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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung Stand 01.06.2018

Teil I Musterbedingungen (MB/EPV 2017)Teil II TarifbedingungenTeil III Tarif PG und Tarif PEV

Der Versicherungsschutz

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versi-cherungsschutzes

(1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege (Pflegekostenver-sicherung) oder ein Pflegetagegeld sowie sonstige im Tarif vor-gesehene Leistungen.

(2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versi-cherten Person nach Maßgabe von § 1a. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarun-gen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbe-dingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften.

(4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

(5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich in der Pflegekosten-versicherung und in der Pflegetagegeldversicherung auf Pflege in der Bundesrepublik Deutschland. Darüber hinaus erstreckt er sich in der Pflegekostenversicherung auf Mitgliedstaaten der Europäischen Union und Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Der Versicherer bleibt höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er auch bei Pflege in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen hätte.

zu § 1 (5) MB/EPV 2017 Versicherungsschutz im Ausland

Der Versicherungsschutz kann durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.

(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versi-cherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi-cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrund-lagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versi-cherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) ver-langt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner ist für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes die Wartezeit (§ 3 Abs. 3) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnis-sen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausge-schlossen.

§ 1a Begriff und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pfle-gebedürftigkeit besteht nur, soweit die versicherte Person die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderun-gen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für min-destens sechs Monate, und mit mindestens der in Absatz 3 fest-gelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 ist die Beurteilung anhand fol-gender Kriterien:

(a) Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohn-bereichs, Treppensteigen;

(b) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltags-handlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Be-dürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an ei-nem Gespräch;

(c) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: moto-risch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unru-he, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggressi-on, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depres-siver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

(d) Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intim-bereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An –und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Aus-kleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Be-nutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerka-theter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlin-kontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die ei-nen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

(e) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krank-heits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastun-gen:

aa) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intra-venöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Ein-reibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Mes-sung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,

bb) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisie-

rung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaß-nahmen in häuslicher Umgebung,

cc) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeit-lich ausgedehnte Besuche medizinischer oder thera-peutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie

dd) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krank-heits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

(f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestal-tung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der unter a) bis f) genannten Bereiche berücksichtigt.

(3) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträch-tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru-ments ermittelt. Nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) werden für die in Absatz 2 genannten Bereiche Einzelpunkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten ad-diert. Auf der Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen der folgenden Pflegegrade eingeordnet:

– Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): erhebli-che Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fä-higkeiten,

– Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste Be-einträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versor-gung.

(4) Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen besonderen Bedarfs-konstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt-punkte unter 90 liegen.

(5) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kin-dern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 3 und 4 entspre-chend.

(6) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöhe-ren Pflegegrad eingestuft.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs-schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesonde-re Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf der Wartezeit. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver-sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit

vor Versicherungsbeginn oder in die Wartezeit fällt. Bei Vertrags-änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeit ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche-rung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück-wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Ri-sikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.

1. zu § 2 MB/EPV 2017 Versicherungsjahr, Vertragsdauer

Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom 1.7. eines Jahres bis 30.6. des Folgejahres. Als erstes Versicherungsjahr gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 30.6. des betreffenden Jahres.

Der Vertrag wird zunächst für ein Versicherungsjahr abgeschlos-sen. Er verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungs-jahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf in Textform kündigt.

Bei Umstufungen wird die Dauer der bestehenden Vorversiche-rung angerechnet.

2. zu § 2 MB/EPV 2017 Erhöhung des Versicherungsschut-zes

Der Versicherer bietet, soweit die versicherte Person das 65. Le-bensjahr noch nicht vollendet hat, mindestens alle 5 Jahre Gele-genheit, das vereinbarte Pflegetagegeld wegen der Entwicklung der Pflegekosten zu erhöhen. Die Erhöhung kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden. Dieses nennt dem Versicherungsnehmer die Höhe, bis zu der das Pflegetagegeld angepasst werden kann, die Frist, innerhalb der der Antrag beim Versicherer eingehen muss, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Anpassung in Kraft tritt.

Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach dieser Vorschrift. Eine er-neute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.

Die Bestimmungen für die Erhöhung des Versicherungsschutzes finden grundsätzlich Anwendung. Für die Anpassung entfallen jedoch erneute Wartezeiten und eine erneute Risikoprüfung.

§ 3 Wartezeiten

(1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an.

(2) Die Wartezeit beträgt drei Jahre.

(3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.

zu § 3 MB/EPV 2017 Entfall der Wartezeiten

Die Wartezeit entfällt.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

zu § 4 MB/EPV 2017 erfolgsabhängige Beitragsrückerstat-tung (Überschussbeteiligung)

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird nach Maßga-be der Satzung erbracht.

(2) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh-mers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder

sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers ein-geholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

Keine Leistungspflicht besteht

a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung aner-kannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;

b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;

1. zu § 5 b) MB/EPV 2017 Leistungspflicht bei Suchterkran-kungen

Die Leistungspflicht besteht auch für Versicherungsfälle, die auf Sucht beruhen.

c) solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorüber-gehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden;

2. zu § 5 c) MB/EPV 2017 Leistungspflicht im Ausland

Die Leistungspflicht kann durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.

d) während der Durchführung einer vollstationären Heilbe-handlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabili-tationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher An-ordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflege-bedürftigkeit beruht;

3. zu § 5 d) MB/EPV 2017 Leistungspflicht bei vollstationärer Behandlung

Abweichend von § 5 d) leistet der Versicherer beim Tarif PG, wenn dieser geschlechtsunabhängig kalkuliert ist, auch wäh-rend der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus und einer stationären Rehabilitationsmaßnahme fort.

e) bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, be-nennt der Versicherer eine solche;

f) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hil-fen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständi-ge Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

(1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraus-setzungen vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass die vorgesehe-ne Wartezeit (vgl. § 3) erfüllt ist.

(2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Ei-gentum des Versicherers. Soweit Nachweise für die private oder soziale Pflegepflichtversicherung erstellt wurden, sind diese vor-zulegen.

(3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl-ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe An-hang).

(4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

(5) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. Kosten für Übersetzungen können auch von den Leistungen ab-gezogen werden.

(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab-getreten noch verpfändet werden.

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versi-cherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhält-nisses.

Pflichten des Versicherungsnehmers

§ 8 Beitragszahlung

(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche-rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Ver-sicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsra-ten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres-beitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen.

1. zu § 8 (1) MB/EPV 2017 Beitragsrate

a) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungs-verhältnis nach dem jeweiligen Tarif beginnt.

b) Kinder zahlen bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem das 15. Lebensjahr vollendet wird, den Beitrag für Kinder. Von dem auf Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalen-derjahr an ist der Beitrag für erwachsene Mitglieder mit dem Eintrittsalter 16 Jahre zu zahlen.

Diese Beitragsänderung gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne von § 13 (4) MB/EPV 2017.

(2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ab-lauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig.

(3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen.

2. zu § 8 (3) MB/EPV 2017 Fälligkeit Erstbeitrag

Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen, bei späterem Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt.

(4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsra-ten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein-schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen-den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind.

(5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge-zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt.

3. zu § 8 (5) MB/EPV 2017 Mahnkosten

Die Mahnkosten betragen für jede Mahnung EUR 1,50. Darüber hinaus können Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kosten und Gebühren (z. B. Rückläufergebühren, Ge-richtskosten) erhoben werden.

(6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags-laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam-werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemes-sene Geschäftsgebühr verlangen.

(7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.

§ 8 a Beitragsberechnung

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor-schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers fest-gelegt.

(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsun-abhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berech-nungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistun-gen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhält-nisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.

1. zu § 8a (2) MB/EPV 2017 Beitragsberechnung

Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem die Änderung in Kraft tritt.

2. zu § 8a (2) MB/EPV 2017 Beitragsermäßigung im Alter

Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragsermäßigung im Alter werden der Alterungsrückstellung aller Versicherten von Pflegekrankenversicherungstarifen zusätzliche Beträge nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes jährlich zugeschrieben und verwendet.

3. zu § 8a (2) MB/EPV 2017 Zuzahlung von Einmalbeiträgen

Der Versicherungsnehmer hat nach Vollendung des 60. Lebens-jahres des Versicherten jederzeit das Recht, Einmalbeiträge zur dauernden Senkung der Beiträge einzuzahlen. Dieses Recht beschränkt sich auf Tarife, für die eine Alterungsrückstellung gebildet wird und darf nur insoweit ausgeübt werden, als un-ter Berücksichtigung der Beträge gemäß Ziffer 2 der niedrigste Erwachsenenbeitrag nicht unterschritten wird. Auch bei Wech-sel in einen anderen Tarif oder eine andere Tarifstufe bleibt der Nachlass grundsätzlich erhalten.

(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson-ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern.

(4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Ver-sicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäfts-betrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß-geblichen Grundsätzen.

§ 8 b Beitragsanpassung

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. aufgrund von Verände-rungen der Pflegekosten, der Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Be-rechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhun-dertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzun-gen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden.

(2) Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrundlagen für die Beobachtung nicht ausreichen, wird dem Vergleich gemäß Absatz 1 Satz 2 die Statistik der Pflegepflichtversicherung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zugrunde ge-legt.

(3) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versiche-rer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleis-tungen als vorübergehend anzusehen ist.

(4) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteili-gungen und evtl. vereinbarter Risikozuschläge werden zu Be-ginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt.

zu § 8b MB/EPV 2017 Beitragsanpassung

Für den Vergleich der Versicherungsleistungen beträgt der ta-riflich vereinbarte Vomhundertsatz zu Tarif PEV 7,5 %, zu Tarif PG 5 %. Für den Vergleich der Sterbewahrscheinlichkeiten gilt zu Tarif PEV und zu Tarif PG der gesetzliche Vomhundertsatz von 5 %.

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist dem Versicherer unverzüglich – spätestens innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist – durch Vorlage eines Nachweises (§ 6 Abs. 1 und Abs. 2) unter Angabe des Befundes und der Diagnose sowie der vo-raussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit anzuzeigen. Der Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit sind dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen.

1. zu § 9 (1) MB/EPV 2017 Meldefrist bei Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit ist dem Versicherer spätestens bis zum Ablauf der 4. Woche ab Feststellung anzuzeigen.

(2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles gemäß § 1 Abs. 2 sind ferner anzuzeigen jede Krankenhausbehandlung, stationäre me-dizinische Rehabilitationsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbe-handlung, jede Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, sowie das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Kranken-pflege (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaft-liche Versorgung) aus der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 37 SGB V (siehe Anhang).

2. zu § 9 (2) MB/EPV 2017 Anzeigepflicht

Auf die Anzeige des Bestehens eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirt-schaftliche Versorgung) aus der gesetzlichen Krankenversiche-rung nach § 37 SGB V wird verzichtet.

(3) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 4) haben auf Ver-

langen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Fest-stellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen.

(4) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

(5) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde-rung der Pflegebedürftigkeit zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die deren Überwindung oder Besserung hinderlich sind.

(6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Leis-tungen wegen Pflegebedürftigkeit darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden.

3. zu § 9 (6) MB/EPV 2017 Einwilligung bei weiteren Pflege-versicherungen

Das Einverständnis nach § 9 (6) bezieht sich auf weitere Pflege-krankenversicherungen.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilwei-se von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Bei ver-spätetem Zugang der Anzeige nach § 9 Abs. 1 Satz 1 wird ein vereinbartes Pflegetagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem Beginn der Leistungspflicht und dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt.

(2) Wird die in § 9 Abs. 6 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekannt-werden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht kann nur innerhalb der ersten zehn Ver-sicherungsjahre ausgeübt werden.

(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs-nehmers gleich.

§ 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzun-gen bei Ansprüchen gegen Dritte

(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge-setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An-hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird (Kostener-stattung sowie Sach- und Dienstleistungen), an den Versicherer schriftlich abzutreten.

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An-spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken.

(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Per-son vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie-genheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht ver-pflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in ei-nem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.

(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Er-stattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 ent-sprechend anzuwenden.

§ 12 Aufrechnung

Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi-cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsver-eins nicht aufrechnen.

Ende der Versicherung

§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer; Ruhen bei Hilfebedürftigkeit

(1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen.

1. zu § 13 (1) MB/EPV 2017 Versicherungsjahr und Vertrags-dauer

Vergleiche dazu die Ziffer 1 zu § 2 MB/EPV 2017.

(2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.

(3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Ein-tritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter gilt, oder der Beitrag unter Berücksichti-gung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Ver-sicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht.

(4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 8b oder ver-mindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mona-ten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragser-höhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver-hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen.

(5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo-chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.

(6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver-hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhält-nis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fort-zusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver-sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er-langt haben.

2. zu § 13 (6) MB/EPV 2017 Fortsetzung des Versicherungs-verhältnisses

Die Erklärungsfrist wird auf drei Monate nach Beendigung der Versicherung verlängert.

3. zu § 13 (2) MB/EPV 2017 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit

Wurde der Tarif PG geschlechtsunabhängig kalkuliert und be-steht daneben ein Tarif PZ/PZM, kann der Versicherungsneh-mer den Versicherungsvertrag drei Jahre ruhen lassen, wenn er hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches So-zialgesetzbuch ist oder allein durch die Zahlung des Beitrags hilfebedürftig werden würde und der Tarif PZ/PZM gleichzeitig ins Ruhen gestellt wird.

Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zustän-digen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozi-algesetzbuch nachzuweisen.

Es besteht keine Leistungspflicht während der Ruhenszeit. Für während der Ruhenszeit eingetretene Versicherungsfälle wird erst nach Wiederaufleben der Versicherung gezahlt.

Während der Ruhenszeit sind keine Beiträge zu zahlen.

Der Lauf der in diesen Bedingungen festgelegten Fristen wird nicht unterbrochen.

Die Ruhenszeit endet mit der Beendigung der Hilfebedürftigkeit, spätestens mit Ablauf der vereinbarten Laufzeit. Das Ende der Hilfebedürftigkeit ist unverzüglich anzuzeigen und auf Verlangen nachzuweisen.

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

(1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs-recht, wenn die Versicherung nach Art der Lebensversicherung kalkuliert ist.

zu § 14 (1) MB/EPV 2017 Verzicht auf das ordentliche Kün-digungsrecht

Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 (1) MB/EPV 2017 zustehende ordentliche Kündigungsrecht.

(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt.

(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.

(4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis ins-gesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 entsprechend.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi-cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künfti-gen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner-halb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben.

(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Ver-sicherungsverhältnis.

(3) In der Pflegetagegeldversicherung endet das Versiche-rungsverhältnis einer versicherten Person, wenn die versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus der Bundesrepublik Deutschland verlegt, es sei denn, dass es auf-grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen Beitragszuschlag verlangen.

zu § 15 MB/EPV 2017 Trennung von Vertragsteilen

Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, dann hat jeder Ehegatte das Recht, seinen Vertragsteil als selbständiges Versicherungsver-hältnis fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn die Ehegatten getrennt leben.

Sonstige Bestimmungen

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

§ 17 Gerichtsstand

(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Ver-sicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsneh-mers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.

(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss sei-nen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeit-punkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig.

§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingun-gen

(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verän-derung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All-gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmun-gen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versi-cherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe-dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er-setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes-sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstel-len würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh-mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach-dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe-standteil.

§ 19 Überleitungsregel für Leistungsbezieher

(1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pflegebe-dürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompe-tenz einen Anspruch auf regelmäßig wiederkehrende Leistun-gen aus der Pflegepflichtversicherung haben werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet:

Zuordnung am 31.12.2016 Zuordnung ab 1.1.2017Erheblich eingeschränkte Alltagskompe-tenz ohne Pflegestufe

Pflegegrad 2

Pflegestufe I Pflegegrad 2

Pflegestufe I und erheblich eingeschränk-te Alltagskompetenz

Pflegegrad 3

Pflegestufe II Pflegegrad 3

Pflegestufe II und erheblich einge-schränkte Alltagskompetenz

Pflegegrad 4

Pflegestufe III Pflegegrad 4

Pflegestufe III und erheblich einge-schränkte Alltagskompetenz

Pflegegrad 5

Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5

Pflegestufe III und erheblich einge-schränkte Alltagskompetenz, auch als Härtefall

Pflegegrad 5

(2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherte Person (§ 6 Abs. 4) die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich mit. Weichen die Zuord-nung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflege-versicherung ab, gilt deren Zuordnung.

(3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gül-tigen Tarif. Ersatz von Aufwendungen, Pflegegeld bzw. Pflegeta-gegeld werden jedoch mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehenden Höhe erbracht, es sei denn, eine Begutachtung führt zur Anhebung des Pflegegrades und daher zu einer höhe-ren Versicherungsleistung, der Versicherungsschutz wird gemäß § 1 Abs. 6 umgewandelt oder die Pflegebedürftigkeit endet.

Anhang

Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI)

§ 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begut-achtungsinstrument

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module geglie-dert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Ka-tegorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden ver-schiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbst-ständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzel-punkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzel-punkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktebereichen ge-gliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

– Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbststän-digkeit oder der Fähigkeiten,

– Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbststän-digkeit oder der Fähigkeiten,

– Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbst-ständigkeit oder der Fähigkeiten,

– Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbst-ständigkeit oder der Fähigkeiten,

– Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst-ständigkeit oder der Fähigkeiten.

Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berück-sichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

– Mobilität mit 10 Prozent,

– kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltens-weisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,

– Selbstversorgung mit 40 Prozent,

– Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krank-heits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastun-gen mit 20 Prozent,

– Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutach-tung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 1 festgelegten Punktebereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzu-ordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichte-ten Punkten aller Module sind durch Addition Gesamtpunkte zu bilden Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflege-bedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

– ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,

– ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,

– ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,

– ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,

– ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwers-te Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähig-keiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt einge-stuft:

– ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,

– ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,

– ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,

– ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Bundesversorgungsgesetz

§ 35 Pflegezulage

(1) Solange Beschädigte infolge der Schädigung hilflos sind, wird eine Pflegezulage von 293 Euro (Stufe I) monatlich gezahlt. Hilflos im Sinne des Satzes 1 sind Beschädigte, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtun-gen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Vorausset-zungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwa-chung oder Anleitung zu den in Satz 2 genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleis-tung erforderlich ist. Ist die Gesundheitsstörung so schwer, dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage je nach Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der notwendigen Pflege auf 500, 711, 912, 1.185 oder 1.457 Euro (Stufen II, III, IV, V und VI) zu erhöhen. Für die Ermittlung der Hilflosigkeit und der Stu-fen der Pflegezulage sind die in der Verordnung zu § 30 Abs. 17 aufgestellten Grundsätze maßgebend. Blinde erhalten mindes-tens die Pflegezulage nach Stufe III. Hirnbeschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 100 erhalten eine Pflegezulage mindestens nach Stufe I.

(2) Wird fremde Hilfe im Sinne des Absatzes 1 von Dritten aufgrund eines Arbeitsvertrages geleistet und übersteigen die dafür aufzuwendenden angemessenen Kosten den Betrag der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wird die Pflegezulage um den übersteigenden Betrag erhöht. Leben Beschädigte mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in häus-licher Gemeinschaft, ist die Pflegezulage so zu erhöhen, dass sie nur ein Viertel der von ihnen aufzuwendenden angemesse-nen Kosten aus der pauschalen Pflegezulage zu zahlen haben und ihnen mindestens die Hälfte der pauschalen Pflegezulage verbleibt. In Ausnahmefällen kann der verbleibende Anteil bis zum vollen Betrag der pauschalen Pflegezulage erhöht werden, wenn Ehegatten, Lebenspartner oder ein Elternteil von Pflege-zulageempfängern mindestens der Stufe V neben den Dritten in außergewöhnlichem Umfang zusätzliche Hilfe leisten. Entste-hen vorübergehend Kosten für fremde Hilfe, insbesondere infol-ge Krankheit der Pflegeperson, ist die Pflegezulage für jeweils höchstens sechs Wochen über Satz 2 hinaus so zu erhöhen, dass den Beschädigten die pauschale Pflegezulage in dersel-ben Höhe wie vor der vorübergehenden Entstehung der Kosten verbleibt. Die Sätze 2 und 3 gelten nicht, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder Elternteil nicht nur vorübergehend keine Pflegeleistungen erbringt; § 40a Abs. 3 Satz 3 gilt.

(3) Während einer stationären Behandlung wird die Pflegezula-ge nach den Absätzen 1 und 2 Empfängern von Pflegezulage nach den Stufen I und II bis zum Ende des ersten, den übrigen Empfängern von Pflegezulage bis zum Ablauf des zwölften auf die Aufnahme folgenden Kalendermonats weitergezahlt.

(4) Über den in Absatz 3 bestimmten Zeitpunkt hinaus wird die Pflegezulage während einer stationären Behandlung bis zum Ende des Kalendermonats vor der Entlassung nur weitergezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte erhalten ein Viertel der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder der Elternteil bis

zum Beginn der stationären Behandlung zumindest einen Teil der Pflege wahrgenommen hat. Daneben wird die Pflegezulage in Höhe der Kosten weitergezahlt, die aufgrund eines Pflege-vertrages entstehen, es sei denn, die Kosten hätten durch ein den Beschädigten bei Abwägung aller Umstände zuzumutendes Verhalten, insbesondere durch Kündigung des Pflegevertrages, vermieden werden können. Empfänger einer Pflegezulage min-destens nach Stufe III erhalten, soweit eine stärkere Beteiligung der schon bis zum Beginn der stationären Behandlung unent-geltlich tätigen Pflegeperson medizinisch erforderlich ist, abwei-chend von Satz 2 ausnahmsweise Pflegezulage bis zur vollen Höhe nach Absatz 1, in Fällen des Satzes 3 jedoch nicht über den nach Absatz 2 Satz 2 aus der pauschalen Pflegezulage ver-bleibenden Betrag hinaus.

(5) Tritt Hilflosigkeit im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 gleichzei-tig mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung oder während einer stationären Behandlung ein, besteht für die Zeit vor dem Kalendermonat der Entlassung kein Anspruch auf Pflegezula-ge. Für diese Zeit wird eine Pflegebeihilfe gezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte, die mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in häuslicher Gemeinschaft leben, erhalten eine Pflegebeihilfe in Höhe eines Viertels der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I. Soweit eine stärkere Beteiligung der Ehegatten, Lebenspartner oder eines Elternteils oder die Beteiligung einer Person, die den Beschädig-ten nahesteht, an der Pflege medizinisch erforderlich ist, kann in begründeten Ausnahmefällen eine Pflegebeihilfe bis zur Höhe der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I gezahlt werden.

(6) Für Beschädigte, die infolge der Schädigung dauernder Pfle-ge im Sinne des Absatzes 1 bedürfen, werden, wenn geeignete Pflege sonst nicht sichergestellt werden kann, die Kosten der nicht nur vorübergehenden Heimpflege, soweit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich notwendiger Pflege umfassen, unter Anrechnung auf die Versorgungsbezüge über-nommen. Jedoch ist den Beschädigten von ihren Versorgungs-bezügen zur Bestreitung der sonstigen Bedürfnisse ein Betrag in Höhe der Beschädigtengrundrente nach einem Grad der Schädigungsfolgen von 100 und den Angehörigen ein Betrag mindestens in Höhe der Hinterbliebenenbezüge zu belassen, die ihnen zustehen würden, wenn Beschädigte an den Folgen der Schädigung gestorben wären. Bei der Berechnung der Bezü-ge der Angehörigen ist auch das Einkommen der Beschädigten zu berücksichtigen, soweit es nicht ausnahmsweise für andere Zwecke, insbesondere die Erfüllung anderer Unterhaltspflichten, einzusetzen ist.

Versicherungsvertragsgesetz

§ 14 Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendi-gung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Um-fanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.

(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Ver-sicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhe-bungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können.

(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Ver-pflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist un-wirksam.

§ 19 Anzeigepflicht

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Ver-sicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen-über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es

sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.

(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs-frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob-liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent-sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht-vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs-nehmer.

(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche-rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.

(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versi-cherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungs-obliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Ver-sicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.

§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versi-cherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten.

(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Ver-sicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leis-tung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis-tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat.

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu-sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben.

(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsneh-mer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kün-digung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk-sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt.

§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden.

(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Be-achtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche-rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be-weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.

(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli-cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht.

Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

§ 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen ne-ben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung gebo-ten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstät-tenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungs-pflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Kranken-pflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizi-nische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Ab-satz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches vorliegt, die er-forderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezi-fische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahms-weise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeein-richtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestim-men. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leis-tungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrich-tung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird.

(2a) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begrün-deter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulan-ten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, so-weit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erfor-derlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Kran-kenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungs-inanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er be-stimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der ver-richtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.

Tarifbeschreibung PG

Versicherungsleistungen

Der Versicherer erbringt im Rahmen der vereinbarten Tarifein-heiten und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung (Teil I: Musterbedingun-gen MB/EPV 2017, Teil II: Tarifbedingungen) folgende Leistun-gen:

– Monatliches Pflegegeld

– Zahlung des für häusliche / teilstationäre Pflege (folgend: ambulante Pflege) vereinbarten monatlichen Pflegegeldes,

– Zahlung des für vollstationäre Pflege / Kurzzeitpflege (fol-gend: stationäre Pflege) vereinbarten monatlichen Pflege-geldes

in der Tarifeinheit

PG1 bei Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 1




PG5 bei Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5.

Beschreibung der Pflegegrade

Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchti-gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru-ments ermittelt. Nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) werden für die in § 1a Abs. 2 MB/EPV 2017 genannten Bereiche Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Be-lastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon-takte Einzelpunkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürf-tige in einen der folgenden Pflegegrade eingeordnet:

– Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): erhebli-che Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fä-higkeiten,

– Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei-ten,

– Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste Be-einträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versor-gung.

Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richtlinien des Spit-zenverbandes Bund der Pflegekassen besonderen Bedarfs-konstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt-punkte unter 90 liegen.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft.

Höhe der Leistungen

Das vereinbarte monatliche Pflegegeld darf sowohl für ambulan-te Pflege wie für die stationäre Pflege

im Pflegegrad 1 nicht höher sein als im Pflegegrad 2,



im Pflegegrad 4 nicht höher sein als im Pflegegrad 5.

Wurde der Tarif PG geschlechtsunabhängig kalkuliert und be-steht daneben ein Tarif PZ/PZM, werden die vereinbarten mo-natlichen Pflegegelder beider Tarife zusammengerechnet.

Innerhalb eines Pflegegrades darf das Pflegegeld für die ambu-lante Pflege nicht höher sein als für die stationäre Pflege.

Die vorstehenden Regelungen gelten auch, wenn für einen Pfle-gegrad eine Anwartschaftsversicherung für ambulante Pflege und/ oder für die stationäre Pflege abgeschlossen wird.

Ist innerhalb eines Pflegegrades für die stationäre Pflege ein hö-heres Pflegegeld als für die ambulante Pflege vereinbart, kann der Versicherer bei stationärer Pflege auch einen Nachweis ver-langen, dass die stationäre Pflege von der privaten bzw. sozialen Pflegepflichtversicherung befürwortet wird. Befürwortet die pri-vate bzw. soziale Pflegepflichtversicherung die stationäre Pflege nicht, besteht ein Leistungsanspruch nur in Höhe des für ambu-lante Pflege vereinbarten Pflegegeldes.

Wird der Nachweis der Befürwortung einer stationären Pflege nicht innerhalb von zwei Monaten nach Aufforderung durch den Versicherer erbracht, besteht während der Dauer der stationären Pflege nur Anspruch auf Pflegegeld in Höhe des für ambulan-te Pflege vereinbarten Pflegegeldes. Der Nachweis kann noch nach Ablauf von zwei Monaten nach Aufforderung durch den Versicherer vorgelegt werden. Das höhere Pflegegeld ist dann ab dem Ersten des Monats zu zahlen, der auf den Eingang des Nachweises beim Versicherer folgt.

Zeitpunkt der Leistungserbringung

Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden in Abweichung von § 6 (1) MB/EPV 2017 ab dem Zeitpunkt erbracht, ab dem die inländische private bzw. soziale Pflegepflichtversicherung leistet. Entsprechendes gilt für die Leistungserbringung bei einer Veränderung der Pflegegrade sowie bei einem Wechsel von der ambulanten Pflege in die sta-tionäre Pflege und umgekehrt.

Über die Einstufung der Pflegebedürftigkeit ist ein Nachweis zu erbringen.

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch ein Gut-achten des medizinischen Dienstes der privaten Pflegeversiche-rung.

Liegt bereits eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit durch die inländische private bzw. soziale Pflegepflichtversicherung vor, ist diese Einstufung für die Festlegung des Pflegegrades in der abgeschlossenen Tarifeinheit maßgeblich. In diesem Fall entfällt die gesonderte Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Liegt keine Einstufung der Pflegebedürftigkeit durch die inlän-dische private bzw. soziale Pflegepflichtversicherung vor, ins-besondere weil der Versicherte seinen Wohnsitz oder gewöhn-lichen Aufenthalt nicht in der Bundesrepublik Deutschland hat, hat sich der Versicherte wegen der Einstufung der Pflegebedürf-tigkeit von einem vom Versicherer beauftragten Arzt untersu-chen zu lassen. Die Beauftragung wird in der Regel an einen in Deutschland ansässigen Arzt erfolgen. Dessen Reisekosten ins Ausland und nach Deutschland sind vom Versicherten zu tra-gen. Die Leistungen werden zu Beginn des Monats erbracht, der auf die Feststellung der Pflegebedürftigkeit folgt.

Kann die Untersuchung nicht durch einen beauftragten Arzt durchgeführt werden, insbesondere weil der Versicherte seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb der EU bzw. des EWR oder der Schweiz hat, kann ausnahmsweise eine Be-urteilung nach Aktenlage erfolgen. Dafür sind aussagekräftige Unterlagen vorzulegen, die auch auf einer Untersuchung durch einen Arzt am Wohnort beruhen können. Die Kosten für die Un-tersuchung am Wohnort trägt der Versicherer bis zur Höhe der Kosten, die bei einer Untersuchung in Deutschland angefallen wären. Die Leistungen werden zu Beginn des Monats erbracht, der auf die Feststellung der Pflegebedürftigkeit folgt.

Ist auch eine Beurteilung nach Aktenlage nicht möglich, so ist der Versicherte auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich außerhalb seines gewöhnlichen Aufenthaltsortes durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die entsprechenden Reisekosten sind vom Versicherungsnehmer selbst zu tragen. Die Leistungen werden zu Beginn des Monats erbracht, der auf die Feststellung der Pflegebedürftigkeit folgt.

Assistanceleistungen

Nach Eintritt des Versicherungsfalls hat die versicherte Person – sofern die Assistanceleistung in Deutschland durchgeführt wird – Anspruch auf:

– Benennung und Vermittlung von Fahrdiensten zu Ärzten und Behörden,

– Organisation einer Essensauslieferung nach vorheriger Aus-wahl durch einen Sozialdienst (tägliche oder wöchentliche Anlieferung),

– Organisation einer Einkaufshilfe, die die Einkäufe des täg-lichen Bedarfes und die Arzneimittelbeschaffung erledigt, den Einkaufszettel zusammenstellt und die eingekauften Le-bensmittel unterbringt,

– Organisation einer Hilfe, die das Waschen und Trocknen, Bü-geln, Ausbessern, Sortieren und Aufräumen der Wäsche, die Schuhpflege und die Reinigung der Wohnung übernimmt,

– Organisation einer Tag- und/oder Nachtwache zur pflegeri-schen Versorgung,

– Organisation einer Beratung zum behindertengerechten Umbau von Wohnungen und Kraftfahrzeugen,

– Benennung und Vermittlung des Anschlusses eines Haus-notrufgerätes ggf. auch temporär zur Überbrückung der Zeit bis zu einer stationären Aufnahme,

– Vermittlung von ambulanten Pflegediensten in der Region oder am Wohnort des Versicherten,

– Vermittlung von Plätzen in seniorengerechten Einrichtungen z. B. in Seniorenwohnheimen, Seniorenwohngemeinschaf-ten, betreutem Wohnen, Alten- und Pflegeheimen, Kurzzeit-pflegeplätze, Hospizplätze,

– Benennung von europaweiten Adressen für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen,

– Organisation einer Kinderbetreuung,

– Benennung einer Tierpension bzw. eines Tierheims zur Haustierversorgung,

– Vermittlung einer ärztlichen Beratung im Rahmen der Pfle-gebedürftigkeit.

Versicherungsschutz besteht nur für die Benennung bzw. Ver-mittlung, nicht für die Bezahlung der benannten bzw. vermittel-ten Leistung.

Geltungsbereich

Abweichend zu § 1 Abs. 5 und § 5 c) MB/EPV 2017 besteht weltweiter Versicherungsschutz. Dementsprechend führt die Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthalts der versicherten Person in Abweichung zu § 15 Abs. 3 MB/EPV 2017 nicht zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses der versicherten Person.

Eine Ausnahme gilt jedoch, wenn die Bestimmungen des Auf-enthaltslandes eine Fortführung nicht zulassen oder der Versi-cherer hierfür einer besonderen Erlaubnis zum Geschäftsbetrieb bedarf. Das Versicherungsverhältnis endet in diesen Fällen zu dem Zeitpunkt, in dem der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufent-halt verlegt wurde.

Einmalzahlung bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit (op-tional)

Tarifeinheit PGU

Zahlung des vereinbarten Einmalbetrags aus der Tarifeinheit PGU, wenn die versicherte Person infolge eines Unfalls erstmals pflegebedürftig (mindestens Pflegegrad 2) wird.

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötz-lich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfall-ereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Als Unfall gilt auch, wenn durch erhöhte Kraftanstrengung der versicherten Person an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Ge-lenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Voraussetzung für die Leistung bei Unfall ist, dass das Unfallereignis die überwiegende Ursa-che der Pflegebedürftigkeit und deren Fortbestehen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass die Pflegebedürftigkeit aufgrund eines Unfalls innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und in Textform beim Versicherer gel-tend gemacht wird. Der Anspruch auf die in Textform geltend gemachte Einmalzahlung ist dann einen Monat nach Eingang des ärztlichen Nachweises beim Versicherer fällig, jedoch nicht vor Ablauf von 3 Monaten nach dem Unfall.

Der Anspruch auf Einmalzahlung besteht nicht, wenn die versi-cherte Person unfallbedingt innerhalb von 3 Monaten nach dem Unfall verstirbt.

Beitragsbefreiung

Wird eine versicherte Person pflegebedürftig (mindestens Pfle-gegrad 2), entfällt für sie die Pflicht zur Beitragszahlung. Die Bei-tragsbefreiung beginnt mit dem Monat, der auf die Einstufung in den Pflegegrad folgt. Sie endet mit Ablauf des Monats in dem Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 1 vorliegt oder keine Pfle-gebedürftigkeit mehr gegeben ist.

Planmäßige Erhöhung des monatlichen Pflegegeldes und des Beitrags vor Vollendung des 70. Lebensjahres

(1) Der Versicherer erhöht das monatliche Pflegegeld in den versicherten Tarifeinheiten alle 2 Jahre zum Ersten des Monats des Versicherungsbeginns um 5 %. Voraussetzung für die An-passung ist,

a) dass die versicherte Person das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet hat,

b) dass der Versicherungsschutz in allen vereinbarten Tarifein-heiten in den letzten 24 Monaten durchgehend bestand und sich in diesem Zeitraum die Höhe des vereinbarten monatli-chen Pflegegeldes nicht geändert hat.

Eine Beitragsbefreiung steht der planmäßigen Erhöhung des monatlichen Pflegegeldes nicht entgegen.

(2) Die Anpassung darf in der Tarifeinheit PG5 nicht zu einer Er-höhung des monatlichen Pflegegeldes auf über 5000,– Euro füh-ren. Würde sich durch die Anpassung ein höheres monatliches Pflegegeld ergeben, wird dieses auf 5000,– Euro begrenzt. Auch die Tarifeinheiten PG1, PG2, PG3 und PG4 können dann nicht mehr nach dieser Vorschrift angepasst werden.

Der Höchstbetrag kann mit Zustimmung des Treuhänders für Prämienänderungen (§ 155 VAG) der Entwicklung der Kosten-verhältnisse angepasst werden.

(3) Die Erhöhung bezieht sich auf das zuletzt vereinbarte mo-natliche Pflegegeld und wird auf den nächsten vollen Euro auf-gerundet. Der Beitrag für das hinzukommende Pflegegeld wird nach dem zum Zeitpunkt der Erhöhung erreichten tariflichen Eintrittsalter der versicherten Person berechnet. Vereinbarte Risikozuschläge und Ausschlüsse für den bisherigen Versi-cherungsschutz gelten für die Erhöhung entsprechend. Der Versicherungsnehmer wird über die Leistungsanpassungen spätestens einen Monat vor deren Wirksamwerden informiert. Die Leistungsanpassung gilt als vom Versicherungsnehmer an-genommen, wenn er nicht innerhalb eines Monats nach deren Wirksamwerden in Textform widerspricht. Macht der Versiche-rungsnehmer an drei aufeinanderfolgenden Leistungsanpas-sungen von seinem Widerspruchsrecht Gebrauch, erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach dieser Vor-schrift.

(4) Die vorstehenden Regelungen gelten in Abweichung zu Teil II Tarifbedingungen (3. zu § 2 MB/EPV 2017 Erhöhung des Versi-cherungsschutzes).

Planmäßige Erhöhung des monatlichen Pflegegeldes und des Beitrags nach Vollendung des 70. Lebensjahres („D“) (optional)

(1) Der Versicherer bietet, wenn die versicherte Person das 70. Lebensjahr vollendet hat und das Recht auf künftige Leistungs-anpassungen nicht bereits gemäß dem Abschnitt „Planmäßige Erhöhung des monatlichen Pflegegeldes und des Beitrags vor Vollendung des 70. Lebensjahres“ unter Absatz 3 letzter Satz erloschen ist, alle 2 Jahre zum Ersten des Monats des Versi-cherungsbeginns Gelegenheit, das monatliche Pflegegeld um 5 % zu erhöhen. Die Erhöhung kann nur auf einem Formular des Versicherers beantragt werden, das dem Versicherungsnehmer zum Anpassungszeitpunkt zugesandt wird. Nimmt der Versiche-rungsnehmer an drei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassun-gen nicht teil, erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsan-passungen.

Die im Abschnitt „Planmäßige Erhöhung des monatlichen Pfle-gegeldes und des Beitrags vor Vollendung des 70. Lebensjah-res“ unter Absatz 1 b) und unter Abs. 2 aufgeführten Voraus-setzungen gelten entsprechend, ebenso die Ausführungen im dortigen Absatz 3 zur Berechnung des Beitrags.

Eine Beitragsbefreiung steht der planmäßigen Erhöhung des monatlichen Pflegegeldes nicht entgegen.

(2) Die vorstehenden Regelungen gelten in Abweichung zu Teil II Tarifbedingungen (3. zu § 2 MB/EPV 2017 Erhöhung des Versi-cherungsschutzes).

Anwartschaftsversicherung (AWV) (optional)

Abschluss

Der Abschluss einer AWV ist für die Tarifeinheiten PG1, PG2, PG3 und PG4 möglich.

Leistungsinhalt

Durch den Abschluss einer AWV wird das Recht erworben, die in Anwartschaft gestellten Tarifeinheiten bei gleichbleibender Höhe des monatlichen Pflegegeldes in Kraft zu setzen. Wäh-rend der Laufzeit der AWV ist der Versicherer hinsichtlich der in Anwartschaft gestellten Tarifeinheiten leistungsfrei. Ab dem Um-wandlungstermin beginnt die Leistungspflicht des Versicherers, die ohne erneute Gesundheitsprüfung alle während der Anwart-schaftszeit eingetretenen Krankheiten und Unfallfolgen umfasst.

Der Antrag auf Inkraftsetzung der in Anwartschaft gestellten Ta-rifeinheiten kann zum Zeitpunkt der Vollendung des 30., des 35.,

des 40., des 45., des 50., des 55., des 60. und des 65. Lebens-jahres gestellt werden. Umwandlungstermin ist der Erste des Geburtsmonats. Der Antrag auf Inkraftsetzung ist mindestens 6 Monate vor dem gewünschten Umstellungstermin zu stellen. Eine Antragstellung ist nicht möglich, wenn die versicherte Per-son bereits pflegebedürftig ist.

Beiträge

Die Beiträge für die AWV betragen, sofern keine Versicherung nach Tarif PG vorangegangen ist oder eine solche zu Beginn der Anwartschaft längstens 5 Jahre bestanden hat, 5 %, sonst 1 % des jeweils für den Versicherten geltenden Beitrages der in Anwartschaft stehenden Tarifeinheit. Ändert sich deren Beitrag, ändert sich der Beitrag der AWV entsprechend.

Ab dem Umstellungstermin sind die dann gültigen Beiträge zu entrichten. Der Beitragsberechnung wird das zu diesem Zeit-punkt erreichte Eintrittsalter des Versicherten zugrunde gelegt. Dem ursprünglichen Eintrittsalter des Versicherten wird dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung nach den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird.

Beendigung

Mit der Umstellung in die in Anwartschaft stehende Tarifeinheit endet die AWV. Wird von dem letztmaligen Recht auf Umstel-lung kein Gebrauch gemacht oder wird die AWV gekündigt, er-löschen alle erworbenen Rechte; eine Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen.

Die AWV endet darüber hinaus zum Ersten des Monats, in wel-chem bei der versicherten Person Pflegebedürftigkeit eingetre-ten ist.

Anpassung des Versicherungsschutzes an gesetzliche Rahmenbedingungen

Führt der Versicherer aufgrund einer Änderung der gesetzlichen Bestimmungen zur privaten und sozialen Pflegepflichtversiche-rung einen neuen Pflegegeldtarif ein, der die neue Gesetzeslage berücksichtigt, wird der Versicherer dem Versicherungsnehmer ein Angebot auf Umstellung in den neuen Pflegegeldtarif in der bisherigen Höhe des Pflegegeldes unterbreiten. Eine erneute Gesundheitsprüfung findet nicht statt. Ein Angebot wird nicht unterbreitet, wenn die versicherte Person bereits pflegebedürf-tig ist.

In diesen Tarif können alle im Geschäftsgebiet des Versicherers wohnenden Personen aufgenommen werden.

Die Tarifeinheit PGU kann nicht ohne die Tarifeinheit PG5 be-stehen.

Tarifbeschreibung PEV

Versicherungsleistungen

Der Versicherer zahlt im Rahmen des Tarifs und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei Pflegebedürftigkeit ein Pflegeta-gegeld, und zwar

im Tarif PEV1 im Pflegegrad 1: 30 Prozent; Pflegegrad 2: 30 Pro-zent; Pflegegrad 3: 60 Prozent, Pflegegrad 4: 60 Prozent, Pfle-gegrad 5: 100 Prozent des versicherten Tagessatzes.

Im Tarif PEV3 wird die Zahlung des Pflegetagegeldes auf die Pflegegrade 3 (60 Prozent), 4 (60 Prozent) und 5 (100 Prozent)begrenzt.

Im Tarif PEV4 wird die Zahlung des Pflegetagegeldes auf die Pflegegrade 4 (60 Prozent) und 5 (100 Prozent) begrenzt.

Bewertungsmaßstab für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden ist die Schwere der gesundheitlich beding-ten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkei-ten in den in § 1a Abs. 2 MB/EPV 2017 genannten Bereichen

– Mobilität

– Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

– Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

– Selbstversorgung

– Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

– Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Es gelten als Pflegebedürftige

– des Pflegegrades 1: Personen mit geringen Beeinträchtigun-gen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten;

– des Pflegegrades 2: Personen mit erheblichen Beeinträchti-gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten;

– des Pflegegrades 3: Personen mit schweren Beeinträchti-gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten;

– des Pflegegrades 4: Personen mit schwersten Beeinträchti-gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten;

– des Pflegegrades 5: Personen mit schwersten Beeinträchti-gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit be-sonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft.

Assistance-/Service-Hotline

Unter der Telefonnummer 0711 – 99 52 20 72

gibt der Versicherer im Zusammenhang mit der Antragstellung auf Pflegetagegeld gerne Auskunft über verschiedene pflegebe-zogene Dienstleistungen und benennt hierzu auf Wunsch auch Dienstleistungsanbieter.

In diese Tarife können alle im Geschäftsgebiet des Versicherers wohnenden Personen aufgenommen werden.

Der zu versichernde Tagessatz muss mindestens EUR 10,– be-tragen.

Diese Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche-rungsbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversiche-rung, bestehend aus

Teil I: Musterbedingungen (MB/EPV 2017)

Teil II: Tarifbedingungen.

Documents

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die ergänzende ...€¦ · sicherung) oder ein Pflegetagegeld sowie sonstige im Tarif vor-gesehene Leistungen. (2)Versicherungsfall ist die