Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): …...lu) sekä yli 11-vuotiailta lapsilta itseltään. CBCL (Child Behavior Checklist) on vanhempien täytettäväksi tarkoitettu lomake

Päivi Reiman-Möttönen, Eva Kiura, Marjukka Mäkelä

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö

(ADHD): Diagnosointi ja hoito

Hoidon organisointi

Potilaan osallistuminen

Järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus

Arviointiseloste 1/2014

Perustuu ruotsalaiseen arviointiraporttiin: SBU. ADHD – diagnostik och behandling, vårdens

organisation och patientens delaktighet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärde-

ring; SBU-rapport, 2013. Verkko-osoitteessa: www.sbu.se

© Kirjoittaja ja THL

Sisällys

Lyhenteet ......................................................................................................................................................... 4

Lukijalle .......................................................................................................................................................... 5

SBU:n tiivistelmä ............................................................................................................................................ 6

SBU:n johtopäätökset ...................................................................................................................................... 7

Katsauksen tavoite........................................................................................................................................... 8

Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi ............................................................................................. 9

Näyttöön perustuvat tulokset ........................................................................................................................... 9 ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet .................................................................................................. 9

ADHD:n diagnosointi Suomessa .................................................................................................................. 10

ADHD:n esiintyvyys Suomessa .................................................................................................................... 11

Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät ......................... 12

Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät .................................................................. 14

Lääkehoito – lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat ............................................................................... 14 Lasten lyhytaikainen lääkehoito .............................................................................................................. 14 Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito .......................................................................................................... 15

Lääkehoito – pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat ...................................................................................... 16 Lasten pitkäaikainen lääkehoito ............................................................................................................... 16 Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito .......................................................................................................... 16

ADHD:n lääkehoito Suomessa ...................................................................................................................... 17

Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito .................................................... 18

Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa ....................................................................... 19

ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai

päihderiippuvuuden riskiennuste ............................................................................................................ 19

ADHD:n hoidon organisointi ........................................................................................................................ 20

ADHD:n hoidon organisointi Suomessa ....................................................................................................... 20

Potilaiden osallistuminen .............................................................................................................................. 21

Taloudelliset näkökohdat .............................................................................................................................. 21

Hoidon kustannukset Suomessa .................................................................................................................... 21

SBU:n pohdinta ............................................................................................................................................. 22 Diagnostiikka ........................................................................................................................................... 22 Hoito ........................................................................................................................................................ 22 Potilaiden osallistuminen ......................................................................................................................... 22 Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia ............................................................................................................. 23

Arviointiselosteessa esitetyt tulokset Suomen näkökulmasta ....................................................................... 23

Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus ............................................................................................................ 24

THL – 2014 4 Arviointiseloste 1/2014

Lyhenteet

ADHD Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, Attention deficit hyperactivity disorder

DSM Yhdysvaltain psykiatriyhdistyksen (American Psychiatric Association) psykiatriset

sairaudet sisältävä tautiluokitus, Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders

ICD-10 Tautiluokitus ICD-10, Tenth Revision of the International Statistical

Classification of Diseases and Related Health Problems


Lukijalle

Terveydenhuollon menetelmien arvioinnin (HTA, Health Technology Assessment) tavoitteena on tarkas-

tella terveydenhuollon menetelmiä mahdollisimman laajasti ottaen huomioon niiden lääketieteelliset,

taloudelliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa toimiva Finohta (Finnish Office for Health Technology As-

sessment) arvioi terveydenhuollon menetelmiä ja käytäntöjä Suomessa sekä pyrkii tuomaan ulkomailla

tehtyjen arviointien tulokset suomalaisten terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden tietoon.

Arviointiseloste sisältää suomeksi toimitetun lyhennelmän ulkomailla tehdystä terveydenhuollon

menetelmien arviointiraportista sekä aiheeseen liittyvää tietoa Suomesta. Arviointiraportit ovat yleensä

järjestelmällisiä kirjallisuuskatsauksia, mutta voivat olla myös Suomessa ajankohtaisista aiheista tehty-

jä alkuperäistutkimuksia tai kansainvälisiä hankkeita. Tällainen katsaus pyrkii vastaamaan rajattuun

tutkimuskysymykseen arvioimalla aiheesta löytyvää näyttöä. Kirjallisuushaku tehdään puolueettomasti

ennalta määrättyjä mukaanotto- tai poisjättökriteerejä käyttäen, ja löydettyjen tutkimusten laatu ja

relevanssi (kyky vastata tutkimuskysymykseen) arvioidaan. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna tilas-

tollisia menetelmiä.

Tässä arviointiselosteessa esitetään ruotsalaisen raportin ADHD – diagnostik och behandling,

vårdens organisation och patientens delaktighet yhteenveto ja tärkeimmät tulokset. Raportti sisältää

järjestelmällisen kirjallisuuskatsauksen. Suomenkielinen arviointiseloste on toimitettu alkuperäisen

raportin ruotsinkielisestä tiivistelmästä: SBU:s sammanfattning och slutsatser. ADHD – diagnostik och

behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet.

Alkuperäisen raportin julkaisija SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) on vuonna

1987 perustettu, Ruotsin hallituksen alaisuudessa toimiva terveydenhuollon menetelmien arviointiyk-

sikkö. SBU tarkastelee terveydenhuollon kysymyksiä ottaen huomioon niiden lääketieteelliset, talou-

delliset, eettiset ja yhteiskunnalliset näkökohdat.

Tämän terveydenhuollon menetelmäarvioinnin tarkoituksena on arvioida ADHD:n diagnosointia,

hoidon organisointia ja potilaiden osallistumista hoitoon sekä lapsilla että aikuisilla. Lisäksi tarkastel-

laan diagnosointiin ja hoitoon liittyviä eettisiä ja taloudellisia näkökohtia.


SBU:n tiivistelmä

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) on tila, jota ei yleensä pidetä sairautena, vaan lapsuusiäl-

lä alkavana toimintakyvyn alenemisena. ADHD:n ydinoireita ovat tarkkaamattomuus, impulsiivisuus ja

yliaktiivisuus. Tyypillisissä tapauksissa ADHD aiheuttaa useimmiten koko loppuiän kestäviä vakavia

toimintakyvyn rajoitteita. ADHD:n oirekuva ja vaikeusaste vaihtelevat ja saattavat myös muuttua ajan

myötä. Joissakin tapauksissa ilmenee normalisoitumis- tai kypsymisprosessi, jonka ansiosta henkilö

pystyy sopeutumaan melko normaalisti aikuiselämään. Osalla ADHD-potilaista voi esiintyä samanaikai-

sesti persoonallisuushäiriöitä, ahdistuneisuutta tai masennusta ja joskus myös psykooseja. Päihteiden

väärinkäyttö sekä rikollisuus vaikeuttavat tilannetta joidenkin kohdalla.

Arviot ADHD:n esiintyvyydestä kouluikäisillä lapsilla vaihtelevat 3–10 prosentin välillä riippuen

siitä, miten ADHD diagnosoidaan. Pojilla ADHD:ta on diagnosoitu 3–5 kertaa tyttöjä enemmän, mutta

viime aikoina tyttöjen osuus on kasvanut. Aikuisista noin 3–5 prosentilla arvioidaan olevan ADHD.

Psykiatriassa on käytössä kaksi kansainvälistä diagnoosijärjestelmää: ICD-10 (International

Classification of Diseases and Related Health Problems) ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA)

kehittämä DSM-IV TR (Diagnostic and Statistical Manual, version IV, text revision). DSM-5 julkais-

tiin toukokuussa 2013 ja ICD-11 on suunniteltu julkaistavaksi vuonna 2015.

ADHD-diagnoosi edellyttää kattavaa arviointia erityisesti silloin, kun kyseessä on lapsi tai nuori.

Diagnosointiin on olemassa useita välineitä, joita voidaan käyttää sekä henkilölle, jolla epäillään ole-

van ADHD, että hänen läheistensä haastatteluun (tietoruutu 1).

Tässä kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan tieteellistä näyttöä ADHD:n diagnosointiin ja hoitoon

Ruotsissa käytetyistä menetelmistä. Yksittäisillä mittareilla saatuja tuloksia ei voida sellaisenaan käyt-

tää diagnoosin perustana, vaan niitä on aina punnittava muiden kliinisten tutkimustulosten valossa ja

päästävä ns. konsensusdiagnoosiin (LEAD = Longitudinal Observation by Experts using All Data).

ADHD:n hoitoon on olemassa useita menetelmiä. Ruotsin lääkelaitoksen ja useiden suositusten

mukaan lääkehoito voidaan ottaa osaksi ADHD:n hoito-ohjelmaa silloin, kun tukitoimenpiteet katso-

taan riittämättömiksi. Katsaukseen sisältyy myös kappale, jossa käsitellään ADHD-potilaiden näke-

myksiä siitä, miten he kokevat voivansa itse vaikuttaa ja osallistua diagnosointiin ja hoitoon. Lisäksi

katsauksessa käsitellään organisatorisia, eettisiä ja terveystaloustieteellisiä näkökohtia.

Tietoruutu 1. ADHD:n diagnosointi

ADHD-diagnoosia varten arvioidaan henkilön toimintaa ja käyttäytymistä erilaisissa ympäristöissä,

esimerkiksi kotona, koulussa ja työpaikalla. Arviointiin osallistuvat yleensä ainakin lääkäri, psykologi

ja opettaja tai lastentarhanopettaja. Apuvälineenä työryhmällä on erilaisia arviointiasteikkoja, joiden

käyttö Ruotsissa vaihtelee klinikoittain ja alueellisesti.

Diagnoosia varten työryhmä tapaa lapsen ja hänen vanhempansa/huoltajansa ja hankkii tietoja

myös lapsen opettajalta. Jos aikuisella epäillään ADHD:ta, hänen oma kertomuksensa on avainase-

massa. Aikuisen diagnosointia helpottaa, jos työryhmällä on mahdollisuus haastatella vanhempia tai

omaisia lapsuudessa esiintyneistä oireista. Diagnoosia ei siis laadita pelkästään mittareilla saatujen

tulosten perusteella, vaan arviointiasteikot ovat vain apuvälineitä. Tärkeintä on kliininen tutkimus,

joka sisältää myös toimintakyvyn arvioinnin. Lisäksi voidaan tehdä neuropsykologinen älyllisen

suorituskyvyn arviointi. Kliiniseen arviointiin kuuluu myös somaattinen osuus: mm. neurologinen

status sekä sykkeen ja verenpaineen mittaaminen. Eräiden sairauksien samanaikainen esiintyminen

voi vaikeuttaa ADHD:n diagnosointia.


SBU:n johtopäätökset

ADHD:n diagnosointiin käytettyjä menetelmiä ja koko diagnoosiprosessia pitäisi tutkia parem-

min. Diagnostisia välineitä on käytettävä strukturoidusti ja siten, että niitä pystytään arvioimaan. Kat-

sauksessa arvioidaan 15 ADHD:n diagnosointiin Ruotsissa käytössä olevaa mittaria. Yhdenkään koh-

dalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Diagnostiset välineet ja muut kliiniset tutkimusmene-

telmät tukevat ADHD:n tunnistamista. Koko diagnostista prosessia arvioivia tutkimuksia ei löytynyt.

Saatavilla oleva tieteellinen näyttö tukee ADHD:n diagnosoinnin, hoidon ja seurannan säilyttämistä

erikoissairaanhoidon piirissä. Tarvitaan tutkimuksia siitä, miten ADHD-potilaiden hoito ja yhteiskun-

nan panostus kannattaisi organisoida ja toteuttaa yhteistyönä. Tarvitaan lisää laadukasta tutkimusta

ADHD:n diagnoosimenetelmistä. On myös tärkeää, että lääkehoidon vaikutuksia ja haittavaikutuksia

seurataan sekä minimoidaan lääkkeiden joutuminen potilasryhmän ulkopuolisille henkilöille (väärin-

käyttö). Niinpä ADHD:n diagnosointi, hoito ja seuranta tulisi Ruotsissa säilyttää erikoissairaanhoidon

piirissä.

Lääkkeiden lisäksi käytössä on useita muita hoitoja, joiden hyödyistä, haitoista ja kustannuksis-

ta tarvitaan lisää tietoa. Katsauksessa käsitellään 30 erilaista ADHD:n hoitomenetelmää. Yhdenkään

kohdalla tieteellistä näyttöä ei katsottu riittäväksi. Kognitiivisella käyttäytymisterapialla saattaa olla

vaikutusta, kun se toteutetaan lääkehoidon lisänä aikuisille, joiden oireet eivät lievity riittävästi lääki-

tyksellä. Tämä tulos on vielä vahvistettava riippumattomilla tutkimuksilla.

Sekä metyylifenidaatti että atomoksetiini lievittävät lasten, nuorten ja aikuisten ADHD:n oireita lyhy-

ellä aikavälillä (kolmesta viikosta kuuteen kuukauteen). Pidempikestoisen, yli kuusi kuukautta kestä-

vän hoidon hyötyjä ei pystytty arvioimaan, koska tutkimusten seuranta-ajat eivät olleet riittävän pitkiä.

Tutkimustulosten perusteella ei myöskään pystytty arvioimaan, lisääkö lasten ADHD:n hoitaminen

keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä päihteiden väärinkäyttöä aikuisiällä. Myös kysymys, voi-

daanko päihteitä käyttävien aikuisten ADHD:ta hoitaa lääkkeillä, jäi vaille vastausta.

Kliinisten kokeiden perusteella pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat atomoksetiinin lyhytaikaiseen

käyttöön liittyviä yleisiä haittavaikutuksia. Lapsilla ilmenee usein myös laihtumista ja sykkeen nousua,

aikuisilla suun kuivumista ja erektio-ongelmia. Metyylifenidaatin haittavaikutuksista tärkein on ruo-

kahaluttomuus. Lapsilla myös vatsakivut ovat tavallisia. Aikuisilla esiintyy ruokahaluttomuuden lisäk-

si pahoinvointia, suun kuivumista, unihäiriöitä, päänsärkyä ja laihtumista.

Koulun ja terveydenhuollon tulisi edistää ADHD:ta sairastavien henkilöiden osallisuutta ja vahvistaa

heille tarjottavaa tukea. Tähän vaadittavia toimenpiteitä ei ole tieteellisesti tutkittu. ADHD-lasten van-

hemmat ja aikuispotilaat kokevat ulkopuolisuutta ja sosiaalisen tuen puutetta. Lapsipotilaiden van-

hemmat* tuntevat olevansa riippuvaisia ammattilaisista ja voivat toisaalta suhtautua epäillen toimenpi-

teisiin. He voivat myös turhautua huonosta kohtaamisesta ja mahdollisuuksien puutteesta. Nämä tu-

lokset perustuvat kahteen, Australiassa ja Yhdysvalloissa julkaistuun raporttiin.

Sekä vanhemmat* että opettajat kokevat, ettei heillä ole riittävästi tietoa ADHD:sta. Tämä voi vaikut-

taa heidän asenteisiinsa ja kokemukseensa hoitoon osallistumisesta. Diagnoosin saaneiden lasten lää-

kitys herättää vanhemmissa* sekä helpotusta että epäilyä. Sekä aikuisten ADHD-potilaiden että

ADHD-lasten vanhempien* mielestä lääkkeistä on apua, mutta ne eivät yksinään riitä.

Tarvitaan lisää tutkimuksia siitä, miten ADHD-lapset ja -aikuiset kokevat oman hoitonsa ja mahdolli-

suutensa osallistua siihen.

* Tutkimuksiin on osallistunut lähinnä äitejä.


Katsauksen tavoite

Tämä kirjallisuuskatsaus tarkastelee ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvää tutkimusnäyttöä, eri-

tyisesti:

Arviointiin käytettyjen diagnostisten välineiden luotettavuutta

Lääkkeettömien hoitomenetelmien vaikutuksia ja haittavaikutuksia

ADHD-lääkkeiden (atomoksetiini ja metyylifenidaatti) vaikutuksia ja haittavaikutuksia

Terveystaloustieteellisiä näkökohtia

Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia

Hoidon ja huolenpidon organisointia

Potilaiden osallistumista.

Tietoruutu 2. Diagnostisen luotettavuuden mittaaminen

Tietoruutu 3. Tutkimusten laatu ja näytön aste

Diagnostisen testin tuloksen ja todellisen taudin välistä suhdetta voidaan ilmaista erilaisilla asteikoilla.

SBU arvioi diagnostiikkaan käytettyjen mittareiden näytön vahvuutta herkkyyden ja spesifisyyden

avulla, jolloin:

Herkkyys kuvaa todennäköisyyttä, että sairas henkilö saa positiivisen testituloksen.

Spesifisyys kuvaa todennäköisyyttä, että terve henkilö saa negatiivisen testituloksen.

Vahva tieteellinen näyttö (++++). Perustuu korkealaatuisiin tutkimuksiin ilman näyttöä heikentäviä

tekijöitä.

Kohtalainen tieteellinen näyttö (+++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan kohtalaisiin tut-

kimuksiin, joissa saattaa olla yksittäisiä näyttöä heikentäviä tekijöitä.

Niukka tieteellinen näyttö (++oo). Perustuu korkealaatuisiin tai laadultaan keskinkertaisiin tutki-

muksiin, joihin sisältyy näyttöä heikentäviä tekijöitä.

Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo). Näyttö katsotaan riittämättömäksi, jos tutkimuksia ei löydy,

löydetyt tutkimukset ovat heikkolaatuisia tai tutkimusten tulokset keskenään ristiriidassa.


Näyttöön perustuvat tulokset

ADHD:n diagnosointiin käytetyt välineet

Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n

toteamisessa (+ooo, yksi heikkolaatuinen tutkimus kustakin):

Conners’ parent rating scale (CPRS)

Conners’ teacher rating scale (CTRS)

Yhdistetty CPRS ja CTRS

CPRS-revised (CPRS-R)

CTRS-revised (CTRS-R)

CTRS-R 28-item

Brown Attention Deficit Scale for Adults (Brown ADD aikuisille)

Brown ADD nuorille

Wender Utah Rating Scale (WURS)

Tieteellinen näyttö ei riitä seuraavien diagnostisten välineiden luotettavuuden arviointiin ADHD:n

toteamisessa (+ooo, ei tutkimuksia):

Development and Well-Being Assessment (DAWBA)

The Yale Children’s Inventory (YCI)

ADHD Rating Scale (ADHD-RS)

The WHO Adult Self-Report Scale (ASRS)

Kiddie-SADS

Wender Riktad ADHD Symtom Skala (WRASS)

Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire (SNAP)

Kirjallisuushaku ja tutkimusten laadun arviointi

SBU:n raportti perustuu järjestelmälliseen kirjallisuuskatsaukseen, jota varten haettiin tietokan-

noista lasten ja aikuisten ADHD:ta koskevia tutkimuksia. Löydetyistä 6 861 artikkelista valittiin

etukäteen sovituin kriteerein lähempään tarkasteluun 59 tutkimusta. Tutkimusten menetelmällinen

laatu arvioitiin GRADE-asteikkoa käyttäen.

Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista diagnostisista välineistä on riittämätöntä.


ADHD:n diagnosointi Suomessa

ADHD:n diagnoosi perustuu laaja-alaiseen arvioon, jonka avulla varmistetaan diagnoosikriteerien

täyttyminen. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuu-

den häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä. ADHD:n oirekartoitukseen suositellaan käytettäväksi

diagnoosikriteereihin perustuvaa kyselylomaketta ADHD-RS-IV (ADHD Rating Scale IV). Tarvit-

taessa tehtävään kehityksen ja taitojen laajempaan kartoitukseen suositellaan Keskittymiskyselyä

(Kesky, opettajien täytettäväksi tarkoitettu 55-kohtainen kyselylomake) ja VIIVI-kyselyä (FTF,

Five to Fifteen), joka on suunnattu 5–15-vuotiaiden lasten ja nuorten vanhemmille (1).

VIIVI-lomakkeessa kysymykset on jaoteltu 19 aihealueeseen, jotka koskevat muun muassa

motoriikkaa, tarkkaavaisuutta, keskittymiskykyä, puheen tuottamista, havaintotoimintoja ja

muistia. Väittämiin vastataan kolmiportaisella asteikolla. Lisäksi lomake sisältää avoimia kysy-

myksiä. Vastausten tulkinnassa lapsen kysymyksistä saamat pisteet suhteutetaan samanikäisten

lasten keskimääräisiin pisteisiin. Kyselyn käyttöoikeus luovutetaan ainoastaan terveydenhuollon

ammattihenkilöstölle (1). Tätä laajaa, 181 kysymyksestä koostuvaa lomaketta käytetään Suo-

messa paljon lasten ja nuorten diagnosointiin. SBU:n raportissa sitä ei arvioitu (13).

Psyykkistä kokonaiskuvaa kartoittavat kyselyt soveltuvat ADHD:n oireiden karkeaan seulon-

taan. Näitä ovat SDQ ["Vahvuudet ja vaikeudet", Strengths and Difficulties Questionnaire

(SDQ)], joka on lyhyt, lapsen käyttäytymistä kartoittava kysely. Sen avulla kerätään tietoa 3–16-

vuotiaan lapsen psykososiaalisesta hyvinvoinnista vanhemmalta ja opettajalta (päivähoito, kou-

lu) sekä yli 11-vuotiailta lapsilta itseltään. CBCL (Child Behavior Checklist) on vanhempien

täytettäväksi tarkoitettu lomake 1,5–5-vuotiaiden ja 6–18-vuotiaiden lasten oireiden arviointiin.

Edellä mainittu CBCL sekä TRF (Teacher Report Form) ja YSR (Youth Self Report) ovat Suo-

messa laajalti käytössä lasten- ja nuorisopsykiatrisen diagnostiikan apuvälineinä (1).

Suurelle osalle aikuisista ADHD-potilaista diagnoosi on määritetty vasta aikuisiällä. Aikuisen

ADHD-diagnoosi edellyttää oireiden pitkäaikaisen luonteen osoittamista. Potilaan omien muisti-

kuvien lisäksi kerätään asiakirjatiedot lapsuudesta ja haastatellaan potilaan lapsuutta tuntevaa

omaista. Mahdolliset muut samanaikaiset mielenterveyden häiriöt arvioidaan diagnoosia määri-

tettäessä ja otetaan huomioon hoidon suunnittelussa (2).


ADHD:n esiintyvyys Suomessa

Suomalaisilla 8-vuotiailla lapsilla ADHD:n esiintyvyys oli 4 prosenttia vuonna 1989 lastenpsykiatri-

sen epidemiologisen tutkimuksen perusteella (arvioitu aiemman DSM III -tautiluokituksen mukaan).

16–18-vuotiailla nuorilla esiintyvyys oli 8,5 prosenttia pohjoissuomalaisen syntymäkohortin aineistos-

sa vuonna 2004 (arvioitu DSM IV -tautiluokituksen mukaan). ADHD-diagnoosi on pojilla yleisempi:

väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1–3:1, kliinisissä aineistois-

sa jopa 9:1. Arvellaankin, että tyttöjen kohdalla ADHD jää herkemmin tunnistamatta (1).

Aikuisilla ADHD:n esiintyvyys on 2–5 prosenttia (7). Arvellaan, että DSM-IV:n kuvaaman

tarkkaavuushäiriön esiintyvyys olisi aikuisilla kolmannes lapsuusiän häiriön esiintyvyydestä. Ai-

kuisiällä tarkkaavuushäiriötä esiintyy tasaisemmin miehillä ja naisilla (3).

Erikoissairaanhoidon avokäynnit päädiagnoosilla F90.0 ikäryhmittäin vuosina 2009–2012 (4)

Ikä 2009 2010 2011 2012

1–5 v 616 570 579 540

6–15 v 13 058 15 874 17 398 20 275

16–18 v 1 818 2 070 2 436 2 361

19 v→ 3 177 3 975 4 647 6 011

Päättyneet sairaalahoitojaksot vuonna 2012 ikäryhmittäin päädiagnoosilla F.90.0 (4)

Ikä 2009 2010 2011 2012

1–5 v 23 26 13 14

6–15 v 170 166 205 143

16–18 v 17 39 9 28

19 v→ 51 72 52 52


Psykososiaaliset, pedagogiset, psykoterapeuttiset ja muut lääkkeettömät hoitomenetelmät

Arvioitu menetelmä Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen,

Tutkimusnäyttö

Neurofeedback saadaanko menetelmällä parempia tuloksia ADHD:n ydinoireiden lievittämisessä kuin tavanomaisella hoidolla

Riittämätön (+ooo), kaksi heik-kolaatuista tutkimusta; tulokset ristiriitaisia

Työmuistin parantamiseen käytetyt tietokoneohjelmat

saadaanko ohjelmilla parempia tuloksia silloin, kun niiden vaikeusastetta säädellään lapsen suorituskyvyn mukaan kuin silloin, kun vaikeusaste on asetettu pysyvästi alhaiseksi

Riittämätön (+ooo), yksi heik-kolaatuinen tutkimus

Riisiä, lihaa, vihanneksia, päärynää ja vettä sisältävä er-ityisruokavalio

onko erityisruokavaliolla en-emmän vaikutusta lasten ADHD:n ydinoireisiin kuin tavallisella terveellisellä ruoalla ADHD-RS- ja ACS-mittareilla arvioituna

Riittämätön (+ooo), yksi heik-kolaatuinen tutkimus; sovellet-tavuuteen ja tarkkuuteen liit-tyviä puutteita

Lääkehoitoon yhdistetty kogni-tiivinen käyttäytymisterapia

lievittääkö yhdistetty terapia aikuisten ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä lääke-hoito

Riittämätön (+ooo), kaksi tutkimusta; laatuun, sovelletta-vuuteen ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä puutteita

Omega-3- tai omega-6-rasvahapot

lievittävätkö rasvahapot ADHD:n ydinoireita paremmin kuin lumevalmiste

Riittämätön (+ooo), yksi heik-kolaatuinen tutkimus, jossa sovellettavuuteen ja tark-kuuteen liittyviä puutteita

Tavanomaiseen hoitoon liitetty sosiaalisten valmiuksien harjoitteleminen ja vanhempien ohjaaminen

lievittääkö menetelmä ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä tavanomainen hoito

Riittämätön (+ooo), yksi heik-kolaatuinen tutkimus; sovellet-tavuuteen ja tarkkuuteen liit-tyviä puutteita

Käyttäytymisterapian ja lääke-hoidon yhdistelmä (multi-modaalihoito)

lievittääkö multimodaalihoito ADHD:n ydinoireita paremmin kuin pelkkä käyttäytymisterapia tai lääkehoito

Riittämätön (+ooo), yksi heik-kolaatuinen tutkimus, jossa laadullisia ja sovellettavuuteen liittyviä puutteita

Tieteellinen näyttö kaikista katsauksessa arvioiduista lääkkeettömistä menetelmistä on riittämätöntä.

Menetelmien riskejä ja haittavaikutuksia ei voitu arvioida lainkaan.


Alla luetelluista ADHD:n hoitomenetelmistä ei löytynyt yhtään katsauksen mukaanotto- ja laatukriteerit

täyttänyttä tutkimusta, joten niiden riskejä ja haittavaikutuksia ei myöskään pystytty arvioimaan (+ooo).

Aggression Replacement Training

Lasten perheterapia

Käyttäytymisterapia

Biopalaute (paitsi neurofeedback-menetelmä)

Dialektinen käyttäytymisterapia

Perheterapia

Lisäravinteet: magnesium, B-vitamiini, D-vitamiini

Vanhemmille suunnatut tukiohjelmat (COPE, Barkleyn ohjelma, Ihmeelliset vuodet /

Webster-Stratton, Komet-ohjelma)

Holding-terapia

Elämäntapaohjaus/ympäristön sopeuttaminen

Marte Meo (yhteispeli-menetelmä)

Meditaatio

Ympäristöterapia

Verkostohoito

Psykodraama

Psykodynaaminen psykoterapia

Psykoedukatiivinen hoito

Stressinkäsittelyryhmä (J. Herlofsonin mallin mukaan)

Strukturoitu ruokailu

Tukikeskustelut

Systeeminen terapia

Tuki opettajalle

Time out

Tomatis-menetelmä

Wirkbergin menetelmät arkeen


Lääkehoito – lyhytaikaisen käytön vaikutukset ja haitat

Lasten lyhytaikainen lääkehoito

Atomoksetiinihoito

Teho Tutkimusnäyttö

Keskikokoinen annos (0,5-1,5 mg/kg/vrk) lievittää lu-melääkettä paremmin ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita.

Kohtalainen (+++o)

Suuri annos (yli 1,5 mg/kg/vrk) lievittää lumelääkettä parem-min ADHD-RS-mittarilla arvioituja oireita.

Kohtalainen (+++o)

Haittavaikutukset

Enemmän ruokahaluttomuutta, väsymystä, pahoinvointia, laihtumista ja sykkeen nousua verrattuna lumelääkkeeseen.

Niukka (++oo)

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö lapsilla päänsärkyä, vatsakipua, kohonnutta verenpainetta tai mielialavaikutuksia enemmän kuin lumelääkkeellä.

Riittämätön (+ooo, päänsärky ja vatsakipu: 13 heikkolaatuista tutki-musta, verenpaine ja mieliala: ei tutkimuksia)

Metyylifenidaattihoito

Teho

Lumelääkettä parempi hoitovaste CGI-mittarilla (Clinical global impression, kliininen yleisvaikutelma) arvioituna.

Kohtalainen (+++o)

Haittavaikutukset

Enemmän ruokahaluttomuutta, vatsakipuja ja laihtumista kuin lumelääkkeellä.

Niukka (++oo)

Suomessa käytettävät ADHD:n lääkkeettömät hoitomenetelmät

Suomessa yleisimmin käytössä olevat lasten ja nuorten lääkkeettömät hoitomuodot ovat vanhem-

painohjaus, päiväkodissa ja koulussa toteutettavat tukitoimet, kotona, päiväkodissa ja koulussa toteu-

tettava käyttäytymishoito (behavioral treatment), psykoterapia, toimintaterapia, neuropsykologinen

kuntoutus, ADHD-valmennus (coaching), sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki. Alle kouluikäi-

sillä ja lieväoireisessa ADHD:ssa käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. Vaikeaoirei-

sessa ADHD:ssa aloitetaan tarvittaessa lääkehoito tukitoimien rinnalla (1). Myös aikuisilla ADHD-

potilailla arvioidaan lääkkeettömien hoitomuotojen käyttöä monipuolisesti ennen mahdollisen lääki-

tyksen aloittamista. Potilasasiakirjoihin merkitään perustelut sille, mistä syystä lääkkeettömät hoito-

muodot eivät ole soveltuneet potilaalle tai antaneet riittävää hoitovastetta. Jokaiselle potilaalle on

järjestettävä psykososiaaliset hoitoja tukitoimet myös lääkehoidon rinnalle (5).


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, esiintyykö unihäiriöitä, päänsärkyä, pahoinvointia, mielialavaikutuksia, sykkeen ja verenpaineen nousua tai kouristelua enemmän kuin lu-melääkkeellä.

Riittämätön (+ooo, unettomuus: kolme heikkolaatuista tutkimusta, päänsärky: viisi heikkolaatuista tutkimusta, pahoinvointi ja mieliala: yksi heikkolaatuinen tutkimus, muut: ei tutkimuksia)

Lasten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset

Teho

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiini- ja metyy-lifenidaattihoidon vaikutuksessa lasten ADHD-oireisiin eroa.

Riittämätön (+ooo)

Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko ADHD-lasten atomok-setiini- ja metyylifenidaattihoidon haittavaikutuksissa eroa.

Riittämätön (+ooo, kaksi tutkimusta, joissa laatuun ja tulosten yhtenevyyteen liittyviä ongelmia)

Aikuisten lyhytaikainen lääkehoito

Atomoksetiinihoito


Atomoksetiini lievittää aikuisten ADHD-oireita lyhytkestoisessa hoidossa lumelääkettä paremmin CAARS-mittarilla (Conners’ adult ADHD rating scale) arvioituna.

Kohtalainen (+++o)

Haittavaikutukset

Atomoksetiinilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haitta-vaikutuksia kuin lumelääkkeellä. Haittavaikutuksia ovat pa-hoinvointi, suun kuivuus, ruokahaluttomuus ja erektiohäiriöt.

Niukka (++oo)

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako ADHD:n atomok-setiinihoito aikuisille enemmän unihäiriöitä tai päänsärkyä kuin lumelääke.

Riittämätön (+ooo , kummastakin kolme heikkolaatuista tutkimusta)


Teho

Metyylifenidaatti on lumelääkettä tehokkaampaa aikuisten ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa, kun arvioidaan hoitovast-etta AISRS- (ADHD investigator symptom rating scale) ja CGI-I (Clincal global impression-improvement) –mittareilla.

Kohtalainen (+++o)

Haittavaikutukset

Metyylifenidaatilla hoidetuilla aikuisilla esiintyy enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä: ruokahaluttomuus, unihäiriöt, pahoinvointi (myös maha-suolikanavan toimintahäiriöt), suun kuivuminen, päänsärky ja laihtuminen.

Niukka (++oo)

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti-hoito lumehoitoa enemmän ahdistuneisuutta aikuisille ADHD-potilaille.

Riittämätön (+ooo, neljä heikko-

laatuista tutkimusta)


Aikuisten atomoksetiini- ja metyylifenidaattihoidon suorat vertailututkimukset

Teho

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinin ja metyy-lifenidaatin tehossa aikuisten ADHD-oireisiin eroa.

Riittämätön (+ooo, ei tutkimuksia)

Lääkehoito – pitkän aikavälin vaikutukset ja haitat

Tieteellinen näyttö ei riitä pitkäkestoisen lääkehoidon hyötyjen ja haittojen arviointiin.

Lasten pitkäaikainen lääkehoito

Atomoksetiinihoito


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, tehoaako atomoksetiini pitkään käytettynä lumelääkettä paremmin lasten ADHD-oireisiin.


Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lu-melääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa.

Riittämätön (+ooo, yksi heikko-laatuinen tutkimus)


Teho

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin lasten ADHD-oireita pitkällä ai-kavälillä.


Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia lasten pitkäkestoisessa hoidossa.


Aikuisten pitkäaikainen lääkehoito

Atomoksetiinihoito


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lu-melääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä ai-kavälillä.

Riittämätön tieteellinen näyttö (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutki-musta)


Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa.

Riittämätön (+ooo, kaksi heikko-laatuista tutkimusta)


Teho

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö metyylifenidaatti lumelääkettä paremmin aikuisten ADHD-oireita pitkällä aika-välillä.


Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisten pitkäkestoisessa hoidossa.


ADHD:n lääkehoito Suomessa

ADHD-lääkkeiden käyttö painottuu Suomessa nuorempiin ikäryhmiin kuin muissa Pohjoismaissa.

Erojen arvellaan johtuvan hoitokulttuurien eroista. Suomessa lääkkeet ovat myös tulleet varsin myö-

hään korvausjärjestelmän piiriin (6). ADHD:n lääkehoidossa käytetään pääasiassa aivojen dopa-

miinivälittäjäaineen kautta vaikuttavia stimulantteja (metyylifenidaatti, dekstroamfetamiini, lisdek-

samfetamiini) ja lisäksi noradrenaliinin kautta ensisijaisesti vaikuttavaa atomoksetiinia. Näistä me-

tyylifenidaatti on Suomessa yleisin kliinisessä käytössä oleva lääkeaine. Ensimmäinen pitkävaikut-

teinen metyylifenidaatti sai Suomessa myyntiluvan vuonna 2004. Sen jälkeen ADHD-lääkkeiden

käyttö on lisääntynyt lääkehoidon paremman saatavuuden myötä. Metyylifenidaatin käyttö on li-

sääntynyt erityisesti kouluikäisillä. Vuonna 2011 metyylifenidaattihoitoa sai noin joka viides

ADHD:ta sairastava 5–14-vuotias (yhteensä 5 943 lasta) (7). Pojat käyttävät ADHD-lääkkeitä use-

ammin kuin tytöt. Lääkehoito aloitetaan yleisimmin 7–10 vuoden iässä. Alle kouluikäiset ja yli 15-

vuotiaat käyttävät näitä lääkkeitä harvoin (8). Yli 25-vuotiaiden ikäryhmässä lääkekäyttö väheni

vuonna 2011. Ilmiön arvellaan johtuvan lääkekorvattavuuden muutoksesta. Kansaneläkelaitoksen

tilaston mukaan Suomessa metyylifenidaattilääkitystä sai 9 497 henkilöä vuonna 2011 (7).


Päihteiden väärinkäyttäjien tai päihderiippuvaisten ADHD:n lääkehoito

Atomoksetiinihoito

Vaikutukset ADHD-oireisiin Tutkimusnäyttö

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö motivoivan keskuste-lun/kognitiivisen käyttäytymisterapian ja atomoksetiinin yhdistelmä 13–19-vuotiaiden kannabista käyttävien nuorten ADHD-oireita enemmän kuin tämän terapian ja lumelääkkeen yhdistelmä. Tulosten arviointiin käytettiin nuorten DSM-IV:n ADHD-oireiden tarkistuslistaa.


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö atomoksetiini lu-melääkettä paremmin alkoholia väärinkäyttävien aikuisten ADHD-oireita AISRS-mittarilla (ADHD investigator symptom rating scale) arvioituna.


Vaikutukset väärinkäyttöön

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako motivoivaan keskusteluun/kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan yhdistetty atomoksetiini 13–19-vuotiaiden nuorten kannabiksen väärinkäyt-töön tai riippuvuuteen verrattuna tähän terapiaan yhdistettyyn lu-melääkkeeseen.


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, onko atomoksetiinihoidolla vaikutusta alkoholia väärinkäyttävien tai alkoholiriippuvaisten ai-kuisten alkoholin kulutukseen.


Haittavaikutukset

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako atomoksetiini lu-melääkkeeseen verrattuna enemmän haittavaikutuksia alkoholia tai kannabista väärinkäyttäville tai niistä riippuvaisille ADHD-potilaille.

Riittämätön (+ooo, ei tutkimuk-sia)


Vaikutukset ADHD-oireisiin

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksinen metyylifenidaatti lumevalmistetta paremmin metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten henkilöiden ADHD-RS-mittarilla ar-vioituja ADHD-oireita.


Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, lievittääkö matala-annoksisen metyylifenidaatin ja kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistelmähoito kokaiiniriippuvaisten aikuisten ADHD-oireita pa-remmin kuin tämä terapia ja lumelääke.


Vaikutukset päihteiden väärinkäyttöön

Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako matala-annoksinen metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän kokaiiniriippuvaisten tai metadonihoidossa olevien opiaattiriippuvaisten aikuisten päihtei-den käyttöön.



Näyttö ei riitä sen arvioimiseen, vaikuttaako ADHD:n yhdistelmähoito matala-annoksisella metyylifenidaatilla ja kogni-tiivisella käyttäytymisterapialla kokaiiniriippuvaisten aikuisten ko-kaiinin käyttöön enemmän kuin lumelääkkeen ja terapian yhdistelmä.


Haittavaikutukset

Näyttö on ei riitä sen arvioimiseen, aiheuttaako metyylifenidaatti lumelääkettä enemmän haittavaikutuksia aikuisille ADHD-potilaille, jotka ovat riippuvaisia opiaateista tai keskushermostoa stimuloivista huumeista.

Riittämätön (+ooo)

ADHD:n lääkehoito keskushermostoa stimuloivilla valmisteilla ja päihteiden väärinkäytön tai päihderiippuvuuden riskiennuste

Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen, onko keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä hoidetuilla

lapsilla lisääntynyt tai vähentynyt riski tulla päihteiden väärinkäyttäjiksi tai päihderiippuvaisiksi verrat-

tuna niihin, joita ei hoideta keskushermostoa stimuloivilla lääkevalmisteilla (+ooo, kuusi tutkimusta,

joissa oli eroavaisuuksia keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden kohdalla sekä hoitoja seuranta-

ajoissa. Niissä oli myös lääkkeen annostelua ja hoidon kesken jättäneiden määriä koskevia epäsel-

vyyksiä).

Päihderiippuvaisten ADHD-potilaiden lääkehoito Suomessa

ADHD-potilailla esiintyy päihdeongelmia muuta väestöä enemmän. Käypä hoito -suosituksen mu-

kaan lääkehoito vähentää päihdehäiriöisen nuoren ADHD-oireita ja voi vähentää myös päihteiden

käyttöä. Lääkehoidon suunnittelussa on kuitenkin huomioitava ADHD-lääkkeiden väärinkäytön

riski. Useimmiten on perusteltua käyttää muita kuin stimulanttipohjaisia lääkkeitä (1, 7). Atomokse-

tiinin arvellaan olevan turvallisin valinta päihderiippuvaisen ADHD-potilaan hoitoon. ADHD-

potilaiden päihteiden käyttö on selvitettävä tarkoin, jotta lääkehoito voidaan arvioida ja toteuttaa

asianmukaisesti. Päihdeongelmaisen ADHD-potilaan diagnostiikassa ja hoidon toteuttamisessa tarvi-

taan usein moniammatillista yhteistyötä (5).

Sosiaali- ja terveysministeriön lääkkeen määräämistä koskevan asetuksen kolmas luku koskee

väärinkäyttöön soveltuvan lääkkeen määräämistä. Sen mukaan väärinkäyttöön soveltuvat erityi-

sesti keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, joko yksinään tai käytettynä yhdessä päihteiden

kanssa. Asetuksessa edellytetään, että tällaisten lääkkeiden määräämisessä noudatetaan erityistä

huolellisuutta ja varovaisuutta mahdollisten väärinkäytösten estämiseksi. Tarkoituksena on vähen-

tää väärinkäytön riskiä (9).


ADHD:n hoidon organisointi

Hoidon organisointia koskevat tulokset

Tieteellinen näyttö ei riitä sen päättelemiseen,

Tutkimusnäyttö

saadaanko aikuisten tai lasten ADHD:n hoitoon erikoistuneella tiimillä parempia tuloksia moniammatilliseen tiimiin verrattuna


onko lasten hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psyk-iatrisessa erikoissairaanhoidossa


onko aikuisten ADHD-potilaiden hoito perusterveydenhuollossa yhtä hyvää kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa


onko ADHD-potilaille suunnattu kuntoutustoiminta parempaa eri-koistuneissa kuntoutusyksiköissä vai Ruotsin nykyisten organ-isaatiorakenteiden puitteissa


parantavatko koulutus ja muut hoitoyksikköä tukevat menetelmät ADHD-potilaiden diagnosointia ja hoitoa tämänhetkiseen hoito-organisaatioon verrattuna

Riittämätön (+ooo, kaksi heik-kolaatuista tutkimusta)

ovatko nykyteknologiaa (esim. tietokoneet, matkapuhelimet) ak-tiivisesti viestinnässään hyödyntävät yksiköt parempia kuin sellai-set, jotka eivät tätä teknologiaa käytä


ADHD:n hoidon organisointi Suomessa

Asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä (päiväkoti, koulu tai muu lapsen tai nuoren per-

heen kanssa toimiva taho) on ensisijainen vastuu tuen järjestämisestä. Tukitoimet ja tarvittaessa sosi-

aalitoimen apu ovat usein riittäviä. Jos oireilu jatkuu tukitoimista huolimatta, lapsi tai nuori ohjataan

lääkärin ja moniammatillisen työryhmän arvioitavaksi. ADHD:n diagnosointi sekä hoitoja kuntou-

tussuunnitelman laatiminen tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Kuntoutussuunnitel-

massa määritellään kuntoutuksen vastuuhenkilöt. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon

välisestä työnjaosta sovitaan paikallisten asiantuntijaresurssien mukaan (1). ADHD:n hoidon organi-

sointia Suomessa koskevat suositukset poikkeavat SBU:n laatiman katsauksen kannasta, jossa suosi-

tellaan hoidon keskittämistä erikoissairaanhoitoon.


Potilaiden osallistuminen

Tämän osion lähes kaikissa tutkimuksissa käytettiin laadullisia menetelmiä. Tieteellisen näytön perus-

teella ei voida päätellä, miten aikuiset ja lapset kokevat hoitokokonaisuuden ja näkevät mahdollisuutensa

osallistua ADHD:n selvittelyyn ja hoitoon. Aiheesta ei löytynyt tutkimuksia.

Näyttöä puolestaan löytyy siitä, että

ADHD-lasten vanhemmat* sekä aikuiset ADHD-potilaat kokevat, että lääkkeillä on myönteisiä vaiku-

tuksia, mutta ne eivät ratkaise kaikkia pulmia

ADHD-lasten vanhemmilla* on toistuvaa stressiä ja vaikeuksia päättää lääkityksestä

ADHD-lasten vanhemmat* kokevat olevansa riippuvaisia ammattilaisista ja heidän hoitopäätöksistään,

joista he eivät aina ole samaa mieltä

ADHD-lasten vanhemmat* sekä aikuiset ADHD-potilaat kokevat, että heitä pidetään erilaisina ja syr-

jitään.

ADHD-lasten vanhemmat* ja kouluhenkilökunta kokee, ettei heillä ole tarpeeksi tietoa ADHD:sta.

Lisäksi vanhemmat* turhautuvat hoitokäyntien, hoidon ja perheen elämäntilanteen huomioimisen

puutteisiin.

* Pääasiassa äitejä on tutkittu.

Taloudelliset näkökohdat

Tieteellinen näyttö ei riitä sen arvioimiseen,

ovatko metyylifenidaatti tai atomoksetiini kustannusvaikuttavia lasten, nuorten tai aikuisten ADHD:n

hoidossa (+ooo, kaksi heikkolaatuista tutkimusta)

ovatko lääkkeettömät menetelmät kustannusvaikuttavia lasten, nuorten tai aikuisten ADHD:n hoidossa

(+ooo, ei tutkimuksia)

mikä merkitys ADHD-potilaiden hoidon organisaatiomalleilla on kustannusvaikuttavuuteen (+ooo, ei

tutkimuksia).

Hoidon kustannukset Suomessa

ADHD:n lääkehoitona käytettävä pitkävaikutteinen metyylifenidaattivalmiste tuli korvattavuuden

piiriin vuonna 2004 (8). Aikuispotilaiden käyttämien metyylifenidaattivalmisteiden korvattavuus pois-

tettiin vuonna 2011. Lain mukaan lääkkeet voivat olla korvattavia enintään niille virallisesti hyväksy-

tyn käyttöaiheen mukaisessa laajuudessa. Koska metyylifenidaattivalmisteiden hyväksytty käyttöaihe

on lasten ja nuorten ADHD:n hoito, ei korvausta voida maksaa 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille

ADHD-potilaille (10, 11).

Atomoksetiini on rajoitetusti peruskorvattava lääke. Sen peruskorvausoikeus voidaan myöntää

tietyin edellytyksin lasten ja nuorten ADHD:n hoitoon. Atomoksetiinia sisältävät Strattera-

lääkevalmisteet ovat lääkkeiden hintalautakunnan päätöksellä 1.12.2008 alkaen rajoitetusti perus-

korvattavia (42 %) lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa (12).


SBU:n pohdinta

Diagnostiikka

ADHD:n diagnosointi on vaativaa ja edellyttää siihen perehtyneen erikoislääkärin (lastenpsykiatri, las-

tenneurologi tai lastenlääkäri), psykologin ja usein myös opettajan yhteistyötä. Aiheeseen erikoistuneen

tiimin käyttö todennäköisesti pienentää yli- ja alidiagnosoinnin vaaraa.

Yksikään diagnostinen menetelmä ei yksinään pysty korvaamaan vanhemmilta, läheisiltä ja opetta-

jilta sekä kliinisen arvioinnin perusteella saadun tiedon antamaa kokonaiskuvaa.

Varhainen ja asianmukainen diagnoosi saattaa mahdollistaa yksilöllisemmän hoidon, mikä voi vä-

hentää koulunkäyntiin liittyviä epäonnistumisia ja sosiaalista eristäytymistä. Varhaisen diagnoosin

avulla voidaan mahdollisesti myös ehkäistä myöhemmin ilmaantuvia työelämän ongelmia sekä päih-

teiden väärinkäyttöä ja rikollisuutta.

ADHD:n yli- tai alidiagnosointi aiheuttaa huolta. Vahvistettu diagnoosi avaa mahdollisuuksia yh-

teiskunnan ja koulun taholta saatavaan tukeen. Joskus vanhemmat toivovat ADHD-diagnoosin varmis-

tumista, koska se voi selittää lapsella ilmenevät ongelmat ja siten vähentää syyllisyyttä. Väärä ADHD-

diagnoosi saattaa johtaa virheelliseen hoitoon, jolloin otetaan turhia riskejä.

Myös alidiagnosointia esiintyy. Ongelmat saatetaan havaita esimerkiksi koulussa tai terveyden-

huollossa, mutta diagnoosia ei selvitetä esimerkiksi resurssien tai osaavien ammattilaisten puutteen

vuoksi. Alidiagnosointi evää asianmukaisen hoidon sitä tarvitsevalta. ADHD on yliedustettuna sekä

päihdehuollon että kriminaalihuollon asiakkaiden joukossa. Asianmukaisen hoidon järjestyminen edel-

lyttää oireen tunnistamista, mutta diagnosointi voi kuitenkin olla haastavaa näissä yhteyksissä.

Koska ADHD-oireet saattavat lieventyä kehityksen myötä tai onnistuneen hoidon ansiosta, diag-

noosia kannattaa arvioida uudelleen teini-iässä tai aikuisena. Tämä edellyttää valmiuksia myös aikuis-

psykiatrian puolella.

Hoito

Tieteellinen näyttö psykoterapeuttisten, psykopedagogisten ja muiden lääkkeettömien hoitomenetelmien

vaikuttavuudesta on heikkoa. Näiden menetelmien vaikutuksia on tutkimuksissa usein arvioitu menetel-

millä, jotka eivät salli pitävien johtopäätösten tekemistä. ADHD-lääkkeiden (atomoksetiinin ja metyyli-

fenidaatin) tehosta on tieteellistä näyttöä useista satunnaistetuista tutkimuksista. Myös niiden haittavai-

kutukset tunnetaan hyvin. Pitkän aikavälin tutkimuksia on kuitenkin tehty melko vähän, joten läpi elä-

män jatkuvan ADHD-lääkityksen hyödyistä ja haitoista ei vielä tiedetä tarpeeksi. Kontrollikäynnit ja

lääkityksen seuranta ovat erittäin tärkeitä mahdollisten somaattisten haittavaikutusten havaitsemiseksi.

ADHD-lääkkeisiin liittyy myös ali- ja liikakäytön vaara. Ruotsin sosiaalihallituksen raportissa todetaan,

että monet metyylifenidaattihoitoa saavat aikuiset käyttävät samanaikaisesti useita huumeiksi luokitelta-

via tai rauhoittavia lääkevalmisteita, erityisesti bentsodiatsepiineja.

Päihderiippuvaisia ADHD-potilaita pitäisi pystyä hoitamaan keskushermostoa stimuloivilla lääk-

keillä samoin kuin kriminaalihuollon asiakkaita, joilla on usein myös päihdekäyttöön liittyvää proble-

matiikkaa. Näiden potilasryhmien hoito vaatii erityistä huomiota ja panostusta.

Koska keskushermostoa stimuloivia lääkkeitä voidaan käyttää väärin, on erityisen tärkeää, ettei nii-

tä päädy asiattomiin käsiin. Tätä varten hoidon seurantaan on ehkä kehitettävä erityisiä hyviä käytän-

töjä.

Potilaiden osallistuminen

Tässä kappaleessa kuvataan lähinnä poikien ja äitien tilannetta. Tytöillä ADHD diagnosoidaan poikia

harvemmin. Lapsen omia kokemuksia kuvaavia tutkimuksia ADHD:sta ja sen hoidosta ei ole. Aikuiset

ADHD-potilaat kuvaavat usein lapsuudessa tuntemaansa ulkopuolisuutta. Heidän kokemuksensa diag-

nosoinnista ja lääkehoidosta ovat sekä myönteisiä että kielteisiä.

Vanhemmat kertovat usein ongelmien alkaneen lapsen aloittaessa koulunkäynnin. Heidän asen-

teensa pitkäkestoiseen lääkehoitoon on epäilevä. Vaikka lääkityksellä olisikin usein myönteisiä vaiku-


tuksia, jotkut vanhemmat pelkäävät, että lapsesta tulee lääkeriippuvainen. Heidän mielestään lääkitystä

pidetään yleisratkaisuna, eikä kouluissa ja terveydenhuollossa tiedetä tarpeeksi ADHD:sta. Tutkimus-

ten mukaan myös lääkärit ja opettajat kokevat tarvitsevansa lisätietoa ja resursseja voidakseen auttaa

ja tukea ADHD-lapsia.

Eettisiä ja sosiaalisia näkökohtia

ADHD-potilaat ovat haavoittuva ryhmä, jonka itsemääräämisoikeus on usein rajallinen. Heillä on riski

jäädä sosiaalisen vuorovaikutuksen, koulutuksen ja työelämän ulkopuolelle. Varhainen diagnoosi pa-

rantaa ADHD-potilaiden yksilöllisen tuen ja hoidon edellytyksiä ja voi vähentää myöhempiä ongelmia.

ADHD-potilaiden ympärillä toimii suuri joukko terveydenhuolto- ja koulutusalan, sosiaalihuollon sekä

työllisyyden ammattihenkilöstöä, jonka pitäisi luoda yhteinen näkemys ADHD-potilaiden tukemisesta

ja toimia yhteistyössä.

Hoito keskushermostoa stimuloivilla lääkkeillä on kiistanalaista. Tämä koskee etenkin aikuisia päih-

teiden väärinkäyttäjiä. Kriminaalihuollon asiakkaista koostuva ryhmä on marginaalisin ja vaikeimmin

hoidettavissa. Reseptilääkkeiden päätyminen katukauppaan on myös riski.

ADHD:n diagnostiikasta ja hoidosta tarvitaan runsaasti lisää tutkimustietoa. Myös diagnosoinnin ja hoi-

don organisointia on tutkittu hyvin vähän. ADHD:n hoidossa käytettävien lääkkeiden pitkäaikaisen käy-

tön haittavaikutuksia ei edelleenkään tunneta.

Arviointiselosteessa esitetyt tulokset Suomen näkökulmasta

ADHD:n diagnosointi: Suomessa yleisesti käytössä olevaa, suomalaisella aineistolla validoitua VII-

VI-lomaketta ei ole raportissa arvioitu.

Lääkkeettömät hoitomenetelmät: Katsauksessa arvioiduista lääkkeettömistä hoitomenetelmistä löy-

tyi niukasti heikkolaatuista tutkimustietoa. Menetelmien riskejä ja haittavaikutuksia ei voitu arvioida

lainkaan. Suomessa alle kouluikäisillä ja lieväoireisilla potilailla käytetään ensisijaisesti psykososi-

aalisia hoitomuotoja.

Hoidon organisointi: ADHD:n hoidon organisointi Suomessa poikkeaa SBU:n katsauksen kannan-

otosta, jossa suositellaan hoidon keskittämistä erikoissairaanhoitoon. Käypä hoito -suosituksen mu-

kaan ADHD-potilaan asuinkunnan peruspalveluilla ja potilaan lähiympäristöllä on Suomessa ensisi-

jainen vastuu hoidon järjestämisestä.


Katsauksen ulkopuolinen kirjallisuus

1 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) (online), Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran

Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen

Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 5.11.2013). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi.

2 Niemelä A, Leppämäki S, Aalto M, Rapeli P, Holopainen A, Tani P ym. ADHD ja päihteet. Suomen Lääkärilehti. 2010;13–

14:1213–17.

3 Korkeila J, Tani P. Tarkkaavuushäiriö aikuisiässä. Duodecim. 2005;121:153–60.

4 Hoitoilmoitusrekisteri HILMO. Helsinki: Stakes; 2000.

5 Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira. ADHD ja lääkkeiden määrääminen. 2013. Viitattu 13.11.2013.

http://www.valvira.fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/laakehoito/adhd_ja_laakkeiden_maaraaminen_2

6 Kansaneläkelaitos. Suomalaiset käyttävät ADHD-lääkkeitä vähemmän kuin muut pohjoismaalaiset. Tietoa Kelasta,

Ajankohtaista 17.12.2010. Viitattu 13.11.2013. http://www.kela.fi/-/suomalaiset-kayttavat-adhd-laakkeita-vahemman-kuin-

muut-

pohjoismaalaiset?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Flaakkeet%3Bjsessionid%3DB10CC0E13CF53D5B9AFD2210

A78BFD59%3Fp_p_id%3D3%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dmaximized%26p_p_mode%3Dview%26_3_groupId

%3D10180%26_3_keywords%3DADHD%26_3_struts_action%3D%252Fsearch%252Fsearch%26_3_redirect%3D%252Flaa

kkeet

7 Puustjärvi A, Raevuori A, Voutilainen. Lasten ja nuorten ADHD:n lääkehoito. Suomen Lääkärilehti. 2012, 42:3027–3030.

8 Autti-Rämö I, Seppänen J, Raitasalo R, Martikainen J.E, Sourander A. Nuorten ja nuorten aikuisten psyyken-lääkkeiden

käyttö on lisääntynyt 2000-luvulla. Suomen Lääkärilehti. 2009;6:477–82.

9 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeiden määräämisestä. Sosiaali- ja terveysministeriö, STM. Helsinki. Muistio

2.12.2010. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=40880&name=DLFE-14801.pdf

10 Kansaneläkelaitos. Metyylifenidaatin käyttöaiheet ja peruskorvattavuus. Tietoa Kelasta, Ajankohtaista 3.2.2011. Viitattu

10.12.2013.

http://www.kela.fi/ajankohtaista-laakekorvaukset/-/asset_publisher/Miu6smMhLp41/content/metyylifenidaatin-kayttoaiheet-

ja-peruskorvattavuus?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Fajankohtaista-

laakekorvaukset%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_Miu6smMhLp41%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p

_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-

2%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D3%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_advancedSearch%3Dfalse%26_

101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_keywords%3D%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_delta%3D20%26p_r_p_564233

524_resetCur%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_cur%3D5%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_andOpe

rator%3Dtrue

11 Kansaneläkelaitos. Metyylifenidaattia sisältäviä lääkkeitä korvataan vain lapsille ja nuorille. Tietoa Kelasta, Ajankohtaista

24.3.2011. Viitattu 12.12.2013. http://www.kela.fi/ajankohtaista-laakekorvaukset/-

/asset_publisher/Miu6smMhLp41/content/metyylifenidaattia-sisaltavia-laakkeita-korvataan-vain-lapsille-ja-

nuorille?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Fajankohtaista-

laakekorvaukset%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_Miu6smMhLp41%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p

_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-

2%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D3%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_advancedSearch%3Dfalse%26_

101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_keywords%3D%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_delta%3D20%26p_r_p_564233

524_resetCur%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_cur%3D5%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_andOpe

rator%3Dtrue

12 Kansaneläkelaitos. Muutoksia rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä koskevaan Kansaneläkelaitoksen päätökseen:

Atomoksetiini ja teriparatidi. Tietoa Kelasta, Ajankohtaista 5.11.2008. Viitattu 13.11.2013.

http://www.kela.fi/2008_laakekorvaukset-5112008

13 Santalahti Päivi. 8.1.2014. Suullinen tiedonanto.

http://www.kaypahoito.fi/

http://www.valvira.fi/ohjaus_ja_valvonta/terveydenhuolto/laakehoito/adhd_ja_laakkeiden_maaraaminen_2

http://www.kela.fi/-/suomalaiset-kayttavat-adhd-laakkeita-vahemman-kuin-muut-pohjoismaalaiset?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Flaakkeet%3Bjsessionid%3DB10CC0E13CF53D5B9AFD2210A78BFD59%3Fp_p_id%3D3%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dmaximized%26p_p_mode%3Dview%26_3_groupId%3D10180%26_3_keywords%3DADHD%26_3_struts_action%3D%252Fsearch%252Fsearch%26_3_redirect%3D%252Flaakkeet






http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=40880&name=DLFE-14801.pdf

http://www.kela.fi/ajankohtaista-laakekorvaukset/-/asset_publisher/Miu6smMhLp41/content/metyylifenidaatin-kayttoaiheet-ja-peruskorvattavuus?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Fajankohtaista-laakekorvaukset%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_Miu6smMhLp41%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D3%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_advancedSearch%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_keywords%3D%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_delta%3D20%26p_r_p_564233524_resetCur%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_cur%3D5%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_andOperator%3Dtrue








http://www.kela.fi/ajankohtaista-laakekorvaukset/-/asset_publisher/Miu6smMhLp41/content/metyylifenidaattia-sisaltavia-laakkeita-korvataan-vain-lapsille-ja-nuorille?redirect=http%3A%2F%2Fwww.kela.fi%2Fajankohtaista-laakekorvaukset%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_Miu6smMhLp41%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D3%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_advancedSearch%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_keywords%3D%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_delta%3D20%26p_r_p_564233524_resetCur%3Dfalse%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_cur%3D5%26_101_INSTANCE_Miu6smMhLp41_andOperator%3Dtrue









http://www.kela.fi/2008_laakekorvaukset-5112008

Documents

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD): …...lu) sekä yli 11-vuotiailta lapsilta itseltään. CBCL (Child Behavior Checklist) on vanhempien täytettäväksi tarkoitettu lomake