Appendicitis

Definisi

Peradangan pada appendix (umbai cacing). Orang awam sering mengenalnya dengan

istilah usus buntu. Tetapi sesungguhnya istilah ini kurang tepat karena usus yang buntu

sebenarnya adalah sekum.

Anatomi dan Fisiologi

Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi dari 1 sampai 30

cm, namun umumnya sekitar 6 sampai 9 cm dan berpangkal di sekum. Appendix mulai

terbentuk pada minggu ke-8 kehidupan, sebagai protuberansia di bagian terminal caecum.

Karena pertumbuhan caecum melebihi apendix, sehingga merubah letak appendix ke arah

medial dekat katup ileocecal. Ujung appendix bisa ditemukan di retrocecal, pelvis,

subcecal, preileal, atau posisi perikolin kanan. Untuk menemukan appendix, bisa dengan

menyusuri ketiga taenia coli sampai pada titik temunya.

1

Appendix menghasilkan lendir 1 – 2 mL per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke

dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara

appendix tampaknya berperan pada patogenesis appendicitis. Appendix berperan sebagai

organ imunologi yang secara aktif menghasilkan imunoglobulin A. Appendix ini juga

tergabung dalam gut-associated lymphoid tissue (GALT) system. Immuniglobulin itu

sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan

appendix tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini

kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

Appendicitis Akuta

Epidemiologi

Insidens appendicitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.

Namun, dalam 3-4 dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Penyakit

ini lebih sering terjadi pada laki-laki dengan perbandingan 1.3:1, terutama pada masa

pubertas.

Etiologi dan Patologi

Appendicitis merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya. Sumbatan lumen appendix merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor

pencetus di samping hiperplasia jaringan limfe, fecalith, tumor appendix, dan cacing

askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat

menimbulkan appendicitis ialah erosi mukosa appendix karena parasit seperti E.

Histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan

pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis. Konstipasi akan menaikkan

tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendix dan

meningkatnya pertumbuhan flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah

timbulnya appendicitis akut.

2

Patologi appendicitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan

dinding appendix dalam waktu 24 – 48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah

membatasi proses radang dengan menutup appendix dengan omentum, usus halus, atau

adnexa sehingga terbentuk massa periapendikular yang secara salah dikenal dengan

istilah infiltrat appendix. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang

dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendicitis akan sembuh dan

massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara

lambat.

Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk

jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan

ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ

ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut.

Manifestasi Klinik

Gejala

Gejala utama appendicitis adalah sakit perut. Gejala yang klasik biasanya dimulai dari

tengah di epigastrium inferior atau daerah umbilikus, biasanya parah, menetap, kadang

disertai dengan kram perut. Setelah sekitar 4 sampai 6 jam akan terlokalisasi di kuadran

kanan bawah. Kadang pada beberapa pasien dapat langsung dan menetap di kuadran

kanan bawah. Letak anatomik appendik mempengaruhi letak nyeri somatiknya, misalnya

appendik yang letaknya retrocecal akan menyebabkan nyeri punggung, appendix yang

terletak di pelvis akan menyebabkan nyeri suprapubik, dan yang letaknya retroileal akan

menyebabkan iritasi terhadap arteri spermatic dan ureter.

Anorexia selalu terjadi hampir pada semua pasien appendicitis, dan muntah terjadi di

75% pasien, meskipun hanya sekali atau dua kali.

Kebanyakan pasien memiliki riwayat obstipasi sebelum sakit perut muncul, hal ini

memiliki nilai diagnostik yang tinggi.

3

Tanda

Temuan fisik pada prinsipnya berdasarkan letak anatomik appendix. Tanda vital, tidak

akan berubah banyak pada appendicitis yang belum berkomplikasi. Suhu meningkat tidak

lebih dari 1oC, dan nadi hanya meningkat sedikit. Perubahan yang lebih dari itu, harus

dipikirkan adanya komplikasi.

Pasien akan memilih tidur dalam posisi supine dengan paha kanan diangkat, dan bila

diminta untuk bergerak, akan dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati karena

pergerakan akan menyakitkan.

Nyeri di kuadran kanan bawah hanya terjadi bila appendix terletak di anterior, nyeri

dirasa meksimal dekat titik McBurney, yaitu sepertiga jarak dari SIAS kanan ke

umbilikus. Nyeri lepas direk biasanya selalu ada dibandingkan dengan nyeri lepas indirek

(Bloomberg sign), menandakan adanya iritasi peritoneum. Rosving’s sign, nyeri pada

kuadran kanan bawah bila ditekan di kuadran kiri bawah. Hiperestesi kulit dapat terjadi

pada daerah yang dipersarafi T10, T11, dan T12 kanan, yang apabila dilakukan tes

pinprick akan terasa sangat tajam.

4

Pada palpasi akan didapatkan resistensi muskulus dinding abdomen yang sebanding

dengan beratnya proses inflamasi. Pada stadium awal, akan ditemui tahanan volunter, dan

ketika proses iritasi peritoneum berkembang, tahanan akan bersifat involunter.

Psoas Sign

Obturator Sign

5

Sering terjadi miss diagnosis pada pasien dengan letak appendix retrocecal atau letak

pelvis, dikarenakan temuan abdomen anterior yang kurang jelas. Oleh karena itu,

pemeriksaan rectal harus dilakukan, dengan menekan kavum Douglasi, nyeri akan

dirasakan di daerah suprapubic, sesuai dengan letak anatomiknya. Psoas sign,

menandakan iritasi pada otot tersebut. Sama seperti obturator sign, yang menandakan

adanya iritasi pada muskulus obterator internus.

Penilaian Apendicitis

Alvarado Score

Modified Alvarado Score

6

• < 5 : Appendicitis less likely

• 5-6 : possible appendicitis

• 7-8 : probably appendicitis

• > 8 : very probably appendicitis

Ohmann Score

• Low ≤ 5

• Moderate 6 - 11

• High 12 – 13

Eskelinen Score

• Nilai ≥ 55 appendisitis akut

7

Laboratorium

Akan terjadi leukositosis ringan, antara 10.000 – 18.000/mm3, biasanya pada stadium

akut dan tanpa komplikasi, hitung jenis akan didominasi oleh PMN. Bila leukositosis

yang terjadi lebih dari 18.000/mm3 perlu dipertimbangkan terjadi perforasi appendix,

dengan atau tanpa abses. Urinalisis dapat menyingkirkan infeksi saluran kencing,

walaupun pada perangsangan urethra oleh appendix akan didapatkan eritrosit dan leukosit

tanpa bakteriuria pada urinalisis.

Pemeriksaan Penunjang

Foto polos abdomen tidak banyak membantu dalam mendiagnosis appendicitis akut,

hanya bernilai diagnostik bila didapatkan fecalith, selain itu hanya dapat untuk

menyingkirkan kelainan lain. Foto thorax, dapat diindikasikan untuk menyingkirkan

referred pain proses pneumonia lobus kanan bawah.

Graded compression sonography, dapat

menunjukkan appendicitis akut secara akurat.

Appendix diidentifikasi sebagai saluran buntu

nonperistaltik yang berasal dari cecum. Dengan

kompresi maximal, diameter dapat diukur

secara antero-posterior. Dianggap positif, bila

appendix yang belum dikompresi berukuran

lebih dari 6 mm secara antero-posterior

(gambar.1).

Gambar 1. Sonogram, pasien anak perempuan

berusia 10 tahun, dengan nausea dan abdominal

pain, diameter appendix sebesar 10 mm secara

anteroposterior maximal baik nonkompresi (A)

dan kompresi (B).

8

Pemeriksaan sonografi memiliki kekurangan yaitu hasilnya tergantung oleh

penggunanya, dan positif palsu dapat terjadi pada inflamasi periappendicitis, tuba falopi

yang salah dikenali, gambaran stool yang mirip dengan fecalith, dan pada pasien obese

tidak dapat dilakukan kompresi karena jaringan lemak yang tebal. Negatif palsu terjadi

bila yang dinilai ujung dari appendix, cecum yang retrocecal dapat dikira sebagai

appendix yang membengkak.

CT-scan dilaporkan lebih akurat daripada sonografi, tetapi lebih mahal. Diagnosis dengan

barium enema memiliki akurasi antara 50 sampai 84%, memberikan gambaran nonfilling

appendix.

9

Ruptura Appendix

Appendictomy segera merupakan terapi yang dianjurkan pada appendisitis akut

dikarenakan dapat berkembang menjadi ruptur. Pengobatan non operatif akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas jika berhubungan dengan ruptura appendix.

Ruptura appendix dicurigai bila demam lebih dari 39oC dengan leukosit lebih dari 18.000

/ mm3. Jika terjadi ruptur maka pasien akan menunjukkan gejala rebound tenderness

lokal, dan akan menjadi peritonitis umum bila tidak dapat dilokalisasi.

Diagnosis Banding

Akut mesenteric adenitis

Biasanya mirip dengan appendicitis, terutama pada anak-anak. Biasanya didahului

oleh infeksi saluran pernafasan atas. Nyeri lebih difus, dan tidak terlokalisasi

seperti appendicitis. Tahanan volunter biasanya dapat timbul, tetapi tidak ada

rigiditas. Disertai dengan limphadenopathy generalisata. Mesenteric adenitis

merupakan penyakit yang self limited, tapi jika masih ada keraguan dengan

appendicitis, tindakan operasi segera adalah cara yang paling aman.

Gastroenteritis akut

Sangat sering pada anak-anak, dan dapat dengan mudah dibedakan dengan

appendicitis. Gastroenteritis viral, merupakan penyakit yang self limited, ditandai

dengan diare air, nausea, muntah, dan didahului dengan kram perut yandg tidak

terlokalisasi. Tidak ditemukan kelainan pada laboratorium.

Gastroenteritis salmonella karena makanan yang terkontaminasi memberikan

gambaran klinik yang mirip dengan GE viral, tapi pada beberapa kasus

didapatkan nyeri yang sangat, lokal, dan nyeri lepas. Sering disertai demam dan

menggigil. Adanya orang lain yang sakit serupa setelah makan makanan yang

sama akan menguatkan diagnosis.

Demam typhoid, dibedakan dengan appendicitis akut karena adanya

maculopapular rash, bradikardi relatif, leukopenia. Diagnosis biasanya dengan

menemukan Salmonella di biakan feses. Perforasi intestinal biasanya terjadi di

10

ilium letak rendah, hanya terjadi 1% dari kasus keseluruhan, dan memerlukan

tindakan bedah segera.

Demam Dengue

Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini

didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit

yang meningkat.

Limfadenitis Mesenterika

Limfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau

gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan

perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.

Torsi Testis, Epididimitis, Vesiculitis Seminalis

Biasanya torsi daripada testis dan akut epididimitis dapat menyebabkan nyeri

epigastrik, vesikulitis seminal dapat menyerupai appendisitis, tapi dapat

didiagnosa dengan perabaan vesika seminalis yang membesar pada pemeriksaan

rektal.

Diverticulitis Meckel

Memberikan gejala yang sama dengan appendisitis, dan memiliki komplikasi

yang sama dengan appendisitis, dan memerlukan penanganan yang sama dengan

appendisitis.

Intususepsi

Berbeda dengan divertikulitis Meckel, sangat penting untuk dibedakan dengan

appendisutus, karena memerlukan terapi yang berbeda. Usia pasien mempunyai

peranan penting, karena biasanya terjadi pada usia dibawah 2 tahun, sedangkan

appendisitis sangat jarang terjadi pada usia dibawah 2 tahun. Memberikan

gambaran klinis nyeri yang bersifat kolik, dan setelah beberapa saat feses pasien

memberikan gambaran current jelly stool (bloody mucoid), masa seperti sosis

dapat teraba di kuadran kanan bawah.

11

Perforasi Ulkus Peptikus

Sangat mirip dengan appendisitis, jika tumpahan isi gastroduodenal mencapai

usus bagian kanan sampai pada area caecal.

Infeksi Traktus Urinarius

Pyelonefritis akut dextra, dapat menyerupai appendisitis akut letak retroileal.

Menggigil, nyeri ketok CVA, kencing nanah, bakteriuria membedakannya dengan

appendisitis.

Batu Ureter

Dapat menyerupai retrocecal appendisitis. Nyeri menjalar ke labia, scrotum, dan

penis. Hematuria, demam, leukositosis menggambarkan adanya batu. Diagnosis

dengan pyelography

Peritonitis Primer

Gambaran klinisnya mirip dengan appendisitis akut dengan perforasi. Diagnosisi

dibuat dengan aspirasi peritoneum. Jika hanya ditemukan kokus pada

pemeriksaan gram, maka penanganan dapat dilakukan secara obat-obatan, jika

ditemukan berbagai macam flora usus menunjukkan adanya peritonitis sekunder.

Kelainan Ginekologis

Biasanya pada wanita dewasa muda, sekitar 32 sampai 45% wanita usia 15

sampai 45 tahun yang operasi appendiktomi. Kelainan yang terjadi seperti

penyakit radang panggul, ruptura folikel Graaf, kista ovarii yang terpuntir, tumor,

endometriosis, ruptura KET. Diagnosis dibuat dengan laparoskopi.

Penatalaksanaan

12

Harus dengan operasi segera, begitu diagnosis appendisitis akut dibuat. Preoperasi, dapat

dilakukan pemberian hidrasi yang adekuat, memperbaiki kelainan elektrolit, dan

pemantauan fungsi jantung dan paru. Biasanya dapat diberikan antibiotik secara rutin

kepada semua pasien yang dicurigai appendisitis. Pemberian antibiotik lebih dari 24 jam,

tidak akan memperbaiki keadaan. Jika ditemukan appendisitis perforasi dengan gangren,

antibiotik diteruskan sampai pasien tidak demam, dan leukosit kembali normal. Untuk

infeksi traktus gastrointestinal, The Surgical Infection Society menganjurkan

menggunakan terapi tunggal dengan cefoxitin, cefotetan, atau triacillin-asam clavulanat.

Untuk infeksi yang lebih parah digunakan terapi tunggal dengan carbapenam, atau

dikombinasi dengan cephalosporin golongan III, monobactam, aminoglikosid, ditambah

antibiotik golongan anaerob seperti clindamycin dan metronidazole.

Appendiktomi

A. Insisi McBurney melalui titik McBurney, yaitu sepertiga jarak antara SIAS dan

umbilikus. B. insisi menembus kulit dan jaringan subkutan, membelah aponeurosis

muskulus oblika externus searah serat otot. Muskulus oblikus internus dipisahkan searah

13

serat ototnya. C. peritonium diinsisi, dan memasuki kavum peritoneum, appendix dicapai

dengan memutar caecum. D. pembuluh darah di mesoappendix diligasi, dan dipotong

pada bagian yang menuju arteri appendikular. E. pangkal appendix dapat diligasi atau

dilipat dan menjahit lapisan seromuskularnya. F. cara alternatif dengan cara melipat

pangkal appendix dan menjahit lapisan seromuskularnya.

Apendisitis Rekurens

Diagnosis apendisitis rekurens baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri

berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi, dan hasil

patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis

akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendiks tidak pernah kembali ke bentuk

aslinya kerena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Risiko untuk terjadinya serangan lagi

sekitar 50 %. Insidens apendisitis rekurens adalah 10 % dari spesimen apendektomi yang

diperiksa secara patologik.

Pada apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita

datang dalam serangan akut.

Apendisitis kronik

Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat: riwayat

nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara

makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan menghilang setelah apendektomi.

Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks,

sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di

mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.

14