Gesundheitsmanagement
Kopfschmerz-KalenderAllianz Private Krankenversicherung
Unser Service für Sie
Haben Sie Fragen rund um das Thema Kopfschmerz?Das Gesundheitstelefon der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG hilft Ihnen von montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr unter der kosten-freien Telefonnummer 08 00.410 01 03 gerne weiter.
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Behandelnder Arzt
Persönlicher Kopfschmerz-Kalender
Im Notfall zu benachrichtigen:
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Meine Medikamente*
Verordnung
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Medikament nehme ich seit . . .
*Allgemein, nicht ausschließlich auf Kopfschmerzen bezogen
Schmerzstärkex stark mittel ✔ leicht
Dauer weniger als 6 Stunden 6 – 12 Stunden 6 – 12 Stunden länger als 12 Stunden
Psychische und körperliche Auslöser1. Aufregung/Stress2. Erholungsphase3. Änderung im Schlaf/Wach-Rhythmus4. Menstruation5. Meine persönlichen Auslöser
Nahrungsmittel/Getränke als AuslöserA. KäseB. Alkoholische GetränkeC. SchokoladeD. Kaffee, ColaE. Meine persönlichen Auslöser
Bitte tragen Sie Symbol, Zahl oder Buchstabe auf den Folgeseiten in Ihren Kopf-
schmerz-Kalender ein.
Schmerzart und Ort Begleitsymptome
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BemerkungenDatum
Ärztliche Bemerkungen
Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.
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55-0
21Z0
(0
2V) 5
.6.1
2
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Telefonische Kundenbetreuung: 08 00.410 01 08(kostenfrei zu erreichen montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr)
www.gesundheitslotsen.allianz.de
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