Alaraaja-amputoidun hoitoketju

Viimeisin muutos 13.11.2015 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Preventiivinen hoito Amputaatio Haavanhoito Kivunhoito Asentohoito Protetisoinnin edellytykset ja proteesipoliklinikan toiminta Amputaatiotyngän postoperatiivinen hoitotupen käyttö ja sitominen Postoperatiivinen fysioterapia keskussairaalassa Jatkokuntoutusvaiheen fysioterapia terveyskeskuksessa Kestävyys- ja voimaharjoittelu Proteesikävelyn harjoittelu Potilaan psyykkinen tukeminen Asunnonmuutostyöt Keskussairaalan ja terveyskeskusten hoidonporrastus Kirjoittajat Kirjallisuutta

Katso hoitoketjukaavio

Preventiivinen hoito sivun alkuun

Tavallisimmat amputaatioon johtavat syyt ovat verenkiertosairaudet (ateroskleroosi) ja diabetekseen liittyvät komplikaatiot (diabeettinen neuropatia), joiden vuoksi tehdään aineistosta riippuen 75 %:sta jopa yli 90 %:iin kaikista amputaatioista. Muita syitä ovat traumat (mukaan lukien palo-, paleltuma- ja sähköiskuvammat), infektiot, kasvaimet ja synnynnäiset anomaliat. Yli 50-vuotiailla amputaation syy on useimmin verisuonisairaus, kun taas sitä nuoremmilla amputaation syy on tavallisimmin trauma.

Kriittinen alaraajaiskemia vaatii kiireellisen verisuonikirurgisen arvion

Kriittisellä alaraajaiskemialla tarkoitetaan kroonisen alaraajaiskemian etenemistä tasolle, jolloin huonontuneen valtimoverenkierron seurauksena potilaalle ilmaantuu:

leposärkyä, joka ilmenee alkuvaiheessa yöllisenä raajakipuna huonosti paranevia, kivuliaita, haavaumia jalkaterään tai sääreen kuolioita, useimmiten varpaiden kärkeen

Useimmilla potilailla on anamneesissa katkokävelyvaiva. Nilkka - olkavarsi paineindeksin (ABI) mittaaminen auttaa diagnoosin teossa. Kriittisessä alaraajaiskemiassa ABI on selvästi alentunut ja on tavallisesti < 0.5. Korkeampi ABI ei kuitenkaan poissulje kriittistä iskemiaa.

Kun potilaalla epäillään tai todetaan kriittinen iskemia, hoitoresistenssi jalkahaava (ei reagoi paikallishoitoihin 2 viikossa), tulee potilas lähettää kiireelliseen arvioon kirurgian poliklinikalle, diabetespoliklinikan jalkatyöryhmään tai haavahoitajalle. Mitä nopeammin potilas lähetetään arvioon, sen todennäköisempää on, että hän saa raajan mahdollisesti pelastavan hoidon ajoissa ja välttyy amputaatiolta. Poliklinikka-aikaa odotellessa potilaan oireita voidaan lievittää kipulääkkeillä (parasetamoli, opioidit) sekä haavojen paikallishoidoilla. Antibioottien käyttöä tulee välttää. Jos alaraajassa on selvä infektio (punoitus, turvotus, yleisoireet), tulee potilas lähettää päivystyksenä kirurgin arvioon. Samoin jos potilaan oire on äkillisesti (muutamassa tunnissa) alkanut kova lepokipu yhdistettynä raajan viilenemiseen, pulssittomuuteen ja tunto- tai liikepuutoksiin, on epäiltävä akuuttia raajaiskemiaa ja potilas tulee lähettää arvioon kirurgian ensiapuun päivystyslähetteellä.

Kriittinen iskemia tulee erottaa akuutista alaraajaiskemiasta, jolloin oireet alkavat tai pahenevat yleensä yhtäkkisesti ja alaraajan elinkelpoisuus saattaa olla välittömästi uhattuna. Potilas tulee lähettää sairaalaan päivystysluontoisesti.

Amputaation ennaltaehkäisy hoitotyön keinoin

Ihon kunnosta huolehtiminen

Vuodepotilaille, joilla on kohonnut riski saada painehaava, vaihdetaan decubitus- tai geelipatja ja laitetaan alaraajat kohoasentoon, esim. riittävästi tyynyjä säärten alle

Ohjataan ja muistutetaan, esim. verisuonileikattuja potilaita, että vuoteessa tulisi liikuttaa jalkoja

Potilaan normaalia liikkumista tuetaan ja avustetaan aktiivisesti Huolehditaan asentohoidosta; potilasta nostetaan lakanalla, ei vedetä Nostoihin ja siirtoihin hyödynnetään apuvälineitä Rasvataan ihoa ja käytetään hydrokolloidi- tai vaahtomuovituotteita riskialueilla Tarkastetaan diabeetikon riskialueet päivittäin, ei hydrokolloidituotteita diabeetikolle Punoittavia kantapäitä ei saa hieroa, koska se voi aiheuttaa iholle painetta ja kitkaa johtaen

kudosturvotukseen sekä rakkulan muodostukseen Huolehditaan hygieniasta tehostetusti esim. inkontinenssi- ja kuumepotilailla (kuiva iho) Iho tarvitsee kunnossa pysyäkseen mm. sinkkiä, proteiinia (arginiini) ja c-vitamiinia, tilataan

runsasenergistä ja -proteiinista ruokaa Ohjataan omatoimisesti liikkuvia kipuepiduraalipotilaat laittamaan tyynyt säärten alle

vuoteessa ollessa ja liikuttelemaan jalkojaan (nilkkojen koukistus-ojennus 20 kertaa tunneittain)

Muistutetaan diabeetikkoa vaihtamaan jalkojen asentoa usein ihon painumisen ehkäisemiseksi (jalan tunto voi olla heikentynyt)

Ehkäistään jalkahaavojen paheneminen

Haava ja ympäristö tarkastetaan päivittäin Lyhyt hoitosuihku 3–5 min, erityisesti silloin, kun haavan reunat ovat vettyneet eli

maseroituneet (pitkä suihkutus maseroi lisää). Jos haavan reunat ovat maseroituneet, sidos ei ole kyllin imutehoinen tai eritys on lisääntynyt. Jos haava on infektoitunut, hoitosuihku on suositeltavaa. Punaisen haavan voi huuhdella myös keittosuolaliuoksella

Bakteerinäyte otetaan suihkutuksen jälkeen, jos haavassa on infektion merkkejä Haavan pohja puhdistetaan, haavan paikallishoitotuote valitaan haavassa olevan kudoksen

ja erityksen mukaisesti Koska tuntohäiriöiden tai verenkierron heikkenemisen vuoksi potilas ei pysty itse

arvioimaan sidosten aiheuttamaa mahdollista lisäpainetta tai kiristystä, haavasidokset valitaan huolellisesti. Suihkuveden lämpötila säädetään tarkasti (palovammariski!)

Jos jalkaterässä on haava, käytetään kevennyshoitoa, esim. kantakenkää, joka vähentää haavalle kohdistuvaa painetta

Jos haavan paranemisen merkkejä ei näy viikossa, on haava näytettävä lääkärille diabeetikon jalan muutokset huonompaan suuntaan on näytettävä lääkärille heti

Edistetään terveyttä

Kerrotaan tupakan ja nikotiinin aiheuttamista haittavaikutuksista verenkierrolle Ohjataan potilasta tupakan vieroitustuotteiden käyttöön Ohjataan terveelliseen ruokavalioon; enemmän kasvisrasvoja ja kuituja Annetaan yksilölliset liikuntaohjeet

Milloin keskussairaalan haavapoliklinikalle

Kun haava ollut kaksi viikkoa eikä paranemista ole tapahtunut, haavassa kipua tai infektio. Lääkärin lähetteellä hoitoon pääsee 1–7 vuorokaudessa. Lähete menee kirurgian poliklinikalle, mistä se ohjataan verisuonikirurgeille. Potilas saa

ajan haavapoliklinikalle, missä verisuonikirurgi ja haavahoitaja yhdessä arvioivat tilanteen. Tarvittaessa potilaalle järjestetään aika verisuonitutkimukseen, angiographiaan,

verenkierron tarkistamiseksi.

Ihon ja jalkojen hoito

Päivittäinen jalkojenhoito

Jalat pestään päivittäin ja myös varvasvälit kuivataan Perusvoiteet sopivat jalkojen rasvaukseen, varvasvälejä ei kuitenkaan rasvata Hikoileviin jalkoihin käytetään talkkia Sukat vaihdetaan, suositellaan puuvillasukkia

Kynnet leikataan suoraan lyhentämättä kynttä liikaa

Tehorasvaus halkeileviin, kuiviin kantapäihin ja jalkapohjan kuivaan ihoon kolme kertaa viikossa kahden viikon ajan

Varvasväleihin laitetaan liinakangas- tai talouspaperisuikaleet Jalkoihin sivellään runsaasti jalkavoidetta tai ihonhoitoöljyä (apteekista) Jalkoihin laitetaan muovipussit, joiden päälle puuvilla- tai villasukat (liukas!) Pussit voivat olla jaloissa tunnista kolmeen tuntiin (toisinaan yön yli) Pussien poiston jälkeen liika rasva kuivataan pois iholta Varvasvälit kuivataan hyvin Liinakangassuikaleet/puhdistettu lampaanvilla vaihdetaan kuiviin ja puhtaisiin

Yöksi voi laittaa ohuet puuvillasukat jalkaan, mutta kuminauha ei saa puristaa jalkaa Välipäivinä jalkoihin laitetaan tavalliseen tapaan jalkarasvaa

Kenkä valitaan käyttötarkoituksen mukaan

Ulkoiluun sopii tukeva nahkakenkä. Kuntoiluun ja lenkkipolulle lenkkikenkä. Kumisaapas sadesäällä.

Sisäkäytössä käytetään ilmavia sisäkenkiä, sillä tiiviit jalkineet (esim. lenkkikenkä) hautovat liikaa ohutta ihoa.

Hyvä kenkä

nahkainen ja riittävän pitkä; etuosaan tulee jäädä noin1 cm tyhjä tila käyntivaraa kantaosaltaan tukeva ja lesti suora pohja tarpeeksi paksu (noin 1 cm) korko tukeva, sopiva korkeus noin 2–4 cm

Jalkaongelmien ehkäisy

Säännöllinen liikunnanharrastus ja jalkavoimistelu Laihduttaminen, jos on ylipainoa, näin jalkojen taakka vähenee Tupakoinnin lopettaminen Sopivien ja laadukkaiden jalkineiden käyttö. Kenkiä laitettaessa tarkistetaan kädellä, ettei

jalkineessa ole mitään ylimääräistä, kuten pieniä kiviä ym. Jos on tarvetta kevennys/tukipohjalliseen tai silikoniseen varpaidenoikaisimeen, ne

hankitaan heti Jalat tarkastetaan päivittäin. Tarkkaillaan punoitusta, turvotusta tai alkavia haavoja. Apuna

käytetään peiliä, jos jalkapohjat on vaikea nähdä itse, tai pyydetään kaveria katsomaan. Myös varpaiden välit tarkastetaan

Kylmää täytyy varoa; pakkasella ei voi seistä pitkiä aikoja paikallaan. Kuumaa täytyy varoa; jalkoja ei saa nostaa kiukaan/takan läheisyyteen

Pienemmätkin vammat hoidetaan välittömästi

Milloin keskussairaalan jalkaterapeutin vastaanotolle?

Lääkäri arvioi, milloin on tarvetta mennä keskussairaalan jalkaterapeutin vastaanotolle ja joko konsultoi jalkaterapeuttia puhelimitse tai kirjallisella konsultaatiopyynnöllä

Perusjalkojenhoidot järjestetään ASO-tautia/diabetesta sairastaville riskipotilaille terveyskeskusten toimesta tai ostopalveluna yksityiseltä.

Amputaatio sivun alkuun

Tavoite

Amputaation tavoitteena on poistaa elinkelvoton raajan osa pyrkien samalla säilyttämään mahdollisimman paljon tervettä kudosta hyvää amputaatiotynkää silmälläpitäen.

Taustaa

Suurin osa amputaatioista tehdään kroonisen kriittisen tai akuutin alaraajaiskemian vuoksi. Onnistunut revaskularisaatiokaan ei aina takaa raajan pelastumista, sillä hallitsematon infektio voi uhata potilaan henkeä ja kiireellinen amputaatio on aiheellinen. Edellinen koskee erityisesti diabeetikoita. Muita harvinaisempia amputaatioiden syitä ovat alaraajojen traumat sekä pahanlaatuiset kasvaimet.

Indikaatiot

Sääri- tai reisiamputaatiota tulee harkita kriittisessä iskemiassa, jos

potilaalla on etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella potilaalla on henkeä uhkaava kuolio alaraajassa revaskularisaatioon ei ole katsottu olevan mahdollisuuksia

Amputaation yleiset periaatteet

Seuraavia kirurgisia periaatteita tulee noudattaa:

1. Mikäli raajassa on aikaisempia leikkausarpia tai -haavoja, nämä tulee ottaa huomioon ihoviiltoja suunniteltaessa.

2. On varmistettava, ettei raajassa ole ortopedisiä implantteja suunnitellussa amputaatiotasossa.

3. Luut katkaistaan sopivalta tasolta iholäppien yläpuolelta. Luun reunat pyöristetään ja terävät ulokkeet viistotaan. Luukalvoa ei tule poistaa, koska tämä saattaa johtaa luun pään liikakasvuun tai sekvesterin muodostumiseen. Luuvahaa ei käytetä.

4. Hermot katkaistaan terävästi ja liiallista venytystä tulee välttää. 5. Lihakset katkaistaan terävästi tai diatermialla. Tarkka vuotojen tyrehdyttäminen on

tärkeää. Verityhjiötä ei käytetä iskeemisessä raajassa. Dreeniä ei yleensä jätetä. 6. Mikäli amputaatiotasossa on märkäinen tulehdus, leikkaushaava jätetään avoimeksi. Jäävä

kudospuutosalue peitetään rauhallisessa vaiheessa joko suoraan, valikoiduissa tapauksissa vapaalla ihosiirteellä tai mikrovaskulaarisella kielekkeellä. Avointa amputaatiohaavaa voidaan hoitaa muutaman viikon ajan alipainehoidolla. Haavan paranemista seurataan haavapoliklinikalla.

7. Iho suljetaan atraumaattisesti reunat vastakkain. Lihas-iholäppien tulee olla niin pitkiä, ettei leikkaushaavaan jää kiristystä. Tynkää ei tule yrittää sulkea väkisin kudoksia venyttämällä.

8. Mikäli valitussa amputaatiotasossa kudos on elinkelvoton, täytyy amputaatiotasoa nostaa.

Sääriamputaatio

Sääriamputaation tavoitteena on potilaan polvinivelen toiminnan säilyttäminen ja reisiamputaatioon verrattuna hyvä liikuntakyky. Sääriamputaatio on yleensä ensisijainen korkean amputaation vaihtoehto. Siihen pyritään sitä aktiivisemmin, mitä tärkeämpi itsenäinen liikkuminen on potilaalle ollut. Joskus tyngän paranemisen varmistamiseksi sääriamputaatioon yhdistetään ylemmän verisuonipuuston revaskularisaatio.

Leikkaustekniikka

Hyvän kirurgisen tekniikan merkitys korostuu erityisesti sääriamputaatiossa. Iskeemisen säären standardiamputaatiossa käytetään ns. pitkän takaläpän tekniikkaa, koska takaläpän kollateraalikierto on yleensä parempi ja se kestää hyvin protetisoinnin. Tyngän tulee olla riittävän pitkä. Optimaalinen sääriluun katkaisukohta on 12–15 cm eli reilun nyrkin leveyden tuberositas tibiaen alapuolella. Anteriorinen lihaksisto katkaistaan kohtisuoraan. Pohjeluu katkaistaan 2 cm sääriluuta lyhyemmäksi. Takaläpän huolellinen muovaus ja ohentaminen ovat tärkeitä, jottei tyngästä tule sipulimainen. Sagittaalinen sääriplastia tulee kyseeseen, jos pitkän takaläpän tekniikka ei ole mahdollinen.

Reisiamputaatio

Reisiamputaatio tulee tehdä vain, mikäli kuolion, tulehduksen, vamman tai kasvaimen takia distaalisempi amputaatio ei ole mahdollinen. Reisiamputaation tärkeimpänä tavoitteena kriittisessä iskemiassa on amputaatiohaavan varma paraneminen.

Leikkaustekniikka

Optimaalinen amputaatiotaso on 10–15 cm niveltason yläpuolella. Yleensä käytetään kalansuuviiltoa, jossa anteriorinen ja posteriorinen lihasiholäppä ovat suunnilleen samassa tasossa. Iskeemisessä alaraajassa lihaksia ei yleensä kiinnitetä luutynkään vaan verenkierron vaarantumisen pelossa myoplastinen amputaatio on aiheellinen. Iskiashermo katkaistaan terävästi. Sen päävaltimo on usein vuotavainen ja se sidotaan tarvittaessa erikseen. Iho-lihasläpät ommellaan yhteen lihasfaskiatasolla luutyngän peittäen. Kiristystä ei saa jäädä. Tynkä pehmustetaan ensin vanulla ja sitten sidotaan elastisella sidoksella.

Komplikaatiot

Varhaiset toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot ovat tavallisimmin paikallisia haavan paranemisongelmia tulehduksen tai haavan reunanekroosin vuoksi. Myöhäisemmät ongelmat liittyvät yleensä pahentuneeseen iskemiaan, huonoon proteesin istumiseen tai vaillinaiseen kuntoutukseen.

Haavanhoito sivun alkuun

Aseptiikka

Potilasta hoidetaan yleisten aseptisten ohjeiden mukaan. Potilasta kehotetaan välttämään haavan koskettelua. Haavaa käsitellään yleisten haavanhoitoperiaatteiden mukaan: 24 h leikkauksesta steriilisti,

sen jälkeen kertakäyttökäsinein ja tehdaspuhtain taitoksin.

Haavasidos

Haava tarkastetaan päivittäin. Kuivan haavan päälle laitetaan steriili iso sidetaitos, pehmuste ja elastinen idealside.

Jos haava erittää hieman verta tai kudosnestettä voi haavalle laittaa rasvasidoksen esim. Lomatuel® ennen steriiliä taitosta, se estää sidoksen kiinni tarttumisen.

Jos haava erittää runsaasti, laitetaan haavalle imevä vaahtolevy esim. (Biatain®/Mepilex®). Jos haavan eritys on erittäin runsasta, haavalle laitetaan ensin Aquacel® hydrofibersidos

imemään eritettä ja sen päälle joko Coloplast®, Meloline®tai steriili iso taitos. Erittävän haavan sidos pitää olla hyvin imevä, jotta haavaa ympäröivä terve iho ei

maseroidu. Jos potilas on desorientoitunut ja irroittelee sidoksia, laitetaan haavan suojaksi haavateippi

tai tyynyllinen haavasidos.

Suihku

Suihkuun voi mennä 24 h leikkauksen jälkeen ilman haavasidosta, jos haava on kuiva. Jos haava tihkuttaa verta, siirretään suihkupäivää, kunnes tihkuttelu loppuu.

Dreenin juuri suojataan suihkun ajaksi.

Haavan ja tyngän tarkkailu sekä kirjaaminen

Tyngän väri, lämpö ja turvotus Infektion merkit Eritys, haju Hematoomat tyngässä, vesikellot Kipu, annettu kipulääke ja miten se on vaikuttanut, potilaan tuntemukset

Kivunhoito sivun alkuun

Ruumiin osan, yleisimmin raajan menetyksen jälkeen voi esiintyä aavetuntemuksia ja aavesärkyä. Raajan amputaation jälkeen voi esiintyä myös tynkäkipua seurauksena tyngän huonosta paranemisesta tai epäsopivasta proteesista. Tynkäkipu voi johtua myös katkenneen hermon päähän syntyneestä neuroomasta eli hermokasvannaisesta.

Aavesärky on neuropaattista eli hermovauriosta johtuvaa kipua. Osa kivusta johtuu hermojen katkeamisesta raajan mukana, jolloin normaalit tuntoaistimukset poistetusta raajasta puuttuvat ja hermon päähän kasvava neurooma tai hermon takajuuren ganglio aktivoituu lähettämään epänormaaleja kipu- ja tuntoviestejä. Myös keskushermostossa eli selkäytimessä ja aivoissa tapahtuu muutoksia, jotka muuttavat ja pahentavat kipuviestiä. Tynkäkipu voi olla nosiseptiivista eli kudosvauriokipua esim. huonosta verenkierrosta tai ihoa painavasta luun päästä johtuen tai se voi olla neuropaattista hermon pään neuroomasta johtuen.

Aavetuntemuksia on raajan menetyksen jälkeen lähes kaikilla. Aavesärkyä on n. 50–80%:lla, näistä noin kolmasosalla kipu on kohtalaista tai voimakasta. Aavesäryn todennäköisyys on suurempi iäkkäillä tai jos raajassa on kipua ennen amputaatiota. Se voi alkaa pian raajan menetyksen jälkeen tai joskus jopa vuosien kuluttua. Osalla särky loppuu itsestään yleensä vuoden sisällä sen alkamisesta.

Ennaltaehkäisy

Jos amputaation syynä on kivulias tila, kuten verenkierron puute tai tulehdus, raaja tulisi hoitaa kivuttomaksi ennen amputaatioleikkausta. Siten ajatellaan estettävän aavesäryn syntyä. Epiduraalinen tai spinaalinen kivunhoito on tehokkain menetelmä. Se tulisi aloittaa jo ennen leikkausta, jatkaa leikkauksen ajan ja ainakin pari päivää sen jälkeen. Myös tapaturmaisen amputaation jälkeen kivunhoidon pitää olla tehokas ja riittävän pitkäkestoinen. Tyngän nopeasta paranemisesta tulisi huolehtia valitsemalla amputaation taso siten, että tyngän verenkierto on hyvä ja tulehtuneet osat on poistettu. Proteesin käyttö tulisi aloittaa mahdollisimman pian.

Tynkäkivun ja aavesäryn hoito

Fysioterapian keinot kivunhoidossa

Transkutaaninen neurostimulaatio (TNS) lievittää oireita noin puolella. Akupunktio ja siihen liitetty sähköhoito (PENS-hoito) ovat usein tehokkaita kipuhoitoja ja niitä tulisi kokeilla ennen pysyvää vahvaa lääkitystä. Osalla potilaista hoitosarja tuo pitkäaikaisen avun kipuun ja säästää siten merkittävästi hoitokustannuksia sen lisäksi että olo on parempi ilman pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä, jotka aiheuttavat usein sivuvaikutuksia.

Kivun lääkehoito

Tyngän kipuun ja kosketusarkuuteen tulisi puuttua syyn mukaisesti. Ihon rikot ja tulehdukset tulisi hoitaa. Proteesin tulisi istua hyvin, jottei tule hankaumia tai haavoja. Jos luun särmä painaa ihoa, luuta tulisi lyhentää. Tyngän päässä oleva kivulias neurooma tulisi hoitaa puudutuksilla, neurolyyttisillä aineilla tai kirurgisesti. Toisaalta kivuliaan tyngän kaikenlaiset leikkaukset tuottavat helposti pitkän jälkikipuvaiheen. Sekä leikkausten aikana että niiden jälkeen kivun hoidon tulisi olla erityisen tehokasta ja noudattaa samoja periaatteita kuin itse amputaatioleikkauksen ja sen jälkikivun hoito. Amputaation jälkeen esiintyvien kipujen hoito on valtaosalla tehokasta. Vaikeissa tapauksissa kivunhoidon suhteen voidaan konsultoida fysiatrian poliklinikkaa kuten muissakin amputaatioon liittyvissä asioissa myös myöhemmässä vaiheessa säännöllisten kontrollien loppumisen jälkeen.

Koska kipu on usein luonteeltaan neuropaattista, hoitomenetelmät ovat samoja kuin neuropaattisessa kivussa. Perinteiset kipukynnystä kohottavat masennuslääkkeet (amitriptyliini, nortriptyliini, doksepiini) parantavat keskushermoston kipua lievittävien hermoratojen toimintaa ja sitä kautta lievittävät kipua. Ne myös yleensä parantavat yöunta, joka usein on kivun takia häiriintynyt. Eräät uudemmat masennuslääkkeet (mirtatsapiini, venlafaksiini) vaikuttavat samantapaisesti. Neuropaattisen kivun lääkkeet (gabapentiini, pregabaliini) vähentävät hermojärjestelmän sairaalloista ärtyvyyttä ja siten lievittävät kipua. Sekä masennuslääkkeistä että epilepsialääkkeistä hyötyy vain osa potilaista. Niillä, jotka hyötyvät, hoito on säännöllistä ja pitkäaikaista, ei tarvittaessa käytettävää.Paikallisessa arven seudun kivussa voidaan käyttää puudutegeeliä tai -laastaria, kun haava on parantunut.

Opioideja käytetään usein kivun hoidossa heti leikkauksen jälkeen. Ne aiheuttavat kuitenkin riippuvuutta, niihin kehittyy toleranssia ja ne aiheuttavat pitempään käytettynä usein herkistymistä kivulle, joten lääkitystä tulee muuttaa akuutin vaiheen jälkeen. Miedot opioidit kodeiini ja tramadoli riittävät usein lääkkeeksi, mutta myös niihin voi kehittyä riippuvuutta varsinkin isommilla annoksilla. Tulehduskipulääkkeiden runsasta käyttöä tulisi varoa maha-

suolikanavan haittojen takia. Sympaattisen hermon salpauksilla voidaan auttaa joitakin hankalia kiputiloja. Potilaalla voi olla koukistajalihasten kontraktuura tai tyngässä myös kiusallista lihasnykinää, joita voidaan hoitaa proteesipoliklinikkakäynnin yhteydessä Botulinum-toksiinilla. Epiduraalistimulaatio voi tulla kysymykseen silloin, kun kipuoireet ovat hankalat, eikä lääkkeistä ei ole merkittävää apua..

Asentohoito sivun alkuun

Asentohoidon tavoitteena on ehkäistä nivelten liikerajoitusten ja makuuhaavojen syntyminen. Fysioterapeutti ohjaa potilaalle asentohoidon osastolla ja hoitohenkilökunta avustaa sen päivittäisessä toteutumisessa. Fysioterapeutti huolehtii henkilökunnan ohjauksesta. Myös terveen alaraajan asentohoidon toteutumisesta on huolehdittava makuuhaavojen ehkäisemiseksi.

1. Selinmakuulla potilaan lonkka- ja polvinivelet ovat suorina ja keskiasennossa (kuva 1). Tyynyä ei laiteta tyngän alle eikä reisien väliin, sillä se aiheuttaa lonkkaan virheasennon eikä ylävartaloa pidetä kohotettuna, koska raajan turpoaminen voi lisääntyä.

Kuva 1.

2. Kylkimakuulla terve alaraaja on koukussa alustalla ja tyngän lonkka- ja polvinivel tuetaan tyynyillä niin että lantio ja alaselkä ovat keskiasennossa (kuva 2).

Kuva 2.

3. Vatsamakuulla estetään tehokkaimmin lonkan koukistajien kiristyminen (kuva 3). Molemmat alaraajat ovat vierekkäin, polvet suorina. Vatsamakuuasentoa suositellaan 30 minuuttia kaksi kertaa päivässä, elleivät muut sairaudet ole esteenä (esim. vaikea hengitys- tai sydänsairaus). Jos on hankaluuksia esim. kipuoireen takia olla pitkän aikaa vatsallaan, niin silloin 10 minuuttia kolme kertaa päivässä.

Kuva 3.

4. Istuma-asennossa sääriamputaatiopotilaat tukevat polven suoraksi (kuva 4). Pyörätuolissa käytetään amputaatiojalkatukea, joka estää polvinivelen taipumisen koukkuun ja ehkäisee ojennusvajauksen kehittymistä.

Kuva 4.

Protetisoinnin edellytykset ja proteesipoliklinikan toiminta

sivun alkuun

Amputaatiotynkä o haava on umpeutunut (kudosnestettä saa vielä tulla siteeseen, mutta haavan

reunat ovat kiinni) o iholla ei ole rakkuloita tai punoittavaa ihottumaa o ei ole tulehdusta o ylimääräinen löysä kudos supistunut pois (tupen käyttö) o ei arista kovasti kämmenotteella puristettaessa

Alaraajat o nivelten liikkuvuus riittävä kävelyä ajatellen molemmissa alaraajoissa (erityisesti

huomioitava lonkkanivelet). o nivelissä ei kuormitusta rajoittavaa kipua (kävelykuormitus testattu

ilmalastakävelyharjoittelulla) o alaraajoissa riittävä lihasvoima, eikä liikkumista estäviä pareeseja (tukilastojen

tarve) o ei kuormitusta estävää haavaa, kuoliota tai infektiota

Yläraajat o riittävä lihasvoima siirtymiseen pyörituolista sänkyyn ja takaisin o riittävä lihasvoima apuvälineen käyttöön kävellessä (kyynärsauva, rollator) o sorminivelissä riittävä liikkuvuus ja puristusvoima apuvälineistä tarttumiseen

Yleistila o kardiorespiratorinen suorituskyky riittävä proteesikävelyharjoitteluun (testaus

ilmalastakävelyharjoittelulla) o ei merkittäviä tasapaino-ongelmia (testaus ilmalastakävelyharjoittelulla) o diabetes tasapainossa ja raajaturvotukset hoidettu o ei yleisinfektioita

Kognitiivinen kapasiteetti o orientoitunut aikaan ja paikkaan o pystyy harjoittelemaan ohjeiden mukaan

Psyykkinen tila o halu saada proteesi o motivoitunut harjoittamaan lihasvoimaa ja kuntoa

Protetisointiarviointiin varataan aika keskussairaalan fysiatrian yksikön proteesipkl:lle 6 viikon päähän amputaatiosta. Poliklinikan aikaa siirretään, jos haava on infektoitunut tai ei ole mennyt kiinni. Arviointiin tulevilla potilailla tulee olla ilmalastakävelyharjoittelua tehtynä terveyskeskuksessa ennen käyntiä. Vuodepotilaiden aika on syytä siirtää tai perua.

Amputaatiotyngän postoperatiivinen hoitotupen käyttö ja sitominen sivun alkuun

Postoperatiivisen tuppihoidon tarkoituksena on

vähentää tyngän turvotusta lisäämällä kudoksen nestekiertoa muovata tynkää protetisoinnille sopivaksi edistää haavan paranemista ja estää arven liikakasvua vähentää kipua ja nopeuttaa kuntoutumista

Hoito aloitetaan 5.–7. postoperatiivisena päivänä sairaalan vuodeosastolla tai terveyskeskuksessa, jos tynkä on sopivan muotoinen (vaikka haavan ompeleet/hakaset ovat vielä paikallaan). Jos haava paranee hitaasti, tuppihoito aloitetaan silti suunnitelman mukaisesti. Jos haavalla on merkkejä infektiosta, tuppihoitoa lykätään kunnes infektio on rauhoittunut antibioottikuurin aikana. Hoitotuppea tulee käyttää aina ilmalastaproteesilla harjoiteltaessa, koska se suojaa haavaa venymiseltä paremmin kuin elastinen sidos. Tyngän ihon kuntoa seurataan päivittäin.

Hoitotupen käytön vasta-aiheita ovat

avoin haava vuotava, märkivä haava. HUOM! Kudoserite ei ole vasta-aihe polven eksartikulaatio, jolloin tynkä on luinen tai hyvin lyhyt reisityngän muoto on tuppeen sopimaton ts. reiden ympärysmitta on proksimaalisesti

huomattavasti suurempi kuin distaalisesti

Hoitotupen koko määritellään mittaamalla tyngän ympärys 4 cm tyngän alareunasta ylöspäin. Hoitotupeksi valitaan tyngän ympärysmittaa 2–3 cm pienempi tuppi (käytetty tuppi voi olla joskus jopa 4–5 cm ympärysmittaa pienempi koska ne venyvät käytön myötä). Tuppi vaihdetaan pienempään ympärysmitan pienentyessä yleensä jo parin viikon kuluttua. Amputaatiohaava suojataan alkuvaiheessa ohuella haavasidoksella. Jos haava erittää tai vuotaa, käytetään kudosnestettä imevää sidosta.

Hoitotupen käyttö aloitetaan 1 tunnista kaksi kertaa päivässä ja lisätään aikaa ohjeen mukaan siten, että maksimiaika on 4 tuntia kaksi kertaa päivässä. Tuppi laitetaan tynkään liukastetta apuna käyttäen. Tupen käytön seurantaa varten on erillinen lomake (ks. Respectan ohje). Väliajoiksi tynkä sidotaan (kuva 5) tai käytetään tyngän koon mukaista tynkäsukkaa.

Kuva 5.

Pumppaukset hoitotuppeen kiinnitettävän narun avulla tehdään 5–10 min. kerrallaan (frekvenssi 60 x / min.) 5–10 kertaa päivässä tyngän nestekierron lisäämiseksi (Kuva 6). Tämä edistää tyngän supistumista ja pehmytkudosten kovettumien pehmenemistä. Osalla tyngän aiheuttama puristus aiheuttaa epämiellyttävää kiputuntemusta staattisen paineen seurauksena. Pumppauksen aikaansaama painevaihtelu poistaa tätä ja sitä voidaan tehdä myös kiputuntemusten mukaan eli oireiden lisääntyessä aloitetaan harjoittelu.

Kuva 6.

Hoitotupen pukeminen ja puhdistus (ks. Respectan ohje).

Hoitotupet säilytetään fysiatrian poliklinikan varastossa. Kun potilas saa luvan käyttää hoitotuppea, terveyskeskuksen fysioterapeutti tilaa sen keskussairaalan fysioterapiasta p 014 – 2695400. Keskussairaalan fysioterapeutti tekee lainausmerkinnän Effectoriin.

Jos sopivaa tuppea ei löydy, terveyskeskuksen fysioterapeutti tilaa tupen suoraan Respectasta. Respectalta tulee maksusitoumuspyyntö fysiatrian poliklinikalle, jossa sihteeri ja ylilääkärihoitavat asian. Vaihtoehto on myös, että potilas saa tupen keskussairaalan fysiatrian poliklinikalta proteesipoliklinikkakäynnin yhteydessä. Tällöin proteesimestari/ ylilääkäri ilmoittaa tupen lainauksesta sihteerille, joka tekee merkinnät Effectoriin. Hoitotuppi palautetaan uusiokäyttöä varten osoitteeseen: Keski-Suomen keskussairaala, Fysioterapia (-1. kerros). Terveyskeskuksen fysioterapeutti tekee palautusmerkinnän Effectoriin. Keskussairaalan fysioterapeutti lähettää tupen välinehuoltoon sisäpostissa (Gemini –järjestelmän kautta). Hoitotuppi palautuu puhdistuksesta fysiatrian poliklinikalle (-2. kerros).

Postoperatiivinen fysioterapia keskussairaalassa sivun alkuun

Potilaalle ohjataan hengitystä ja verenkiertoa tehostavat sekä turvotusta vähentävät harjoitukset

Sitomisen aloitus ja sen opettaminen potilaalle yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa Potilaan vertikalisointi 1. postoperatiivisena päivänä joko istumaan tai seisomaan

apuvälineen tukemana Pyörätuoliin siirtymisen harjoittelu aloitetaan 2. postoperatiivisesta päivästä lähtien, jos

potilaan vointi sen sallii Informointi potilaan siirtymisestä puhelimitse jatkohoitopaikan fysioterapeutille

Jatkokuntoutusvaiheen fysioterapia terveyskeskuksessa

sivun alkuun

Alkuharjoitteet. Venyttelyssä painotetaan lonkan ja polven koukistajia. Aktiiviset venytystekniikat ovat tehokkaita erityisesti polven koukistajien venyttelyssä. Vastustettujen harjoitteiden (vastuskumi, painomansetit) aloittamiseen vaikuttaa postoperatiivinen kipu ja haavan paraneminen. Hoitotuppea käytetään harjoittelun aikana potilailla, joilla kyseinen hoito on aloitettu.

Esimerkki reisiamputoidun harjoitteista:

1. Kylkimakuulla käydään läpi lonkan liikesuunnat: taakse, eteen, ylös, alas (kuva 7). Alussa sarjat voivat olla lyhyempiä; toistot 2 x 10–15 / päivä. Sitten toistot ad 2 x 20–25 / päivä.

Kuva 7.

2. Vatsamakuulla lonkan ojennusharjoittelu (kuva 8). Alussa sarjat voivat olla lyhyempiä; toistot 2 x 10–15 / päivä. Sitten toistot ad 2 x 20–25 / päivä.

Kuva 8.

3. Dippi-liike valmentaa siirtymisiin ja sauvakävelyyn (kuvat 9 ja 10). Alussa sarjat voivat olla lyhyempiä; toistot 2 x 10–15 / päivä. Sitten toistot ad 2 x 20 / päivä.

Kuva 9.

Kuva 10.

4. Seisten lonkan ojennus (kuva 11). Lantio pidetään edessä. Alussa sarjat voivat olla lyhyempiä; toistot 2 x 10–15 / päivä. Sitten toistot ad 2 x 20–25 / päivä.

Kuva 11.

5. Lonkan koukistajien venytys avustettuna 10–30 s kerrallaan 3-5 toistoa / päivä (kuva 12).

Kuva 12.

6. Polven koukistajien venytys avustettuna 10–30 s kerrallaan 3-5 toistoa / päivä (kuva 13).

Kuva 13.

7. Potilaalle opetetaan omatoimiset asento- ja liikehoidot sekä venytykset mahdollisimman varhain.

alkuharjoitteet tehdään päivittäin venyttelyt vähintään kahdesti päivässä

Liikkumisen harjoittelu

Pyörätuolin käytön opetus o siirtymisissä käytetään tarvittaessa siirtymälautaa

Pystyasentoon nousu kolmen ensimmäisen vuorokauden kuluessa amputaatiosta o seisomisharjoitteet nojapuihin tai kävely- (seisomis-)telineeseen tukien.

Kävelyyn valmistavat harjoitteet aloitetaan nojapuihin tukien o harjoitteissa huomioidaan oikea tyngän liike: tynkä viedään taakse, kun terve

alaraaja ottaa askeleen eteen, ja tynkä tuodaan eteen, kun terve alaraaja jää taakse. Potilas voi ennen ilmalastaproteesiharjoituksia aloittaa sauvakävelyn, jos tasapaino,

lihasvoima, kestävyys ja koordinaatio ovat siihen riittävät. Kuitenkin kävelyharjoitukset pyritään tekemään heti ilmalastaproteesin avulla, ettei kehittyisi puutteellista kävelytekniikkaa

Ilmalastaproteesiharjoittelu voidaan aloittaa, kun haava on parantunut ja hoitotupen käyttö aloitettu. Hoitotuppi pidetään tyngässä harjoittelun aikana, sillä se suojaa haavaa venymiseltä ja ruhjeilta sidosta paremmin. Lääkäri antaa luvan harjoittelun aloittamiseen. Ilmalasta totuttaa tynkää kuormitukseen, edistää tyngän muotoutumista ja valmentaa proteesikävelyyn.

Kestävyys- ja voimaharjoittelu sivun alkuun

Harjoittelun tavoitteena on kestävyyden, voiman ja siten toimintakyvyn paranemisen lisäksi sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen, verenpainetaudin ja lihavuuden ehkäisy ja hoito. Perifeeristä valtimosairautta sairastavilla harjoittelun tavoitteena on estää tai lievittää ateroskleroosin/diabeteksen aiheuttamia oireita.

Kestävyysharjoittelu

Harjoittelun kuormittavuutta voi mitata sykkeen tai koetun kuormittavuuden (RPE = Rating of Perceived Exertion) avulla. Samat harjoitteluperiaatteet koskevat nuoria ja iäkkäitä. Harjoittelu, esim. käsiergometrillä (kuva 14), aloitetaan terveyskeskuksessa ennen protetisointia, mikäli harjoittelulle ei ole vasta-aiheita, kuten yleisinfektiota. Jos potilaalla esiintyy rintakipuja rasituksessa, suositellaan rasitustestiä, joka yhden alaraajan amputoiduille voidaan tehdä polkupyöräergometrillä. Harjoittelun kuormittavuutta mitataan sykemittarilla protetisoinnin jälkeen, esim. kävelyharjoittelun yhteydessä. Samalla opetetaan RPE:n käyttöä kuormituksen arvioimiseksi.

Kuva 14.

Muoto o Käsi-jalkaergometrillä (esim. Schwinn Air-Dyne™, SciFit™ Pro II Power Trainer™,

Cybex upper body ergometer (UBE)) o käsiergometrillä (Monark Rehab Trainer™ Model 881, kuva) o soutuergometrillä

o istuen tai puoli-istuvassa asennossa poljettava jalkaergometri soveltuu kaikille yhden alaraajan amputoiduille

o soveltuvia liikuntalajeja ovat myös sauvakävely, pyöräily, voimistelu, hiihto, tennis, golf, keilailu, ratsastus, kalastus, tanssi

o uinti, soutu ja melonta vaihteluna, ja kun halutaan vähentää alaraajoihin kohdistuvaa kuormitusta tai välttää tyngän iho-ongelmia

Intensiteetti o harjoittelu aloitetaan yksilöllisesti matalalla teholla lisäten vähitellen o sopiva aloitusteho on 55–65% iänmukaisesta maksimisykkeestä (210 - ikä x 0,65) o suositeltava harjoittelualue kunnon kohentamiseksi ja ylläpitämiseksi on

vaihteluvälillä 65–90% maksimisykkeestä (RPE = 11–15 / 20) Frekvenssi

o 3–7 x viikossa, mielellään eri liikuntamuotoja vaihdellen Kesto

o alussa 10–20 min. o tavoite 20–60 min. (yhtäjaksoisesti tai useissa vähintään 10 min. jaksoissa)

Voimaharjoittelu

Intensiteetti 60–80% 1 RM:sta (repetition maximum, toistomaksimi) o aloituspaino on se paino, jolla potilas jaksaa tehdä 15 toistoa (~50 % 1 RM:sta) o harjoittelu etenee progressiivisesti; painoa lisätään, esim. joka 4.-5. harjoituskerta

sen verran, että potilas jaksaa tehdä 8–10 toistoa (60–70% 1 RM:stä) Sarjoja 1–3

o sarjojen välillä 1–2 min. tauko 5–8 liikettä / harjoituskerta

o Esimerkiksi: 2 yläraajojen liikettä 1 vartaloliike 2 alaraajojen liikettä

Frekvenssi o 2–3 x viikossa (ei peräkkäisinä päivinä)

Esimerkki yhdestä harjoituskerrasta:

1. Alkulämmittely käsi- tai jalkaergometrillä 5–10 min.

2. Taljan alasveto 2 x 8–10

Kuva 15.

3. Porrasnousu ad 50 x

Kuva 16.

4. Vatsarutistus matolla 2 x 20 x

Kuva 17.

5. Kyynärnivelen ojennus vetolaitteessa 2 x 8–10 x

Kuva 18.

6. Jalkaprässi 2 x 8–10 x

Kuva 19.

7. Harjoitettujen lihasten venyttely 5–10 min.

Lihasvoiman ylläpitoon riittää yksi voimaharjoituskerta viikossa. Toistomääriä lisätään ad 30–50 Kokonaisaika ei saisi ylittää tuntia

Proteesikävelyn harjoittelu sivun alkuun

Harjoittelu aloitetaan proteesin pukemisen ohjauksella. Proteesikävelyssä pyritään mahdollisimman normaaliin kävelytapaan. Proteesikävelyn tekniikka vaihtelee hieman proteesimallin mukaan, erityisesti aktiivisissa reisiproteeseissa.

Lukkopolvi: valitaan, kun proteesin hallinta vaikeaa, esim. lyhyen tyngän vuoksi. Polvi lukittuu, kun se ojennetaan seisomaan noustessa täysin suoraksi

Jarrullinen polvinivel: polvi lukittuu polvinivelmallin mukaan joko aina, kun proteesin päällä on painoa tai pelkästään kantaiskuvaiheessa vapautuen, kun painolinja siirtyy päkiälle

Aktiiviset polvinivelet: hydraulinen, pneumaattinen ja "älypolvi". Extensiota ja fleksiota on yleensä mahdollista säätää. Myös näissä polvissa voi olla jarru. Älypolvessa on oma ohjelmisto, joka voi muuttaa extensio/fleksio/jarru – toimintoa antureiden avulla kävelyn eri vaiheissa

Tavallisimpia jalkateriä:

Dynaaminen jalkaterä on rakennettu joustavista materiaaleista, jotka joustavat kantaiskussa ja varvastyönnössä

Hiilikuituinen aktiivijalkaterä, jossa kantaisku varastoituu jalkaterän hiilikuituosiin vapauttaen varastoitunutta energiaa varvastyönnössä. Jalkaterän rakenteen mukaan kävelyyn on mahdollista saada myös plantaarifleksio. Hiilikuituinen jalkaterä vaimentaa jalkaterään kohdistuvia voimia, esim. jalkaterän iskeytyessä maahan.

Proteesin käytön tarkempaa ohjausta aktiivisten proteesien käytössä saa apuneuvoteknikolta. Harjoittelussa edetään nojapuista sauvakävelyyn ja mahdollisesti kävelyyn ilman apuvälinettä. Alusta lähtien potilasta rohkaistaan käyttämään mahdollisimman vähän ulkoista tukea, jos

tavoitteena on itsenäinen kävely tai kävely keppiä käyttäen. Ulkoisen tuen käyttöä ei kuitenkaan pidä vähentää turvallisuuden ja kävelyn symmetrisyyden kustannuksella. Tyngän ihon kunto tarkistetaan aina ennen ja jälkeen harjoitusten.

Alkuvaiheen harjoituksiin kannattaa käyttää aikaa, sillä niiden hallinta on edellytyksenä sujuvalle ja taloudelliselle kävelylle. Aluksi käytetään molempien käsien tukea; edistyttäessä tuki vain proteesijalan puoleisella kädellä ja lopulta ilman käsien tukea.

Symmetrisen seisoma-asennon ja ryhdin harjoittelu Painonsiirrot (nojapuiden välissä)

o tasaisella puolelta toiselle o korokkeen avulla niin, että proteesijalka on tukijalkana ja terve jalka viedään

hitaasti korokkeelle ja takaisin Yhdellä jalalla seisominen Esineen tavoittelu eri suunnista Eteen ja taakse askeltaminen

o terve jalka tukijalkana o proteesijalka tukijalkana o edellisiin voidaan lisätä esim. pehmeän pallon potkiminen

Sivusuuntiin askeltaminen Tuolista seisomaan nousu ja istuutuminen

o terve jalka enemmän koukussa ja kädellä tuki proteesijalan polvesta

Palautteen antaminen suorituksen aikana ja sen jälkeen

Ulkoinen palaute on tärkeää etenkin alussa puuttuvan ihotunnon ja proprioseptiikan vuoksi, kunnes asennonhallinta kehittyy oppimisen myötä

o manuaalisesti (esim. terapeutti ohjaa porraskävelyä alaspäin antamalla lähennystä tukijalan lonkkaan ja samanaikaisesti vastustaa heilahtavan raajan puolta)

o verbaalisesti o visuaalisesti (peili, videointi)

Sisäinen palaute o potilasta opetetaan arvioimaan kävelyään alusta alkaen (esim. tunnistamaan, mitkä

lihakset toimivat /jännittyvät tietyssä harjoitteessa)

Proteesikävelyn yleisimmät virheet

Proteesin heilahdusvaihe on liian voimakas ja nopea, jolloin askeleesta tulee liian pitkä ja kävelyrytmi särkyy

Proteesin heilahdusvaiheessa ojennetaan terveen raajan nilkka antamaan enemmän tilaa proteesille, jolloin pohjelihakset kuormittuvat. Tämä virheliike on turha, sillä proteesipolvi koukistuu riittävästi heilahdusvaiheen aikana. Kävelyalustan etäisyyden arvioiminen on alussa vaikeaa proteesijalan puuttuvan proprioseptiikan vuoksi. Potilas tekeekin tämän virheen usein alussa pelätessään kompastumista.

Painonsiirto proteesille tehdään ylävartalon kallistuksella samaan suuntaan, jolloin kävelyyn tulee sivuttaishuojuntaa. Ylävartalon kallistaminen voi olla osittain

kompensaatioliike suurentuneelle askelvälille, ja osittain se voi olla seurausta heikentyneestä lonkan lähentäjien voimasta.

Proteesijalka heilautetaan sivukautta eteen, jolloin sivuttaishuojuntaa tulee terveen raajan puolelle

Painoa ei siirretä proteesille, vaan hypähdetään sen yli Koukkupolvikävely

Myöhemmän vaiheen harjoitteet

Porraskävely (porraskävelytekniikassa eroja proteesimallin mukaan) o ylösnoustessa: paino proteesille ja askel terveellä jalalla portaalle, sitten

proteesijalka toisen jalan viereen o alas laskeutuessa: paino terveelle jalalle ja askel proteesijalalla portaalle kantapää

edellä, sitten toinen jalka proteesijalan viereen Ylä- ja alamäkikävely

o ylämäkikävelyssä paino proteesin jalkaterän etuosalla polvi hieman koukussa, vartalon painopiste keskilinjan etupuolella

o alamäkikävelyssä paino proteesin kantaosalle, vartalon painopiste keskilinjan takapuolella

Kaatuminen ja ylösnousu lattialta o protetisoitua ohjataan kaatumaan terveen jalan puolelle, jos mahdollista o ohjataan käyttämään ylösnousussa apuna, esim. tuolia, ja nousemaan

toispolviseisonnan kautta o kaksoisamputoituja ohjataan nousemaan "karhunkäynnin" (polvet suorina) kautta

ylös Korkeiden kynnysten ylitys

o sääriprotetisoitu: esteen ylitys proteesijalalla o reisiprotetisoitu: tekniikka vaihtelee proteesimallin mukaan o Kävely ulkona erilaisissa maastoissa ja erilaisilla keleillä

aloitetaan rauhallisessa ympäristössä ja siirrytään asteittain ympäristöön, jossa on häiriötekijöitä (esim. vilkas liikenne)

Tasapaino- ja toiminnalliset harjoitukset: o aloitetaan rauhallisessa ympäristössä ja siirrytään asteittain ympäristöön, jossa on

häiriötekijöitä o päivittäisten toimintojen harjoittelu; mm. esineiden poimiminen lattialta o kurotukset, äkkipysäykset, suunnanvaihdot, temppurata o eri lajeja, esim. pallolajit, potilaan taitotason ja kiinnostuksen mukaan

Esimerkkejä vaativista harjoitteista

Ristiaskeleet sivuttain molempiin suuntiin Tennispallon liikuttaminen nopeasti terveen jalan alla

o eteen-taakse, sivulta-sivulle, pyöritys Eteenpäin kävely kertakäyttökuppien välissä

o laitetaan 5–10 kertakäyttökuppia jonoon n. 20 cm:n välein (kenkä mahtuu väliin) o askelletaan hitaasti kuppien välissä niin, että lonkka koukistuu n. 90 asteeseen

Sivuttain kävely kertakäyttökuppien välissä

o sama kuin edellä, mutta sivuaskelin Potkuja vastuskumilla

o sidotaan vastuskumi terveen jalan nilkkaan ja, esim. pöydänjalkaan, nilkan korkeudelle

o kädellä tuki tuolin selkänojasta tai pöydästä o vastuskumi pidetään hieman venytettynä alkuasennossa o terveellä jalalla nopeita potkuja taakse, eteen, sivulle ja proteesijalan yli

Potilaan psyykkinen tukeminen sivun alkuun

Amputoidun potilaan psyykkinen tukeminen kuuluu kaikille hoitoon ja kuntoutukseen osallistuville, koska amputaatio aiheuttaa potilaalle aina jonkinasteisen stressireaktion. Tuen tarve on yksilöllinen ja tulee huomioida erityisesti äkillisesti tai traumaattisesti amputoiduilla. Potilaan peruspersoonallisuus ja kyky sopeutua elämän vaatimuksiin vaikuttavat siihen, miten voimakkaasti hän reagoi alaraajan menetykseen. Amputaatiotasolla (reisi- /sääriamputaatio) ei ole vaikutusta reaktion voimakkuuteen, sen sijaan protetisointi, sosiaaliset ja työhön sekä talouteen liittyvät tekijät voivat joko lieventää tai voimistaa psyykkistä reaktiota. Potilaalla voi olla epärealistisia luuloja ja pelkoja amputaation seurauksista, minkä vuoksi potilaan on tärkeää saada asiallista ja yhtenäistä tietoa kaikilta häntä hoitavilta henkilöiltä. Hyviä ennustavia tekijöitä proteesin käyttöön sopeutumisessa ovat potilaan motivaatio oppia käyttämään proteesia ja halu palata aktiiviseen elämään.

Potilaalle kerrotaan realistisesti ja kattavasti kuntoutusprosessin etenemisestä. Hoidossa ja kuntoutuksessa luodaan avoin ilmapiiri, jotta potilas uskaltaa osoittaa sekä

positiivisia että negatiivisia tunteita Potilaalle ja hänen omaisilleen kerrotaan mahdollisuudesta saada psyykkistä toipumista

tukevia psykiatrian palveluja sairaalassa tai kotipaikkakunnalla. Vertaistukitoimintaa ja neuvontaa raaja-amputoiduille järjestää Suomen Amputoidut ry.

Vertaistukihenkilöön voi ottaa yhteyttä missä vaiheessa tahansa, tarvittaessa jopa ennen suunnitteilla olevaa amputaatiota. Yhteyshenkilönä toimii Maarit Lindroos (p. 045-2077674, sukunimi.etunimi@gmail.com). Omahoitaja tai fysioterapeutti informoi potilasta vertaistukitoiminnasta erikoissairaanhoidon ja/tai perusterveydenhuollon vuodeosastolla.

Asunnonmuutostyöt sivun alkuun

Terveyskeskuksen fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä ja rakennusmestari tekevät asunnonmuutostyöarvion.

Jos arvioinnissa tarvitaan erityisasiantuntijuutta, kunnasta voidaan ottaa yhteyttä keskussairaalaan aikuisten liikuntavammaisten kuntoutusohjaajaan p. (014) 269 2907.

Useimmat potilaat liikkuvat kotona pyörätuolilla ennen proteesin saantia. Tällöin tehdään yleensä luiskat kynnyksiin ja uloskäyntiin sekä asennetaan tukikahvat WC- ja pesutiloihin. Jos potilas tarvitsee pitkäaikaisesti (yli 1 v) tai pysyvästi pyörätuolia, tehdään vammaispalvelulain mukaiset asunnonmuutostyöt (Vammaispalvelut - vammaispalvelulain soveltamiskäytäntö 2003, Kynnys ry, Tapio Räty).

Keskussairaalan ja terveyskeskusten hoidonporrastus sivun alkuun

Keskussairaala

Maksusitoumus proteeseihin ja niiden korjauksiin vuoden ajan amputaatiosta Postoperatiivinen hoito ja fysioterapia Muilla kuin kirurgisilla osastoilla olevien amputaatiopotilaiden tyngän mahdollisten

komplikaatioiden hoito kuuluu leikanneelle kirurgille, joka tarvittaessa konsultoi verisuonikirurgia

Fysiatrin konsultaatio, jossa sovitaan protetisoinnista tai sen arvioinnista proteesipoliklinikalla, jonne potilas saa ajan

Fysioterapian järjestäminen jatkohoitopaikassa puhelimitse/kirjallisesti ja pyyntö apuvälineistä ja asunnonmuutostyöarviosta

Protetisointi proteesipoliklinikan kautta, joka sijaitsee fysiatrian poliklinikalla, 00-kerros. Protetisoinnista vastaavat fysiatri ja Respectan apuneuvoteknikko.

Jatkokuntoutus keskussairaalan kuntoutusosastolla, kun tarvitaan tavallista intensiivisempää terapiaa, esim.

o kaksoisamputoidut o potilaat, joilla on lyhyt amputaatiotynkä o huonokuntoiset potilaat o dementiapotilaat

Konsultointipalvelu terveyskeskuksille

Terveyskeskukset

Laaditaan vammaispalvelulain mukainen palvelusuunnitelma, jonka tulee sisältää seuraavat osiot:

o Jatkokuntoutussuunnitelma o Apuvälitarpeen arviointi ja hankinta o Asunnonmuutostyöarvio ja työn tekeminen/kustantaminen sekä aikataulu

Kuntoutussuunnitelma laaditaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa Ellei fysiatrin konsultaatiota ja ajanvarausta proteesipoliklinikalle ole tehty K-SKS:ssa,

terveyskeskuksesta varataan aika proteesipoliklinikalle, jos protetisointi on mahdollista potilaan terveydentila huomioiden

Maksusitoumukset proteeseihin ja niiden korjauksiin siirtyvät terveyskeskuksen vastuulle vuoden kuluttua amputaatiosta, fysiatrian poliklinikkaa voidaan tarvittaessa konsultoida proteesiasioista.

Kyllön terveyskeskus hoitaa keskitetysti jyväskyläläiset amputaatiopotilaat

Kuntoutusohjaajan* palvelujen käyttö

Kunnat, joissa tarvitaan erityisasiantuntijuutta arvioinnissa o laajat asunnonmuutostyöt: isot WC- ja pesutilojen muutostyöt (muutetaan

perustuksia, rakennetaan uutta), porrashissi Potilaat, jotka tarvitsevat runsaasti

o vammaispalveluja (asunnonmuutostyöt, asumiseen liittyvät palvelut, kuten avustamispalvelut)

o kuntoutuspalveluja (KELAn tai vakuutusyhtiön korvaamat terapiat)

* Keskussairaalan aikuisten TULES-potilaiden kuntoutusohjaaja p. (014) 269 2907.

Kirjoittajat sivun alkuun

Kirsi Piitulainen, ft, TtM, KSSHP Jari Ylinen, fysiatrian ylilääkäri, KSSHP Tiina Hakkarainen, jalkaterapeutti, KSSHP Elina Häkkinen, ft, KSSHP Karri Kettunen, insinööri (AMK), Terveysteknologia, Respecta Oy Riitta Kumpulainen, kuntoutusohjaaja, KSSHP Maarit Siekkinen, jalkaterapeutti, KSSHP Ulla Solonen, sh, haavahoitaja, KSSHP Sari Viinikainen, sh, haavahoitaja, TtM, TAYS Jyrki Virkkunen, osaston ylilääkäri, verisuonikirurgi, KSSHP

Kirjallisuutta sivun alkuun

1. Fleck SJ, Kraemer WJ (2004) Resistance training for seniors. Teoksessa: Designing resistance training programs. Champaign, IL: Human Kinetics.

2. Keskinen KL, Häkkinen K, Kallinen M (2004) Kuntotestauksen käsikirja. Liikuntatieteellisen Seuran julkaisu nro 156 – Helsinki.

3. May B (2002) Amputations and prosthetics: a case study approach. Philadelphia: F.A. Davis Company.

4. Pitetti KH, Pedrotty MH (2003) Lower-limb amputation. Teoksessa: ACSM´s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. Toim. Durstine JL, Moore GE. Champaign, IL: Human Kinetics.

5. Piitulainen K, Ylinen J. Uudet protetisointikäytännöt tehostavat amputaatiopotilaiden kuntoutusta. Suomen Lääkärilehti 2010; 65(6):499-503.

6. Sjödahl Hammarlund C (2004): Gait re-education in trans-femoral amputees. The training programme, gait analysis, oxygen consumption and coping. Väitöskirja. Lundin yliopisto.

7. Vanhatalo J, Ylinen J, Häkkinen A, Sipinen T, Airaksinen O, Heinonen A. Sääri- ja reisiamputaatiopotilaiden kuntoutus – lisää huomioita fyysisen kunnon kohentamiseen. Fysioterapia 2010; 57:4-9.

8. Ylinen J (2006) Venytysharjoittelu – ohjeet ja kuvasto. Medirehabook kustannus Oy, Muurame.

9. Whittle MW (1999) Gait analysis: an introduction. Butterworth-Heinemann. Oxford. 10. Sjödahl Hammarlund C (2003): Coping after trans-femoral amputation due to trauma or

tumour - a phenomenological approach. Väitöskirjasta: Gait re-education in trans-femoral amputees. Lundin yliopisto.

Artikkeli tarkastettu 13.11.2015 • Viimeisin muutos 13.11.2015 © 2015 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Alaraaja-amputoidun hoitoketjukaavio K-Sshp sivun alkuun