Algoritmo Ada-easd (1)

5/24/2018 Algoritmo Ada-easd (1)

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CENTRO DE SALUD DERAFALAFENA

PROTOCOLO DIABETES MELLITUS

JESUS ROMERO


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DIABETES MELLITUS TIPO IIJess Romero . CAP RAFALAFENA

1.- Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?2.- Algoritmo diagnstico3.- Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?4.- Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?5.- Algoritmo de manejo teraputico6.- Intervencin teraputica en la diabetes tipo 27.- Cmo insulinizar a un paciente?8.- Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con DiabetesTipo 2 (ADA/EASD)9.- Algoritmo de manejo de las hipoglucemias10.- Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 211.- Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular12.- Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?13.- Qu frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?14.- Bibliografa

Cules son los criterios diagnsticos de la Diabetes?

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria,polidipsia o prdida de peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mgr/dl.

Glucemia 200 mgr /dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. deglucosa (SOG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesario comprobar el diagnstico con una nuevadeterminacin de glucemia en ayunas, sobrecarga oral de glucosa o hemoglobinaglucosilada. Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentranelevados pero no alcanzan las cifras diagnsticas de diabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunasentre 100-125 mg/dl,

Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOGentre 140-199 mg/dl

En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnstico realizandouna segunda determinacin. GBA e ITG confieren un riesgo elevado de desarrollardiabetes tipo 2 y tambin poseen un riesgo cardiovascular aumentado, qu esmayor en el caso de la ITG. Se ha demostrado que modificaciones en el estilo devida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y tambin la

proporcin de pacientes que evolucionan a diabetes Estos beneficios tambin sehan demostrado con el uso de frmacos
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(Metformina,Acarbosa, Orlistat y Rosiglitazona),aunque en menor medida quecon los cambios en el estilo de vida

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas prdidas depeso (5-10% del peso corporal) y la realizacin de actividad fsica moderada (30

minutos al da). La Metformina(1.700 mg/da) es el nico frmaco recomendado enprevencin, reservndose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con unIMC (ndice de masa corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 aos y que nohan respondido a las medidas higinico dietticas .

Algoritmo diagnstico

Como novedad en 2010 para el diagnstico de diabetes es la Hemoglobinaglicosilada (HbA1c) 6,5%.
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Existe alguna estrategia de diagnstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningn estudio que demuestre los beneficios de unaestrategia para el diagnstico precoz de la diabetes tipo 2 en individuos asintomticos,parece evidente la necesidad de la bsqueda de nuevos casos entre las personas dealto riesgo: tanto la glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin

Criterios de cribado:

Cada 3 aos en mayores de 45 aos.

Anualmente, y a cualquier edad, en poblacin de riesgo de diabetes, personascon un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).

Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetosmacrosmicos (>4 Kg de peso al nacer).

Diagnstico previo de ITG o GBA.

Etnias de alto riesgo. ( African American, latinos, nativos, asitico-americano, las islas del Pacfico

Sedentarismo.

Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.

A1C > 5,7%

Dislipemia (HDL150).

Hipertensin arterial (HTA).

Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans.

Qu hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoracin integral del paciente con al menos los siguientes pasos:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinacin de anticuerpos contrael cido glutmico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser til en eldiagnstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA). Estaraindicada su determinacin en diabticos adultos no obesos y de rpidaprogresin.

Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedadcardiovascular precoz.


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Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente loscardiovasculares: tabaquismo, hipertensin, obesidad y dislipemia.

Grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crnicas.

Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos quepuedan influir sobre los niveles de glucemia.

Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y sutratamiento. Analizar su actividad fsica, dieta, y el entorno familiar y social paradeterminar las posibilidades de actuacin.

Examen de la funcin tiroidea mediante palpacin y determinacin de TSH enmujeres mayores de 50 aos y/o presencia de dislipemia.

Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias que sedeben hacer en el momento del diagnstico figuran en el epgrafe sobre frecuencia ycontenido de las visitas.

Fijacin de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) seencuentre en valores alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado quemediante el estricto control glucmico se reducen las complicaciones microvascularesy a largo plazo, tambin las macrovasculares

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factoresde riesgo cardiovascular (FRCV), porque aproximadamente el 65% de los diabticosfallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a la propia diabetes(el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero tambindebido a su frecuente asociacin con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y laobesidad. Los diabticos presentan un RCV elevado , aunque sin llegar al nivel depacientes no diabticos que padecen una enfermedad coronaria, por lo que serecomienda actuar agresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismosobjetivos de control que en prevencin secundaria. Adems tambin ha quedado

demostrada la obtencin de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidadCV con el tratamiento agresivo de los FRCV en diabticos .


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Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2010

Objetivo de control

HbA1c (%)


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Algoritmo de manejo teraputico

Intervencin teraputica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crnica y progresiva, serpreciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolucin de unamanera escalonada. Si los objetivos glucmicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervencin sobre el estilo de vida para maximizar susbeneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo 2 se resumen lasrecomendaciones de las guas de prctica clnica) y del Ministerio de Sanidad yConsumo

Dieta:

Cantidad de caloras adecuada a la actividad fsica, edad, sexo y situacinponderal.

Composicin adaptada segn presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) ocomplicaciones macro y microvasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de caloras de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% protenas y 20-35% grasas (evitar cidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). En pacientesque reciben insulina rpida en las comidas es conveniente su ajuste en funcin de las

raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que deben ser cuantificadas .Esrecomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal.


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Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 2unidades al da).

Actividad fsica:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a susposibilidades y preferencias.

Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones(cardiopata isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.)

Se recomienda realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada (50-70% dela frecuencia cardaca mxima: 220 menos la edad en aos), dependiendo dela situacin basal de cada persona durante al menos 30 minutos y comomnimo 5 das a la semana

Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabticos (adems de la insulina)que poseen los siguientes mecanismos de accin (Nathan DM, 2009):

Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas, secretagogos de accinrpida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y anlogos del GLP-1(glucagon-like peptide-1) (Exenatida).

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de las -glucosidasas.

Biguanidas[Metformina]

Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco inicial de eleccin en todoslos pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicacin). Noproduce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicacionesmacrovasculares y es el nico antidiabtico que ha demostrado una reduccin

de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC,2008; Nathan DM, 2009). Su efecto secundario ms frecuente es la diarrea quese produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente ysuele ser transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puedeagravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal y/o heptica moderada o severa.

Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa.

Embarazo o lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave.
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Alcoholismo.

Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.

Durante 24-48 horas tras el uso de contrastes yodados.

Alcoholismo.

Sulfoni lureas(SU)

Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas. Reducen elriesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo tambin lasmacrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC,2008; Nathan DM, 2009). Sus efectos secundarios ms frecuentes son elaumento de peso y las hipoglucemias. Los alimentos interfieren en su

absorcin (excepto glimepirida) por lo que se administrarn al menos 30minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:

Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedadpancretica.

Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave.

Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.

Enfermedad heptica (si es leve puede usarse glipizida).

Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona,gliclazida y glimepirida).

Tiazol id inadionas:Glitazonas [Pioglitazona

En la actualidad hay uno comercializado: Pioglitazona . Su accin se produceaumentando la captacin y el uso de glucosa en msculo y tejido graso. Suefectividad es inferior a la de sulfonilureas y Metformina. La Pioglitazona redujoligeramente los eventos CV en pacientes que ya haban tenido un eventoprevio (Dormandy JA, 2005). Su principal indicacin sera como combinacinen pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina. Noproducen hipoglucemias, sin embargo producen retencin de lquidos quepuede dar lugar a anemia dilucional, descompensacin de una insuficienciacardaca edemas. Tambin suelen producir un discreto aumento de peso.La pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicridos.
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Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficienciacardaca o hepatopata (realizar controles de enzimas hepticos).

Inhibidores de alfa gluco sidasas[Acarbosa / Miglitol]

Actan retardando la absorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son tiles siexiste hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa hademostrado una reduccin de la aparicin de eventos CV en un metanlisis (HanefeldM, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan encombinacin con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemiasque se tratarn con glucosa oral, pero no con sacarosa (azcar), debido a que est

retardada su absorcin. Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia que seproduce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornosabsorcin y digestin, enteropatas inflamatorias), insuficiencia o renal severa.

Secretago gos de acc in rpid a: glinid as[Repaglinida / Nateglinida]

Producen una liberacin postprandial de insulina pancretica a travs de unreceptor diferente al de las Sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo

sobre reduccin de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el controlde hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias quelas Sulfonilureas. La Repaglinida es ms potente que la Nateglinida. Se debeadvertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido aque producen una liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo quepodra desencadenarse una hipoglucemia. Tambin pueden ser tiles enpacientes con un horario y distribucin de comidas irregular. Pueden serutilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectossecundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica,embarazo o lactancia e insuficiencia heptica. Repaglinida no debe asociarsecon gemfibrozilo.

Inh ibidores de la dipeptid i lpept idasa IV: inh. DPP-

IV [Sitagliptina/ Vildagliptina]

Actan inhibiendo a la enzima DPP-IV, la cual tiene como funcin degradar al pptidointestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos

produciendo la liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la de glucagn. Poseen
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como principal caracterstica el control de la hiperglucemia sin producir incremento depeso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia

hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis nica diaria (Sitagliptina) o en dosdosis (Vildagliptina). Estn indicadas en tratamiento combinado con metformina,

sulfonilureas, glitazonas y en triple terapia junto a metformina y sulfonilurea. En laactualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparicin decomplicaciones crnicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazoo lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La Vildagliptina tambin estacontraindicada en caso de insuficiencia heptica o elevacin de transaminasas.

Anlog os del GLP-1 : Exena tida

La Exenatida es un polipptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal,pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradacin por laenzima DPP-IV, por lo que tiene una vida media prolongada.La exenatida incrementa la secrecin de insulina glucosa-dependiente por laclula beta, de manera que deja de estimular su liberacin en cuanto laglucemia se normaliza. Adems tambin acta inhibiendo la secrecin deglucagn por las clulas alfa pancreticas. Posee otros efectos que tambinson de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gstrico y ladisminucin del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasaso nulas hipoglucemias y produciendo adems prdida de peso, por lo que es

una alternativa til en pacientes obesos (IMC > 35 kg/m2). Sus principalesinconvenientes son la necesidad de administracin por va parenteral(subcutnea) dos veces cada da, su elevado coste y la elevada frecuencia deefectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). Contraindicaciones:Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, embarazo o lactancia ypancreatitis aguda o crnica.

Tabla 2. Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Espaa (excepto Insulina)

Presentacin(comprimidos)

Dosis diaria (mg) Vida media

(horas)

Sulfonilureas

Glibenclamida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 10

Gliclazida 80 mg. (20 y 60) 40-240 10-12

30 mg (60) 30-120 16


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Glisentida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 4

Glipizida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 2-4

Gliquidona 30 mg. (20 y 60) 15-90 1-2

Glimepirida 2 mg. (30 y 120)

1-6 8 4 mg. (30 y 120)

Clorpropamida 250 mg (30) 125-500 36

Glinidas

Repaglinida

0.5 mg. (90)

1.5-6 1 1 mg. (90)

2 mg. (90)

Nateglinida

60 mg (84)

180-540 1,5 h 120 mg (84)

180 mg (84)

Biguanidas

Metformina 850 mg. (50) 850-2550 7

Inhibidores de las -glucosidasas

Acarbosa

50 mg. (30 y 100)

75-300 3 100 mg (30 y 100)

Miglitol 50 mg. (30 y 100)

75-300 3 100 mg (30 y 100)

Tiazolidinadionas
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Pioglitazona 15 mg. (28 y 56)

15-30 5-6 30 mg. (28 y 56)

Inhibidores DPP-IV

Sitagliptina 100 mg. (28 y 56) 100 12

Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3

Anlogos GLP-1

Exenatida 5 g (pluma)

10-20 g 3 10 g (pluma)

Combinaciones

Metformina +Pioglitazona

850 + 15 mg (56) 1700 + 30

Vildagliptina +Metformina

50 + 1000 (60)50 + 850 (60)

100 + 2000100 +1700

Sitagliptina + Metformina 50 + 1000 (56) 100 + 2000

Insul ina

Indicaciones de insulinizacin:

Diabetes tipo 1.

Diabetes Gestacional.

Diabetes tipo 2:

1. Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c>7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas.
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2. Descompensaciones hiperglucmicas agudas.

3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor,traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,heptica o renal aguda.

4. Embarazo.

5. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dietahipocalrica.

Condiciones previas a la insulinizacin: antes de instaurar el tratamiento coninsulina el paciente o su cuidador deben saber:

Realizar autocontroles.

Conocer la dieta por raciones.

La tcnica de manejo de la insulina.

Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Cmo insulinizar a un paciente?(Nathan DM, 2009)

Con una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan conantidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos aadiendo a los ADOs unadosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulinaprolongada (a cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales (UI)o tambin 0,2 UI/Kg/ da.

A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguirun buen control. El parmetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemiacapilar en ayunas que deber determinar el paciente mediante la realizacin deautocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave ylentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI cada 3 das hasta conseguir que laglucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados(glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM,2009).Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que reciba el paciente(excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs ser cuando consigamos elcontrol adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendosiempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta,

tambin se puede mantener la sulfonilurea.


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Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la HbA1c, si su valores menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si es mayor se iniciar el tratamientocon mltiples dosis de insulina.

Con mltiples dosis de insulina:El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a lo largo de todoel da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:

1. Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina quepresentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valoresde glucemia postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir insulinarpida (o ultrarpida) antes de las comidas.

2. Paciente que no reciban previamente insulina como puede ocurrir en: debut dediabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque tambin

puede ser necesario de manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcursode enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas,presencia de cetonurias intensas, prdida de peso o embarazo.

Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se instaurar de distintamanera segn la situacin de partida:

I. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulinaprolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamientoaadiendo una dosis de insulina rpida (4UI) antes de las comidas en que laglucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

II. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia ymetformina. En este caso se puede:

A. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procedindose acontinuacin del mismo modo que en el supuesto anterior.

B. Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno sila glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este casorepartiremos la dosis de insulina que reciba (60% antes desayuno y40% antes de la cena).

C. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayorde 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemiasposprandiales del desayuno y la cena estn elevadas, pudiendoaadirse adems una dosis de insulina rpida antes de la comida delmedioda si la glucemia posprandial esta elevada.

III. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzaradministrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a cualquier horasi esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias

preprandiales se aadir insulina rpida o mezcla igual que en los supuestosanteriores. Tambin podr aadirse Metformina si procede.
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Ejemplos de pautas con mltiples dosis insulina:

1. Rpida[Desayuno] Rpida [Comida] Rpida[Cena] Prolongada

2. Mezcla[Desayuno] Rpida [Comida] Mezcla[Cena]

Ajuste de dosisEl ajuste de la dosis se har basndose en el resultado de los perfiles glucmicos.Como norma ptima se har una determinacin de glucemia capilar antes y dos horasdespus de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibeinsulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinacin demadrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas).Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizar un perfil cada2-3 das, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducir su frecuencia,

recomendndose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos uncontrol intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en funcin de un valor de glucemia capilar:

La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la maana se variar en funcin dela glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de lacena en funcin de la glucemia en ayunas.

La dosis de insulina prolongada se ajustar siempre en funcin de la glucemiaen ayunas.

La dosis de insulina rpida (o ultrarrpida) en funcin de la glucemia a las doshoras despus de la comida correspondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave ylentamente:

La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentar 2 UIcada 3 das (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que laglucemia en ayunas o antes de la cena (segn cada caso) alcance nuestroobjetivo


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Se recomienda administrar la insulina rpida o mezclas antes de las comidas, si esinsulina rpida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en elcaso de las ultrarpidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso alfinalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a

cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrar antesdel desayuno y antes de la cena.

Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al da: desayuno, media maana, almuerzo,merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de lascomidas deben de ser estables. Es preciso adems considerar la actividad fsica.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivoprecargado:

Tabla 3. Tipos de insulina comercializadas en Espaa

Inicio Pico (horas) Duracin (horas)Presentacin y Nombre

comercial

Ultrarrpida 15 min. 1 5

Lispro (Humalog pen)Aspart (NovoRapid fp) 1

Glulisina (Apidra solostar y optiset) 1

Rpida 30 min. 3 8 Regular(Actrapid inn)

Intermedia 1-2 h. 6-10 18NPH (Humulina NPH pen)NPL (Humalog NPL pen) 1

Prolongada 2 h. no2420

Glargina (Lantus optiset ysolostar) 1

Detemir(Levemir fp e inn) 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas
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Tabla 4. Mezclas de Insulina comercializadas en Espaa

Regular + NPH 30 + 70 Humulina 30/70 pen, Mixtard 30 inn

Lispro + NPL25 + 7550 + 50

Humalog Mix 25 penHumalog Mix 50 pen 1

Aspart + NPA30 + 7050 + 5070 + 30

NovoMix 30 flexpenNovoMix 50 flexpen 1

NovoMix 70 flexpen 1

(1) Anlogos de insulina (2) Insulinas humanas

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes conDiabetes Tipo 2 (ADA/EASD)
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Algoritmo de manejo de las hipoglucemias Algoritmo de manejo de lashipoglucemias


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Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los

diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar menoresdosis, pudindose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con unaefectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hayalgunas que no se recomiendan como son: la combinacin de una sulfonilurea con unaglinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona.Las ms recomendadas son:

1. Metformina - Sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinacin es eltratamiento de primera eleccin cuando fracasa la monoterapia, siempre ycuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.

2. Metformina - Glinida: podra ser una alternativa a la asociacinmetformina+sulfonilurea (actualmente de eleccin y con mayor experiencia de


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uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horariosde comida irregulares o en pacientes en los que predominan lashiperglucemias posprandiales.

3. Metformina - Pioglitazona: aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a

la insulina, la metformina acta preferentemente en el hgado y las glitazonasen tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada. Adems estacombinacin produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta deutilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.

4. Metformina - inh. DPP-IV: indicado en pacientes con problemas de aumento depeso o hipoglucemias con otras combinaciones.

5. Terapia combinada con tres frmacos orales: Las combinaciones msrecomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: unaglitazona o un inh DPP-IV. Estas podran ser una alternativa a utilizar,

temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera lainsulinizacin.

6. Exenatida - Metformina: es una combinacin til en pacientes obesos (IMC >35kg/m2) que no se controlan con frmacos orales en combinacin ya queconsigue reducir peso.

7. Insulina - Metformina: esta asociacin es de primera eleccin en pacientes queno se controlan con combinacin de antidiabticos orales, ya que se acompaade una estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento queocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.

8. Insulina - Glitazona: es una asociacin til en aquellos pacientes consobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o estacontraindicada.Utilizar la pioglitazona.

9. Insulina - Sulfonilurea: con esta pauta se consigue un mejor control metablicoque con insulina en monoterapia. El paciente idneo para esta pauta es aquelen el que la metformina no se tolera o esta contraindicada.

10. Insulina - Glinida: es una combinacin similar a la de insulina con sulfonilureaaunque con menor experiencia de uso. Puede ser til en pacientes con

glucemias posprandiales elevadas

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/90mm de Hg (
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El tratamiento farmacolgico inicial debe incluir un IECA; en caso deintolerancia o efectos secundarios se sustituir por un ARAII. Si no essuficiente para alcanzar el objetivo se aadir una tiazida (si filtrado glomerular(FG) > 30 ml/min) o un diurtico de asa (si FG 350 mg/dl, ser necesaria la utilizacinde un fibrato en monoterapia, o asociado a una Estatina siadems presentatambin niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinacin debe utilizarsecon gran precaucin por el riesgo de miopata, por lo que es preciso estaralerta, suspender el tratamiento y determinar la CPK ante sntomas de miositis;la combinacin de Pravastatina-Fenofibrato parece ser la ms segura).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del

beneficio del tratamiento antiagregante con cido acetilsaliclico (AAS) en laprevencin tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares enpersonas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. Enestudios recientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en laprevencin primaria como secundaria de eventos cardiovasculares endiabticos. Parece que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a laaccin del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemos concluir que en laactualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendacin deluso de AAS en diabticos.

Como alternativas se estn estudiando la utilizacin de dosis mas elevadas deAAS (superiores a 300 mg/da) o su asociacin o sustitucin por otrosantiagregantes como son el clopidogrel .

Tabaquismo: todos los diabticos fumadores deben ser advertidos del riesgoque supone para ellos el hbito tabquico y se les debe estimular a suabandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina (chicles,parches...), Bupropion .En el caso de utilizar Bupropion es preciso controlar lapresin arterial

Obesidad: a todo paciente diabtico con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se

le debe instaurar una dieta hipocalrica y estimular a la realizacin de ejerciciode manera regular. Prdidas de peso modestas en torno a un 5-10% del peso


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corporal es un objetivo eficaz y realista. Tambin existen opcionesfarmacolgicas como son el Orlistat, la Fluoxetina yla Sibutramina que puedenayudar en la prdida de peso.

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 aos, que

presentan una obesidad severa (IMC >35 kg/m2) y que no responde a ningunaterapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la ciruga baritrica,ya que se ha demostrado en ensayos clnicos una reduccin importante delpeso corporal (-20%), consiguiendo adems mejorar de manera sustancial elcontrol glucmico (reduccin de 2 puntos la HbA1c), e incluso consiguiendo laremisin de la diabetes en un porcentaje importante de casos

Cmo prevenir y tratar la nefropata diabtica?

En el estudio UKPDS se observ que el riesgo de aparicin de complicacionesmicrovasculares (nefropata, neuropata y/o retinopata) se reduce en un 37% en 10aos por cada punto de descenso de la HbA1c e igualmente un 37% por cada 10 mmde Hg de descenso de presin arterial sistlica). Por lo tanto el correcto control deambos factores es necesario para la prevencin y ralentizacin en la evolucin de lascomplicaciones microvasculares.

Diagnstico precoz de nefropata: Se recomienda realizar una determinacinanual de microalbuminuria por debajo de los 75 aos. El despistaje se realizar

preferentemente mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina enuna muestra de orina matutina; aunque tambin puede realizarse cuantificandola microalbuminuria en orina de 24 h (esta opcin permite calcular elaclaramiento de creatinina) o en una muestra de orina minutada (nocturna, 4horas...). En caso de que presenten microalbuminuria (ver valores dereferencia en tabla), es preciso un control aun mas estricto de los factores deprogresin: HTA, tabaco, dislipemias, prohibicin de frmacos nefrotxicos ytratamiento de las infecciones urinarias.

Cuantificacin de la funcin renal: Se recomienda realizar unadeterminacin anual para detectar precozmente su deterioro y posteriormentevalorar su evolucin. El mejor mtodo para medirla es mediante el aclaramientode creatinina en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la deCockcroft y Gault ) que nos permiten estimar su valor en funcin del sexo, laedad (aos), el peso (Kg) y la creatinina plasmtica (mg/dl) (Rigalleau V, 2005).

Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo deprogresin de la microalbuminuria. El tratamiento de eleccin de la HTA endiabticos con microalbuminuria o nefropata son los IECA o ARA II (HOPE,

Control glucmico: En pacientes con nefropata se recomienda un adecuado

control glucmico (HbA1c 7%). En caso de insuficiencia renal severa pueden


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utilizarse insulina, glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse los restantesantidiabticos (ver tabla adjunta).

Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilizacin de un IECA o ARAII.

En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable larestriccin de protenas por debajo de 0,8 gr/Kg de peso/da e intentarconseguir una TA


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Leve 60-89

Moderada 30-59

Severa 15-29

Fallo renal


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MANEJO PRACTICO DEL PACIENTE DIABETICO tipo II

CAP RAFLAFENA.

Determinacin de glucemia basal en plasma cada 3 aos en mayores de 45aos

Determinacin anual en el caso de historia de diabetes en familiar de primergrado, sobrepesoco IMCmayorde 25 % y inactividad fsica, pariente de primergrado con diabetes, miembros de una poblacin de alto riesgo, por ejemplo tnicas (,African American, latinos, nativos, Americano, asitico-americano, las islas del

Pacfico)

A las mujeres que dieron a luz un beb macrosmicos o fueron diagnosticados conGDM, hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin), nivel de colesterol HDL de 35 mg / dl (0,90 mmol / l) y / o un nivel de triglicridos 250mg / dL (2,82 mmol / l), las mujeres con sndrome de ovario poliqustico, A1C > 5,7%,IGT, IFG o de pruebas anteriores, otras condiciones clnicas asociadas con laresistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans), la historiaantecedentes de enfermedad vascular.

Tras confirmacin diagnstica se realizar intervencin en estilos de vida y secomenzar tratamiento farmacolgico en caso necesario.

1.- CRITERIOS DE CONTROL PARA LA DIABETES 2.


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Objetvo Intensifico si:

Hb A1c < 7 > 8

Glu plasmtica en ayunas ( 70-130 mg /dl ) >130 mg/dl

Pico de glu postprandrial 2 h < 180 mg/dl. >180 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl. >230 mg/dl

LDL colesterol < 100 mg, > 130 mg/dl

HDL colesterol > 40 mg/dl . < 35 mg/dl

Triglicridos < 150 mg/dl. > 200 mg/ dl

Tensin arterial < 130 / 80 mmhg. 140/90mg/dl

IMC < 20-25 kg/ m2. varones, < 27 kg/m2

en varones

19-24 kg/ m2 mujeres < 26 enmujeres

Cintura 94 en varones y 80 en mujeres Cintura < 102 en varones y < 88 enmujeres.

En jvenes menores de 50 aos se intentar un control ms estricto con hbglicosialda de 6.5. En Anciano mayor de 75 aos una hb A1c menor de 8 es aceptable,y en mayores de 85 aos menor de 9.


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En funcin del control metablico y la terapia instaurada, para ajustarel tratamientose realizar :

Controles cada 2-3 das en primeras 3 semanas en caso de insulinizacin. Y unperfil glucmico de 6-7 puntos a la semana.

Glucemia capilar una vez a la semana en el caso de antidiabticos orales..hasta 2 controles seguidos aceptables).

Cada 4 semanas en el caso de que slo se ha hecho intervencin en estilosde vida. ( dieta, ejercicio, adherencia al tratamiento y dificultad detratamiento, hbitos de higiene corporal). Peso e IMC.

Importante las libretas de autocontrol, sealar tambin las hipoglucemias. En el caso de tomar metformina ojo limite filtrado glomerular 35 ml/min

2.- FRECUENCIA DE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO DE LA DIABETES

En el caso de que haya 2 factores de riesgo sin incluir la glucemia, ensituacin INTENSIFICO ser enviado al mdico.

CADA 3 MESES

En el caso de que est en situacin de aceptable, sern hechos loscontroles solicitando dirctamente las analticas ( glu, Hb A 1c y perfillipdico, creatinina, hemograma GPT). por parte de enfermera cada 3meses. Las analiticas de control las supervisar enfermera

Para todos implicar en: Cumplimiento de dieta, ejercicio fsico 45 minutosda , 5 das a la semana, cumplimiento farmacolgico, consumo de alcoholy tabaco. intervenciones educativas, peso y tensin arterial. Y dejar defumar.


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CADA 6 MESES. En Optimos.

Glu, Hb A 1c y perfil lipdico, creatinina, hemograma GPT).

ANUALMENTE.

Fondo de ojo, se har a los 5 aos del diagnostico de una DM tipo I, y al diagnsticoen la tipo 2, despus anualmente. En adolescentes ser la primera al inicio dediagnstico. Si hay retinopata preproliferativa, o proliferativa y edema macular, lasrevisiones sern establecidas por el oftalmlogo

Exploracin de pies, creatinina , albumina, filtrado glomerular, ECG yvacunacin antigripal.

Las fluctuaciones de albumina por orina tienen fluctuaciones de 40%, aumenta enbipedestacin, el ejercicio. Hay que descartar previamente infeccin de orina, fiebre,hta no controlada , insuficiencia cardaca congestiva y embarazo.

albuminura Muestra simpleorina

Albumina/creatinina. Mg/ml

Orina 24 h

mg

Orina minutadaug/min

normal = 200

Es el estadio III : FG 30-59 ml/min. Suele elevarse la tensin arterial. Esnefropata diabtica incipiente, aparece la albuminuria entre (30-300 mg/da, o 20-200ug/min ).

En estadio IV: FG 15-29 ml/min , nefropata diabtica establecida, aqu hay

glomeruloesclerosis y proteinuria , albuminuria ms de 300 mg/da. Aqu la HTA estestablecida y hay un mayor o menor grado de retinopata.


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El estadio V, FG 15 ml/min.Tras 7-10 aos de proteinuria persistente.Creatinina

de ms de 2mg/dl, y la retinopata siempre est presente.

Para confirmar se necesitan 2 positivos en tres muestras en tres meses.

Sntomas de alarma: Poliuria, polidipsia, prdida de peso, purito, astenia.

Presencia de hipoglucemias. Cambios en agudeza visual, dolor torcico con elesfuerzo o en reposo, claudicacin intermitente, parestesias, calambres y dolores en

brazos y piernas, sintomatologa digestiva, alteraciones del trnsito intestinal,sntomas neurolgicos, alteraciones sexuales.

3.- EXAMENES FISICOS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Examen fsico: mdico

Examen neurolgico, reflejos osteotendinosos, rotuliano y aquleo, sensibilidadvibratoria, tctil dolorosa y profunda.

Examen cardaco.

Examen oral, estado odontolgico. Palpacin tiroides. Examen abdominal Examen de pies, sensibilidad vibratoria y monofilamento 5.07. Examen de manos, Examen de extremidades: masa muscular, vello. Signos de enfermedad que causen diabetes secundaria. Cushing,

henocromatosis, hipertiroidismo.


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Examen fsico por enfermera

Peso, talla, IMC Tensin artrerial en decbito y ortostatismo. Evaluacin pulso pedio, femorales y carotideos. Indice tobillo/brazo ( inicio)

Examen de pies, sensibilidad vibratoria y monofilamento 5.07. Examen de manos,

Exploraciones complementarias:

Sangre: hemograma, glucemia, creatinina, urea, cido rico, colesterol total,hdl, ldl, tg y hb A1C

Orina: densidad proteinuria, glucosuria , cetonuria, sedimento yMicroalbuminuria. Filtrado glomerular. Frmula MDRD. EKG Fondo de ojo.

Procesos educativos:

1. Aspectos cognitivos, conocimientos del paciente, vivencias y creencias

sobre diabetes.2. Capacidad y actitud de aprendizaje. Estado de nimo .Grado de

aceptacin de la enfermedad. Aspectos sociales. Trabajo, horarios.Apoyo familiar.

3. Tiempo de ocio, aficiones.4. Situacin econmica.5. Autocontrol, hacerle responsable del manejo de su enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

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Pie diabtico

Como consecuencia de la polineuropata perifrica, la insuficiencia arterial y las deformidades articularespueden aparecer ulceraciones y posterior infeccin, es lo que denominamos pie diabtico (Figura 1)

Categora Clnica Evaluacin

Bajo riesgoSensibilidad normal y pulsos

palpablesAnual

Riesgomoderado

Neuropata, ausencia de pulsoso otro factor de riesgo

Cada 3-6meses

Alto riesgo

Neuropata, o ausencia depulsos, ms deformidad ocambios cutneos oantecedentes de lceras

Cada 1-3meses
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Vascular

Anamnesis: los pacientes diabticos con neuropata pueden no percibir los sntomasde isquemia aunque sta sea severa.

Claudicacin intermitente: siempre empieza durante el ejercicio y nunca enreposo, empeora al caminar rpido o subir cuestas y no mejora durante lamarcha. Suele afectar a una o las dos pantorrillas a nivel de los gemelos.

Dolor en reposo: afecta los pies y los dedos, suele a parecer por la noche ypuede afectar al sueo. En ocasiones se alivia al colgar el pie fuera de la cama,este es un dato de diagnstico diferencial con el dolor neuroptico. El dolor enreposo indica afectacin severa.

Hay que distinguir este dolor de otras formas de neuropata o de dolores de otro origencomo la estenosis del canal medular.

Exploracin:

Inspeccin de los pies y pantorrillas en busca de cambios isqumicos: palidezcutnea, piel atrfica y enrojecida, relleno capilar deficiente, soplos femorales,disminucin de temperatura en los pies, cada del pelo distal.

Palpacin de los pulsos pedio y tibial posterior (SIGN, 2001). La ausencia deun solo pulso no indica insuficiencia arterial, tendran que faltar los dos.

Determinar el ndice tobillo brazo mediante un eco-Doppler(prueba no invasivabastante especfica). El paciente debe encontrarse en decbito supino:

1. Palpar el pulso pedio

2. Con el Doppler encontrar el sonido de la arteria tibial posterior en el maleolomedial, o de la arteria pedia en el dorso del pie.

3. Poner el esfingomanmetro alrededor de la pantorrilla, e ir aumentando lapresin gradualmente, mientras se ausculta la arteria con el Doppler. Lapresin a la que desaparece el sonido ser la presin sistlica.

4. Tomar la presin en el brazo.

5. ndice tobillo/brazo (Clculo recogido en Calcumed+): Presin en miembroinferior/presin en miembro

Si se dispone de este estudio, la determinacin del ndice tobillo brazo es una gua tilpara determinar la presencia de isquemia (Baker N, 2005).

< 0.4 isquemia severa o crtica

0.70.9 enfermedad arterial significativa.

0.91.3 flujo arterial normal

> 1.3 calcificacin arterial


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Si el ndice es menor a 0,4, est indicada la derivacin a ciruga vascular paravalorar tratamiento quirrgico revascularizador, ya que el grado de isquemia essevera o crtica. Si el ndice es mayor a 1,3 sugiere calcificacin de las arteriasy no es valorable.

Otros datos de isquemia crtica son: dolor isqumico en reposo, claudicacin adistancias cortas (menos de 100 metros, esta indicacin es relativa) y gangrenaisqumica.

La presin en la pantorrilla y los ndices pueden estar falsamente elevados enpacientes diabticos, y deben ser interpretados con precaucin (SIGN, 2001).

Neurolgica

Podemos distinguir la neuropata que afecta a las fibras finas de la que afecta a lasfibras gruesas, ya que esto tendr consecuencias a nivel del tratamiento.

Neuropata que afecta predominantemente a las fibras finas:

Afecta la sensibilidad dolorosa y trmica

Disfuncin autonmica

Fuerza y reflejos conservados

Sntomas: quemazn en pies, de predominio nocturno, adormecimiento,dolores lancinantes, parestesias, alodinia (sensacin dolorosa ante estmulotctil), calambres, y rigidez en los dedos de los pies.

En un primer momento se detecta la alteracin de la sensibilidad en la exploracin conmonofilamento, el resto de la exploracin podra ser normal.

Neuropata que afecta a fibras gruesas:

Alteracin de la propiocepcin (caminar sobre algodn, alteracin de la marchasi no hay visin)

Alteracin sensibilidad vibratoria

La neuropata tpicamente afecta al pie y tobillo (distribucin en guante-calcetn

bilateral).

Hay que distinguirla de otros tipos de neuropata, que afectan con cierta frecuencia alpaciente diabtico, como en la deficiencia de B12, hipotiroidismo, uremiaetc. Aunqueel diagnstico es clnico, ser de ayuda determinar los niveles de B12, la funcintiroidea y la funcin renal (urea y creatinina).

La afectacin neuroptica puede ser asintomtica, por eso siempre hay que realizar laexploracin.

Medicin de la sensibilidad:


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Utilizando un monofilamento de 10g. (NICE, 2004) El monofilamento no debe usarseen ms de 10 pacientes por sesin y debe descansar al menos 24 horas pararecuperarse entre sesiones (NICE, 2004).

El nmero de puntos en los que aplicar el monofilamento est discutido, y vara entre

uno y diez (North West Clinical Podiatry Services, 2005). El International Workinggroup on the Diabetic Foot (1999) recomienda un mnimo de tres: bajo el hallux y elprimer y quinto metatarsianos, evitando zonas de hiperqueratosis. Se realiza tresveces en cada localizacin, la ausencia de sensibilidad en ms de un punto en cadauna de las tres localizaciones indica disminucin de la sensibilidad. Se debe realizartambin la exploracin de la sensibilidad vibratoria, para saber si se hallan afectadaslas fibras gruesas. En este caso habra que realizar la tabla SCORE.

Normal Disminuda Ausente

Reflejoaquleo

0 1 2

Vibracin 0 1 1

Dolor 0 1 1

Temperatura 0 1 1

El Neuropathy Disability Score (Andrew JM, 2004) es el cuestionario de signos ysntomas bsico: sensibilidad trmica, algsica y vibratoria (utilizando el diapasn de128 ciclos/s) y reflejos aquleos. Estratifica el riesgo de presentar lesiones en los pies

en funcin de la presencia de alteraciones en estas 4 exploraciones. La sensibilidaddolorosa se explora en la base del dedo gordo y la trmica en la zona plantar.

Con 6 ms puntos entre ambos pies, el paciente presenta riesgo de ulceracin. Esteriesgo ser del 1,1% si suma menos de 6 puntos y del 6,3% si tiene 6 ms puntos.

Biomecnica

La neuropata motora afecta a los msculos del pie provocando atrofia y desequilibrioentre los flexores y extensores. Como consecuencia protuyen las cabezas de losmetatarsianos y aparecen dedos en martillo.

Se altera la biomecnica del pie, cambiando los puntos de apoyo y modificndose lamarcha normal. El roce excesivo en la regin plantar provocan callosidades y lapresin ulcera las cabezas de los metatarsianos.

Las lceras neurognicas o mal perforante plantar aparecen a nivel de las primeras,segundas y quintas articulaciones metatarsofalngicas.

En la planta, a partir de las hiperqueratosis gruesas puede producirse dao de tejidosblandos con formacin de abscesos y secundariamente posibilidad de osteomielitis.

Finalmente puede aparecer la artropata neurognica o enfermedad de Charcot:traumas repetidos en pie y tobillo provocan la destruccin articular. Se debe sospecharante dolor articular sin trauma conocido previo.


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Hay que buscar la existencia de grietas, contracturas digitales asociadas ahiperqueratosis plantar, deformidades articulares

Tambin se debe observar el tipo de calzado, que no debe oprimir el pie ni provocarrozaduras. Siempre al calzarse el paciente debe comprobar que no tiene ningn objetodentro del zapato.

lceras

Existen varias clasificaciones de las lceras segn sus caractersticas clnicas y segnel riesgo de amputacin. A medida que las lceras afectan a planos ms profundos,hueso o articulacin, se complican con infeccin y se asocian a isquemia, aumenta elriesgo de amputacin.

Dentro de las distintas clasificaciones la de Texas es una de las ms especficas(Armstrong, 1998):

Grado 0:lesin

epitelizada

Grado 1:lcera

superficial

Grado 2:lcera +

afectacintendn ocpsula

Grado 3:lcera +

afectacinhueso o

articulacin

Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo

Niinfeccinniisquemia

0% 0% 0% 0%

Infeccin 12,5% 8,5% 28,6% 92%Isquemia 25% 20% 25% 100%

Infeccin+isquemia

50% 50% 100% 100%

INFECCION

Para clasificar la infeccin en el pie diabtico, puede ser til el consenso de laInfectious Diseases Society of America (IDSA) del 2004:

Grado 0: no supuracin ni evidencia de inflamacin Grado bajo: dos signos de inflamacin, como dolor o induracin, celulitis (2 cm

o menos alrededor de la lcera), infeccin limitada a la piel y tejido subcutneo.


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Grado moderado: al menos uno de los siguientes: celulitis de ms de 2 cmalrededor de la lcera, linfangitis, extensin bajo la fascia, absceso, gangrena,o implicacin del msculo, tendn o hueso.

Grado severo: evidencia de infeccin local con toxicidad sistmica (fiebre,hipotensin, leucocitosis o aumento creatinina).

El diagnstico de infeccin es clnico ms que microbiolgico. La presencia de 2 mssignos de inflamacin (eritema 0,5-2cm) o eritema mayor de 2 cm y uno o ms signosde inflamacin expresan evidencia de infeccin.

Determinar la severidad de una lcera puede ayudar al clnico a decidir si es precisa lahospitalizacin, si usar antibiticos orales o parenterales y si se precisa tratamientoquirrgico o de otro tipo de forma urgente. Se debe recoger un cultivo de la lcera yrealizar antibiograma.

En una lcera infectada debemos descartar una osteomielitis subyacente.El diagnstico de osteomielitis se realiza siguiendo el siguiente esquema:

1. Clnica: hueso palpable o visible en la base de la lcera o tras 6 semanas dedescarga no cicatriza.

2. Marcadores: VSG mayor de 70 PCR.3. Radiografa del pie (S: 22-93%; E: 40-94%). Si es negativa no excluye

osteomielitis y debe repetirse a las 2-3 semanas).4. Gammagrafa con leucocitos marcados con 99Tc: si es negativa excluye, pero

no discrimina entre infeccin, fractura o neuroartropata o osteomielitis.5. RNM (S 29-100%; E 40-100%). Su utilidad se ve limitada si existen fracturas,

artropatas o deformidad sea.6. Biopsia sea. Es el gold estndar.

TRATAMIENTO

General

Control de la glucemia. Control de la presin arterial. Abandonar hbito tabquico en pacientes fumadores. Antiagregacin con dosis bajas AAS (75-100mg/da) (North West Clinical

Podiatry Services, 2005): indicado en todos los pacientes diabticos tipo 1 y 2salvo contraindicacin. En pacientes con arteriopata perifrica el tratamientocon clopidogrel o heparina de bajo peso molecular puede ser considerado en

ciertos casos. Tratamiento con estatina (Andrew JM, 2004) si:

Enfermedad cardiovascular establecida sin tener en cuenta el nivel decolesterol basal.

Sin enfermedad cardiovascular establecida cuando la cifra de colesteroltotal es mayor de 135mg/dl.

Vasculopata

Adems del tratamiento arriba reseado, se puede destacar que la mdica msefectiva para mejorar los sntomas de arteriopata perifrica es el ejercicio (mejora del80% frente a placebo).


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Los frmacos que han demostrado efectividad son el Cilostazol (45% frente aplacebo), la Pentoxifilina (12% frente a placebo), y el Baraprost (60% frente a placebo).

Neuropata

El dolor neuroptico es difcil de controlar y los pacientes raramente alcanzan el aliviocompleto (Neuropata Diabtica).

Infeccin

lceras grado 1: neuropticas, no tratar; si son vasculares o mixtas s precisantratamiento antibitico.

Superficiales: iniciar antibioterapia emprica va oral, revisando el tratamientosegn cultivo y/o evolucin cada 3-7 das y con una duracin de 2 semanas. Sino se produce mejora en 48 horas, derivar a hospital.

Profundas: polimicrobianas (grado moderado y severo). Iniciar antibioterapiaemprica va IV 2-3 semanas asociado a un desbridamiento de los abscesos y

eliminacin de tejidos necrticos. Debe realizarse en hospital. Osteomielitis: El tratamiento antibitico no debe ser menor de 6 semanas, en

entorno hospitalario, y mnimo 1-2 semanas IV.

Se tiene que cubrir los cocos Gram positivos, particularmente el S Aureus, includo elmeticilin-resistente. Si la infeccin es crnica o ha fallado el tratamiento previo, sedeben cubrir tambin los patgenos Gram negativos. Los anaerobios pueden estarpresentes cuando hay necrosis o en una lcera isqumica (European Society ofCardiology and European Association for the Study of Diabetes, 2007).

Las infecciones superficiales y leves pueden ser tratadas en el domicilio conantibiticos orales activos frente a cocos gram positivos aerobios (S. aureus yestreptococos) y de buena biodisponibilidad. Una opcin apropiada es amoxicilina-c.clavulnico. En caso de alergia levofloxacino o clindamicina, y clotrimoxazol si setrata de SARM (S aureus meticilin resistente). La duracin ser de 7 a 14 das, consupervisin a los pocos das del inicio del tratamiento.

En las infecciones moderadas-graves se aconseja el tratamiento intravenoso y deamplioespectro. En esta situacin se puede utilizar ertapenem, una cefalosporina detercera generacin ms metronidazol, amoxicilina-c. clavulnico o piperacilina-tazobactam (en este caso si se sospecha la participacin de P. aeruginosa)(Asociacin espaola de Cirujanos (AEC), Sociedad Espaola de Angiologa y CirugaVascular (SEACV), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI); Sociedad

Espaola de Quimioterapia (SEQ), 2007).

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Algoritmo Ada-easd (1)