Alteración renal.

Algunos aspectos generales para el diagnóstico renal, tenemos que tener en consideración que no hay una sola prueba sino un conjunto de pruebas, llamadas panel renal que ayudan a descartar las alteraciones, porque tiene muchas funciones y no se puede evaluar en una sola prueba, lo otro es que puede haber lesión renal sin disfunción renal porque la nefronas en condiciones normales no funcionan de esas un tercio no están funcionando, de estas se puede intercambiar con las que funcionan, hay un sin nº de daños renales y que no hay disfunción y es por la reserva de nefronas.Puede haber disfunción renal sin lesión histopatólogica esto se debe identificar para ver el diagnóstico que tiene.Otro punto que es importante es el urioanálisis, tiene amplias variaciones entre individuos normales, diarias y de diferentes espectros, los valores de referencia hay que estanderizar un poco.La signología clínica variada, paciente decaído, letargia, pálido, con vómitos. Si esta ictérico se piensa mas en hígado, también en alteración en micción o también en la orina.Otros diagnósticos son: Rayos rx Ultrasonido Histopatología Urianálisis Pruebas bioquímicas.

Urioanalisis:Se hace cuando hay alteración en la orina(con sangre), alteración en la micción ( no orina, orina mucho o con dificultad), al examen físico que a la palpación este más grande el riñón, en paciente pre quirúrgico sobre todo en un insuficiente renal crónico o geriátricos, control normal de salud. Alteración tracto genital en hembra sale orina con sangre. También en alteración por diabetes mellitus que provoca poliuriaLas alteraciones más frecuentes: Poliarquiuria: animal orina con mayor frecuencia Disuria: Dificultad en la micción Anuria Poliuria: mucha orina Extranguria: micción forzada en pocas cantidadesEstas dan más por alteración del tracto urinario.Las muestras en perro y gato se pueden hacer por sondas uretral o punción vesical ( la mejor, fácil de hacer, no hay ningún tipo de infección), masaje vesical, micción espontánea.En especies mayores como bovinos hembra se hace en zona perianal se masajea, en toro se hace masaje prepusial. En caballos……El principal problema de estas muestras es la contaminación por esto se hace la cistocentesis. Si la vejiga esta llena se hace la punción en la base de la vejiga, si es muy en el apex la aguja se va a salir.

El examen consta de tres partes:

Físico.Color normal es amarillo su intensidad esta dado por ingesta de agua. Las variaciones esta dada por los pigmentos que esta dado por el rojizo y café, como hematuria(rojo), hemoglobinuria(concho vino), mioglobinuria, bilirrubinuria.La transparencia no es lo mismo que el color, es la capacidad de atravesar la luz, poniendo un papel escrito detrás de la muestra si uno es capaz de leerlo la orina es transparente, si no es turbia, esta dado esto por la presencia de cristales. Lo normal es que la orina sea transparente a excepción del equino que es turbia por su gran cantidad de cristales

QuímicoCon tira reactiva, tienen un pequeño papel con reacción de química seca produce variaciones de color dependiendo de lo que uno este buscando. Algunas consideraciones de la tira1. Cuando uno busca densidad no hay que buscar a través de la tira

reactiva, la densidad que da es para humano, en domésticos es distinto, no es confiable. Se usa refractómetro mide proteínas plasmáticas, refracta la luz y va cambiando dependiendo de la densidad de la orina, se hace con orina ojalá centrifugada y con refractómetro veterinario porque sobre todo en gato tiene una densidad distinta a la del humano.

La densidad de la orina determina la capacidad de concentración de la orina. El plasma principalmente tiene un 70% de agua, la orina tiene mayor densidad que el plasma, porque el riñón filtra y concentra este desecho y además excreta otras cosas. La densidad de la orina depende del funcionamiento renal, y de la ingesta de agua, por lo tanto el problema de la interpretación de la orina depende de la hidratación del animal. Si llega un animal con parvovirus, deprimido tendrá una densidad alta, porque retiene más liquido. Si es un animal que esta con suero tiene un estado de sobre hidratación por esto hay parámetros sanguíneo que nos pueden ayudar.La densidad normal en canino es más de 1030, en felinos es entre 1035 a 1040. En equinos y bovinos 1025 –1020.Las alteraciones en la densidad bajas similares a la del plasma se llama isostenuria con estado hidratación normal significa que el riñón ha perdido la capacidad de concentrar la orina es una falla renal, no hay capacidad de reabsorción de la tasa filtración glomerular.Hipostenuria: diluye la orina, tampoco reabsorbe, es indicativo de lesión en los túbulos.Si tengo isistenuria o hipostenuria persistente que durante dos semanas hay que evaluar funcionalidad renal.Las tiras reactivas también evalúan pH. Esta puede ser alterada por la dieta, sobretodo en carnívoros es más ácido que herbívoros. Los que aumentan el pH (alcalino) son las bacterias

Proteínas: en la orina no hay proteínas porque las grandes, no entran y las pequeñas se reabsorben. Existe proteinuria esta nos indica que hay falla en los glomérulos por falla en la filtración. Si sale muy baja como +1 se encuentra en animales deshidratados y densidad de 1045. Si la orina tiene densidad de 1010 y hay proteína positiva el animal esta mal, es preocupante. La proteinuria siempre se debe medir asociada a la densidad. Componente agua se elimina para hacer la proteinuria buscando un marcador de presión constante en la orina y comparar la proteína que tenga la misma presión, así compruebo si excreto o no la mayor cantidad de proteína.Se encuentra Proteinuria principalmente en daño glomerular, hemorragia porque la sangre tiene proteína.Se mide por tira reactiva, sólo se determina por la albúmina, la globulina no son determinadas por la tira ni otras proteínas. En neoplasias hay desordenes linfoproliferativos de cadenas livianas que son excretadas por la orina y son las proteinurias de bensen jhones que son cadenas de inmunoglobulinas que la tira reactiva no va a reconocer. Además identifica de 30 mg/decilitros hacia arriba, si tiene más baja que esto la tira reactiva no lo pesquisa.Hay otros métodos como el ácido sulfo salicílico que es una tira reactiva semicuantitativa, no en todos los laboratorios lo hacen la orina se mezcla con el ácido con distintas concentraciones y según la turbidez uno evalúa la cantidad de proteína que hay. Los otros reactivos como el diuret con el que se mide proteína en suero no sirve. Actualmente se ocupa microalbuminuria que capta a menos de 30 mg/decilitros.El marcador constante de la orina es la creatinina, se excreta en forma constante independiente de la ingesta de agua y la hora del día. La proteinuria se calcula con la relación proteína/creatinina en orina, eliminando componente agua. Lo normal es que la relación sea menor a 1. Si es mayor a 1 significa que la pérdida de proteína al día es mayor a 30 mg/kg, es preocupante (porque no es por la dieta o porque este deshidratado). La creatinina proviene del metabolismo muscular producto de desecho se excreta por la orina en forma constante.Recomendaciones para interpretar la proteína:- cistocentésis: no hay contaminación de tracto genital ni urinario- determinar la proteína plasmática, si yo sospecho proteinuria es

renal la proteína plasmática debería estar baja, así lo asocio.- Orina de 24 horasGlucosa:Se filtra y se reabsorbe, tiene un umbral de excreción que es alrededor de los 180 mg/decilitros. Si hay glucosa en orina significa que la glucosa en sangre está aumentada. Generalmente se reabsorbe la glucosa en túbulo contorneado proximal, se puede relacionar la glucosuria por falla de estos, en cachorros se puede encontrar glucosuria transitoria porque los túbulos no están maduros.Causas:- Hemorragia: porque la sangre tiene azúcar

- Hiperglicemia- Disfunción del túbulo proximalCuerpos cetónicos: Se filtran y reabsorben y eventualmente se puede encontrar en orina. Se llama cetonuria.

Bilirrubina.Sangre:Lo más importante es que sea una orina que no este contaminada. Causas:- Hematuria lisis de glóbulos rojos asociada a inflamación o infección

del tracto urinario, raro que sea renal- Hemoglobinuria principalmente lisis de glóbulos rojos que la

hemoglobina filtra, es poco frecuente

SedimentosSe ven células sanguíneas, leucocitos (normalmente no debería haber) están aumentados en infección del tracto urinario, hay 1 o 2 por campo es lo normal. Las tiras reactivas también miden leucitos, pero no es confiable, es mejor el sedimento.Eritrocitos no debería haber y si es que hay es por la punción vesical. No más haya 5 por campo, si están aumentados me indica algún tipo de hemorragia en el tracto urinario. Células descamativas del epitelio del tracto urinario del epitelio bajo medio o células renales. Lo normal es que se encuentre del epitelio bajo o plano, sobre todo si la muestra es por micción espontánea o por sonda. Si vemos del epitelio renal es que hay un grado de lesión por aumento de la descamación.Cilindros son precipitaciones tubulares de mucoproteínas, como son tubulares adoptan la forma de túbulos y por esto se les llaman cilindros. Hay de distintos tipos, pero en condiciones normales no hay, son signologías de patología. Hialinos eventualmente se podrían encontrar en paciente normal, por ejercicio pero no más de uno, también en cuadros febriles. Cilindros epiteliares son diagnósticos de patología renal temprana a medida que avanza es más grave. Cilindros granulares son células degeneradas, indican degeneración de túbulos que puede ser interticial. Cilindros serios o grasos indicador de cronicidad de enfermedad.Eritrocitos y leucocitos que son indicadores de hemorragia y de infección.Cristales es muy común encontrar son minerales que se precipitan, es normal que se encuentre en la orina una cantidad, que haya cristales no indica que hay cálculo, están relacionados con el pH porque dependiendo de este es la cantidad de precipitado que tiene los cristales. Los más frecuentes son los amorfos, oxalato de calcio, fosfato …Células neoplásicas, bacterias, artefactos como piojos, machos contaminada con espermatozoides en micción espontánea, muestra por cistocentesis que se contamina con talco de los guantes.

Sangre en paciente con lesión renal.Principalmente y los más utilizados son el NUS y la creatinina.Azotemia.La azotemia es el aumento de las sustancias nitrogenadas en sangre, y estas son NUS Y Creatinina. El NUS es nitrógeno uréico sanguíneo, es sinónimo de urea, la diferencia es como uno los mide, al NUS se mide la parte nitrogenada, y la urea uno mide la molécula completa.El aumento de estos es porque se excretan en menor cantidad, y hay menor filtración tasa glomerular, como por ejemplo por deshidratación. Hay que identificar si la azotemia es pre renal, renal, post renal. Porque si tengo una azotemia pre renal por deshidratación es fácil de solucionar, pero si es renal es más dificultoso. El problema de nuestros indicadores es que normalmente se alteran cuando la tasa filtración glomerular están bastante más bajo, o sea cuando ya esta bastante avanzado el cuadro, es una detección tardía.Las causas de azotemia:- Pre renal: deshidratación es por una disminución de tasa filtración

glomerular; Insuficiencia cardiaca; Aumento del catabolismo proteico porque la urea es un desecho del metabolismo proteico, si tengo mayor catabolismo hay mayor excreción de urea; Dietas altamente proteica si tengo mayor ingesta mayor desecho de urea (no esta relacionado con renal); Hemorragia gastrointestinal, esta tiene proteína que aumenta el contenido de urea.

- Renal: insuficiencia renal, esta más de dos tercio a tres cuarto de nefronas del riñón dañado.

- Post renal: obstrucción, lesiones, ruptura, no se puede desechar la urea.

Creatinina.Me sirve para diagnosticar o monitorear una falla renal, hay algunas causas extra renales que alteran la creatinina sobre todo de donde proviene, una de ellas es la deshidratación y el metabolismo muscular.Las razas grandes musculosas hay nivel de creatinina más alto, en comparación con un chihuahua, por esto hay que considerar la raza. En vejez hay menos pérdida de masa muscular, por lo tanto los valores de creatinina van disminuyendo a medida que avanza la edad. Los mejores parámetros son los propios pacientes, por que es relativo su valor(depende de raza, edad). Siempre hacer el examen en ayuna.Puede haber una disminución por pérdida de masa muscular en vejez o por caquecsia.Es un buen marcador del URODON que es orina en abdomen por ruptura del tracto urinario vesical posterior o anterior, es grave porque es candidato de peritonitis, el valor debería ser mayor a la del plasma, confirmando 100% el urodon.Urea Filtra y parte se reabsorbe, por lo tanto no puede aumentar en sangre por dos cosas:

- Baja la tasa de filtración glomerular, por lo tanto se filtra o excreta menos.

- Aumenta su reabsorción.Cuando baja la tasa de filtración glomerular:- Si hay un daño en la filtración.- Deshidratación.

Razones en las que no están comportándonse de la misma forma:- Aumento de NUS, creatinina normal o incluso un poco disminuida:

es porque azotemia sea pre renal y muy temprana (aumenta NUS 1º en una deshidratación). Si llega paciente así no hay que tener duda que sea por deshidratación.

- Disminución de creatinina y aumento de NUS: creatinina baja caquecsia severa, paciente geriátrico.

- Aumento de creatinina y NUS normal o bajo : causas de bajo NUS por insuficiencia hepática, polidipsia/poliuria se excreta más, dietas muy baja en proteína. Alteraciones musculares sin daño renal aumentando la creatinina.

Fósforo.El riñón lo excreta, si esta disfuncional pierde su capacidad de excretar aumentando en sangre, disminuye el calcio activando la paratohormona saca calcio de los huesos, puedo tener descalcificación de huesos, y calcificación de órganos blandos.

Electrolitos.El calcio no cambia puede disminuir en insuficiencia renal crónica. El potasio lo excreta el riñón si hay insuficiencia renal lo retiene. Si aumenta el potasio puede causar animal hipercalemico y bradicárdico con insuficiencia renal aguda. En crónicos disminuye potasio, lleva a signología nerviosa como debilidad del cuello, hay hipercalemia.

Clearence:Evalúa funcionalidad del riñón en la filtración y reabsorción de metabolitos. Este se hace con un marcador que no sea reabsorbido ni filtrado (secretado)por el riñón el más usado es inulina que es un colorante, la otra es inyectar creatinina exógena. En teoría es fantástico, el problema es que en la práctica hay que sacar orina durante 12 horas por esto nadie lo hace, sólo en investigación.La cantidad filtrada debe ser igual que la excretada, si es menor hay problema renal. Hay un clearence nuevo que ya esta aprobado que es plasmático se inyecta algo en el plasma y veo en el mismo plasma si el riñón fue capaz de excretarlo o no. El marcador que se eligió es creatinina plasmática, si se inyecta una cierta dosis un individuo normal lo debería marcar alrededor de las 8 horas, un individuo enfermo tiene una curva más alta.El riñón esta insuficiente es cuando ha perdido ciertas capacidades:

- Filtrado pierde capacidad de concentrar, se ve con el parámetro de densidad.- Pierde la capacidad de eliminar desechos nitrogenados, se ve con

parámetro de uro/creatinina.- Pérdida de capacidad de producir eritropoyetina, su parámetro son

los glóbulos rojos.No todas tienen la misma cantidad de electrones de pérdida, y no todos se pierden juntas. Estas se van perdiendo cuando esta más de 2 tercio de sus nefronas dañados. Si llega paciente con isostenuria se puede pensar en que más de sus 2/3 no esta funcionando de sus nefronas.La capacidad de eliminar desechos nitrogenados se habla de ¾ de los nefronas dañados. Un paciente con isostenuria y azotemia quiere decir que ya hay ¾ de nefronas dañadas.Si está dañando hay baja de eritropoyetina, causando anemia normocítica normocrómica no regenerativa.

En resumen:La funcionalidad renal se va perdiendo paulatinamente. Hay indicadores que van a mostrando la severidad del daño:1º Alteración de la densidad.2º Azotemia.3º Anemia.