Alergi Rinitis vs Asma

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. MEKANISME YANG MENDASARI HUBUNGAN ANTARA ASMA DAN

RHINITIS ALERGI

2.1.1. Hubungan Anatomis dan Patofisiologis

Saluran napas manusia secara fungsional terbagi menjadi dua bagian, sebagai

penghantar dan pertukaran udara. Meskipun dari hidung sampai ke alveoli anatomisnya

berbeda, tetapi fungsinya merupakan suatu kesatuan. Sebagai saluran napas terdepan, hidung

berfungsi menghangatkan, melembabkan dan menyaring udara sebagai organ penciuman dan

konservasi uap air dan panas terhadap udara lingkungan. Fungsi menghangatkan,

melembabkan dan menyaring udara ini pada dasarnya untuk melindungi saluran napas bagian

bawah terhadap pengaruh udara dingin, kering maupun udara kotor karena polusi. Bila

hidung tidak berfungsi karena sesuatu hal, maka saluran napas bagian bawah akan terkena

dampaknya.

Rongga hidung dapat digambarkan sebagai ruangan kaku yang tepinya dibatasi oleh

tulang-tulang wajah dan perubahan saluran napasnya disebabkan oleh perubahan ketebalan

jaringan mukosa. Hal ini karena jaringan mukosa hidung banyak mengandung pembuluh

darah yang membentuk sinusoid-sinusoid.

Pembuluh darah ini dipengaruhi oleh sistem saraf di sekitar rongga hidung sehingga

mudah melebar dan menyempit. Sebaliknya bronkus dan cabang-cabangnya mempunyai

cincin kartilago yang tidak lengkap, yang kemudian dilengkapi oleh otot polos. Makin ke

distal kartilago ini makin kecil, akhirnya hilang pada bronkiolus. Kontraksi otot polos akan

mempengaruhi diameter saluran napas. Obstruksi saluran napas dapat terjadi karena

vasodilatasi,edema jaringan, sumbat mucus dan kontraksi otot polos. Pada rhinitis peranan

vasodilatasi sangat menonjol. Hal ini terbukti bila diberi obat golongan alfa adrenergik,

obstruksi hidung akan segera berkurang atau hilang dan hal ini tidak terjadi pada asma.

Sebaliknya pada asma, yang bronkusnya mengandung otot polos berespons sangat baik

terhadap agonis beta 2. Meskipun obstruksi hidung sangat mengganggu, tetapi tidak

mengancam jiwa penderita, karena ia masih dapat bernapas melalui mulut. Sebaliknya

obstruksi total bronkus akan menyebabkan kolaps paru dan shunting aliran darah dari

jantung kanan ke kiri. Rongga hidung mempunyai pengaruh sekitar 50% pada

resistensi saluran napas dan hal ini berarti penting pada fungsi alveoli. Bernapas melalui

mulut atau trakeostomi dapat menyebabkan kolaps alveoli dan shunting aliran darah dari

Universitas Sumatera Utara

jantung kanan ke kiri. Hilangnya peranan humidifikasi akan menimbulkan masa- lah,

terutama bila udara yang dihirup dingin dan kering, karena akan mengeringkan sekret dan

menyebabkan spasme bronkus di saluran napas bagian bawah. Untuk mengatasi hal

tersebut, produksi sekret akan bertambah, yang selanjutnya akan meningkatkan gejala

penyakit paru.

Terdapat persamaan dan perbedaan antara hidung dan bronkus. Perbedaan yang

menonjol adalah hidung mengandung sinusoid-sinusoid yang sangat berperan pada obstruksi

hidung, sementara vasodilatasi kurang berperan pada asma. Disamping itu sekret hidung

mudah dikeluarkan sedangkan pada asma dapat menyumbat. Perbedaan lainnya adalah otot-

otot polos dijumpai pada bronkus, tidak pada saluran hidung.

Rhinitis dan asma memiliki struktur yang sama tapi berbeda dalam hal anatomi.

Gejalanya adalah blockade atau sumbatan hidug, gejala bersin dan gejala gatal. Pada saluran

nafas bawah, bronkhus dapat memunculkan reaksi kembang kempis sehingga di hidung tidak

bisa terjadi kontriksi, hanya blocking karena kontraksi pada saluran nafas bawah.

Secara anatomi saluran nafas atas dan saluran nafas bawah dihubungkan dengan

ciliated columnar epithelium berisi mukus yang disekresikan oleh sel goblet. Penelitian

terbaru pada manusia menunjukkan bahwa alergen yang ditemukan pada hidung pasien alergi

rinitis, dapat dengan cepat menimbulkan inflamasi yang berarti di paru-paru. Hal ini bias

terjadi meski tidak ada riwayat sakit asma atau hiperakivitas saluran nafas bronkial. Kaitan

ini amat penting diketahui oleh para klinisi sehingga semua pasien dengan rinitis diberikan

pengujian penyakit saluran nafas bawah dan untuk semua pasien dengan asma diberikan

pengujian penyakit saluran nafas atas.

Hal ini membuktikan bahwa penebalan mukosa hidung pada rinitis yang kronis

ternyata gejalanya mirip dengan gejala saluran nafas pada asma yang telah mengalami aero

modeling. Telah diketahui bahwa saluran nafas atas mempunyai fungsi sebagai filter, sebagai

penghangat dan juga humidifier udara yang kita hirup. Mekanisme ini ternyata juga ada

hubungannya dengan fungsi homostatik di saluran nafas bawah.

Pada rinitis alergi, belum nampak gejala asma. Namun, bila dilakukan pemeriksaan

pada pasien rinitis alergi ternyata menunjukkan adanya peningkatan dari reaktivitas bronkus.

Ada beberapa penelitian pada pasien rinitis alergi di luar musim pollen. Penelitian ini

membuktikan dengan pemaparan metapolin, terjadi penurunan fungsi atau gangguan nafas

bawah walaupun di luar musim polen. Jadi asma sering mengalami persistensi di musim

bunga pada pasien-pasien yang mengalami alergi intermitten yang disebabkan oleh polen.

Penggunaan provokasi ekstrak rumput timoti yang dimasukkan atau diserakkan ke hidung


ternyata menginduksi respon alergi pada hidung. Dan didapatkan bukti adanya reaktifitas

bronkus, yang akhirnya membuktikan bahwa walaupun gejala-gejala pada hidung tidak

menyebabkan gangguan fungsi paru bawah tetapi menyebabkan reaktifitas bronkus pada

asma.

Hidung merupakan protektor bagi saluran nafas bawah. Hilangnya fungsi hidung akan

menyebabkan udara yang kita hirup akan lanagsung masuk melalui mulut. Hal ini membuat

fungsi pemanasan dan pelembaban udara oleh hidung, dan fungsi penyaring akan hilang.

Pajanan saluran nafas bawah terhadap bahan-bahan iritan yang kita hirup tanpa melewati

hidung menjadi salah satu mekanisme terjadinya asma.

Secara fisiologis, asma dan rhinitis dihubungkan tidak hanya oleh refleks

nasobronkial, tetapi juga oleh efek yang kurang baik yang dihasilkan saluran nafas atas. Saat

hidung mampat maka pernapasan dilakukan melalui mulut sehingga kemampuan hidung

dalam mengkondisikan udara dalam fungsi menghangatkan, melembabkan, dan menyaring

udara yang masuk menjadi hilang.

Hipereaktivitas saluran napas erat kaitannya dengan asma bronkial, dan merupakan

salah satu kriteria diagnosis. Manifestasi klinis hipereaktivitas adalah bronkokontriksi

setelah terpajan udara dingin, bau menyengat, debu, asap, atau uap di udara. Di laboratorium

hipereaktivitas dapat diukur melalui uji provokasi bronkus dengan metakolin, histamin atau

kegiatan jasmani. Umumnya terdapat hubungan antara derajat hipereaktivitas dengan derajat

beratnya asma.

Banyak penelitian melaporkan bahwa pasien-pasien dengan rinitis alergik tanpa

disertai asma secara klinis sering menunjukkan hipereaktivitas bronkus. Prevalensinya

berbeda-beda tergantung metode dan definisi reaktivitas yang dipakai. Diperkirakan 11%

sampai 32% penderita rhinitis menunjukkan hipereaktivitas bronkus dalam derajat lebih

ringan dibanding penderita asma dengan inhalasi zat-zat seperti histamin, metakolin atau

karbakol. Di antara penderita rhinitis alergi musiman tanpa asma terjadi kenaikan reaktivitas

bronkus selama musim tepung sari (pollen). Madonni dkk melaporkan kenaikan insiden

hipereaktivitas bronkus pada penderita rhinitis alergi musiman sebelum dan selama musim

tepung sari dari 11% menjadi 48%. Juga dilaporkan bahwa penderita rhinitis alergi perennial

mempunyai derajat reaktivitas yang lebih tinggi dibanding rhinitis alergi musiman. Meskipun

ada peneliti yang menyatakan reaktivitas bronkus dalam derajat asma pada penderita rhinitis

merupakan faktor resiko untuk asma (PC20 metakolin < 8 mg/ml), penelitian lain

menemukan bahwa hipereaktivitas bronkus pada penderita rhinitis tidak bermanfaat dalam

meramalkan penderita rhinitis untuk berkembang menjadi asma (Judarwanto, 2009).


2.1.2. Hubungan Imunopatologis

Proses imunopatologi pada rhinitis dan asma juga hampir serupa. Hal ini melibatkan

tidak hanya hipersensitivas yang segera terhadap alergi, tetapi juga inflamasi alergi yang

menetap. Perangsangan saluran nafas atas, pada hidung akan diteruskan melalui refleks vagus

yang diteruskan melalui serabutsi. Refleks vagus ini akan mempengaruhi pembuluh darah

atas dan bawah, dan mempengaruhi kembali sel mast untuk mengeluarkan mediator-mediator

inflamasi.

Mediator yang dihasilkan oleh sel mast, basofil dan eosinofil ini kemudian

merangsang asetikolin untuk mempengaruhi serabut-serabut pembuluh atas dan bawah yang

menimbulkan gejala-gejala. Masuknya alergen yang menghasilkan dominasi sel mast oleh

glandula-glandula mengakibatkan terjadinya perangsangan serabut saraf-saraf sensoris. Hal

ini akan menyebabkan gejala-gejala dengan pengeluaran mediator-mediator seperti histamin,

kinin, kemudian mediator yang terbentuk akan menyebabkan sumbatan pada hidung.

Selanjutnya histamin ini akan merangsang serabut saraf sensoris, yang menyebabkan gejala

gatal di hidung dan kulit sekitarnya. Histamin juga merangsang refleks bersin. Mediator-

mediator ini juga merangsang ekskresi kelenjar.

Hubungan antara rinitis dengan saluran nafas atas dan bawah, dengan adanya gejala

inflamasi pada hidung, pengeluaran mediator-mediator yang menyebabkan alergen ini

menyebabkan gangguan fungsi pada saluran nafas atas yang akan mempengaruhi saluran

nafas bawah. Beberapa inflamasi yang terjadi pada saluran nafas bawah terjadi juga pada

saluran nafas atas karena struktur fisiologisnya mirip. Ini terjadi pada keadaan normal yaitu

bronkusnya normal berkontak dengan alergen di saluran nafas atas, juga akan mempengaruhi

saluran nafas bawah bila tersensitisasi. Terjadilah suatu fase awal asma yang berlanjut. Dari

mediator-mediator fase awal atau fase lambat akan terbentuk fase intermediet. Bila lebih dari

8 jam akan menjadi fase lambat dengan gejala lebih hebat dibandingkan fase pertama..

Asma sering disebabkan oleh alergen dalam ruang atau dalam rumah. Berbeda dengan

rhinitis disebabkan oleh alergen dari luar. Beberapa peneliti mengobservasi pasien yang

mengalami sensitisasi dengan binatang dalam rumah. Ditemukan adanya peningkatan

reaktivitas bronkus dan didapatkan sputum yang mengandung banyak eusinofila

dibandingkan pasien alergi yang dicetuskan oleh polen atau alergen dalam rumah.

Banyak pasien tidak secara jelas menderita asma pada waktu yang sama, ini juga

merupakan bukti bahwa ada hubungan antara rinitis dan asma. Dan ini terjadi bisa sebelum

dan setelah adanya rhinitis alergi. Banyaknya pasien asma yang juga alergi sekitar sepertiga


dari pasien asma. Asma yang hebat perlu dikatakan sebagi asma hebat untuk menentukan

pemilihan pengobatan. Untuk asma biasa diberikan obat-obat biasa, Untuk asma hebat

diberikan obat yang lebih kuat. Mengenai tata laksana, hal pertama yang harus dilakukan

secara umum untuk pasien penyakit alergi adalah menghindari pencetus dan membersihkan

lingkungan.

Asma bronkial dan rhinitis alergi, termasuk dalam golongan penyakit atopi. Sebagai

penyakit atopi keduanya sering dijumpai pada seorang penderita. Penjelasan mengapa bisa

terjadi bersama-sama, belum sepenuhnya terungkap. Faktanya kejadian rinitis lebih sering

dijumpai dibanding asma; tetapi bila hal tersebut terjadi pada seorang penderita, pengobatan

lebih sering ditujukan pada keluhan asmanya dan mengabaikan gejala rinitisnya. Hal ini

sebenarnya kurang menguntungkan, karena pengobatan rinitis tidak jarang memperbaiki

asmanya (Judarwanto, 2009).

2.1.3. Hubungan Vertikal dan Horizontal dalam Rhinitis Alergi dan Asma

Teori yang diajukan oleh dokter Alkis Togias menyebutkan adanya hubungan vertikal

dan horizontal antara rhinitis alergi dan asma. Hubungan horizontal yang terjadi adalah

semakin berat gejala rhinitis yang muncul, semakin besar kemungkinan menderita asma.

Sedangkan hubungan vertikal yang dimaksud adalah hal-hal yang terjadi di saluran

pernafasan atas akan berpengaruh negatif terhadap saluran pernafasan bawah. Hubungan

vertikal tersebut ditegaskan dengan adanya beberapa studi yang menyebutkan bahwa peran

mukosa nasalis dalam memfilter, menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk ke

saluran pernafasan bawah menjadi terganggu akibat rhinitis alergi. Selain itu, kongesti nasal

yang terjadi pada rhinitis alergi sering membuat penderitanya terpaksa bernafas melalui

mulut. Bahkan, sekret nasal yang mengandung mediator-mediator inflamatorik dapat secara

langsung memasuki saluran pernafasan bawah dan menimbulkan reaksi inflamasi. Inhalasi

allergen juga dapat menimbulkan perubahan-perubahan inflamatorik pada saluran pernafasan

atas dan bawah secara bersamaan (Braunstahl G-J,2003); (OHollaren MT, 2005).

2.1.4. Refleks-Refleks Neural

Diperkirakan bahwa ada keterlibatan sistem saraf dalam hubungan antara rhinitis

alergi dan asma. Refleks-refleks yang berperan dalam keterlibatan itu adalah refleks

nasobronchial dan bronchial. Kedua refleks tersebut terjadi akibat stimulasi saraf sensoris


nasal. Bronkokonstriksi yang kemudian timbul melalui jalur saraf parasimpatis disebut

refleks nasobronchial, sedangkan peningkatan respon bronkus melalui sistem saraf pusat

disebut refleks bronchial (OHollaren MT, 2005).

2.2. IMPLIKASI RHINITIS ALERGI TERHADAP ASMA

2.2.1. Rhinitis Alergi Sebagai Komorbid Asma

Rhinitis alergi merupakan kondisi komorbid yang umum ditemukan pada pasien

dengan asma. Prevalensi rhinitis alergi pada pasien asma mencapai 80%. Bahkan, ada pula

studi yang menyatakan bahwa 50-100% pasien asma juga menderita rhinitis alergi. Hubungan

yang demikian juga berlaku sebaliknya. Pada pasien rhinitis alergi, prevalensi asma dapat

mencapai 40%, bahkan 58% pada studi lain (Slavin RG, 2008); (Pawankar R, 2004).

2.2.2. Rhinitis Alergika Sebagai Faktor Risiko dan Faktor Pemberat Asma

Telah dinyatakan pula bahwa penyakit pada saluran pernafasan atas merupakan faktor

risiko untuk asma. Hal tersebut berdasarkan pada fakta bahwa orang yang menderita rhinitis

alergi memiliki risiko tiga kali lipat untuk menderita asma dari pada mereka yang tidak

menderita rhinitis alergi. Bahkan bagi anak yang didiagnosa menderita rhinitis alergika dalam

tahun pertama kehidupannya, kemungkinan menderita asma dua kali lebih besar daripada

anak yang didiagnosa menderita rhinitis alergi dalam tahun-tahun belakangan. Hal lain yang

mendukung pernyataan diatas adalah diagnosa rhinitis alergika yang sering mendahului asma,

rhinitis alergi dapat memperberat derajat eksaserbasi asma akut dan memperburuk prognosis

untuk penderita asma. (Slavin RG, 2008) (Jeffrey PK,2006) (Thomas M, 2006) (Pawankar R,

2004)

2.2.3 Pengaruh Rhinitis Alergi Terhadap Penatalaksanaan Asma

Beberapa penelitian juga membuktikan bahwa penanganan terhadap rhinitis alergi

komorbid memberi pengaruh positif terhadap asma. Inflamasi merupakan mekanisme kunci

dalam pathogenesis rhinitis alergika dan asma, karena itu penggunaan anti-inflamasi dan

obat-obat sistemik lain dalam penatalaksanaan rhinitis alergi dan asma mulai ramai

diperbincangkan dan diteliti. Selain anti-inflamasi, imunoterapi pun mulai banyak diteliti

dalam penatalaksanaan rhinitis dan asma. Beberapa obat yang mulai banyak diteliti adalah

kortikosteroid intranasal, LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist), PDE-4

(Phosphodiesteras e-4) inhibitor, dan anti Ig-E. Obat-obat tersebut dikatakan memiliki efek

sistemik yang berperan dalam menurunkan bronchial hyperresponsiveness dan gejala asma.

Beberapa obat yang digunakan untuk menanggulangi rhinitis alergi seperti anti histamin dan


cromoglycates agaknya tidak terlalu berpengaruh terhadap saluran pernafasan bagian bawah.

Kortikosteroid intranasal dapat menurunkan gejala asma dan rhinitis, respon terhadap

allergen seperti metakolin dan memperbaiki toleransi terhadap latihan. Kortikosteroid

intranasal dapat menurunkan kadar sitokin seperti IL-4 dan IL-5, juga memiliki efek sistemik

dan telah dinyatakan aman. Namun, kortikosteroid inhalasi atau intrabronkial dapat memicu

efek samping. Antileukotrin dapat menurunkan kadar eosinophil pada darah dan sputum,

menurunkan perekrutan eosinophil dari tulang sumsum, dan meningkatkan produksi nitric

oxide pada daerah-daerah yang mengalami inflamasi. Montelukast merupakan salah satu

contoh antileukotrin yang terbukti bermanfaat dalam penanganan rhinitis alergi dan asma.

Obat ini dapat meningkatkan fungsi paru-paru pada penderita rhinitis, juga menurunkan

gejala rhinitis harian pada penderita rhinitis alergi dan asma. (Jeffrey PK,2006)

2.3. PENATALAKSANAAN ASMA DENGAN RHINITIS ALERGI DI INDONESIA

Menurut (ARIA, 2001) disebutkan bahwa dalam membuat diagnosa asma atau rhinitis

alergi, baik saluran pernafasan bagian atas maupun bawah harus dievaluasi. Terapi kombinasi

diperlukan apabila terdapat kondisi komorbid. Terapi tersebut berupa penghindaran allergen,

penanganan farmakologis, imunoterapi spesifik, edukasi terhadap pasien dan terapi

pembedahan untuk pasien tertentu. Beberapa farmakoterapi seperti glukokortikoid dan

antileukotrin (terutama yang diadministrasikan per oral) efektif untuk menangani rhinitis

maupun asma. Farmakoterapi seperti antihistamin H1 lebih efektif untuk rhinitis

dibandingkan dengan asma. Ada pula farmakoterapi yang hanya bermanfaat untuk mengatasi

gejala asma saja atau rhinitis saja, namun yang dicantumkan dalam ARIA hanya untuk

rhinitis alergi.

Untuk imunoterapi spesifik, disarankan agar diberikan pada pasien dengan usia di atas

5 tahun. Imunoterapi atau vaksinasi ini diberikan apabila farmakoterapi tidak memberikan

respon terapi yang baik atau apabila pasien menolak minum obat. Vaksinasi dapat dilakukan

melalui rute subkutan oleh tenaga medis berpengalaman, maupun oral apabila pasien

menolak atau mengalami efek samping yang buruk dengan rute subkutan. Dosis allergen

mayor pada vaksinasi subkutan berkisar antara 5-2 0 g, sedangkan preparat oral memiliki

dosis 50-100 kali lebih besar daripada preparat subkutan. Dari studi literatur yang dilakukan

penulis, diketahui bahwa dalam pedoman penatalaksanaan asma yang berlaku di Indonesia

belum mempertimbangkan pengaruh rhinitis alergi terhadap asma. Asma dan rhinitis alergi di

Indonesia masih diperlakukan secara berbeda. Padahal banyak hal yang telah diketahui

mengenai hubungan rhinitis dan asma, dan akan sangat menguntungkan apabila pengetahuan


tersebut dapat dimasukkan dalam penatalaksanaan asma di Indonesia. Sebagaimana telah

disebutkan dalam latar belakang, standar penatalaksanaan asma di Indonesia berpatokan pada

GINA. Untuk penatalaksanaan asma jangka panjang, yang terpenting adalah edukasi kepada

pasien, termasuk kapan harus mencari pertolongan, bagaimana mengenali gejala serangan

asma secara dini, obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaannya,

mengenali dan menghindari faktor pencetus, serta follow up yang teratur dan tak lupa

menjaga kebugaran. Obat pelega digunakan pada saat terjadi serangan, sedangkan, obat

pengontrol digunakan secara rutin dalam jangka panjang untuk pencegahan serangan asma.

Standar penatalaksanaan asma menurut KEPMENKES RI Nomor

1023/MENKES/SK/XI/2008 ARIA (Allergic Rhinitis Impact on Asthma). Menekankan pada

pengendalian penyakit asma, dan penjelasan lengkap mengenai asma. Menekankan pada

rhinitis alergika dengan komorbiditasnya dan tatalaksana kombinasi untuk keadaan

komorbid. Dalam tatalaksana farmakoterapi hanya dicantumkan farmakoterapi untuk asma.

Dalam tatalaksana farmakoterapi hanya dicantumkan farmakoterapi untuk rhinitis alergika,

sedangkan farmakoterapi asma disesuaikan dengan GINA. Bersifat lokal, hanya sebagai

panduan bagi tenaga medis dan pusat-pusat kesehatan di Indonesia. Bersifat global,

dilengkapi dengan panduan adaptif untuk negara berkembang dengan biaya minimum. Sangat

spesifik, lengkap dengan algoritma penatalaksanaan dan pokok-pokok kegiatan

penanggulangan asma di pusat-pusat pelayanan kesehatan hingga di rumah. Lebih umum,

hanya mengenai rhinitis alergika serta komorbiditas dan tata laksana yang dikombinasikan.


Documents

Alergi Rinitis vs Asma