Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse 1 ... · Dato: 28-10-2015, Versionsnr.: 61.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 3 af 192 Forord til 2. udgave af det færøske standardsæt

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Akkrediteringsstandarder for

de færøske sygehuse

1. version, 2. udgave

Maj 2015

Formæli

Tá ið undirritaði landsstýrismaður fyri skjótt einum ári síðani legði Heilsunýskipanina fyri Løgtingið til aða-

lorðaskifti, varð millum annað lagt áherðsla á, at tað í nógv størri mun enn í dag skal setast fokus á sjúkli n-

gatrygd og dygd í heilsuverkinum.

Ongi krøv eru í dag í okkara heilsuverki til skipaða stýring av trygd og dygd, sum tryggjar, at krøv verða sett,

fylgd og eftirlíkað. Hetta merkir, at tá vit í dag skulu meta um fakligu trygdina og dygdina í heilsuverkinum,

ganga vit út frá, at hetta er í lagi, men vit vita tað ikki.

Í okkara grannalondum verða sjúkrahúsini og aðrir partar av heilsuverkinum “akkrediterað”, tað vil siga, at

tey skulu liva upp til nøkur yvirkipað dygdarkrøv, sum verða sett teimum. Í praksis er talan um eina tilgongd,

har stovnarnir arbeiða við at liva upp til dygdarkrøvini og verða við jøvnum millumbilum mett av einum óhef-

tum fakligum toymi. Verður til dømis eitt sjúkrahús mett at liva upp til dygdarkrøvini, verður sjúkrahúsið

góðkent og mett sum “akkreditera”. Endamálið við tílíkari skipan er javnan at tryggja trygdina og dygdina í

øllum heilsuveitingum, umframt at tryggja betri og meira samanhangandi sjúklingagongdir. Sum tað fyrsta er

ætlanin, at føroysku sjúkrahúsini skulu akkrediterast í 2016.

Avtala er gjørd við IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) um at standa fyri hesum

arbeiði í samstarvi við sjúkrahúsini og føroyskar myndugleikar. Fyrsta stigið í hesum arbeiði hevur verið at

tillaga akkrediteringsstandardar til tey føroysku sjúkrahúsini. Standardarnir og tilvísingarnar til hesar eru í he-

sum bóklingi.

Standardarnir eru eisini at finna talgildir á heimasíðuni hjá Heilsumálaráðnum www.hmr.fo og á heimasíðuni

hjá IKAS www.ikas.dk, har teir eru at finna undir “Sygehuse”. Tað eru altíð teir talgildu standardarnir, sum eru

teir seinast dagførdu.

Karsten Hansen

landsstýrismaður

Turid Arge

Aðalstjóri

Dato: 28-10-2015, Versionsnr.: 61.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 3 af 192

Forord til 2. udgave af det færøske standardsæt

Dette standardsæt gælder for sygehusene på Færøerne. Det er udarbejdet på grundlag af akkrediterings-

standarder for sygehuse, 2. version samt 12 udvalgte akkrediteringsstandarder for det præhospitale område,

2. version. De øvrige 34 præhospitale standarder er dækket af sygehusstandarderne og fremgår af bilag 2.

Indholdet svarer således til det samlede indhold af de to standardsæt. Hvor det er nødvendigt, er indholdet

dog tilpasset til de færøske forhold. Det fremgår under den enkelte standards ”anvendelsesområde”, om

standarden gælder for sygehuset, det præhospitale område eller begge.

Referencer til lovgivning er tilrettet færøsk lovgivning.

Sygehusene på Færøerne skal akkrediteres i november 2016.

Baggrunden for 2. udgave

I forbindelse med udsendelsen af 1. udgave af akkrediteringsstandarder for det færøske sundhedsvæsen,

juni 2014, blev det forudsat, at der ville ske tilpasninger i forbindelse med udsendelsen af 3. version af Den

Danske Kvalitetsmodel, DDKM, for sygehuse. Da udviklingen af 3. version blev sat i bero, udarbejdede IKAS i

samråd med interessenter i de t færøske sundhedsvæsen en revideret version af det færøske standardsæt,

der adresserer nogle væsentlige udfordringer, der er identificeret i forbindelse med anvendelsen af DDKM, 2.

version, i Danmark.

En stor del af indholdet i den første udgave af de færøske standarder er uberørt af revisionen, men der er

foretaget følgende overordnede tilpasninger:

Tilgangen til kvalitetsudvikling er ændret, idet kravene om kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i relat i-

on til de enkelte standarder har vist sig a t være for rigide. Til gengæld er der af brugerne i Danmark peget

på behov for større fokus på, at data er tilgængelige for de ledere, der skal anvende dem som grundlag for

kvalitetsforbedringer. Endvidere er vurderingen af processen for at fastsætte og pr ioritere mål styrket. Til

gengæld er nogle krav om formalia, nemlig kvalitetsorganisation og kvalitetspolitik, udgået.

Tilgangen til risikostyring er moderniseret. Indholdet af standard 1.2.6 i 1. udgave af det færøske standard-

sæt er justeret, så indholdet om risikostyring er erstattet af indholdet i standard 1.2.4 fra 2. version af DDKM

for det præhospitale område. Der gives her en mere operationel beskrivelse af kravene til risikostyring. Ind-

holdet om rapportering af utilsigtede hændelser er uændret, men indikatorerne er justeret, så vægten på

anvendelsen af rapporteringerne til læring betones.

Derudover er der en række standarder og indikatorer, der er slettet eller skrevet om. Hvilke standarder, der er

rettelser til, fremgår af en oversigt der kan ses i højre side under Print/download.


Indholdsfortegnelse

Formæli ................................................................................................................................................. 2

Forord t il 2. udgave af det færøske standardsæt ............................................................................... 3

Baggrunden for 2. udgave ............................................................................................................... 3 Læsevejledning..................................................................................................................................... 8

Indledning............................................................................................................................................. 9

Gyldighed ....................................................................................................................................... 9 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse ................................................................. 9

Love og bekendtgørelser ................................................................................................................. 9

Aftaler og kontrakter ....................................................................................................................... 9 Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189 .......................................................................................... 9

Eksterne leverandører ..................................................................................................................... 9

Terminologi .................................................................................................................................. 10 Grundskabelon ............................................................................................................................. 10

Ikke relevante akkrediteringsstandarder ......................................................................................... 14

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus .................................................................................... 14 Offentliggørelse af akkreditering .................................................................................................... 14

Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel ........................................................................15

Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet ............................................................................................. 15 ”Håndbog i DDKM for sygehuse” .................................................................................................... 15

Rådgivning fra IKAS ...................................................................................................................... 15

FAQ ............................................................................................................................................. 15 Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne .................................................................... 15

Organisatoriske standarder ...............................................................................................................17

Ledelse ............................................................................................................................................. 17 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) ................................................................................................ 17

1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5)....................................................................................................... 18

1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) .................................................................................... 19 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) ........................................................................................................... 21

1.1.7 - Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) ......................... 23

Kvalitets- og risikostyring ................................................................................................................... 24 1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6) ....................................................................................................... 24

1.2.6 - Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6) ................................................. 29

1.2.7 - Patientidentifikation (3/6) #................................................................................................ 32 1.2.9 - Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (4/6) ................... 34

1.2.10 - Patientklager og patientskade-erstatningssager (5/6) ......................................................... 35

1.2.11 - Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (6/6) ................................. 37 Dokumentation og datastyring............................................................................................................ 38

1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) ....................................................................................................... 38

1.3.2 - Patientjournalen (2/4) ........................................................................................................ 40 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) ................................................................................................... 42

1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) .................................................. 44

Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling ................................................................ 46 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6) ............................................................................................. 46

1.4.3 - Introduktion af nyt personale (2/6) ..................................................................................... 48

1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6) .............................................................................................. 50 1.4.5 - Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) .......................................................................... 51


1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger,

tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) ............................................................................... 52

1.4.7 - Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) .................................................... 54 Hygiejne og infektionsprofylakse......................................................................................................... 56

1.5.1 - Hygiejnepolitik og -organisation (1/5).................................................................................. 56

1.5.3 - Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) ............................................. 58 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) ........... 61

1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne (4/5) ........................................................................................ 63

1.5.6 - Rengøring (5/5) ................................................................................................................. 64 Beredskab ......................................................................................................................................... 65

1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) ......................................................................................................... 65

1.6.3 - Interne beredskabshændelser (2/2) .................................................................................... 67 Apparatur og teknologi ...................................................................................................................... 69

1.7.1 - Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) ........................................... 69

1.7.2 - Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) ........................................................................ 71 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) ...................... 73

1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4) ................................................................................................ 75

Bygninger og forsyninger ................................................................................................................... 76 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) ..................................................................... 76

1.8.2 - Bygninger og lokalers egnethed (2/5) .................................................................................. 78

1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) ................................................................................................... 79 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) .................................................................................................. 80

1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer

(5/5) ............................................................................................................................................ 82 Generelle pat ientforløbsstandarder ..................................................................................................84

Patientinddragelse ............................................................................................................................. 84

2.1.1 - Informeret samtykke (1/5) ................................................................................................. 84 2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/5) .................................................... 86

2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/5) .................................................... 88

2.2.1 - Vigtige samtaler med patienten og pårørende (4/5) ............................................................. 89 2.2.2 - Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (5/5) .................................. 90

Henvisninger ..................................................................................................................................... 91

2.4.1 - Henvisninger (1/1) ............................................................................................................. 91 Modtagelse, vurdering og planlægning................................................................................................ 92

2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) ............................................................. 92

2.7.4 - Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5).................................................................................. 94 2.7.5 - Smertevurdering og -behandling (3/5) ................................................................................. 96

2.7.6 - Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) ..................................................................... 98

2.7.7 - Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) ................................................................ 100 Diagnosticering................................................................................................................................ 103

2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) ......................................... 103

2.8.5 - Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) .................................................... 105 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater (3/3) #..................................... 107

Medicinering.................................................................................................................................... 109

2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) # .......................................................................................... 109 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7) # ...................................................................................... 111

2.9.3 - Lægemiddeladministration (3/7) # .................................................................................... 113


2.9.5 - Opbevaring af lægemidler (4/7) ........................................................................................ 114

2.9.6 - Lægemidler til akutte situationer (5/7) .............................................................................. 116

2.9.7 - Systematisk indsats for at nedbringe polyfarmaci (6/7) ....................................................... 118 2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7)........................................................................................... 120

Observation..................................................................................................................................... 121

2.10.1 - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # ........................................ 121 2.10.2 - Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) ......................... 123

Invasiv behandling........................................................................................................................... 125

2.11.1 - Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) ............................................................... 125 2.11.2 - Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) .................................................................. 127

2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) #...................................................................................................... 129

2.11.6 - Infusion med blodkomponenter (4/4) .............................................................................. 131 Genoplivning ................................................................................................................................... 133

2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) # ......................................................................................... 133

Ernæring......................................................................................................................................... 135 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) .................................................................. 135

Rehabilitering .................................................................................................................................. 137

2.15.1 - Genoptræning (1/1) ....................................................................................................... 137 Forebyggelse og sundhedsfremme.................................................................................................... 139

2.16.2 - Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) .......................................................................... 139

Overdragelse ................................................................................................................................... 141 2.17.2 - Epikrise (1/3) ................................................................................................................. 141

2.17.4 - Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) .................................... 143

2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information

(3/3) .......................................................................................................................................... 144

Patienttransport............................................................................................................................... 146

2.18.1 - Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) ......................................................... 146 Ved livets afslutning ......................................................................................................................... 148

2.19.1 - Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens

pårørende (1/2) .......................................................................................................................... 148 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde (2/2) .................................................................................. 150

Sygdomsspecifikke standarder........................................................................................................152

3.12.1 - Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/2) ............ 152 3.12.2 - Behandling på intensiv terapienhed (2/2) ......................................................................... 156

Præhospitale standarder .................................................................................................................158

Kvalitets- og risikostyring ................................................................................................................. 158 4.1.1 - Vold og trusler mod personale (P) ..................................................................................... 158

Transportmidler ............................................................................................................................... 160

4.1.2 - Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P) ................. 160 4.1.3 - Sikkerhed under transport (P) ........................................................................................... 162

Kommunikation ............................................................................................................................... 163

4.1.4 - Telemedicin (P) ................................................................................................................ 163 Patientinddragelse - information og kommunikation ........................................................................... 165

4.1.5 - Indbringelse af patient med afvigende adfærd (P) ............................................................. 165

Visitation, disponering og melding .................................................................................................... 166 4.1.6 - Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen (P)............................................................... 166

4.1.7 - Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen (P) ...................................................................... 167


4.1.8 - Melding og kommunikation (P).......................................................................................... 168

Koordinering og kontinuitet .............................................................................................................. 170

4.1.9 - Koordinering af medicinsk behandling (P) .......................................................................... 170 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet ............................................................................... 172

4.1.10 - Afslutning af den præhospitale indsats på stedet # (P) ..................................................... 172

Overdragelse ................................................................................................................................... 174 4.1.11 - Overdragelse # (P)......................................................................................................... 174

Specifikke kliniske tilstande .............................................................................................................. 176

4.1.12 - Vurdering og behandling af patienter # (P) ...................................................................... 176 Bilag 1 – Begrebsliste.......................................................................................................................179

Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder indgår i de færøske

sygehusstandarder ...........................................................................................................................191


Læsevejledning

Den trykte version af akkrediteringsstandarderne for de færøske sygehuse indeholder ud over akkrediterings -

standarderne en indledning og to bilag.

Indledningen giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og samt en kort

oversigt over den hjælp, IKAS tilbyder i forbindelse med implementeringen af DDKM.

Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række

anvisninger til, hvordan akkrediteringsstandarderne skal fortolkes. Disse anvisninger supplerer akkrediterings-

standarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger og beslutninger om tildeling

af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standardernes betydning, uden at ha-

ve sat sig ind i dette kapitel. Særligt vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kursiv.


Indledning

Gyldighed

Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges efter aftale med det færøske sundhedsvæsen til grund for vur-

deringen ved den første runde af eksterne surveys, der gennemføres i løbet af 2016.

Det vil fremgå af akkrediteringscertifikatet, at denne version og udgave er anvendt.

Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse

Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde:

Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på www.ikas.dk. Derudover er akkrediteringsstandar-

derne tilgængelige i bogform.

Love og bekendtgørelser

Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusive vejledninger og ret-

ningslinjer fra relevante myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning.

En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil

alt id være den gældende lovgivning på t idspunktet for eksternt survey, der skal refereres til.

Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde stan-

darden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Refe-

rencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden.

Aftaler og kontrakter

Nationale strategier og aftaler indgået mellem sygehusene og Sundheds- og Ældreministeriet kan indeholde

kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes

som opfyldt, hvis relevante krav i kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil alt id være den gæl-

dende aftale/kontrakt på tidspunktet for eksternt survey, der skal refereres til.

Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189

Hvis der på et sygehus findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO 15 189, vil eksternt survey blive tilret-

telagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i "Håndbog i DDKM for sygehuse" i a f-

snittet ”Under eksternt survey” på www.ikas.dk.

Eksterne leverandører

Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjeneste-

ydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter.

I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, l øses af aktører, som ikke er un-

derlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på koncernniveau – det er ofte tilfældet for medicoteknik


(jf. standarderne 1.7.1 - 1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5). Andre opgaver er udliciteret til

eksterne parter; sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6).

I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete

krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, stan-

darden beskriver. Forhold, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i

vurderingen. Dette kunne fx være forhold omkring kompetenceudvikling af personalet ansat hos leverandø-

ren.

Terminologi

For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer:

Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for ”standarder” i sundhedsvæse-

net. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen ”standard” dog også ofte om en akkredite-

ringsstandard.

Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted.

Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning,

sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde

er de enkelte elementer nævnt særskilt.

Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter,

der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for, at et sygehus kan siges at leve fuldstændig t op

til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever

fuldstændigt op til samtlige standarder.

Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er udar-

bejdet med bemyndigelse i lovene.

Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 2). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i

lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen.

Patientsikkerhedskritiske standarder er akkrediteringsstandarder som alle de andre i standardsættet.

De er markeret med #. Indikatorerne i disse standarder vurderes principielt på samme måde som alle andre

indikatorer, men svag implementering skal anses for kritisk for opfyldelse af indikatoren j f. ”Vurderingsprin-

cipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen”.

Grundskabelon

Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grund-

skabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder be-

skriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af

de fire trin.


Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter.

Titel Beskriver akkrediteringsstan-

dardens titel samt nummer ud

af det samlede antal akkredi-

teringsstandarder inden for

det pågældende tema

Nummer

Sektor Beskriver, hvilken sektor standard-

sættet vedrører

Version Udgave

Kategori Beskriver, hvilken af de 3 kategorier

(organisatorisk, generelle patientfor-

løbs eller sygdomsspecifik), standar-

den tilhører

Tema Beskriver, hvilket tema

akkrediteringsstandarden

tilhører

Formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden

Indhold Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at

uddybe forståelsen af standarden.

Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en

definition af det emne, standarden handler om.

Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå

en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en

fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende

dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lo v-

givningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden.

Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydelig-

gøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle

standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet

”Formål”.

Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. Der

kan her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal in-

deholde.

I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved eksternt

survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren.

Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandar-

derne, tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det,

der skal være til stede (”kravene” eller ”målepunkterne”). Fe ltet standardens

indhold stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til

at forstå, om det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er

tre typer indhold i dette felt vigtige:

I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt

fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende


krav. Et dokument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det sva-

rer til definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1)

I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende

dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situatio-

ner, som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne

foreligger altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav.

Krydsreferencer Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at

orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard.

Anvendelsesområde Beskriver på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandar-

den skal være implementeret og anvendt.

Indikatorer, der vurderer

forekomsten og indholdet

af retningsgivende doku-

menter

I en række indikatorer stilles der krav om tilstedeværelse og indhold af ret-

ningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, pol i-

tikker, planer eller retningslinjer, alt afhængig af akkrediteringsstandardens

fokusområde.

Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter, kan det være rele-

vant at supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser).

I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument

indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette

vil være tilfældet, hvis de situationer, de pågældende elementer refererer til,

ikke forekommer i organisationen. Det er ikke nødvendigt at begrunde, hvor-

for disse elementer er udeladt i det retningsgivende dokument.

I nogle standarder er kravet, at organisationen har ”en proces”. Organisatio-

nen kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende

dokument, der er udformet og styret efter principperne i standard 1.3.1 Do-

kumentstyring. Imidlertid anvendes ordet ”proces”, når der ikke nødvendigvis

behøver at foreligge et retningsgivende dokument, men hvor processen også

kan være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der

foreligge en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger

mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning.

Retningslinjer skrives med udgangspunkt i brugerens behov for vejledning.

Hvis journaler skrives i en skabelon, som specificerer journalindholdet, behø-

ver indholdet af journalen ikke gentages i en retningslinje. På samme måde

kan vejledning være indbygget i andre systemer, fx dokumentstyringssyste-

mer. Heller ikke denne vejledning behøver at blive gentaget i en retningslinje


implementering og an-

vendelse af dokumenter

og indikatorer, der vurde-

rer implementering

Andre indikatorer tjener til vurdering af implementering og anvendelse af

dokumenter.

Indikatorerne beskriver det grundlag, som organisationen vurderes på under

eksternt survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af im-

plementeringen af standarden.

Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt


skriftlig dokumentation for opfyldelse af disse indikatorer. Vurderingen vil ske

ud fra observation og interview ved eksternt survey.


kvalitetsovervågning

Indikatorer, der indeholder krav til kvalitetsovervågningen, understøtter op-

fyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitets-

overvågningen tager udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten.

Det er i vid udstrækning overladt til organisationen at vælge den konkrete

form for overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle

aspekter af implementeringen af standarden. Organisationen skal derfor pr i-

oritere sin indsats for kvalitetsovervågning.

Standard 1.2.1 Kvalitetsudvikling indeholder en række overordnede krav til

organisationens kvalitetsovervågning.

For nogle standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitati-

ve data opfyldes ved audit. Organisationen vælger selv, hvad audit konkret

skal omhandle, og hvilke enheder, der skal indgå, men det kræves, at audit

inddrager organisationens enheder bredt. Udtræk af data til audit kan ske

elektronisk eller ved manuel gennemgang af patientjournalen, og kan ske

centralt eller decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres,

at journalerne udvælges tilfældigt.

For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen.

Hvis der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter organisa-

tionen selv denne.

Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes

analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenhol-

des med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette.

Organisationer, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne de-

monstrere kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem

de to akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i

periodens løb.

Der henvises endvidere til notatet ”Vurderingsprincipper af 2015 for det fæ-

røske sundhedsvæsen”, som findes på www.ikas.dk under Regler. Heri er

regler for vurdering af opfyldelsen af kvalitetsovervågningsindikatorer be-

skrevet i detaljer.

Referencer

I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediterings-

standard. Referencerne består primært af færøsk lovgivning; referencerne

tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller be-

grunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der

udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre

referencer, herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder informa-

tion, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet

af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og disse refe-


rencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved eksternt survey. Der tilstræ-

bes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på

tidspunktet for udgivelsen af standarden.

Ikke relevante akkrediteringsstandarder

Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkre-

diteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre r e-

levant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringsstan-

dard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer

eller kan forekomme på sygehuset. Feltet ”Standardens indhold” giver hjælp til at forstå, hvorledes en sta n-

dard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus.

Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus

Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færø-

ske sundhedsvæsen - Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn", som findes på wwwikas.dk under Reg-

ler. Hvert af de tre færøske sygehuse vil blive tildelt selvstændig akkreditering, i de tre sygehuse er inkluderet

hver deres ambulancetjeneste (det præhospitale område).

Offentliggørelse af akkreditering

Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås via www.ikas.dk og www.sundhed.dk.

Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey og den surveyrapport, der ligger til grund for denne beslut-

ning, offentliggøres på samme måde.


Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel

Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

På www.ikas.dk ligger et dokument med titlen ”Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet”. Heri giver IKAS en be-

skrivelse af den grundlæggende model for kvalitetsudvikling, s om DDKM baserer sig på. Gennemlæsning af

denne beskrivelse vil give et godt grundlag for at forstå hensigten med DDKM.

”Håndbog i DDKM for sygehuse”

På IKAS’ hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den elektron i-

ske ”Håndbog i DDKM for sygehuse”. Håndbogen indeholder redskaber og anbefalinger til, hvorledes sygehu-

sene på Færøerne kan arbejde med alle de elementer, der er i akkrediteringsprocessen.

Rådgivning fra IKAS

Alle sygehuse, der arbejder med DDKM, får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder

hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til elementerne i ak-

krediteringsprocessen.

FAQ

Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS’ hjemmeside stille spørgsmål til IKAS vedrø-

rende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, IKAS finder er af gene-

rel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS' hjemmeside.

Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne

Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og ak-

krediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede

om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne

på følgende måder:

På www.ikas.dk bliver der ved behov publiceret FAQ’er til enkelte standarder som hjælp til forståelse af speci-

fikke standarder. En eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig samme

sted.

Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger (”need to know”) i særlige tilfælde

blive indarbejdet i standarden i feltet ”Standardens indhold”. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men

har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver

gennemlæse FAQ’er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på

www.ikas.dk.

Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger,

der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden.


Ovenstående vil betyde, at standardversionen på www.ikas.dk skal anses for at være den gældende. Versio-

nerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra webversionen.


Organisatoriske standarder

Ledelse

Titel 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) Nummer 1.1.1

Sektor Færøerne Version 1 Udgave 2

Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse

Formål At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehu-

sets værdier og mål

Indhold Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles

grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset

Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der

er sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden, og

hvilke værdier, der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget indgår

desuden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at miss i-

on og vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier.

Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og

overordnede strategier.

I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for

sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske

på sygehusets hjemmeside.

I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourfø-

res; behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusi-

oner eller lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er

der her kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. mini-

mum hvert 4. år.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område

Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende

indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier

og overordnede strategier.

Indikator 2 Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejde-

re og for offentligheden.

Indikator 3 Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år.

Indikator 4 Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomheds-

grundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer.


Titel 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5) Nummer 1.1.2



Formål At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventninger-

ne til sygehusets ledere

Indhold Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke

krav og forventninger, der st illes til sygehusets ledere samt den en-

kelte leders beslutningskompetence og referenceforhold

Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen a f

ledelsesansvar samt referenceforhold og beslutningskompetencer i organisa-

tionen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdninger og værdier,

der ligger til grund for udøvelsen af ledelse.

Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et organi-

sationsdiagram.

Krydsreferencer 1.4.1 Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder nogle ele-

menter, som det vil være relevant at have med i stil lings- og funktionsbeskri-

velser til ledere.

Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset.

Indikator 2 Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overens-

stemmelse med dette.


Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3



Formål At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til ak-

tivitetsmål.

Indhold Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet

og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede stra-

tegier. Sygehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven.

I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet og økonomi. I

indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at

sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om a k-

tivitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbr ug, uddannelse og forsk-

ning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke nødven-

digvis ske via ét konkret informationssystem.

Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild.

Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt

overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af personaleressour-

cer.

I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og innovati-

on. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og innova-

tion inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset selv

initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter initieret af

andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og ydelser. Det er

således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter forskning.

Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer.

Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til,

hvilke feedbacksystemer, der anvendes, og hvordan der følges op på den

modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således forholde

sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på

baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine interes-

senter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater fra

møder og/eller via ledelsesinformationssystemet.

Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte

repræsentanter, brugerråd, MED-udvalg, patientvejledere, brugerundersøgel-

ser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser.

Oversigter over økonomi, forbrug og aktivitet, nævnt i indikator 7, kan fx

modtages via ledelsesinformationssystemet.

Krydsreferencer 1.1.1 Virksomhedsgrundlag

1.2.1 Kvalitetsudvikling

1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer

Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område



Titel 1.1.3 - Planlægning, drift og

økonomi (3/5)

Nummer 1.1.3



indikatorer:

Indikator 1 Der er aftalt mål for aktivitet og økonomi på kort og lang sigt for sygehuset

som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler s y-

gehusets overordnede strategier.

Indikator 2 Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle ni-

veauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for

aktivitet og økonomi.

Indikator 3 Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og

mindskelse af spild.

Indikator 4 Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset

sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning

og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation.

Indikator 5 Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale

kan kommentere sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme

med forslag til udvikling og forbedring.

Indikator 6 Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger drif ten i overensstem-

melse med de aftalte mål for aktivitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttel-

se samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4).

Indikator 7 Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet og

økonomi.

Indikator 8 Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via formali-

serede feedbacksystemer.

Indikator 9 Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i for-

hold til opfyldelsen af målene for aktivitet og økonomi.

Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for a k-

tivitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten kon-

kluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrige-

rende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for ak-

tivitet, kvalitet og økonomi.


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



Formål At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret a d-

gang til relevant brug af data.

Indhold Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen

og sygehusets behov.

Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede

data og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug.

Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standar-

den indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering, også i tilfælde, hvor op-

gaven løses af en centralt organiseret it-afdeling.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Drift og vedligehold af datasikkerhed

b. Brugeradministration

c. Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang

d. Backupprocedurer

e. Minimering af risiko for systemnedbrud

f. Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud

g. Kontrol af nødprocedurer

Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningsli-

ster.

Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres back-

up og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data

ved systemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan ko n-

trollen dokumenteres.

Krydsreferencer 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunika-

tionssystemer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager ud-

gangspunkt i en risikovurdering.

Indikator 2 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og

arbejder i overensstemmelse med disse.

Indikator 3 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer.

Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med s y-

stemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller.


Titel 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nummer 1.1.5



Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for s y-

stemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af

tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønske-

de effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Referencer

1. Informationssikkerhed - vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar 2008

2. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum, við seinni broytingum

(persondataloven)

3. Kunngerð nr. 28 frá 27. februar 2003 um trygd í sambandi við viðgerð av persónsupplýsingum


Titel 1.1.7 - Inddragelse af borgerne i

udvikling af kvaliteten af

sygehusets ydelser (5/5)

Nummer 1.1.7



Formål At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske

rammer sker med inddragelse af borgerne.

Indhold Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af

kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorle-

des sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af

sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles.

I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og pårø-

rende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvalite-

ten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer, bru-

gerråd, møder med patientrepræsentanter mm.

Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator

1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset ar-

bejder for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at

sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset

vil anvende.

Krydsreferencer 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer

1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere.

Indikator 2 Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik.


Kvalitets- og risikostyring

Titel 1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6) Nummer 1.2.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risiko-

styring

Formål At kvaliteten af de ydelser, patienterne modtager, kendes og til stadighed for-

bedres.

Indhold Sygehuset har en systematisk t ilgang t il kvalitetsudvikling og kan

fremvise gennemførte kvalitetsforbedringer.

Standarden er skrevet som et redskab, som sygehuset selv og de eksterne

surveyors kan bruge til at evaluere sygehusets arbejde med kvalitetsudvi k-

ling. IKAS har udarbejdet en mere udførlig beskrivelse af, hvorledes man kan

leve op til standarden. Den kan ses i 'Håndbog i DDKM for sygehuse' på

www.ikas.dk. Den er ment som en vejledning, og indholdet i den skal ikke

opfattes som en del af kravene i denne standard.

Kvalitetsudviklingsarbejdet kan deles op i nedenstående elementer. Under

hvert element beskrives de kriterier, som sygehuset evalueres på i forhold til

dette element. Der er henvisning til de konkrete indikatorer, som surveyorne

anvender.

Ud over selve kvalitetsudviklingsindsatsen kræves også, at sygehuset offen t-

liggør data vedrørende sin kvalitet (For konkret vurdering af opfyldelsen: se

indikator 13).

Element 1. Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvali-

teten af sygehusets ydelser

Der er fastsat målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af sygehusets pa-

tientbehandling. Disse mål gælder for sygehuset som helhed. Det er ikke

tanken, at de skal beskrive kvaliteten i alle detaljer; de skal vise sygehusle-

delsens overordnede mål for kvaliteten af sygehusets patientbehandling. Nog-

le af disse kan være eksterne målsætninger, der altså er fastsat udefra, fx i

lovgivning eller i nationale strategier, mens andre fastsættes af sygehuset

selv. Dette kan i nogle tilfælde ske på baggrund af DDKM standarder. Fx li g-

ger i standard 3.12.1 en målsætning om at alle patienter skal tilbydes be-

handling efter bedste evidensbaserede praksis.

Tilsammen skal målene vise sygehusets målsætninger for organisatorisk, fag-

lig og patientoplevet kvalitet. Målsætningerne skal beskrive den værdi, der

skal opnås for patienten. De kan derfor godt beskrives i ord. De konkrete må l

skal beskrive ”hvornår og hvor meget”; det skal altså kunne afgøres, om de

er opfyldt inden for den fastsatte tidsramme. Hvis det er nødvendigt at prior i-

tere indsatsen på grund af ressourcebegrænsninger eller konflikter mellem

målsætninger, skal prioriteringen inddrage patientperspektivet. Det skal være

fastsat, hvordan og hvor ofte sygehuset reviderer og opdaterer målsætninger

og konkrete mål.

Nogle mål har karakter af udviklingsmål, der viser, hvor sygehuset vil hen.

Andre mål tjener til at demonstrere, at sygehuset ”leverer varen” (ansvarlig-

gørelse).





styring

På grundlag af sygehusets målsætninger og konkrete mål udarbejder afdeli n-

gerne målsætninger og konkrete mål, som beskriver, hvorledes de bidrager til

at opnå sygehusmålene; dermed sikres, at målsætninger og konkrete mål på

lavere niveauer understøtter målsætninger og mål på højere niveauer. Afde-

lingernes mål vil typisk være mere detaljerede end de overordnede mål. Af-

hængig af sygehusets størrelse kan der være flere underniveauer end afde-

lingsniveauet.

Det er vigtigt at sikre sammenhæng mellem målene i organisationen. Allige-

vel kan der være god grund til, at der findes visse mål på lavere niveauer,

som ikke er afledt af mål på højere niveauer, men der må ikke være modstrid

mellem målene på forskellige niveauer. Mål på højere niveauer behøver ikke

at genfindes på alle underliggende niveauer, men ledelsen skal kunne redegø-

re for, hvordan målene er rullet ud, altså fx hvorfor et bestemt mål ikke affø-

der afdelingsmål på visse afdelinger.

Målsætningsarbejdet og de konkrete målsætninger og mål kan være beskre-

vet i en kvalitetspolitik, som opdateres med faste mellemrum og når særlige

behov opstår.

Kvalitetsarbejdet kan understøttes af en kvalitetsorganisation og et kvalitets-

råd, men det er afgørende, at ledelsen på alle niveauer er aktivt involveret i

kvalitetsarbejdet.

For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 1-5.

Element 2. Kvalitetsovervågning

På baggrund af de konkrete mål fastlægger sygehuset sin kvalitetsovervåg-

ning. Kvalitetsovervågningens omfang og indhold er ikke noget, der fastlæg-

ges en gang for alle. Kvalitetsovervågningen skal tilpasses til de målsætninger

og konkrete mål, der skal overvåges, og skal derfor revideres i takt med dis-

se.

Kvalitetsovervågningen skal understøtte de kvalitetsudviklingstiltag, der er i

gang, men det skal også overvåges, at kvaliteten opretholdes der, hvor der

ikke for tiden er udviklingstiltag i gang. Dette betyder ikke, at alt skal overvå-

ges, men at sygehuset skal udvælge nøgleparametre, som følges.

Der skal inden man begynder indsamling af data tages stil ling til:

a. hvad data skal bruges til

b. hvem der skal bruge data, herunder hvem der har ansvaret for at rea-

gere på informationer i data

c. hvornår data skal bruges og at man er i stand til at levere data rettidigt

i forhold til formålet

d. hvordan der kan indsamles data med en validitet, der gør dem egnede

til formålet

e. at byrden ved indsamling og analyse står mål med den forventede nyt-

te

f. hvordan data analyseres og præsenteres på en egnet måde, således at





styring

de konklusioner, man drager af data, er rimelige.

Det er vigtigt, at data præsenteres for brugeren overskueligt og rettidigt. Sy-

gehuset afgør selv, hvilke metoder, det vælger at anvende, men det forven-

tes, at der anvendes almindeligt anerkendte metoder, og at sygehuset kan

argumentere for sine valg af metoder.

Sygehuset kan vælge at sammenfatte kvalitetsovervågningen eller dele af

denne (fx det, der er fælles for hele sygehuset eller flere afdelinger) i en kva-

litetsovervågningsplan, hvis man finder, at dette fremmer overblikket.

For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 6-9.

Element 3. Opfølgning på kvalitetsovervågningen

De indsamlede data sammenholdes systematisk med de konkrete mål med

henblik på at beslutte, om der skal iværksættes tiltag. Inden beslutningen

træffes, kan det være nødvendigt at indsamle yderligere data, eller at under-

søge de involverede arbejdsgange med andre metoder end dataindsamling;

dette kan fx være interviews, observationer eller dokumentgennemgang. Be-

slutningen kan være:

a. der er behov for indsatser for at forbedre kvaliteten

b. gennemsnitskvaliteten er i orden, men der er behov for at mindske va-

riationen

c. kvaliteten er i orden, men der er behov for risikostyring

d. kvaliteten er i orden, overvågningen fortsættes uden yderligere tiltag

For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator 10.

Element 4. Gennemførelse af forbedringst iltag

Når der ved kvalitetsovervågningen er identificeret behov for forbedringstiltag

kan det være nødvendigt at prioritere, hvilke forbedringstiltag der iværksæt-

tes. Prioriteringen skal afspejle den prioritering, der også ligger i de lokale og

overordnede målsætninger.

Når det er besluttet, at der skal gennemføres af forbedringstiltag, fastlægges:

a. konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt, der ønskes

b. hvilke tiltag, der skal gennemføres

c. tidsramme for gennemførelsen

d. hvem der er ansvarlig for gennemførelsen

e. overvågning af målopfyldelse

f. hvem der er ansvarlig for opfølgning

For mere omfattende indsatser skal dette dokumenteres fx i en handleplan.

Handleplanen og resultatet af opfølgningen kan fremgå af ledelsesreferater

og behøver således ikke nødvendigvis foreligge som selvstændige dokumen-

ter.

For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator 11-12.





styring

Krydsreferencer Standard 1.2.6 handler om risikostyring, der er en vigtig del af kvalitetsudvik-

lingsarbejdet, men som anvender nogle særlige metoder.

Standard 1.2.10 handler om anvendelse af patientklager og patientskadeer-

statninger i kvalitetsudviklingsarbejdet.

Standard 1.2.11 handler om indsamling af erfaring vedrørende patienters og

pårørendes oplevelser og erfaringer. Data fra denne erfaringsindsamling ind-

går i kvalitetsudviklingsarbejdet.

I følgende standarder er der specifikke krav til indholdet af sygehusets mål-

sætninger:

• 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer

• 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

• 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner

• 1.5.6 Rengøring

I de præhospitale standarder (mærket (P)), der indgår i dette sæt, er der en

række specifikke krav om evalueringer og audits.



indikatorer:

Indikator 1 *Sygehusledelsen kan redegøre for, hvilke eksterne målsætninger og eksterne

konkrete mål for kvaliteten sygehuset er forpligtet til at leve op til.

Eksterne målsætninger og konkrete mål kan fx være fastsat i lovgivningen, i nationale strategier eller på ledelsesniveauer over sygehusledelsen.

Indikator 2 *Ledelser på alle niveauer kan forklare, hvordan målsætninger og konkrete

mål, som de skal efterleve, fastsættes og kan redegøre for deres egne mål-

sætninger og konkrete mål.

Der menes her både eksternt fastsatte målsætninger og konkrete mål, og målsætninger og konkrete mål, som er besluttet af sygehuset eller på afde-lingsniveau.

Indikator 3 *Målsætninger og konkrete mål på lavere niveauer understøtter målsætni n-

ger og mål på højere niveauer.

Der kan findes mål på lavere niveauer, som ikke er afledt af mål på højere ni-veauer, men der må ikke være modstrid mellem målene på forskellige ni-

veauer. Mål på højere niveauer behøver ikke at genfindes på alle underli g-gende niveauer, men ledelsen skal kunne redegøre for, hvordan målene er rullet ud.

Indikator 4 *Ledelser på alle niveauer kan forklare, hvordan de prioriterer målsætninger-





styring

ne, og hvorledes patientperspektivet inddrages.

Indikator 5 *Det er fastlagt, hvordan og hvor ofte målsætninger og konkrete mål revide-

res. Dette gælder på alle niveauer. Det kan demonstreres, at målsætninger

og konkrete mål faktisk er revidere t som fastlagt.

Indikator 6 *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvilke data om kvalitet de modta-

ger for deres eget niveau, og på hvilken måde de anvender data. Eksempler

på data om kvalitet kan demonstreres. Data modtages rettidigt i forhold til

formålet.

Indikator 7 *Kvalitetsovervågningen belyser de konkrete mål der er sat. På alle niveauer

findes overvågning af målene for dette niveau.

Indikator 8 *I kvalitetsovervågningen anvendes almindeligt anerkendte metoder til ind-

samling, validering og analyse af data. Sygehuset kan redegøre for baggrun-

den for sit valg af metoder.

For så vidt angår kvalitetsovervågningsprogrammer, der drives af eksterne

parter (fx nationale programmer), bidrager sygehuset til at sikre datakvalite-

ten (indsamling og validering) på den måde, som programmet kræver, men

valget af metode til at sikre datakvaliteten indgår ikke i vurderingen af syge-

huset.

Indikator 9 *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvordan indholdet og omfanget af

kvalitetsovervågningen udvikles sammen med revisionen af målsætninger og

konkrete mål (jfr. indikator 5).

Indikator 10 *Ledere på alle niveauer kan redegøre for, hvordan de systematisk følger op

på kvalitetsovervågningen og hvordan der træffes beslutninger om eventuelle

forbedringstiltag. Der fremvises eksempler på, hvorledes dette er sket.

Indikator 11 *Ledelser på alle niveauer kan redegøre for, hvordan de prioriterer forbed-

ringstiltag. Der fremvises eksempler på, hvorledes dette er sket.

Indikator 12 *Ledelser på alle niveauer kan forklare og kan vise eksempler på hvorledes

de organiserer og følger op på gennemførelse af de besluttede forbedringstil-

tag.

Indikator 13 *Sygehuset kan redegøre for, hvorledes man systematisk offentliggør kvali-

tetsresultater, enten selv eller via sin deltagelse i de nationale monitorerings-

programmer. Der kan demonstreres eksempler på offentliggjorte data.


Titel 1.2.6 - Risikostyring og

rapportering af ut ilsigtede

hændelser (2/6)

Nummer 1.2.6



styring

Formål at fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på

baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring

at begrænse risikoen for skader på patienter, pårørende, personale og or-

ganisationen

Indhold Sygehuset fremmer sikkerheden og forebygger skader på pat ienter.

Indsatsen omfatter både, at sygehuset ident ificerer og forebygger

risici og skader, samt at sygehuset drager læring af indtrufne ut il-

sigtede hændelser.

Risikostyring

Sygehuset identificerer, vurderer, begrænser og forebygger skade og risiko for

skade på patienter, medarbejdere og organisationen.

Risikostyring defineres som en systematisk proces, der gennemføres for pro-

aktivt at identificere, vurdere, begrænse og forebygge skade og risiko for

skade på patienter, medarbejdere og organisationen. Denne proces omfatter

både, at der identificeres og forebygges risici og skader.

Indsatsen for medarbejdernes sikkerhed og trivsel er reguleret af arbejdsmil-

jølovgivningen og overvåges af Arbejdstilsynet. Bortset fra de præhospitale

standarder 1.2.8 Vold og trusler mod personalet og 1.8.2 Sikkerhed under

transport, som både er relevant i forhold til patienter og personale, er der in-

gen yderligere krav til denne indsats i DDKM. Det forudsættes, at sygehuset

lever op til arbejdsmiljølovgivningen og følger anvisninger fra Arbejdstils ynet.

Skader på organisationen kan fx skyldes mangelfuld økonomistyring, mangel-

fuld vedligeholdelse af organisationens infrastruktur og mangelfuld evne til at

sikre medarbejdernes kompetencer.

Risikostyring er tæt integreret med den øvrige ledelsesindsats. En stor del af

den normale drift- og personaleledelse er rettet mod årsager til skader på or-

ganisationen. Risikostyring i forhold til skader på organisationen giver et vi g-

tigt perspektiv på retningen for ledelsesindsatsen; at man udtrykkeligt forhol-

der sig til, hvad der kan gå galt, hvad sandsynligheden er for, det vil gå galt,

hvad konsekvenserne er, hvis det går galt, hvordan man vil forebygge, at det

går galt, og hvordan man kan begrænse konsekvenserne, hvis det alligevel

går galt.

Ledelsen skal sikre, at ansvaret for risikostyring er placeret, og at ledere og

medarbejdere har viden om risici forbundet med de opgaver, de udfører, og

om, hvordan de håndterer disse risici.

For at understøtte risikostyringen på sygehuset, skal der være en plan for,

hvordan og hvornår overvågning af risici gennemføres. Risici kan fx overvå-

ges ved indførelse af væsentlige nye opgaver eller behandlingsmetoder, sik-

kerhedsrunder, hvor ledere efterspørger medarbejdernes syn på risikosituati-

onen i bestemte enheder eller i forbindelse med bestemte arbejdsgange og

klagesager. Risici overvåges løbende, fx ved at gennemføre audits af kritiske




hændelser (2/6)

Nummer 1.2.6



styring

processer med fastlagte intervaller, og ved at følge mønstre og tendenser i

rapporterede utilsigtede hændelser.

Sygehuset har beskrevet, fx i en politik for risikostyring og rapportering af

utilsigtede hændelser:

a. hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering

b. hvordan risikovurdering gennemføres

c. hvordan resultaterne skal registreres

d. hvordan risici skal prioriteres og håndteres

e. hvordan der oprettes en overordnet og løbende opdateret oversigt over

væsentlige risici, der er identificeret på sygehuset

Rapportering af ut ilsigtede hændelser

Utilsigtede hændelser er en af informationskilderne, der anvendes ved risiko-

styring.

Sygehuset har beskrevet, fx i en politik for risikostyring og rapportering af

utilsigtede hændelser:

a. Hvorledes rapporterede utilsigtede hændelser analyseres og håndteres,

herunder at udvalgte hændelser analyseres dybdegående

b. Hvorledes sygehuset håndterer utilsigtede hændelser på tværs af sek-

torgrænser

c. Hvorledes læring fra utilsigtede hændelser, inklusive nærved-

hændelser uddrages, udbredes og anvendes

Utilsigtede hændelser skal rapporteres. Sygehuset skal derudover, jf. pkt. c),

anvende rapporterne til læring, som kan føre til forbedret patientsikkerhed.

Der følges op på besluttede tiltag.

I punkt a) kræves, at sygehuset skal analysere udvalgte hændelser dybtgå-

ende. Sygehuset fastsætter selv kriterier for, hvilke hændelser, der analyseres

dybdegående, ligesom de selv vælger analysemetoden. DDKM stiller ikke krav

om en bestemt metode.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 *Der er en plan for risikostyring.

Indikator 2 *Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan man

får et samlet billede af risikostyringen i deres ledelsesområde og henvise til

dokumenter, der beskriver risikosituationen.




hændelser (2/6)

Nummer 1.2.6



styring

Indikator 3 *Ved interviews med ledere på alle niveauer kan de redegøre for deres a n-

svar og opgaver i forbindelse med risikostyring og henvise til dokumenter,

hvor det er beskrevet.

Indikator 4 *Sygehuset evaluerer årligt sin samlede risikostyring.

Indikator 5 *Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de redegøre for, hvordan

de vil rapportere en utilsigtet hændelse. Der kan demonstreres eksempler på

rapporterede utilsigtede hændelser.

Det er ikke nødvendigt, at alle kan demonstrere eksempler på rapporterede

hændelser, men der skal findes eksempler på sygehuset.

Indikator 6 *Udvalgte utilsigtede hændelser analyseres dybtgående.

Indikator 7 *Ved interviews med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan

utilsigtede hændelser anvendes til læring i sygehuset. Der kan demonstreres

eksempler på dette.

Det er ikke nødvendigt, at alle kan demonstrere eksempler, men der skal fi n-des eksempler på sygehuset.

Indikator 8 *Ledelsen evaluerer mindst en gang i kvartalet de indkomne rapporter om

utilsigtede hændelser med henblik på at identificere eventuelle mønstre og

tendenser.


Titel 1.2.7 - Pat ient identifikat ion (3/6)

#

Nummer 1.2.7



styring

Formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient

Indhold Der foretages patientidentifikation forud for enhver sundhedsaktiv i-

tet.

Dette er en patientsikkerhedskritisk standard, se nærmere om dette i indled-

ningens afsnit ”Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus”.

Ifølge vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveks-

linger i sundhedsvæsenet skal der som hovedregel foretages patientidentifi-

kation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, fx udde-

ling/indgift af medicin, blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse,

anæstesi og operation.

Sygehuset eller afdelingen må ud fra ydelser og patientgrupper tage stilling

til, hvordan patientidentifikation håndteres.


a. Kriterier for identifikation af en patient

b. Procedurer og metoder til at identificere en patient

c. Hvornår identitetsbånd med navn og cpr-nummer anvendes

d. Hvornår identifikation skal foretages

e. Ansvar for identifikation

Forholdsregler, når en patient ikke umiddelbart kan identificeres, fx anvendel-

se af erstatnings-cpr-numre.

Under punkt b) beskrives også forholdsregler, når en patient ikke selv kan

identificere sig entydigt, fx børn, patienter med sproglige vanskeligheder eller

patienter, der er inhabile som følge af medicinpåvirkning, psykisk lidelse, be-

vidsthedssvækkelse eller bevidstløshed.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientidentifikation.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som fastlægger metode og ansvar for at sikre

korrekt sideangivelse i overensstemmelse med henvisning forud for billedo p-

tagelse.

Indikator 3 *Personalet ved, hvornår patientidentifikation skal foretages.

Indikator 4 *Patienter bliver identificeret i henhold til den beskrevne procedure og meto-

de.


Titel 1.2.7 - Pat ient identifikat ion (3/6)

#

Nummer 1.2.7



styring

Indikator 5 *Korrekt side og sideangivelse sikres ved billedoptagelse i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 2.


Titel 1.2.9 - Omsorg for pat ienter,

pårørende og personale efter en

utilsigtet hændelse (4/6)

Nummer 1.2.9



styring

Formål At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel be-

handling, der bidrager til at fjerne eller mindske fysiske og/eller psykiske mén

samt sociale konsekvenser efter en utilsigtet hændelse.

Indhold Der drages omsorg for patienter, pårørende og personale, der har

været involveret i en utilsigtet hændelse.

Omsorgen for patienter og eventuelle pårørende, der har været udsat for en

fejl eller utilsigtet hændelse, kan bestå i at informere om, hvad der gik galt

og eventuelt hvorfor, hvilke konsekvenser det har, eventuelle ændringer for

patientens fremadrettede prognose, samt hvilke muligheder patienten har for

behandling. Det er ligeledes vigtigt at informere patienten og pårørende om

erstatnings- og klagemuligheder.

Omsorg for personale, som har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan

bl.a. ske ved gennemgang af hændelsesforløbet og det videre forløb for pati-

enten samt information om eventuel videre sagsgang.

Krydsreferencer 1.2.10 Patientklager og patientskadeerstatningssager.



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omsorg og eventuel behandling til patienter,

pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse.

Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender relevante dele af retningslinjerne og arbejder

i overensstemmelse med disse.

Referencer

1. §§ 1, 23 og 45 i anordning nr. 1248 fra 19. december 2011 om ikrafttræden for Færøerne af lov

om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer

2. www.patientombuddet.dk

http://www.patientombuddet.dk/


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager

(5/6)

Nummer 1.2.10



styring

Formål At sikre sagsbehandlingen af patienters og pårørendes klager

At indsamle viden om patientklager og patientskadeerstatningssager til læring

i sygehuset

Indhold Sygehuset behandler og følger op på pat ientklager og patientska-

deerstatningssager.

Patientklager omfatter både mundtlige og skriftl ige klager fra patienter, pårø-

rende og andre interessenter. Sygehuset har pligt til at informere patienter og

eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder.

Retningslinjerne i indikator 1 om håndtering af mundtlige og skriftlige klager

beskriver som minimum følgende:

a. Procedure for håndtering af klager, der håndteres internt

b. Procedure for håndtering af klager, der håndteres af Patientombuddet

og/eller Det Psykiatriske Patientklagenævn

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset har en fastlagt proces for analyse

og formidling af læring ved patientklager og patientskadeerstatningssager.

Denne proces indeholder:

a. Analyse og identifikation af hændelsesårsager

b. Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af

læring

Sygehuset skal tage stilling til, hvor mange sprog informationsmaterialet i in-

dikator 4 skal oversættes til. Det kan afhænge af sygehusets optageområde.

I indikator 7 er der krav om opgørelse og analyse af patientklager og patien t-

skadeerstatningssager. Der stilles ikke specifikke krav til, hvordan og med

hvilken metode denne opgørelse og analyse skal foretages; det afgør sygehu-

set selv. Sygehuset skal ligeledes tage stilling til, hvordan læring mest he n-

sigtsmæssigt udbredes i organisationen.

Krydsreferencer 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hæn-

delse

2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af mundtlige og skriftlige klager

fra patienter, pårørende og andre interessenter.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af patientskadeerstatningssa-


Titel 1.2.10 - Patientklager og

patientskade-erstatningssager

(5/6)

Nummer 1.2.10



styring

ger.

Indikator 3 Sygehuset har en fastlagt proces for analyse og formidling af læring ved pati-

entklager og patientskadeerstatningssager.

Indikator 4 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage-

og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning.

Indikator 5 Der foreligger skriftligt informationsmateriale, der beskriver patientens klage-

og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning.

Indikator 6 Patientskadeerstatningssager sagsbehandles i overensstemmelse med ret-

ningslinjerne i indikator 2.

Indikator 7 Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og

patientskadeerstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisatio-

nen.

Indikator 8 Analyserne anvendes til fastsættelse af mål og prioriteringer for sygehusets

kvalitetsforbedringsarbejde, jf. standard 1.2.1 Kvalitetsudvikling.

Referencer

1. Anordning nr. 1248/2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundheds-

væsenet med eventuelle senere ændringer.

2. Anordning nr. 927/2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters retsstilling med even-

tuelle senere ændringer.

3. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring

med eventuelle senere ændringer.

4. www.patientombuddet.dk

5. www.patientforsikringen.dk

http://www.patientombuddet.dk/

http://www.patientforsikringen.dk/


Titel 1.2.11 - Inddragelse af patienter

og pårørendes oplevelser og

erfaringer (6/6)

Nummer 1.2.11



styring

Formål At understøtte, at udvikling og tilrettelæggelse af sygehusets ydelser kan ske

med inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser, ønsker, forventninger

og behov.

Indhold Sygehuset indsamler oplysninger om patienters og pårørendes op-

levelser og erfaringer med sygehuset og bruger denne information

til at udvikle kvaliteten af sygehusets ydelser.

Sygehuset kan vælge at udsende et spørgeskema til et repræsentativt udsnit

af sine patienter med faste intervaller. Dette er imidlertid ikke et krav.

Oplysninger kan også indsamles lokalt på afdelings- eller afsnitsniveau. Det

kan ske i form af ”ris-og-ros-postkasser” eller lignende, hvor patienter og på-

rørende skriftligt eller elektronisk kan fortælle om deres oplevelser og give

kommentarer eller forslag. Det kan også ske mere målrettet, fx ved uddeling

af spørgeskemaer eller opstilling af standere, hvor man kan svare på bestem-

te spørgsmål. Indsamling af denne type kan ske som en fast rutine eller i en

afgrænset periode. Temaer kan veksle over tid.

Hvis der gennemføres spørgeskemaundersøgelser på sygehusniveau, vil det

ofte være nyttigt at supplere med lokal indsamling af information.

Det er vigtigt, at man ikke kun indsamler information, men også bruger den,

når man planlægger, hvor der eventuelt skal gennemføres forbedringer. Det

er også vigtigt, at man indsamler information, der kan belyse, om forbe d-

ringstiltag har haft den ønskede effekt.

Krydsreferencer 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser.



indikatorer:

Indikator 1 Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan der

indsamles oplysninger, der belyser patienters og pårørendes oplevelser og er-

faringer med sygehuset, og hvordan denne information bruges til at udvikle

kvaliteten af de ydelser, de har ansvaret for.

Indikator 2 *I sygehusets overordnede målsætninger jf. standard 1.2.1 indgår målsæt-

ninger vedrørende inddragelse af patienters og pårørendes oplevelser og er-

faringer.


Dokumentation og datastyring

Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Dokumentation og

datastyring

Formål At sikre, at

sygehusets dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendte af relevan-

te personer

dokumenterne entydigt kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan

genfindes i arkiveringsperioden

Indhold Sygehuset har en proces for udarbejdelse og håndtering af ret-

ningsgivende dokumenter.

Denne standard sætter den overordnede ramme for dokumentstyring og om-

handler styring af sygehusets retningsgivende dokumenter. Dette inkluderer

de retningsgivende dokumenter, der er krævet i akkrediteringsstandardernes

trin 1, men inkluderer også dokumenter med tilsvarende funktion, som ikke

er oprettet som følge af specifikke krav i DDKM’s akkrediteringsstandarder.

Håndtering af patientjournaler er ikke omfattet af denne standard.

Et dokumentstyringssystem kan indeholde andre typer dokumenter, fx regn-

skaber og mødereferater, men håndteringen af disse dokumenter vurderes ik-

ke ved akkreditering efter DDKM.

Ved udarbejdelse af de retningsgivende dokumenter kan der med fordel an-

vendes fælles skabeloner.

De retningsgivende dokumenter skal indeholde følgende:

Formål

Anvendelsesområde

Gyldighedsperiode og tidsramme for revision

Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog

mindst hvert 3. år

Dokumenterne kan inddeles i indbyrdes, hierarkiske niveauer:

Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver sygehusets

overordnede mål samt hvordan organisationen arbejder på at nå målene

Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt

fremgangsmåder for løsning af opgaver

Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisni n-

ger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver

Der kan findes retningsgivende dokumenter, der ikke naturligt kan indplace-

res i dette hierarki.


a. Ansvar for sikring af dokumentstyringen

b. Afgrænsning af dokumenter, der indgår i dokumentstyringen. Som mini-

mum omfattes politikker og retningslinjer med relation til standarder i


Titel 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4) Nummer 1.3.1



datastyring

DDKM. Den præcise afgrænsning af, hvilke hierarkiske niveauer, der om-

fattes, defineres lokalt

c. Tilgængelighed af dokumenter, herunder hvordan tilgængelighed af do-

kumenter af kritisk betydning for patientbehandlingen sikres ved nedbrud

af dokumenthåndteringssystemer

d. Historik for dokumenter og versionsstyring

e. Arkiveringsperioder gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold

til gældende regler

f. Forholdsregler ti l sikring mod utilsigtet brug af ugyldige dokumenter

Et dokumentstyringssystem vil oftest være elektronisk, men behøver ikke væ-

re det, ligesom det kan bestå af flere systemer. I forbindelse med dokumen t-

styring er det vigtigt, at sygehuset har en proces for versionsstyring (jf. punkt

d), ikke mindst ved udprintning af dokumenter

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en proces, der sikrer udarbejdelse og godkendelse af retnings-

givende dokumenter.

Indikator 2 Sygehuset har retningslinjer for dokumentstyring.

Indikator 3 *Retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes efter den fastlagte

proces.

Indikator 4 Sygehuset anvender et dokumentstyringssystem i overensstemmelse med sy-

gehusets retningslinjer.

Indikator 5 Ledere og medarbejdere ved, hvor de kan finde relevante retningsgivende

dokumenter.


Titel 1.3.2 - Pat ientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



datastyring

Formål At sikre, at patientjournalen:

understøtter den kliniske beslutningsproces

fremmer kontinuiteten i patientforløbet

Indhold Alle pat ienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgænge-

lig og som indeholder alle relevante data om patienten.

Patientjournalen omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, fx læ-

gejournal, sygeplejejournal, registreringsskemaer, røntgenbilleder, epikriser

mm.

Denne standard omhandler overordnede krav til journalføring. I flere af de

generelle patientforløbsstandarder stilles specifikke krav til, hvad der skal do-

kumenteres i den enkelte patientjournal.


a. Hvem der er bemyndiget til at notere i patientjournalen

b. Krav til tidsrammer for ajourføring

c. Krav til fælles anvendelse af forkortelser og symboler

d. Principper for journalføring, herunder rettelser

e. Sammenhæng til it-systemer, der er en del af journalen

f. Anvendelse af fælles skabeloner for hyppigt anvendte, patientrelaterede

dokumenttyper

De fælles skabeloner kan være fx medicin-, væske-, observations- og INR-

skemaer.

Krydsreferencer 1.3.4 Allergi og intolerans

1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter og det præhospitale

område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de grundlæggende principper for journalfø-

ring.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen, hvori det er angivet, hvilke

specifikke data og informationer, der skal dokumenteres i patientjournalen.

Indikator 3 Den enkelte patientjournal indeholder relevant dokumentation.

Indikator 4 *Den enkelte patientjournal er ajourført.

Indikator 5 Den enkelte patientjournal er lettilgængelig.


Titel 1.3.2 - Pat ientjournalen (2/4) Nummer 1.3.2



datastyring

Indikator 6 Hvis der forekommer håndskrevne notater i patientjournaler, er disse datere-

de og underskrevne.

Referencer

1. Anordning nr. 1472/2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om autorisation af sundhedsperso-

ner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 587/2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler


Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



datastyring

Formål At sikre, at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi

og/eller intolerans

At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og intolerans

Indhold Oplysninger om patientens kendte allergi og intolerans registreres

systematisk i en kendt og umiddelbart tilgængelig del af pat ient-

journalen.

Allergi defineres som en overfølsomhedsreaktion, der udløses af en immuno-

logisk sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker

sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Intolerans defineres som en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives

som mangel på evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.


a. Hvor og hvornår allergi dokumenteres i patientjournalen

b. Hvad dokumentationen indeholder

c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendte allergier

d. Procedure for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om allergi vide-

regives til alle, der har brug for at kende disse


a. Hvor og hvornår intolerans dokumenteres i patientjournalen

b. Hvad dokumentationen indeholder

c. Regler for, at det dokumenteres, hvis der ikke er kendt intolerans

d. Procedurer for, hvornår, til hvem og hvorledes oplysninger om intolerans

videregives til alle, der har brug for at kende disse

Jf. punkt d) skal det sikres, at relevante fagpersoner, som ikke har adgang til

patientjournalen, får oplysninger, fx information om fødevareallergier til køk-

kenet.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt allergi.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for dokumentation af kendt intolerans.

Indikator 3 *Kendt allergi og intolerans dokumenteres i patientjournalen.

Indikator 4 *Kendt allergi og intolerans videregives til relevante fagpersoner.


Titel 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4) Nummer 1.3.4



datastyring

Referencer



Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed

ved personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



datastyring

Formål At sikre:

Beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme data

Fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for

relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på om-

rådet

Indhold Sygehuset behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare

data sikkert.

Denne standard omhandler håndtering af alle former for personhenførbare

data om patienter, pårørende, donorer og personale.

Personhenførbare data i forhold til patienten er fx elektronisk opbevarede da-

ta, papirjournaler, røntgenbilleder, laboratoriedata samt oplysninger, der vises

på tavler og skærme.

Personhenførbare data om personalet er fx personalesager, men kan også

være fx videoovervågning af rum og optagelser af personalet.


a. Præcisering af reglerne fortrolighed og tavshedspligt

b. Indhentning og videregivelse af oplysninger

c. Tilgængelighed af information

d. Opbevaring af og adgang til personhenførbare data

e. Arkiveringsperiode for personhenførbare data i henhold til lovgivningen

f. Destruktion af personhenførbare dokumenter og data

Ved personhenførbare data i forhold til patienten skal man være opmærksom

på tavshedspligt og samtykke til videregivelse og indhentning af helbredsop-

lysninger.

Krydsreferencer 1.1.5 Datasikkerhed

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunika-

tionssystemer

2.1.1 Informeret samtykke



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sikkerhed, fortrolighed og tilgængelighed af

personhenførbare data.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for arkiveringsperioder og destruktion af person-

henførbare data.


Titel 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed

ved personhenførbare data (4/4)

Nummer 1.3.5



datastyring

Indikator 3 *Personhenførbare data opbevares sikkert og fortroligt. Dette både under

normale forhold og i forbindelse med interne beredeskabshændelser, fx brand

og oversvømmelse.

Indikator 4 Personhenførbare data arkiveres og destrueres i overensstemmelse med sy-

gehusets retningslinjer.

Referencer


(persondatalov)



(persondatalov)


Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling

Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale

(1/6)

Nummer 1.4.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Ansættelse, arbejds-

tilrettelæggelse og

kompetenceudvikling


sygehuset ansætter personale med en relevant kompetenceprofil i forhold til

opgaverne

ledere og medarbejdere har fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser

Indhold Sygehuset har en fastlagt proces for ansættelse af personale.

Denne standard omhandler processen fra det besluttes at ansætte en ny le-

der eller medarbejder, til man har udvalgt og ansat en person.

Sygehuset kan i ansættelsespolitikken skelne mellem ansættelse af fast per-

sonale, vikarer og konsulenter, ligesom der kan differentieres mellem forskel-

lige faggrupper.

Politikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Krav om stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde,

opgaver, kompetence- og uddannelseskrav

b. Ansættelsesprocedure

c. Vurdering af ansøgere, herunder hvordan formelle kvalifikationskrav (fx

autorisations- og uddannelsesbevis) kontrolleres

Ansættelsesproceduren kan ad punkt b) omfatte følgende:

Regler for annoncering

Skriftlig bekræftelse på ansøgningen

Udvælgelsesprocedurer, herunder afholdelse af ansættelsessamtaler

Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere

Ansættelsesbrev til udvalgt ansøger med oplysninger om ansættelsens vilkår

og betingelser inden tiltrædelsesdatoen

Krydsreferencer 1.1.2 Ledelsesgrundlag, idet ansættelse af ledere skal være i overensstem-

melse med ledelsesgrundlaget



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en politik for ansættelse af personale.

Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansæt-

telsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken


Titel 1.4.1 - Ansættelse af personale

(1/6)

Nummer 1.4.1




kompetenceudvikling

Indikator 3 Der foreligger fyldestgørende stillings- og funktionsbeskrivelser.

Indikator 4 Ledere og medarbejdere kender deres stillings- og funktionsbeskrivelse.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 13 frá 20. mars 1958 um starvsmenn/fundktionærer við seinni broytingum (den

færøske funktionærlov)


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt

personale (2/6)

Nummer 1.4.3




kompetenceudvikling

Formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationen, opgaver og krav

på sygehuset.

Indhold Sygehuset har en fastlagt proces for introduktion af nyt personale.

Denne standard omhandler introduktionsperioden, der defineres som perio-

den fra en ny leder eller medarbejder er ansat, til vedkommende har været i

organisationen i en periode, der fastsættes af ledelsen.

Både fast personale, vikarer og konsulenter skal gennemgå et introduktions-

program (indikator 1). Dette kan være afpasset efter disse kategorier, ligesom

der kan differentieres mellem forskellige faggrupper. Det enkelte introdukti-

onsprogram tilpasses den nyansattes behov og opgaver.

Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet konkret indeholder. Det

kan fx indeholde følgende:

a. Sygehusets organisatoriske opbygning, herunder MED-systemet og ar-

bejdsmiljø

b. Relevante overordnede retningsgivende dokumenter

c. Relevant lovgivning

d. Introduktion til den nyansattes opgaver og funktioner

e. Undervisning i:

Beredskabsplanen, jf. standard 1.6.1 Beredskabsplan

Planen for interne beredskabshændelser og brandbekæmpelse, jf.

standard 1.6.3 Interne beredskabshændelser

Hjertestopbehandling, jf. standard 2.13.1 Hjertestopbehandling

Inden for introduktionsperioden skal nyt fastansat personale evalueres i for-

hold til fx kompetencer og opgavevaretagelse (indikator 2 og 4). Dette kan fx

ske ved en opfølgningssamtale.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale. Introduk-

tionsprogrammet indeholder både introduktion til sygehuset generelt og til

den afdeling, personalet er tilknyttet.

Indikator 2 Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan de

evaluerer nyt personale. Dette bekræftes ved interviews med nyligt ansatte

medarbejdere.

Indikator 3 *Nyt personale deltager i introduktionen.


Titel 1.4.3 - Introduktion af nyt

personale (2/6)

Nummer 1.4.3




kompetenceudvikling

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 132 frá 10. juni 1993 um fyrisitingarlóg/om forvaltning við seinni broytingum (den

færøske forvaltningslov)

2. Løgtingslóg nr. 13 frá 20. mars 1958 um starvsmenn/funktionærer við seinni broytingum (den

færøske funktionærlov)

3. Kunngerð nr. 9 frá 13. februar 2002 um útinnan av arbeiði við seinni broytingum


Titel 1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse

(3/6)

Nummer 1.4.4




kompetenceudvikling

Formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, kompe-

tencer og patienternes pleje- og behandlingsbehov.

Indhold Sygehuset har en proces for at sikre den bedst mulige anvendelse af

personaleressourcer og -kompetencer.

Det er en vigtig ledelsesopgave at sikre, at de personaleressourcer og kompe-

tencer, der kræves for at løse givne behandlingsopgaver, er til stede. Hensig-

ten med standarden er at understøtte, at den konkrete bemanding tager ud-

gangspunkt i en kendt ledelsesbeslutning om det ønskede bemandingsniveau.

Indikator 1 skal ikke tolkes som et krav om detaljerede bemandingsplaner for

samtlige funktioner på sygehuse t. Kravet er, at ledelsen definerer kritiske op-

gaver, hvor det af hensyn til kvaliteten i behandlingen er vigtigt at sikre tilste-

deværelsen af bestemte ressourcer og kompetencer.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset definerer, hvilke personaleressourcer og kompetencer, der skal væ-

re til stede for at løse konkrete opgaver i patientbehandlingen.

Indikator 2 *De enkelte afdelinger har metoder med henblik på bemanding i ekstraordi-

nære situationer, hvor de ønskede personaleressourcer og kompetencer ikke

er til stede eller ved spidsbelastninger.

Indikator 3 Den daglige bemanding sker med udgangspunkt i de fastsatte rammer, syge-

huset har defineret.

Indikator 4 *Ekstraordinære situationer håndteres i overensstemmelse med de fastsatte

metoder.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum

2. Kunngerð nr. 9 frá 13. februar 2002 um útinnan av arbeiði við seinni broytingum


Titel 1.4.5 - Uddannelse og

kompetenceudvikling (4/6)

Nummer 1.4.5




kompetenceudvikling

Formål At sikre:

at personalet til en hver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af sy-

gehusets opgaver

udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov på

sygehus-, afdelings- og individniveau

Indhold Sygehuset har en proces for uddannelse og kompetenceudvikling,

som har udgangspunkt i sygehusets overordnede behov for perso-

naleudvikling og -uddannelse.

Standarden omhandler alt personale, såvel fastansatte som vikarer og konsu-

lenter. Omfanget af indsatsen for at sikre kompetencerne hos vikarer og kon-

sulenter afpasses efter en konkret vurdering.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Ved interview med ledere på alle niveauer kan de redegøre for, hvordan de

planlægger og gennemfører kompetenceudvikling for deres medarbejdere,

samt hvordan medarbejderne involveres i denne udvikling. Dette understøttes

ved interviews med medarbejdere.


ninger vedrørende kvaliteten af uddannelse og kompetenceudvikling af med-

arbejderne.


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed

(Læger, tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




kompetenceudvikling

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Sygehuset har en procedure til at fastsætte, hvilke medarbejdere,

der har de fornødne kompetencer t il at kunne levere kliniske ydelser

forbundet med særlig risiko. Proceduren omfatter personale med

forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.

Ved bemyndigelse forstås i denne standard en proces, hvor sygehuset for en

række kliniske ydelser, der er forbundet med særlig risiko for patienten, fas t-

sætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette betyder, at disse ydelser ikke

uden videre må leveres af alle de personer, der i kraft af deres uddannelse og

autorisation, er formelt berettigede til dette.

Standarden omhandler personale, der har en autorisation, der giver ret til at

udøve forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jorde-

mødre og kiropraktorer.

Ved kliniske ydelser forstås i denne standard både udførelse af procedurer og

beslutninger om behandlingsformer.

Sygehuset definerer, hvilke kliniske ydelser, der skal omfattes af bemyndigel-

se. Beslutningen baseres på en risikovurdering.

Sygehuset afgør, i hvilke tilfælde bemyndigelse skal ske på individuelt niveau,

og i hvilke tilfælde bemyndigelse kan ske for en nærmere defineret persona-

legruppe (fx mellemvagt). For personale i uddannelsesstillinger vil bemyndi-

gelse som hovedregel kunne ske med udgangspunkt i, hvor vedkommende

befinder sig i uddannelsesforløbet.

Bemyndigelse tager udgangspunkt i følgende data:

a. Eksaminer

b. Autorisationer

c. Bevis for efteruddannelse

d. Vurdering af konkret performance

e. Anbefalinger

f. Erfaringer

Bemyndigelse skal ske ved ny ansættelse og skal gentages med intervaller,

der fastsættes af sygehuset. Dette kan fx ske i forbindelse med medarbejder-

udviklingssamtaler.

Når sygehuset optager nye behandlingsmetoder, skal det vurderes, om der

indgår ydelser forbundet med risiko for patienten, som skal leveres af perso-

ner med bemyndigelse til dette.


Titel 1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk

personale med forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed

(Læger, tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer) (5/6)

Nummer 1.4.6




kompetenceudvikling

Det skal sikres, at reglerne om bemyndigelse ikke hindrer, at en patient i en

force majeure situation får den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Hele sygehuset. Standarden finder anvendelse hos personalegrupper med

forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, dvs. læger, tandlæger, jordemødre og

kiropraktorer.


indikatorer:

Indikator 1 *Sygehuset har en politik for bemyndigelse, der beskriver, hvorledes det fast-

sættes, hvilke medarbejdere med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, der

har de fornødne kompetencer til at kunne levere de kliniske ydelser, der defi-

neres som forbundet med særlig risiko.

Politikken sikrer, at dette for den enkelte omfattede medarbejder vurderes

ved nyansættelse, og at der herefter med fastsatte intervaller sker en revur-

dering.

Politikken beskriver, hvorledes man forholder sig, når sygehuset optager væ-

sentlig nye behandlingsformer.

Politikken beskriver, hvordan autenticiteten af den dokumentation, der ligger

til grund for bemyndigelsen, sikres.

Indikator 2 *Medarbejdere, der er omfattet af politikken, tildeles bemyndigelse ved an-

sættelsen og med de fastlagte intervaller.

Indikator 3 * Information om tildelt bemyndigelse skal være tilgængelig for sygehusets

medarbejdere.

Referencer


ner og om sundhedsfaglig virksomhed


Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7




kompetenceudvikling

Formål At sikre, at patienter til enhver tid behandles af medarbejdere med de rette

kompetencer i forhold til opgaven.

Indhold Delegat ion af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed sker i overens-

stemmelse med lovgivningens regler og dokumenteres.

Forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed indebærer, at visse typer af opgaver

forbeholdes læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer.

Disse opgaver kan, med få undtagelser, som beskrives i bekendtgørelsen (re-

ference 1), delegeres til en medhjælp. Medhjælpen behøver ikke være en au-

toriseret sundhedsperson. Delegationen sker fra en person, der er autoriseret

til at udføre opgaven, til en medhjælp. Delegationen kan ske i en konkret si-

tuation eller kan være generel.

Det skal sikres, at reglerne om delegering ikke hindrer, at en patient i en for-

ce majeure situation får den bedst mulige behandling.

Bekendtgørelsen om delegation kræver, at følgende forhold er afklaret ved

enhver delegation:

a. Den, der modtager delegationen, har de fornødne kvalifikationer

b. Den, der modtager delegationen, får den fornødne instruktion

c. I hvilket omfang den, der har autorisation til at udføre opgaven, skal føre

tilsyn med medhjælpen

d. Om medhjælpen kan delegere opgaven videre

Krydsreferencer 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

Disse standarder beskriver, hvorledes der generelt sikres overensstemmelse

mellem en medarbejders kompetencer og arbejdsopgaver.

Anvendelsesområde Hele sygehuset.

Sygehuset kan beslutte, at der ikke delegeres forbeholdt sundhedsfaglig vir k-

somhed på sygehuset. I så fald anses denne standard for at være ikke rele-

vant for sygehuset.


indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en politik for delegation af sundhedsfaglige arbejdsopgaver. I

politikken beskrives sygehusets overordnede principper for, hvad der kan de-

legeres og for, hvorledes lovgivningens krav overholdes.

Indikator 2 Delegation foretages i overensstemmelse med sygehusets politik.

Indikator 3 *Der foreligger fortegnelser, hvoraf det fremgår, hvem der har delegation til


Titel 1.4.7 - Delegation af forbeholdt

sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

Nummer 1.4.7




kompetenceudvikling

hvad og på hvilke betingelser.

Referencer

1. Bekendtgørelse for Færøerne nr. 613/2014 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af

medhjælp


Hygiejne og infektionsprofylakse

Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og -

organisation (1/5)

Nummer 1.5.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Hygiejne og infekti-

onsprofylakse

Formål At forebygge, at personer pådrager sig infektioner under ophold på sygehu-

set.

Indhold Sygehuset har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger

rammerne for infekt ionshygiejnen.

Denne standard beskriver de overordnede rammer for arbejdet med infekti-

onshygiejne.

Hygiejnepolitikken i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Beskrivelse af hygiejneorganisationen

b. Prioriterede områder, jf. standard 1.2.1 Kvalitetsudvikling

c. Nationale, regionale og kontraktmæssige krav, sygehuset skal overholde

d. Sygehusets særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af noso-

komielle infektioner, herunder valg af indsatsområder

e. Krav til overvågning af nosokomielle infektioner, herunder overvågning af

antibiotikaforbrug og resistensudvikling

f. Overvågning og anmeldelse af smitsomme sygdomme

g. Generelle infektionshygiejniske forholdsregler

h. Kompetenceudvikling vedrørende infektionshygiejne

i. Forebyggelse af blodoverført smitte

Detaljeringsgrad og omfang af politikken kan variere alt efter sygehusets

størrelse, ydelser, beliggenhed m.m.

Hygiejneorganisationen i indikator 2 tilrettelægger systemer og arbejdsgange,

der understøtter implementeringen og overvågningen af hygiejnepolitikken.

Størrelsen af hygiejneorganisationen kan variere alt efter sygehusets størrelse

og organisering. På et mindre sygehus kan hygiejneorganisationen i princip-

pet bestå af en person eller af de samme personer som ledelsesgruppen,

kvalitetsudvalget eller lignende udvalg.

Hygiejneorganisationen kan omfatte:

Et hygiejneudvalg, der ledes af sygehusets øverste ledelse

Tværgående, rådgivende udvalg på områder, fastlagt i hygiejnepolitikken

Krydsreferencer 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner.



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en hygiejnepolitik, der beskriver sygehusets overordnede mål

og ansvar for infektionshygiejne.


Titel 1.5.1 - Hygiejnepolitik og -

organisation (1/5)

Nummer 1.5.1



onsprofylakse

Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommisso-

rium.

Indikator 3 Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af hygiejnepolitikken

og arbejder i overensstemmelse hermed.

Indikator 4 Hygiejneorganisationen arbejder i overensstemmelse med hygiejnepolitikken

og sit kommissorium.

Referencer

1. Forebyggelse af spredning af MRSA: Vejledning. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Bekendtgørelse nr. 596 fra 10. juni 2014 for Færøerne om lægers anmeldelse af smitsomme syg-

domme mv.

3. Bekendtgørelse nr. 591 fra 10. juni 2014 for Færøerne om lægers anmeldelse af tilfælde af

Methicillinresistent Stapylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer

4. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-

domme, herunder isolation, Statens Serum Institut. 2011.

5. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedssty-

relsen. 1992

6. Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis. Sundhedsstyrelsen. Juni 2002

7. Desinfektion i Sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

8. Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare

associated infections (Rådshenstilling af 9. juni 2009 -

http://www.consilium.europa.eu/uedocs/cms_data/docs/pressdata/en/lsa/108381.pdf)

9. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations-og respirationsudstyr i sund-

hedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

10. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard

2450. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001


Titel 1.5.3 - Forebyggelse og

overvågning af nosokomielle

infektioner (2/5)

Nummer 1.5.3



onsprofylakse


set.

Indhold Sygehuset forebygger og overvåger nosokomielle infektioner.


a. Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme

b. Screening for resistente bakterier, som minimum MRSA

c. Anlæggelse og pleje af blærekateter

d. Anlæggelse og pleje af centralt venekateter

e. Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling

f. Perioperativ infektionsprofylakse

Herudover kan retningslinjerne beskrive håndtering af resistente bakterier, fx

ESBL og sygdomsudbrud relateret til anvendelse af antibiotika, fx Clostridium

difficile.

Sygehuset skal tage stilling til, hvilke punkter, retningslinjerne skal indeholde

samt detaljeringsgraden af retningslinjerne. Punkt a) og b) vil være relevante

for alle sygehuse, mens de øvrige punkter kun vil være relevante for de, der

udfører de nævnte behandlinger.

Årsrapporten i indikator 8 kan fx indeholde data fra relevante kliniske databa-

ser.

Krydsreferencer 1.5.1 Hygiejnepolitik og -organisation



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggelse og håndtering af nosokomielle

infektioner, der er udarbejdet på baggrund af relevante nationale og interna-

tionale retningslinjer.

Indikator 2 *Udbrud af smitsomme sygdomme håndteres i overensstemmelse med ret-


Indikator 3 *Screening af resistente bakterier udføres i overensstemmelse med retnings-

linjerne i indikator 1.

Indikator 4 *Anlæggelse og pleje af blærekateter håndteres i overensstemmelse med

retningslinjerne i indikator 1.

Indikator 5 *Anlæggelse og pleje af centralt venekateter håndteres i overensstemmelse

med retningslinjerne i indikator 1.




infektioner (2/5)

Nummer 1.5.3



onsprofylakse

Indikator 6 *Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling håndteres i overens-

stemmelse med retningslinjerne i indikator 1.

Indikator 7 *Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med ret-


Indikator 8 Der foreligger en årsrapport fra hygiejneorganisationen, der beskriver ud-

brudshåndtering af smitsomme sygdomme, screening for resistente bakterier

og andre nationalt og lokalt specificerede indsatsområder udpeget i sygehu-

sets hygiejnepolitik.

Rapporten indeholder mål for sygehusets håndtering af nosokomielle infekti-

oner.


ninger vedrørende forebyggelse af nosokomielle infektioner.

Referencer


2. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-

domme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

3. Bekendtgørelse nr. 596 fra 10. juni 2014 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv.

med eventuelle senere ændringer

4. Bekendtgørelse nr. 591 fra 10. juni 2014 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent

Staphylococcus Aureus (MRSA) med eventuelle senere ændringer

5. Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peri-

toneale. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave. 1999

6. Råd og Anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

7. Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i

sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2001

8. Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. Statens Serum Institut. 1997

9. Definitioner på de fire hyppigste infektioner til brug ved prævalensundersøgelser, Statens Serum

Institut. 2009

10. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til brug af intravaskulære katetre. Dansk

Standard 2451-3. 2001

11. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til overvågning og udredning af udbrud

foretaget af en klinisk mikrobiologisk afdeling. Dansk Standard 2451-4. 2001




infektioner (2/5)

Nummer 1.5.3



onsprofylakse

12. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til perioperativ infektionsprofylakse.

DS2451-5. 2001

13. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til urinvejskatetre og brug af urininkonti-

nenshjælpemidler. DS 2451-6. 2001


Titel 1.5.4 - Procedurer og

arbejdsgange ved genbehandling

af medicinsk udstyr og tekst iler

(3/5)

Nummer 1.5.4



onsprofylakse


set.

Indhold Sygehuset forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med

genanvendelse af udstyr og tekstiler.

Denne standard henvender sig både til kliniske afdelinger, der selv genbe-

handler medicinsk udstyr til flergangsbrug samt til sterilcentraler, vaskerier og

lignende.

Retningslinjerne kan udarbejdes som særskilte dokumenter for hver afdeling.

Det skal dog sikres, at disse er i overensstemmelse med hygiejnepolitikken og

eventuelle andre retningsgivende dokumenter på sygehusniveau.

I indikator 2 er der krav om retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask

af tekstiler til flergangsbrug. Disse beskriver både håndtering og opbevaring

af rene og urene tekstiler.

Krydsreferencer Standard 1.5.1 Hygiejnepolitik og -organisation



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedurer og arbejdsgange ved genbehand-

ling af medicinsk udstyr til flergangsbrug.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og vask af tekstiler til

flergangsbrug.

Indikator 3 Medicinsk udstyr til flergangsbrug genbehandles i overensstemmelse med


Indikator 4 Tekstiler håndteres og opbevares korrekt i overensstemmelse med retnings-


Referencer

1. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Serum Institut. 2004

2. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for genbehandling af fleksible endoskoper. Statens

Serum Institut. 2012


4. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedssty-

relsen. 1992


Titel 1.5.4 - Procedurer og

arbejdsgange ved genbehandling

af medicinsk udstyr og tekst iler

(3/5)

Nummer 1.5.4



onsprofylakse

5. Prionsygdom. Hygiejniske forholdsregler til forebyggelse af smitte. Statens Serum Institut. 2001

6. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til genbehandling af steriliserbart medi-

cinsk udstyr. DS2451-13. 2009

7. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til vask og håndtering af tekstiler til fler-

gangsbrug. DS2451-8. 2001



Titel 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne

(4/5)

Nummer 1.5.5



onsprofylakse


set.

Indhold Håndhygiejne udføres korrekt, og der anvendes korrekt uniform.

Sygehuset skal forholde sig til, hvilke konkrete krav, der skal stilles til hånd-

og uniformshygiejne. Dette vil afhænge af sygehusets ydelser, patienter og

kontekst i øvrigt. Retningslinjernes detaljeringsgrad kan derfor variere.


a. Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medi-

cinske engangshandsker

b. Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion

c. Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne

d. Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører


a. Korrekt påklædning (arbejdsdragt)

b. Brug af håndsmykker og armbåndsure

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for uniformshygiejne.

Indikator 3 *Håndhygiejne gennemføres i overensstemmelse med sygehusets retningsli n-

jer.

Indikator 4 *Arbejdsdragt og anvendelse af håndsmykker og armbåndsure er i overens-

stemmelse med sygehusets retningslinjer.

Referencer

1. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced

draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health Organization 2005


3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til håndhygiejne. DS2451-2. 2011

4. Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren. Sundhedsstyrelsen. 2011


Titel 1.5.6 - Rengøring (5/5) Nummer 1.5.6



onsprofylakse


set.

Indhold Bygninger, lokaler og inventar rengøres i overensstemmelse med

fastsatte kvalitetskrav.

Planerne for rengøring af sygehusets bygninger og lokaler i indikator 1 skal

sikre, at der er dokumenterede krav til kvaliteten af rengøringen og til opføl g-

ningen på kvaliteten, uanset hvem der udfører rengøringen. Planerne behøver

ikke i detaljer at beskrive, hvorledes rengøringen foregår.

Planerne for rengøring (indikator 1) beskriver som minimum:

a. Hvilke kvalitetskrav, der stilles til rengøring

b. Hvor ofte og hvordan der skal foretages kvalitetskontrol i de enkelte

dele af bygningerne

c. Særlig rengøring ved fx patienter i isolation

d. Rengøring af operationsstuer

Krydsreferencer 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og

tekstiler.



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger planer for rengøring af sygehusets bygninger, lokaler og inve n-

tar.

Indikator 2 Sygehusets bygninger, lokaler og inventar er rengjorte i overensstemmelse

med retningslinjerne.


ninger vedrørende kvaliteten af rengøringen.

Referencer



3. Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme syg-

domme, herunder isolation. Statens Serum Institut. 2011

4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Beredskab

Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Beredskab

Formål At sikre:

tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af ti lstrækkelige materielle og per-

sonalemæssige ressourcer

aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i tilfælde af eksterne

beredskabshændelser

Indhold Sygehusets beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med

eksterne beredskabshændelser, der medfører et akut pat ient indtag,

der overskrider sygehusets forhåndenværende kapacitet.

Denne standard omfatter beredskabet ved eksterne beredskabshændelser,

som kan medføre et stort patientindtag. Eksterne beredskabshændelser kan

fx være større ulykker, kemikalieudslip, terrorangreb, større epidemier eller

krig.

Hvis sygehuset ifølge den regionale planlægning ikke har nogen opgaver i

forbindelse med aktivering af sundhedsberedskabet, er standarden ikke rele-

vant for sygehuset.

Sygehusets beredskabsplan udarbejdes i overensstemmelse med Sundheds-

styrelsens vejledning og regionens plan for sundhedsberedskab.

Detaljeringsgraden af beredskabsplanen kan afhænge af sygehusets beli g-

genhed, størrelse og ydelser.

Sygehusets beredskabsplan i indikator 1 beskriver som minimum følgende:

a. Opgaver, herunder modtagelse, identifikation, registrering, prioritering,

undersøgelse og behandling af et større antal patienter

b. Ledelse af beredskabshændelsen

c. Organisation

d. Sikring af, at nødvendige ressourcer er til stede

e. Alarmering og indkaldelse af personale

f. Ekstraordinær overflytning til andre sygehuse eller udskrivelse til

hjemmeplejen

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til beredskabs-

planen. Sygehuset skal tage stilling til, om der er et øget kompetencebehov,

og hvem der eventuelt skal tilbydes sundhedsberedskabsfaglig uddannelse.

Der skal ligeledes tages stil ling til, hvordan det sikres, at ledere og medarbej-

dere vedligeholder deres kompetencer i forhold til beredskabet.

I indikator 6 er der krav om afholdelse af beredskabsøvelser. Omfanget be-

sluttes af sygehusledelsen. Øvelser kan afholdes i samarbejde med andre sy-

gehuse og andre aktører i sundhedsberedskabet.

Krydsreferencer


Titel 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2) Nummer 1.6.1





indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og

medarbejderes pligter og opgaver ved eksterne beredskabshændelser.

Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum omfatter

gennemførelse af beredskabsøvelser.

Indikator 3 *Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af ak-

tivering af beredskabsplanen.

Indikator 4 *Der foreligger en ajourført liste over indkaldelse af personale ved eksterne

beredskabshændelser.

Indikator 5 *Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets

plan.

Indikator 6 *Der afholdes beredskabsøvelser med faste intervaller.

Indikator 7 Der udarbejdes rapporter efter faktiske beredskabshændelser og beredskabs-

øvelser. Rapporten analyserer og beskriver, hvor beredskabsplanen blev

iværksat som planlagt, og hvor beredskabsøvelsen eller den faktiske hænde l-

se viste, at planen ikke fungerede som forventet.

Indikator 8 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum (den færøske ar-

bejdsmiljølov)


Titel 1.6.3 - Interne

beredskabshændelser (2/2)

Nummer 1.6.3



Formål At minimere risici for patienter, personale, bygninger og inventar som følge af

interne beredskabshændelser.

Indhold Sygehuset har en plan, der beskriver opgaver i forbindelse med in-

terne beredskabshændelser, der medfører evakuering af patienter.

Denne standard omfatter beredskabet ved interne beredskabshændelser, som

kan medføre evakuering af patienter og personale. Interne beredskabshæn-

delser kan fx være brand, eksplosioner, kemikalieudslip, oversvømmelser,

bombetrusler samt indtrængende truende personer.

I indikator 2 er der krav om en plan for personaleuddannelse. Alle ledere og

medarbejde skal i forbindelse med ansættelsen introduceres til planen for in-

terne beredskabshændelser og brandbekæmpelse. Sygehuset skal tage stil-

ling til, om der er et øget kompetencebehov, og hvem der eventuelt skal ti l-

bydes yderligere uddannelse. Der skal ligeledes tages stil ling til, hvordan det

sikres, at ledere og medarbejdere vedligeholder deres kompetencer i forhold

til brandbekæmpelse.

I indikator 5 er der krav om afholdelse af interne beredskabsøvelser. Sygehus-

ledelsen skal tage stilling til indholdet af de interne beredskabsøvelser, fx

brandøvelser. Omfanget og hyppigheden besluttes ligeledes af sygehusledel-

sen og vil afhænge af sygehusets beliggenhed, infrastruktur, ydelser m.m.

samt af aftaler om opgavefordeling med de relevante myndigheder.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig plan for interne beredskabshændelser, der

beskriver lederes og medarbejderes pligter og opgaver ved interne bered-

skabshændelser.

Planen for interne beredskabshændelser ajourføres ved ændringer, der påvir-

ker planen.

Indikator 2 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der som minimum sikrer

medarbejdernes kompetencer inden for brandsikring i forhold til behov.

Indikator 3 *Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af ak-

tivering af planen for interne beredskabshændelser.

Indikator 4 *Der gennemføres personaleuddannelse i overensstemmelse med sygehusets

plan.

Indikator 5 *Der afholdes interne beredskabsøvelser med faste intervaller.

Indikator 6 Der udarbejdes rapporter efter faktiske interne beredskabshændelser. Rap-


Titel 1.6.3 - Interne

beredskabshændelser (2/2)

Nummer 1.6.3



porten analyserer og beskriver, hvor planen for interne beredskabshændelser

blev iværksat som planlagt samt hvor planen ikke fungerede som forventet.

Indikator 7 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i beredskabet, er der gennemført

tiltag for at forbedre kvaliteten.


Apparatur og teknologi

Titel 1.7.1 - Anskaffelse og

implementering af apparatur til

klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Apparatur og tekno-

logi

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug:

er afpasset i forhold til sygehusets ydelser

er sikkert og hensigtsmæssigt

Indhold Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af apparatur til

klinisk brug sker i overensstemmelse med gældende regler.

Denne standard omhandler større apparatur til klinisk brug. Apparatur til kl i-

nisk brug defineres som tekniske anordninger, der drives af strøm og/eller

gas, og som defineres som ”medicinsk udstyr” i bekendtgørelse nr. 1263 af

15. december 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf.

Det er ikke muligt at foretage en præcis definition af større og mindre appa-

ratur til klinisk brug. Denne standard omhandler fx røntgenapparatur, respira-

torer, ECT-apparater, laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer, lifte og

dråbetællere. Mindre apparatur som fx blodtryksmåler og termometre er ikke

omfattet af denne standard.

Alt apparatur til klinisk brug er omfattet af standard 1.7.3 Kontrol, vedlige-

hold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug.


Før anskaffelse:

a. Anskaffelse af ny teknologi ud fra en relevant, systematisk og doku-

menteret vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at

anvende medicinsk teknologi

b. Vurdering i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne

c. Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele

anskaffelsesforløbet

d. Stillingtagen til backupudstyr, hvor det skønnes relevant

e. Krav om leverance af dansk brugsanvisning fra leverandøren

f. Relevante personers ansvar i forbindelse med anskaffelse og imple-

mentering

Efter anskaffelse:

a. Modtagekontrol, mærkning og registrering af apparatur til klinisk brug

b. Stillingtagen til eventuelt forebyggende vedligehold, træning og under-

visning af brugere

c. Krav om langsigtede udskiftningsplaner, hvor det er relevant, kombine-

ret med udskiftningsprincipper for den resterende gruppe af apparatur

til klinisk brug

Ved implementering af udstyr (jf. punkt f) forstås her en proces, som omfat-

ter modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende


Titel 1.7.1 - Anskaffelse og

implementering af apparatur til

klinisk brug (1/4)

Nummer 1.7.1



logi

vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig

for at sikre effektiv brug af apparaturet.

Ved installation forstås den fysiske placering af udstyret på et passende sted,

herunder de nødvendige forbindelser, ledningsføringer og forsyninger.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske, tekniske og administrative afdelinger og det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af

apparatur til klinisk brug, der tager højde for de administrative, kliniske og

medicotekniske forhold.



Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 493 af 8. september 1977 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser

med spændinger til og med 70 kV

2. Medicinsk apparatur og medicinsk teknologivurdering: En vejledning. Statens Institut for Medi-

cinsk Teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2000


Titel 1.7.2 - Håndtering af apparatur til

klinisk brug (2/4)

Nummer 1.7.2



logi

Formål At sikre

effektiv og sikker håndtering af apparatur til klinisk brug

mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert hånd-

tering af apparatur

Indhold Personalet uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af apparatur samt driftsforbe-

redelser, rengøring og flytning.


a. krav til personalets uddannelse, herunder eventuel certificering

b. uddannelse af klinisk og medicoteknisk personale i håndtering af appa-

ratur til klinisk brug

c. identifikation af højrisikoapparatur, der kræver særlig uddannelse og

træning af personalet

Sygehuset eller den enkelte afdeling skal, jf. punkt c), definere, hvad der ka-

rakteriseres som højrisikoapparatur. Det kan fx være røntgenapparatur, respi-

ratorer, strålekanoner, sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer eller anvender apparatur til klinisk brug og det

præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndteringen af ap-

paratur til klinisk brug.

Indikator 2 Der forefindes i afdelingerne lettilgængelige vejledninger og brugsanvisninger

til relevant apparatur til klinisk brug.

Indikator 3 *Relevant personale uddannes i håndtering af apparatur til klinisk brug.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 493 af 8. september 1977 om dentalrøntgenanlæg til intraorale optagelser

med spændinger til og med 70 kV.




Titel 1.7.2 - Håndtering af apparatur til

klinisk brug (2/4)

Nummer 1.7.2



logi


Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold,

reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug (3/4)

Nummer 1.7.3



logi

Formål At sikre, at apparatur til klinisk brug til enhver tid er driftssikkert og fungerer

korrekt.

Indhold Apparatur til klinisk brug kontrolleres, vedligeholdes, repareres og

udfases i overensstemmelse med fastlagte planer.

Denne standard omhandler alt apparatur til klinisk brug, hvor en fejl kan have

betydning for den kliniske kvalitet. Her medtages således også mindre appa-

raturer som fx blodtryksmålere og termometre, da fejlmålinger kan få store

konsekvenser for patienterne. Sygehuset og/eller den enkelte afdeling s kal i

forlængelse heraf tage stilling til, hvilke apparaturtyper, der er behov for kon-

trol af, og hvor ofte det skal kontrolleres.

Retningslinjerne for forebyggende vedligehold og kontrol i indikator 1 beskr i-

ver som minimum følgende:

a. hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af forebyggende vedligehold

og kontrol

b. hvilket apparatur til klinisk brug, der indgår i forebyggende vedligehold

og kontrol

c. hvordan vedligehold og kontrol dokumenteres

Retningslinjerne for håndtering af fejlramt apparatur i indikator 2 beskriver

som minimum følgende:

a. krav om, at fejlramt apparatur til klinisk brug mærkes og ikke tages i

brug, før end det er blevet repareret og kontrolleret

b. rekvirering af teknisk service

c. rapportering af alvorlige hændelser

I indikator 4 er der krav om, at apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedli-

geholdes. Dette omfatter både kontrol af, om apparaturet virker og om det

måler korrekt.

Hvis vedligehold, reparation og kontrol er udliciteret, stilles der tilsvarende

krav til eksterne leverandører og deres servicekompetence.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Kliniske og medicotekniske afdelinger med ansvar for vedligehold og reparati-

on af apparatur til klinisk brug og det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for forebyggende vedligehold og kontrol af appa-

ratur til klinisk brug.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering af fejlramt apparatur til klinisk


Titel 1.7.3 - Kontrol, vedligehold,

reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug (3/4)

Nummer 1.7.3



logi

brug.

Indikator 3 Der gennemføres uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale i fore-

byggende vedligehold, reparation og kontrol af apparatur.

Indikator 4 Apparatur til klinisk brug kontrolleres og vedligeholdes i overensstemmelse

med sygehusets retningslinjer.

Indikator 5 Der forefindes en ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug samt

dokumentation af:

forebyggende vedligehold og kontrol inden for fastsatte tidsrammer

udførte reparationer

apparaturets forventede levetid

eventuelle softwareændringer

Referencer



2. Den medicinsk-tekniske funktion i sygehusvæsenet. ISBN: 87-90073-04-5


Titel 1.7.4 - Forsyning af utensilier

(4/4)

Nummer 1.7.4



logi

Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af utensilier er til stede.

Indhold Sygehuset får leveret utensilier i passende mængde og kvalitet i

forhold t il opgavevaretagelsen.

Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og

til de enkelte varemodtagere.

Ved utensilier forstås brugsgenstande. Standarden vil ved akkreditering kun

finde anvendelse på utensilier til klinisk brug, fx kanyler, handsker, plastrer

mm. Således er fx kontorartikler ikke omfattet af standarden.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis

utensilier er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver både reklamationer og systematisk o p-

følgning på kvaliteten af vareleverancer, som sygehuset vurderer som kritiske.

I indikator 3 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situati-

oner med svigt af forsyninger af utensilier. Omfanget af forholdsreglerne ba-

seres på en risikovurdering.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling, modtagelse og opbevaring af ute n-

silier.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for opfølgning på kvalitetsbrist i forbindelse med

modtagelse af utensilier.

Indikator 3 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af

utensilier.

Indikator 4 Utensilier bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Indikator 5 Der følges op på kvalitetsbrist i forbindelse med modtagelse af utensilier i

overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Indikator 6 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer

med svigt af utensilier.

Referencer

1. Bekendtgørelse nr. 217 af 29. april 1977 om røntgendiagnostikanlæg til medicinsk brug


Bygninger og forsyninger

Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1


Kategori Organisatoriske standarder Tema Bygninger og forsy-

ninger

Formål At minimere risikoen for skader, når personer færdes i sygehusets bygninger

og udenomsarealer

At sikre adgang til sygehuset for alle, der har ærinde der

Indhold Sygehusets bygninger og udenomsarealer er tilgængelige og sikre

at færdes i.

I indikator 1 er der krav om planer. I denne sammenhæng kan en plan even-

tuelt udgøres af en ledelsesbeslutning, der beskriver mål, midler, ansvarsfor-

deling, tidsramme og opfølgning.

Krydsreferencer 1.6.3 Interne beredskabshændelser

1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed

Anvendelsesområde


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger planer for løbende sikring af bygningers og udenomsarealers

sikkerhed og tilgængelighed.

Indikator 2 Sygehuset er forsynet med tydelig og opdateret skiltning, herunder både si k-

kerhedsskiltning og vejledende skiltning.

Indikator 3 Sygehuset har planlagt foranstaltninger for at sikre fremkommeligheden un-

der forskellige vejrforhold. Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Indikator 4 Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at sikre mod uberettiget ad-

gang (tyveri og overfald). Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Indikator 5 Sygehusets bygninger og udenomsarealer vedligeholdes således, at bygnin-

ger og adgangsveje ikke er til fare for personer. Indsatsen baseres på en ris i-

kovurdering.

Indikator 6 *Sygehuset har gennemført foranstaltninger for at forebygge brand. Foran-

staltningerne omfatter sikker opbevaring af brandbare varer. Indsatsen base-

res på en risikovurdering.

Indikator 7 *Sygehuset har planlagt foranstaltninger, der gør det muligt at bekæmpe en

brand og som beskytter patienter og personale mod konsekvenserne af

brand, herunder sikring af flugtveje og tilstedeværelse af brandslukningsud-

styr. Indsatsen baseres på en risikovurdering.

Indikator 8 Forud for større om- og nybygninger gennemføres en risikovurdering af byg-

gefasen, inklusive vurdering af hygiejne og brandsikkerheden. På grundlag af


Titel 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og

tilgængelighed (1/5)

Nummer 1.8.1



ninger

denne iværksættes relevante sikkerhedsforanstaltninger.

Referencer

1. Kunngerð nr. 8 frá 13. februar 2002 um innrætting av føstum arbeiðsplássum

2. Løgtingslóg nr. 60 frá 15. mai 2012 um at byggja bygningar o.a.

3. Kunngerð nr. 45 frá 9. mai 1992 um brunaverju og brunatrygd við seinni broytingum


Titel 1.8.2 - Bygninger og lokalers

egnethed (2/5)

Nummer 1.8.2



ninger

Formål At sikre, at sygehusets bygninger og lokaler er egnede til deres formål.

Indhold Sygehusets bygninger og lokaler understøtter opgaveløsning, drift

og sikkerhed for personer.

Med bygninger og lokalers egnethed menes, at disse er passende for patient-

behandlingen. Nogle behandlinger og procedurer kræver fx ventilation, instal-

lationer, afløb eller gasser.

Vurdering af egnethed foretages bl.a. i forhold til sikkerhed, hygiejnemæssige

aspekter, indretning, pladsmæssige forhold, forsyninger samt lokalernes be-

liggenhed i forhold til hinanden.

Før ibrugtagning af nye eller ombyggede bygninger og lokaler til nye formål

(indikator 2) gennemføres særskilt vurdering af egnethed, som bl.a. baseres

på en risikovurdering.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en proces for vurdering af, om bygninger og lokaler til patien t-

behandling er egnede til det ti ltænkte formål.

Indikator 2 Forud for nybygning og større ombygninger samt ved væsentlige ændringer i

anvendelsen af lokaler til patientbehandling, vurderes bygningers og lokalers

egnethed i forhold til det tiltænkte formål.

Referencer

1. Kunngerð nr. 8 frá 13. februar 2002 um innrætting av føstum arbeiðsplássum við seinni broyti n-

gum


Titel 1.8.3 - Håndtering af affald (3/5) Nummer 1.8.3



ninger

Formål At sikre, at affald, kemikalier og isotoper bortskaffes forsvarligt

At minimere sikkerheds- og sundhedsmæssige risici for personer

Indhold Sygehuset håndterer og bortskaffer affald, kemikalier og isotoper

sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt

Der er forskel på mængden og hvilke typer affald et sygehus har alt efter s y-

gehusets størrelse og ydelser. Der kan derfor være forskel på detaljeringsgra-

den af retningslinjerne i indikator 1 og 2.

For visse typer af klinisk risikoaffald, fx fra sene aborter vil etiske overvejelser

være relevante.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af af-

fald, herunder klinisk risikoaffald.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for håndtering, opbevaring og bortskaffelse af

kemikalier og isotoper.

Indikator 3 Klinisk risikoaffald håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i indi-

kator 1.

Indikator 4 Kemikalier og isotoper håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 2.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 134 frá 29. oktober 1988 um umhvørvisvernd við seinni (den færøske miljøbesky t-

telseslov) broytingum

2. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til rengøring DS 2451-10


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



ninger

Formål At sikre, at de nødvendige tekniske forsyninger er til stede.

Indhold Sygehusets tekniske forsyninger er i overensstemmelse med behovet.

Denne standard omhandler den daglige drift, vedligeholdelse og kontrol af

tekniske forsyninger, samt indsatsen for at sikre kontinuitet i forsyningerne i

nødsituationer.

Ansvaret for de tekniske forsyninger påhviler i de fleste tilfælde sygehusets

serviceorganisation, som skal sikre, at tekniske forsyninger og nødanlæg fun-

gerer efter hensigten, også i kritiske situationer.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum drift og vedligehold, ar-

bejdsgange og kontrolrutiner samt nødforsyning inden for følgende områder

a. Strøm

b. Vand

c. Varme

d. Ventilation

e. Rørbårne medicinske gasser

f. Vakuum

Sygehuset skal tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres kontrolrutiner,

ligesom der skal tages stilling til, hvor og hvordan kontrollen dokumenteres.

Retningslinjerne skal, jf. indikator 1, være baseret på en risikovurdering.

Krydsreferencer 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunika-

tionssystemer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for drift, vedligehold, kontrol og forebyggelse af

driftsstop af tekniske forsyninger. Retningslinjerne er baseret på en risikovur-

dering.



Indikator 3 *Der foreligger dokumentation for mikrobiologisk og toksikologisk kontrol af

brugsvand.

Indikator 4 Der foreligger dokumentation for kontrol af lufttrykanlæg, ilt, medicinske gas-

ser og vakuum.

Indikator 5 Der foreligger dokumentation for kontrol af ventilationsanlæg.

Indikator 6 Der foreligger dokumentation for kontrol med nødforsyning af brugsvand.


Titel 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5) Nummer 1.8.4



ninger

Indikator 7 Der foreligger dokumentation for prøvekørsler af nødstrømsanlæg.

Indikator 8 Hvis der er påvist mangler i relation til tekniske forsyninger, er der gennem-

ført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af ti ltagene er vurderet, og man

har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igang-

sat nye korrigerende tiltag.


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkrit iske

tekniske forsyninger, it-systemer

og kommunikat ionssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



ninger

Formål At sikre mulighed for undersøgelse, behandling og pleje af sygehusets patie n-

ter uden afbrydelser trods begrænsninger i eller bortfald af patientkritiske

tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer.

Indhold Sygehuset minimerer følgerne af svigt af patientkrit iske tekniske

forsyninger samt it- og kommunikat ionssystemer.

Denne standard omhandler situationer, hvor forsyninger og systemer svigter.

Sygehuset definerer, hvad der anses for at være patientkritiske forsyninger og

systemer. Dog skal strøm, vand, varme, kritiske ventilationsanlæg, medicinske

gasser, vakuumsystemer og medicinsk apparatur, patientkritiske it-systemer

og kommunikationslinjer medtages.


a. teknisk og klinisk personales roller og ansvar ved væsentlig reduktion i

forsyninger, forsyningsstop eller nedbrud i de patientkritiske tekniske

forsyninger

b. forholdsregler ved nedbrud af it- og kommunikationssystemer

c. ajourført alarmeringskæde

d. samarbejdet med eksterne interessenter ved behov

Krydsreferencer 1.1.5 Datasikkerhed omhandler drift, vedligehold og nødprocedurer i forhold

til datasikkerhed.

1.8.4 Tekniske forsyninger omhandler drift og vedligehold af tekniske forsy-

ninger, herunder nødberedskab.



indikatorer:

Indikator 1 I hver afdeling foreligger retningslinjer, der beskriver opgaver og pligter i for-

bindelse med svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt it- og kommu-

nikationssystemer.

Indikator 2 *Ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar ved svigt af pati-

entkritiske tekniske forsyninger.


entkritiske it-systemer.


entkritiske kommunikationssystemer.

Indikator 5 Efter hændelser med større svigt af patientkritiske tekniske forsyninger samt

it- og kommunikationssystemer udarbejdes rapporter, hvori hændelsen a naly-


Titel 1.8.5 - Svigt af patientkrit iske

tekniske forsyninger, it-systemer

og kommunikat ionssystemer (5/5)

Nummer 1.8.5



ninger

seres.

Indikator 6 Hvis der i rapporterne konstateres mangler i håndteringen af svigt af patient-

kritiske tekniske forsyninger samt it- og kommunikationssystemer, er der

gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten.


Generelle patientforløbsstandarder

Patientinddragelse

Titel 2.1.1 - Informeret samtykke (1/5) Nummer 2.1.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patientinddragelse


personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstil-

bud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg

der gives særskilt informeret samtykke i forbindelse med klinisk forskning

eller videnskabelige undersøgelser

der gives samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger

Indhold Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling,

medmindre andet følger af lovgivningen. Informeret samtykke ind-

hentes ligeledes forud for videregivelse af helbredsoplysninger,

medmindre andet følger af lovgivningen.

Reglerne om informeret samtykke er komplicerede, og der kan her ikke gøres

udførligt rede for disse.

Et samtykke skal være informeret. Det betyder, at det klart skal fremgå, hvad

der er givet samtykke til. Samtykke til behandling skal være ud trykkeligt,

konkret og aktuelt. Der kan ikke ved starten af et patientforløb indhentes

samtykke, som omfatter al senere behandling. Samtykket skal indhentes i

forbindelse med et konkret behandlingstilbud.

Informeret samtykke til behandling skal dokumenteres i patientjournalen. Det

er ikke nødvendigt at redegøre i detaljer for, hvad der er informeret om, men

det skal klart fremgå, at patienter er relevant informeret, og at der har været

en dialog. Journalnotatet kan eventuelt indeholde en henvisning til en ret-

ningslinje, som mere detaljeret beskriver den information, der er givet, eller

til skriftligt informationsmateriale, der er gennemgået med patienten.

I visse situationer kan samtykke til delelementer af behandling være stiltie n-

de. Det kan antages, at patienten samtykker stiltiende, hvis det i situationen

er klart, at patienten forstår betydningen af, hvad der skal ske, og hvis pati-

enten frivilligt medvirker. Et eksempel kan være blodprøvetagning.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger skal gives, så det er klart

for patienten, hvilke oplysninger der videregives, hvem oplysningerne videre-

gives til og til hvilket formål.

Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til brug for behandling kan

være skriftligt eller mundtligt. Samtykke kan gives til den sundhedsperson,

der videregiver eller modtager oplysninger. Mundtligt og skriftligt samtykke

skal journalføres. Sundhedspersoner kan uden samtykke, og når det er i pati-

entens interesse, videregive de oplysninger, der er nødvendige til brug for a k-

tuel behandling. Patienten kan frabede sig, at oplysningerne videregives. Det

er forudsat, at patienten er informeret om denne ret.


Titel 2.1.1 - Informeret samtykke (1/5) Nummer 2.1.1



Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål end be-

handling skal være skriftl igt og skal gives til den, der videregiver oplysninger-

ne. Samtykket skal gives til den, der videregiver oplysningerne og bortfalder

senest 1 år efter, det er givet.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indhentning af informeret samtykke.

Indikator 2 *Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan de indhen-

ter informeret samtykke til behandling; og ved interviews med patienter kan

de redegøre for, at de har fået information fra sundhedspersonalet og at de

har samtykket til behandling.

Indikator 3 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke i for-

bindelse med forskningsprojekter.

Indikator 4 Der foreligger dokumentation for indhentning af informeret samtykke til vide-

regivelse af helbredsoplysninger, undtagen når dette ifølge lovgivningen ikke

er påkrævet.

Referencer

1. Anordning nr. 827 af 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af patienters retsstilling


2. Anordning nr. 185 af 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om tvang i psykiatrien


3. Anordning nr. 961 fra 15. juli 2013 om ikrafttræden for Færøerne af lov om videnskabsetisk be-

handling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter

4. Sundhedsjura. Kent Kristensen. Gad, 2011


Titel 2.1.2 - Pat ientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/5)

Nummer 2.1.2



Formål At patienters og pårørendes viden, ønsker, behov og kendskab til egen situa-

tion efterspørges og anvendes i behandlingsforløbet og at de kan få indflydel-

se og mulighed for at handle aktivt i forhold til behandling og håndtering af

egen sygdom, med respekt for, at hensynet til patienten er det overordnede

mål.

Indhold Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med pat ienten

og pårørende som partnere.

Der er dokumentation for, at brugerinvolvering skaber mere patientcentrerede

løsninger, fremmer livskvalitet og tilfredshed, men også for, at det kan medfø-

re bedre sundhedsfaglig kvalitet/behandlingsresultat, effektivitet og patient-

sikkerhed.

Partnerskab handler ikke kun om at give patienten valgmuligheder og muli g-

hed for at bestemme. Det handler også om, at patienten og behandleren sik-

rer sig fælles udgangspunkt ved, at patienten stiller spørgsmål, forstår sin

sygdom, bidrager med viden om egen situation og aktivt tager del i behand-

lingen. Det handler ikke om, at den professionelle kan overdrage sit ansvar til

patienten.

Den sundhedsprofessionelle kommer med viden om diagnose, prognose og

behandlingsmuligheder; patienten kommer med viden om sin livssituation og

med sine oplevelser og præferencer. Tilsammen fører dette til en beslutning

om behandling, som lever op til, at ”kvalitet er at give den behandling, pati-

enten har behov for, på en måde og på det tidspunkt, patienten ønsker det”.

Inddragelse af pårørende skal ske i respekt for patientens ret til at beslutte,

hvem der skal informeres og inddrages og med respekt for den pårørendes

ønsker.

Sygehusets indsats for aktiv inddragelse af patienter og pårørende tager ud-

gangspunkt i en overordnet politik for dette.

DDKM foreskriver ikke en bestemt metode til at gennemføre intentionerne i

denne standard. Man kan fx benytte metoderne Fælles Beslutningstagen

(Shared Decision Making) og Patientbeslutningsstøtte (Patient Decision Aids)

Sygehuset skal ud over den overordnede politik have retningslinjer, der be-

skriver en række konkrete situationer (indikator 2).

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehuset har en politik for, hvorledes man aktivt inddrager patienter og på-

rørende som partnere ved planlægning og gennemførelse af behandlingen.


Titel 2.1.2 - Pat ientens og pårørendes

inddragelse som partnere (2/5)

Nummer 2.1.2



Indikator 2 Politikken suppleres med retningslinjer, der beskriver håndteringen af:

a. inddragelse af unge under 15 år samt gruppen af 15-17-årige

b. specielle forhold reguleret i psykiatrilovens bestemmelser

c. forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier, som ikke selv kan tage

stilling – eksempelvis bevidstløse og demente patienter

d. forholdsregler, der tilgodeser patientkategorier med høre- og formule-

ringshandicap

e. forudgående fravalg af livsforlængende behandling

f. information og inddragelse af pårørende med respekt for patientens

rettigheder til fortrolighed om helbredsoplysninger

g. pårørendes selvstændige rettigheder til generel information om syg-

dommen

Indikator 3 Sygehuset planlægger og gennemfører behandlingen med patienten og pårø-

rende som partnere i overensstemmelse med dets politik.


Titel 2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte

til patienter og pårørende (3/5)

Nummer 2.1.4



Formål At sikre, at sygehusets ydelser tager højde for patientens og pårørendes kul-

turelle eller religiøse behov og ønsker om eksistentiel eller åndelig støtte.

Indhold Sygehuset respekterer og understøtter patientens og pårørendes

kulturelle eller religiøse behov og ønsker om eksistent iel eller ånde-

lig støtte.

Pleje og behandling af patienter omfatter også at tage højde for og under-

støtte patientens og dennes pårørendes kulturelle eller religiøse behov og ø n-

sker om eksistentiel eller åndelig støtte. Dette kan fx støtte kommunikationen

og forståelsen mellem fagfolk og patienten samt de pårørende.

Eksistentiel eller åndelig støtte grunder i det helhedssyn, at mennesket både

er et fysisk, psykisk, socialt og åndeligt væsen. Det eksistentielle eller åndeli-

ge er den dimension, hvori et menneske forholder sig til sig selv, sin situation

og livets vilkår og danner sig et livssyn.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Sygehusets kosttilbud tager hensyn til patienternes religiøse baggrund.

Indikator 2 Der tages hensyn til patienternes blufærdighed.

Indikator 3 Sygehuset tilbyder eksistentiel eller åndelig støtte til patienter og pårørende

under indlæggelsen.

Referencer

1. Anordning nr. 827 af 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af patienters retsstilling


2. Anordning nr. 185. fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af

tvang i psykiatrien, som senest ændret med anordning nr. 385 fra 11. april 2012.

3. Sundhedsprofessionelle i en multikulturel verden. Sundhedsstyrelsen. 2007


Titel 2.2.1 - Vigtige samtaler med

patienten og pårørende (4/5)

Nummer 2.2.1



Formål At sikre, at patienten oplever, at vigtige samtaler foregår velforberedt, re-

spektfuldt og i passende rammer.

Indhold Vigt ige samtaler med pat ienten gennemføres professionelt.

Vigtige samtaler med patienten er samtaler, hvor personalet planlægger at

give patienten klinisk information vedrørende fx prøveresultater, diagnose,

behandlingsmuligheder og/eller sygdomsprognose.

Det kan ligeledes være samtaler, hvor patienten har behov for at tale med

personalet om psykiske/fysiske/psykosociale og eksistentielle problemer.


a. sikring af fortrolighed og uforstyrrethed

b. særlige ressourcer, der skal være til stede, fx behov for tolkebistand el-

ler døvebistand

c. at mindreårige eller patienter med særlige behov informeres, når rele-

vant pårøren-

de/ledsager/værge/forældremyndighedsindehaver/sundhedsfaglig kon-

taktperson er til stede

d. at øvrige patienter oplyses om muligheden for at tage en pårørende el-

ler anden bisidder med til samtalen og opfordres til dette

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver, hvorledes det sikres, at samtaler gen-

nemføres af personale med den fornødne kompetence.

Krydsreferencer Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rammerne for vigtige samtaler med patienten

og/eller pårørende.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets håndtering af den vigtige samta-

le.

Indikator 3 Vigtige samtaler med patienter og/eller pårørende foregår i rammer, der er i


Indikator 4 Personalet indtænker ved vigtige samtaler behovet for tolkebistand, hvor det

er relevant.

Indikator 5 Personalet håndterer vigtige samtaler i overensstemmelse med retningslinjer-

ne i indikator 2.


Titel 2.2.2 - Skriftlig information om

behandlingsforløb og

patientrettigheder (5/5)

Nummer 2.2.2



Formål At understøtte og supplere mundtlig information

At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den informa-

tion, der er givet

Indhold Sygehuset tilbyder skrift lig information i behandlingsforløbet.

Alt efter sygehusets størrelse, ydelser og optageområde, kan der være forskel

på, hvor mange skriftlige informationer, sygehuset tilbyder. Der skal udarbej-

des skriftlig information om patientrettigheder. Derudover skal sygehuset eller

afdelingen tage stilling til, hvilke behandlingsforløb, der kræver skriftlig infor-

mation. Der skal ligeledes tages stilling til, hvilke sprog informationen skal

oversættes til.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der er udarbejdet skriftligt eller elektronisk informationsmateriale om patient-

rettigheder på de sprog, sygehuset har defineret.

Indikator 2 Der er udarbejdet skriftligt eller elektronisk informationsmateriale om patient-

forløb, hvor sygehuset har defineret, at der er behov for dette og på de sprog

sygehuset har defineret.

Indikator 3 Der udleveres relevant skriftligt materiale til patienter og/eller pårørende.


Henvisninger

Titel 2.4.1 - Henvisninger (1/1) Nummer 2.4.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Henvisninger

Formål At sikre, at:

patienten visiteres til relevant behandling og undersøgelse

henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje

henvisningen medvirker ti l et veltilrettelagt patientforløb

Indhold Sygehuset opstiller og udmelder krav til henvisninger fra primær-

sektoren.

Det skal sikres, at henvisningerne indeholder både de nødvendige kliniske og

administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold

til at kunne understøtte behandling, pleje og undersøgelser.

Retningslinjerne i indikator 1 bør udarbejdes i et samarbejde mellem de i n-

volverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Eftersom krav til henvisningen bliver stillet af sygehuset, og størstedelen af

henvisningerne bliver skrevet i primærsektoren, bør kvalitetsovervågningen af

henvisningerne (indikator 3) ske i et samarbejde mellem sygehuset og pri-

mærsektoren, fx med involvering af praksiskonsulentordningen.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle kliniske og diagnostiske afdelinger.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af henvisninger af såvel akutte som

elektivt henviste patienter til sygehusets ydelser.

Indikator 2 Krav til henvisninger er lettilgængelige for henvisende læger, fx på sygehu-

sets hjemmeside eller i relevante praksisinformationssystemer.

Referencer

1. Guide til den gode henvisning. MedCom. 2002


Modtagelse, vurdering og planlægning

Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden

tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurde-

ring og planlægning

Formål At sikre

patienters rettigheder ved anvendelse af tvang

at patienter ikke skader sig selv eller andre

mod unødig anvendelse af tvang

Indhold Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien sker i henhold til gældende

lovgivning.

Frihedsberøvelse og anden tvang sker i henhold til psykiatrilovens beste m-

melser og kan omfatte både psykiatrisk og somatisk behandling.

Lovgivningen omhandlende tvang har det formål at undgå unødig anvendelse

af tvang samt at sikre patientens rettigheder ved anvendelse af tvang.


a. Kriterier for anvendelse af tvang

b. Ansvarlig for anvendelse af tvang

c. Skriftlig og tilgængelig husorden på psykiatriske afdelinger

d. Tvangsindlæggelse

e. Tvangstilbageholdelse

f. Tilbageførsel

g. Tvangsbehandling, herunder tvangsmedicinering

h. Tvangsfiksering

i. Beskyttelsesfiksering

j. Personlig skærmning og aflåste døre

k. Påtænkte tvangsforanstaltninger

l. Eftersamtale

m. Udarbejdelse af tvangsprotokol

n. Beskikkelse af patientrådgiver

o. Underretning og klagevejledning

p. Registrering af anvendelse af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger i psykiatrien.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anvendelse af tvang, der er i overensstem-

melse med gældende lovgivning.

Indikator 2 *Frihedsberøvelse og anden tvang udføres og dokumenteres i overensstem-

melse med retningslinjerne og gældende lovgivning.

Indikator 3 Sygehuset gennemgår hvert halve år 20 journaler fra patienter, der har været


Titel 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden

tvang i psykiatrien (1/5)

Nummer 2.7.3




udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afklares,

om der foreligger en tvangsprotokol, der opfylder gældende regler og lovgi v-

ning.

Indikator 4 Sygehuset gennemgår hvert halve år journalerne fra de patienter, der har

været udsat for frihedsberøvelse eller anden tvang. Ved gennemgangen afkla-

res, om der er dokumentation for, at der er afholdt opfølgende samtale med

patienten efter tvang.

Der gennemgås maksimalt 20 journaler. Hvis tvang har været anvendt i mere

end 20 forløb, gennemgås en tilfældig stikprøve på 20 journaler.

Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af anvendelsen af

frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Effekten af tiltagene er vurde-

ret, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller

man har igangsat nye korrigerende tiltag.

Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitets-

mål.

Referencer

1. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af

tvang i psykiatrien med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 961 fra 7. oktober 2009 for Færøerne om samtaler efter ophør af en tvangs-

foranstaltning på psykiatriske afdelinger med eventuelle senere ændringer

3. Bekendtgørelse nr. 957 fra 7. oktober 2009 for Færøerne om underretning og klagevejledning i

forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer

4. Kunngerð nr. 132 frá 5. oktober 2009 um sjúklingaráðgevar við seinni broytingum

5. Bekendtgørelse nr. 959 fra 7. oktober 2009 for Færøerne om fremgangsmåden ved gennemførel-

se af tvangsindlæggelser med eventuelle senere ændringer


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4




Formål At personalet identificerer patienter i selvmordsrisiko og iværksætter tiltag,

der forebygger, at patienterne forsøger eller begår selvmord

Indhold Sygehuset yder en aktiv indsats for at forebygge selvmord blandt

patienter.

Alle sygehuse skal forholde sig til, hvorledes man forebygger selvmord eller

selvmordsforsøg, men der kan være forskel på omfanget af indsatsen. Ligele-

des skal alle sygehuse også forholde sig til, hvorledes man anvender ”det

støttende og ledsagende princip” om, at en instans ikke må slippe den sel v-

mordstruede person, uden en anden instans har taget over.


a. Faresignaler, hvor risikoen for selvmord skal overvejes

b. Hvilke opfølgningsmuligheder der iværksættes ved:

henvendelse/indlæggelse i somatisk regi på grund af selvmordsforsøg

eller selvmordstanker

henvendelser til psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg eller

selvmordstanker

c. Hvilke forholdsregler der tages ved:

selvmordstruede patienters henvendelse til psykiatrisk og somatisk af-

deling

diagnostik af alvorlig somatisk lidelse, som kan øge risikoen for sel v-

mord

orlov, udgang og udskrivelse af patienter indlagt på baggrund af selv-

mordstrussel

ambulant behandling af selvmordstruede patienter

d. Hvordan personalet skal følge op på kritiske vurderinger

e. Samarbejde med andre sektorer med henblik på opfølgning

Punkterne b) og c) er dog kun relevante, hvis sygehuset modtager patienter

af de kategorier, der omtales i disse punkter.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle somatiske og psykiatriske afdelinger, herunder skadestuer/akut-

modtagelser


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for selvmordsforebyggelse, som er udarbejdet

med inddragelse af ”det støttende og ledsagende princip”.

Indikator 2 *Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne

og arbejder i overensstemmelse med disse.


Titel 2.7.4 - Forebyggelse af

selvmordsrisiko (2/5)

Nummer 2.7.4




Indikator 3 Der gennemføres analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg på sy-

gehuset.

Indikator 4 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af overvågning af

selvmordsrisiko eller for at fastholde et allerede højt kvalitetsniveau.

Referencer

1. Vurdering og visitation af selvmordstruede. Center for Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen. 2007

2. Det støttende og ledsagende princip. www.sst.dk

http://www.sst.dk/


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5




Formål At sikre, at patienter med smerter

vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r)

får lagt en plan for smertebehandling

bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehand-

lingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås

Indhold Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan.

Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx

postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmer-

ter. Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver håndtering af de ty-

per af smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse

kunne håndtere somatiske smerter hos deres patienter.

Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere ge-

nerelle retningslinjer vedrørende behandling.


a. metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkate-

gori samt i hvilke situationer disse anvendes

b. krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebe-

handling

c. hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling

d. metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori

e. vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebe-

handling

f. krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening, in-

formation, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen

Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter,

hvor smerter er en del af patientens problem, eller en forventet følge af pati-

entens behandling.

Krydsreferencer 3.12.1 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbe-

skrivelser

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling.

Indikator 2 *Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for

smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen.

Indikator 3 *Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen.


Titel 2.7.5 - Smertevurdering og -

behandling (3/5)

Nummer 2.7.5




Referencer

1. Temanummer om Smertebehandling. Ugeskrift for Læger. 2006; 158(20): 1941

2. www.postoppain.org

http://www.postoppain.org/


Titel 2.7.6 - Behandling af den enkelte

akutte patient (4/5)

Nummer 2.7.6




Formål At sikre at

relevant behandling kan iværksættes hurtigst muligt og justeres i takt

med, at der indgår ny information eller at patientens tilstand ændres

der opnås det bedst mulige faglige resultat for patienten i form af funkti-

onsevne og livskvalitet efter udskrivelsen

patienten og eventuelle pårørende inddrages i planlægningen af behand-

lingen

Indhold Behandlingen af den akutte patient styres af en behandlingsplan,

der systematisk justeres på baggrund af en løbende vurdering af

patienten.

En akut patient er en patient, der modtages til akut behandling.

Straks efter ankomsten til sygehuset foretages en indledende vurdering af

akutte patienter, som sikrer, at behandlingen påbegyndes så hurtigt som det

er påkrævet for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Sygehuset

fastsætter i overensstemmelse med gældende lovgivning en frist for, hvor

hurtigt der skal udarbejdes en behandlingsplan. Fristen kan være forskellig

for forskellige patientkategorier og fastsættes ud fra faglige kriterier.

I indikator 2 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte

akutte patient. Udarbejdelsen af behandlingsplanen kan tage udgangspunkt i

standardiserede behandlingsplaner for de hyppigste patientgrupper, men der

skal fortsat tages hensyn til den enkelte patient samt tages stilling til, hvor

hyppigt undersøgelses- og behandlingsplanen skal revurderes.

Behandlingen baseres på en behandlingsplan. Behandlingsplanen forholder

sig til både udredning, behandling og pleje af patienten. Den baseres på ret-

ningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper og indeholder

følgende elementer:

a. Relevante og prioriterede problemstillinger

b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser

d. Eventuel lægemiddelordination

e. Stillingtagen til, om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres el-

ler pauseres

f. Stillingtagen til eventuelle tidligere foreliggende undersøgelsessvar

g. Umiddelbare og mere langsigtede behandlingsmål

h. Observationsplan

i. Forventet indlæggelsesperiode

j. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og rehabilitering

Behandlingsplanen dokumenteres i henhold til lovgivningen i patientjourna-

len. Der er ikke krav om, at denne indeholder et specifikt dokument med tit-

len ”behandlingsplan”.

Krydsreferencer 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere


Titel 2.7.6 - Behandling af den enkelte

akutte patient (4/5)

Nummer 2.7.6




2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

3.12.1 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbe-

skrivelser

3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, som modtager akutte patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for den indledende vurdering af patienten. Re t-

ningslinjerne beskriver indhold af og tidsfrist for vurderingen.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan

for den enkelte akutte patient, herunder observationsplan for den efterføl-

gende periode. Planen udarbejdes så vidt muligt med inddragelse af patien-

ten og eventuelle pårørende.

Indikator 3 *Der foretages en indledende vurdering af patienten ved ankomsten til syge-

huset.

Indikator 4 *Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingspla-

nen er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme og inklude-

rer observationsplan.

Indikator 5 *Den enkelte patient revurderes i henhold til sygehusets retningslinjer.

Referencer

1. Kap. 2 i ”64 frá 17. mai 2005 um Sjúkrahúsverkið” med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 587 af 10. juni 2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners pati-

entjournaler med eventuelle senere ændringer


Titel 2.7.7 - Behandling af den elekt ivt

henviste patient (5/5)

Nummer 2.7.7




Formål At sikre

at patienter indkaldes, informeres og behandles rettidigt

hurtig udarbejdelse af en fremadrettet, tværfaglig plan i forbindelse med

indlæggelse og ambulant behandling

et effektivt og koordineret patientforløb i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende

Indhold Behandlingen af den elektivt henviste patient styres af en behand-

lingsplan, der systematisk justeres på baggrund af en løbende vur-

dering af pat ienten.

Elektivt henviste patienter omfatter både indlagte og ambulante patienter.

Denne standard omfatter både udredningsforløb og behandlingsforløb. Et

elektivt patientforløb starter ved modtagelse af en henvisning og omfatter vi-

sitation, indkaldelse, modtagelse samt behandling af patienten og kan stræk-

ke sig til efter, patienten er blevet udskrevet, hvis der er opfølgende behand-

ling.

Standarden skal ikke anvendes på patienter, der henvises med henblik på

konkrete undersøgelser fx bil lediagnostik eller laboratorieundersøgelser, hvor

et andet sygehus eller en anden ekstern part har ansvaret for patientforløbet.

I indikator 1 er der krav om en beskrivelse af, hvilke typer elektivt henviste

patienter, sygehuset kan modtage. Offentliggørelse af beskrivelsen (indikator

6) kan ske via sygehusets hjemmeside.

I indikator 2 og 3 er der krav om retningslinjer for modtagelse, visitation og

indkaldelse af patienten. Disse beskriver som minimum:

a. Placering af ansvar for visitation af henvisninger

b. Hvordan den primære visitation foregår

c. Proces og ansvar for at indkalde patienten

I indikator 4 er der krav om retningslinjer for behandlingsplan for den enkelte

elektivt henviste patient. Behandlingsplanen kan være et standardiseret pro-

gram, der i relevant omfang tilpasses den individuelle patient.

Behandlingsplanen beskriver de overordnede tiltag, der forventes inden for de

nævnte perioder og kan på et givet tidspunkt bestå af igangsættelse af ud-

redning samt angivelse af, hvornår næste stillingtagen til det videre forløb

kan forventes.

Behandlingsplanen forholder sig til både udredning, behandling og pleje af

patienten. Den baseres på retningslinjer vedrørende behandling af konkrete

patientgrupper og indeholder følgende elementer:

a. Relevante problemstillinger

b. Arbejdsdiagnose

c. Planlagte undersøgelser

d. Eventuel lægemiddelordination, jf. standard 2.9.1 Lægemiddelordinati-




Nummer 2.7.7




on

e. Stillingtagen til, om eventuelle tidligere lægemiddelordinationer ændres

eller pauseres

f. Behandlingsmål

g. Forebyggelse, behandling af sygdom, pleje og genoptræning, hvor det-

te i henhold til sygehusets gældende retningslinjer er relevant

Inden for gældende rammer fastsætter sygehuset en frist for, hvor hurtig t,

der skal udarbejdes en behandlingsplan for psykiatriske patienter i henhold til

lovgivningen.


2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund


skrivelser

Anvendelsesområde Alle kliniske afdelinger, der udreder, behandler og plejer patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelse og visitation af en henvisning.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indkaldelse af elektivt henviste patienter til

behandling. Retningslinjerne sikrer, at indholdet af indkaldelsesbreve og ti l-

svarende, opfylder krav i lovgivning og aftaler. Retningslinjerne sikrer, at tids-

frister i lovgivning og aftaler overholdes.

Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for udarbejdelse og indhold af behandlingsplan

for den enkelte elektivt henviste patient. Planen kan være et standardiseret

program, der i relevant omfang tilpasses i samarbejde med patienten og

eventuelle pårørende.

Indikator 4 Der foreligger retningslinjer for, hvornår en behandlingsplan revurderes.

Indikator 5 Visitation af modtagne henvisninger foregår i henhold til sygehusets retnings-

linjer.

Indikator 6 Elektivt henviste patienter indkaldes til behandling i overensstemmelse med

sygehusets retningslinjer.

Indikator 7 Der foreligger en behandlingsplan for den enkelte patient. Behandlingsplanen

er udarbejdet inden for den af sygehuset fastsatte tidsramme.

Indikator 8 Den enkelte behandlingsplan revurderes i henhold til sygehusets retningslin-

jer.




Nummer 2.7.7




Referencer

1. Kap. 2 i ”Løgtingslóg nr. 64 frá 17. mai 2005 um Sjúkrahúsverkið” med senere ændringer

2. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om tvang i psykiatrien

med senere ændringer

3. 587 af 10. juni 2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler med

eventuelle senere ændringer


Diagnosticering

Titel 2.8.2 - Rekvisition af og

prøvetagning t il paraklinisk

undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Diagnosticering

Formål At sikre grundlag for korrekte og sikre undersøgelsesresultater.

Indhold Rekvisit ion af parakliniske undersøgelser og håndtering af prøve-

materiale sker korrekt og sikkert.

Denne standard vedrører samarbejdet mellem kliniske og parakliniske afde-

linger. Ved parakliniske undersøgelser forstås vurdering og analyse af prøver,

udtaget fra patienter, samt billeddiagnostiske undersøgelser, udført af perso-

nale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Forskellige parakliniske afdelinger kan have separate retningslinjer, men ret-

ningslinjer vedrørende en bestemt paraklinisk undersøgelse skal være fælles

for hele sygehuset.


a. patientforberedelse, herunder indhentning af informeret samtykke

b. hvordan korrekt brug af rekvisitioner sikres, herunder præcisering af, at

relevante kliniske oplysninger skal påføres samt en problemformule-

ring, hvor det er relevant


a. Hvordan det sikres, at relevant udstyr og reagenser til anvendelse ved

prøveudtagelse er til stede

b. Hvordan korrekt patientidentifikation sikres, herunder entydig mærk-

ning

c. Hvordan korrekt udtagelse af diagnostisk materiale sikres


a. Forsvarlig opbevaring af diagnostisk materiale

b. Transport og videregivelse af diagnostisk materiale

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der rekvirerer eller udfører diagnostiske undersøgelser.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for rekvisition af un-

dersøgelse.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for udtagelse af prø-

ver til undersøgelse.

Indikator 3 Der foreligger retningslinjer fra hver paraklinisk afdeling for håndtering af di-

agnostisk materiale efter udtagelse.


Titel 2.8.2 - Rekvisition af og

prøvetagning t il paraklinisk

undersøgelse (1/3)

Nummer 2.8.2



Indikator 4 Parakliniske undersøgelser rekvireres i overensstemmelse med retningslinjer-

ne i indikator 1.

Indikator 5 Prøver til parakliniske undersøgelser udtages i overensstemmelse med ret-


Indikator 6 Diagnostisk materiale håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 3.


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden

for diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Formål At sikre:

at undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet ikke-diagnostisk af-

deling underkastes den samme kvalitetssikring som undersøgelser udført in-

den for diagnostiske afdelinger

korrekt og sikker diagnostik, uanset hvor undersøgelserne udføres

Indhold Diagnost iske undersøgelser med udstyr og/eller personale tilknyttet

ikke-diagnost iske afdelinger underkastes den samme kvalitetssik-

ring som undersøgelser udført på diagnostisk afdeling.

Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling skal være af samme kvali-

tet og underkastes samme kvalitetssikring, som undersøgelser udført på di-

agnostiske afdelinger.

Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling kan være klinisk-

biokemiske målinger, herunder måling af glukose, INR, blodgasanalyser samt

udførelse af billeddiagnostiske undersøgelser uden for billeddiagnostiske af-

delinger, fx ved røntgenudstyr på operationsstuer.


a. hvilket udstyr, der er omfattet, og hvor det anvendes

b. i hvilke situationer udstyret skal bruges, hvordan det bruges og af

hvem

c. hvordan personalets kompetencer i den ikke-diagnostiske afdeling op-

nås og opretholdes

d. hvordan kvaliteten sikres for udstyr og undersøgelser

e. hvem der har ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt an-

vendelse af udstyr

f. hvem der tolker resultatet af undersøgelsen

g. hvordan resultatet dokumenteres

Detaljeringsgraden af retningslinjerne kan variere alt efter omfanget af un-

dersøgelser, der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor diagnostiske undersøgelser udføres uden for en diagno-

stisk afdeling.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kvalitetssikring af diagnostiske undersøgelser,

der udføres uden for diagnostisk afdeling.

Indikator 2 *Personale, der udfører diagnostiske undersøgelser uden for diagnostiske af-

delinger, opnår og opretholder de rette kompetencer.


Titel 2.8.5 - Undersøgelser udført uden

for diagnostisk afdeling (2/3)

Nummer 2.8.5



Indikator 3 *Ansvaret for kvalitetssikring, kalibrering og korrekt anvendelse af udstyr er

entydigt placeret og kendt af relevant personale.

Indikator 4 *Ansvaret for tolkning og dokumentation af resultater af undersøgelserne er

entydigt placeret og kendt af relevant personale.


Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøve-

svar og undersøgelsesresultater

(3/3) #

Nummer 2.8.6



Formål At sikre patienter hurtig og effektiv behandling, så ingen patienter lider skade

eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på

undersøgelsesresultater.

Indhold Der følges rettidigt op på svar på prøver og resultater af undersø-

gelser.



Prøver og undersøgelser skal i denne standard ikke forstås snævert som svar

fra laboratorier og billeddiagnostiske afdelinger, men omfatter alle typer af

svar på diagnostiske undersøgelser udført af én afdeling for patienter, der be-

handles på en anden afdeling.

Standarden henvender sig både til diagnostiske afdelinger, der afgiver prøve-

svar, behandlende afdelinger, der modtager prøvesvar samt afdelinger, der

både er diagnostiske og behandlende, fx en gastromedicinsk afdeling, som

udfører og afgiver svar på gastroskopiske undersøgelser og modtager labora-

toriesvar.

Retningslinjerne for afgivelse og modtagelse af prøvesvar skal tilpasses den

enkelte afdeling.


a. indhold af svar på prøver og undersøgelser

b. tidskrav for svartider og dokumentation af disse

c. måden, hvorpå afgivelse af svar dokumenteres

d. måden, hvorpå det sikres, at svar sendes til en modtager, som har an-

svaret for at reagere på resultatet

e. den diagnostiske afdelings fremgangsmåde ved et resultat, der er afvi-

gende i en sådan grad, at det kræver akut indsats


a. rutiner, der sikrer, at prøvesvar ses rettidigt af en modtager, som har

ansvaret for at reagere på resultatet

b. måden hvorpå der kvitteres for modtagelse af svar

c. måden hvorpå det sikres, at patienten modtager information om svar

d. den modtagende afdelings fremgangsmåde ved et resultat, der er afvi-

gende i en sådan grad, at det kræver akut indsats

e. måden hvorpå der i det enkelte patientforløb sikres overblik over prø-

ver og undersøgelser, der er rekvireret, men hvor der endnu ikke fore-

ligger svar

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der henholdsvis afgiver og/eller modtager svar på prøver og

undersøgelser.


Titel 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøve-

svar og undersøgelsesresultater

(3/3) #

Nummer 2.8.6




indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af svar på prøver og undersøgelser.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse af svar på prøver og undersøgel-

ser.

Indikator 3 *Svar på prøver og undersøgelser afgives i overensstemmelse med retnings-


Indikator 4 *Der kvitteres for modtagelse af svar på prøver og undersøgelser.

Indikator 5 *Ved modtagelse af svar på prøver og undersøgelser, der kræver akut ind-

sats, reageres rettidigt.

Indikator 6 *For hver patient er det registreret, hvilke prøver og undersøgelser, der er re-

kvireret, og for hvilke svar er modtaget.


Medicinering

Titel 2.9.1 - Lægemiddelordinat ion

(1/7) #

Nummer 2.9.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Medicinering

Formål At sikre, at lægemiddelordination er i overensstemmelse med evidensbaseret

viden og klinisk praksis

At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination

Indhold Enhver ordination af lægemidler til pat ienter er entydig og i over-

ensstemmelse med rationel farmakoterapi.



Lægemiddelordinationen, såvel receptpligtig som håndkøbsmedicin, skal være

i overensstemmelse med afdelingens standardsortiment og dokumenteres i et

særskilt enstrenget lægemiddeldokumentationssystem.

Med enstrenget lægemiddeldokumentationssystem menes anvendelse af et

fælles ordinationsskema på afdelingen, hvor lægen indfører sine medicinordi-

nationer, og plejepersonalet benytter samme skema ved dispensering og me-

dicinadministration. Ordinationsskemaet er en del af patientjournalen. Lægen

skal desuden dokumentere indikationen for ordinationen i patientjournalen.

I ganske særlige situationer kan sygehuset foreskrive dokumentation på an-

den vis end i et enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, fx i forbindel-

se med anæstesi, men ordinationen skal fortsat kun dokumenteres ét sted.

Ved enhver lægemiddelordination skal der tages still ing til:

a. lægemiddelallergi

b. kontraindikationer og interaktioner, herunder registrering af naturlæ-

gemidler og/eller kosttilskud

c. håndtering af rammeordinationer

d. administrationsansvar, herunder selvadministration

e. mulige complianceproblemer

DDKM indeholder ingen krav til dokumentation af ovenstående punkter, ud-

over hvad der fremgår af gældende lovgivning.

Krydsreferencer 1.3.4 Allergi og intolerans


Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter og det

præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for lægemiddelordination.

Retningslinjerne beskriver som minimum krav til dokumentation af følgende

ved lægemiddelordination:


Titel 2.9.1 - Lægemiddelordinat ion

(1/7) #

Nummer 2.9.1



a. Patientinformation

b. Indikation ved nye ordinationer

c. Lægemidlets navn

d. Lægemiddelform og -styrke

e. Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for administration og be-

handlingsvarighed (om muligt))

f. Administrationsmåde

g. Navnet på den ordinerende person

h. Årsag til afvigelse fra standardsortiment

i. Modtagelse af telefonordinationer

j. Løbende monitorering af effekt og bivirkninger

k. Tvangsmedicinering

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for receptudstedelse.

Indikator 3 *Lægemiddelordinationer dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldoku-

mentationssystem, undtagen hvor sygehuset foreskriver anden dokumentati-

on.

Indikator 4 *Indikationer for lægemiddelordinationer dokumenteres i patientjournalen.

Indikator 5 *De enkelte lægemiddelordinationer er i overensstemmelse med retningslin-

jerne i indikator 1.

Indikator 6 *Udstedte recepter er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Referencer

1. ”Løgtingslóg nr. 104 frá 5. septemeber 1988 um apoteksverkið og heilivág” med eventuelle sene-

re ændringer

2. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2008 om ikrafttræden på Færøerne af lov om tvang i psykiatrien


3. ”Kunngerð nr. 52 frá 4. juni 2008 um forskriftir og forskriftaskyldu, við seinni broytingum”


Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering

(2/7) #

Nummer 2.9.2



Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddel-

dispensering

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -dispensering

Indhold Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeldispensering.



Lægemiddeldispensering er den proces, hvor personalet optæller eller tilbe-

reder ordineret medicin til indgift, herunder afmåler, ophælder eller optræk-

ker medicin i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning el-

ler blanding.

Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i

overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (medici n-

glas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket korrekt.

Den generelle regel er, at hvis lægemidlet ikke straks administreres af den

person, som dispenserer lægemidlet, skal:

modtagers identitetsoplysninger fremgå af medicinglas, injektionssprøjte

eller lignende

lægemidlets navn, styrke/koncentration og dosis samt tidspunkt for udde-

ling/indgift angives på medicinglas, injektionssprøjte eller lignende, hvor

den udmålte medicin opbevares

for injektionssprøjte endvidere mærke med sundhedspersonens initialer

Disse oplysninger skal ligeledes anføres ved tilsætning af lægemidler til infu-

sionsvæsker.

I forbindelse med en anæstesi er det ofte ikke muligt på forhånd at angive

dosis og tidspunkt for indgift at et lægemiddel. Derfor kan den generelle re-

gel om mærkning af injektionssprøjter fraviges, når særlige forhold gør sig

gældende, således at man kan udelade mærkning med patientens identitets-

oplysninger samt dosis og tidspunkt. Dette kan være tilfældet i et anæstesi-

rum eller en operationsstue, hvor der kun befinder sig én patient, og hvor de

optrukne og ubrugte præparater kasseres efter afslutningen af den pågæl-

dende anæstesi. Såfremt det er sikret, at kun den patient, som præparatet er

tiltænkt, kan få indgivet præparatet, kan det undlades at mærke injektions-

sprøjter med patientens identitetsoplysninger, dosis og tidspunkt. De optruk-

ne præparater skal dog som minimum altid mærkes med lægemidlets navn

og styrke/koncentration og initialer på den sundhedsperson, der har trukket

præparaterne op.

Det frarådes generelt at anvende samme sprøjte i infusionspumpe til flere pa-

tienter.

Retningslinjerne i indikator 1 skal tilpasses de lokale forhold. Hvis et sygehus

aldrig udfører dispensering, hvor der indgår vanskelige dosisberegninger, skal

dette ikke beskrives. Hvis et sygehus kun sjældent udfører en speciel eller


Titel 2.9.2 - Lægemiddeldispensering

(2/7) #

Nummer 2.9.2



kompliceret lægemiddeldispensering, kan der med fordel udarbejdes en ud-

førlig retningslinje med henblik på at minimere fejl og utilsigtede hændelser.

Under udførelse af lægemiddeldispensering kan der indgå flere delprocesser,

fx:

a. afmåling af dosis i henhold til oplysningerne i lægemiddeldokumentati-

onssystemet

b. kontrol af dosisberegning

c. afmåling af injektionsvæske

d. blanding af lægemidler

e. mærkning af ophældte lægemidler og afmålte injektionsvæ-

sker/infusionsvæsker

f. håndtering af ophældte lægemidler og afmålte injektions-

/infusionsvæsker, som ikke umiddelbart administreres til patienten

g. dokumentation af dispensering

h. rammer og arbejdsvilkår for sikker dispensering

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får

den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer 2.9.1 Lægemiddelordination

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler dispenseres og administreres og det pr æ-

hospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver dispensering

af lægemidler.

Indikator 2 *Der udføres kontrol af vanskelige, individuelle dosisberegninger.

Indikator 3 *Ophældte lægemidler og afmålte injektions-/infusionsvæsker mærkes.

Indikator 4 *Lægemiddeldispensering dokumenteres i det enstrengede lægemiddeldo-

kumentationssystem.


Titel 2.9.3 - Lægemiddeladministration

(3/7) #

Nummer 2.9.3



Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministra-

tion

At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -administration

Indhold Sygehuset har en proces for korrekt lægemiddeladministration.



Lægemiddeladministration er den proces, hvor personalet omdeler og hjælper

patienten med indtagelse af medicin, og herunder udfører fornøden observa-

tion af patienten.


a. sikring af at lægemidlet administreres på den ordinerede måde

b. dokumentation for lægemiddeladministration

c. kontrol af, at selvadministration er vurderet foreneligt med patientens

tilstand

d. kontrol af lægemidlets virkning og bivirkninger

e. rapportering af lægemiddelbivirkninger

Dokumentationskrav skal ikke hindre, at en patient i akutte situationer får

den bedst mulige behandling.

Krydsreferencer 1.2.7 Patientidentifikation

2.9.1 Lægemiddelordination

2.9.2 Lægemiddeldispensering

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor lægemidler administreres og det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver lægemiddel-

administration.

Indikator 2 *Der udføres kontrol for at sikre, at lægemidlet administreres på den ordine-

rede måde.

Indikator 3 *Lægemiddeladministrationen dokumenteres i det enstrengede lægemiddel-

dokumentationssystem.

Indikator 4 *Lægemidlers virkning og bivirkninger vurderes.

Indikator 5 *Lægemiddelbivirkninger rapporteres til Lægemiddelstyrelsen.


Titel 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler

(4/7)

Nummer 2.9.5



Formål At sikre, at lægemidler opbevares, således at patienten sikres virksomme læ-

gemidler, mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler

Indhold Sygehuset opbevarer lægemidler korrekt og forsvarligt.

Denne standard omhandler både opbevaring af sygehusmedicin, sikring af

overholdelse af medicinens holdbarhed samt opbevaring af patienters egen

medbragte medicin.

Retningslinjerne på trin 1 beskriver som minimum følgende:

a. at lægemidler opbevares ved rette temperatur

b. at lægemidler opbevares hygiejnisk, herunder at medbragte lægemi d-

ler ikke opbevares sammen med sygehusets lægemidler

c. at patientadministrerede lægemidler kun er tilgængelige for den på-

gældende patient og personalet

d. at lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet

e. at lægemidler returneres, hvis opbevaret forkert

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der håndterer og opbevarer lægemidler og det præhospitale

område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af sygehusets

lægemidler.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset for opbevaring af patientens

medbragte lægemidler samt patientadministrerede lægemidler.

Indikator 3 Lægemidler opbevares ved den rette temperatur. Dette dokumenteres fx i

form af logbøger.

Indikator 4 Patientadministrerede lægemidler er kun tilgængelige for den pågældende

patient og personalet.

Indikator 5 Lægemidler returneres, når udløbsdatoen er overskredet.

Indikator 6 Afdelingen dokumenterer, at der med faste intervaller udføres medicinskabs-

eftersyn.

Indikator 7 Hvis der ved medicinskabseftersyn er påvist mangler, er der gennemført tiltag

for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten

konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye kor-

rigerende tiltag.


Titel 2.9.5 - Opbevaring af lægemidler

(4/7)

Nummer 2.9.5



Referencer

1. Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens S e-

rum Institut 2005


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte

situat ioner (5/7)

Nummer 2.9.6



Formål At sikre, at lægemidler til anvendelse i akutte situationer er tilgængelige og

opbevares korrekt

At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med dispensering af læge-

midler, der anvendes i forbindelse med akutte situationer

At ansvaret for lægemidler til akutte situationer er entydigt placeret

Indhold Lægemidler, der anvendes i akutte situationer, er lettilgængelige.

Der vil alt efter sygehusets størrelse være forskel på, hvilke lægemidler, der

vil være behov for til akutte situationer.

Den enkelte afdeling skal tage stilling til og beskrive i retningslinjerne, hvilke

former for lægemidler til brug i akutte situationer, afdelingen har behov for

(fx på akutbakker).

Lægemidler til akutte situationer skal opbevares efter de gældende regler.

Samtidig skal de være tilgængelige døgnet rundt for den personalegruppe,

der benytter lægemidler til akutte situationer.


a. at akutbakker opbevares sikkert og uden at uvedkommende får adgang til

dem

b. at akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutsituationer

c. hvem der har ansvar for kontrol af:

at relevante akutbakker forefindes

at lægemidlerne ikke har overskredet udløbsdatoen

at lægemidlerne er opbevaret korrekt

at akutbakker er opfyldt efter anbrud

Det kan være hensigtsmæssigt at plombere akutbakker efter kontrol. Det er

dog ikke et krav i DDKM at plombere akutbakker.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger med patientkontakt.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver, hvordan tilgængeligheden af læ-

gemidler til anvendelse i akutte situationer sikres.

Indikator 2 Akutbakkerne forefindes og kontrolleres i henhold til retningslinjerne.

Indikator 3 Akutbakker er tilgængelige for relevant personale i akutte situationer.

Indikator 4 Kontrollen af akutbakkerne dokumenteres i en logbog og specielt bemærkes,

at akutbakker er opfyldt efter anbrud.


Titel 2.9.6 - Lægemidler til akutte

situat ioner (5/7)

Nummer 2.9.6



Indikator 5 Hvis der ved kontrollen er påvist mangler i tilgængelighed og indhold af aku t-

bakker, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltage-

ne er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede ef-

fekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag.


Titel 2.9.7 - Systematisk indsats for at

nedbringe polyfarmaci (6/7)

Nummer 2.9.7



Formål At sikre, at der systematisk tages stilling til, om antallet af lægemidler kan

nedbringes, når patienter behandles med et stort antal lægemidler.

Indhold Sygehusets gennemfører for definerede risikopatienter medicingen-

nemgang for at nedbringe uhensigtsmæssig polyfarmaci.

Lægemiddelrelaterede problemer opstår hyppigt, specielt blandt patienter

med polyfarmaci.

I denne standard forstås medicingennemgang som en systematisk stillingta-

gen til følgende spørgsmål:

Er der problemer med compliance?

Er der uhensigtsmæssige bivirkninger?

Skal behandlingen fortsætte?

Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat?

Skal dosis justeres?

Er der indikation for nye lægemidler?

Er der interaktion med patientens andre lægemidler?

Ved alle indlæggelser tages som led i udarbejdelsen af behandlingsplanen

stilling til, om patienten under indlæggelsen skal fortsætte med sin sædvanli-

ge behandling. Som led i udskrivelsesplanlægningen vurderes, om og hvor-

dan ny lægemiddelbehandling, der er ordineret under indlæggelsen, skal

fortsætte.

En medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci er mere end dette, idet

den omfatter en systematisk gennemgang af patientens samlede forbrug af

lægemidler. Dette kan kræve, at læger fra flere specialer involveres. En sådan

systematisk gennemgang er ikke relevant for alle patienter. Kravet i indikator

1 er, at sygehuset definerer, for hvem og hvornår medicingennemgang skal

foretages.

De patienter, som kan få uhensigtsmæssig polyfarmaci, kan findes både

blandt indlagte og ambulante patienter. Målgruppen kan fx være kronisk syge

patienter, smertepatienter samt patienter, der modtager mere end seks for-

skellige lægemidler.

Det kan aftales, at medicingennemgang for patienter med kroniske lidelser

foretages i primærsektoren.

Krydsreferencer 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient

2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient

2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse

af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for lægemiddelbehandling.


indikatorer:


Titel 2.9.7 - Systematisk indsats for at

nedbringe polyfarmaci (6/7)

Nummer 2.9.7



Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for sygehuset, der beskriver hvordan,

hvornår og hvem, der foretager og dokumenterer medicingennemgang for at

nedbringe polyfarmaci.

Retningslinjerne definerer ligeledes kriterier for, hvornår patienter skal have

foretaget medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci.

Retningslinjerne definerer endvidere kriterier for, hvornår der foretages medi-

cingennemgang for patienter med kroniske lidelser, der ses i ambulante for-

løb. Hvis ansvaret deles med primærsektoren, dokumenteres ansvars- og op-

gavefordelingen.

Indikator 2 *Der foretages medicingennemgang for at nedbringe polyfarmaci i overens-

stemmelse med sygehusets retningslinjer.

Indikator 3 *Medicingennemgangen dokumenteres i patientjournalen.


Titel 2.9.8 - Forsyning af lægemidler

(7/7)

Nummer 2.9.8



Formål At sikre, at de nødvendige forsyninger af lægemidler er til stede.

Indhold Sygehuset får leveret en passende mængde lægemidler i forhold til

opgavevaretagelsen.

Denne standard henvender sig både til sygehusets forsyningsorganisation og

til de enkelte varemodtagere.

I retningslinjerne i indikator 1 skal der tages stilling til, hvad der gøres, hvis

lægemidler er i restordre, herunder information til de berørte afdelinger.

I indikator 2 er der krav om, at sygehuset beskriver forholdsregler for situati-

oner med svigt af forsyninger af lægemidler. Omfanget af forholdsreglerne

baseres på en risikovurdering.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der modtager og/eller anvender lægemidler og det præhospi-

tale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for bestilling og modtagelse af lægemidler både

ved planlagte og akutte situationer.

Indikator 2 Sygehuset beskriver forholdsregler i situationer med svigt af forsyninger af

lægemidler.

Indikator 3 Lægemidler bestilles og rekvireres i overensstemmelse med retningslinjerne.

Indikator 4 Der følges op på leverancesvigt og fejlleverancer i forbindelse med modtagel-

se af lægemidler.

Indikator 5 Relevante ledere og medarbejdere kender forholdsreglerne for situationer

med svigt af forsyninger af lægemidler.


Observation

Titel 2.10.1 - Observation og opfølgning

på krit iske observationsfund (1/2)

#

Nummer 2.10.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Observation

Formål At sikre:

Identifikation af patienter, hvis tilstand forværres

Hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges

Indhold Patienter observeres, så forværring af deres tilstand identificeres

tidligt i for løbet.



Alt efter hvilken patientgruppe, der er tale om, er der stor forskel på, hvilke

typer overvågning/monitorering, der er behov for samt hvilke parametre, der

skal observeres og dokumenteres. Retningslinjerne skal derfor tilpasses det,

der er relevant for den enkelte afdeling.

Observation kan indgå i afdelingens/sygehusets retningslinjer vedrørende be-

handling af konkrete patientgrupper.


a. hvem der har ansvaret for overvågning/monitorering

b. hvilke parametre, der skal observeres og dokumenteres

c. kriterier for kritisk forværring af en patients tilstand

d. hvem der tilkaldes for at sikre en hurtig og kompetent vurdering af pa-

tienten ved kritisk forværring, fx ansvarlig læge, vagthold, mobilt akut-

team eller opsøgende psykoseteam

Krydsreferencer 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient


2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling af patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for observation og opfølgning på observations-

fund.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, som overordnet beskriver, hvilke patienter, der

kan modtages på intensivt terapiafsnit, samt hvordan man forholder sig, når

en patient ønskes overflyttet dertil.

Indikator 3 *Patienter observeres i overensstemmelse med retningslinjerne.


Titel 2.10.1 - Observation og opfølgning

på krit iske observationsfund (1/2)

#

Nummer 2.10.1



Indikator 4 *Ved interview kan medarbejderne redegøre for deres egne opgaver ved kri-

tisk forværring af patientens tilstand, herunder for tilkald af assistance, yder-

ligere vurdering af patienten, tilkald af bistand fra andre afdelinger, og over-

flytning til intensivt terapiafsnit.


Titel 2.10.2 - Sedation af pat ienter uden

medvirken af anæstesiologisk

personale (2/2)

Nummer 2.10.2



Formål At sikre, at patienter, der sederes som led i procedurer uden medvirken af

anæstesiologisk personale, behandles sikkert.

Indhold Sedation i forbindelse med såvel invasive som non-invasive proce-

durer, herunder fødsler, uden medvirken af anæstesiologisk perso-

nale foregår sikkert og ensartet.

Denne standard omhandler sedation af patienter i forbindelse med udførelse

af en procedure og indbefatter derfor ikke generel anvendelse af sederende

medicin. Der er en glidende overgang mellem præmedicinering og egentlig

sedation.

Standarden omhandler ikke sedation i forbindelse med intensiv behandling.

Dette dækkes af standard 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed.


a. definition af patientgrupper og procedurer, hvor sedation kan foretages

uden medvirken af anæstesiologisk personale

b. definition af situationer, hvor der er øget risiko for patienten og derfor

behov for særlige kompetencer hos det medvirkende personale

c. krav til indhold i lægens vurdering af patienten forud for proceduren

d. Rekommandationer for anvendelse og dosering af lægemidler ti l seda-

tion og analgesi

e. fastlæggelse af ansvaret for patienten før, under og efter proceduren

f. krav til overvågning før, under og efter proceduren

g. kliniske kriterier for tilbageflytning til en stue/hjemsendelse af patie n-

ten efter proceduren

h. håndtering af situationer, hvor der opstår uventet behov for anæstesio-

logisk assistance

i. krav til overvågnings-, genoplivningsudstyr (ilt, sug, ventilationsudstyr)

på stuen/operationsstuen eller i umiddelbar nærhed

Krydsreferencer 2.9.3 Lægemiddeladministration.

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer med behov for sedation uden

medvirken af anæstesiologisk personale, herunder skadestuer, sengeafdeli n-

ger, ambulatorier, billeddiagnostiske afdelinger, endoskopiafdelinger, operati-

onsafdelinger, fødeafdelinger mv.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sedation af patienter i forbindelse med proce-

durer foretaget uden medvirken af anæstesiologisk personale.

Indikator 2 *Patienter, der skal sederes i forbindelse med procedurer uden anæstesiol o-

gisk medvirken, vurderes og udvælges i overensstemmelse med sygehusets

retningslinjer.


Titel 2.10.2 - Sedation af pat ienter uden

medvirken af anæstesiologisk

personale (2/2)

Nummer 2.10.2



Indikator 3 *Patienter, der i forbindelse med procedurer sederes uden anæstesiologisk

medvirken, overvåges i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.


Invasiv behandling

Titel 2.11.1 - Vurdering forud for

procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Invasiv behandling

Formål At alle patienter, der forventes at gennemgå procedure i anæstesi, vurderes

på et ensartet grundlag.

Indhold Patienter vurderes efter en fastlagt plan forud for en procedure med

anæstesiologisk medvirken.

Anæstesi anvendes hyppigst til invasive procedurer, men der foretages også

non-invasive procedurer i anæstesi, såsom ECT, DC-konvertering og diagno-

stiske procedurer.

Denne standard henvender sig til alle afdelinger, som har patienter, der skal

have foretaget procedurer i anæstesi.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum:

For den behandlende afdeling:

a. krav til dokumentation af:

præoperativ diagnose

indikationen for proceduren

b. kompetenceniveauet for læger, der selvstændigt tager stilling til indikatio-

nen for proceduren

c. angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må

være, før den skal gentages eller opdateres

d. hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at indikati onen stadig er

aktuel

Punkt d) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om pro-

cedure til procedurens udførelse

For den anæstesiologiske afdeling:

a. krav til dokumentation af:

indhold i den anæstesiologiske vurdering, herunder risikoklassifikation i

overensstemmelse med ASA-klassifikationen (American Society of

Anesthesiologists)

Plan for anæstesi (metode)

b. angivelse af, hvor gammel den kliniske undersøgelse og anamnesen må

være, før den skal gentages eller opdateres

c. hvordan det sikres umiddelbart før proceduren, at der ikke er sket væsent-

lige ændringer i patientens tilstand

Punkt c) er aktuel i situationer, hvor der går en vis tid fra beslutning om pro-

cedure til procedurens udførelse.

Krydsreferencer Standard 2.1.1 Informeret samtykke


Titel 2.11.1 - Vurdering forud for

procedurer i anæstesi (1/4)

Nummer 2.11.1



Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i procedurer, der indebærer anæstesi.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for vurdering forud for procedurer i anæstesi.

Retningslinjerne er fælles for den anæstesiologiske afdeling og for den eller

de afdelinger, der er ansvarlige for at gennemføre procedurerne.

Indikator 2 *Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den behandlende

afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.

Indikator 3 *Patienter vurderes forud for en procedure i anæstesi af den anæstesiologi-

ske afdeling i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer.


Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Formål At sikre koordinering i det postanæstesiologiske overvågningsforløb, herun-

der:

overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation

ansvarsfordeling

kriterier for overflytning/transport til sengeafdeling

Indhold Patienters postanæstesiologiske overvågningsforløb sikres gennem en fastlagt

postanæstesiologisk plan.

Denne standard gælder, uanset om patienten efter anæstesi observeres på

en opvågningsenhed eller på en stationær sengeafdeling.

I standarden anvendes betegnelsen ”det postanæstesiologiske overvågnings-

forløb” for at understrege, at den omhandler alle patienter, der har været i

anæstesi.


a. specifikation af det lægelige og sygeplejefaglige ansvar for patientens

postanæstesiologiske overvågningsforløb

b. krav om, at der umiddelbart efter patientens ankomst til opvågningsenhe-

den/den intensive terapienhed skriftligt foreligger:

en operations- eller behandlingsdiagnose

en plan for den postanæstesiologiske observation og behandling samt

postkirurgisk behandlingsplan i opvågningsenheden/den intensive tera-

pienhed

ordinationer for den postanæstesiologiske smertebehandling og den

øvrige medicinering

Planen for den postanæstesiologiske observation gennemgås i forbindelse

med tjek-ud på operationsstuen, jf. standard 2.11.5 Sikker kirurgi.

Retningslinjerne i indikator 2 om udskrivelse fra opvågningsenheden eller af-

slutning af den særlige postanæstesiologiske observation beskriver som mi-

nimum følgende:

a. krav om anvendelse af standardiserede, anerkendte, kliniske kriterier i den

afsluttende vurdering af patienten ved overflytning fra opvågningsenhe-

den/den intensive terapienhed

b. transport og afrapportering til stationær sengeafdeling

c. medfølgende ordinationer til den stationære sengeafdeling

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages kirurgiske, invasive og anæstesiologiske

procedurer.


indikatorer:


Titel 2.11.2 - Patientens ophold i

opvågningsenheden (2/4)

Nummer 2.11.2



Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for planlægning af det postanæstesiologiske

overvågningsforløb.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for afslutning af det postanæstesiologiske over-

vågningsforløb.

Indikator 3 *Postanæstesiologiske overvågningsforløb planlægges og gennemføres i


Indikator 4 *Postanæstesiologiske overvågningsforløb afsluttes i overensstemmelse med



Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



Formål At forebygge komplikationer og utilsigtede hændelser ved operative, invasive

indgreb med anæstesiologisk medvirken.

Indhold Sygehuset understøtter et sikkert kirurgisk forløb gennem anven-

delse af WHO’s Sikker Kirurgi Tjekliste.



Standarden gælder for patienter, der gennemgår et operativt, invasivt indgreb

under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede.

”Sikker Kirurgi” er et WHO-tiltag, som er tilpasset danske forhold i ”Vejledning

til Sikker Kirurgi Tjekliste”. I ”Sikker Kirurgi” indgår alle elementer i ”De fem

trin”, men tjeklisten har et bredere sigte ved, at der ud over forvekslinger og-

så tilstræbes at forebygge komplikationer ved operation, anæstesi og i hele

den postoperative fase. Den postoperative fase defineres som de første 24

timer efter det invasive indgreb.

Det centrale element i ”Sikker Kirurgi” er en tjekliste, som skal tilpasses de

lokale forhold, herunder forhold, der er specifikke for bestemte procedurer.

Dette må dog ikke føre til, at relevante punkter springes over.

Tjeklisten skal understøtte, at informationer af betydning for patientens post-

operative behandling og pleje videregives fra operationsgangen til opvå g-

ningsafsnit eller sengeafdeling, således at der er kontinuitet i patientforløbet.

Tjeklisten forholder sig til følgende:

a. foranstaltninger for at forebygge forvekslingsindgreb

b. ”Ved Tjek Ind” gennemgang af det planlagte indgreb, herunder varig-

hed, skønnet blodtab, ASA score og lignende for at forebygge kompli-

kationer

c. sikre at operationssted er markeret, med mindre det ikke er relevant

d. ”Under Time Out” kommunikation i teamet for at sikre fælles forståel-

se, herunder præsentation og angivelse af kompetenceniveau

e. tilstedeværelse af relevante ressourcer og utensilier

f. sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten

g. ”Under Tjek Ud” kirurgens gennemgang med teamet af, hvilket ind-

greb, som er udført samt postoperative plan

Krydsreferencer 2.1.1 Informeret samtykke

1.2.7 Patientidentifikation

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor der foretages, operative, invasive indgreb.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der understøtter sikker gennemførelse af opera-

tive, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesi-

personale tilstede. Retningslinjerne baserer sig på WHO’s ”Sikker Kirurgi”. Der


Titel 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) # Nummer 2.11.5



er udarbejdet tjeklister, som kan være tilpasset konkrete procedurer.

Indikator 2 *Ledere og medarbejdere gennemfører tiltagene i sygehusets tjekliste i for-

bindelse med operative, invasive indgreb under fuld eller delvis anæstesi,

hvor der er anæstesipersonale tilstede.

Referencer

1. Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk selskab for Patientsikkerhed

2. ”Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste” Dansk Selskab for Patientsikkerhed


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Formål At sikre:

en ensartet høj patientsikkerhed ved anvendelse af donorblod

at blodkomponenter kun gives efter lægelig ordination

at blodkomponenter kun gives på rette indikation

Indhold Behandling med blodkomponenter er patientsikkert og med rette

indikat ion.

Blodtransfusion er transfusion med blodkomponenter, dvs., erytrocytter, trom-

bocytter og friskfrosset plasma, der er ordineret til patienter. Standarden om-

handler ikke tapning af donorer i blodbanken.


a. ensartet procedure til identifikation af patient og blodprø-

ve/blodkomponent udarbejdet af blodbanken og tilpasset de lokale for-

hold

b. ensartet procedure for opsætning og opkobling af blodkomponenter


a. behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved akut, ukon-

trollabel blødning

b. behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kontrollabel

blødning

c. behandlingsstrategi og indikation for blodtransfusion ved kroniske til-

stande


a. observation af patienten under og efter blodtransfusionen

b. registrering af eventuelle bivirkninger og komplikationer

c. indberetning af bivirkninger og komplikationer


2.17.2 Epikrise

Anvendelsesområde Alle afdelinger, hvor patienter modtager blodkomponenter


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for procedure for identifikation af patient og

blodprøve/blodkomponent.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indikation til behandling med blodkompone n-

ter.

Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for observation, registrering samt indberetning af

bivirkninger og komplikationer.


Titel 2.11.6 - Infusion med

blodkomponenter (4/4)

Nummer 2.11.6



Indikator 4 *Indikation for blodtransfusion dokumenteres i patientjournalen.

Indikator 5 *Blodtransfusion udføres i overensstemmelse med Vejledning om blodtransfu-

sion.

Referencer

1. 827 fra 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling med senere

ændringer


Genoplivning

Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling

(1/1) #

Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning

Formål At sikre ensartet og hurtig indsats ved hjertestop.

Indhold Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til

evidensbaseret praksis.



Da de forskellige faggrupper på et sygehus har varierende kontakt med pati-

enter, kan der være forskel på det uddannelsesniveau, hver enkelt person

skal have i forhold til hjertestopbehandling. Sygehusledelsen skal fastsætte

uddannelsesniveauet for de enkelte personalegrupper.

Alt personale, der arbejder på et sygehus, skal som minimum kende procedu-

re for alarmering ved hjertestop. Dette gælder også udliciterede områder,

hvor personer arbejder på en sundhedsmatrikel, fx kioskarbejdere.


a. en procedure for alarmering ved hjertestop og mål for hjertestoptea-

mets responstid

b. krav til indhold i basal og avanceret genoplivning

c. specificering af, hvilke lægemidler og udstyr, der skal forefindes og an-

vendes ved iværksættelse af basal og avanceret genoplivning

d. krav til dokumentation af behandlingen og resultatet heraf

e. kontraindikationer for iværksættelse af genoplivning


a. et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau

for varetagelse af genoplivning

b. krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser

c. hyppigheden af vedligeholdelsestræning

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer fælles for hele sygehuset for hjertestopbehand-

ling (hjerte-lungeredning) for voksne, børn og nyfødte. Retningslinjerne ud-

arbejdes i overensstemmelse med de nyeste nationale guidelines.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau i forhold til


Titel 2.13.1 - Hjertestopbehandling

(1/1) #

Nummer 2.13.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Genoplivning

hjertestopbehandling samt vedligeholdelse heraf.

Indikator 3 *Personalet kender egne opgaver og ansvar i forbindelse med hjertestop.

Indikator 4 *Det dokumenteres, at personalet har gennemført uddannelse og vedligehol-

delsestræning i forhold til hjertestopbehandling på det niveau, ledelsen har

besluttet.

Referencer

1. 827 fra 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling med senere

ændringer.

2. Dansk råd for genoplivning. www.genoplivning.dk

http://www.genoplivning.dk/


Ernæring

Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan

og opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

Formål At identificere patienter i ernæringsmæssig risiko

At forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens

At fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Indhold Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en t ilpasset

ernæring.

Standarden gælder både for nyfødte, børn og voksne.

Ernæringsmæssig risiko kan ses hos både underernærede, normalvægtige og

overvægtige patienter samt hos patienter, der fejlernæres.

I nogle tilfælde har en ernæringsmæssig indsats (ernæringsplan/interven-

tion) direkte betydning for behandlingsresultatet. I andre tilfælde har indsat-

sen betydning for patientens generelle helbredstilstand. Sygehuset har i beg-

ge tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får et tilbud om en relevant ind-

sats.

Det er ikke et krav i standarden, at sygehuset selv skal levere denne interven-

tion. Opgavefordelingen kan fx fastlægges i lokale aftaler, kontrakter med pri-

vate leverandører.

Ernæringsmæssig risiko fastlægges ved hjælp af ernæringsscreening. Ved

ernæringsscreening forstås en proces, hvor man ved hjælp af et screenings-

værktøj afgør, om en patient har en lav eller en højere ernæringsmæssig ris i-

ko. Ernæringsscreening anvendes på patientgrupper med potentiel ernæ-

ringsmæssig risiko for at afgøre, hvilke patienter, der kræver en nøjere

vurdering og eventuelt en målrettet indsats.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende, jf. Sundheds-

styrelsens vejledning:

a. ansvar og opgavefordeling for ernæringsscreening

b. beskrivelse af screeningsværktøjet

c. beskrivelse af, hvilke patientgrupper, der er omfattet af screening

d. hvordan en gennemført ernæringsscreening dokumenteres

e. krav om ernæringsplan for alle i ernæringsmæssig risiko


a. ansvar og opgavefordeling i forhold til plan for ernæring og opfølgning

på denne

b. vurdering af behov for energi og protein i henhold til Sundhedsstyrel-

sens vejledning

c. ordination af kostform

d. udarbejdelse af plan for monitorering, kostindtag og vægtudvikling

e. indikation for justering af og opfølgning på plan for ernæring

Kostform i punkt c) kan fx være normalkost, diætkost, kost til småtspisende,


Titel 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan

og opfølgning (1/1)

Nummer 2.14.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ernæring

ernæringsdrikke, sondeernæring og parenteral ernæring.

Krydsreferencer 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme

2.17.2 Epikrise


af information

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for ernæringsscreening med henblik på identifika-

tion af patienter i ernæringsmæssig risiko.

Indikator 2 Det foreligger retningslinjer for iværksættelse af plan for ernæring og opfølg-

ning for patienter i ernæringsmæssig risiko. Hvis indsatsen sker i samarbejde

med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Indikator 3 Der foretages ernæringsscreening i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 1.

Indikator 4 *Patienter i ernæringsmæssig risiko, der har direkte betydning for behand-

lingsresultat, tilbydes relevant intervention (plan for ernæring). Øvrige patien-

ter i ernæringsmæssig risiko tilbydes intervention eller rådgivning om, hvor

relevant intervention kan fås.

Indikator 5 Plan for ernæring og opfølgning dokumenteres i patientjournalen.

Referencer

1. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diæ-

tister: Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Sundhedsstyrelsen 5.

marts 2008

2. Anbefalinger for spædbarnets ernæring: Vejledning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen.

2006

3. Medicinske patienters ernæringspleje: En medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen. 2005

4. Anbefalinger for den danske institutionskost. Fødevarestyrelsen. 2009


Rehabilitering

Titel 2.15.1 - Genoptræning (1/1) Nummer 2.15.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering


patienter med behov for genoptræning identificeres og tilbydes en relevant

og velkoordineret indsats

patienterne kender og er inddraget i udarbejdelsen af planen for genoptr æ-

ningsforløbet

genoptræningen sker ud fra en genoptræningsplan

Indhold Sygehuset har en proces for at identificere de patienter, der har be-

hov for genoptræning. Disse pat ienter tilbydes en indsats, der base-

res på en genoptræningsplan.

Ved genoptræning forstås her en målrettet og tidsafgrænset samarbejdspro-

ces mellem en patient/borger, eventuelle pårørende og personale med hen-

blik på, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidli-

gere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt,

kognitivt, emotionelt og socialt.

Genoptræningen rettes mod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. pro-

blemer i kroppens funktioner eller anatomi samt aktivitets- og deltagelsesbe-

grænsninger.

Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykia-

triske patienter med et somatisk genoptræningsbehov.

En patient behøver ikke at have været indlagt for at få udarbejdet en genop-

træningsplan. Der kan også ske lægelig stillingtagen til ambulant genoptr æ-

ningsbehov.

Genoptræningsindsatsen starter ofte under kontakten med sygehuset. Hvis

indsatsen skal fortsætte efter udskrivelse fra sygehuset, kan sygehusvæsenet

indgå aftaler om fortsættelse af genoptræningsindsatsen i andet regi.

Når der ydes genoptræning, skal sygehuset sammen med patienten udarbej-

de en genoptræningsplan.

For større patientgrupper kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde stan-

dardiserede genoptræningsplaner, men genoptræningsplanen skal bero på en

konkret, individuel vurdering af den enkelte patients behov for genoptræning.

Denne standard handler om genoptræning. Rehabilitering omfatter ifølge

Sundhedsstyrelsen genoptræning og andre indsatser rettet mod patientens

funktionsevne, herunder psykosociale indsatser, patientuddannelse, støttende

og kompenserende indsatser m.fl., samt indsatser rettet mod uddannelse og

beskæftigelse. Hvor det er relevant, beskrives indsatser for rehabilitering i

bredere forstand i de faglige retningslinjer for behandling (standard 3.12.1).

Krydsreferencer 2.17.2 Epikrise



Titel 2.15.1 - Genoptræning (1/1) Nummer 2.15.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Rehabilitering

af information


skrivelser



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes sygehuset identificerer patienter

med behov for genoptræning og for, hvorledes der udarbejdes genoptræ-

ningsplaner for disse.

Indikator 2 Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de redegøre for deres opga-

ver med at sikre, at patienter med genoptræningsbehov får udarbejdet en

genoptræningsplan og for at iværksætte genoptræning efter planen.

Indikator 3 For patienter, der har behov for genoptræning, foreligger der en genoptr æ-

ningsplan.

Referencer

1. Lagtingslov nr. 68 af 22. maj 2015 om ændring af lagtingslov om sygehusvæsenet (bestemmel-

ser vedrørende genoptræning)


Forebyggelse og sundhedsfremme


sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og

sundhedsfremme

Formål At patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet, ti l-

bydes intervention

At øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om

forebyggelsesmuligheder

Indhold Patienters sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livs-

stilsfaktorer. Relevante patienter tilbydes intervention.

Livsstilsfaktorer forstås i DDKM som faktorer med relation til livsstilen, der har

indflydelse på sundheden, herunder usund kost, rygning, uhensigtsmæssigt

alkoholforbrug, fysisk inaktivitet og stofmisbrug.

I nogle tilfælde har en indsats mod livsstilsfaktorer en direkte betydning for

behandlingsresultatet. Herudover kan en livsstilsintervention have betydning

for patientens generelle helbredstilsstand. Sygehuset har i begge tilfælde en

forpligtelse til at tilbyde en indsats, hvis livsstilsfaktorer udgør e n risiko for

patienten. Sygehuset har i disse tilfælde ansvaret for at sikre, at patienten får

et tilbud om en relevant intervention. Det er ikke et krav i standarden, at sy-

gehuset selv skal levere denne intervention. Opgavefordelingen kan fx fast-

lægges i lokale aftaler eller kontrakter med private leverandører.

Der er i standarden krav om, at sygehuset skal informere patienter om kon-

sekvenser af den livsstilsbetingede sundhedsmæssige risiko og om mulighe-

der for at få et relevant forebyggelsestilbud.

For at leve op til kravene i standarden, skal sygehuset som minimum:

a. synliggøre den sundhedsfremmende og forebyggende indsats, sygehu-

set leverer

b. identificere patientforløb, hvor en intervention i relation til livsstilsfakto-

rer vil gøre en forskel i forhold til resultatet af patientforløbet og plan-

lægge, hvorledes patienten tilbydes denne intervention

c. sikre at øvrige patienter med forebyggelsesbehov identificeres, rådgi-

ves og vejledes om forebyggelsesmuligheder

d. kende relevante forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i sygehu-

sets område, og kunne være patienten behjælpelig med at få adgang

til disse

e. sikre at patientens forebyggelsesbehov dokumenteres i epikrisen

Krydsreferencer 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning

2.17.2 Epikrise

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i behandling og rehabilitering af patienter.


indikatorer:



sundhedsfremme (1/1)

Nummer 2.16.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Forebyggelse og

sundhedsfremme

Indikator 1 Sygehuset har en politik for forebyggelse og sundhedsfremme, der beskriver

definerede mål og prioriteringer for indsatsen på området samt hvorledes dis-

se synliggøres over for medarbejdere, patienter og pårørende.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for vurdering af sundhedsmæssig risiko hos pat i-

enter, som beskriver, hvorledes sygehuset identificerer patienter, hvor en in-

tervention i forhold til livsstilsfaktorer har betydning for resultatet af patient-

forløbet, eller hvor livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en betydelig risiko for

patienten.

Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for gennemførelse af intervention vedrørende

livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientforløbet, eller hvor

livsstilsfaktorer i øvrigt udgør en risiko for patienten. Hvis interventionen sker

i samarbejde med eksterne parter, beskrives opgave- og ansvarsfordeling.

Indikator 4 Patienter med livsstilsfaktorer, som har betydning for resultatet af patientfor-

løbet, tilbydes intervention.

Indikator 5 Øvrige patienter med risiko relateret til livsstilsfaktorer tilbydes intervention

eller rådgivning om, hvor relevant forebyggelsestilbud kan fås.

Referencer

1. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed. Udarbejdet for

Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Terminologi: Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen. 2005

3. Fólkaheilsuætlan føroyinga – ein liður í Visjón 2015. Almanna- og heilsumálaráðið 2006

4. Anbefalinger om operation, alkohol og tobak. Sundhedsstyrelsen maj 2012


Overdragelse

Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Overdragelse

Formål At sikre, at alment praktiserende læge og eventuelt speciallæge rettidigt har

relevante oplysninger.

Indhold Når pat ienten udskrives eller afslutter et ambulant forløb, videregi-

ves information i form af epikrise til alment prakt iserende læge og

eventuelt til speciallæge

I denne standard benyttes epikrise som betegnelse for de oplysninger, der vi-

deregives til alment praktiserende læge i forbindelse med udskrivelse fra s y-

gehuse eller efter endt ambulant forløb. Epikrise sendes eventuelt ti l special-

læge, hvis denne efterfølgende skal følge op på behandlingen. Det afgørende

er ikke, om sygehuset udarbejder et dokument, der betegnes epikrise, men

om de relevante oplysninger videregives. Dette kan i nogle tilfælde ske ved

fremsendelse af kopi af dele af sygehusets patientjournal. Ved et længereva-

rende ambulant forløb kan det være relevant at udarbejde en epikrise under-

vejs i forløbet.

Retningslinjer for indholdet og afsendelse af epikriser fremgår af nationale

retningslinjer for udarbejdelse af epikriser. Eventuelle lokale konkretiseringer

af de nationale retningslinjer bør udarbejdes i et samarbejde mellem de i n-

volverede parter og kan med fordel udarbejdes regionalt.

Epikriserne beskriver desuden, hvor det er relevant:

a. genoptræningsplaner eller rehabiliteringsindsats, jf. standard 2.15.1

Genoptræning

b. planer for ernæring, jf. standard 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og

opfølgning

c. anbefalinger til opfølgning i forhold til sundhedsfremme, jf. standard

2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme

d. oplysninger om eventuel blodtransfusion

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der udfærdiger og afsender epikriser.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af og afsendelse af epikriser.

Indikator 2 *Der udfærdiges epikriser efter sygehusets retningslinjer.

Indikator 3 *Epikrisen afsendes i henhold til de fastsatte tidsfrister efter patientens ud-

skrivelse, ambulante forløb eller skadestuebesøg.

Referencer

1. Anordning nr. 827 fra 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne om patienters retstilling


Titel 2.17.2 - Epikrise (1/3) Nummer 2.17.2



med senere ændringer

2. Bekendtgørelse for Færøerne nr. 587 af 10. juni 2014 om autoriserede sundhedspersoners pati-


3. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum við seinni broytingum

4. Kunngerð nr. 28 frá 27. februar 2003 um trygd í sambandi við viðgerð av persónsupplýsingum.

5. Guide til den gode epikrise. MedCom. 2000


Titel 2.17.4 - Information ved

overflytning mellem afdelinger og

sygehuse (2/3)

Nummer 2.17.4



Formål At sikre, at patienten og eventuelle pårørende oplever overflytninger som ko-

ordineret

At sikre relevant information ved overflytninger

At forebygge utilsigtede hændelser ved overflytninger

Indhold Når en patient overflyttes til en anden afdeling på samme eller an-

det sygehus, videregives relevant og dækkende information.

Detaljeringsgraden af de forskellige underpunkter i retningslinjerne kan varie-

re alt efter sygehusets/afdelingens patientgrundlag. Alle sygehuse bør som

minimum have en tjekliste for, hvad der skal videregives.

Retningslinjerne i indikator 1 omfatter som minimum en oversigt over, hvad

der skal udarbejdes og overdrages ved overflytninger, herunder:

a. Årsag til overflytning

b. En opdateret behandlingsplan med oplysninger om patientens diagno-

se, forløb, hidtidige behandling og planlagte undersøgelser

c. En opdateret sygeplejestatus med oplysninger om blandt andet pleje-

plan og aftaler indgået med primærsektoren

d. Oplysninger om patientens aktuelle, ordinerede lægemidler (lægemi d-

delliste/medicinstatus)

e. Dokumentation for, at patienten om muligt er gjort bekendt med årsa-

gen til overflytningen

f. Oplysninger om orientering af pårørende, herunder hvem, der er nær-

meste pårørende, og om der er børn/unge

Retningslinjerne kan stille forskellige krav til overflytninger til et andet syge-

hus og overflytninger internt på et sygehus. Dette kan fx begrundes i, at vis-

se oplysninger findes i et fælles tilgængeligt journalsystem.

Krydsreferencer 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden

2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for overflytning mellem afdelinger og sygehuse.

Indikator 2 *Ved overflytning overdrages relevante informationer i overensstemmelse

med sygehusets retningslinjer.


Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med pat ienten og

videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5



Formål At sikre:

at indlæggelsesforløbet er gennemgået og evalueret med patienten og

eventuelt dennes pårørende

at fremtidige plejebehov og plan om eventuel ambulant kontrol, behand-

ling og genoptræning er drøftet med patienten og eventuelt dennes pårø-

rende

at informationer om indlæggelse og videre behandlingsplan videregives til

primærsektoren

Indhold Udskrivelse planlægges i samarbejde med pat ienten og relevante

informationer videregives til primærsektoren.

Denne standard omhandler både planlægning af udskrivelse i samarbejde

med patienten og den administrative del af udskrivelsen, herunder videregi-

velse af oplysninger til primærsektoren.

Ikke alle punkter i retningslinjerne i de to indikatorer er relevante for alle pa-

tientforløb. Sygehuset skal forholde sig til detaljeringsgraden af retningslin-

jerne samt hvilke punkter, de skal indeholde.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende:

a. Tilbud til patienten om gennemgang af indlæggelsesforløb

b. Dialog om eventuel ambulant kontrol/svar på undersøgelser, forebyg-

gende tiltag og genoptræning/rehabilitering

c. Dialog om eventuel opfølgning hos alment praktiserende læge

d. Dialog om eventuelt plejebehov fra kommunen

e. Information om, hvortil patienten/relevant pårørende skal rette hen-

vendelse ved spørgsmål i relation til det konkrete patientforløb

Retningslinjerne i indikator 2 beskriver følgende:

a. Udarbejdelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for psykia-

trien

b. Kommunikation med kommunen om plejebehov

c. Kommunikation med relevante myndigheder (fx kriminalforsorgen, poli-

ti, retsvæsen)

d. Varsling til relevant instans i kommunen (fx hjemmepleje, socialforvalt-

ning, skoler og institutioner)

e. Sygeplejestatus

f. Igangværende behandling, herunder stillingtagen til fortsættelse af

lægemiddelbehandling, der er påbegyndt under indlæggelse, og til

genoptagelse af eventuel tidligere lægemiddelbehandling, der er pa u-

seret eller ændret under indlæggelsen

g. Aftaler vedrørende dosisdispensering af lægemidler

h. Behov for efterbehandling og opfølgning på forebyggelse, sundheds-

fremme, genoptræning og/eller rehabilitering

i. Behov for hjælpeforanstaltninger/hjælpemidler


Titel 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i

samarbejde med pat ienten og

videregivelse af information (3/3)

Nummer 2.17.5




2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

2.17.2 Epikrise

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der udskriver patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udskrivelsesplanlægning i samarbejde med

patienten.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for videregivelse af informationer i forbindelse

med udskrivelse til primærsektoren.

Indikator 3 *Udskrivelse planlægges og gennemføres i overensstemmelse med sygehu-

sets retningslinjer.

Referencer

1. Anordning nr. 827 fra 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters

retsstilling med senere ændringer

2. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum við møguligum seinnu

broytingum

3. Bekendtgørelse for Færøerne nr. 587 af 10. juni 2014 om autoriserede sundhedspersoners pati-



Patienttransport

Titel 2.18.1 - Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

Formål At understøtte sikker planlægning inden transporten samt udførelse af pati-

enttransport.

Indhold Ekstern transport af patienter med behov for sundhedsfaglig ledsa-

ger planlægges, så transporten gennemføres sikkert og med kompe-

tent ledsagelse.

Med sundhedsfaglig ledsager menes i standarden et personale, der er invol-

veret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, jordmødre, social- og

sundhedsassistenter eller fysio- og ergoterapeuter.

Der kan være stor forskel på, hvor hyppigt en afdeling anvender patient-

transport med sundhedsfaglig ledsager. Der er derfor forskel på, hvor detalje-

ret retningslinjerne skal være.

På sygehuse, hvorfra der sjældent udgår ledsagede patienttransport, skal der

som minimum findes en tjekliste, der sikrer, at planlægning og udførelse af

transporter kan ske sikkert.

Retningslinjerne i indikator 1 beskriver følgende i den udstrækning og den

detaljeringsgrad, der kræves i forhold til sygehusets opgaver:

Inden transporten:

a. Kriterier for, hvornår en patient kan transporteres

b. Kriterier for, hvornår patienter skal ledsages under transport

c. Beskrivelse af, hvilke personalekompetencer, der skal være til stede ved

transporten alt efter patientens behov

d. Regler for bestilling af ledsaget patienttransport

e. Placering af ansvar for iværksættelse og gennemførelse af transporten,

herunder ansvar for overvågning i den mellemliggende periode og over-

dragelse af ansvaret ved ankomsten

Under transporten:

a. Stillingtagen til overvågning, behandling og pleje af patienten under

transportforløbet samt relevant dokumentation heraf

b. Beskrivelse og kontrol af indhold i akuttasker, der medbringes under

transporten

c. Regler for såvel patientens som den sundhedsfaglige ledsagers sikkerhed

under transporten

d. Placering af ansvar for patienten under transporten

Punkterne a - e, inden transporten) er relevante i alle situationer, hvor en pa-

tient har brug for sundhedsfaglig ledsager. Punkterne a - d, under transpor-

ten) er kun relevante, når den sundhedsfaglige ledsager er en medarbejder

på sygehuset.



Titel 2.18.1 - Patienttransport med

sundhedsfaglig ledsager (1/1)

Nummer 2.18.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Patienttransport

2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der er involveret i patienttransport med sundhedsfaglig ledsa-

gelse og det præhospitale område .


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patienttransport med sundhedsfaglig ledsager.

Indikator 2 Ledelsen tager stilling til, i hvilket omfang personalet skal uddannes til at va-

retage ledsagelse ved patienttransport og fastsætter et uddannelsesprogram.

På sygehuse, der modtager akutte patienter, skal foreligge et sådant pro-

gram, medmindre sygehuset har aftaler, der placerer opgaven med at ledsage

patienter andetsteds.

Indikator 3 Der er placeret et ansvar for iværksættelse og gennemførelse af den enkelte

patienttransport.

Indikator 4 Der er placeret et ansvar for overvågning og behandling af patienten inden

den enkelte patienttransport.

Indikator 5 Der er taget stilling til overvågning, behandling og pleje af patienten under

det enkelte transportforløb.

Indikator 6 Personalet uddannes i patienttransport i overensstemmelse med sygehusets

beslutninger om dette.


Ved livets afslutning

Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til

patienter med livstruende sygdom

og omsorg for pat ientens

pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1


Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Ved livets afslutning


patienter med livstruende sygdom sideløbende med aktiv behandling op-

lever en palliativ indsats, der er værdig, respektfuld og som øger livskvali-

teten

pårørende til patienter med livstruende sygdom inddrages i den palliative

indsats på en værdig og respektfuld måde, når patienten ønsker dette

Indhold Sygehuset tilbyder en palliativ indsats, som øger livskvaliteten for patienten

med den livstruende sygdom, fra diagnosetidspunktet samt yder støtte og

omsorg til patientens pårørende.

Palliativ indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårø-

rende, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende syg-

dom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og

umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både

fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.

Palliativ indsats medfører hyppigt et samarbejde på tværs af afdelinger og

sektorer.


a. Behovsvurdering

Systematisk afdækning af patientens palliative behov

Afdækning af pårørendes ressourcer og eventuelle behov

b. Sygehusets tilbud om palliativ behandling

palliative teams

adgang til enestue

telefonkontakt og åben indlæggelse, når patienten opholder sig i eget

hjem

c. Organisering af behandlingstilbud i samarbejde med primærsektoren

og hospice


a. Lindring og smertebehandling

b. Livsforlængende behandling, genoplivning og livstestamente

c. Pårørendes involvering i det palliative forløb


a. Støtte- og rådgivningsmuligheder for pårørende

b. Tilbud om undervisning til pårørende, når deres deltagelse i patientbe-

handlingen er nødvendig for patientens udskrivelse/midlertidige ophold


Titel 2.19.1 - Palliativ indsats til

patienter med livstruende sygdom

og omsorg for pat ientens

pårørende (1/2)

Nummer 2.19.1



i hjemmet

Krydsreferencer Standard 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere

Standard 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende

Standard 2.7.5 Smertevurdering og -behandling

Anvendelsesområde Alle afdelinger, der deltager i behandling af patienter med livstruende sygdom

og det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sygehusets tilbud om palliativ indsats til pati-

enter med livstruende sygdom samt organisering af dette i samarbejde med

primærsektoren og hospice.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens øn-

sker og behov i forbindelse med palliativ indsats.

Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for sygehusets understøttelse af patientens pårø-

rende.

Indikator 4 Relevante patienter tilbydes palliativ indsats i overensstemmelse med sygehu-

sets retningslinjer.

Indikator 5 Relevante patienters pårørende tilbydes støtte i overensstemmelse med syge-

husets retningslinjer.

Referencer

1. Anordning nr. 827 fra 30. september 2002 om ikrafttræden for Færøerne af lov om patienters

retsstilling med senere ændringer

2. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen 2011

3. www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/


Titel 2.19.2 - Værdig omgang med

afdøde (2/2)

Nummer 2.19.2




lovgivningen omkring dødsfald er overholdt

afdødes efterladte informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld

måde

Indhold Personalet udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og

dennes efterladte.


a. Konstatering og registrering af dødsfald

b. Hvornår et dødsfald indberettes til politiet

c. Ligsyn og udfyldelse af dødsattest.


a. Registrering af dødsfald i patientjournalen

b. Påsætning af tåseddel eller anden metode til sikring af den afdødes

identitet

c. Registrering, opbevaring og udlevering af afdødes ejendele

d. Information til afdødes efterladte, herunder vejledning om:

Samtykke til obduktion

besættelse/begravelse, herunder de pårørendes kontakt til bedemand

e. Respekt for den afdødes og de efterladtes ønsker

f. Organdonation

g. Istandgørelse af afdøde

h. Fremvisning af afdøde

i. Opbevaring, transport og udlevering af afdøde

j. Mulighed for videregivelse af oplysninger om den afdødes syg-

dom/dødsårsag/dødsmåde til de efterladte, såfremt dette ikke er i

modstrid med dennes ønske, eller andet taler afgørende imod.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der sikrer overholdelse af lovgivningen i forbin-

delse med dødsfald.

Indikator 2 Der foreligger retningslinjer, der understøtter korrekt og værdig omgang med

den afdøde og dennes efterladte.




Titel 2.19.2 - Værdig omgang med

afdøde (2/2)

Nummer 2.19.2



Referencer

1. Anordning nr. 268 fra 20. april 2001 om ikrafttræden for Færøerne af lov om ligsyn, obduktion og

transplantation m.v.


Sygdomsspecifikke standarder

Titel 3.12.1 - Sygehusets anvendelse af

faglige retningslinjer og

patientfor løbsbeskrivelser (1/2)

Nummer 3.12.1


Kategori Sygdomsspecifikke standarder Tema Sygdomsspecifikke

standarder

Formål Patienten modtager ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen på baggrund af

den til enhver tid gældende evidens

Patienten modtager koordinerede og effektive forløb

Kontinuitet, koordination og tryghed for patienter med kronisk sygdom sam-

men med primærsektoren

Indhold Sygehuset udarbejder og anvender retningslinjer vedrørende be-

handling af konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag

for behandlingsbeslutninger. Retningslinjerne baseres på nationale

retningslinjer, hvor disse foreligger.

Sygehuset udarbejder forløbsbeskrivelser vedrørende behandling af

konkrete patientgrupper, der anvendes som grundlag for tilrette-

læggelsen af hyppige og/eller komplekse pat ientforløb.

Ved behandling forstås diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp,

genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme.

Retningslinjerne, der omtales i denne standard, beskriver derfor sygehusets

samlede indsats over for den konkrete patientgruppe, som de omhandler. De

er således som udgangspunkt tværfaglige.

Hvor nationale retningslinjer foreligger, skal sygehusets retningslinjer tage

udgangspunkt i disse. I hvilken udstrækning en tilpasning til lokale forhold er

påkrævet, afgøres lokalt.

Udtrykket ”nationale retningslinjer” skal forstås bredt som retningslinjer, der

er national konsensus om eller som er besluttet på nationalt niveau. Det er

ikke muligt at give en udtømmende beskrivelse af, hvad begrebet omfatter.

Lokalt udarbejdede eller tilpassede retningslinjer kvalitetssikres efter lokalt

fastsatte retningslinjer (jf. indikator 2).

Kvalitetssikringen kan bestå af en defineret faglig og ledelsesmæssig godken-

delsesprocedure. Retningslinjerne understøtter dels, at der træffes korrekte

beslutninger om behandlingsindsatsen (dette kaldes faglige retningslinjer),

dels at patientforløbet forløber hensigtsmæssigt (dette kaldes patientforløbs-

beskrivelser). Sygehuset kan vælge at samle faglige retningslinjer og patien t-

forløb i samme dokument eller holde dem adskilt.

De faglige retningslinjer sygehuset omfatter:

a. De hyppigst forekommende patientgrupper

b. Patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genop-

trænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer





Nummer 3.12.1



standarder

Sygehuset definerer, hvad der på sygehuset forstås ved dette; der skal såle-

des systematiske overvejelser bag valget af de patientgrupper, som der udar-

bejdes retningslinjer for. Patientgrupper kan både defineres ud fra sympto-

mer, diagnoser og behandling.

Forløbsbeskrivelser indeholder:

a. Undersøgelser og procedurer, observation og pleje, rehabilitering og

sundhedsfremme, indeholdt i forløbet

b. Forløbets tilrettelæggelse

c. Tidsplan for et typisk forløb

d. Forløbsansvarlige

e. Ansvar for konklusion, de fornødne handlinger og information af pati-

enten

Forløbsbeskrivelserne omfatter komplekse forløb, dvs. forløb som:

a. Involverer flere afdelinger og/eller sektorer

b. Omfatter flere undersøgelser eller procedurer

c. Kræver, at patienten møder op flere gange

Det er ikke muligt at udarbejde faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser

for alle patientgrupper, der behandles på sygehuset. Sygehuset prioriterer ud

fra de kriterier, der nævnes herover, hvilke faglige retningslinjer og forløbsbe-

skrivelser, der skal udarbejdes. Der skal ikke nødvendigvis udarbejdes både

faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser for en patientgruppe.

Forløbsbeskrivelser for patienter med kroniske sygdomme understøttes af

tværsektorielle samarbejdsaftaler, som fastlægger fordelingen af opgaver og

ansvar.

Kronisk sygdom defineres her som sygdomme med en eller flere af følgende

karakteristika:

a. Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet

og/eller tidligere død

b. Jo tidligere sygdommen opspores jo større mulighed er der for at bedre

prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats)

c. Sygdommen har blivende følger

d. Sygdommen medfører forandringer, som ikke bedres

e. Der er behov for langvarig behandling eller pleje

f. Der er behov for rehabilitering

Forløbsbeskrivelser skal ikke opfylde specifikke formkrav ud over kravene i

standard 1.3.1 Dokumentstyring.

Krydsreferencer 1.2.1 Kvalitetsudvikling

1.3.1 Dokumentstyring

2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere





Nummer 3.12.1



standarder

2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient


2.15.1 Genoptræning

2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme



indikatorer:

Indikator 1 *Sygehuset har en proces, der sikrer, at der udarbejdes retningslinjer og for-

løbsbeskrivelser vedrørende behandling af konkrete patientgrupper for:

a. De hyppigst forekommende patientgrupper

b. Komplekse forløb dvs. patientgrupper med komplicerede udrednings-,

behandlings-, genoptrænings-, pleje-, eller rehabiliteringsudfordringer

Der kan forevises eksempler på faglige retningslinjer og forløbsbeskrivelser.

Vurderingsvejledning:

Ved vurderingen lægges hovedvægten på vurderingen af processen. Hvis an-

tallet af faglige retningslinjer og/eller forløbsbeskrivelser åbenlyst er uti l-strækkeligt i forhold til behovet, kan vurderingen dog højst blive NO.

Indikator 2 *Sygehuset har en proces, der sikrer, at retningslinjer og forløbsbeskrivelser

gennemgår en faglig hørings- og godkendelsesproces forud for den endelige

ledelsesmæssige godkendelse.

Indikator 3 *Sygehuset har en proces for samarbejdet mellem primær- og sekundærsek-

toren for patienter med kronisk sygdom.

Aftalerne beskriver som minimum:

a. Opgaver i forskellige faser af forløbet

b. Entydig placering af ansvaret for alle faser i forløbet

Indikator 4 *Der foreligger konkrete forløbsbeskrivelser for patienter med kronisk sygdom

udarbejdet som følge af processen om samarbejdet mellem primær- og se-

kundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. (jf. indikator 2).

Indikator 5 *Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante retningslinjer og forløbs-

beskrivelser og arbejder i overensstemmelse med disse.

I konkrete tilfælde kan det være velbegrundet at fravige retningslinjer og for-løbsbeskrivelserne. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjour-nalen.





Nummer 3.12.1



standarder

Referencer

1. Sundhedsstyrelsen, Nationale kliniske Retningslinjer

http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/nationale-kliniske-retningslinjer

(27.01.2015)

2. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom

http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/folkesygdomme/kronisk-sygdom/forloebsprogrammer

(27.01.2015)


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed (2/2)

Nummer 3.12.2



standarder

Formål At sikre kvaliteten af patientbehandlingen på intensive terapienheder.

Indhold Behandling af patienter indlagt på intensive terapienheder foregår i

henhold t il klinisk, evidensbaseret praksis.

I denne standard er der krav om retningslinjer for en række tilstande, der fo-

rekommer på intensive terapienheder. Den kan således ses som en konkret i-

sering af kravet i standard 3.12.1 Sygehusets anvendelse af faglige retnings-

linjer og patientforløbsbeskrivelser, for så vidt angår intensive terapienheder.

Den skal ikke ses som en udtømmende fortegnelse over nødvendige retnings-

linjer. Det vil således også blive vurderet, hvordan intensive terapienheder le-

ver op til det bredere krav i standard 3.12.1.

Ved VAP forstås en nosokomiel lungeinfektion hos en intuberet, respiratorbe-

handlet patient, hvor lungeinfektionen ikke er den primære årsag til, at pati-

enten har behov for respiratorbehandling.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Alle intensive terapienheder.


indikatorer:

Indikator 1 *Der foreligger retningslinjer for diagnostik og behandling af sepsis og septisk

chok. Retningslinjerne dækker sygehusets samlede indsats for behandling af

disse tilstande.

Indikator 2 *Der foreligger retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling af

ventilatorassocieret pneumoni (VAP).

Indikator 3 *Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) antibioti-

kastrategi.

Indikator 4 *Der foreligger retningslinjer for intensiv delir.

Indikator 5 *Der foreligger retningslinjer for afdelingsspecifik (enhedsspecifik) sedations-

strategi.

Indikator 6 *Diagnostik og behandling af sepsis og septisk chok foregår i overensstem-

melse med retningslinjerne i indikator 1.

Indikator 7 *Forebyggelse, diagnostik og behandling af ventilatorassocieret pneumoni

(VAP) foregår i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 2.

Indikator 8 *Behandling med antibiotika foregår i overensstemmelse med retningslinjerne


Titel 3.12.2 - Behandling på intensiv

terapienhed (2/2)

Nummer 3.12.2



standarder

i indikator 3.

Indikator 9 *Behandling af intensiv delir forgår i overensstemmelse med retningslinjerne i

indikator 4.

Indikator 10 *Patienterne sederes i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 5.

Referencer

1. Intensiv terapi – definitioner, dokumentation og visitationsprincipper. Anbefaling fra arbejdsgrup-

pen om intensiv medicinsk terapi. Sundhedsstyrelsen. 2006

2. Råd og anvisning om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respiratorudstyr i sund-

hedssektoren. Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut 2001


Præhospitale standarder

Kvalitets- og risikostyring

Titel 4.1.1 - Vold og trusler mod

personale (P)

Nummer 4.1.1


Kategori Præhospitale standarder Tema

Formål At sikre:

at hændelser, hvor vold og/eller trusler optræder, dokumenteres og anal y-

seres

at der drages omsorg for personale, der har været udsat for vold og/eller

trusler

at der sker forebyggende tiltag, der begrænser risikoen for, at personalet

udsættes for vold og trusler

Indhold Vold og trusler mod personale kan både være i den direkte kontakt med pati-

enter og pårørende, men også i den telefoniske kontakt til AMK-

vagtcentralen.

Retningslinjerne for håndtering af vold og trusler beskriver:

a. definition af vold og trusler

b. hvornår politiet involveres, herunder hvornår politiets ankomst skal a f-

ventes før patientkontakt

c. hvilke metoder, der anvendes til analyse af anmeldelser af vold og trus-

ler

d. hvordan anmeldelser dokumenteres

e. hvem der er ansvarlig for behandling af anmeldelser

f. muligheder for hjælp til bearbejdning af episoder, hvor personale har

været udsat for vold og/eller trusler

g. hvordan læring fra anmeldelser om vold og trusler uddrages, udbredes

og anvendes

h. hvordan forebyggende tiltag gennemføres

i. information om erstatningsmuligheder

Anmeldelser kan fx dokumenteres via skadestuejournal, politirapport, ar-

bejdsskadeanmeldelsesrapport mm. Anmeldelserne samles i et fysisk eller

elektronisk register, hvori det også dokumenteres, at de anmeldte episoder er

evalueret. Evalueringen kan ske enkeltvis eller i form af opsamlingsrunder.

Registeret kan være centralt eller decentralt.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Det præhospitale område.


indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews kan ledere og medarbejdere redegøre for, hvordan vold og

trusler mod personale håndteres.


Titel 4.1.1 - Vold og trusler mod

personale (P)

Nummer 4.1.1



Indikator 2 Der er et register over anmeldelser om vold og trusler.

Indikator 3 Episoder med vold og trusler evalueres.

Denne indikator vurderes under survey ikke relevant, hvis der ikke har været

episoder med vold og trusler.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 70 frá 11. mai 2000 um arbeiðsumhvørvi við seinni broytingum (arbejdsmiljølo-

ven)


Transportmidler

Titel 4.1.2 - Anskaffelse, anvendelse og

vedligeholdelse af transportmidler

og udrustning (P)

Nummer 4.1.2




patienten kan ydes korrekt behandling og transport

transportmidlerne og udrustningen tager hensyn til patientens og persona-

lets behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet

transportmidlerne og udrustningen er funktionsdygtige og hygiejniske

Indhold Transportmidler og udrustning understøtter opgaveløsningen

Transportmidler er ambulancer, akutbiler, akutlægebiler og akutlægehelikop-

tere.

Udrustning er båre- og bæremateriel, værktøj til basal frigørelse af patient og

brandslukningsudstyr til mindre brande.

Retningslinjerne for anskaffelse af transportmidler og udrustning beskriver:

a. ansvarsfordeling ved anskaffelse og udskiftning af transportmidler og

udrustning, herunder beslutningsproces i forbindelse med indkøb

b. proces for specifikation af transportmidler og udrustning

c. modtagekontrol

d. mærkning

e. registrering

f. udfasning

Retningslinjerne for anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og ud-

rustning beskriver:

a. udarbejdelse af relevante bruger- og betjeningsvejledninger til trans-

portmidler og udrustning

b. brugerundervisning i anvendelse af nye transportmidler og ny udrust-

ning

c. proces for regelmæssig kontrol af transportmidler og udrustning og

vedligehold i henhold til krav og anbefalinger

d. vedligeholdelse af transportmidler og udrustning gennemført af ekster-

ne leverandører

e. ansvar for fejlmelding af transportmidler og udrustning, herunder a n-

svarsfordeling

f. dokumentation af fejlmelding af transportmidler og udrustning, herun-

der ansvarsfordeling

g. forholdsregler ved svigt af primært transportmiddel og udrustning

Kontrol og vedligehold dokumenteres.

Krydsreferencer 1.2.6 Risikostyring og utilsigtede hændelser




Titel 4.1.2 - Anskaffelse, anvendelse og

vedligeholdelse af transportmidler

og udrustning (P)

Nummer 4.1.2



indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med relevante ledere kan de redegøre for, hvordan transport-

midler og udrustning anskaffes.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan transport-

midler og udrustning anvendes og vedligeholdes.

Indikator 3 Transportmidler kontrolleres og vedligeholdes.

Indikator 4 Udrustning kontrolleres og vedligeholdes.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 14 frá 2. mars 1988 um ferðslu við seinni broytingum (lov om køretøjer)

2. Kunngerð nr. 34 frá 14. apríl 1983 um skráseting av motorakførum við seinni broytingum

3. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 10: Krav til rengøring. DS 2451-10. Dansk

Standard. 2. udgave. 2011


Titel 4.1.3 - Sikkerhed under transport

(P)

Nummer 4.1.3




transportmidlernes indretning tager hensyn til patientens, pårørendes og

personalets behov for sikker transport

risikoen for personskader og utilsigtede hændelser under transporten er

minimal

udrustning og medicinsk udstyr er hensigtsmæssigt placeret og forsvarligt

fastgjort

Indhold Transportmidler er hensigtsmæssigt indrettede, så transporter kan

afvikles sikkert for pat ienten, pårørende og personalet

Indretning af transportmidler er beskrevet i retningslinjer, der beskriver:

a. Sikker montering og eftermontering af udstyr og fastspænding af ud-

rustning og medicinsk udstyr, der ikke forefindes stationært i trans-

portmidlet

b. Korrekt fastspænding af patienten, pårørende og personalet under

transporten

c. Brandbekæmpelsesudstyr

d. Lettilgængelige lukkemekanismer til fx gasser under tryk

Krydsreferencer 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser



indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de forklare og demonstrere,

hvordan transportmidler er indrettet for at opnå størst mulig sikkerhed under

transport og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 En gang årligt evalueres personskader i forbindelse med transport.

Referencer

1. Løgtingslóg nr. 14 frá 2. mars 1988 um ferðslu við seinni broytingum (lov om køretøjer)

2. Kunngerð mr. 34 frá 14. apríl 1983 um skráseting av motorakførum við seinni broytingum

3. Kunngerð nr. 60 frá 2. august 1979 um neyðsendarakoyring við seinni broytingum

4. Kunngerð nr. 112 frá 29. september 2005 um koyrikort og koyrifrálæru


Kommunikation

Titel 4.1.4 - Telemedicin (P) Nummer 4.1.4



Formål At sikre, at telemedicin kan medvirke til en hurtig, sikker og korrekt behand-

ling.

Indhold Der anvendes telemedicin, der understøtter opgaveløsningen

Med telemedicin forstås, at en sundhedsperson ved hjælp af video, billeder,

lyd og måleresultater inddrager en specialist, som ikke er til stede der, hvor

patienten befinder sig i diagnostik og behandling.

Retningslinjerne for telemedicin, herunder for overførsel af data via elektro-

nisk patientjournal, beskriver:

a. identifikation af, til hvilke aktionsdiagnoser, behandlinger og situationer,

telemedicin anvendes

b. hvilke telemedicinske løsninger, der anvendes

c. procedure, herunder koordinering ved flere tilskadekomne

d. ansvarsfordeling mellem de involverede aktører

e. nødplaner for alternative kommunikationsmidler

f. sikkerhed for personfølsomme data

g. vedligeholdelse og test af telemedicinsk udstyr

Retningslinjerne udarbejdes ved involvering af relevante ledere og medarbej-

dere i organisationen og fra relevante kliniske enheder.

Krav til kompetencer kan fx være udvalgte personalegrupper og/eller specifik

erfaring/viden inden for telemedicin, opnået fx via kurser eller uddannelse.

Evalueringen af den telemedicinske kommunikation kan gennemføres i rele-

vante fora, hvor relevante cases med telemedicinsk diagnosticering og rå d-

givning bliver gennemgået.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Det præhospitale område og kliniske enheder med patientforløb, der involve-

rer telemedicin.


indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere og medarbejdere kan de redegøre for deres opga-

ver og ansvar i forbindelse med brug af telemedicin og kan demonstrere,

hvordan telemedicin fungerer og henvise til dokumenter, hvor det er beskre-

vet.

Indikator 2 Kommunikationsmidler i relation til telemedicin testes regelmæssigt og doku-

mentation for testene kan fremvises.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit med fokus på anvendelsen af telemedicin.

Indikator 4 En gang årligt evalueres telemedicinsk kommunikation mellem aktørerne.



Patientinddragelse - information og kommunikation

Titel 4.1.5 - Indbringelse af pat ient med

afvigende adfærd (P)

Nummer 4.1.5



Formål At sikre, at patienten visiteres og behandles korrekt.

Indhold Visitation og behandling af pat ient med afvigende adfærd foregår

korrekt.

Retningslinjerne beskriver:

a. udelukkelse af somatiske årsager, fx forgiftning eller hypoglycæmi og

dokumentation heraf

b. hvornår samarbejdspartnere kontaktes

c. visitationskriterier

d. procedurer ved tvangsindlæggelse

Visitationskriterier bør udarbejdes i samarbejde mellem relevante parter.

Krydsreferencer 3.1.1 Vurdering og behandling af patienter.

Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter.


indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan visitation og be-

handling af patienter med afvigende adfærd foregår og henvise til dokumen-

ter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 En gang årligt evalueres samarbejde med samarbejdsparter i forhold til ind-

bringelse af patienter med afvigende adfærd.

Referencer

1. 185 med senere ændringer. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne

af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer

2. 960 fra 7. oktober 2009 for Færøerne om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på

psykiatriske afdelinger

3. Vurdering og visitation af selvmordstruede – Rådgivning til sundhedspersonale. Version 2.0 af

maj 2007. Sundhedsstyrelsen


Visitation, disponering og melding

Titel 4.1.6 - Sundhedsfaglig visitation i

AMK-vagtcentralen (P)

Nummer 4.1.6



Formål At sikre:

at indringeren modtager relevant sundhedsfaglig rådgivning

ensartet præhospitalsindsats på det rette niveau

optimal udnyttelse af de samlede ressourcer i det regionale præhospitale

system

Indhold Den sundhedsfaglige visitation i AMK-vagtcentralen foretages sy-

stematisk og er baseret på nationale faglige anbefalinger


a. hastegradsvurdering

b. sundhedsfaglig visitation, herunder hvilken type enheder, der skal del-

tage

c. hvornår der ikke sendes assistance

d. sundhedsfaglig rådgivning

e. kommunikationsvej mellem de sundhedsfaglige visitatorer og de tekni-

ske disponenter

Krydsreferencer 2.2.2 Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen.

Anvendelsesområde AMK-vagtcentralen.


indikatorer:

Indikator 1 Der er retningslinjer for sundhedsfaglig visitation.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan sundhedsfaglig

visitation i vagtcentralen foregår og henvise til dokumenter, hvor det er be-

skrevet.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit af den sundhedsfaglige rådgivning.

Indikator 4 To gange årligt gennemføres audit af, om der er afsendt korrekte typer enhe-

der på baggrund af den sundhedsfaglige visitation.


Titel 4.1.7 - Teknisk disponering i AMK-

vagtcentralen (P)

Nummer 4.1.7



Formål At sikre:

ensartet præhospitalsindsats på det rette niveau

optimal udnyttelse af de samlede ressourcer

Indhold Den tekniske disponering i AMK-vagtcentralen foretages systema-

tisk

Retningslinjerne beskriver teknisk disponering, herunder hvilke konkrete køre-

tøjer, fx ambulance fra station, der skal deltage i den præhospitale indsats.

Krydsreferencer 2.2.1 Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen.

Anvendelsesområde AMK-vagtcentralen.


indikatorer:

Indikator 1 Der er retningslinjer for teknisk disponering.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan teknisk dispone-

ring foregår og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 3 En gang årligt evalueres kommunikationen mellem de sundhedsfaglige visita-

torer og de tekniske disponenter i AMK-vagtcentralen.


Titel 4.1.8 - Melding og kommunikation

(P)

Nummer 4.1.8




meldingen fra AMK-vagtcentralen indeholder fyldestgørende information til

optimering af den præhospitale indsats

meldingen giver mulighed for fyldestgørende vurdering og behandling

meldingen understøtter en koordineret behandling

indsatsen koordineres optimalt, så de rette informationer når de præhospi-

tale enheder

kommunikation og kommunikationsveje er korrekte og entydige

personale har adgang til den information, som er nødvendig for at løse

opgaverne korrekt

Indhold Indholdet af melding fra AMK-vagtcentralen til de præhospitale ak-

tører er entydig og fyldestgørende og videreformidles via meldesy-

stemet og meldingen modtages og uddybes eventuelt løbende, så

den præhospitale indsats kan koordineres og opt imeres.

Retningslinjerne for indholdet af meldingen fra AMK-vagtcentralen beskriver:

Primære melding, der indeholder:

a. alarmtidspunkt

b. hastegrad

c. præcise oplysninger om optageadresse

d. eventuelle særlige forhold ved ankomst

e. eventuelle særlige forhold vedrørende patienten

f. årsag til indringning

g. aktuelle symptomer

h. antal patienter

i. relevante sikkerhedsforanstaltninger

j. indringerens telefonnummer

Supplerende oplysninger, der kan omfatte:

a. tidligere sygdomme

b. oplysninger om, hvilken medicin, der er givet i forbindelse med den ak-

tuelle hændelse

c. sociale forhold

d. information om iværksat behandling og rådgivning på optageadresse

e. information om visitation af patienten

Sociale forhold kan være patientgrupper med tolkebehov, formulerings- eller

andre handicap

Retningslinjerne for melding og kommunikation via meldesystemet mellem

AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder beskriver:

a. kommunikation med øvrige aktører

b. kommunikation mellem ambulance og øvrige aktører

c. kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder

d. orientering om øvrige disponerede enheder

e. hvordan de, der kommunikerer, identificerer sig


Titel 4.1.8 - Melding og kommunikation

(P)

Nummer 4.1.8



f. hvilke informationer, der gives, videregives og modtages

g. løbende opdatering af information

h. anvendelse af standardiserede koder, terminologier og forkortelser i

melding

i. tilbagemelding mellem AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder,

herunder tilkald/afmelding af nødvendige ressourcer, fx akutlæge

j. kommunikationsudstyr og sekundære kommunikationsveje ved ned-

brud af primært kommunikationsudstyr

k. dokumentation for kommunikation, herunder mundtlig kommunikation

mellem AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder

l. hvordan og hvor længe dokumentation af kommunikation arkiveres, jf.

gældende lovgivning

m. hvorledes information om fremsendelse af flere enheder til samme

hændelse håndteres i de disponerede enheder

Øvrige aktører er fx indsatsleder sundhed, politi og redningsberedskab.

Retningslinjerne kan udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede par-

ter og kan være et fælles dokument.

Krydsreferencer

Anvendelsesområde Det præhospitale område og modtagere af meldinger fra AMK-vagtcentraler.


indikatorer:

Indikator 1 Der er retningslinjer for indholdet af meldingen fra AMK-vagtcentralen.

Indikator 2 Der er retningslinjer for melding og kommunikation via meldesystemet mel-

lem AMK-vagtcentralen og de præhospitale enheder.

Indikator 3 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare og demonstrere, hvordan

meldinger afgives og modtages.

Indikator 4 En gang årligt evaluerer AMK-vagtcentralen samarbejdet med de øvrige præ-

hospitale aktører.

Referencer

1. Anordning nr. 185 fra 13. marts 2009 om ikrafttræden for Færøerne af lov om anvendelse af

tvang i psykiatrien med senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 960 fra 7. oktober 2009 for Færøerne om tvangsbehandling, fiksering, tvangs-

protokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.


Koordinering og kontinuitet

Titel 4.1.9 - Koordinering af medicinsk

behandling (P)

Nummer 4.1.9



Formål At sikre:

at patienten modtager et korrekt, koordineret og effektivt behandlingsfor-

løb

korrekt visitation

klar ansvarsfordeling mellem de involverede aktører

Indhold Den medicinske behandling koordineres mellem de involverede a k-

tører.


a. koordinering på optageadressen, herunder:

klar ansvarsfordeling mellem de præhospitale enheder for beslutninger

og handlinger

informationer i forhold til patientens behandling

b. koordinering af gensidig assistance mellem andre involverede aktører

c. samarbejde med øvrige aktører

d. forholdsregler, der tilgodeser særlige patientgrupper eller patientgrupper

med specielle behandlingsbehov

Øvrige aktører kan fx være sygehuse, almen praksis, embedslæger, kommu-

ner og politi.

Særlige patientgrupper kan fx være børn, unge og socialt udsatte.

Specielle behandlingsbehov kan fx være behov for at medbringe patientens

medicinske udstyr eller pårørende.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan koordination af

den medicinske behandling foregår og henvise til dokumenter, hvor det er be-

skrevet.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan gensidig assistan-

ce koordineres mellem de involverede aktører.

Indikator 3 En gang årligt evaluerer de involverede parter koordineringen af den medicin-

ske behandling.


Titel 4.1.9 - Koordinering af medicinsk

behandling (P)

Nummer 4.1.9



Referencer


tvang i psykiatrien, med eventuelle senere ændringer.


protokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.


Afslutning af den præhospitale indsats på stedet

Titel 4.1.10 - Afslutning af den

præhospitale indsats på stedet #

(P)

Nummer 4.1.10




patienten behandles optimalt ud fra en samlet vurdering

beslutningen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet træffes på

et relevant klinisk grundlag

patienten, hvis behandling afsluttes på stedet, er informeret om baggrund

og om eventuelle komplikationer og symptomer, som vedkommende skal

reagere på

patienten inddrages i beslutningsprocessen

pårørende inddrages, såfremt muligt, i beslutningsprocessen med patien-

tens samtykke

den præhospitale indsats dokumenters fyldestgørende

akutlæge/AMK/vagtlæge kontaktes, når der er krav om dette

patientens ret til selvbestemmelse respekteres samtidig med, at hensynet

til inhabile patienters interesser varetages

Indhold Beslutningen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet sker

på baggrund af en samlet vurdering af pat ienten ud fra gældende

retningslinjer.


Kliniske forhold:

a. at den præhospitale indsats kun kan afsluttes på stedet efter lægelig

ordination, jf. bekendtgørelsens regler om dette, når patienten har

modtaget behandling på stedet

b. anvendelse af kliniske retningslinjer ved afslutning af den præhospitale

indsats på stedet

c. krav til målinger og vurderinger, som skal ligge til grund for beslutnin-

gen om at afslutte den præhospitale indsats på stedet

d. hvordan patient informeres om risici, komplikationer og symptomer,

som vedkommende skal reagere på

e. dokumentation af, hvilken information patienten har modtaget

Administrative forhold:

a. hvem der skal kontaktes i tvivlstilfælde

b. krav til dokumentationen for den præhospitale indsats, der er afsluttet

på stedet

c. information til pårørende, såfremt muligt, med patientens samtykke

d. forholdsregler vedrørende særlige patientgrupper

e. hvornår der skal sendes epikrise til egen læge

Særlige patientgrupper kan fx være børn og unge, patienter, der er psykisk

afvigende eller udviklingshæmmede, eller patienter med sprogproblemer.

Krydsreferencer 1.3.2 Patientjournalen


Titel 4.1.10 - Afslutning af den

præhospitale indsats på stedet #

(P)

Nummer 4.1.10




3.1.1 Vurdering og behandling af patienter



indikatorer:

Indikator 1 Der er retningslinjer for afslutning af den præhospitale indsats på stedet.

Indikator 2 Ved interviews med medarbejdere kan de forklare, hvordan den præhospitale

indsats afsluttes på stedet.

Indikator 3 To gange årligt gennemføres audit med fokus på dokumentation af patienters

afslag af eller ønske om afbrud af behandling.

Referencer


ner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer

2. Bekendtgørelse nr. 613/2014 for Færøerne om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af

medhjælp med eventuelle senere ændring


tvang i psykiatrien, med eventuelle senere ændringer.


protokoller m.v. på psykiatriske afdelinger


Overdragelse

Titel 4.1.11 - Overdragelse # (P) Nummer 4.1.11



Formål At sikre:

at overdragelse er koordineret

at behandlingsansvarlige rettidigt får de rette oplysninger

en klar ansvarsplacering ved overdragelse

Indhold Når pat ienten overdrages, videregives information om den præ-

hospitale indsats til relevant personale.

Med overdragelse menes videregivelse af information til alt relevant persona-

le, involveret i behandlingen af den konkrete patient og ansvaret for den v i-

dere behandling.

Der skal ske patientidentifikation i alle overdragelser.


a. hvem der er ansvarlig for videregivelse af oplysninger

b. systematisk videregivelse af oplysninger om:

patientdata, herunder sociale forhold

hændelsesforløbet, herunder anamnese

beskrivelse af symptomer og fund

hvilken behandling, der er givet

hvilken information, der er givet til patienten og/eller pårørende

andre relevante forhold

c. hvordan oplysninger og ansvar for den videre behandling videregives til

de behandlingsansvarlige på modtageenheden

d. hvordan overdragelsen dokumenteres

e. hvordan der gives feedback på overdragelsen til organisationens per-

sonale

Retningslinjerne for overdragelse skal udarbejdes i samarbejde med alle en-

heder, der er involveret i behandling af patienter.

Krydsreferencer



indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med medarbejdere kan de redegøre for, hvordan der videregi-

ves information om den præhospitale indsats til relevant personale, når pati-

enten overdrages.

Indikator 2 To gange årligt gennemføres audit med fokus på overdragelse.

Indikator 3 En gang årligt evalueres videregivelse af information om den præhospitale


Titel 4.1.11 - Overdragelse # (P) Nummer 4.1.11



indsats til relevant personale, når patienter overdrages.


Specifikke kliniske tilstande

Titel 4.1.12 - Vurdering og behandling

af patienter # (P)

Nummer 4.1.12



Formål At sikre:

en initial vurdering og behandling af patienten, så hurtigt som patientens

tilstand kræver det

den rette prioritering, udredning, behandling, visitation og overdragelse af

patientens tilstand/symptomer, baseret på bedst mulige evidensbaserede

praksis

Indhold Der gennemføres init ial vurdering og behandling og løbende obser-

vation og revurderinger, så den rette behandling af pat ienten hurt ig

kan iværksættes.

Der er retningslinjer for initial vurdering og behandling og løbende observati-

on og revurdering af patienten. Retningslinjerne beskriver den vurdering, der

foretages af enhver patient og ligger til grund for behandlingen af alle patien-

ter. Der er supplerende retningslinjer for specifikke alvorlige, behandlingskræ-

vende tilstande.

Retningslinjerne beskriver følgende:

a. initial vurdering efter ABCDE-principperne

b. principperne for inddeling af patienter i kategorier ud fra alvorligheds-

grad af symptomer

c. brug af behandlingsalgoritmer ud fra en aktionsdiagnose/tilstand ud fra

symptombillede

d. krav til hyppighed og omfang af observationer og målinger

e. krav til løbende revurdering af patienten og vurdering af effekten af

behandlingen og eventuel iværksættelse af ny behandling

f. smertevurdering og vurdering af effekten af smertebehandlingen

g. forholdsregler ved forværring af patientens tilstand

h. forholdsregler ved større ulykker (flere patienter og/eller svære trau-

mer), herunder situationsvurdering, triage, behandling og visitation

i. krav om dokumentation af initial vurdering og behandling og relevante

og nødvendige løbende observationer og revurderinger

j. overdragelse af informationer til andre aktører

Der anvendes evidensbaserede, kliniske retningslinjer for specifikke alvorlige,

behandlingskrævende tilstande med udgangspunkt i prioritering efter ABCDE-

principperne.

Retningslinjer beskriver håndteringen af tilstande, der er karakteriseret ud fra

specifikke symptomer. Retningslinjerne beskriver indhentning af relevante kl i-

niske oplysninger, observation, behandling, visitering og overdragelse af pati-

enter med specifikke alvorlige, behandlingskrævende tilstande. Retningslin-



af patienter # (P)

Nummer 4.1.12



jerne er så vidt muligt evidensbaserede og bygger på ABCDE-principperne.

Retningslinjerne for observation og behandling udformes, så de understøtter

beslutningstagen i den kliniske situation, og understøtter, at patienterne be-

handles efter en fastlagt plan. Denne plan vil kunne fremgå af retningslinjen.

De specifikke kliniske tilstande omhandler som minimum symptombilleder

med:

bevidsthedspåvirkning

vejrtrækningspåvirkning

kredsløbspåvirkning

akutte neurologiske problemer, fx kramper og lammelser

fysiske traumer

forgiftninger

smerter

Retningslinjerne skal leve op til anerkendt faglig standard og relevante natio-

nale vejledninger og tilsvarende.


2.8.1 Overdragelse



indikatorer:

Indikator 1 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan det sikres, at der fo-

religger regelmæssigt opdaterede generelle retningslinjer for initial vurdering

og behandling og løbende observation og revurderinger, som lever op til an-

erkendt faglig standard og relevante nationale vejledninger og tilsvarende, og

henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 2 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan man understøtter

implementeringen af retningslinjerne for initial vurdering og behandling og

løbende observation og revurdering af patienten, og hvordan efterlevelsen

overvåges regelmæssigt.

Indikator 3 Ved interviews med medarbejderne kan de redegøre for, hvordan de opnår

kendskab til indholdet af retningslinjerne for initial vurdering og behandling

og løbende observation og revurdering af patienten, og hvordan de kan få

adgang til retningslinjerne, hvis de under en indsats bliver i tvivl om den rette

fremgangsmåde.

Indikator 4 Stikprøvekontrol foretaget af surveyors viser, at der er udført initial vurdering

efter ABCDE-principperne. Surveyorne udvælger på tilfældig vis et antal jour-

naler. Journalgennemgang bekræfter, at der er udført initial vurdering efter

ABCDE-principperne.



af patienter # (P)

Nummer 4.1.12



Indikator 5 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan det sikres, at der fo-

religger regelmæssigt opdaterede kliniske retningslinjer, baseret på bedst mu-

lig evidensbaserede praksis for specifikke alvorlige, behandlingskrævende ti l-

stande med udgangspunkt i prioritering efter ABCDE-principperne og henvise

til dokumenter, hvor det er beskrevet.

Indikator 6 Ved interviews med ledere kan de redegøre for, hvordan man understøtter

implementeringen af evidensbaserede, kliniske retningslinjer for specifikke,

alvorlige behandlingskrævende tilstande, og hvordan efterlevelsen overvåges

regelmæssigt.

Indikator 7 Ved interviews med medarbejderne kan de redegøre for, hvordan de opnår

kendskab til indholdet af kliniske retningslinjer for specifikke, alvorlige be-

handlingskrævende tilstande, og hvordan de kan få adgang til retningslinjer-

ne under en indsats.

Indikator 8 Surveyorne udvælger på tilfældig vis et antal journaler. Journalgennemgang

bekræfter, at patienterne er behandlet efter gældende behandlingsalgoritmer.

Indikator 9 To gange årligt udføres audit med fokus på behandling af specifikke kliniske

tilstande, herunder også vurdering af tidsforbrug på skadestedet.


Bilag 1 – Begrebsliste

Begrebslisten, der er ti lknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles

forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at institutionerne/enhederne selv får defineret,

hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges.

Begrebslisten er bl.a. baseret på Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsnet, Sundhedsvæsenets Kval i-

tetsbegreber og -definitioner (DSKS), gældende lovgivninger og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Term Definition

ABCDE-Princippet Procedure, der bruges ved initial vurdering og revurdering af patienten.

A (airway)

B (breathing)

C (circulation)

D (disability)

E (exposure and environmental control)

Aftale Noget to eller flere parter er blevet enige om.

Afdeling En fællesbetegnelse for dele af et sygehus, herunder afsnit, klinik, center mv.

Akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller

organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en

formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at

udføre sine opgaver.

Akkrediteringsstandard En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering.

Aktionsdiagnose En vurdering af klinik, symptomer, observationer og målte værdier, hvorpå den

efterfølgende behandling baseres.

Aktivitetsmål Aktivitetsmål beskriver den forventede produktion af ydelser, som en afdeling

skal levere i løbet af et kalenderår for et givent budget.

Aktør Relevante kategorier af personale på det præhospitale område.

Akutbakke En lokalt veldefineret samling af lægemidler til anvendelse ved akutte hændel-

ser, fx hjertestop eller anafylaksi.

Akutbil Udrykningskøretøj bemandet med én person (ambulancebehandler eller para-

mediciner) eller to personer (ambulancebehandler, paramediciner eller sygeple-

jerske), der alle har erfaring i præhospital indsats i forbindelse med ulykker. En-

heden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikationsudstyr

til den præhospitale indsats.

Akutlægebil Udrykningskøretøj bemandet med en speciallæge og en assistent (ambulance-

behandler eller paramediciner), der begge har erfaring i præhospital indsats i

forbindelse med ulykker. Enheden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr

og kommunikationsudstyr til den præhospitale indsats.

Akutmodtagelse Fysisk afdeling på et sygehus, hvortil akut syge eller tilskadekomne patienter

kan visiteres eller indbringes. Se også ”Fælles akutmodtagelse”


Term Definition

Allergi Ved allergi forstås en overfølsomhedsreaktion, som udløses af en immunologisk

sygdomsmekanisme. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra

lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.

Almen praksis Omfatter alment praktiserende læger samt praksiskoordinatorer og -

konsulenter.

AMK-vagtcentral Regionens vagtcentral, som er en del af AMK funktionen, og som modtager alle

sundhedsmæssige opkald fra alarmcentralen (1-1-2), varetager visitation og

disponering af relevante præhospitale ressourcer og yder sundhedsfaglig vej-

ledning og rådgivning.

Analyse En tilbundsgående undersøgelse af noget for at finde ud af dets bestanddele og

sammensætning.

Anamnese Den del af en sygehistorie, som skyldes oplysninger fra patienten selv eller hans

omgivelser om tidligere eller nuværende lidelser, bl.a. også patientens subjekt i-

ve symptomer.

Audit Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb

og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæse-

nets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediterings-

standarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillen-

de forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af

arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde.

Basisvurdering Den første systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkre-

diteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for tre

måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne.

Behandling Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræ-

ning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til

den enkelte patient.

Behandlingsansvarlig Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen.

Behandlingsmål Det resultat/mål, man tilstræber at nå ved igangsættelse af behandling.

Behandlingsplan Nedskreven plan for udredning, behandling og pleje efter en specifik dispositi-

on.

Bemyndigelse En proces, hvor sygehuset for en række kliniske ydelser, der er forbundet med

særlig risiko for patienten, fastsætter, hvem der må levere denne ydelse. Dette

betyder, at disse ydelser ikke uden videre må leveres af alle de personer, der i

kraft af deres uddannelse og autorisation er formelt berettigede til dette.

Beredskabsplan En plan, der beskriver formål, organisering af beredskabet, kerneopgaver samt

rolle- og ansvarsfordeling i forbindelse med eksterne beredskabshændelser.

Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospita-

le beredskab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære

sundhedstjeneste.

Borger Borger omfatter både nuværende patienter og pårørende samt andre personer,

der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse.


Term Definition

Brandøvelser Øvelser, hvor man lærer om udvikling af brand, alarmering ved brand samt

håndtering af brandslukningsudstyr.

Diagnostisk afdeling Afdeling, hvis primære opgave er at diagnosticere, fx billeddiagnostisk afdeling.

Dialog Udveksling af informationer, synspunkter og/eller budskaber.

Dialogmøde Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter.

Dokumentere Fremlæggelse af dokumenter/notater, der underbygger en indikator eller en

ydelse.

Dokumentstyring Styring eller administration af dokumenter.

Dokumentstyringssy-

stem

System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret.

Dosisdispensering af

lægemidler

Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder,

som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Dosisbeholderen kan inde-

holde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler.

Elektive patienter Patienter, som modtages til planlagt behandling.

Ekstern patienttransport Transport af patienter som kræver, at de flyttes mellem matrikler eller sygehuse.

Enhed En fællesbetegnelse for dele af en organisation, herunder stationer, ambulancer,

akutlægebiler mv.

Enstrenget lægemiddel-

dokumentationssystem

Anvendelse af et fælles ordinationsskema (skriftligt/elektronisk) i institutionen.

Lægen indfører sine ordinationer i skemaet, og personalet benytter samme

skema til dispensering og medicinadministration.

Epikrise Et kort sammendrag, som indeholder de oplysninger om en patients sygehisto-

rie og indlæggelsesforløb, der er nødvendige for modtageren.

Ernæringsmæssig risiko Omfatter fejlernæring grundet utilstrækkelig eller uhensigtsmæssig fødeindta-

gelse, herunder patienter med under- og overvægt.

Ernæringsterapi Medicinsk behandling, der omfatter enteral og parenteral ernæring.

ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde en

lang række betalaktamantibiotika, herunder penicilliner (ampicillin) samt cepha-

losporiner så som cefuroxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon. Der findes

flere hundrede forskellige varianter af ESBL.

Evaluerer Dokumenterer systematisk vurderingen af en proces for at se, om den lever op

til fastlagte mål eller krav.

Evidens Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis.

Evidensbaseret Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evi-

dens eller - i mangel på empirisk evidens – ekspertkonsensus.

Faglig kvalitet Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske

arbejde.


Term Definition

Forbeholdt sundhedsfag-

lig virksomhed

Typer af opgaver som forbeholdes autoriserede sundhedspersoner, herunder

læger, jordemødre, tandlæger og kiropraktorer. Disse opgaver kan, med få und-

tagelser, delegeres til en medhjælp.

Forebyggelse Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af syg-

domme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer folkesundhe-

den.

Forløbsansvarlig Sundhedsfaglig person med ansvar for koordinering af patientforløb for en pati-

entgruppe, fx patienter med diabetes og hjerteinsufficiens.

Forløbsbeskrivelse Beskrivelse af ideel, klinisk praksis for patientforløb, aktiviteter, kontakter og

hændelser for udvalgte patientgrupper.

Forvekslingsindgreb Alle påbegyndte invasive indgreb udført på enten den forkerte patient, det for-

kerte sted eller det forkerte organ; omfatter også forveksling af indgrebstyper,

procedurer eller implantater.

Fælles akutmodtagelser Det sted på et akutsygehus, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundheds-

personale står klar døgnet rundt, så man si krer hurtig udredning og behandling

af alle akutte patienter.

Genoptræning Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet

og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårø-

rende og personale med henblik på, at patienten/borgeren opnår samme grad

af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og

aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Genoptræningsplan Plan for genoptræning, som beror på en konkret, individuel vurdering af den

enkelte patients behov for genoptræning.

HAI-BA Landsdækkende database til overvågning af sygehuserhvervede infektioner, der

er under udarbejdelse.

Handleplan Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handlepla-

ner beskriver som regel følgende (jf. standard 1.2.1 Kvalitetsudvikling):

Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt, der ønskes

Hvilke tiltag, der skal gennemføres

Tidsramme for gennemførelsen

Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen

Overvågning af målopfyldelsen

Hvem der er ansvarlig for opfølgning

Højrisikoapparatur Højrisikoapparatur kan fx være røntgenapparatur, respiratorer, strålekanoner,

sprøjtepumper, smertepumper og defibrillatorer.

Ikke diagnostisk afdeling Alle kliniske afdelinger på nær diagnostiske afdelinger.

Indikator En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet.

Infektionshygiejne Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf.

Information Oplysninger baseret på fakta.


Term Definition

Informeret samtykke Samtykke, der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende

information fra en sundhedsprofessionel.

Innovation Aktivitet, som på grundlag af ny viden, udvikler nye muligheder, der ved udnyt-

telsen genererer en merværdi.

Instruks Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver.

Intervaller, med faste Anvendes i en række indikatorer på trin 3 med krav om evaluering. Sygehuset

fastlægger selv, hvad intervallet skal være. Der skal dog være foretaget mindst

én evaluering inden for hver akkrediteringsperiode.

Intervention En indgriben, indblanding eller påvirkning, fx samtale i forbindelse med fore-

byggelse og sundhedsfremme.

Intensiv terapi Observation, diagnostik, behandling og pleje af patienter med potentielt rever-

sible svigt af et eller flere organsystemer, der er af en sådan sværhedsgrad, at

behandling ikke kan gennemføres på en almindelig sengeafdeling .

Interessent Enhver med interesse for sygehuset. Omfatter således le dere, medarbejdere,

patienter, pårørende og andre besøgende samt borgere.

Intolerans Intolerans er en ikke-allergisk overfølsomhed og kan beskrives som mangel på

evne til at tåle fx et bestemt læge- eller næringsmiddel.

Introduktionssamtale Samtale mellem ny medarbejder og nærmeste leder, hvor gensidige forventni n-

ger præsenteres og justeres.

Invasivt indgreb Indgreb med penetration af hud eller naturlige legemsåbninger, fx kikkertunder-

søgelser; omfatter både kirurgiske og ikke-kirurgiske invasive indgreb.

Kendskab til Anvendes i en række indikatorer på trin 2 om det at have viden om, at der fi n-

des et dokument, som omhandler et bestemt emne samt have relevant viden

om indholdet i dokumentet til at kunne udføre en aktuel procedure.

Klinisk afdeling Afdelinger, der er involveret i patientbehandling.

Klinisk kvalitet Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske

arbejde.

Klinisk personale Personale, der er involveret i patientbehandling, fx læger, sygeplejersker, fysio-

og ergoterapeuter, jordemødre og social- og sundhedsassistenter (= sundheds-

faglige personer).

Kliniske retningslinjer Systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold

til deres metodologiske styrke, der anvendes i klinisk praksis, når der skal træf-

fes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke klini-

ske situationer.

Kommissorium Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver.

Kommunikation Udveksling af informationer eller budskaber.


Term Definition

Kompetenceudvikling Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet,

efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle

ledere og medarbejdere.

Konsulent En person, der er specialist på et område og varetager opgaver inden for dette

område af kortere eller længere varighed.

Kontinuitet At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden faglig ubegrundet ven-

tetid.

Koordination, medicinsk Den samlede funktion, der omfatter tilrettelæggelse og ledelse af den afhjæl-

pende medicinske indsats i forhold til den daglige koordinerende funktion af de

sundhedsfaglige præhospitale ressourcer, såvel som den samlede beredskabs-

mæssige koordinering ved store ulykker og hændelser. Begrebet omfatter såle-

des såvel den koordinerende læges opgave i indsatsområdet som AMK’s opga-

ver i baglandet.

Koordinering Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sam-

men.

Kritiske observations-

fund

Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra

det forventede forløb.

Kronisk sygdom Sygdomme med en eller flere af følgende karakteristika:

Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet

og/eller tidligere død

Jo tidligere sygdommen opspores, jo større mulighed er der for at bedre

prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats)

Sygdommen har blivende følger

Sygdommen medfører forandringer, som ikke bedres

Der er behov for langvarig behandling eller pleje

Der er behov for rehabilitering

Kvalitet Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets

evne til at opfylde behov eller forventninger.

WHO’s 5 punkter i relation til kvalitet:

Høj professionel standard

Høj patienttilfredshed

Helhed i patientforløbet

Minimal patientrisiko

Effektiv ressourceudnyttelse

Kvalitetsbrist At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål.

Kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet.

Kvalitetsorganisation Organisation i sygehuset, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der un-

derstøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitets-

organisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg.


Term Definition

Kvalitetsovervågnings-

plan

Plan, der beskriver sygehusets samlede kvalitetsovervågning, herunder hvordan

og hvornår sygehuset vil overvåge kvaliteten af forskellige ydelser.

Landsdækkende under-

søgelser af patientople-

velser

Omfatter Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og LUP-

Psykiatri.

Ledelse Omfatter ledere i et sygehus/afdeling.

Leder En person ansat i et sygehus/afdeling til at lede medarbejdere; personale = le-

dere og medarbejdere.

Logbog Omfatter systematisk registrering af relevante data, enten skriftligt eller elek-

tronisk.

Lægemiddel Produkt, der er sammensat af et eller flere lægemiddelstoffer i en bestemt l æ-

gemiddelform og -styrke.

Lægemiddeladministra-

tion

Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder

den fornødne observation af patienten.

Lægemiddeldispensering De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel

til indgift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt even-

tuelt tilsætter middel ti l opløsning eller blanding.

Lægemiddeldosering Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og -dosis.

Lægemiddelliste Liste over patientens ordinerede lægemidler.

Lægemiddelordination Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel, en patient skal

tilføres.

Medarbejder En person ansat i et sygehus/afdeling og som arbejder sammen med andre;

personale = ledere og medarbejdere.

Medarbejderudviklings-

plan

Plan for den enkelte medarbejder, der beskriver en udvikling og eventuel ud-

dannelse, som er aftalt mellem den enkelte medarbejder og dennes umiddelba-

re leder; udvikles på baggrund af MUS.

MedarbejderUdviklings-

Samtale (MUS)

Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare

leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviklingsplanen.

Medicingennemgang Proces, hvor der systematisk tages stilling til følgende spørgsmål:

Skal behandlingen fortsætte?

Skal dosis justeres?

Skal der skiftes til et mere hensigtsmæssigt præparat?

Er der interaktion med patientens andre lægemidler?

Anvender patienten lægemidlet korrekt?

Er der problemer med compliance?

Er der indikation for nye lægemidler?


Term Definition

Medicinsk udstyr Udstyr hørende under definitionen af ”Medicinsk udstyr” i bekendtgørelse nr.

1263 af 15. december 2008:

Ethvert instrument, apparat, udstyr, software, materiale eller anden genstand,

anvendt alene eller i kombination, herunder software, som af fabrikanten er be-

regnet til specifik anvendelse til diagnostiske eller terapeutiske formål og som

hører med til korrekt brug heraf og som af fabrikanten er beregnet til anvendel-

se på mennesker med henblik på diagnosticering, forebyggelse, overvågning,

behandling eller lindring af sygdomme og skader, og hvis forventede hovedvirk-

ning i eller på det menneskelige legeme ikke fremkaldes ad farmakologisk, im-

munologisk eller metabolisk vej, men hvis virkning kan understøttes ad denne

vej.

Meldesystem Det system, der sikrer, at en melding bliver overdraget fra AMK-vagtcentralen til

de præhospitale enheder.

Melding Kommunikationen fra AMK-vagtcentral til præhospitale enheder.

Mindre apparatur Mindre apparatur til klinisk brug kan fx være: blodtryksmåler, termometre.

MRSA-screening Screening af patienter for den resistente stafylokokbakterie MRSA (Methicillinre-

sistent Staphylococcus Aureus).

Mønstre og tendenser Ved mønstre forstås forhold, der kan ses, når data gennemgås ”på tværs”. Det

kan fx være, at der er problemer med flere aspekter af kvaliteten på en given

afdeling, eller at der er problemer med en proces, der overvåges i flere forskel-

lige kontekster, fx smertevurdering.

Ved tendenser forstås udvikling over tid.

Målopfyldelse Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer.

Nosokomielle infektioner Sygehuserhvervede infektioner.

Nærmeste pårørende Person, som en patient giver til ladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse

med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også

være en god ven.

Optageadresse/

optagested

Det sted, rekvirenten af en ambulance har angivet, at patienten opholder sig.

Ordination En læges anvisning af medicin eller behandling.

Organisation Et antal mennesker, der samarbejder om at nå et eller flere fælles mål i en virk-

somhed eller offentlig institution.

Organisationsplan Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier, der indgår i en bestemt

organisation.

Organisatorisk kvalitet Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel res-

sourceudnyttelse.

Overflytning Når en patient flytter afdeling, sygehus eller sektor.


Term Definition

Pakkeforløb Patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt

veldefinerede begivenheder, der følger et på forhånd booket forløb.

I forlængelse heraf dækker begrebet pakkeforløb, som det her anvendes, over:

en veldefineret serie af kliniske begivenheder (inkl. alternativer), der kny t-

ter sig til en afgrænset patientgruppe og hviler på nationale kliniske ret-

ningslinjer

standarder for den tid, der går med de enkelte handlinger og delforløb

principper for organisering, der sikrer en samlet forløbsplanlægning

principper for kommunikation mellem sundhedspersonale og patien-

ter/pårørende

Palliativ indsats Indsats, der har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og pårørende,

som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved

at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vur-

dering og behandling af smer ter og andre problemer af både fysisk, psykisk,

psykosocial og åndelig art.

Paraklinisk undersøgelse Vurdering og analyse af prøver, udtaget fra patienter samt billeddiagnostiske

undersøgelser, udført af personale tilknyttet billeddiagnostiske afdelinger.

Paramediciner Ambulancebehandler med særlig kompetence, som sætter den pågældende i

stand til at udføre avanceret præhospital behandling. Denne behandling sker

efter lægelig delegation.

Patientforløb Summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en

patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i forhold til den sundheds-

faglige ydelse.

Patientjournal Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra

ikke-sundhedsfaglige personer.

Patientkritiske forsynin-

ger

Tekniske forsyninger (fx strøm og gas), for hvilke manglende funktion eller fejl

kan medføre kritisk ti lstand for patienten.

Patientoplevet kvalitet Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsnet.

Patientsikkerhed Beskyttelse af patienten mod skade eller risiko for skade som følge af sund-

hedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme.

Personale Det samlede antal personer, der er ansat på et sygehus/afdeling; personale =

ledere og medarbejdere.

Personhenførbare data Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er cpr-

numre og data, hvor diagnoser er koblet til cpr-numre.

Partner En person, der er en del at et samarbejde eller en beslutning.

Plan Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en

politik eller retningslinje.

Politik Beskrivelse af, hvilke intentioner sygehuset har i forhold til et specifikt em-

ne/område; afspejler organisationens standpunkter og værdier.


Term Definition

Postanæstesiologisk

overvågningsforløb

Forløbet fra patienten ankommer til opvågningsenheden til vedkommende ud-

skrives eller overflyttes til en sengeafdeling.

Primærsektor Den primære sundhedssektor er den del af sundhedsvæsenet, der har den pr i-

mære kontakt til borgeren, herunder privatpraktiserende læger, den kommunale

hjemmepleje/hjemmesygeplejersker og eventuelle speciallæger.

Procedure En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres.

Proces Anvendes i en række indikatorer på trin 1 om beskrivelse eller anvisninger om

mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar samt opfølgning i forhold til et

givent emne. En proces behøver ikke nødvendigvis at foreligge i form af et ret-

ningsgivende dokument. I stedet kan en proces være dokumenteret i form af fx

ledelsesreferater.

Præhospital indsats Indsatsen inden ankomst til sygehus over for akut syge, tilskadekomne og fø-

dende. Har til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter

og andre symptomer, afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe

tryghed.

Pårørende Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patien t-

kontakt; se også ”nærmeste pårørende”.

Rammeordination Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte

lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller sympto-

mer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret

og godkendt. Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordine-

res, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper, der må ordineres til.

Rationel farmakoterapi Evidensbaseret og i overensstemmelse med god klinisk praksis. Rationel udnyt-

telse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment ud fra såvel virknings-

mæssige som økonomiske synspunkter.

Rehabilitering En række indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå

og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psyko-

logiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat

funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og

selvbestemmelse.

Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejde-

re, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde.

Risiko Mulighed for at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske.

Risikostyring De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge

skade og risiko for skade med henblik på at opnå en øget patientsikkerhed.

Risikovurdering En systematisk måde at identificere og behandle risikofaktorer og usikkerhed på

som led i en helhedsbetragtning.

Sedation Fremkaldelse med farmakologiske midler af en tilstand af ro, afslappethed, dø-

sighed og frihed for angst. Sedation er et spektrum af tilstande med varierende

grad af påvirkning af patienten.


Term Definition

Sekundærsektor Den del af sundhedsvæsenet, der kan overtage eller videreføre behandling fra

primærsektoren, herunder sygehuse.

Selvevaluering Sygehusets vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandar-

derne samt vurdering af, om handleplanerne følges.

Servicemål Servicemål er politisk fastsatte mål for den service, som borgeren kan forvente i

kontakten med sundhedsvæsnet.

Skadested Det samlede område, som dels omfatter den lokalitet, hvor der er indtruffet en

skade, dels redningsberedskabets arbejdsområde. Skadestedet er således red-

ningsberedskabets indsatsleders ansvarsområde. Skadestedet afgrænses af den

indre afspærring.

Skadestue Afdeling, der modtager, undersøger og behandler patienter med akut opståede

skader eller sygdomme.

Specialist Personale, der har specialiseret sig i et givent område; ofte vil det være specia l-

læger, men kan omfatte andre grupper med specialkompetence, fx inden for

billeddiagnostik.

Større apparatur Større apparatur til klinisk brug kan fx være: Røntgenapparatur, respiratorer,

laboratorieudstyr, EKG-apparater, defibrillatorer og dråbetællere.

Sundhedsaktivitet Sundhedsrelateret aktivitet, der er rettet mod én patient.

Sundhedsberedskabet Sundhedsvæsenets evne til at kunne udvide og omstille sin behandlings- og ple-

jekapacitet m.v. udover det daglige beredskab – såvel ved større ulykker som

ved hændelser, herunder krig. Sundhedsberedskabet omfatter sygehusbered-

skabet, lægemiddelberedskabet og beredskabet i den primære sundhedstjene-

ste.

Sundhedsfaglig kontakt-

person

Sundhedsfaglig person, der er tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar

for koordinering af patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb;

afgørende er ikke vedkommendes profession, men at vedkommende medvirker

ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet.

Sundhedsfaglig visitation AMK-vagtcentralens beslutning om niveau for præhospital indsats, herunder re-

sponstyper og hvor mange, der skal til for at løse en konkret opgave.

Sundhedsberedskabs-

faglig uddannelse

Uddannelse så en sundhedsperson opnår de kompetencer, der skal til, for at

varetage de opgaver, personen har i forbindelse med sundhedsberedskabet.

Sundhedsfremme Sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at fremme den enkeltes sundhed og

folkesundhed ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patientens

og andre borgers handlekompetencer.

Survey Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandar-

derne, der foretages af eksterne surveyors fra andre sygehuse.

Surveyor Fagperson, der efter gennemgående specialuddannelse, vurderer sygehusets

opfyldelse af akkrediteringsstandarderne.

Sygehus En fællesbetegnelse for sygehuse, hospitaler, psykiatriske sygehuse og priva t-

hospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar.


Term Definition

Sygehusledelse Topledelse i et sygehus.

Systematisk Planmæssigt eller metodisk.

Teknisk disponering AMK-vagtcentralens tildeling af opgaven til et eller flere konkrete køretøjer af

den ønskede type.

Telemedicin At en sundhedsperson ved hjælp af video, billeder, lyd eller måleresultater ind-

drager en specialist, som ikke er til stede der, hvor patienten befinder sig, i di-

agnostik og behandling.

Tjekliste En liste med punkter, det er nødvendigt at udføre, for at en given opgave er

gennemført.

Triage En løbende medicinsk prioritering af akut syge og tilskadekomne.

Tværgående klinisk af-

deling

Afdeling, der varetager opgaver på tværs af de kliniske specialer, fx billeddiag-

nostisk afdeling.

Tværsektorielt patient-

forløb

Patientforløb, der forløber i to sektorer samtidig, fx primær- og sekundærsektor.

Uddannelse Den uddannelsesforpligtelse sygehuset har i forbindelse med personer under

formel uddannelse – altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med

praktik, turnus osv.

Uddannelseslister Lister over, hvem der har deltaget i undervisning og hvornår.

Udredning Omfatter forløbet fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose

er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning.

Udrustning Udrustning i en ambulance skal være således, at der kan ydes syge, tilskade-

komne og fødende en skånsom optagning, overvågning og behandling og skå n-

som transport til sygehus eller andet behandlingssted. Ambulancer skal være

udrustet med værktøj, der muliggør basal frigørelse af patienten samt brand-

slukningsudstyr til bekæmpelse af mindre brande. Ambulancer skal via radio,

mobiltelefon eller lignende kunne kommunikere med alarmcentralen, AMK-

vagtcentral og relevante sygehusafdelinger mv.

Udskrivningskriterium Et sæt af objektive krav, der skal være opfyldt, for at patienten er klar til ud-

skrivning. Der findes anerkendte kriterier, eller sygehuset kan selv udarbejde

disse for de fundne patientkategorier.

Utilsigtet hændelse En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som

ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller

kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af

andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser

omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.

Vigtige samtaler Dialog, hvor der skal overbringes et vigtigt/alvorligt budskab.

Visitation Vurdering af symptomer, beslutning om rette behandlingssted mv.


Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder

indgår i de færøske sygehusstandarder

Dansk præhospital standard Omfattet af færøsk sygehusstandard

1.1.1 Ledelse 1.1.1 Virksomhedsgrundlag

1.1.2 Ledelsesgrundlag

1.1.3 Kontrakter og aftaler mellem regioner og leve-

randør

Ikke relevant, da denne standard er tilpasset dansk

organisering af det præhospitale område

1.1.4 Planlægning og drift 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi

1.1.6 Datasikkerhed og –fortrolighed 1.1.5 Datasikkerhed

1.1.7 Forsyningssystemer 1.8.4 Tekniske forsyninger

1.2.1 Kvalitetspolitik 1.2.1 Kvalitetsudvikling

1.2.2 Kvalitetsovervågning og forbedringstiltag 1.2.1 Kvalitetsudvikling

1.2.4 Risikostyring 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede

hændelser

1.2.5 Patientidentifikation 1.2.7 Patientidentifikation

1.2.6 Utilsigtede hændelser 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede

hændelser

1.2.7 Patientklager og patientforsikringssager 1.2.10 Patientklager og patientskade-

erstatningssager

1.3.1 Dokumentstyring 1.3.1 Dokumentstyring

1.3.2 Patientjournalen 1.3.2 Patientjournalen


1.4.1 Ansættelse af personale 1.4.1 Ansættelse af personale

1.4.2 Introduktion af nyt personale 1.4.3 Introduktion af nyt personale

1.4.3 Arbejdstilrettelæggelse 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse

1.4.4 Uddannelse og kompetenceudvikling 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling

1.5.1 Hygiejnepolitik 1.5.1 Hygiejne og organisation

1.5.2 Procedurer og arbejdsgange ved genanvendel-

se af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehand-

ling af medicinsk udstyr og tekstiler

1.5.3 Hånd- og uniformshygiejne 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne

1.5.4 Håndtering af smittekilder 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle


sygdomme

1.5.5 Håndtering af farlige stoffer 1.8.3 Håndtering af affald

1.5.6 Håndtering af affald 1.8.3 Håndtering af affald

1.6.1 Beredskabsplan 1.6.1 Beredskabsplan

1.7.1 Implementering af medicinsk udstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Medicinsk udstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Håndtering af apparatur til kliniks brug

1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug

1.9.1 Interhospitale transporter 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager

1.10.3 Kommunikationsudstyr 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til

klinisk brug

1.7.2 Håndtering af apparatur til kliniks brug

1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af

apparatur til klinisk brug

1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-

systemer og kommunikationssystemer

2.1.1 Informeret samtykke 2.1.1 Informeret samtykke

2.1.2 Inddragelse af patienter og pårørende 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som

partnere

2.5.1 Lægemidler 2.9.1 Lægemiddelordination

2.9.2 Lægemiddeldispensering

2.9.3 Lægemiddeladministration

2.5.2 Lægemiddelhåndtering og opbevaring 2.9.5 Opbevaring af lægemidler

2.6.1 Hjertestopbehandling 2.13.1 Hjertestopbehandling

2.9.1 Omsorg for den terminalt syge patient 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende

sygdom og omsorg for patientens pårørende

Documents

Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse 1 ... · Dato: 28-10-2015, Versionsnr.: 61.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 3 af 192 Forord til 2. udgave af det færøske standardsæt