Akutt syke barn

Undervisning for allmennpraktikere.

05.03.15

Erik Borge Skei

Konstituert avdelingsoverlege

Barne- og ungdomsklinikken, AHUS

09.03.2015 1

DISPOSISJON

• Undersøkelse av akutt syke barn

• Febersyke barn

• Barn med pustebesvær

• Anafylaksi

• Magesmerter

• Dehydrering og oppkast

• Syke nyfødte

• Noen generelle ting

UNDERSØKELSE

Allmenntilstand

Tabell 1 Vurdering av allmenntilstand. Jo flere faktorer som trekker mot høyre, desto dårligere allmenntilstand. Modifisert etter

McCarthy og medarbeidere (1)

Observert trekk Allmenntilstand

Normal Moderat nedsatt Alvorlig nedsatt

Gråt

Kraftig med normalt

stemmeleie eller fornøyd

barn som ikke gråter Svak gråt, sutrete Klynkete og irritabel

Reaksjon på

foreldres

stimuli

Stopper å gråte eller er

fornøyd Veksler mellom gråt og ro Liten eller ingen endring i atferd

Våkenhet

Hvis våken: holder seg våken

Hvis sover: vekkes lett

Våkner, men lukker øynene

raskt eller våkner

bare på kraftige

stimuli Sovner. Lar seg vanskelig vekke

Reaksjon på

undersøkelsen

Smiler eller kvikk, og gir god

kontakt

Kun kortvarig smil eller

kortvarig kontakt

Ingen smil, ingen interesse for omgivelsene,

”bekymret” uttrykk

Hudens farge Jevnt rosa

Bleke ekstremiteter eller

blålig perifert Blek, cyanotisk, grå eller marmorert

Hydrering

Hud har normal spenst, øyne

er ikke innsunkne og

slimhinnene er fuktige

Hud normal, øyne kan være

lett innsunkne

(halonerte), lett

tørrhet i munnen

Deigaktig hud eller stående hudfolder, tørre

slimhinner, innsunkne øyne.

Vitale parametre

Respirasjonsfrekvens og puls hos afebrilt barn i ro

Alder Normal puls Takycardi Normal

respirasjon

Takypne

0- 2 mnd 100-150 >160 30-50 >60

3-12 mnd 80-120 >150 30-40 >50

1-5 år 70-110 >130 20-30 >40

Kapilær fylningstid: Press på sternum i 5 sek

Fargen skal normalt komme tilbake innen 3 sek.

Bevissthet og kontakt

• Reaksjon på omgivelser, undersøkelse og

smertestimuli

• Slapp og trøtt - Somnolent

• Konfus, irritabel

Sirkulasjon

• Hud:

– Farge

– Kapilær fylningsstid

• Puls:

– obs hvis 30 over normalområdet

– tenk deg alltid om ved puls over 180/min

Respirasjon

• Syke barn, uansett hvor og hvordan, vil

kunne få påvirket respirasjon.

• Apne, særlig de minste

• Takypne

• Obstruksjon

• 02-behov, Sp02 <92%

Aktuelle supplerende

undersøkelser

• SaO2 ved respirasjonsbesvær

• Evt. urinstix

• CRP

• Blodsukker

• Hb

• StrepA-hurtigtest

• Rtg thorax.

DET FEBERSYKE BARNET

Legetilsyn ved feber hos barn

• Feber over 40.5 grader

• Barn under 3 måneder

• Varighet over 5 dager

• Feber og lokalisert smerte

• Feber og hudblødninger

• Feber og bekymringsfullt nedsatt

allmenntilstand

Håndtering av feber

• Gi febersenkende behandling:

– Paracetamol 20 mg/kg x 4

– Ibuprofen 5-10 mg/kg x 4

• Se etter fokus

– Øvre luftveier

– Nedre luftveier

– GI

– UVI oppkast, magesmerter

• Vurder etiologi

– Viralt eller bakterielt?

– CRP er god å ha, men…

• Vurder behandling

– Antibiotika eller ikke?

– Hvis antibiotika, hva slags?

– Behov for innleggelse?

Feberkramper

• 2-5 % av alle barn opptil 5 år.

• 30-35 % får gjentatte anfall.

• Hyppigst forekommende i alder 1-3 år.

• Kan forekomme opp til 6 års alderen, svært sjelden etter det.

• 2-4 % får senere et afebrilt anfall, omtrent 4 x høyere risiko enn i befolkningen generelt.

Feberkramper

• Enkle feberkramper: Generaliserte anfall

(ca. 80 %). Varighet < 15 min. Kun ett

anfall per 24 timer.

• Kompliserte feberkramper: Fokale anfall

(ca. 20 %). Prolongert anfall > 15 min.

Multiple anfall i løpet av 24 timer.

Feberkramper - behandling

Feberkramper - behandling

• Avkjøling. Kle av barnet. Våte kluter/omslag.

• Antipyretika: Paracetamol 20 mg/kg/dose x 4 i døgnet. Alternativt kan man gi Ibuprofen 5-10 mg/kg x 3-4.

• Krampebehandling: Diazepam rektalt: 0,3-0,5 mg/kg, dersom ingen klinisk effekt etter 10-15 minutter kan dosen gjentas. Maks. 1 mg/kg totalt.

• Febril status epilepticus behandles som status epilepticus

Status epileptikus (SE)

• Et klonisk, tonisk eller klonisk-tonisk, fokalt eller

generalisert, anfall med redusert bevissthet, eller flere

gjentatte anfall uten å gjenvinne bevissthet, med varighet

> 30 minutter.

• En alvorlig og livstruende tilstand.

• 10-20 % av barn med epilepsi har minst én episode med

SE.

• Prolongerte feberkramper utgjør omtrent 25 % av alle

episoder med SE i barnealder

• Lettere å bryte SE tidlig i forløpet og viktig å behandle

raskt med optimale doser benzodiazepiner

Behandling utenfor sykehus

• Midazolam (Buccolam®) bukkalt 0,3

mg/kg (hvis tidligere dårlig effekt av 0,3

mg/kg, gis 0,5 mg/kg) , maksimal totaldose

10 mg. Fra 6 måneders alder.

• Diazepam (Stesolid®) rektalt 0,3-0,5

mg/kg. Gjenta samme dose ved

vedvarende anfall etter ytterligere 10

minutter.

• Ring 113 – meld til sykehus!

Feberkramper – innleggelse?

• Innlegges eller ikke:

– De fleste <1 år

– Vurderes ved 1.gangs

– Ved kompliserte eller gjentatte kramper, oftest

etter behov for diazepam.

– Ved mistenkt alvorlig årsak til feber.

– Ukompliserte, kjente feberkramper oftest ikke.

• En vurdering av årsak til feber må alltid gjøres

Gutt 23 måneder

• Tidligere frisk, normal vaksinasjon

• Ingen søsken

• Innkommer med feber fra kvelden før

• Utslett på beina

• Luftveissymptomer

• Vil ikke stå på beina

• Diare og oppkast x1

Status

• Grei AT

• Utslett på beina og ryggen som ikke lar seg

avbleke

• ”Virusliknende utslett” i tillegg

• Tp 37.6, puls 141.

• Normal organstatus

• CRP 140, hvite 15.5, trombocytter 156

• DD: Henoch-Schönleins purpura, meslinger

Videre forløp

• Neste dag ekkymoser

• Sover ved tilsyn, sirkulatorisk og

respiratorisk stabil, antydet motverge med

undersøkelse av nakke?

• CRP 260

• Valgt å dekke med Claforan etter

blodkultur med tanke på

meningokokksepsis

Diagnose

• Oppvekst i blodkultur

av meningokokker

• Fin bedring

Feber og utslett

• Petekkier

– Små blødninger i underhud

– Ekkymoser: større blødninger

• Exantem

• Vesikuløse sykdommer

• Urticaria/angioødem: – mange utløsende årsaker, deriblant virale infeksjoner.

Feber og petekiale utslett

• Alvorlige årsaker:

– Meningokokksepsis

– Annen sepsis med DIC

– Hemolytisk uremisk syndrom

– Akutt onkologi: vurder alltid tegn til affeksjon

av øvrige cellerekker. Ta Hb!

Feber og petekiale utslett

• Men andre årsaker langt vanligere:

– Stasepetekkier ved oppkast, uttalt hoste mm.

– Som ledd i viral sykdom

– Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP)

– Vaskulitt: oftest palpabel purpura, gjerne feber

og sykdomsfølelse

• Henoch Schønleins purpura

• Erytema nodosum (knuterosen)

Henoch Scønleins purpura

• Oftest u.ex.

• Arthritt/arthralgi (75%)

• Magesmerter og

blodig avføring (50%)

• Nyrer: sjekk u-stix for

hematuri (50 %) og

evt. proteinuri

Kawasakis sykdom

• Vaskulittsykdom med ukjent etiologi.

• Oftest barn < 5 år: – Feber > 5 dager

– Bilateral nonpurulent konjunktivitt.

– Uspesifikt exantem

– Slimhinneforandringer munn, tunge, lepper.

– Rubor og ødem hånd og fot, senere avskalling.

– Cervical lymfadenopati

• Ubehandlet: aneurismer coronarkar

Vesikuløse sykdommer

• Varicella

• Primær herpesinfeksjon

- primært stomatitt

• Hånd-fot-munn-sykdom

• Herpangina

• Plagsomme men i

hovedsak ufarlige

Sepsis

• Grunn til mistanke: – Behandlingsrefraktær høy feber

– Frostanfall

– Hypotermi

– Uttalt slapphet - letargi

– Mentale forandringer

– Forlenget kapillærfylningstid (over 2-3 sekunder).

– Uforklarlig takykardi

– Hypotensjon

– Uforklarlig takypne

– Uforklarlige smerter

– Hudblødninger

BARN MED PUSTEBESVÆR

Undersøkelse

• OBSERVASJON VIKTIGERE ENN AUSKULTASJON

• Funn: – Takypne

– Stridor

– Inndragninger: nesevingespill, jugulære, intercostale, subcostale

– Forlenget expirium

– Pipelyder

– Knatrelyder: grove, fine

– Apnetendens uten andre sympt. hos nyfødte.

• Pustebesvær, kan være så mangt – Subjektivt-objektivt

– Ledd i lungesykdom eller annen årsak?

Gutt 1 mnd

• Foreldre fra Pakistan

• FV omkring 3.5 kg, frisk hittil i livet.

• 4-5 dager forkjølet. Feber 2 dager.

• Hos lege 2 dager siden, ”sendt hjem”, ikke så mye på blodprøver.

• Ikke villet ta brystet siste 2 dager, gitt melk med skje.

• Innkommer fra legevakt i egen bil

Status

• Uttalte inndragninger, nesevingespill,

leppecyanose.

• SaO2 78%, RF 78.

• Ligger i spenn.

• O2. Racemisk adrenalin. Adrenalin

subcutant.

• Forverring, legges på CPAP, så BiPAP.

• RS-virus +, CRP 70

Obstruktivt besvær: diagnoser

• Vurder alltid: – Alder

• Sjelden astma under 1 år

• Bronkiolitt aldri over 2 år.

– Tidligere episoder, utløsende årsak, nattehoste

– Atopisk belastning: atopisk eksem, allergi og astma

– Ledsagende symptom ved infeksjon.

• Bronkiolitt

• ”Barneastma” = infeksjonsutløst hyperreaktivitet = non-atopisk astma

• Atopisk astma

Astma

• Residiverende obstruktive

episoder kalles astma

etter;

– minst 3 obstruktive

episoder siste året

– fra og med første episode

etter 2 års alder

– fra og med første

obstruktive episode uansett

alder ved samtidig atopi

eller langvarig, vedvarende

hoste etter gjennomgått

infeksjon.

Pustebesvær: andre diagnoser

• Pneumoni

– Feber, takypne, hoste og stønnende respirasjon, ofte mindre obstruktivt preg.

– Kan være helt uten lungesymptomer

• Laryngitt (falsk krupp)

– Inspiratorisk stridor og gjøende hoste

• Hjertesvikt

• Alvorlig sykdom uavhengig

av organsystem:

ketoacidose, sepsis med

mer.

Akuttbehandling

• 02-tilskudd ved Sp02 < 90-92% eller mistenkt behov.

• Bronkodilaterende innhalasjoner: • Barn under 1-2 år:

– Racemisk adrenalin 20 mg/ml: 0.1 ml /10 kg kroppsvekt ELLER

– Adrenalin 1 mg/ ml: 1 ml/10 kg kroppsvekt

– Blandes med NaCl i forstøverkammeret til 2-3 ml

• Større barn:

– Ventoline på kammer eller på forstøver

• Kan gis i kombinasjon, både hos de små og de større.

• Steroider • Kun ved astma og akutt laryngitt

• Pulmicort innhalasjon ELLER

• Dexametason (Fortecortin) eller Betametason (Betapred):

– <10 kg: 4 mg x1. >10 kg: 6mg x1 ELLER

• Prednisolon 1-2 mg/kg (max 40-60 mg/døgn) som enkeltdose

• Svært alvorlig (livstruende): • Adrenalin 0,1mg/10 kg sc

• Solucortef iv: 50 mg hos barn <20 kg, 100 mg >20 kg

• Doble innhalasjoner som over

Innleggelse?

• Hvor preget er barnet? – Slitent barn, respirasjonsfrekvens

– Mye lyd er ikke lik mye besvær – happy weezer

• Alder: – Ofte et skille opp mot 1 år

• Funn: – Auskultasjonsfunn ingen god grunn for innleggelse i seg selv

– 02-behov, påvirket sp02

• Effekt av behandling: – Vedvarende effekt

– Forbigående effekt

• Tidligere historie: – Kan videre behandling foregå hjemme?

– Foreldrenes evne til å takle dette

• Årsak: – Laryngitt normalt en legevaktsdiagnose

– Bronkiolitt oftere enn en sykehusdiagnose

ANAFYLAKSI

Anafylaktisk reaksjon

• En generalisert allergisk straks-reaksjon.

• Generalisert, dvs. symptomer fra flere

organsystemer: hud, luftveier,

sirkulasjon, GI

• Matvarer viktigste utløsende.

Anafylaktisk reaksjon - symptomer

• Alvorlig respirasjonsbesvær

• Kardiovaskulær kollaps, sjokk

• Hud: urtikaria, kløe, angioødem

• Gastrointestinale symptomer: oppkast,

kolikksmerter og diaré.

• Reaksjonene kan komme i løpet av få minutter,

men noen ganger først etter 30-60 min.

Anafylaktisk reaksjon - behandling

• Fjern allergen, gi oksygen på maske.

• Alltid innlegges til observasjon.

• Intubering eller nødtracheostomi ved komplett

luftveisobstruksjon.

• Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg

kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m.

• Evt. væskebehandling ved sjokk

• Hydrokortison iv

• Dexklorfeniramin

AKUTTE MAGESMERTER

Klinikk

• Kan være et generelt symptom, særlig hos de minste

• Et symptom på ”alt”, eller? • Vanskelig symptom < 1år

• Oftere utrykk for noe annet 1-5 år

• > 5 år klinikk mer som hos voksne

• Anamnese, observasjon og undersøkelse

• Fraværet av tydelig magesmerter ekskluderer ikke intraabdominal patologi.

Diagnoser

• Medisinske

– Gastroenteritt

– Obstipasjon

– UVI

– Invaginasjon

– Gravitest hos jenter etter pubertet

• Kirurgiske

– Appendicitt vanligste, men ikke så vanlig < 5 år

– Ileus-bilde: hernie, volvolus, tidligere operasjon, sjekk også scrotum.

• Ekstraabdominale årsaker:

– basal pneumoni, ketoacidose med mer.

11 mnd gammel jente

• Tidligere frisk, foreldre med sri-lankesisk

opprinnelse

• 2 døgns sykehistorie med intermitterende

smertetak, varighet 1-2 minutter, gjentas

hvert kvarter

• Helt fin mellom smerteanfall

Videre forløp

• Forsiktig rektaleksplorasjon ua

• UL abdomen påviser invaginat

• Reponert med enkel kontrast

Invaginasjon

• En del av tarmen

(invaginat) vrenges

inn i den delen som

ligger kaudalt

• Sjelden etter 3 års

alder

Invaginasjon: symptomer

• Akutte takvise magesmerter, evt.

obstruksjonstegn (oppkast, ikke avgang av

luft eller avføring).

• Symptomfrie intervaller.

• Blodig slim per rectum, men ikke alltid.

• Kan debutere som sjokklignende tilstand

med lite abdominale funn.

Obstipasjon

• Vanlig årsak til magesmerter

og kan fremstå temmelig

akutt.

• Årsaker:

– Funksjonelt, ”ond sirkel” – Andre: kumelkproteinallergi,

hypothyreose, jernmedikasjon, cøliaki,

Mb. Hirschsprung, nevrologisk eller

muskulær sykdom

Obstipasjon: behandling

• Informasjon

• Tømming over 3-5 dager: – Movicol 1,5 g/kg/dag (13 g

pr pose), maks 100 g/dag.

– Alt. Medisinsk parafin 3 ml/kg/dag

– Ved rectumobstipasjon: microlax evt henvisning

• Vedlikehold i MINST 3 måneder: – Movicol 0,5 g/kg/dag

– Alt. Laktulose 1 ml/kg/dag

• Regelmessige dovaner

DEHYDRERING OG OPPKAST

Dehydrering: klinikk

• Generelt: – Barn mer utsatt enn voksne

– Større risiko > 1 år eller ved kronisk sykdom

• Best objektivt vurdert ved vekttap før-etter.

• Beste kliniske tegn for

5 % volumtap: – Forlenget kapilær

fylningstid

– Nedsatt hudturgor

– Dyp pust uten takypne

Mild:

3-5 % volumtap

Lite eller ingen

symptomer

•Sykehistorie

•Urinproduksjon ↓

Moderat:

6-9 % tap

Tydelig dehydrert

•Tørre slimhinner

•Nedsatt tåreproduksjon

•Takycardi

•Kapilær fylning 3 sek.

•Hudturgor ↓

•Irritabilitet

•Sunken fontanelle

•Dyp resp. uten takypne

Alvorlig:

10% tap

Presjokk- sjokk

•Kap. Fylning > 3 sek

•Marmorert og kald

perifert

•Hudturgor ↓ ↓

•Letargisk

•Dyp og rask respirasjon

Diff.diagnoser oppkast

• Gastroenteritt

• GERD

• UVI

• Fødemiddelintoleranse

• Kirurgiske tilstander: ileus

• Pylorusstenose

• Matforgiftning

• Ketoacidose

• Metabolske sykdommer

• Økt intrakranielt trykk

A-B-C-D-E-F-G

7 år gammel jente

• Tidligere frisk

• Noe uryddig familieforhold med skilte foreldre og et avlastningshjem

• Oppsøker legevakt en søndag kveld:

– 1-2 uker ute av form

– lite symptomer ellers, i hvert fall som opplyses om

– verre i løpet av helga: Oppkast, slapp, sover mye.

7 år gammel jente, fortsatt

• Sendes hjem fra legevakt med diagnosen

gastroenteritt.

• Råd om rehydrering hjemme

• Forverring mandag, ligger hjemme meste

av dagen, sløv, slapp, må støttes.

• Tirsdag morgen: ikke vekkbar, kjøres til

fastlege.

• Funn: blodsukker HI

• Don’t Ever Forget Glucose

– Diabetisk ketoacidose

– Hypoglycemi hos små barn som er dehydrerte

DEN SYKE NYFØDTE

Generelle retningslinjer

• Lav terskel for konferering og evt. innleggelse for barn under 3 måneder:

– Ofte innleggelse ved feber.

– Alltid innlegges ved mistenkte kramper

– Oftest vurderes på sykehus ved tegn til pustebesvær, inkl. apne.

• Små barn med alvorlig sykdom dekompenserer raskt!

Henvisning til poliklinikk av 4 mnd

gammelt barn

• Normalt svangerskap, igangsatt uke 38

• Noe brekninger, ikke helt fornøyd.

• Det er stagnasjon av vektutvikling.

• Funn: Ser frisk ut, gir smil. Jobber noe med respirasjonsarbeidet, mulig litt anstrengt innpust. Auskultasjon normalt over lunger og hjerte.

• Abdomen myk og uøm.

• Hastegrad: Mor er engstelig ut over det normale pga tidligere dødfødsel. Henvises for snarest vurdering.

Kommer for vurdering 2.5 uker

senere • Vekt 5,6 kg, krysset 5 persentiler (3 ved

henvisningstidspunkt). HO 39.2 cm.

• Sutrete og utilpass, god AT.

• Kald og dårlig sirkulert perifert, tørr og

varm ellers.

• RF 50, P 150, SaO2 98, ikke bilyd,

oppfattes som obstruktiv uten/med

stetoskop, gode lyskepulser.

Dagen etter innleggelse

• Etter hvert blek og kaldsvett.

• Rtg thorax viser forstørret hjerte.

• Ekko cor med dilatert hjerte, strukturelt normalt.

• Startet sepsisregime, væskestøt.

• Overflyttes RH.

• Eldre søster død kort etter fødsel med forstørret hjerte påvist intrauterint. Spørsmål om Parvovirus?

Hjertesvikt

• Medfødte hjertefeil

debuterer i forskjellige

aldre.

• Hjertesvikt kan

debutere med ulike

og vage symptomer

Fallgrubene

• Overse kompenserende mekanismer som

maskerer alvorlig sykdom

• Overse begynnende alvorlig infeksjon

• Overse malignitet

3 år gammel gutt

• Urticaria pigmentosa for 2 år siden.

• Omgangssyke for fem uker siden.

• Slapp og blek siste fem dager

• Magesmerter, leddsmerter, spesielt på

natta.

• Varm, men afebril.

• Hb hos fastlege 3.9.

3 år gammel gutt - funn

• Blek, pigmentflekker på truncus

• Enkelte blåmerker på leggene

• Bilyd, oppfylning i ve flanke, noen cm.

• Hb 3.5, trombocytter 28, leukocytter 7.1,

blastalarm. Umodne celler i utstryk

• UL med forstørret milt.

• Overflyttes RH

ALL

Gutt født 12.07.04

• Innkommer 11.3.2011 etter tiltagende

hodepine siden november.

• Oppkast siden januar -11, 3-4 ganger/uke.

• Litt økt slapphet høsten 2010

• Ett tilfelle av dobbeltsyn og svimmelhet.

Gutt med hodepine - videre

• CT caput bestilt av ekstern lege 07.03.,

tatt 11.03. viser oppfylning på 3-4 cm i

bakre skallegrop.

• Overflyttes RH.

• Konkludert med medulloblastom. Gjøres

kraniotomi 14.03.

Ikke la det kroniske bli akutt

16 måneder gammel jente

• Normal utvikling til 9 mnd alder

• Særspiser

• Ved henvisningstidspunkt slapp og apatisk

Persentilskjema

Utredning

• Rtg thorax negativ

• Rtg oversikt abdomen med meteorisme og mulig

noe obstipasjon

• UL abdomen med væske- og luftfylte tarmer

• Rtg ØVD normal

• Normal pH-registrering

• Kraftig forhøyede cøliakiprøver

• Lett forhøyet fekaltest 169

Noen konfereringstips

• Alder! Begynn med det.

• Vekt og vekst, skaff deg et inntrykk av dette.

• Funn: Almenntilstand viktigere enn spesifikke funn

• Konferering er aldri galt, men kan være galt å legge barnet inn.

• Ikke gi deg ved dårlige råd, eller når rådene strider

Innleggelse uavhengig av

allmenntilstand • Barn med krampeanfall i første leveår

• Barn med feber og petekkier

• Urinveisinfeksjon hos barn i de første 3

levemåneder

• Feber av ukjent årsak hos barn i de første 3

levemåneder

• Hvis usikker, diskuter med vakthavende

barnelege

Oppsummering

• Allmenntilstanden er oftest viktigst

Barnesykdommer

• Vil allmennpraktikeren oppdage en ny

epidemi som han/hun bare har lest om?

Meslinger

• Inkubasjonstid 7-14

dager

• Forkjølelse

• Konjunktivitt

• Feber

• Lysskyhet

• Kopliske flekker

• Komplikasjoner som

lungebetennelse/

hjernebetennelse

Røde hunder

• Inkubasjonstid 2-3

uker

• Feber

• Småflekket utslett

• Ømme lymfeknuter

Difteri

• Alvorlig infeksjon i

svelg og slimhinner

09.03.2015 88

Spørsmål?

Takk for meg!