14
23 GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 83 9-4-2013 NOTA 13 Allegato 1 Precisazioni La categoria di rischio moderato contenuta dalle linee guida ESC per il trattamento delle dislipidemie (basata sui valori di colesterolo totale), è stata differenziata nelle categorie di rischio medio e moderato, anche per tenere conto dell’aggiustamento per i valori di colesterolo HDL. Il calcolo del rischio cardiovascolare secondo le carte va effettuato solo per i pazienti senza evidenza di malattia. Sono considerati per definizione a rischio alto (e il loro target terapeutico è pertanto un valore di colesterolo LDL <100), oltre a coloro che presentano un risk score 5% e < 10% per CVD fatale a 10 anni, i pazienti con dislipidemie familiari, quelli con ipertensione severa, i pazienti diabetici senza fattori di rischio CV e senza danno d'organo, i pazienti con IRC moderata (FG 30-59 ml/min/1.73m 2 ). Sono invece considerati a rischio molto alto (e pertanto con target terapeutico di colesterolo LDL <70), oltre ai soggetti con uno score 10%, i pazienti con malattia coronarica, stroke ischemico, arteriopatie periferiche, pregresso infarto, bypass aorto-coronarico, i pazienti diabetici con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d'organo (come la microalbuminuria) e i pazienti con IRC grave (FG 15-29 ml/min/1.73m 2 ). Ipolipemizzanti: Fibrati: - bezafibrato - fenofibrato - gemfibrozil Statine: - simvastatina - pravastatina - fluvastatina - lovastatina - atorvastatina - rosuvastatina Altri: - PUFA-N3 - ezetimibe La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi°, e ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati al relativo paragrafo Classificazione dei pazienti Target terapeutico (Colesterolo LDL in mg/dl Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del raggiungimento del target terapeutico CATEGORIE DI RISCHIO* Trattamento di 1° livello Trattamento di 2° livello Pazienti con rischio medio: - score 2-3% Colesterolo LDL < 130 Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina(**) Pazienti con rischio moderato: - score 4-5% Colesterolo LDL < 115 simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina(**) Pazienti con rischio alto: -score >5% <10% Colesterolo LDL < 100 simvastatina pravastatina fluvastatina lovastatina atorvastatina(**) Preferenzialmente atorvastatina se rosuvastatina ezetimibe più statine (in associazione estemporanea o precostituita) (**)

Allegato 1 - SISA - Società Italiana per lo Studio dell'Aterosclerosi … · 2013-04-15 · fenofibrato -gemfibrozil Statine: - ... lovastatina -atorvastatina -rosuvastatina Altri:

Embed Size (px)

Citation preview

— 23 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

A

llega

to 1

Prec

isaz

ioni

La c

ateg

oria

di

risc

hio

mod

erat

o co

nte

nu

ta d

alle

lin

ee g

uid

a E

SC

per

il

trat

tam

ento

del

le d

islip

idem

ie (

basa

ta s

ui

valo

ri d

i co

lest

erol

o to

tale

), è

stat

a di

ffere

nzi

ata

nel

le c

ateg

orie

di r

isch

io m

edio

e m

oder

ato,

an

che

per

ten

ere

con

to d

ell’a

ggiu

stam

ento

per

i va

lori

di c

oles

tero

lo H

DL.

Il

calc

olo

del r

isch

io c

ardi

ovas

cola

re s

econ

do le

car

te v

a ef

fett

uat

o so

lo p

er i

pazi

enti

sen

za e

vide

nza

di m

alat

tia.

S

ono

con

side

rati

per

def

iniz

ion

e a

risc

hio

al

to (e

il lo

ro t

arge

t te

rape

uti

co è

per

tan

to u

n v

alor

e di

col

este

rolo

LD

L <1

00),

oltr

e a

colo

ro c

he

pres

enta

no

un

ris

k sc

ore

5% e

< 1

0% p

er C

VD

fata

le a

10

ann

i, i

pazi

enti

con

dis

lipid

emie

fam

iliar

i, qu

elli

con

ipe

rten

sion

e se

vera

, i

pazi

enti

dia

beti

ci s

enza

fat

tori

di

risc

hio

CV

e s

enza

dan

no

d'or

gan

o, i

paz

ien

ti

con

IR

C m

oder

ata

(FG

30-

59 m

l/m

in/1

.73m

2 ). S

ono

inve

ce c

onsi

dera

ti a

ris

chio

mol

to a

lto

(e p

erta

nto

con

tar

get

tera

peu

tico

di c

oles

tero

lo L

DL

<70)

, olt

re

ai s

ogge

tti

con

un

o sc

ore

10%

, i

pazi

enti

con

mal

atti

a co

ron

aric

a, s

trok

e is

chem

ico,

art

erio

pati

e pe

rife

rich

e, p

regr

esso

in

fart

o, b

ypas

s ao

rto-

coro

nar

ico,

i

pazi

enti

dia

beti

ci c

on u

no

o pi

ù f

atto

ri d

i ri

sch

io C

V e

/o

mar

kers

di

dan

no

d'or

gan

o (c

ome

la m

icro

albu

min

uri

a) e

i p

azie

nti

con

IR

C g

rave

(FG

15-

29

ml/

min

/1.7

3m2 )

. Ip

olip

emiz

zan

ti:

Fibr

ati:

- be

zafib

rato

-

fen

ofib

rato

-

gem

fibro

zil

Sta

tin

e:

- si

mva

stat

ina

- pr

avas

tati

na

-

fluva

stat

ina

- lo

vast

atin

a -

ator

vast

atin

a -

rosu

vast

atin

a A

ltri

: -

PUFA

-N3

- ez

etim

ibe

La p

resc

rizi

one

a ca

rico

del

SSN

è li

mit

ata

ai p

azie

nti a

ffet

ti d

a:

Iper

cole

ster

olem

ia n

on c

orre

tta

dalla

sol

a di

eta,

seg

uita

per

alm

eno

tre

mes

i°,

e ip

erco

lest

erol

emia

pol

igen

ica

seco

ndo

i cri

teri

spe

cifi

cati

al r

elat

ivo

para

graf

o

C

lass

ifica

zion

e de

i paz

ien

ti

Ta

rget

ter

apeu

tico

(C

oles

tero

lo

LDL

in

mg/

dl

Farm

aci

pres

criv

ibili

a c

aric

o de

l S

SN

in

fu

nzi

one

del r

aggi

un

gim

ento

del

tar

get

tera

peu

tico

CA

TEG

OR

IE D

I R

ISC

HIO

*

Tr

atta

men

to d

i 1°

livel

lo

Trat

tam

ento

di 2

° liv

ello

Pa

zien

ti c

on r

isch

io m

edio

: -

scor

e 2-

3%

Col

este

rolo

L

DL

< 13

0

Mod

ifica

de

llo

stile

di

vi

ta p

er a

lmen

o 6

mes

i

sim

vast

atin

a pr

avas

tati

na

fluva

stat

ina

lova

stat

ina

ator

vast

atin

a(**

) Pa

zien

ti

con

ri

sch

io

mod

erat

o:

- sc

ore

4-5%

Col

este

rolo

LD

L <

115

sim

vast

atin

a pr

avas

tati

na

fluva

stat

ina

lova

stat

ina

ator

vast

atin

a(**

)

Pazi

enti

con

ris

chio

alt

o:

-sco

re >

5% <

10%

Col

este

rolo

L

DL

< 10

0

sim

vast

atin

a pr

avas

tati

na

fluva

stat

ina

lova

stat

ina

ator

vast

atin

a(**

) Pr

efer

enzi

alm

ente

at

orva

stat

ina

se

rosu

vast

atin

a

ezet

imib

e pi

ù s

tati

ne

(in

ass

ocia

zion

e es

tem

pora

nea

o

prec

osti

tuit

a) (*

*)

— 24 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

n

eces

sari

a ri

duzi

one

del

cole

ster

olo

LDL

> 50

%

Pazi

enti

co

n

risc

hio

m

olto

al

to:

- sc

ore

10%

Col

este

rolo

LD

L <

70

(rid

uzi

one

di a

lmen

o il

50%

del

col

este

rolo

LD

L)

ator

vast

atin

prav

asta

tin

a flu

vast

atin

a lo

vast

atin

a si

mva

stat

ina(

**)§

ro

suva

stat

ina

nei

pa

zien

ti in

cu

i ci s

ia

stat

a ev

iden

za d

i effe

tti

colla

tera

li se

veri

nei

pr

imi 6

mes

i di

tera

pia

con

alt

re s

tati

ne

eze

tim

ibe

più

sta

tin

e (in

ass

ocia

zion

e es

tem

pora

nea

o

prec

osti

tuit

a) (*

*)

PA

RTI

CO

LAR

I C

ATE

GO

RIE

DI

PAZI

EN

TI

Pazi

enti

in t

ratt

amen

to c

on

stat

ine

con

HD

L ba

sse

(<40

m

g n

ei M

e 5

0 n

elle

F) e

/o

trig

licer

idi e

leva

ti (>

20

0mg/

dl)

fi

brat

i^

(°)L

a te

rapi

a do

vreb

be e

sser

e in

trap

resa

con

tem

pora

nea

men

te a

lla m

odifi

ca d

ello

sti

le d

i vi

ta n

ei p

azie

nti

a r

isch

io

mol

to a

lto

con

liv

elli

di C

-LD

L >7

0 m

g/dL

e in

qu

elli

a r

isch

io a

lto

con

live

lli d

i C-L

DL

>100

mg/

dL.

(*) P

er i

pazi

enti

con

live

llo d

i ris

chio

bas

so (s

core

0-1

%) è

indi

cata

sol

amen

te la

mod

ifica

del

lo s

tile

di v

ita.

(*

*) N

ei p

azie

nti

ch

e si

ano

into

llera

nti

alle

sta

tin

e, p

er il

con

segu

imen

to d

el t

arge

t te

rape

uti

co è

rim

bors

ato

il tr

atta

men

to c

on e

zeti

mib

e in

mon

oter

apia

§

Nei

paz

ien

ti c

on s

indr

omi

coro

nar

ich

e ac

ute

o i

n q

uel

li so

ttop

osti

a i

nte

rven

ti d

i ri

vasc

olar

izza

zion

e pe

rcu

tan

ea è

in

dica

ta a

torv

asta

tin

a a

dosa

ggio

el

evat

o (>

40 m

g).

^ Il

farm

aco

di p

rim

a sc

elta

è i

l fe

nof

ibra

to p

er l

a m

aggi

ore

sicu

rezz

a di

uso

nei

paz

ien

ti i

n t

erap

ia c

on s

tati

ne;

la

com

bin

azio

ne

di s

tati

ne

e ge

mfib

rozi

l è

inve

ce a

ssoc

iata

ad

un

au

men

tato

ris

chio

di m

iopa

tia.

— 25 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

D

islip

idem

ie f

amili

ari s

econ

do i

crit

eri s

peci

fica

ti a

l rel

ativ

o pa

ragr

afo

D

ISLI

PID

EM

IA

Farm

aci p

resc

rivi

bili

a ca

rico

del

SSN

Trat

tam

ento

di 1

° liv

ello

Tr

atta

men

to d

i 2°

livel

lo

Trat

tam

ento

di 3

° liv

ello

IP

ER

CO

LEST

ER

OLE

MIA

FA

MIL

IAR

E

MO

NO

GE

NIC

A

(FH

)

sim

vast

atin

a pr

avas

tati

na

fluva

stat

ina

lova

stat

ina

ator

vast

atin

a ro

suva

stat

ina(

**)

ezet

imib

e pi

ù s

tati

ne

(in a

ssoc

iazi

one

este

mpo

ran

ea o

pr

ecos

titu

ita)

(**)

Agg

iun

ta

di

resi

ne

sequ

estr

anti

gl

i ac

idi

bilia

ri

IPE

RLI

PID

EM

IA

FAM

ILIA

RE

C

OM

BIN

ATA

si

mva

stat

ina

prav

asta

tin

a flu

vast

atin

a lo

vast

atin

a at

orva

stat

ina(

**)

rosu

vast

atin

a

PUFA

-N3

ez

etim

ibe

più

sta

tin

e

(in a

ssoc

iazi

one

este

mpo

ran

ea o

pr

ecos

titu

ita)

(**)

DIS

BE

TALI

POPR

OTE

INE

MIA

si

mva

stat

ina

prav

asta

tin

a flu

vast

atin

a lo

vast

atin

a at

orva

stat

ina(

**)

fibra

ti

rosu

vast

atin

a ez

etim

ibe

più

sta

tin

e (in

ass

ocia

zion

e es

tem

pora

nea

o

prec

osti

tuit

a) (*

*)

Agg

iun

ta

di

resi

ne

sequ

estr

anti

gl

i ac

idi

bilia

ri

IPE

RC

HIL

OM

ICR

ON

EM

IE

e gr

avi

IPE

RTR

IGLI

CE

RID

EM

IE

fibra

ti

PUFA

N3

fibra

ti in

as

soci

azio

ne

a PU

FA

N3

(**)

Nei

paz

ien

ti c

he

sian

o in

tolle

ran

ti a

lle s

tati

ne,

per

il c

onse

guim

ento

del

tar

get

tera

peu

tico

è r

imbo

rsat

o il

trat

tam

ento

con

eze

tim

ibe

in m

onot

erap

ia

— 26 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Ip

erlip

idem

ie in

paz

ient

i con

insu

ffic

ienz

a re

nale

cro

nica

mod

erat

a e

grav

e

Fa

rmac

i pre

scri

vibi

li a

cari

co d

el S

SN

pe

r liv

elli

di T

rigl

icer

idi

500

mg/

dL

PUFA

-N3

pe

r liv

elli

di L

DL-

C

130

mg/

dL

Ia s

celt

a: s

imva

stat

ina

+ ez

etim

ibe

IIa

scel

ta: a

ltre

sta

tin

e a

min

ima

esc

rezi

one

ren

ale*

Iper

lipid

emie

ind

otte

da

farm

aci

non

corr

ette

dal

la s

ola

diet

a se

cond

o i

crit

eri

espl

icat

ivi

spec

ific

ati

al r

elat

ivo

para

graf

o

Fa

rmac

i pre

scri

vibi

li a

cari

co d

el

SSN

Farm

aci

imm

unos

oppr

esso

ri,

anti

retr

ovir

ali

e in

ibit

ori

della

ar

omat

asi

Sta

tin

e co

nsi

dera

ndo

co

n

la

mas

sim

a at

ten

zion

e l'i

nte

rfer

enza

co

n

il tr

atta

men

to

anti

retr

ovir

ale

alta

men

te a

ttiv

o (H

AA

RT)

. Fi

brat

i n

el c

aso

sia

pred

omin

ante

l'i

perT

G.

Eze

tim

ibe

in

mon

oter

apia

pe

r i

pazi

enti

ch

e n

on

tolle

ran

o il

trat

tam

ento

co

n

stat

ine

o n

on

poss

ono

eseg

uir

lo.

L’us

o de

i far

mac

i ipo

lipem

izza

nti d

eve

esse

re c

onti

nuat

ivo

e no

n oc

casi

onal

e co

sì c

ome

il co

ntro

llo d

egli

stili

di v

ita

(alim

enta

zion

e, f

umo,

at

tivi

tà f

isic

a, e

tc.).

— 27 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

— 28 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

App

rofo

ndim

enti

e b

asi t

eori

che

della

not

a 1.

Ip

erco

lest

erol

emia

non

cor

rett

a da

lla s

ola

diet

a e

iper

cole

ster

olem

ia p

olig

enic

a La

tab

ella

in b

ox d

efin

isce

i cr

iter

i per

l’am

mis

sion

e in

izia

le d

ei p

azie

nti

alla

ter

apia

rim

bors

abile

, ass

ocia

ndo

alla

str

atifi

cazi

one

del r

isch

io il

rel

ativ

o ta

rget

te

rape

uti

co (T

T) e

, in

fun

zion

e di

en

tram

bi, l

a re

lati

va p

ropo

sta

di t

ratt

amen

to r

imbo

rsab

ile.

Sol

o do

po t

re m

esi

di d

ieta

e d

i m

odifi

ca d

ello

sti

le d

i vi

ta a

degu

atam

ente

pro

post

a al

paz

ien

te e

d es

egu

ita

in m

odo

corr

etto

, do

po a

ver

escl

uso

le

disl

ipid

emie

dov

ute

ad

altr

e pa

tolo

gie

(ad

esem

pio

l’ipo

tiro

idis

mo)

si

può

valu

tare

l’in

izio

del

la t

erap

ia f

arm

acol

ogic

a. L

a te

rapi

a do

vreb

be t

utt

avia

ess

ere

intr

apre

sa c

onte

mpo

ran

eam

ente

alla

mod

ifica

de

llo s

tile

di

vita

nei

paz

ien

ti a

ris

chio

m

olto

alt

o co

n l

ivel

li di

C-L

DL

>70

mg/

dL e

in

qu

elli

a r

isch

io a

lto

con

live

lli d

i LD

L-C

>10

0 m

g/dL

. L’

uso

dei

far

mac

i ip

olip

emiz

zan

ti d

eve

esse

re c

onti

nu

ativ

o e

non

occ

asio

nal

e co

sì c

ome

la

mod

ifica

del

lo s

tile

di

vita

. E

’ in

oltr

e ra

ccom

anda

bile

, n

ell’a

mbi

to d

i cia

scu

na

clas

se d

i far

mac

i, la

sce

lta

dell’

opzi

one

tera

peu

tica

men

o co

stos

a.

Acc

anto

a c

iasc

un

tar

get

tera

peu

tico

la

not

a 13

ide

nti

fica

il tr

atta

men

to d

i pr

ima

scel

ta p

er l

a te

rapi

a d’

ingr

esso

. E

’ se

mpr

e n

eces

sari

o as

sicu

rare

l’o

ttim

izza

zion

e de

l do

sagg

io d

ella

sta

tin

a pr

ima

di p

ren

dere

in

con

side

razi

one

la s

ua

sost

itu

zion

e o

la s

ua

asso

ciaz

ion

e. L

’impi

ego

di f

arm

aci

di

seco

nda

ed

eve

ntu

alm

ente

te

rza

scel

ta

può

esse

re a

mm

esso

sol

o qu

ando

il

trat

tam

ento

di

prim

a lin

ea a

dos

aggi

o ad

egu

ato

e pe

r u

n c

ongr

uo

peri

odo

di t

empo

si

sia

dim

ostr

ato

insu

ffici

ente

al

ragg

iun

gim

ento

del

la r

idu

zion

e at

tesa

del

col

este

rolo

LD

L e/

o de

lla r

idu

zion

e di

alm

eno

il 50

% d

el c

oles

tero

lo L

DL

o ab

bia

indo

tto

effe

tti c

olla

tera

li.

Al

fine

dell’

appr

opri

atez

za p

resc

ritt

iva,

ch

e ti

ene

nel

dov

uto

con

to s

opra

ttu

tto

il m

iglio

re t

ratt

amen

to d

el p

azie

nte

con

l’o

biet

tivo

di

prev

enir

e gl

i ev

enti

CV

, sa

rà e

ssen

zial

e il

mon

itor

aggi

o cl

inic

o pe

r po

ter

docu

men

tare

il

mom

ento

e l

e ca

use

ch

e ri

chie

dan

o la

sos

titu

zion

e de

lla t

erap

ia o

la

sua

asso

ciaz

ion

e co

n

altr

i far

mac

i. Pe

r i p

azie

nti

con

dis

lipid

emia

ate

roge

nic

a (T

G>2

00 m

g/dl

, H

DL<

34 m

g/dl

) e p

er q

uel

li co

n ip

ertr

iglic

erid

emia

i fa

rmac

i di s

econ

da li

nea

da

som

min

istr

are

in a

ssoc

iazi

one

alle

sta

tin

e so

no

i fib

rati

. T

ra q

ues

ti,

il fa

rmac

o di

pri

ma

scel

ta è

il f

enof

ibra

to p

er la

mag

gior

e si

cure

zza

di u

so n

ei p

azie

nti

in t

erap

ia c

on

stat

ine;

la c

ombi

naz

ion

e d

i sta

tin

e e

gem

fibro

zil è

inve

ce a

ssoc

iata

ad

un

au

men

tato

ris

chio

di m

iopa

tia.

La

not

a 13

ha

rico

nsi

dera

to,

su a

ggio

rnat

e ba

si f

arm

aco-

tera

peu

tich

e, il

ru

olo

dell’

asso

ciaz

ion

e tr

a ez

etim

ibe

e st

atin

e; in

fatt

i l’e

zeti

mib

e è

un

far

mac

o ch

e in

ibis

ce l’

asso

rbim

ento

del

col

este

rolo

e c

he,

uti

lizza

to in

mon

oter

apia

, rid

uce

i liv

elli

di L

DL-

C d

al 1

5% a

l 22%

dei

val

ori d

i bas

e.

Men

tre

il ru

olo

dell’

ezet

imib

e in

mon

oter

apia

nei

paz

ien

ti c

on e

leva

ti l

ivel

li di

LD

L-C

è,

perc

iò,

mol

to l

imit

ato,

l’a

zion

e de

ll’ez

etim

ibe

è co

mpl

emen

tare

a

quel

la d

elle

sta

tin

e; i

nfa

tti

le s

tati

ne

che

ridu

con

o la

bio

sin

tesi

del

col

este

rolo

, te

ndo

no

ad a

um

enta

re i

l su

o as

sorb

imen

to a

liv

ello

in

test

inal

e; l

’eze

tim

ibe

che

inib

isce

l’as

sorb

imen

to in

test

inal

e di

col

este

rolo

ten

de a

d au

men

tare

la s

ua

bios

inte

si a

live

llo e

pati

co.

Per

ques

to m

otiv

o, l’

ezet

imib

e in

ass

ocia

zion

e a

un

a st

atin

a pu

ò de

term

inar

e u

na

ult

erio

re r

idu

zion

e di

LD

L-C

(in

dipe

nde

nte

men

te d

alla

sta

tin

a u

tiliz

zata

e

dalla

su

a po

solo

gia)

del

15%

-20%

. Q

uin

di,

l’ass

ocia

zion

e tr

a ez

etim

ibe

e st

atin

e si

a in

for

ma

prec

osti

tuit

a ch

e es

tem

pora

nea

è u

tile

e r

imbo

rsat

a da

l S

SN

so

lo n

ei p

azie

nti

nei

qu

ali l

e st

atin

e a

dos

e co

nsi

dera

ta o

ttim

ale

non

con

sen

ton

o di

rag

giu

nge

re il

tar

get

tera

peu

tico

.

Nei

paz

ien

ti c

he

sian

o in

tolle

ran

ti a

lle s

tati

ne

è al

tres

ì am

mes

sa, a

car

ico

del S

SN

, la

mon

oter

apia

con

eze

tim

ibe.

— 29 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

La s

egu

ente

figu

ra p

rese

nta

l’en

tità

del

la r

idu

zion

e de

l col

este

rolo

LD

L ot

ten

ibile

con

le d

iver

se s

tati

ne

ai d

iver

si d

osag

gi d

ispo

nib

ili in

com

mer

cio.

G

rafi

co d

ella

rid

uzio

ne p

erce

ntua

le d

el c

oles

tero

lo L

DL

adat

tato

dal

doc

umen

to d

el N

HS

Foun

dati

on T

rust

“G

uide

line

s on

sta

tin

pres

crib

ing

in t

he p

reve

ntio

n of

car

diov

ascu

lar

dise

ase”

(200

6).

-60

-50

-40

-30

-20

-100

R40

A80

R20

A40

S80

R10

A20

S40

A10

S20

F80

P40

L40

S10

P20

L20

F40

P10

F20

stat

ine

a di

vers

e do

si

% riduzione LDL

I

prin

cipi

att

ivi

più

effic

aci

sono

sul

la s

inis

tra

del

graf

ico

(A=a

torv

asta

tina

F=flu

vast

atin

a P=

prav

asta

tina

R=r

osuv

asta

tina

S=si

mva

stat

ina

L=lo

vast

atin

a. L

a do

se è

ind

icat

a do

po la

lett

era

che

indi

ca il

farm

aco)

— 30 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Cla

ssif

icaz

ione

in b

ase

al li

vello

di r

isch

io

In a

ccor

do c

on l

e Li

nee

Gu

ida

dell’

ES

C/E

AS

per

il

trat

tam

ento

del

la d

islip

idem

ia,

e de

i su

cces

sivi

agg

iorn

amen

ti (

Ath

eros

cler

osis

, 20

12),è

sta

to p

ossi

bile

pr

oced

ere

a u

na

stra

tific

azio

ne

del r

isch

io (e

rel

ativ

a id

enti

ficaz

ion

e de

l TT)

com

e di

seg

uit

o sp

ecifi

cato

. I

pazi

enti

con

ris

k sc

ore

< 1%

per

CV

D f

atal

e a

10 a

nn

i (v

edi

cart

a de

l ri

sch

io a

llega

ta)

son

o co

nsi

dera

ti a

ris

chio

bas

so.

Il tr

atta

men

to d

i ta

li p

azie

nti

co

nsi

ste

nel

la m

odifi

ca d

ello

sti

le d

i vi

ta.

I pa

zien

ti c

on r

isk

scor

e 1

% e

< 4

% s

ono

da c

onsi

dera

re a

ris

chio

mod

erat

o; p

er

tali

pazi

enti

è i

ndi

cata

la

mod

ifica

del

lo s

tile

di

vita

per

alm

eno

6 m

esi

prim

a di

pre

nde

re i

n e

sam

e il

trat

tam

ento

far

mac

olog

ico.

I p

azie

nti

con

ris

k sc

ore

4-5%

so

no

con

side

rati

a

risc

hio

med

io.

Son

o da

con

side

rare

pa

zien

ti a

ris

chio

alt

o, o

ltre

a c

olor

o ch

e pr

esen

tan

o u

n r

isk

scor

e 5%

e <

10%

per

CV

D f

atal

e a

10 a

nn

i, i p

azie

nti

con

dis

lipid

emie

fa

mili

ari

o co

n i

pert

ensi

one

seve

ra,

i pa

zien

ti

diab

etic

i se

nza

fat

tori

di

risc

hio

CV

e s

enza

dan

no

d'or

gan

o, e

i p

azie

nti

con

IR

C m

oder

ata

(FG

30-

59

ml/

min

/1.7

3m2 .

). S

ono

infin

e da

con

side

rars

i in

divi

dui a

ris

chio

mol

to a

lto,

olt

re a

i sog

gett

i con

un

o sc

ore

>10%

, i p

azie

nti

con

mal

atti

a co

ron

aric

a (C

HD

), st

roke

isc

hem

ico,

art

erio

pati

e pe

rife

rich

e (P

AD

), pr

egre

sso

infa

rto,

byp

ass

aort

o-co

ron

aric

o, i

paz

ien

ti d

iabe

tici

con

un

o o

più

fat

tori

di

risc

hio

CV

e/o

m

arke

rs d

i dan

no

d'or

gan

o (c

ome

la m

icro

albu

min

uri

a), i

paz

ien

ti c

on I

RC

gra

ve (F

G 1

5-29

ml/

min

/1.7

3m2 )

. Pa

rtic

olar

i cat

egor

ie d

i paz

ient

i

Per

qu

anto

rig

uar

da i

paz

ien

ti d

iabe

tici

va

con

side

rato

ch

e in

qu

esta

tip

olog

ia d

i pa

zien

ti l

e LD

L so

no

impo

veri

te i

n c

oles

tero

lo e

arr

icch

ite

in

trig

licer

idi;

pert

anto

il

dosa

ggio

del

col

este

rolo

LD

L n

on f

orn

isce

un

a ad

egu

ata

info

rmaz

ion

e su

l su

o re

ale

valo

re e

qu

indi

an

che

sul

TT c

he

deve

es

sere

rag

giu

nto

. In

qu

esti

paz

ien

ti d

ovre

bbe

quin

di e

sser

e co

nsi

dera

to a

nch

e il

dosa

ggio

del

l'Apo

B s

ia p

er s

tabi

lire

il m

omen

to d

i in

izio

del

la

tera

pia,

sia

per

qu

anto

rig

uar

da il

TT

da r

aggi

un

gere

(80

mg/

dl n

ei p

azie

nti

dia

beti

ci).

L'A

poB

infa

tti è

indi

cati

vo d

el n

um

ero

di p

arti

celle

cir

cola

nti

da

to c

he

ogn

i par

tice

lla d

i LD

L co

nti

ene

un

a m

olec

ola

di A

poB

. Il d

osag

gio

dell’

Apo

B s

areb

be u

tile

an

che

nei

sog

gett

i con

sin

drom

e m

etab

olic

a e

nei

pa

zien

ti c

on i

nsu

ffici

enza

ren

ale

cron

ica.

IL

col

este

rolo

non

HD

L, i

nol

tre,

la

cu

i de

term

inaz

ion

e pu

ò es

sere

uti

le s

e n

on è

pos

sibi

le i

l do

sagg

io

dell’

Apo

B, s

i cal

cola

faci

lmen

te d

al c

oles

tero

lo t

otal

e (T

C) m

eno

HD

L-C

. A

nch

e is

olat

i el

evat

i liv

elli

di t

rigl

icer

idi

cost

itu

isco

no

un

fat

tore

di

risc

hio

. R

ecen

ti m

eta-

anal

isi

han

no

infa

tti

dim

ostr

ato

che

l’au

men

to d

ei

trig

licer

idi

aum

enta

il

risc

hio

CV

an

che

dopo

agg

iust

amen

to p

er l

e va

riab

ili i

nte

rfer

enti

in

clu

so i

l co

lest

erol

o H

DL.

Le

ragi

oni

del

risc

hio

ass

ocia

te

ad u

na

trig

licer

idem

ia >

150

mg/

dl s

ono

vero

sim

ilmen

te d

a at

trib

uir

e a

2 fa

ttor

i: 1)

per

sist

enza

in

cir

colo

di

lp r

emn

ants

pos

t/pr

andi

ali

ad a

lta

pote

nzi

alit

à at

erog

ena

per

l’ele

vato

con

ten

uto

in

col

este

rolo

e c

apta

zion

e da

par

te d

ei m

acro

fagi

; 2)

mod

ifica

zion

i co

mpo

siti

ve c

he

indu

con

o su

lle

altr

e lp

in p

arti

cola

re s

ulle

LD

L.

Alt

re c

ateg

orie

di p

azie

nti

a r

isch

io s

ono

le s

egu

enti

:

Pa

zien

ti c

on li

velli

ele

vati

di L

P(a)

> 5

0 m

g/dl

Pazi

enti

con

HD

L ba

sse

(< 4

0 m

g/dl

M e

< 5

0 m

g/dl

F).

Si c

onsi

deri

a t

ale

prop

osit

o ch

e pi

ù d

el 5

0% d

ei p

azie

nti

con

cor

onar

opat

ia d

ocu

men

tata

h

a ba

ssi l

ivel

li di

HD

L.

— 31 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Dis

lipi

dem

ie f

amil

iari

Le

dis

lipid

emie

fam

iliar

i so

no

mal

atti

e su

bas

e ge

net

ica

cara

tter

izza

te d

a el

evat

i liv

elli

di a

lcu

ne

fraz

ion

i lip

idic

he

plas

mat

ich

e e,

spe

sso

da u

na

grav

e e

prec

oce

inso

rgen

za d

i mal

atti

e C

V.

Le d

islip

idem

ie e

ran

o cl

assi

cam

ente

dis

tin

te s

econ

do la

cla

ssifi

cazi

one

di F

rede

rick

son

, ba

sata

su

ll’in

divi

duaz

ion

e de

lle

fraz

ion

i lip

opro

teic

he

aum

enta

te;

ques

ta c

lass

ifica

zion

e è

oggi

in

par

te s

upe

rata

da

un

a cl

assi

ficaz

ion

e ge

not

ipic

a, b

asat

a su

ll’id

enti

ficaz

ion

e de

lle

alte

razi

oni g

enic

he

resp

onsa

bili.

A

d og

gi n

on s

ono

tutt

avia

def

init

i cr

iter

i in

tern

azio

nal

i co

nso

lidat

i pe

r la

dia

gnos

i m

olec

olar

e di

tu

tte

le p

rin

cipa

li di

slip

idem

ie f

amili

ari

e l’a

pplic

abili

clin

ica

prat

ica

di t

ali

crit

eri

è co

mu

nqu

e lim

itat

a: i

l lo

ro r

icon

osci

men

to v

a qu

indi

effe

ttu

ato

impi

egan

do a

lgor

itm

i di

agn

osti

ci c

he

si b

asan

o su

lla

com

bin

azio

ne

di c

rite

ri b

ioch

imic

i, cl

inic

i ed

anam

nes

tici

. E’ e

ssen

zial

e pe

r la

dia

gnos

i di d

islip

idem

ia fa

mili

are

escl

ude

re p

relim

inar

men

te t

utt

e le

form

e di

ip

erlip

idem

ia s

econ

dari

a o

da fa

rmac

i.

Tra

le d

islip

idem

ie f

amili

ari

dom

inan

ti e

rec

essi

ve c

he

più

fre

quen

tem

ente

si

asso

cian

o ad

un

ris

chio

au

men

tato

di

card

iopa

tia

isch

emic

a pr

emat

ura

, va

nn

o ri

cord

ate

le i

perc

oles

tero

lem

ie f

amili

ari

auto

som

ich

e do

min

anti

(A

DH

1, A

DH

2, A

DH

3) e

rec

essi

ve,

l’ipe

rlip

idem

ia f

amili

are

com

bin

ata

(FC

H),

la

disb

etal

ipop

rote

inem

ia e

le

grav

i ip

erch

ilom

icro

nem

ie/i

pert

rigl

icer

idem

ie,

com

e in

dica

te n

el b

ox c

on i

l re

lati

vo d

ifett

o ge

nic

o.

In t

utt

i qu

esti

paz

ien

ti

l’obi

etti

vo p

rim

ario

del

la t

erap

ia è

di p

orta

re la

col

este

role

mia

a v

alor

i più

bas

si p

ossi

bile

. R

iman

dan

do a

lle L

inee

Gu

ida

dell’

ES

C/E

AS

per

un

a de

scri

zion

e pi

ù d

etta

glia

ta d

ei c

rite

ri d

iagn

osti

ci, a

i fin

i del

l’app

ropr

iate

zza

pres

crit

tiva

dei

med

icin

ali

in N

ota

13 s

i rip

orta

no

di s

egu

ito

i pri

nci

pali

cri

teri

clin

ici p

er la

dia

gnos

i del

le fo

rme

fam

iliar

i più

com

un

i.

Ip

erco

lest

erol

emia

fam

ilia

re m

onog

enic

a, o

FH

M

alat

tia

gen

etic

a (c

on p

reva

len

za n

el n

ostr

o Pa

ese

into

rno

ad 1

:500

) fre

quen

tem

ente

dov

uta

a m

uta

zion

i del

gen

e ch

e co

dific

a il

rece

ttor

e de

lle L

DL.

B

ench

é u

na

diag

nos

i cer

ta s

ia o

tten

ibile

sol

amen

te m

edia

nte

met

odic

he

di a

nal

isi m

olec

olar

e (o

ggi p

ossi

bili

pres

so c

entr

i spe

cial

izza

ti),

ques

ta

disl

ipid

emia

, nel

la p

rati

ca c

linic

a, p

esse

re d

iagn

osti

cata

con

rag

ion

evol

e ce

rtez

za m

edia

nte

un

com

ples

so d

i cri

teri

bio

chim

ici,

clin

ici e

d an

amn

esti

ci. I

car

din

i di q

ues

ti c

rite

ri, s

osta

nzi

alm

ente

con

divi

si d

a tu

tti g

li al

gori

tmi d

iagn

osti

ci p

ropo

sti,

incl

udo

no:

co

lest

erol

emia

LD

L su

peri

ore

a 19

0 m

g/dL

più

tra

smis

sion

e ve

rtic

ale

della

mal

atti

a, d

ocu

men

tata

dal

la p

rese

nza

di a

nal

oga

alte

razi

one

bioc

him

ica

nei

fam

iliar

i del

pro

ban

do.

In a

ssen

za d

i in

form

azio

ni s

ul p

rofil

o lip

idic

o de

i fam

iliar

i il s

ospe

tto

è m

olto

fort

e se

insi

eme

alla

col

este

role

mia

LD

L su

peri

ore

a 19

0 m

g/dL

si

osse

rvan

o:

pres

enza

di x

anto

mat

osi t

endi

nea

nel

pro

ban

do o

ppu

re:

un

’an

amn

esi p

osit

iva

per

card

iopa

tia

isch

emic

a pr

ecoc

e (p

rim

a de

i 55

ann

i neg

li u

omin

i, pr

ima

dei 6

0 n

elle

don

ne)

nel

pro

ban

do o

nei

fam

iliar

i di I

e

II g

rado

(non

ni,

gen

itor

i, fr

atel

li) o

la p

rese

nza

di g

rave

iper

cole

ster

olem

ia in

figl

i in

età

pre

pube

re.

Dat

i rec

enti

su

gger

isco

no

che

un

app

ropr

iato

tra

ttam

ento

dei

paz

ien

ti c

on ip

erco

lest

erol

emia

fam

iliar

e co

ndu

ce a

d u

n s

osta

nzi

ale

abba

ttim

ento

del

lo

ro e

cces

so d

i ris

chio

car

diov

asco

lare

.

— 32 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Ip

erli

pide

mia

com

bina

ta f

amil

iare

, o F

CH

Qu

esta

mal

atti

a (c

on p

reva

len

za n

el n

ostr

o Pa

ese

into

rno

ad 1

-2:1

00) è

car

atte

rizz

ata

da u

na

impo

rtan

te v

aria

bilit

à fe

not

ipic

a ed

è c

olle

gata

a

nu

mer

ose

vari

azio

ni g

enet

ich

e, c

on m

ecca

nis

mi f

isio

pato

logi

ci a

ppar

ente

men

te le

gati

ad

un

’iper

prod

uzi

one

di a

po B

-100

, e q

uin

di d

elle

VLD

L.

I cr

iter

i dia

gnos

tici

su

i qu

ali è

pre

sen

te u

n c

onse

nso

son

o:

co

lest

erol

emia

LD

L su

peri

ore

a 16

0 m

g/dl

e/o

tri

glic

erid

emia

su

peri

ore

a 20

0 m

g/dl

più

do

cum

enta

zion

e n

ei m

embr

i de

lla s

tess

a fa

mig

lia (

I e

II g

rado

) di

più

cas

i di

ipe

rcol

este

role

mia

e/o

ipe

rtri

glic

erid

emia

(fe

not

ipi

mu

ltip

li),

spes

so c

on v

aria

bilit

à fe

not

ipic

a n

el t

empo

(pas

sagg

io d

a ip

erco

lest

erol

emia

ad

iper

trig

licer

idem

ia, o

a fo

rme

mis

te).

In a

ssen

za d

i doc

um

enta

zion

e su

i fam

iliar

i, la

dis

lipid

emia

fam

iliar

e è

fort

emen

te s

ospe

tta

in p

rese

nza

di u

na

diag

nos

i an

amn

esti

ca o

clin

ica

o st

rum

enta

le d

i art

erio

scle

rosi

pre

coce

. È

indi

spen

sabi

le p

er la

val

idit

à de

lla d

iagn

osi d

i ipe

rlip

idem

ia c

ombi

nat

a fa

mili

are

escl

ude

re le

fam

iglie

in c

ui s

ian

o pr

esen

ti u

nic

amen

te

iper

cole

ster

olem

ia o

iper

trig

licer

idem

ia.

Dis

beta

lipop

rote

inem

ia f

amili

are

Pato

logi

a m

olto

rar

a (c

on p

reva

len

za n

el n

ostr

o Pa

ese

into

rno

ad 1

:10.

000)

ch

e si

man

ifest

a in

sog

gett

i om

ozig

oti p

er l’

isof

orm

a E

2 de

ll’ap

olip

opro

tein

a E

. La

pato

logi

a si

man

ifest

a in

rea

ltà

sola

men

te in

un

a pi

ccol

a pe

rcen

tual

e de

i paz

ien

ti E

2/E

2, p

er m

otiv

i non

an

cora

ben

not

i. I

crit

eri d

iagn

osti

ci in

clu

don

o va

lori

sia

di c

oles

tero

lem

ia c

he

di t

rigl

icer

idem

ia in

torn

o ai

400

-500

mg/

dl p

iù p

rese

nza

di l

arga

ban

da b

eta,

da

fusi

one

delle

ban

de V

LDL

ed L

DL,

alla

ele

ttro

fore

si d

elle

lipo

prot

ein

e.

La p

rese

nza

di u

no

di q

ues

ti fa

ttor

i au

men

ta la

val

idit

à de

lla d

iagn

osi:

xan

tom

i tu

bero

si,

xan

tom

i str

iati

pal

mar

i (st

rie

gial

last

re n

elle

pie

ghe

inte

rdig

ital

i o s

ulla

su

perf

icie

pal

mar

e de

lle m

ani,

da c

onsi

dera

re m

olto

spe

cific

i).

Iper

lipi

dem

ie i

n pa

zien

ti c

on in

suff

icie

nza

rena

le c

roni

ca (I

RC)

Pe

r il

trat

tam

ento

ipoc

oles

tero

lem

izza

nte

dei

paz

ien

ti c

on in

suffi

cien

za r

enal

e (e

GFR

<60

ml/

min

/1.7

3m2 )

è n

eces

sari

o pr

esta

re a

tten

zion

e al

la s

celt

a de

lla

tera

pia

a s

econ

da d

el g

rado

di i

nsu

ffici

enza

ren

ale.

Le

sta

tin

e si

son

o di

mos

trat

e ef

ficac

i n

el r

idu

rre

gli

even

ti c

ardi

ovas

cola

ri n

ei p

azie

nti

con

in

suffi

cien

za r

enal

e cr

onic

a, d

i ri

durr

e la

pro

tein

uri

a e

di

ralle

nta

re la

pro

gres

sion

e de

lla m

alat

tia

ren

ale.

Tu

tte

le s

tati

ne

son

o pr

eval

ente

men

te e

scre

te a

ttra

vers

o il

fega

to n

elle

vie

bili

ari e

qu

indi

con

le f

eci n

ell'i

nte

stin

o. U

na

part

e m

inor

e, m

eno

del 1

3 %

, vi

ene

elim

inat

a at

trav

erso

il

ren

e, i

n p

erce

ntu

ale

dive

rsa

a se

con

da d

ella

sta

tin

a (G

oodm

an a

nd G

ilman

's T

he P

harm

acol

ogic

al B

asis

of

Ther

apeu

tics,

199

6, p

ag.

887)

.

— 33 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Pi

14di18

N

ei p

azie

nti

con

IR

C i

n s

tadi

o 5

(GFR

< 1

5 m

l/m

in o

in

tra

ttam

ento

sos

titu

tivo

del

la f

un

zion

e re

nal

e) l

e ev

iden

ze a

ttu

ali,

desu

nte

dai

poc

hi

stu

di d

i in

terv

ento

pu

bblic

ati,

non

son

o fa

vore

voli

al t

ratt

amen

to d

ella

dis

lipid

emia

. Il

rece

nte

ris

ult

ato

dello

stu

dio

AU

RO

RA

, ch

e va

luta

va l

’effe

tto

di

rosu

vast

atin

a in

un

a po

pola

zion

e di

paz

ien

ti c

on I

RC

allo

sta

dio

final

e, h

a di

mos

trat

o ch

e, a

fro

nte

di

un

a ri

duzi

one

del

LDL-

C,

il tr

atta

men

to c

on

stat

ina

non

era

ass

ocia

to a

d u

na

ridu

zion

e de

ll’en

d-po

int

com

bin

ato

di I

MA

, str

oke

e m

orte

car

diov

asco

lare

.

Iper

lipi

dem

ia in

dott

e da

far

mac

i (im

mun

osop

pres

sori

, ant

iret

rovi

rali

e in

ibit

ori d

ella

aro

mat

asi)

Un

incr

emen

to d

el c

oles

tero

lo t

otal

e e

delle

fraz

ion

i a b

asso

pes

o m

olec

olar

e (L

DL

e V

LVL)

, dei

TG

e d

ell’a

polip

opro

tein

a B

son

o st

ati r

isco

ntr

ati:

1

nel

60-

80%

dei

paz

ien

ti s

otto

post

i a

trap

ian

to d

i cu

ore

e ch

e ri

cevo

no

un

a te

rapi

a im

mu

nos

oppr

essi

va s

tan

dard

com

pren

siva

di

ster

oidi

, ci

clos

pori

na

e az

atio

prin

a,

2 n

el 4

5% d

ei p

azie

nti

sot

topo

sti a

tra

pian

to d

i feg

ato.

3

in u

na

perc

entu

ale

di p

azie

nti

sot

topo

sti a

tra

pian

to d

i ren

e ch

e a

seco

nda

del

le v

arie

cas

isti

che

con

side

rate

arr

iva

fino

al 6

0%.

N

um

eros

i st

udi

effe

ttu

ati

su c

ampi

oni

di p

opol

azio

ne

di a

degu

ata

nu

mer

osit

à h

ann

o co

nse

nti

to d

i di

mos

trar

e la

cor

rela

zion

e tr

a ip

erlip

idem

ia e

lo

svilu

ppo

di a

tero

scle

rosi

e c

onse

guen

tem

ente

di

mal

atti

a ca

rdio

vasc

olar

e. L

’iper

lipid

emia

in

dott

a da

i fa

rmac

i im

mu

nos

oppr

essi

vi,

inol

tre,

acc

eler

a lo

sv

ilupp

o de

lla c

osid

dett

a G

VC

(gr

aft

coro

nar

y va

scu

lopa

thy)

, u

na

form

a di

ate

rosc

lero

si c

oron

aric

a ac

cele

rata

ch

e ra

ppre

sen

ta l

a pi

ù c

omu

ne

cau

sa d

i m

orte

tar

diva

pos

t-tr

apia

nto

di c

uor

e e

che

si r

isco

ntr

a in

qu

esti

paz

ien

ti c

on u

n’in

cide

nza

an

nu

a pa

ri a

l 10%

.

Alla

lu

ce d

i qu

esti

dat

i n

ella

pra

tica

clin

ica

l’uti

lizzo

di

farm

aci

ipol

ipem

izza

nti

nei

paz

ien

ti s

otto

post

i a

trap

ian

to d

i or

gan

o so

lido

si è

res

o in

disp

ensa

bile

la

ddov

e l’u

tiliz

zo d

i u

n r

egim

e di

etet

ico

con

trol

lato

a b

asso

con

ten

uto

di

cole

ster

olo

e la

rid

uzi

one

di e

ven

tual

i u

lter

iori

fat

tori

di

risc

hio

car

diov

asco

lare

m

odifi

cabi

li n

on s

ia s

tata

su

ffici

ente

per

man

ten

ere

i val

ori d

i col

este

role

mia

en

tro

i lim

iti c

onsi

glia

ti e

ladd

ove

non

sia

pro

pon

ibile

l’u

tiliz

zo d

i un

o sc

hem

a al

tern

ativ

o di

ter

apia

an

tiri

gett

o.

Nei

paz

ien

ti c

on i

nfe

zion

e da

HIV

, a

segu

ito

dell’

intr

odu

zion

e de

lla H

AA

RT

(ter

apia

an

tire

trov

iral

e di

com

bin

azio

ne

ad a

lta

effic

acia

), è

freq

uen

te

l’in

sorg

enza

di

disl

ipid

emia

in

dott

a da

i fa

rmac

i an

tire

trov

iral

i ch

e, n

el t

empo

, pu

ò co

ntr

ibu

ire

ad u

n a

um

ento

del

l’in

cide

nza

di

even

ti c

ardi

o-va

scol

ari,

svilu

ppab

ili a

nch

e in

gio

van

e et

à.

Da

stu

di d

i coo

rte

pros

pett

ici,

se p

ur

non

tu

tti c

onco

rdi,

emer

ge u

n r

isch

io r

elat

ivo

di e

ven

ti is

chem

ici v

asco

lari

par

i a c

irca

1.2

5 pe

r an

no

con

incr

emen

to

prog

ress

ivo

e pr

opor

zion

ale

alla

du

rata

di

espo

sizi

one

alla

ter

apia

an

tire

trov

iral

e. L

a pr

eval

enza

di

disl

ipid

emia

nei

paz

ien

ti H

IV p

osit

ivi

è va

riab

ile i

n

rapp

orto

al

tipo

di

tera

pia

anti

retr

ovir

ale,

com

un

que

è in

torn

o al

25%

per

la

cole

ster

olem

ia e

olt

re i

l 30

% p

er l

’iper

trig

licer

idem

ia (

indo

tta

in p

arti

cola

re

dall’

inte

rfer

one)

A

lla l

uce

di

ques

ti d

ati,

nel

la p

rati

ca c

linic

a l’u

tiliz

zo d

i fa

rmac

i ip

olip

emiz

zan

ti n

ei p

azie

nti

con

in

fezi

one

da H

IV i

n t

ratt

amen

to a

nti

retr

ovir

ale

si è

res

o n

eces

sari

o, l

addo

ve l

a ri

duzi

one

dei

fatt

ori

di r

isch

io c

ardi

ovas

cola

re “

mod

ifica

bili”

non

si

rive

li su

ffici

ente

e l

addo

ve,

per

mot

ivi

clin

ici

e/o

viro

logi

ci,

non

si

a so

stit

uib

ile la

ter

apia

an

tire

trov

iral

e in

att

o. I

n q

ues

ti c

asi s

i pos

son

o u

tiliz

zare

sta

tin

e di

livel

lo.

Nei

paz

ien

ti in

tra

ttam

ento

con

farm

aci a

nti

-ret

rovi

rali

il tr

atta

men

to c

on s

imva

stat

ina

è co

ntr

oin

dica

to.

E' s

tato

dim

ostr

ato

che

gli i

nib

itor

i del

l'aro

mat

asi (

anas

troz

olo,

letr

ozol

o ed

exe

mes

tan

e) p

osso

no

aum

enta

re il

live

llo d

el c

oles

tero

lo s

ieri

co in

men

o de

l 7%

de

i pa

zien

ti t

ratt

ati.

Poic

l'an

astr

ozol

o a

dosi

mol

to e

leva

te è

un

in

ibit

ore

del

CYP

1A2,

CYP

3A4

e C

YP2C

8/9

e il

letr

ozol

o è

un

mod

esto

in

ibit

ore

del

CYP

2C19

, se

tal

i in

ibit

ori

dell'

arom

atas

i so

no

asso

ciat

i al

la r

osu

vast

atin

a, s

i pu

ò os

serv

are

un

a ri

dott

a at

tiva

zion

e o

un

rid

otto

met

abol

ism

o de

lla

rosu

vast

atin

a. E

ssen

do la

pra

vast

atin

a u

n d

ebol

e in

dutt

ore

del C

YP3A

4 ri

duce

i liv

elli

plas

mat

ici d

ei s

u c

itat

i in

ibit

ori d

ell'a

rom

atas

i.

— 34 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

Bib

liogr

afia

A

ssm

ann

G.

Cu

llen

P.

Sch

ult

e H

. S

impl

e sc

orin

g sc

hem

e fo

r ca

lcu

lati

ng

the

risk

of

acu

te c

oron

ary

even

ts b

ased

on

th

e 10

-yer

a fo

llow

up

of t

he

pros

pect

ive

card

iova

scu

lar

Mu

nst

er (P

RO

CA

M) s

tudy

. C

ircu

lati

on 2

002;

105:

310-

5 B

run

zell

JD

Hyp

ertr

igly

ceri

dem

ia N

En

gl J

Med

200

7; 3

57:1

009-

1017

C

oon

ey M

T, D

udi

na

A,

D'A

gost

ino

R,

Gra

ham

IM

. C

ardi

ovas

cula

r ri

sk-e

stim

atio

n s

yste

ms

in p

rim

ary

prev

enti

on:

do t

hey

diff

er?

Do

they

m

ake

a di

ffere

nce

? C

an w

e se

e th

e fu

ture

? C

ircu

lati

on. 2

010

Jul 2

0;12

2(3)

:300

-10.

C

oon

ey M

T, K

otse

va K

, D

udi

na

A,

De

Bac

ker

G,

Woo

d D

, G

rah

am I

. D

eter

min

ants

of

risk

fac

tor

con

trol

in

su

bjec

ts w

ith

cor

onar

y h

eart

di

seas

e : a

rep

ort

from

th

e E

UR

OA

SPI

RE

III

inve

stig

ator

s. E

ur

J Pr

ev C

ardi

ol. 2

012

Apr

18.

E

uro

pean

Ass

ocia

tion

for

Car

diov

ascu

lar

Prev

enti

on &

Reh

abili

tati

on,

Rei

ner

Z,C

atap

ano

AL,

De

Bac

ker

G,

Gra

ham

I,

Task

inen

MR

, W

iklu

nd

O, A

gew

all S

, Ale

gria

E,C

hap

man

MJ,

Du

rrin

gton

P, E

rdin

e S

, Hal

cox

J, H

obbs

R, K

jeks

hu

s J,

Fila

rdi P

P, R

icca

rdi G

, Sto

rey

RF,

W

ood

D;

ES

C

Com

mit

tee

for

Prac

tice

G

uid

elin

es

(CPG

) 20

08-2

010

and

2010

-201

2 C

omm

itte

es.

ES

C/E

AS

G

uid

elin

es

for

the

man

agem

ent

of d

yslip

idae

mia

s: t

he

Task

For

ce f

or t

he

man

agem

ent

of d

yslip

idae

mia

s of

th

e E

uro

pean

Soc

iety

of

Car

diol

ogy

(ES

C)

and

the

Eu

rope

an A

ther

oscl

eros

is S

ocie

ty (E

AS

). E

ur

Hea

rt J

. 201

1 Ju

l;32(

14):1

769-

818.

E

uro

pean

Gu

idel

ines

on

car

diov

ascu

lar

dise

ase

prev

enti

on in

clin

ical

pra

ctic

e (v

ersi

on 2

012)

. Th

e Fi

fth

Joi

nt

Task

For

ce o

f th

e E

uro

pean

S

ocie

ty o

f Car

diol

ogy

and

Oth

er

Soc

ieti

es o

n C

ardi

ovas

cula

r D

isea

se P

reve

nti

on i

n C

linic

al P

ract

ice

(con

stit

ute

d by

rep

rese

nta

tive

s of

nin

e so

ciet

ies

and

by i

nvi

ted

expe

rts)

. D

evel

oped

wit

h t

he

spec

ial

con

trib

uti

on o

f th

e E

uro

pean

Ass

ocia

tion

for

Car

diov

ascu

lar

Prev

enti

on &

Reh

abili

tati

on (

EA

CPR

). A

ther

oscl

eros

is 2

23 (2

012)

1-6

8.

Fells

tröm

BC

, Ja

rdin

e A

G,

Sch

mie

der

RE

, et

al

AU

RO

RA

Stu

dy G

rou

p. R

osu

vast

atin

an

d ca

rdio

vasc

ula

r ev

ents

in

pat

ien

ts u

nde

rgoi

ng

hem

odia

lysi

s. N

En

gl J

Med

. 200

9 A

pr 2

;360

(14)

:139

5-40

7. E

pub

2009

Mar

30.

Err

atu

m in

: N E

ngl

J M

ed. 2

010

Apr

15;

362(

15):1

450.

Fe

rns

G, K

eti V

, Gri

ffin

B. I

nve

stig

atio

n a

nd

man

agem

ent

of h

yper

trig

lyce

rida

emia

. 1.

Clin

Pat

hol

. 200

8 N

ov;6

1(11

):117

4-83

. G

oodm

an a

nd

Gilm

an's

Th

e Ph

arm

acol

ogic

al B

asis

of T

her

apeu

tics

, 199

6 “G

uid

elin

es o

n s

tati

n p

resc

ribi

ng

in t

he

prev

enti

on o

f car

diov

ascu

lar

dise

ase”

NH

S F

oun

dati

on T

rust

(200

6).

Leaf

DA

Ch

ylom

icro

nem

ia a

nd

the

chyl

omic

ron

emia

syn

drom

e: a

pra

ctic

al a

ppro

ach

to

man

agem

ent.

Am

J M

ed. 2

008

Jan

;121

(1):1

0-2.

— 35 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

N

aou

mov

a R

P S

outa

r A

K M

ech

anis

ms

of D

isea

se: G

enet

ic C

ause

s of

Fam

ilial

Hyp

erch

oles

tero

lem

ia N

at C

lin P

ract

Car

diov

asc

Med

CM

E.

2007

;4(4

):214

-225

. Pa

juka

nta

P,

Terw

illig

er J

D,

Pero

la M

, H

iekk

alin

na

T, N

uot

io I

, E

llon

en P

, Pa

rkko

nen

M,

Har

tial

a J,

Ylit

alo

K,

Pih

laja

mak

i J,

Por

kka

K,

Laak

so M

, V

iikar

i J,

Eh

nh

olm

C,

Task

inen

MR

, Pe

lton

en L

. G

enom

ewid

e sc

an f

or f

amili

al c

ombi

ned

hyp

erlip

idem

ia g

enes

in

Fin

nis

h

fam

ilies

, su

gges

tin

g m

ult

iple

su

scep

tibi

lity

loci

in

fluen

cin

g tr

igly

ceri

de,

chol

este

rol,

and

apol

ipop

rote

in B

lev

els.

Am

J H

um G

enet

19

99;6

4:14

53–1

463.

Pa

ynte

r N

P. C

has

man

DI,

Bu

rin

g JE

, et

al.

Car

diov

ascu

lar

dise

ase

risk

pre

dict

ion

wit

h a

nd

wit

hou

t K

now

ledg

e of

gen

etic

var

iati

on a

t ch

rom

osom

e 9p

21.3

. Am

. In

tern

Med

. 200

9;15

0:47

4-84

Pyör

älä

K,

De

Bac

ker

G,

Gra

ham

I,

Pool

e-W

ilson

P,

Woo

d D

. Pr

even

tion

of

coro

nar

y h

eart

dis

ease

in

clin

ical

pra

ctic

e. R

ecom

men

dati

ons

of t

he

Task

For

ce o

f th

e E

uro

pean

Soc

iety

of

Car

diol

ogy,

Eu

rope

an A

ther

oscl

eros

is S

ocie

ty a

nd

Eu

rope

an S

ocie

ty o

f H

yper

ten

sion

. E

ur

Hea

rt J

. 199

4 O

ct;1

5(10

):130

0-31

. Po

rkka

KV

, N

uot

io I

, Pa

juka

nta

P,

Eh

nh

olm

C,

Su

uri

nke

roin

en L

, S

yvan

ne

M,

Leh

tim

aki

T, L

ahde

nka

ri A

T, L

ahde

npe

ra S

, Yl

ital

o K

, A

nti

kain

en M

, Pe

rola

M,

Rai

taka

ri O

T, K

ovan

en P

, V

iikar

i JS

, Pe

lton

en L

, Ta

skin

en M

R.

Phen

otyp

e ex

pres

sion

in

fam

ilial

com

bin

ed

hyp

erlip

idem

ia. A

ther

oscl

eros

is 1

997;

133:

245–

253.

R

ein

er Z

, Cat

apan

o A

L, d

e B

acke

r G

et

al. E

SC

/EA

S G

uid

elin

es fo

r th

e m

anag

emen

t of

dys

lipid

emia

s. E

ur

Hea

rt J

ourn

al, 2

011;

32:

1769

-18

18.

Sch

enn

er M

T, S

ieve

rdin

g P.

Sh

ekel

le P

G:

Del

iver

y of

gen

omic

med

icin

e fo

r co

mm

on c

hro

nic

adu

lt d

isea

se:

a sy

stem

atic

rev

iew

. JA

MA

,

2008

;299

:132

0-34

,

Sou

tar

AR

Rar

e ge

net

ic c

ause

s of

au

toso

mal

dom

inan

t or

rec

essi

ve h

yper

chol

este

rola

emia

IU

BM

B L

ife V

olu

me

62,

Issu

e 2,

pag

es 1

25–

131,

Feb

ruar

y 20

10

Su

viol

ahti

E, L

ilja

HE

, Paj

uka

nta

P. U

nra

velin

g th

e co

mpl

ex g

enet

ics

of fa

mili

al c

ombi

ned

hyp

erlip

idem

ia. A

nn M

ed 2

006;

385:

337-

51.

Trig

lyce

ride

Cor

onar

y D

isea

se G

enet

ics

Con

sort

ium

an

d E

mer

gin

g R

isk

Fact

ors

Col

labo

rati

on T

rigl

ycer

ide-

med

iate

d pa

thw

ays

and

coro

nar

y di

seas

e: c

olla

bora

tive

an

alys

is o

f 101

stu

dies

. Lan

cet.

201

0 M

ay 8

;375

(972

6):1

634-

9

— 36 —

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA Serie generale - n. 839-4-2013

NO

TA 1

3

V

enka

tesa

n S

, C

ulle

n P

, Pa

cy P

, H

allid

ay D

, S

cott

J.

Sta

ble

isot

opes

sh

ow a

dir

ect

rela

tion

bet

wee

n V

LDL

apoB

ove

rpro

duct

ion

an

d se

rum

tri

glyc

erid

e le

vels

an

d in

dica

te a

met

abol

ical

ly a

nd

bioc

hem

ical

ly c

oher

ent

basi

s fo

r fa

mili

al c

ombi

ned

hyp

erlip

idem

ia.

Art

erio

scle

r Th

rom

b 19

93;1

3:11

10–1

118.

W

ierz

bick

i AS

, Hu

mph

ries

ES

, Min

has

R F

amili

al h

yper

chol

este

rola

emia

: su

mm

ary

of N

ICE

gu

idan

ce B

MJ

2008

; 337

:a10

95

13A02963