Allergia Alle Pr Del Latte Vaccino

5/22/2018 Allergia Alle Pr Del Latte Vaccino

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Lallergia alle proteinedel latte vaccino nel lattante


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Indice

Lallergia alle proteine del latte vaccino nel lattante:inquadramento fisiopatologico e diagnostico

Lallergia alle proteine del latte vaccino nel lattante:linee generali di terapia

Utilizzo delle formule estesamente idrolizzate nel

lattante con allergia alle proteine del latte vaccino:sintesi degli studi clinici


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Lallergia alle proteine del lattevaccino nel lattante:

inquadramento fisiopatologicoe diagnostico

Lallergia alle proteine del latte vaccino (APLV) una reazione di ipersensibilit nei confrontidel latte vaccino basata su specifici meccanismi immunologici (!)"La definizione di intolleranza# frequentemente utilizzata per sintomi non specifici attribuiti allatte vaccino# non dovrebbe essere utilizzata nel caso della APLV# in quanto la baseimmunitaria distingue questultima da altre forme di reazione avversa alle proteine del lattevaccino# come lintolleranza al lattosio ($# %)LAPLV rappresenta la principale causa di allergia alimentare in lattanti e bambini piccoli (&)"

'l latte vaccino (LV)# infatti# rappresenta la prima fonte proteica alimentare eterologa con laquale il lattante viene a contatto in ordine di tempo" i stima ce lAPLV interessi unapercentuale di bambini compresa tra il $ e il *+# con la prevalenza massima nel primo annodi vita (,)"La prognosi di tale condizione favorevole- infatti# nel ,.+ circa dei bambini si osservalacquisizione della tolleranza naturale nel corso del primo anno di vita# e la percentuale dirisoluzione raggiunge l/.01.+ entro il quinto anno (,)"Peraltro# lAPLV sembra un indicatore precoce di atopia- nei lattanti guariti rimane infatti unaforte tendenza a sviluppare sintomi di atopia come asma# febbre da fieno o dermatite daallergeni inalatori# in epoce successive della vita# cio la cosiddetta marcia atopica (&).

2isiopatologia

La soppressione di risposte immunitarie dannose ad antigeni alimentari non pericolosi definita tolleranza orale" Lingestione del LV# come di qualunque altro alimento# in grado diindurre una risposta immunomodulatoria da parte del tessuto linfoide associato al trattointestinale# ce consente la tolleranza orale" i ritiene ce le reazioni allergice agli alimentisiano in parte legate alla mancata induzione o una carenza funzionale di questa tolleranza"Vari fattori# tra cui il bac3ground genetico# la natura e la dose dellantigene# la frequenza disomministrazione# let della prima esposizione# lo stato immunologico dellospite e latrasmissione attraverso il latte materno# influenzano lequilibrio tra tolleranza esensibilizzazione (*)" Per esempio# particolare importanza nel precedere e favorire losviluppo di manifestazioni allergice# proprio mediante la mancata induzione o carenzafunzionale del processo di tolleranza orale# attribuita alla presenza di alterazioni qualitative

e quantitative nella composizione dellecosistema intestinale del neonato" Lasensibilizzazione al LV quindi pi4 frequente nei bambini con familiarit positiva per allergiae nei primissimi mesi di vita quando la barriera intestinale ancora immatura sotto il profiloimmunologico e non"A differenza di quanto si verifica nella maggior parte dei soggetti# in cui il sistema immune in grado di riconoscere le proteine del latte vaccino come innocue e di tollerarle# nei soggettiallergici# per cause non ancora comprese# si verifica la sensibilizzazione del sistema immunenei loro confronti# con lo sviluppo della reazione allergica (&)"

Allergeni5ra proteine del latte vaccino e proteine del latte umano esistono sostanziali differenze cefavoriscono il riconoscimento delle proteine del latte vaccino come estranee da parte delsistema immune umano (&).

Lallergia alleproteine del lattevaccino unareazioneimmunologica neiconfronti di una

pi proteine dellatte vaccino

Nei soggetti allergicisi verifica lasensibilizzazione delsistema immune alleproteine del lattevaccino, con losviluppodell allergia


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abella !. "omposizione delle principali proteine del latte umano e del latte vaccino.

Tabella 2 di Ref. (4)

6gnuna delle oltre &. proteine del latte vaccino pu7 comportarsi da antigene nell8uomo (9)"'n particolare# i principali allergeni sono rappresentati da & proteine del siero di latte (alfa0lattoalbumina# beta0lattoglobulina# sieroalbumina bovina e immunoglobuline bovine) e dallacaseina"

'l ruolo dellalfa0lattoalbumina controverso e vari studi indicano la prevalenza di pazientice reagiscono a tale proteina tra lo . e l/.+ (*)" La beta0lattoglobulina# la proteina delsiero di latte presente in maggiore concentrazione# responsabile della maggior parte deicasi di sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino nei bambini allattati al seno# in quantopu7 trovarsi in minime quantit (microgrammi) nel latte materno in seguito al consumo dilatte vaccino o di latticini da parte della madre (9)" al !% al 9*+ dei pazienti reagiscono atale proteina" La sieroalbumina bovina in genere coinvolta in altre allergie come quella allacarne bovina ed responsabile di sintomi in una percentuale di pazienti fino al $.+# mentrele immunoglobuline bovine sono raramente responsabili di sintomi nella APLV" ;li allergenidella caseina sono rappresentati da & differenti proteine (alfa!# alfa $# beta# e 3appacaseina): la sensibilizzazione pi4 frequente nei confronti delle alfa (!..+) e 3appa caseina(1!"9+) (*)"

#eccanismi immunologici

'n una percentuale di casi di poco superiore al ,.+ lAPLV mediata dalle immunoglobuline< ('g


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Lo sviluppo della reazione allergica 'g interagiscono con i linfociti 5 e promuovono la sintesidi 'g< da parte dei linfociti ? ($)" Le 'g< secrete nel sangue si legano alla superficie dimastociti e basofili e# ad una nuova esposizione alle proteine del latte# vengono attivate e#legandosi agli epitopi allergenici# determinano il rilascio di potenti mediatori infiammatori

quali istamina# triptasi# leucotrieni# fattore attivante le piastrine# fattori cemiotatticigranulocitari# con la conseguente insorgenza della sintomatologia allergica (&).'l processo ce porta allo sviluppo dellAPLV non0'g


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1enerali @ifiuto dellalimentazione@itardo di crescitaAnemia da deficit di ferro'rritabilit

isturbi del sonnoApnea, eventi c4e mettono in pericolo la vitaAnafilassi

Modificata da Ref. (8)

elle APLV la gravit della sintomatologia non soltanto legata al grado di sensibilit delsoggetto# ma dipende strettamente ance dalla quantit ingerita e dalla via e dalle modalitdel contatto ce pu7 non essere obbligatoriamente orale o intestinale: reazioni allergicepossono essere scatenate dal semplice contatto cutaneo o dalla sola inalazione dellodoredellalimento" La sintomatologia# di gravit da lieve0moderata a severa# a carico del trattogastrointestinale nel ,.+0*.+ dei casi# della cute nel ,.+0*.+ e del tratto respiratorio nel$.+0%.+ (1)" 'n alcuni lattanti# le unice manifestazioni possono essere pianto inconsolabilee rifiuto dellalimentazione"al punto di visto clinico si distinguono due tipi di reazioni nelle APLV:

a" @eazioni di tipo immediato ('g


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soggetti c'e rispondevano ai criteri clinici di una FPIES# !iopsie del coloneettuate in pazienti sintomatici# 'anno rivelato ascessi criptici ed un diusoin/ltrato cellulare in/ammatorio con predominanti plasmacellule e talvoltaeosino/li nella lamina propria0 !iopsie intestinali del piccolo intestino 'annomostrato edema# in/ammazione acuta e lieve insulto sui villi. In alcuni casi# sonostate descritte una gastrite erosiva ocale ed una esoagite con una

predominanteeosino/lia. +umerose aezioni gastrointestinali entranoin diagnosidierenziale con la FPIES: inezioni (sepsi)0 disordini meta!olici# aezionic'irurgic'e (invaginazione intestinale)0 enterocolite necrotizzante# soprattutto neineonati e neipretermine (!,)"

Approccio diagnostico

LAPLV una condizione a cui spesso i genitori attribuiscono i sintomi presentati dal lattante#ce viene sottoposto a inutili restrizioni alimentari senza una adeguata diagnosi medica# econ il riscio di squilibri nutrizionali" olo una corretta diagnosi consente infatti di evitare ilriscio di problemi come racitismo# demineralizzazione ossea# anemia# ridottoaccrescimento# oltre ce di manifestazioni clinice di ipersensibilit immediata o di una

grave gastroenteropatia a cui consegue una condizione di malassorbimento (,)"'l primo passo nelliter diagnostico rappresentato da anamnesi ed esame obiettivo"Unanamnesi ben condotta pu7 fornire al pediatra elementi di sospetto molto indicativi neicasi in cui la sintomatologia riferita si manifesti entro brevissimo tempo dallassunzione delcibo incriminato# ma meno orientativa quando# come nella maggior parte dei casi# vi unintervallo di tempo relativamente lungo tra assunzione di un alimento e la comparsa dellemanifestazioni clinice" ebbene segni e sintomi non siano diagnostici# lanamnesi utile inquanto pu7 fornire indizi ce possono orientare verso altre patologie (/)" LAPLV pu7 essereconsiderata una possibile diagnosi quando i sintomi non possono essere spiegati da altrecause (!!)" La presenza di sintomi a carico di due apparati rende pi4 probabile la diagnosi diALPV"ella pratica clinica sono considerati utili ai fini diagnostici la determinazione delle 'g2>) quel 5P6 in cui nI il bambino (e i suoi genitori) nI il medico sanno la naturadellalimento offerto# ce potrebbe essere il verum o il placebo: per effettuare un ?P>2> quindi necessaria la presenza di una terza persona# di solito una infermiera o una dietista#ce prepara gli alimenti e stabilisce la sequenza di somministrazione" 'l 5P6 di gran lungapi4 utilizzato nei centri italiani quello in aperto# eseguito in circa il 1.+ dei casi" elbambino# infatti# sufficiente la provocazione in aperto poicI difficile ce possanointerferire problematice psicologice" 5ale test costoso# riciede una lunga preparazione# di difficile esecuzione ed espone a riscio di gravi reazioni- pertanto# il ricorso al 5P6 pu7essere evitato in presenza di una probabilit molto alta di APLV o di un riscio troppo

elevato" 'n considerazione sia dei possibili risci# sia del notevole impegno insiti nellarealizzazione del 5P6 utile ricordare alcune importanti precauzioni di ordine generale:

0 il test va sconsigliato in caso di precedenti certe reazioni gravi di tipo anafilattico-0 il test va sempre eseguito sotto stretto controllo medico in un ambiente con sicura e

pronta disponibilit di strumenti e farmaci di emergenza (incannulamento di unavena# adrenalina per i"m"# antistaminici# steroidi ev" a disposizione)-

0 particolare attenzione va posta nei pazienti con test diagnostici in vitro di elevatapositivit-

0 vanno forniti tutti gli elementi percI si possa ottenere dai genitori un consensoinformato condiviso"

Per quanto riguarda la scelta della dose iniziale# lintervallo di tempo raccomandato fra unadose e laltra e la progressione degli incrementi# si evidenzia lesistenza di scemi differentinei diversi centri" u questo argomento ad oggi non ci sono delle regole stabilite con

certezza e si scontrano due diverse esigenze: cautelare il bambino da reazioni severe e nonrendere troppo prolungato il 5P6" iversi autori anno proposto nel tempo protocollidifferenti e tuttavia non esistono studi comparativi ce documentino differenze nella rispostaimmune o nellesito del 5P6 dipendenti dallintervallo di somministrazione dellalimento ogni!. o !, o %. o *. minuti"


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$igura -. Allergia alle proteine del latte vaccino: algoritmo diagnosticoterapeutico.Modificata da Ref. . (1).

Sintomatologia

Ipersensi!ilit1 immediata(IgE)

Sintomi entro $ ore

2rticaria"angioedema

Vomito"3iarrea

4inite

5na/lassi (uno tra iseguenti)

6'eezing"stridore-osse persistenteFlaccidit1"7oppinessPallore"cianosi

Ipersensi!ilit1 nonIgE o mistaSintomi entro diverse ore ogiorniVomito prouso3iarrea ac,uosa# mucosa#ematica3e/cit di crescita5nemia sideropenica

5ltre entit1clinic'e (consideratasolo una piccolapercentuale consintomi severi e nonresponsivi alla terapiaconvenzionale)Eczema4e7ussogastroesoageoStipsi severa

8olic'e inantili

3eterminare le IgE speci/c'e per il lattevaccino# in caso di sospetto di sintomi IgE mediati

3IE-5 3I ES8L9SI2+E 3EL

L5--E V588I+2

iglioramentoo scomparsadei sintomi8onsiderare

allergia allatte vaccino +2 allergia al

latte vaccino8onsiderarealtre diagnosi8onsiderare il

test diprovocazioneorale

;estione a lungo termineEliminazione del lattevaccino8onsiderare:allattamento maternoFormule estesamenteidrolizzateFormule con soiaFormule con aminoacidi


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oMs =il3 AllergD (@A>=A) ;uidelines" W! "ournal $.!.- ,90!*!9" Avila >astaSTn L# Cidalgo >astro oMs0=il3 ProteinAllergD in 'nfants and >ildren:


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Lallergia alle proteine del lattevaccino nel lattante: linee generali

di terapiaAttualmente non disponibile alcun trattamento per lallergia alle proteine del latte vaccino-pertanto# la strategia pi4 sicura per gestire tale condizione rappresentata dall8esclusioneassoluta delle proteine allergizzanti dalla dieta# per tutto il periodo di tempo in cui presentelo stato allergico (!# $)"PoicI ance linalazione delle proteine del latte vaccino o il contatto con esse pu7determinare la comparsa di gravi reazioni allergice# necessario evitare accuratamenteogni possibilit di esposizione accidentale a tali allergeni"Per quanto riguarda il consumo di carne bovina# la possibilit di unallergia ance a talealimento deve essere valutata caso per caso# in quanto non sempre un bambino allergico allatte lo ance alla carne (%)"

1estione dellAL nel bambino allattato al seno

Per i bambini allattati al seno# la dieta materna deve prevedere la completa eliminazione dellatte vaccino e dei prodotti caseari# con un adeguato apporto di supplementi di calcio percompensarne la mancata introduzione alimentare (%)" La dieta di esclusione per la madrece allatta (e per il bambino se riceve supplementi nutrizionali) va mantenuta per $0&settimane" el caso di dermatite atopica# tale periodo pu7 non essere sufficiente" e non siverificano miglioramenti# necessario valutare una causa diversa dalle ALPV" e i sintomiscompaiono si pu7 reintrodurre il latte vaccino nella dieta- in caso di recidiva# necessariocontinuare la dieta di eliminazione per tutto il periodo di allattamento (&)"

Modificata* da ref. 4

$igura !. Algoritmo diagnosticoterapeutico nel lattante allattato al seno

La strategia pisicura per gestirelAL l)esclusioneassoluta delleproteineallergizzanti dalladieta, per tutto ilperiodo di tempo incui presente lo

stato allergico

Sintomi suggestivi di 5PLV

Esclusione del latte dalla dieta maternaper $= settimane

5ssenza di miglioramento clinico4itorno alla dieta materna normale

4ecidiva dei sintomiEsclusione del latte dalla dietamaterna# supplementi di calcio#allattamento con ormula estesamenteidrolizzata (per > mesi o /no allet1 di

5ssenza di sintomi4itorno alla dieta materna normale

iglioramento clinico4eintroduzione del latte vaccino nella

dieta materna


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1estione dellAL nel lattante alimentato artificialmente

Per i lattanti alimentati artificialmente# la dieta di eliminazione deve fornire un adeguatoapporto nutrizionale in termini di calorie totali# proteine# calcio# vitamina e altrimicronutrienti" Particolare attenzione va posta alladeguatezza nutrizionale dei sostituti dellatte vaccino in particolare nel primo e secondo semestre di vita# in quanto sono stati riportati

casi di grave malnutrizione in lattanti ce seguivano una dieta di esclusione (%)"Per soddisfare le esigenze nutrizionali dei bambini alimentati artificialmente# le linee guidaraccomandano# almeno fino ai $ anni di et# l8impiego di una formula terapeutica# definitacome una formula tollerata da almeno il 1.+ dei lattanti (%)"La formula sostitutiva pu7 essere scelta tra le varie disponibili:

formula estesamente idrolizzata (eC2) formula a base di aminoacidi (AA2) formula a base di soia (2) formula a base di riso estesamente idrolizzata (@C2) formula a base di soia idrolizzata (C


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essere considerate il trattamento di prima linea# oltre ce nei lattanti con severe reazionianafilattice# nei bambini con grave enteropatia associata a ipoprotidemia e deficit diaccrescimento ($)" 5alora le A22 possono essere indicate ance in caso di manifestazionilievi0moderate ce persistano altre $0& settimane di eC2 (&)" 5ra i loro svantaggi# vannosegnalati il costo elevato e la scarsa palatabilit"Lutilizzo delle formule a base di proteine di soia stato oggetto di interminabili dibattiti e

discussioni nel corso degli anni" 'l latte di soia viene prodotto utilizzando le proteine isolatedella soia con aggiunta di grassi (oli vegetali come soia# cocco# mais# girasole# palma)#carboidrati (saccarosio# amido di mais# tapioca)# vitamine ed oligoelementi"


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di cottura industriale sono pi4 efficaci rispetto alla cottura domestica nel ridurre la reattivitalla carne nei bambini sensibilizzati"'l tempo necessario per ottenere il miglioramento della sintomatologia dipende dai sintomi edallalimentazione: nel lattante alimentato artificialmente# esofagite e sintomi come irritabilitdovrebbero rispondere entro 9$ ore# mentre altri sintomi non 'goMs =il3 AllergD: A >omple isorder"Qournal of te American >ollege ofutrition $..,- $& (*): ,/$K,1!$" Ooletz3o # iggemann ?# Arato A et al" iagnostic Approac and =anagement of >oMs0=il3 ProteinAllergD in 'nfants and >ildren:"# et al" ietarD treatment of coMsmil3 protein allergD in cildood: a commentarD bD te>ommittee on utrition of te grenc ocietD of Pediatrics" ,r " -utr$.!$- !.9: %$,0%/9" upont >" et al# AllergD to etensivelD DdrolDsed coMs mil3 proteins in infants: safetD and duration ofamino acid0based formula" Q Pediatr $..$- !&!:$9!0%/"Pessler 2# eat =" AnapDlactic reaction to goats mil3 in a coMs mil30allergic infant" Pediatr AllergD'mmunol $..&-!,:!/%0,1"Auria # ;iovannini =# @iva


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7tilizzo delle formule estesamenteidrolizzate nel lattante con allergia

alle proteine del latte vaccino:sintesi degli studi clinici

La gestione dellallergia alle proteine del latte vaccino si basa sulla completa esclusione ditale alimento dalla dieta e sullutilizzo di una formula sostitutiva" ia secondo l'(linical 'mmunologD) ce secondo l


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La formula ovalac Allernova A@ stata ben tollerata e accettata da !/F$& lattanti# ed stata somministrata fino allet di * mesi" 'n totale# ovalac Allernova A@ stata assunta nelcorso di $!*, giorni0studio" La durata media della nutrizione stata di !$, giorni"Peso ed altezza dei lattanti anno presentato unevoluzione nel range della norma" 'naccordo con le scede0diario tenute dai genitori# lincidenza del rigurgito al basale (media,#/,) si ridotta# dopo una settimana# di oltre il ,.+ (media $#!$) (pX.#..!)" Un apposito

questionario ('nfant0;

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