Ali s, Cap,Sepsis

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama:Tn Ali SaefudinNO RM1500002835

Umur: 49 tahunJKLRuangEMG

Tanggal: 28-01-2015Jam 04.10DOKTER PEMERIKSA : Widi Palupi Ayu

KELUHAN UTAMA:Penurunan kesadaran

ANAMNESA KHUSUSSejak 1 hari SMRS penderita mengalami penurunan kesadaran, penderita menjadi sulit untuk dibangunkan. Sejak 1 minggu SMRS penderita sudah mulai terlihat mengantuk tetapi masih bisa bangun jika dibangunkan, tetapi sejak 1 hari terakhir penderita dilaporkan menjadi sulit untuk dibangunkan. Keluhan tidak disertai dengan kesulitan untuk bicara, tidak ada mulut mencong, kejang atau kelemahan di salah satu sisi anggota tubuh. Terdapat penurunan nafsu makan dan minum sejak 1 minggu SMRS, sehingga penderita hanya berbaring di tempat tidur. Pada awalnya penderita mengeluhkan nyeri kepala disertai keluhan mual dan muntah kemudian setelah itu penderita mulai sering tertidur. Terdapat keluhan panas badan terus menerus sejak 1 minggu SMRS, disertai kulit dan mata terlihat kuning. Terdapat batuk disertai dahak yang sulit keluar sejak 1 minggu SMRS. Tidak terdapat nyeri dada, dada berdebar atau pingsan. Terdapat keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Penderita bisa berbaring dengan menggunakan 1 bantal. Tidak terdapat penurunan berat badan drastis, maupun keringat dingin malam hari. BAK dirasakan semakin sedikit dan jarang sejak 2 hari SMRS, tidak nyeri pinggang atau riwayat BAK berpasir atau berbatu. Tidak terdapat keluhan BAB, tidak ada riwayat BAB hitam atau bercampur darah.Penderita bekerja sebagai tukang las. Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat transfusi darah, penggunaan narkoba suntik atau tatto. Tidak ada riwayat sakit kuning sebelumnya. Penderita tinggal di daerah yang bukan daerah banjir. Tidak ada kontak yang sering dengan binatang pengerat seperti tikus. Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat sering BAK, mudah lapar dan haus tidak ada. Riwayat kolesterol dan sakit ginjal tidak ada. Terdapat riwayat merokok sejak muda sekitar 1 bungkus per hari. Riwayat penyakit darah tinggi, jantung dan kencing manis pada keluarga tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:Sakit berat

KESADARANSopor-comatous

TEK. DARAH:130/80 mmHgPERNAFASAN:32 x/menit, dalam

N: HR

:

100 x/menit (reg,ic)

SUHU

:

38,1 OC

Kepala:Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, PCH (-), SPO (-), mukosa mulut kering

Leher:JVP 5+2cm H2O, KGB tak membesar, kaku kuduk (-)

Thorax:Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS V, peranjakan sdn

Cor:Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)Batas kanan: Linea Sternalis DextraBatas atas: Inter Costal Space IIIBatas kiri: Inter Costal Space V LMCS SinistraBunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo:VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh +/+ basah sedang nyaring, wheezing -/-, slem +/+

Abdomen:Datar, lembut, hepar teraba 2 cm bac, 2 cm bpx, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba besar, R. Traube kosong, BU (+) normal, NT sdn, PS (-)

Ekstremitas:

Akral hangat, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-, turgor kulit kembali lambat

DIAGNOSIS KLINIS: Penurunan kesadaran ec DD/ - Ensefalopati sepsis Structural (Meningitis) Severe sepsis dengan MODS (ensefalopati, AKI Stage III, liver involvement, stress ulcer, susp DIC)

ec DD/ - Leptospirosis

Cholangitis

Community Acquired Pneumonia

AKI Stage III dengan asidosis metabolic terkompensasi

Dehidrasi sedang ec intake kurang

TATALAKSANA SEMENTARA BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300 Rawat Ruang Intensif Pasang NGT kotor, sementara puasa Pasang CVC dengan target CVP 8-12 cmH2O, rehidrasi dengan NaCl 0,9%, biaya (-), untuk sementara rehidrasi dengan NaCl 0,9% 1500 cc/hari+D5% 1000 cc/hari AB: Meropenem 1x1gram iv (adjust dose), hasil kultur (-), sementara Ceftriaxone 2x1 gram iv drip dalam D5% 100 cc habis dalam 3 jam Periksa Hb, Leu, Trom, diff count, ureum, kreatinin, elektrolit

Cek rontgen thorax PA

Cek EKG

Periksa bulyon gram kultur resistensi

Periksa USG Abdomen

Periksa IgM antileptospira

Periksa sputum gram kultur resistensi

Konsul neurologi

Monitor TNRSIO

DIAGNOSIS KLINIS JAGA II EMG: Penurunan kesadaran ec DD/ - Ensefalopati sepsis

Structural (Meningitis)

Severe sepsis dengan MODS (ensefalopati, AKI Stage III, liver involvement, stress ulcer, susp DIC)


Cholangitis




TATALAKSANA SEMENTARA II EMG: BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300 Rawat Ruang Intensif Pasang NGT kotor, sementara puasa Pasang CVC dengan target CVP 8-12 cmH2O, rehidrasi dengan NaCl 0,9%, biaya (-), untuk sementara rehidrasi dengan NaCl 0,9% 1500 cc/hari+D5% 1000 cc/hari

AB: Meropenem 1x1gram iv (adjust dose), hasil kultur (-), sementara Ceftriaxone 2x1 gram iv drip dalam D5% 100 cc habis dalam 3 jam

Periksa Hb, Leu, Trom, diff count, ureum, kreatinin, elektrolit

Cek rontgen thorax PA

Cek EKG


Periksa USG Abdomen



Konsul neurologi

Monitor TNRSIO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah RutinHitung Jenis LeukositUrine Rutin

Hemoglobin15,0Basofil2WarnaKuning

Hematokrit41Eosinofil0KejernihanAgak keruh

Lekosit25100BatangBlood1+

Eritrosit5,14SegmenBJ1.015

Trombosit97000Limfosit24Ph5,5

MCV79,6Monosit7Nitrit -

MCH29,2Protein1+

MCHC36,7Glukosa-

Keton-

Kimia DarahAGD UrobilinogenNormal

Ureum255pH7,376Bilirubin-

Kreatinin3,37pCO211,7Eritrosit3

GDS125pO2108,0Leukosit-

Natrium136HCO36,6Epitel2

Kalium3,8TCO212,8Bakteri-

BE-16,4Kristal-

SO297,9Silinder-

EKG:irama sinus, HR : 120 x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, 0,2 V PR int : 0,20 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm., R/S di V1 < 1DK/ EKG : sinus takikardi

FOTO

THORAX:Tidak tampak kardiomegaliTidak tampak TB paru

DIAGNOSA KERJA : Penurunan kesadaran ec DD/ - Ensefalopati sepsis




Cholangitis




TINDAKAN

BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300 Rawat Ruang Intensif Pasang NGT kotor, sementara puasa Pasang CVC dengan target CVP 8-12 cmH2O, rehidrasi dengan NaCl 0,9%, biaya (-), untuk sementara rehidrasi dengan NaCl 0,9% 1500 cc/hari+D5% 1000 cc/hari



Periksa USG Abdomen


Periksa Bilirubin direk, indirek, SGOT, SGPT, Lipase, amylase, PT, APTT, INR Periksa sputum gram kultur resistensi

Konsul neurologi

Monitor TNRSIO

JawabanJaga II EMG

Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJDIAGNOSA KERJA : Penurunan kesadaran ec DD/ - Ensefalopati sepsis




Cholangitis



Dehidrasi sedang ec intake kurangTINDAKAN

BR, O2 NRM 10-12 liter/menit, head up 300 Rawat Ruang Intensif Pasang NGT kotor, sementara puasa Pasang CVC dengan target CVP 8-12 cmH2O, rehidrasi dengan NaCl 0,9%, biaya (-), untuk sementara rehidrasi dengan NaCl 0,9% 1500 cc/hari+D5% 1000 cc/hari



Periksa USG Abdomen



Periksa Bilirubin direk, indirek, SGOT, SGPT, Lipase, amylase, PT, APTT, INR

Konsul neurologi

Monitor TNRSIO

Jawaban Konsul NeurologiDk: penurunan kesadaran ec metabolikTindakan: Terapi sesuai TS IPD

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi

-

2. ReaksiAnafilaktik

-

3. ReaksiPerdarahan

-

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI

JAGA II EMG IPD

dr. Fauliza RakhimaMENGETAHUI

JAGA IAJ IPD

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUI

Supervisor Jaga IPD

dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM

IPD.03/14

Documents

Ali s, Cap,Sepsis