Akuta förgiftningar

Narkosguiden.se

Internetmedicin.se

Kai Knudsen

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

kai.knudsen@aniv.gu.se

9 000 sjukhusvårdas årligen, varav ca

600 barn < 10 år

Vanligast i 20-40 års ålder

Låg mortalitet på sjukhus (<1%)

15 % kräver intensivvård

Ca 800 dör årligen totalt

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Anta

l fa

ll

Okänt

Arylalkylaminer

Aminoindaner

Piperidiner &pyrrolidiner

Arylcyklohexylaminer

Opioider

Övriga (t.ex. difenidin)

Bensodiazepiner

Tryptamines

Syntetiskacannabinoider

Katinoner

Fenetylaminer

Förgiftning med NPS

Förekomsten av NPS ”nya psykoaktiva

substanser” i rättsmedicinska ärenden

Årtal 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Totalt antal ärenden 2 3 14 22 12 51 59 95 129 129

Totalt antal fynd 2 3 16 25 14 72 82 134 172 168

Totalt antal

substanser 1 2 7 10 8 20 29 41 54 48

Akut förvirring - akut psykos

Agitation, aggressivt beteende (bisarrt beteende)

Somnolens / dåsighet / koma

Ångest

Hypertermi

Stabilitet - rabdomyolys - förlängd

Serotonergt syndrom

Hyperglykemi

Hypokalemi

Hypertension, takykardi

Arytmier

Illamående, kräkningar

Metabol acidos

Myoklona kramper, generella eller partiella krampanfall

Akut njursvikt

Akut leversvikt

Andningsdepression

Kardiovaskulär kollaps

Multipel organsvikt

Sedering

Kylning - snabb vid behov

Se upp för rabdomyolys och hypertermi

Utökad kemisk läkemedelssökning och diagnostik (LC-QTOF)

Avvisa inte för tidigt

Lämpliga hänvisningar till beredskapskliniker

Tillräckliga kontakter med sociala tjänster

Differentierar organisk psykos från läkemedelsinducerad psykos

I fall med cannabis - syntetiskt eller naturligt, fråga patienten

Vilken form av cannabis används regelbundet?

Hur mycket och hur ofta? Mer än 2 g/dag?

Hur mycket pengar spenderas på droger varje vecka?

Psykisk ohälsa?

Remiss till beroendesjukvård?

Remiss till psykiatrin?

Koppla in socialtjänst?

LVU/LVM?

Diazepam (Stesolid) 5-20 mg p.o. 3 gånger dagligen eller

Oxazepam (Oxascand) 15-50 mg 3-4 gånger dagligen

Midazolam (Dormicum) 2-5 mg i.v. (1 mg / ml) mot agitation eller ångest. Kan ges oralt (10-15 mg) eller intramuskulärt 2-5 mg.

Olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 om psykotiska symptom föreligger

Droperidol (Dridol) 10 mg intramuskulärt mot svår ångest/oro

Propofol (Propofol) intravenöst mot kraftig oro på IVA

Symtomatisk behandling efter behov

Rehydrering

Adekvat diuresis (timdiures > 60 ml/t)

Tromboembolisk profylax (LDWH)

Syntetiska opioider behandlas annorlunda - som med andra opioider

• I naturliga opioider finns alkaloider som utvinns ur växten opiumvallmo,

såsom morfin och kodein. Dessa kallas också opiater.

• Syntetiska opioider är en större grupp, som framställts genom

exempelvis kemiska modifikationer av morfin. Hit hör bland annat

heroin, fentanyl och en rad andra ämnen.

• Opioidernas smärtstillande och berusande egenskaper har används

under flera tusen år, och används fortfarande under kontrollerade former

som smärtstillande läkemedel i sjukvården.

• I praktiken påverkar opioiderna kroppens centrala nervsystem. Den

omedelbara effekten är starka känslor av vällust samt att hunger, smärta

och sexuell lust kan försvinna.

• Opioiderna är beroendeframkallande eftersom de ger ett kraftigt rus och

kroppen snabbt utvecklar tolerans mot dem.

• Abstinenssymptomen är svåra.

• För stora doser kan leda till andningsstillestånd och död.

• USA:s hälsomyndighet Health and Human Services har slagit fast att USA

härjas av en opioidepidemi utan motstycke. De senaste åren har fler

människor dött i överdoser än någonsin tidigare; 2015 förlorades 52 000

liv pga narkotika varav 33 000 berodde på opioidmissbruk.

• 2016 föll 42 000 människor offer för opioiderna, enligt färsk statistik från

myndigheten Center for Disease Control and Prevention.

• 2,4 miljoner amerikaner beräknas i nuläget vara beroende av opioider.

• Mellan juli 2016 och september 2017 ökade akutbesöken till landets

sjukhus på grund av opioidöverdoser (främst morfin, heroin eller fentanyl)

med 30 procent.

• Narkotikaöverdoser är numera den vanligaste dödsorsaken för amerikaner

under 50 år.

• Enligt statistik från 2015 har antalet dödsfall i opioidöverdoser – inklusive

smärtstillande medicin – fyrfaldigats sedan 1999. Då hade över totalt

165 000 människor dött i sådana överdoser, nu är siffran en bra bit över

200 000.

• En vanlig dag i USA tas över 650 000 recept på opioider (oftast värktabletter) ut på

landets apotek.

• Samtidigt prövar 580 människor heroin och 78 dör av en opioidöverdos.

• Statistik visar att fyra av fem av dagens opioidmissbrukare har börjat med

värktabletter.

• Sjukvården har dock blivit mer medveten och receptförskrivningarna av opiater

har minskat med en femtedel sedan 2012.

• Rättsliga processer mot ett antal läkemedelsbolag, som anklagas för att ha bidragit

till epidemin, pågår.

• Hälsodepartementets tre prioriterade områden för att bekämpa missbruket är:

förbättra receptutskrivningen, öka tillgången till och användningen av

läkemedelstödd beroendebehandling samt öka användningen av naloxone.

• Naloxone används nu i stor utsträckning av räddningstjänster och poliskårer i

USA.

Fler fall av Tramadolsmuggling upptäcks i tullen

Nästan dagligen upptäcker Tullverket fall där man försökt smuggla in Tramadol i landet. Bara i år har de

beslagtagit över 500 000 kapslar och tabletter.

– Du kan köpa dem på gatan, på nätet och utomlands. Det finns otroligt många sätt att ta det till Sverige, säger

Annika Ljung, gruppchef för polisens narkotikagrupp på Södermalm i Stockholm.

Tramadol är ett narkotikaklassat läkemedel, som måste skrivas ut av läkare, men som är så pass lätt att få tag på

att det har blivit en vanlig missbruksdrog.

Det märks inte minst i tullen. Under 2015 beslagtog Tullverket över 300 000 Tramadol-preparat. Under förra året

steg siffran till 790 000 och bara under det första halvåret i år har tullen beslagtagit över 500 000 tabletter och

kapslar.

Tramadol

• Tramadol är ett centralt verkande syntetiskt opioidanalgetikum

• Det är en icke-selektiv agonist till my-, delta- och kappaopioidreceptorerna

med högre affinitet för my-receptorn.

• Övriga mekanismer som kan bidraga till dess analgetiska effekt är hämning

av neuoronalt återupptag av noradrenalin och ökning av

serotoninfrisättning.

• Tramadols opioida aktivitet härrör från låg affinitetsbindning hos

moderföreningen till my-receptorer och högre affinitetsbindning hos den

aktiva metaboliten O-desmetyltramadol.

• Till skillnad från morfin ger tramadol i terapeutiska

doser inte andningsdepression. Effekten är uppskattad till mellan 1/10 och

1/6 av morfinets effekt.

• Tramadol har hostdämpande effekt.

• Djurstudier har visat att tramadol har mindre beroendeframkallande effekt

än morfin och tolerans utvecklas sällan.

Tramadol överdos

• Erkända riskfaktorer för missbruk av tramadol inkluderar nedstämdhet,

missbruk och generella kramper.

• Akut överdos karaktäriseras av vakenhetssänkning, koma och kramper

• Naloxon reverserar endast delvis de toxiska effekterna av överdosering och

kan öka risken för generella kramper.

• Dödsfall med överdos av tramadol har rapporterats och ökar i frekvens i

Nordirland.

• Majoriteten av dessa överdoser inbegriper andra droger inklusive alkohol.

• Det rapporterades 254 tramadolrelaterade dödsfall i England och Wales

2013 och 379 i Florida 2011.

• Under 2011 rapporterades 21.649 akutbesök i USA relaterade till tramadol.

Narkotikarelaterade dödsfall i Sverige 1994-2014

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Oxicodon number of persons with a receipt, 15-24 years old

Increased use of pharmaceutical drugs in the age group 15-24 years

Fentanylförgiftningar

Polismyndigheten har gått ut och varnat för det ökande missbruket av

fentanyl och fentanylanaloger.

Substanserna är ungefär 50 gånger starkare än rent heroin och har

orsakat ett stort antal dödsfall genom förgiftning då de är extremt

svåra att dosera.

En av de vanligaste har varit akrylfentanyl som narkotikaklassades

den 16 augusti 2016.

Akrylfentanyl misstänks ha orsakat ungefär 36 dödsfall i Sverige

sedan april 2016.

• År 2013: 29

• År 2014: 62

• År 2015: 92

• År 2016: 139

• År 2017: 118

Fentanyler i narkotikarelaterade dödsfall

Fentanylanalog År

fynd

(dödsorsak) År

fynd

(dödsorsak) År fynd

butyrfentanyl 2015 1

acetylfentanyl 2015 32 (31) 2016 2 (2)

4-metoxi-butyrfentanyl 2015 2

4-fluor-butyrfentanyl 2015 1 (1)

furanylfentanyl 2015 2 (2) 2016 8 (8) 2017 4

akrylfentanyl 2016 45 (45) 2017 10

4-fluor-isobutyrfentanyl 2016 14 (13) 2017 1

4-klor-isobutyrfentanyl 2016 2 (2)

tetrahydrofuranfentanyl 2016 8 (7) 2017 6

metoxiacetylfentanyl 2016 1 (1) 2017 5

bensodioxolfentanyl 2017 2

cyklopropylfentanyl 2017 36

karfentanil 2017 3

Treatment nomogram

• I.v. bolus: 150 mg/kg during 15 minutes

• Second bag: 50 mg/kg during 4 hours (12.5 mg/kg/h)

• Third bag: 100 mg/kg during 16 hours (6.25 mg/kg/h) The latter NAC dosage should be further continued if s-paracetamol level is still high or acute hepatic toxicity is evident

• Administration of 50 g activated charcoal if the

patient present with two hours after ingestion of a toxic dose.

• An additional similar dose of charcoal two hours after the first.

• Serial measurements of serum paracetamol, even if NAC is ongoing (4, 6,12, 18 hrs)

• Lower cut-off levels for NAC (the “100 line” of the nomogram)

• Bolus dose of NAC followed by the second dose level (12.5 mg/kg/h), used as maintenance dose (≥20 hrs).

• Better outcome among patients with MR paracetamol

overdose

• Some patients with suspected MR paracetamol poisoning will be ”over-treated”

• A considerably increased resource demand on the

health care system, especially the emergency departments

Noggrant övervaka vakenhet och andning

Understödja andning vid behov

Understödja cirkulation vid behov

Behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt

Lägga in patienten på rätt vårdnivå

Strukturera en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

• Metylenblått

• Hög-dos insulin

• Intralipid intravenöst i högdos (ILE)

Metylenblått hämmar enzymet guanylatcyklas som krävs för

produktion av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP). Denna

egenskap gör att medlet kan vara effektivt vid terapiresistent

vasodilatorisk chock, där kvävemonoxidutlöst accelererad cGMP-

produktion ofta är en viktig mekanistisk delkomponent.

Dosering av metylenblått är en bolusdos om 1–2 mg/kg intravenöst

givet under 10–20 minuter, följd av en infusion om 0,1–0,5

mg/kg/timme.

Läkemedel: Metylenblått (Methylthioninum Chloride Proveblue 5

mg/ml)

Methylene blue is the primary emergency treatment for documented symptomatic

methemoglobinemia.

It is given in a dose of 1-2 mg/kg (up to a total of 50 mg in adults, adolescents, and

older children) as a 1% solution in IV saline over 3-5 minutes.

Administration may be repeated at 1 mg/kg every 30 minutes as necessary to control

symptoms.

Methylene blue is itself an oxidant at doses greater than 7 mg/kg and thus may

cause methemoglobinemia in susceptible patients; hence, careful administration is

essential.

Paracetamol Karbamazepin Acetylsalicylsyra Digoxin - digitoxin Etanol - metanol Etylenglykol Järn Litium Teofyllamin

Serumkoncentrationsbestämning

Betablockerare

Calciumkanalhämmare

Digitalis

Antiepileptika (valproat)

Tricykliska antidepressiva medel

Barbiturater

Fenoler

Metanol

Malariamedel (klorokin)

Perorala antidiabetika

Dopamin 3-15 μg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg (2 mg/ml)

Dobutamin 2-15 μg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg (2

mg/ml)

Isoprenalin 0,05-0,1 μg/kg/min (10 μg/ml)

Noradrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg

(0,1 mg/ml)

Adrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70 kg (0,1

mg/ml)

Magnesium (magnesiumsulfat) ◦ 20 mmol Mg sätts till 100 ml NaCl och infunderas

under 20 minuter

◦ 20 mmol Mg ges därefter under 12 timmar

Amiodaron (Cordarone) ◦ 300 mg i bolus följt av 900 mg under 24 timmar

Ev. lidokain (Xylocard)

Hypotension, bradycardia, decreased systemic vascular resistance (SVR), and cardiogenic shock are characteristic features of beta-blocker and calcium-channel blocker poisoning. Initial treatment is primarily supportive and includes saline fluid resuscitation which is essential to correct vasodilation and low cardiac filling pressures. Conventional therapies such as atropine, glucagon and calcium often fail to improve hemodynamic status in severely poisoned patients.

Förgiftningar med kalciumantagonister och/eller betablockerare

kan leda till svår cirkulationssvikt med hög dödlighet trots

sjukvårdsinsatser

Höga doser snabbverkande insulin (1–10 E/kg/timme) har i

djurstudier och humanfall motverkat hjärtpåverkan i samband

med dessa förgiftningar.

Högdos insulin - euglykemiterapi är ett viktigt tillskott till

behandlingsarsenalen vid dessa förgiftningar och bör övervägas

i alla fall av uttalad hjärtpåverkan.

Behandlingsråd för högdos insulin - euglykemiterapi i det

enskilda fallet kan fås via Giftinformationscentralen.

Högdos insulin - euglykemiterapi

• Snabbverkande insulin: Bolus 1 E/kg + infusion 1 E/kg/timme

intravenöst.

• Utvärdera behandlingseffekt var 10–15:e minut och öka vid behov

insulininfusionen till max 10 E/kg/timme.

• Infusionslösningen bör vara 10 E/ml.

• De inotropa insulineffekterna inträder gradvis och når maximal

effekt efter 15–40 minuter.

• Glukostillförsel: om P-glukos <10 mmol/l ges bolus glukos 300

mg/ml: 50 ml.

• Till alla startas infusion glukos 100 mg/ml via CVK. Infusionstakten

titreras till B-glukos 6–10 mmol/l.

• Regelbunden kontroll av B-glukos, initialt var 30:e minut. Om stora

volymer krävs för att hålla adekvat blodsockernivå, byt till

glukoslösning med högre koncentration.

Högdos insulin - euglykemiterapi

With increasing clinical experience and the

publication of animal studies, high-dose insulin

dosing recommendations have been increased to

1 U/kg insulin bolus followed by a 1–10

U/kg/h continuous infusion. (0.5-1 u/kg/h)

Although the optimal regimen is still to be

determined, bolus doses up to 10 U/kg and

continuous infusions as high as 22 U/kg/h have

been administered with good outcomes and

minimal adverse events.

Prior to initiating HDI therapy, glucose

concentrations need to be determined.

Patients with concentrations less than 200

mg/dL (11.1 mmol/L) should be

supplemented with intravenous dextrose

(adults: 25 g dextrose; children: 0.25 g/kg

dextrose, given as 10–25% dextrose).

(1) increased inotropy,

(2) increased intracellular glucose transport

(3) vascular dilatation.

HDI is not a vasopressor.

Three mechanisms of action that may benefit ILE have been

suggested. The first and favored proposed mechanism is the

formation of a ‘lipid sink’, sequestering lipophilic toxin within it, thus

reducing effect site toxicity.

Second, ILE might increase intracellular fatty acid content and

thereby increase high energy phosphate content in the intoxicated

heart.

Third, fatty acids might confer a direct inotropic action by increasing

cardiac myocyte calcium levels via action on calcium ion channels.

Case report: Successful lipid resuscitation in

multidrug overdose with predominant

tricyclic antidepressant toxidrome

Use of Intravenous Lipid Emulsion in the resuscitation of a patient with

cardiovascular collapse after a severe overdose of Quetiapine MALIN BARTOS 1 and KAI KNUDSEN 2

Clinical Toxicology (2013), 51, 501–504

Partition constant and volume of distribution as predictors of

clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies

1.5 ml/kg i bolusdos (100 ml)

Kontinuerlig infusion med 0.25 ml/kg/min i

30 - 60 min (150 ml)

Om ingen initial respons upprepa bolus 1-2

gånger till

Om blodtrycket sjunker öka

infusionshastigheten med 0.5 ml/kg/min

Metformin rekommenderas i dag som förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Anledningen är bl a påvisad minskad morbiditet och mortalitet jämfört med behandling med andra blodsockersänkande medel .

Uttalad metformininducerad laktacidos är ett allvarligt tillstånd med en betydande mortalitet. I extremt ovanliga fall kan en stor akut metforminöverdos hos en frisk ickediabetiker vara orsaken, men den överväldigande majoriteten av dessa fall inträffar hos metforminbehandlade patienter som utvecklat nedsatt njurfunktion och/eller hypoxi av något skäl. Förutom njursvikt utgör således flera andra

sjukdomar, t ex hjärtsvikt och respiratorisk insufficiens, riskfaktorer för utveckling av metformininducerad laktacidos. Detta innebär att en betydande andel av diabetespatienterna har relativa kontraindikationer för metformin.

Behandling av metformininducerad laktacidos utgörs av snabb rehydrering, syrgasbehandling och försiktig tillförsel av buffertlösning. Om tillståndet inte snabbt förbättras efter insatt behandling, måste dialys tillgripas . I svåra fall uppkommer ibland en terapirefraktär vasodilatorisk chock, som försvårar behandlingen och förvärrar laktacidosen och prognosen ytterligare.