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Alteraciones de la perfusion miocardica con Specty Sestamibi en ninos con enfermedad de Kawasakiy con anomalia de implantacion de la arteriacoronaria izquierdaANGELA SARDELLA*, ALBERTO RODRIGUEZ CORONEL°, MARIA GRIPPO,HAYDEE VAZQUEZ, ISABEL TORRES, RAUL HEREDIA, EDUARDO VAINSTEIN,EDUARDO KREUTZER°, MIGUEL GRANJA, GUILLERMO KREUTZER A,

HERNAN GARCIA DEL RIO, OSVALDO DEGROSSI, FERNANDO OTERO°

Departamento Cardiovascular, Hospitales de Ninos "Ricardo Gutierrez" y "Pedro de Elizalde", Buenos Aires, yDepartamento de Medicina Nuclear, "Instituto Argentino de Diagnostico y Tratamiento", Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de CardiologiaTrabajo recibido para su publicacion : 7/97 Aceptado : 3/98Direccion para separatas : Dra. Angela Sardella, Gallo 1330, (1425) Buenos Aires, Argentina° Miembro Titular SAC

Numerosos trabajos han sido realizados para estudiar la perfusion miocardica en pacientespediatricos portadores de anomalia de implantacion de la arteria coronaria izquierda y de en-fermedad de Kawasaki . Hasta el presente se ha preferido el Talio 201 . La utilizacion de Sestami-bi en camara gamma Spect no ha sido aun descripta para ninos normales . Este radiofarmaco, albrindar mejor calidad de imagen, menor dosis de radiacion y menor costo, puede ser util en laevaluacion de pacientes con anomalia de implantacion de la arteria coronaria izquierda y enfer-medad de Kawasaki para decidir conductas quirurgicas y/o para valorar resultados de la mis-ma. El proposito del trabajo es: 1) Estudiar los trastornos de la perfusion miocardica con Sesta-mibi (en reposo y estres farmacologico o fisiologico) en pacientes con anomalia de implantacionde la arteria coronaria izquierda (operados o no) y con enfermedad de Kawasaki (con y sincompromiso de las arterias coronarias por ecocardiografia Doppler trastoracica) . 2) Correlacionarlos hallazgos de la perfusion miocardica con datos clinicos, electrocardiograficos, ecocardiogra-ficos y hemodinamicos . 3) Determinar la sensibilidad y especificidad del metodo, comparandocon una poblacion de pacientes normales, para estudios en reposo o con estres ergometrico ofarmacologico .

Material y metodoSe estudiaron 8 pacientes con anomalia de implantacion de la arteria coronaria izquierda, 12 conenfermedad de Kawasaki y 18 normales; se realizo estudio de perfusion miocardica con Sestami-bi en Spect en reposo y con estres ergometrico (treadmill) o farmacologico (dipiridamol) ; loscortes tomograficos se subdividieron en 17 segmentos por estudio, evaluandose en forma semi-cuantitativa la concentracion del radiofarmaco por comparacion con segmentos contiguos .Resultados y conclusiones1) La valoracion de isquemia y/o necrosis en el prequirurgico en reposo y el posquirurgico enreposo y estres con Sestamibi en Spect, es util para el diagnostico y seguimiento de los pacien-tes portadores de anomalia de implantacion de la arteria coronaria izquierda . 2) La metodologiaes sencilla, con alta sensibilidad (87%) y especificidad (100%), cuando se compara con un grupode pacientes normales. 3) La sensibilidad para los portadores de enfermedad de Kawasaki esdel 100%, considerando solamente aquellos con compromiso de las arterias coronarias por eco-cardiografia y del 60% del total del grupo. Por ello resulta un complemento ideal de la clinica yotras tecnicas diagnosticas en la decision de la conducta quirurgica. 4) La evidencia de mejoriade perfusion miocardica en el esfuerzo, en los pacientes operados, con anomalia de implantacion

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de la arteria coronaria izquierda y con buena evolucion, podria ser indicativa de la persistenciade circulacion colateral (perfusion paradojal) . REV ARGENT CAEWIOL 1998; 66 (3) : 301-314 .

Palabras clave Perfusion miocardica pediatrica - Sestamibi - Spect - Isquemia - Necrosis -Origen anomalo de la arteria coronaria izquierda - Enfermedad de Kawasaki

En pediatria, el estudio de la perfusion miocardica(PM) con Talio ha sido reconocido como titil, no so-lamente en la valoracion de los trastornos de la per-fusion en la anomalia de implantacion de la arteriacoronaria izquierda (AACI), (1-5) sino tambien en laenfermedad de Kawasaki (EK), miocardiopatias,lupus eritematoso sistemico, tumores ventriculares(6-9) y en el posoperatorio de cardiopatias congeni-tas con tecnica de reimplantacion de las arterias co-ronarias . (10-12)

El estudio de la PM permite diagnosticar la exis-tencia y magnitud de la isquemia y/o infarto ini-tial, asi como tambien evaluar en el seguimiento, laresolution o progresion de la isquemia y/o del in-farto en situacion de reposo o con estres farmacolo-gico, o en esfuerzo (estres F o E) .

El 2-metoxi isobutil isonitrilo (Tecnesio 99 Sesta-mibi) es un radiotrazador de deposito, (13-17) nosolido, marcado con Tecnesio 99 . A diferencia delTalio, no es un analogo del potasio, por lo cual suabsorcion miocardica no se bloquea cuando se le-siona la bomba, ya que es aceptada por la mitocon-dria y tiene una estricta relation con la circulacioncoronaria; tiene una vida media mas corta (6 horas),emite exclusivamente fotones gamma, pueden ad-ministrarse mayores dosis y efectuarse reinyeccionesluego de realizado algun tratamiento o estres ; ade-mas brinda la posibilidad de utilizarlo en formasincronizada con el ECG, permitiendo una mejordefinition de imagenes, estudio concomitante de lamotilidad parietal, asi como tambien de la funci6nventricular por tecnica de primer pasaje. (18-20) Tie-ne baja captacion hepatica y pulmonar, permitiendoimagenes de mejor calidad .

Su menor dependencia del estado metabolico delmiocardio y la mayor persistencia de las imagenesse deben a la falta de redistribution. Su desventajaprincipal esta dada por la necesidad de realizar unalectura en reposo y luego valorar la isquemia con elestres, con una diferencia de 4, 6 6 24 horas, segt n elprotocolo empleado . (21-23) El MIBI ha sido utiliza-do en pediatria, comparando los resultados con elTalio 201, pero con la metodologia planar .

La tomografia computada con emision de fotoninto (Spect) dispone de una camara que gira alre-dedor del paciente, obteniendo imagenes que luegode la reconstruction son organizadas en tres cortestomograficos (sagital, horizontal y vertical), subdi-vidiendose los mismos en sus respectivos segmen-tos (17 en total), permitiendo la mejor apreciacion

RE VISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1998, VOL . 66, N° 3

de la ubicacion aun de pequenos deficits de perfu-sion. (24)

La perfusion miocardica, estudiada con tecnica deSpect y el Sestamibi como radioisotopo, no ha sidodescripta en pacientes normales en edad pediatrica,y al brindar una mejor calidad de imagenes, conmenor costo, puede ser ittil en distintas edades y si-tuaciones para decidir conductas quirurgicas y comoseguimiento de aquellos pacientes que han recibidotratamiento medico y/o quirdrgico .

En adultos la sensibilidad y especificidad delSpect con MIBI para detectar la insuficiencia coro-naria es del 86% al 90%, (22) pero no existe biblio-grafia al respecto en pediatria, salvo para la EK . (25)

El motivo del presente trabajo ha sido determi-nar la sensibilidad y especificidad de esta metodo-logia en pediatria, comparando ninos normales conpacientes con AACI, nativos o modificados por lacirugia, y un grupo de pacientes con EK en diferen-tes tiempos de evolucion de su enfermedad .

A) MATERIAL

1) NormalesSe estudiaron 18 controles :11 varones (61%) y 7

mujeres (39%) con edades de 10 dias hasta 13 anos(media de 6 anos). Todos presentaron examen cardio-16gico, radiografia de t6rax, electrocardiograma yecocardiograma normal. La adquisicion de las image-nes se realizo en situacion de reposo en todos los pa-cientes; luego de 24 horas, 9 pacientes (50%) fueronsometidos a esfuerzo submaximo (con capacidad fun-cional normal) con cinta ergometrica, segun protocolodel Hospital de Ninos Ricardo Gutierrez, (26) inyec-tandose el Mibi previo al fin de la prueba . El protocoloutilizado para este fin fue seleccionado de acuerdocon la talla de los pacientes, determinandose, deacuerdo con la misma, la cantidad de millas por horaa recorrer en 6 minutos, con aumento de la pendien-te cada minuto, hasta 16, y luego con trote en el septi-mo minuto con aumento maximo de la pendiente,dando por finalizada la prueba luego del ultimo mi-nuto preestablecido o cuando el paciente refirieraagotamiento . En el cuadro siguiente se detalla el pro-tocolo empleado de acuerdo con la talla de los ninos :

Tipo A Talla < 135 cm 2,4 y 4,0 millas/horaTipo B Talla 135 a 149 cm 3,0 y 4,5 millas/horaTipo C Talla > 150 cm 3,5 y 5,0 millas/horaTipo D Edad > 15 anos 4,0 y 5,5 millas/hora

ALTERACIONES DE LA PERFUSION MIOCARDICA CON SPECT Y SESTAMIBI / Angela Sardella y col .

303

Seis pacientes (34%) fueron sometidos a estresfarmacologico con dipiridamol por via intravenosa,con 0,56 mg/kg/dosis en infusion lenta (4 minutos)con monitoreo electrocardiografico, inyectandose elMIBI una vez finalizada la administracion del vaso-dilatador coronario .

2) Pacientes con AACIDesde octubre de 1993 hasta mayo de 1994, 8 pa-

cientes portadores de AACI fueron estudiados enreposo (136 segmentos) y 3 pacientes (37,5%) conesfuerzo (51 segmentos) . De ellos :

No operados: 5 pacientes (62%), 3 varones y 2mujeres, con una edad de 6 meses a 11 anos (mediade 3 anos). De ellos, 4 pacientes (menores de 2 anosde edad) eran sumamente sintomaticos, con disfun-cion ventricular comprobada por el ecocardiograma ;el ECG con evidencia de necrosis anterolateral y la-teral alta extensa y estudio hemodinamico que con-firm6 el AACI con arteria coronaria derecha domi-nante y arteria coronaria izquierda hipoplasica, concortocircuitos de izquierda a derecha leves y dila-tacion de auricula y ventriculo izquierdos con dis-minucion del espesor parietal y disfuncion severaventricular izquierda; 2 pacientes evidenciaron in-suficiencia mitral moderada. En todos ellos se rea-lizo la perfusion miocardica solamente en situaci6nde reposo. El paciente restante de este grupo no qui-rurgico, es un nino de 11 anos de edad, asintomati-co, con funcion ventricular sistolica normal y levealteracion de la funcion diastolica por eco 2D y Do-ppler; el ECG con hemibloqueo anterior izquierdo,sin necrosis, y una ergometria con capacidad fun-cional normal, pero con infradesnivel del ST de 2 a3 mm en el sexto minuto del esfuerzo, totalmentesilente, que se normaliza en la recuperacion . La he-modinamia confirma el diagnostico y evidenciagran desarrollo de la circulacion colateral y corto-circuito de izquierda a derecha de grado leve amoderado. En este paciente la perfusion miocardi-ca se realizo en reposo y posesfuerzo submaximocon cinta ergometrica .

Operados: 3 pacientes (38%), todos con reimplan-te directo y con un seguirniento de 2 meses a 7 anos(media de 3 anos) ; 2 mujeres y 1 varon, con edadesde 3 a 9 anos (media de 6 anos) . De ellos, 1 pacientefrancamente sintomatico, con cardiomegalia y dis-funcion ventricular severas, ECG con persistencia denecrosis anterolateral y lateral alta extensas, trastor-nos de repolarizacion y extrasistolia ventricular fre-cuente. La hemodinamia confirmo la obstruccion delreimplante, con inadecuado lecho distal, arteria co-ronaria derecha dilatada con escaso desarrollo decirculacion colateral, sin evidencia de cortocircuitode izquierda a derecha y marcada diskinesia e hipo-kinesia parietal. En esta nina se realizo la perfusion

solamente en reposo. Los 2 pacientes operados res-tantes se presentaron asintomaticos, con cardiome-galia leve y ecocardiograma con trastornos leves, enuna nina con 2 meses de posoperatorio . En ambos elECG evidencio persistencia de ondas Q pequenasen aVL y V5 y V6; la ergometria resulto con capaci-dad funcional normal y ausencia de trastornos derepolarizacion, realizandose asi el estudio de perfu-sion en reposo y posesfuerzo .

3) Pacientes con enfermedad de KawasakiDesde octubre de 1993 hasta junio de 1994 se es-

tudiaron 12 pacientes portadores de enfermedad deKawasaki, 3 mujeres y 9 varones, con edades de 8meses a 6 afios (media 3 anos) y con un seguimientomedio de 16 meses . A) Reposo : 12 pacientes con 14adquisiciones, analizandose 238 segmentos . B) Es-tres: 7/12 pacientes (58,3%), analizandose 153 seg-mentos posesfuerzo (2 pacientes) y posdipiridamol(5 pacientes) . En el periodo agudo (menos de 1 mes)se estudiaron 3 pacientes, solo en reposo, de los cua-les un paciente presento alteraciones moderadas enel ecocardiograma; en el periodo subagudo (1 a 6meses) y cronico (mas de 6 meses) ; se estudiaron 11pacientes en reposo, 2 (18%) realizaron esfuerzo concinta y 7 (63%) fueron sometidos a estres con dipiri-damol. En este grupo el ecocardiograma evidenciotrastornos leves en 1 paciente, severos en 4 (36%) ynormalidad en los 6 restantes (54%) .

B) METODOLOGIAEl MIBI fue preparado de acuerdo con las instruc-

ciones sugeridas por el laboratorio que lo produce(E .I . Du Pont Pharma Merck Pharmaceutical Co .,Billerica, Massachusetts, USA) y la dosis empleadaen actividades fue de 200/300 microCi/kg de peso(actividad minima administrada 2,5-3 mCi) .

Todos los pacientes, tanto el grupo control de nor-malidad como los portadores de AACI y EK, fueronsometidos al mismo protocolo de estudio. Previoconsentimiento por escrito de los padres se realizoel estudio de PM, administrando Sestamibi por ve-nopuntura y con ayuno previo ; posteriormente seindico ingesta hipergrasa y dentro del termino de90 a 120 minutos se realizo la lectura de reposo . Elestudio con estres fisiologico (esfuerzo con cinta er-gometrica) o farmacologico (dipiridamol a 0,56 mg/kg en infusion lenta en 4 minutos) se realizo con unintervalo minimo de 24 horas con el protocolo de 2dias. El paciente se coloco en decubito dorsal, utili-zando sedacion suave (clofenamina-fenilpropanola-mina en dosis habituales segiin kilogramos de peso)para los menores de 2 anos de edad que no colabo-raran con la posicion deseada . La adquisicion de in-formacion se realizo con camara gamma rotatoriaSiemens modelo Diacam con colimador de alta re-

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Fig . IA. Territorios de arterias coronarias en imagenes planares . Cortes planares (Talio 201) : Territorios de arterias coronarias normales en ven-triculo izquierdo. LAD: arteria descendente anterior. RCA: arteria coronaria derecha . LMS: tronco arteria coronaria izquierda . LCX : arteriacoronaria circunfleja . PD: arteria descendente posterior. OM: arteria marginal obtusa (con autorizacion del Atlas of Clinical Nuclear Medicine) .

solution; el analisis y procesamiento de la informa-cion obtenida se efectuo con computador Macintoshcon una matriz de 64 x 64 (modelo Icon de Siemens) .

La reconstruction se realizo segun tecnica deButterworth 0,45/5, en forma similar al procesamien-to utilizado en adultos, lograndose la visualizationde los tres ejes con sus respectivos segmentos parael ventriculo izquierdo :

Eje corto: subdividido en 6 segmentos (anterior,anteroseptal, inferoseptal, inferior, inferolateral, la-teral alto o anterolateral) .

• Eje largo horizontal: 5 segmentos (septum proxi-mal o septal, septum distal o septoapical, apical, late-ral distal o lateroapical y lateral proximal o lateral) .

Eje largo vertical: 6 segmentos (anterobasal, an-terior, anteroapical, inferoapical, inferior, inferobasal) .

En las Figuras 1A y 1B se presentan los esquemas

Ventrna OM

de la circulation coronaria normal y la ubicacion dela perfusion del area (segun tecnica planar y Spect,en relation con la arteria coronaria afectada . (27)

La captacion del radiotrazador en cada uno de los17 segmentos fue interpretada como : 1) Distributionnormal u homogenea . 2) La hipoperfusion leve ensegmentos correspondientes al septum membrano-so fue considerada como normal. 3) Anormal o hipo-perfusion leve, moderada y severa o extensa y/oausencia de perfusion. 4) La valoracion de isquemia(ya sea por estres farmacologico o fisiologico) se de-termine por la disminucion de la captacion con rela-cion al reposo. La fibrosis se definio como la hipo-perfusion severa o ausencia de perfusion que empeo-ra luego de la prueba de estres; mientras que lanecrosis no evidencia cambios en la captacion con elestres . (28)

Fig . 1B . Territorios de arterias coronarias en imagenes con Spect . Cortes con Spect (Talio 201) : Territorios de arterias coronarias normalesen ventriculo izquierdo . LAD: arteria descendente anterior . RCA: arteria coronaria derecha . LCX: arteria circunfleja izquierda (conautorizaci6n del Atlas of Clinical Nuclear Medicine) .


305

Hemos considerado las siguientes definiciones :Sensibilidad: porcentaje de pacientes con enferme-

dad coronaria (por el ECG, el eco 2D y la hemodina-mia) con prueba anormal .

VPSensibilidad =

VP + FN

La especificidad se definio como el porcentaje depacientes sin enfermedad coronaria (por presentarECG y eco 2D normales, sin antecedentes de patolo-gia cardiaca previamente diagnosticada) que presen-taron la prueba normal, resultando la misma poraplicacion de la formula de Bayes :

VNEspecificidad =

VN + FP

Las siglas utilizadas corresponden a :1 . Falsos positivos (FP) : pacientes normales, sin en-

fermedad (con ECG y eco 2D normales y sin antece-dentes de patologia cardiaca previamente referida),con prueba anormal .

2 . Falsos negativos (FN) : pacientes anormales, conenfermedad por el ECG (evidencia de necrosis o is-quemia), el eco 2D (con identification del origen ano-malo de la AACI o con detection de anomalias coro-narias estructurales secundarias a patologia adquiri-da) y/o la hemodinamia (que confirmo el diagnosti-co en el caso de AACI), con prueba normal .

3 . Verdaderos positivos (VP) : pacientes anormalescon enfermedad coronaria (detectada por el ECG,eco 2D y/o la hemodinamia), con prueba anormal .

4 . Verdaderos negativos (VN) : pacientes normalessin enfermedad coronaria (por ECG y eco 2D, y sinantecedentes de patologia previamente referida), conprueba normal .

Se establecieron posteriormente : a) los intervalosde confianza, ya sea para sensibilidad y especifici-dad, cuando se realizo la comparacion de los pacien-tes normales con AACI y con los portadores de en-fermedad de Kawasaki; b) el valor predictivo posi-tivo (con relacion a la sensibilidad) y c) el valor pre-dictivo negativo (con relacion a la especificidad) .

RESULTADOS

A) Poblacion normal1) Reposo: Se analizo la totalidad de 306 segmen-

tos, observandose : a) 16/18 pacientes (89%) o 251/306 segmentos (82%) con distribucion homogeneanormal del radiotrazador en ambos ventriculos; b)17/18 pacientes (94%) o 51/306 segmentos (16,7%)con disminucion de la captacion por visualizacion,

considerada como normal, del septum membrano-so en el eje corto (segmento anteroseptal), eje largovertical (segmento anterobasal) y en el eje largo ho-rizontal (septum proximal) ; c) 2/18 pacientes (11%)o 4/306 segmentos con hipoperfusion muy leve ypoco extensa, solo en segmento anterior del eje cor-to, que desaparece con el esfuerzo ; d) 18 pacientescon regular proportion entre el espesor de la paredy el tamano de la cavidad del ventriculo izquierdo .

2) Esfuerzo : realizado en 9/18 pacientes (50%) con a-nalisis de 153 segmentos: a) distribucion homogeneaen los 9 pacientes y en 126/153 segmentos (82,4%) y b)hipoperfusion por el septum membranoso en 27/153segmentos (17,6%) .

3) Dipiridamol : administrado a 6/18 pacientes(34%): a) distribucion homogenea en los 6 pacientes yen 84/102 cortes (82,3%) y b) hipoperfusion por el sep-tum membranoso en 18/102 segmentos (17,6%) .

Resumiendo los resultados en la poblacion nor-mal :

1) Todos los pacientes evidenciaron hipoperfusioncorrespondiente al septum membranoso .

2) La perfusion no vario en el reposo y en esfuer-zo en el 88,8% .

3) La hipoperfusion leve en el segmento anteriordesaparecio en los 2 pacientes sometidos al esfuer-zo o dipiridamol (10,2%), siendo considerada por lotanto un falso positivo . Siempre existio correlationcon todos los cortes .

B) Pacientes con anomalia de implantation dearteria coronaria

I) No operados•Reposo: 1) ausencia de perfusion e hipoperfusion

en segmento anterior (eje corto y largo vertical), la-teral distal (eje largo horizontal), lateral alto (eje cor-to), anteroapical y apical (eje largo vertical y hori-zontal) extensas, con disminucion del espesor pa-rietal y dilatacion cavitaria severas en todos los cor-tes, en 4/8 pacientes (50%) y en 24/136 segmentos(17,6%) (Figura 2); 2) distribucion homogenea en 44/136 segmentos (32,3%) con visualizacion del septummembranoso y 3) perfusion normal en 17/136 seg-mentos (12,5%) en el paciente asintomatico .

• Esfiuerzo : realizado en el ultimo paciente, conperfusion normal en 17/51 segmentos (33%), peseal infradesnivel del ST, silente, y capacidad funcio-nal normal, con disminucion del espesor parietal ydilatacion cavitaria leves (Figura 3) .

II) Pacientes operadosReposo : 1) 1/3 pacientes operados (33%) 0 6/136

segmentos (4,4%) con ausencia de perfusion e hipo-perfusion extensa en segmento anterior, lateral distal,lateral alto, anteroapical y apical en todos los cortes,

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con dilatacion cavitaria y disminucion del espesorparietal severos, en la nina con obstruction del reim-plante (Figura 4); 2) 2/3 pacientes (66%) yen 8/136 seg-mentos (5,8%) con hipoperfusion leve y poco extensa enel segmento anterior, anteroapical y apical, en eje cor-to y largo vertical, solo en reposo, con dilatacion cavi-taria y disminucion del espesor parietal minimos; y 3)distribucion homogenea en 37/136 segmentos(27,2%) con visualizacion del septum membranoso .

Esfuerzo: realizado en 2 pacientes (66%) con 30/51 segmentos (58%) con perfusion normal, sin alte-raciones del ST y capacidad funcional normal, confranca mejoria de perfusion en segmentos anteriory apical y persistencia e hipoperfusion leve en seg-mento anterior: 4/51 segmentos (8%) (Figura 5) .

Comparando el grupo de normalidad con el deportadores de AACI, en reposo, se determine :

B

Fig . 2 . Perfusion miocardica con Spect y Sestamibi en reposo enun paciente de un ano, portador de anomalia de implantationde arteria coronaria izquierda, no operado . A) Electrocardiogra-ma : Infarto anterolateral y lateral alto con trastornos derepolarizacion. B) Coronariograffa : se observa el nacimiento ano-malo de la ACT desde el seno posteroizquierdo de la arteria pul-monar, regular hipoplasia de la ACT y dilatacion de la ACD condesarrollo de la circulation colateral (ver flechas) . C) Perfusionmiockrdica : ausencia de perfusion e hipoperfusion extensas ensegmentos anterior (eje torte y largo vertical), lateral distal (ejelargo horizontal), lateral alto (eje torte), anteroapical y apical (ejelargo vertical y horizontal), dilatacion cavitaria y disminuciondel espesor parietal several (ver flechas) .

1. Sensibilidad del 87,5% con un intervalo de con-fianza de195% que vario desde 47,35% hasta 99,68% .

2. Especificidad del 100% con un intervalo de con-fianza que vario desde 81,47% hasta 100% .

3. Valor predictive positive del 100% con un in-tervalo de confianza desde 59,04% a 100% .

4. Valor predictive negative de 94,73% con un in-tervalo de confianza de 73,97% a 99,87% .

C) Pacientes con enfermedad de Kawasaki(Figura 6)

A) Repose : se observe: 1) distribucion homogeneacon visualizacion del septum membranoso: 229 /238segmentos (96,2%), incluyendo 2 pacientes con eco-cardiograma con compromise de ambas arterial co-ronaries, pero sin estenosis ; 2) 2/12 pacientes (16%)con estenosis de la arteria coronaria izquierda per


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Fig . 3 . Perfusion miocardica con Spect y Sestamibi en reposo y posesfuerzo con cinta ergometrica, en un paciente portador de anomaliade implantacion de la arteria coronaria izquierda, de 11 anos de edad, asintomatico, no operado . A) Electrocardiograms : trazado conhemibloqueo anterior izquierdo sin evidencia de necrosis; B) Ergometrfa : ST normal en reposo pero con infradesnivel de 2/3 mm en elmaximo esfuerzo, asintomatico, con normalization en la recuperation . C) Perfusion miocardica en reposo y posesfuerzo : distribution homo-genea, dilatation cavitaria y disminucion del espesor parietal !eve .

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RE VISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1998, VOL. 66, N'3

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Fig . 4 . Perfusion miocardica en reposo con Spect y Sestamibi enuna nina de 3 anos, severamente sintomatica, con obstruccion delreimplante directo de la arteria coronaria izquierda, efectuado alano de edad. A) Electrocardiograma : persistencia de necrosis ante-rolateral y lateral alta, con trastornos de repolarizacion . B) Coro-nariografa : obstrucci6n del reimplante, con arteria coronaria iz-quierda hipoplasica perfundida en forma retrograda por el levedesarrollo de circulacion colateral; dilatacion cavitaria con hipo-kinesia Anterolateral y apical de moderada a severa . C) Perfusion

miocdrdica : ausencia de perfusion e hipoperfusion extensa en seg-mentos anterior (eje corto y largo vertical), lateral distal (eje largohorizontal), lateral alto (eje corto), anteroapical y apical (eje largohorizontal y vertical), dilatacion cavitaria y disminuci6n del espe-sor parietal severas (ver flechas) .


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Fig . 5 . Perfusion miocardica con Spect y Sestamibi en reposo y posesfuerzo con cinta ergometrica, en un paciente de 9 anos, asintomatico,operado con reimplante directo de la arteria coronaria izquierda, con 7 anos de buena evoluci6n . A) Electrocardiograma : pequenasecuela de necrosis y leves trastornos de repolarizaci6n . B) Ergometrfa : trazado normal en el reposo y maximo esfuerzo. C) Perfusionmiocardica en reposo : hipoperfusi6n leve en segmento anterior, anteroapical y apical (ver flechas) que se normaliza con el esfuerzo;dilataci6n cavitaria y disminuci6n del espesor parietal mfnimas .

310

REPOSO

B

ecocardiograma con hipoperfusion leve en segmen-tos anterior y anteroapical : 6/238 segmentos (2,5%) ;1/12 pacientes (8%) con 3/238 segmentos (1,2%) conhipoperfusion severa en segmentos inferior e infe-rolateral en el paciente con compromiso esten6ticode la arteria coronaria derecha .

B) Esfuerzo y dipiridamol : se observe : 1) 7/12 pa-cientes (58,3%) con distribuci6n homogenea y visua-lizaci6n del septum membranoso : 147/153 segmen-tos (96%), incluyendo 1 paciente con compromisono estenotico de las arterias coronarias ; 2) 1/12 pa-cientes (8%) o 3/153 segmentos (1,9%) con hipoper-fusion que aumenta de leve a moderada en segmen-tos anterior y anteroapical en la paciente con este-nosis de arteria coronaria izquierda (sin expresionelectrocardiografica); 3) 1pacientes (8%) 0 3/153segmentos (1,9%) con ausencia de perfusion, no ex-tensa y sin cambios con respecto al reposo en seg-mentos inferior e inferolateral en el paciente con es-tenosis severa de la arteria coronaria derecha, peseal infradesnivel del ST de 2-3 mm asintomatico y

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1998, VOL . 66, N° 3

DIPIRIDAMOL

A

RECUPERACION

Fig. 6. Perfusion miocirdica con Spect y Ses-tamibi en reposo y dipiridamol en una ninade 3 anos, portadora de enfermedad deKawasaki, durante el periodo subagudo . A)Electrocardiograma : trazado normal en repo-so, durante y posinfusion del dipiridamol . B)Perfusion rniocdrdica : hipoperfusion leve enreposo que aumenta a moderada con el dipi-ridamol, en segmentos anterior y anteroapi-cal; tamano de cavidad y espesor parietalnormales (ver flechas) .

fugaz, que no requiri6 aminofilina . Todas las altera-ciones tuvieron correlacion topografica con la ano-malia estructural (estenosis coronaria) hallada porel ecocardiograma y fueron evidentes en todos loscortes .

Comparando este grupo con el de normales enreposo, se determine :

Sensibilidad (para detectar patologia coronaria) del60% (intervalo de confianza del 95% : 14,66-94,73),considerando aquellos pacientes con afeccion coro-naria por ecocardiograma y trastorno de perfusioncon el Spect . Especificidad del 100% con un intervalode confianza del 95%, de 87,23 a 100% ; valor predicti-vo positivo del 100% (intervalo de confianza del 95%de 29,2-100) y valor predictivo negativo del 93% (inter-valo de confianza del 95% de 77,2-99,15) cuando seconsider6 a los pacientes con enfermedad deKawasaki, con o sin afeccion coronaria demostradapor eco, tomando solamente como dato positivo eltrastorno de perfusion. En este caso, la sensibilidady especificidad en reposo y esfuerzo fue del 100% .


DISCUSIONEn pacientes con AACI, la valoracion centello-

grafica es util, ya que tanto en el pre como en el po-soperatorio con tecnica de revascularizacion deter-mina la existencia y magnitud de isquemia y/o in-farto, sugiriendo obstruccion parcial o completa delreimplante, por lo cual este tipo de seguimiento re-sulta sumamente necesario, pues el ECG posee porsi solo una baja sensibilidad para detectar areas conisquemia leve .

Trabajos previos de perfusion miocardica (29, 30)fueron realizados en pacientes portadores de AACIsolo con Talio 201 y con tecnica planar, pero escasoscon Spect, (31,32) tanto en el pre como en el posope-ratorio . Recientemente otros autores (33-35) notifi-caron la experiencia realizada con dipiridamol yTalio con Spect en 20 pacientes operados, concluyen-do que la presencia de trastornos pequenos y per-manentes en pacientes con reimplante podrian sersecundarios al tratamiento quirurgico realizado enlos mayores de 1 ano de edad, ya que los menoresno presentan alteraciones residuales .

Dichos hallazgos coinciden con los de nuestrogrupo de pacientes operados, con buena evolucionluego del reimplante, siendo el mismo efectuado enlos 2 casos despues del segundo ano de vida. Loshallazgos de la perfusion miocardica han presenta-do buena correlacion no solo con la clinica sino tam-bien con la hemodinamia, (36) ya que aquellos pa-cientes con menor dilatacion de la ACD y mayor hi-poplasia de la ACI, por escaso desarrollo de circula-cion colateral, y peor funcion ventricular, evidencianmayores areas de necrosis ; mientras que aquellos conACD mas dilatadas y ACI no tan pequenas por elimportante desarrollo de circulacion colateral noevidencian trastornos de perfusion . De todos mo-dos, hay que considerar que la evolucion de la AACIno se relaciona estrictamente con el desarrollo decirculacion colateral, ya que aun siendo abundante,la misma puede involucionar, disminuir o actuar enforma nociva, produciendo un mayor robo con de-trimento de la perfusion anterograda . En estas si-tuaciones, las pruebas de isquemia (farmacologicaen los lactantes con cortocircuito de izquierda a de-recha significativo) o con el ejercicio en los mayores,confirman la presencia o no de la misma, pudiendodeterminar la conducta quirurgica ; pero hasta el pre-sente la provocacion de isquemia en el lactante seha realizado solamente en el posoperatorio, consi-derandolo como una metodologia cruenta y de altoriesgo .

En 1990, M. Seguchi y colaboradores (28) expo-nen los resultados con Spect y Talio (reposo y es-tres) en un grupo de 5 pacientes operados con tecni-ca de reimplante, en distintas edades . Sus datos co-inciden con los nuestros en cuanto a la persistencia

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de leves trastornos de perfusion en el reposo, perono concuerdan con el esfuerzo, ya que la hipoperfu-sion se acentuo con el estres en su poblacion, mien-tras que en la nuestra mejoro ostensiblemente . Con-cluyen que el restablecimiento de un doble sistemacoronariano evita la isquemia miocardica, salvo enlos segmentos anterolateral o lateral alto que pre-sentan fibrosis residual ; mientras que la mejoria dela funcion ventricular es debida al aporte adecuadode oxigeno con relacion a la demanda . (37-41)

El dipiridamol, util en aquellos pacientes meno-res de 5 anos o en los que no colaboran con el esfuer-zo, es un farmaco eficiente en la provocacion de is-quemia, ya que su mecanismo de accion se basa enla produacion de una vasodilatacion que resulta enun aumento del flujo coronario hasta 5 veces mayordel registrado en reposo .

Si bien en comunicaciones previas y en el ultimoinforme de la Guia para el Manejo de Pacientes con EKdel ano 1993 (42-45) recomiendan la realizacion deperfusion miocardica anual en reposo y estres paralos pacientes de clase III/IV (aneurismas gigantes y/o estenosis), ante la evidencia clinica de isquemia,pocos son los trabajos publicados utilizando Spect yMibi. Ademas, la confirmacion de isquemia requeri-ra la realizacion de coronariografia selectiva, parainstituir un eventual tratamiento medico (antiagre-gantes, bloqueantes calcicos, fibrinoliticos) y/o qui-rurgico, ademas de la limitacion de la actividad fisi-ca. Aquellos pacientes con clase I/II (con coronariasnormales o minimamente comprometidas) requeri-ran la realizacion de un solo estudio de perfusion,aunque no tengan clinica de isquemia . Inclusive larepeticion del estudio en etapa cronica podria evi-denciar la respuesta al tratamiento medico . (46-51)Si bien existe un grupo de autores que manifiestansu disconformidad con la perfusion miocardica conTalio frente a la angiocardiografia (52) (por la apari-cion de defectos de perfusion transitorios con Talioen pacientes con coronariografia normal), la utilidadde las pruebas de perfusion es generalmente bienaceptada por otros, (53,54) con una sensibilidad (paradetectar lesion con estenosis coronaria sobre 72 pa-cientes) del 85% para la arteria descendente anterior,del 74% para la arteria coronaria derecha y del 67%para el compromiso multiple.

Recientemente Hijazi y colaboradores, (55) con elobjetivo de demostrar el significado fisiologico delos aneurismas coronarios en la etapa cronica de laEK estudian con Spect y Mibi en reposo y estres a 11pacientes. Concluyen que, si bien puede ocurrir laestenosis asociada a los aneurismas, habitualmentese observa un flujo regional de reserva y funcionnormales, tanto en reposo como en el esfuerzo, locual coincide con nuestro hallazgo de perfusion nor-mal en un paciente con aneurismas gigantes . Otros

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autores (25) reiteran la utilidad de Spect y Mibi de-terminando la sensibilidad del 88% y la especifici-dad del 93%, datos que no coinciden con los nues-tros, ya que el numero de pacientes con afecci6n co-ronaria es ostensiblemente menor en nuestro grupo .

Finalmente :A) En el paciente normal debe considerarse como

normal: 1) la hipocaptacion leve de solo 2 segmen-tos de un solo corte ; 2) falta de correlacion en todoslos cortes; 3) la hipocaptacion en los segmentos delseptum membranoso; 4) la desaparicion con el es-fuerzo, ya que los mismos son resultado de una in-adecuada adquisicion y/o reconstrucci6n .

B) En el paciente con AACI, nuestros datos coin-ciden con los obtenidos con el Talio y Spect, ya queen los pacientes operados con buena evoluci6n ha-llamos pequenos defectos, secuelas de un infartoantiguo, mas evidentes en reposo .

C) En el paciente con enfermedad de Kawasaki lahipocaptacion fue significativa, ya que: 1) se exten-dio en 4 segmentos de 2 cortes, correlacionandosecon los mismos; 2) no se modific6 o aumento con elestres y 3) se relacion6 con la estenosis, y no con elaneurisma, cuando se compararon los resultados conel ecocardiograma .

D) Ademas, utilizando el grupo control de nor-malidad y de pacientes portadores de enfermedadde Kawasaki, podemos definir al Spect con Mibicomo una tecnica altamente sensible y especffica, encuanto se han podido diferenciar los trastornos deperfusion por su topografia, ya que en la EK se rela-cionan con la arteria coronaria lesionada (diagnosti-cada con el ecocardiograma), siendo correlativos loshallazgos del reposo con respecto al esfuerzo o es-tres farmacologico con aumento de los trastornos deperfusion o sin cambios significativos. En la AACIdichas alteraciones aparecen tipicamente en los 6segmentos anterior, lateral, alto, distal, anteroapicaly apical en los pacientes no operados o con mala evo-luci6n posquirurgica y solamente en los 4 segmen-tos anterior, anteroapical y apical en forma leve enlos operados con mejoria al esfuerzo .

La ubicaci6n del trastorno de perfusion, tan tipi-co en dicha patologia, es debida a la mayor vulnera-bilidad de esta zona del miocardio, ya que esta areaes la que mayormente depende del tronco principalde la arteria coronaria izquierda y es, ademas, la queesta mas lejos de la arteria coronaria derecha .

Un resultado interesante es el de la mejoria de laperfusion en el esfuerzo (redistribucion invertida ocirculacion paradojal), que podria ser secundario, oal aumento de masa miocardica y del flujo coronarioante las condiciones normales del crecimiento (yaque no afectan el funcionamiento normal delreimplante efectivo), o a la persistencia de la circu-laci6n colateral que se manifiesta funcionante sola-


mente con el esfuerzo. Estos datos de franca recupe-racion o innegable viabilidad miocardica en el gru-po de pacientes pediatricos con alteraciones del flu-jo coronario que se adecua de un modo diferente anteel estres, a diferencia del miocardio del adulto, coin-ciden en este aspecto con los hallazgos de Treves yCastaneda, (11) aunque los mismos pertenezcan aotra patologia .

CONCLUSIONESEl estudio con Spect y Mibi en este grupo de pa-

cientes coincide con los hallazgos obtenidos con elTalio, tanto en el pre como en el posoperatorio conestres en aquellos pacientes con buena evolucion,determinando ademas la obstrucci6n del reimplan-te en el paciente con persistencia de necrosis . Losdefectos de perfusion pueden ser claramente demos-trados cuando se los compara con el grupo controlde normalidad, controlandose su evolucion con altasensibilidad y especificidad, con una tecnica relati-vamente incruenta, de facil realizaci6n, con baja ra-diacion al paciente y con un costo relativamente ac-cesible . Tal vez dichas tecnicas puedan ser mas am-pliamente utilizadas en otras cardiopatias congeni-tas que determinen isquemia y/o necrosis (coarta-cion de aorta, estenosis aortica critica, asfixia neo-natal) como complemento diagnostico y coadyuvan-do en la indicacion del tratamiento quirurgico, sien-do adecuada su incorporacion al bagaje de la meto-dologia en estudios cardiologicos pediatricos .

SUMMARY

MYOCARDIAL PERFUSION DEFECTS WITHTc 99 MIBI-SPECT IN PEDIATRIC PATIENTSWITH KAWASAKI'S DISEASE AND LEFTCORONARY ANOMALY IMPLANTATION

Several works have been published to study theusefulness of myocardial perfusion in pediatricpatients with left coronary anomaly implantationand Kawasaki's disease . Up to date the utilizationof Thallium 201 was the rule . The usage of Sesta-mibi with Spect, has not been described very of-ten even in normal children. This radiopharmaceu-tical gives better images with lesser radiation andcost than Thallium. It could be useful in the studyof patients with left coronary anomaly implanta-tion and Kawasaki's disease, to decide surgery orto evaluate its results. Our objetives were : 1 . Tostudy the myocardial perfusion with Sestamibi andSpect in patients with Kawasaki's disease and leftcoronary anomaly implantation, surgically cor-rected or not. 2. To correlate the findings of myo-cardial perfusion with clinical electrocardiography,echocardiography and angiographic data . 3 . To de-


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termine the sensitivity and specificity of themethod comparing with a normal poblation on restand stress /rest studies .

Material and methodWe studied 8 patients with left coronary anomalyimplantations, 12 with Kawasaki's disease and 18considered normal. Myocardial perfusion with Ses-tamibi and Spect was performed on rest and withstress : ergometric (treadmill) or farmacologic (dypi-ridamol). The tomographic slices were divided in17 segments per study, evaluating the concentrationof the radiopharmaceutical in a semi-quantitativemanner, comparing them to adjacent segments .

Results and conclusions1. The evaluation of the presence of necrosis and/or ischaemia in the pre-operated and in the post-operated stage with stress/rest (ergometric orpharmacologic) is useful for the diagnostic and fol-low up of patients with left coronary anomaly im-plantations. 2. The methodology is simple, withhigh sensitivity (87%) and specificity (100%) forpatients with left coronary anomaly implantations,when it compares with a group of normal patients .3. The sensitivity of the Kawasaki's disease groupis 100%, considering only those patients with alter-ations of the lumen of coronary arteries in theechocardiography studies, and 60% of the totalgroup. The perfusion gives complementary infor-mation of the clinical manifestations and other di-agnostic techniques . 4 . The evidence of improve-ment in myocardial perfusion with stress in patientsafter surgery, with good clinical outcome, couldindicate persistence of collateral circulation .

Key words Pediatric myocardial perfusion - Sestamibi -Spect - Ischaemia - Necrosis -

Left coronary anomaly implantation - Kawasaki's disease

AgradecimientosA los Dres. Artagaveytiat, Degrossi y Garcia del Rio, Jefes

del Departamento de Medicina Nuclear del Instituto Argentinode Diagnostico y Tratamiento, por la solidaridad demostrada albrindar la posibilidad de realizar estudios de alta complejidad ycosto a pacientes carenciados . A la Lic . Mercedes Ortiz, quiencolaboro activa e intensamente en la realizacion de todos los es-tudios, con esmerada dedicacion, experiencia y carino por nues-tros pacientes . Al Dr. V. Castiglia, por so valioso asesoramientoestadfstico .

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