Alimentación antes, durante y después del embarazo

Lic. Nut. Fabiana Peregalli

4ª Jornada de Nutrición

Nutriguía

28 de mayo de 2009

Transitando el embarazo

Una mirada a los nutrientes claves

Hierro

Ácido Fólico Calcio

Omega 3

Antes

Prepararse, para comenzar de la mejor forma

Mejorar hábitos:

Alimentación

Estilo de Vida

Procurar un adecuado estado nutricional.

Suplementación de aquellos nutrientes que lo

requieren.

¿ Qué mejorar?

Perfil de las mujeres adultas uruguayas

en edad fértil.

Consumo de la población uruguaya

Metas nutricionales*(persona/día)

Consumo aparente(persona/día)

Metas nacionales

Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)

Grasas 25 a 30% de la energía 34%

Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg

Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%

Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%

Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%

Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)

Azúcares Menos del 10% de la energía 9%

Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos

Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya

Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones

Recomendaciones internacionales

Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)

8 gramos

Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1

Bove, M.I. Cerruti, F. Los alimentos y bebidas en los hogares. E.G.I.H. 2005-2006 – I.N.E. 2008

57 % Sp u Ob (Adultos)

IMC promedio = 27

PC prom. = 88 cm

(86 en mujeres)

MSP. 2006.

Muestra representativa de país urbano. N = 2010

Riesgos asociados a la Desnutrición pregestacional o gestacional

Evento Riesgo Relativo

Bajo peso al nacer (< 2,5 Kg.)

Peso insuficiente (2,5 a 3,0 Kg.)

RCIU o PEG

Mortalidad perinatal

Enf. crónicas en la vida adulta

2 - 3

2 - 3

2 - 3

1,3 – 1,5

1,5 - 2,5

Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah,

Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Riesgos asociados a la Obesidad pregestacional o gestacional

Evento Riesgo Relativo

Macrosomía fetal

Diabetes gestacional

Hipertensión gravídica

Cesárea

Mortalidad perinatal

MFC

2 - 3

3 - 4

3 - 4

1,3 – 1,5

1,3 - 1,5

1,5 – 2,5

Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah,

Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Sobrepeso y obesidad - Infertilidad

El exceso de peso se asocia con comorbilidades que afectan la salud de la mujer, incluyendo la reducción de la fertilidad, debido a la fuerte asociación que existe entre obesidad e insulinoresistencia.

Particularmente, la distribución central de la grasa corporal (relación cintura / cadera elevada) se asocia a altas tasas de infertilidad.

El sobrepeso y la obesidad retardan la concepción en mujeres obesas comparadas con mujeres normopeso, particularmente en mujeres que fuman.

En Estados Unidos, se estima que el 25 % de la infertilidad de causa ovulatoria, se debe al sobrepeso y obesidad de las mujeres en edad fértil.

Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction and Pregnancy Outcomes.

J Am diet Assoc. 2009;109:918-927.

1/3 de las mujeres 25 – 44 años fuman

Promedio de cigarrillos diarios: 15

8 % de las mujeres entre 25 y 44 años bebieron 4 vasos o más cualquier día de

la última semana

1 vaso = 10 g de etanol

MSP. 2006.

Muestra representativa de país urbano. N = 2010

19 % embarazadas fuman – SIP 2001

Otros hábitos

Drogas C

O

N

T

R

A

I

N

D

I

C

A

R

Aumenta el riesgo de BPN

Disminución del PC

Prematuridad

Otros problemas del desarrollo

Tabaco Aborto espontáneo

Placenta previa

Embarazo ectópico

Prematuridad

RCIU – Reducción del PN – 200 g

Sindrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)

Alcohol Consumo moderado ( no más de 1 bebida / día):

RCIU, menor APGAR

Aumenta riesgo de retraso mental

Discapacidades de aprendizaje

Defectos al nacimiento, síndrome de alcoholismo fetal

Cafeína LIMITAR

No + de

300 mg/día

Aborto espontáneo

BPN

La exposición pasiva al humo de

tabaco también puede reducir el

crecimiento infantil

Cocaína: efecto supresor del apetito

Ácido fólico

Prevención de las complicaciones del embarazo - Evidencia científica “A”

El cierre del TN ocurre en el 1er. mes de embarazo (antes del día 28)

Una ingesta adecuada de folato antes del embarazo y durante las primeras 12 SG protege al embrión de padecer defectos del TN aproximadamente en un 72 % de los casos. Scwarcz, 2005

Los bajos niveles de folato durante el embarazo pueden contribuir a los defectos de nacimiento y a la pérdida del embarazo.El consumo de una alta ingestión de folato

en la dieta y mediante suplementos de ácido fólico alrededor del período de la

concepción y durante los primeros meses de embarazo reduce el riesgo de DTNs o de

paladar hendido en el infante.

Fuente: Natural Standard Research CollaborationMayo Clinic, marzo 2008 - Medline, enero 2008

Prevalencia en Uruguay: 1 / 940. Fuente: MSP 2005

AnencefaliaEspina Bífida

Recomendación

Mujeres en edad fértil: 400 mcg

Embarazo: 600 mcg

Lactancia: 500 mcg

suplementos

Alimentos fortificados

Dieta variada

4 mg/día en caso de hijo afectado DTN

UL (Límite superior tolerable):

1000 mcg / día (1 mg)

Riesgo: Enmascarar anemia por deficiencia de Vit. B12

MSP 2005

Folatos Naturales (Alimentos)

Lábiles, menor biodisponibilidad (calor, oxidación, luz UV)Folatos (alimentos naturales): 50 % Sauberlich et al. Am J Clin Nutr 1987;46:1016-28

• Muy estable, mayor biodisponibilidad

-

ALIMENTOS FORTIFICADOSSUPLEMENTOS VITAMÍNICOS

Acido Fólico (sintético)

Ácido fólico sintético y sin alimentos: 100 %

Ácido Fólico sintético y con una comida liviana (cereales enriquecidos): 85 %

Pfeiffer et al. Am J Clin Nutr 1997;66:1388-97

Ley Nº 18.071 / 2006

“Las harinas de trigo envasadas en ausencia del cliente y prontas para la oferta al consumidor, las destinadas al uso industrial, incluyendo las de panificación y

con agregado de otros ingredientes para usos específicos, ya sean importadas o de fabricación nacional, serán enriquecidas o fortificadas con hierro y ácido fólico

en los niveles que se indican”

Fuentes

Alimento Cantidad

(medidas caseras)

Folatos (g)

Levadura 1 cda. 313

Hígado 1 bife mediano (150 g) 312

Espinaca 1 Tza. 262

Lentejas cocidas ½ Tza. 179

Maní 1 Tza. 153

Jugo de Naranja 1 Tza. 110

Pan porteño

(con harina fortificada)

1 unidad (50 g) 84

 Grupos de alimentos

(gramos netos por persona/día)

Montevideo Int. Loc. Grandes

Int. Loc. Pequeñas

Panes, galletas, alfajores y productos de repostería

142 161 165

Arroz, fideos, harinas y otros cereales 107 115 112Carnes de vaca, pollo, cerdo y cordero 113 122 117

Fiambres y embutidos 23 22 19

Pescados 11 5 4

Leche y derivados 324 311 309

Huevos 18 19 17

Frutas 131 104 86

Verduras 141 127 118

Papas y boniatos 87 93 92

Lentejas, porotos, garbanzos y arvejas 6 6 6

Azúcar y dulces 49 54 60

Sal, caldos y sopas concentradas 5 5 6

Aceites, grasas y oleaginosas 36 39 38

Yerba, café, té y cocoa en polvo 23 32 33

Otros alimentos 11 5 5

Aguas, refrescos y jugos 349 245 205

Bebidas alcohólicas 42 32 35

Comidas y bebidas fuera del hogar 104 64 43

Programas sociales 8 23 37

Total 1730 1586 1507

La harina de trigo es un alimento base de la población uruguaya, la ingesta diaria promedio de harina en forma de pan- fideos es de 250g. Aprox. (INE, 2008).

Suplementación

MSP: Recomendación de suplementar con 400 µg de ácido fólico desde antes del embarazo hasta las 12 semanas.

Programa Nacional de la Mujer y Género, 2006.-

Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Durante

Factores que afectan el crecimiento fetal

Factor %

Genéticos 15-20

Edad, paridad 10-15

Talla materna 10-15

Edad gestacional 20-25

Patologías del embarazo 10-20

Tabaquismo, alcohol 10-20

Nutrición materna 10-20

Factores desconocidos 20-30

Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Efecto de algunos micronutrientes en el embarazo y recién nacido

Nutriente Efecto Ac. Fólico Malformaciones Tubo Neural Vitamina A Malformaciones, Peso nacimiento

Hierro Anemia, Peso nacimiento

Zinc Peso Nacimiento Calcio Hipertensión

Magnesio Peso nacimiento

Ac grasos omega 3 SNC, agudeza visual, prematuridad

Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

MUJ ERES EMBARAZADAS

NUTRIENTE UNIDAD POR

DÍA

MUJ ERES EN EDAD FERTIL

1er T 2º T 3er.T

DIFERENCIA PORCENTUAL

%

Energía (kcal) 2000 2000 2300 2475 0-24% Proteínas (gramos) 50 60 60 60 20%

Vitamina A (microg ER) 500 800 800 800 60%

Vitamina D (microg) 5 5 5 5 --

Vitamina E (mg Tocoferol) 7.5 7.5 7.5 7.5 --

Vitamina C (mg) 45 55 55 55 22% Tiamina (mg) 1.1 1.4 1.4 1.4 36% Riboflavina (mg) 1.1 1.4 1.4 1.4 36% Folatos (microg) 400 600 600 600 50% Vit. B 12 (microg) 2.4 2.6 2.6 2.6 8% Calcio (mg) 1000 1200 1200 1200 20% Hierro (mg) 24 54 54 54 125% Zinc (mg) 4.9 5.5 7 10 12-104% Yodo (microg) 110 200 200 200 82%

Las necesidades de energía fueron calculadas para una mujer de 18 a 30 años (FAO/OMS/2004), que tiene la talla promedio de las mujeres uruguayas ** (1,59 cm de acuerdo a la Encuesta de Factores de Riesgo, MSP, 2006) y que tiene un IMC de 22 (55.6 kg), con una actividad sedentaria. Los incrementos de energía por trimestre, así como las recomendaciones de proteínas, vitaminas y minerales corresponden a las del MSP 2005.

Recomendaciones para la ingesta de calorías y nutrientes para la mujer en edad fértil y la mujer embarazada

Cerruti, F. El embarazo y la lactancia: dos períodos de altas demandas en la vida de la mujer. 2008

Aumento porcentual promedio para energía y nutrientes durante el embarazo

125

104

82

60

50

36 36

24 22 20 20

8

0 00

20

40

60

80

100

120

140

Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D

Energía y Nutrientes

Incr

emen

to %

MSP 2005.

Hierro: Aumento de necesidades durante el embarazo

125

104

82

60

50

36 36

24 22 20 20

8

0 00

20

40

60

80

100

120

140

Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D

Energía y Nutrientes

Incr

emen

to %

Demanda:

• Formación de la placenta

• Transferencia al feto

• Expansión de la masa eritrocitaria

• Pérdida sanguínea durante el parto.

Aumentan más del doble

Educación alimentaria

Promoviendo:

• Alimentos fortificados con hierro• Alimentos fuente de hierro• Favorecedores de su absorción

Desaconsejando:

• Inhibidores de su absorción

Guías para la Prevención de la Deficiencia de Hierro

MSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007

Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Suplementación con hierro medicamentoso

Comenzar la administración de suplementos a todas las embarazadas, desde el primer control del embarazo.

Continuar durante todo el embarazo y los primeros 6 meses de lactancia como mínimo.

Suministrar lejos de las comidas y si hay intolerancia, en la noche antes de ir a dormir.

Dosis: 60 mg de hierro elemental en días alternos o dos veces por semana.

Guías para la Prevención de la Deficiencia de HierroMSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.

Hierro y anemia

La anemia grave se asocia con:

Bajo peso al nacer Prematuridad Mortalidad perinatal Aumento de la mortalidad y morbilidad

maternas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta)

Anemia: Diagnóstico y tratamiento

Cuando la Hgb. Se normailiza, continuar con dosis de prevención, hasta los primeros 6 meses de lactancia.

Control de la respuesta al tratamiento: Hemograma al mes de iniciado el tratamiento. La concentración de Hgb aumentará 1 g % al mes, si la causa de la anemia es la deficiencia de hierro.

Tratamiento: 60 a 120 mg de hierro elemental a diario

hasta normalización de la hemoglobina.

Guías para la Prevención de la Deficiencia de HierroMSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.

Puntos de corte para el diagnóstico de anemia en embarazadas: Hgb 11 g / dL – Hematocrito 33 %Iron Deficiency Anaemia. Assessmet. Prevention and Control. A guide for programme managers. UNICEF/UNU/WHO. WHO/NHD/01.3

Calcio

125

104

82

60

50

36 36

24 22 20 20

8

0 00

20

40

60

80

100

120

140

Hierro Zinc Yodo Vit A Folatos Tiamina Riboflavina Energía Vit C Proteínas Calcio Vit B12 Vit E Vit D

Energía y Nutrientes

Incr

emen

to %

Consumo de la población uruguayaMetas nutricionales*

(persona/día)Consumo aparente

(persona/día)

Metas nacionales

Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)

Grasas 25 a 30% de la energía 34%

Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg

Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%

Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%

Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%

Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)

Azúcares Menos del 10% de la energía 9%

Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos

Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya

Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones

Recomendaciones internacionales

Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)

8 gramos

Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1

Suplementación con Calcio En mujeres con baja ingesta de calcio, la suplementación

reduce el riesgo de pre-eclampsia en un 50 % aproximadamente.

No se han observado beneficios en mujeres con ingesta adecuada de calcio.

Es la única intervención efectiva para reducir el riesgo de pre.eclampsia en mujeres con ingesta baja de calcio.

Otras intervenciones no han demostrado ser beneficiosas:

Restricción de salAntioxidantes (vit C – vit E)Omega 3

Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database. Syst Rev. 2006;3:CD001090

Omega 3 Las demandas metabólicas de los LcPUFA n-3, especialmente del

DHA, se incrementan durante el embarazo y la lactancia

DHA se encuentra en altas concentraciones en las membranas celulares de la retina y células del sistema nervioso. Se asocia a la neurotransmisión y neurogénesis.

Distintos estudios lo vinculan con la - Agudeza visual y- Desarrollo cognitivo del niño

El último trimestre del embarazo es el período en el que se incrementa a mayor velocidad el DHA dentro el cerebro y sistema nervioso central del feto.

Innis SM. Fatty acid and early human development. Early Hum Dev. 2007; 83: 761 - 766

DHA durante el embarazo y la lactancia

El feto acumula 65 mg. DHA / día, durante el último trimestre del embarazo .

El feto se provee del DHA a través de la circulación materna.

Innis SM. Perinatal biochemistry and physiology of long-chain polyunsaturated fatty acid. J Pediatr. 2003; 143 (suppl 4): S1-S8

Durante la lactancia, las mujeres excretan aproximdamente 80 mg DHA / L de leche producida.

Demostrada consistentemente, la relación directa dosis – respuesta entre consumo de DHA y concentración en la leche.

Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, N 10

Consumo de pescado en la población uruguaya

Metas nutricionales*(persona/día)

Consumo aparente(persona/día)

Metas nacionales

Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g)

Grasas 25 a 30% de la energía 34%

Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg

Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12%

Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12%

Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10%

Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos(248 g sin tubérculos)

Azúcares Menos del 10% de la energía 9%

Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos

Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya

Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones

Recomendaciones internacionales

Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día)

8 gramos

Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1

Recomendaciones para las mujeres embarazadas y en lactancia

Alcanzar la ingesta de al menos 200 mg / día de DHA.

Se puede lograr consumiendo 1 o 2 porciones de pescado / semana, incluyendo pescados grasos.

Hibbeln JR. Davis JM, Steer C, et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): An observational cohor study. Lancet. 2007;369:578-585.

Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, Nº 10.

Aumento de peso

+ 4

+ 3

+ 5

Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno

E.N. Total (Kg) Semanal (g)

Bajo Peso 12 - 18 400 - 600

Normal 10 - 13 330 - 430

Sobrepeso 7 - 10 230 - 330

Obesidad 6 - 7 200 - 230

• Adolescentes (3 años post menarca):

Incremento en límite superior • Mujeres de talla < 157 cm:

No sobrepasar el límite inferior

Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.

Cualquier

BMI

Institute of Medicine guidelines for prenatal weight gain. 1990

¿Embarazo múltiple ?

Después

Énfasis en dar soporte al inicio y mantenimiento de la lactancia materna.

Durante la lactancia, las mujeres con sobrepeso y obesidad deberán ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, pero sin incrementar el consumo de energía para compensar la producción de LM, de forma de minimizar la retención de peso en el postparto.

Mantener hábitos adquiridos

¡ Muchas gracias !