Upload
enky-ariadma-haning
View
6
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kartu peserta
Citation preview
ALI AKBAR5371061101910003
REO 11-01-1991
Laki-laki Islam
Belum Nikah 170
62
JL. TIMOR RAYA KEL. PASIR PANJANG KEC. KOTA LAMA
NTT KOTA KUPANG
85228 KELAPA LIMA, KUPANG
085253004891
Nama LengkapNo.KTP
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Agama
Status Perkawinan Tinggi Badan
Berat Badan
Alamat sesuai KTP
Provinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
Telepon Handphone
Alamat DomisiliJL. TIMOR RAYA KEL. PASIR PANJANG KEC. KOTA LAMA
NTT KOTA KUPANG
85228 KELAPA LIMA, KUPANG
Provinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
* *
**
* *
**
*
*
*
*
*
*
*
* *
**
*
Profile Pribadi
PAS FOTO
SELURUH
BADAN
5310112408100304Nomor Kartu Keluarga
ABDUL LATIF HAR
Ayah
07-01-1955Tanggal Lahir
PETANIPekerjaan
KEBUNInstansi
SYAMSIAH
Ibu
07-01-1956Tanggal Lahir
IRTPekerjaan
RUMAH TANGGAInstansi
RAMLAN A LATIF
Saudara Kandung 1
06-09-1978Tanggal Lahir
PerempuanJenis Kelamin
IRTPekerjaan
RUMAH TANGGAInstansi
FATMA
Saudara Kandung 2
01-08-1982Tanggal Lahir
PerempuanJenis Kelamin
IRTPekerjaan
RUMAH TANGGAInstansi
ANDI SUKIMI
Saudara Kandung 3
19-02-1989Tanggal Lahir
PerempuanJenis Kelamin
PEGAWAIPekerjaan
BPDInstansi
Isi data kerabat ini sesuai dengan Kartu Keluarga anda.
*
*Nama *
* *
Nama * *
* *
Nama
Nama
Nama
Kerabat
Apakah Saudara memiliki kerabat (Orangtua, saudara kandung, kerabat yang bekerja sebagai karyawan di BPJS Ketenagakerjaan?Bila Ya, sebutkan
Kerabat 1
Tanggal LahirNama- -
Jenis Kelamin-
Unit Kerja-
Job Title-
Hubungan Kekerabatan-
Kerabat 2
Tanggal LahirNama- -
Jenis Kelamin-
Unit Kerja-
Job Title-
Hubungan Kekerabatan-
Kerabat 3Tanggal Lahir
- -
-
Unit Kerja-
Job Title-
Hubungan Kekerabatan-
Jenis Kelamin
Nama
S1Jenjang
SAINS DAN TEKNIKFakultas
UNIVERSITAS NUSA CENDANA, KUPANGNama Institusi Pendidikan
3,02IPK (skala 4 misal : 3.05)
TEKNIK ELEKTROJurusan/Program Studi
BAkreditasi
2009
Tahun Pendidikan
2015Sampai Tahun
LulusStatus Lulus
JL. ADI SUCIPTO-PENFUIAlamat Institusi Pendidikan
NTTPropinsi
KOTA KUPANGKabupaten
9999999Kode Pos
KUPANGKota
0380 881947Telepon
pendidikan sesuai dengan persyaratan
* *
*
Ditulis sesuai nama institusi yang ada di "Transkrip Nilai" anda
*
Nomor Seri Ijazah
Ditulis sesuai nomor seri yang ada di ijazah
*
Dari Tahun * * *
*
* *
* *
*
pendidikan lainnya jika adaJenjang Fakultas
Nama Institusi Pendidikan IPK (skala 4 misal : 3.05)
Jurusan/Program Studi Akreditasi
Tahun PendidikanSampai Tahun Status Lulus
Alamat Institusi Pendidikan
Propinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
Telepon
Nomor Seri Ijaza
Dari Tahun
* *
* *
*
* * *
* *
* *
*
*
*
1569/UN15.1/PP/FST/S1/2015
Pendidikan Formal
Nama Pelatihan/Sertifikasi Bidang Pelatihan/Sertifikasi
Lembaga Penyelenggara Pelatihan/Sertifikasi Tahun sertifikasi dikeluarkan
Alamat Institusi Pendidikan
Propinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
Telepon
Sertifikasi Pelatihan
Nama Pelatihan/Sertifikasi Lainnya Bidang Pelatihan/Sertifikasi
Lembaga Penyelenggara Pelatihan/Sertifikasi Tahun sertifikasi dikeluarkan
Alamat Institusi Pendidikan
Propinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
Telepon
Pendidikan Non Formal
Bahasa Asing yang dikuasai
Bahasa 1INGGRIS
Lisan Sedang Tulisan Sedang Membaca Sedang Mendengar Sedang
Bahasa 2ARAB
Lisan Kurang Tulisan Sedang Membaca Sedang Mendengar Sedang
Apakah anda pernah mengikuti test TOEFL dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ? Ya
Jika Ya, tuliskan skor TOEFL anda
Alamat lembaga yang menerbitkan
Propinsi Kabupaten
Kode Pos Kota
Telepon
Pengalaman OrganisasiNama OrganisasiHMI
Bidang OrganisasiKEMAHASISWAAN
Jabatan OrganisasiWASEKUM BIDANG PROFESI
Periode Jabatan
JULIDari Bulan 2011Tahun JUNISampai Bulan 2012Tahun
Nama Organisasi LainnyaHMI
Bidang OrganisasiKEMAHASISWAAN
Jabatan OrganisasiKABID PTKP
Periode Jabatan
JULIDari Bulan 2012Tahun JUNISampai Bulan 2013Tahun
Pengalaman Organisasi
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Bidang Perusahaan
Dari Bulan Tahun
Jabatan/Posisi Awal Periode
Jabatan/Posisi Akhir Periode
Gaji
1Jumlah Kantor Cabang
1Jumlah Karyawan
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Bidang Perusahaan
Uraian Jabatan
1Jumlah Kantor Cabang
Jika pernah bekerja lebih dari 1 perusahaan, sebutkan dari perusahaan terakhir tempat anda bekerja
Tuliskan jenis bidang/jasa perusahaan tempat anda bekerjaPeriode Kerja
1945 Sampai Bulan 1945TahunMohon diisikan periode kerja Anda pada kolom uang disediakan di atas, misal Dari Bulan '01' Tahun '2012' - Sampai Bulan '07' Tahun '2013'
Tuliskan Jabatan/Posisi pada awal masa kerja Anda di perusahaan terkait
Tuliskan Jabatan/Posisi pada akhir masa kerja Anda di perusahaan terkait
Dalam Rupiah
Deskripsikan secara lengkap uraian pekerjaan Anda (Maks. 255 Karakter)
Pengalaman Kerja
1Jumlah Karyawan
Uraian Jabatan
Jabatan Akhir
Gaji
Tuliskan jenis bidang/jasa perusahaan tempat anda bekerja
Dari Bulan TahunPeriode Kerja
Sampai Bulan TahunMohon diisikan periode kerja Anda pada kolom uang disediakan di atas, misal Dari Bulan '01' Tahun '2012' - Sampai Bulan '07' Tahun '2013'
Tuliskan Jabatan/Posisi pada awal masa kerja Anda di perusahaan terkait
Tuliskan Jabatan/Posisi pada akhir masa kerja Anda di perusahaan terk
Dalam Rupiah
Deskripsikan secara lengkap uraian pekerjaan Anda (Maks. 255 Karakter)
Data yang tersebut di atas dapat saya pertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan kebenarannya.
Tanggal 03-08-2015
Bahwa bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di BPJS Ketenagakerjaan.Bahwa bersedia ditempatkan pada Job Title dan Unit Kerja BPJS Ketenagakerjaan di seluruh Indonesia sesuai denganpenetapan Badan, serta tidak akan mengajukan permohonan pindah karena kepentingan pribadi/keluarga.Bersedia menjalani masa ikatan kerja selama 2 (dua) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.Bahwa benar saya belum pernah menikah dan atau terikat pada suatu perkawinan, serta bersedia untuk tidak menikahselama 1 (satu) tahun pertama masa kerja sejak diangkat sebagai Calon Karyawan.Bahwa benar saya bukan merupakan Anak Kandung / Angkat, dan atau Saudara Kandung / Ipar dari Karyawan Aktif BPJSKetenagakerjaan.Bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian golongan karena Ijazah yang saya miliki, apabila dikemudian hari setelahmenjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan saya menyelesaikan jenjang pendidikan yang lebih tinggi dari jenjangpendidikan yang digunakan pada saat melamar.Bahwa saya bersedia menyerahkan Ijazah asli kepada BPJS Ketenagakerjaan untuk disimpan selama 2 (dua) tahundalam masa ikatan kerja.Bahwa saya bersedia mengganti biaya rekrutmen dan seleksi yang telah dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan sejumlah25 (dua puluh lima) juta rupiah bila mengundurkan diri dan atau dianggap mengundurkan diri karena mangkir pada saatmenjadi Calon Karyawan maupun dalam 2 (dua) tahun masa ikatan kerja.Bahwa saya akan menerima semua keputusan BPJS Ketenagakerjaan dan tidak akan melakukan tuntutan apapunapabila dinyatakan tidak memenuhi kriteria untuk dapat lolos pada masing-masing tahap seleksi.Bahwa seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang saya berikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalahbenar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang saya sampaikan terbukti tidak benar, Saya bersediadijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia diberhentikan sebagai Calon Karyawan BPJSKetenagakerjaan maupun dikemudian hari setelah menjadi Karyawan BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihakmanapun.
SURAT PERNYATAAN
1.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama LengkapNomor RegistrasiNomor KTP/Identitas diriTempat/Tgl. LahirSourcing ChannelAlamat
::
:::
2.
3.4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
ALI AKBAR
Dengan ini saya menyatakan yang sebenarnya :
:
00192232/110191/L/CH/PEL/110/07155371061101910003REO / 11-01-1991RegulerJL. TIMOR RAYA KEL. PASIR PANJANG KEC. KOTA LAMA KOTA KUPANG KELAPA LIMA,KUPANG NTT 85228
Meterai6000
03 Agustus 2015
( ALI AKBAR )
Keterangan- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-