UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE FILOSOFÍA Y HUMANIDADES CENTRO DE ESTUDIOS COGNITIVOS

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ALTERACIONES EN LA COGNICIÓN SOCIAL Y SU RELACIÓN CON LA CONCIENCIA AUTONOÉTICA EN UNA PERSONA CON

TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL SEVERO

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN ESTUDIOS COGNITIVOS

LUIS RODRIGO TOBAR FREDES

PROFESOR GUÍA: GUILLERMO SOTO VERGARA

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SANTIAGO DE CHILE, 2017

“Mi mayor anhelo siempre será el poder recordar, algún día,

el nacimiento de mis hijos, sus primeros pasos y sus travesuras.

Sé que es prácticamente imposible, pero nunca perderé la esperanza”

M. G., diciembre de 2017.

iv

AGRADECIMIENTOS.

Tomo la oportunidad de agradecer a cada una de las personas que estuvieron presentes,

apoyando y/o acompañando en uno o más de los procesos que permitieron la realización de

esta investigación.

Por su constante guía y ayuda a observar desde diferentes perspectivas las diversas

situaciones ocurridas durante la investigación, mi tutor de tesis, el profesor Guillermo Soto.

La constante preocupación y calidez de María Inés Borjes. La disposición y apoyo del

profesor Manuel Rodríguez, coordinador del Magister en Estudios Cognitivos.

A todos quienes me orientaron a finalizar este proceso, a pesar de las adversidades; Sara

Tapia, Claudia Araya, Carmen Julia Coloma, Zulema de Barbieri, Mario Bustos, Camila Spoerer.

A quien me acompañó en todo el tránsito de este Magister, desde la asistencia a clases

para posteriormente apoyarnos mutuamente en la ejecución y redacción de nuestras

respectivas tesis, Marcia Toloza.

A Eduardo Fuentes, por su colaboración y asesoría en los procedimientos estadísticos

finales.

Y por supuesto, a cada uno de mis pacientes, que siempre con una sonrisa me alegran el

día y la vida, y siempre estuvieron dispuestos a colaborar con este proyecto.

v

RESUMEN.

La amnesia retrógrada es definida como un trastorno adquirido para recolectar las

experiencias ocurridas previo a un daño cerebral adquirido, con una relativa conservación de la

memoria anterógrada, lo cual permite la adquisición de nueva información. Esta condición se

asocia a una pérdida de la memoria autobiográfica y con ello, en el caso de ser muy severa la

afectación, una alteración de la conciencia autonoética, la cual a su vez se ha planteado tendría

un importante rol en habilidades dependientes de la cognición social. En esta investigación se

presentan los hallazgos encontrados a partir del estudio de una paciente (M.G.) quien padece

una amnesia retrógrada que ha afectado décadas de su vida a consecuencia de un

traumatismo encéfalo craneal severo, pero con la clara conservación de su memoria

anterógrada. Con el fin de determinar las posibles relaciones entre las habilidades

mencionadas, se evaluaron las capacidades cognitivas generales, conciencia autonoética y

habilidades cognitivas sociales de la paciente M.G. y un grupo control también afectado de un

traumatismo encéfalo craneal, con características similares en aspectos clínicos, demográficos

y cognitivos generales. Los resultados obtenidos, a través de la comparación de M.G. con el

grupo control, demuestran la existencia de un efecto de la pérdida de la conciencia autonoética

sobre las capacidades cognitivas sociales, en contexto de una amnesia retrógrada.

Particularmente se encuentran diferencias significativas para aquellas habilidades cognitivas

sociales complejas, como son el reconocimiento de faux pas y detección de insinuaciones; sin

embargo, no se encuentran diferencias respecto a otras habilidades interdependientes como lo

es la empatía.

vi

TABLA DE CONTENIDOS.

I. INTRODUCCIÓN 10

II. MARCO TEÓRICO. 15

1. Cognición Social. 15 1.1 Aspectos generales de la cognición social. 15 1.2 Características generales de la teoría de la mente. 18 1.3 Aspectos generales del reconocimiento de emociones. 19 1.4 Aspectos generales de la empatía. 20

2. Traumatismo encéfalo craneal (TEC) 20 2.1 Definición de traumatismo encéfalo craneal. 20 2.2 Epidemiología del TEC. 21 2.3 Severidad del TEC. 22

3. TEC y Cognición General. 23 3.1 TEC y sus consecuencias en la memoria. 24 3.2 TEC y sus consecuencias en la atención. 25 3.3 TEC y sus consecuencias en las funciones ejecutivas. 26

4. TEC y Cognición Social. 27

5. Valoración de la Cognición Social en las Personas con TEC. 30 5.1 Reconocimiento facial de emociones. 31 5.2 Teoría de la mente. 32 5.2 Empatía. 35

6. Memoria Autobiográfica, Conciencia Autonoética y Cognición Social. 37 6.1 Memoria Autobiográfica. 37 6.2 Teoría de la mente y memoria autobiográfica 38 6.3 Empatía y memoria autobiográfica 39

III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 41

IV. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. 48

1. Hipótesis de la Investigación. 48

2. Objetivos Generales y Específicos de la Investigación. 49

vii

V. MARCO METODOLÓGICO. 50

1. Diseño de Investigación y Tipo de Estudio. 50 1.1 Diseño de investigación. 50 1.2 Tipo de estudio. 50

2. Población. 51

3. Instrumentos para la Selección de los Sujetos. 51 3.1 Registro de anamnesis e historia clínica 52 3.2 Tarea de memoria autobiográfica. 52 3.3. Paradigma recordar/saber. 54

4. Muestra. 55

5. Proceso de Selección de la Muestra. 57 5.1 Criterios de inclusión para el sujeto en estudio. 59 5.2 Criterios de inclusión para el grupo control. 60

6. Variables en Estudio. 61 6.1. Variables dependientes de la cognición general. 61

6.1.1. Atención sostenida. 61 6.1.2. Velocidad de procesamiento. 62 6.1.3. Atención alternante. 62 6.1.4. Almacenamiento de la memoria de trabajo. 62 6.1.5. Memoria episódica verbal (recuerdo inmediato). 63 6.1.6. Memoria episódica verbal (recuerdo diferido). 63 6.1.7. Memoria episódica visual. 63 6.1.8. Control inhibitorio. 64 6.1.9. Aprendizaje verbal. 64

6.2. Variables dependientes de la cognición social. 64 6.2.1. Reconocimiento de emociones en la mirada de las personas. 65 6.2.2. Teoría de la Mente. 65 6.2.3. Detección de faux pas. 65 6.2.4. Empatía. 66

7. Instrumentos para la Recolección de Datos. 66 7.1. Test de Atención D2. 66 7.2. Trailmaking Test. 68 7.3. Dígitos Inversos del Test de Inteligencia de Weschler, WAIS IV. 68 7.4. Recuerdo de una Historia del Rivermead Behavioural Memory Test. 69 7.5. Recuerdo de Rostros del Rivermead Behavioural Memory Test. 69 7.6. Go/no-go Neutro. 70 7.7. Go/no-go Emocional. 71 7.8. Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey – RAVLT. 71 7.9. Reading the Mind in the Eyes Test. 72 7.10. Faux Pas Recognition Test. 72 7.11. The Hinting Task. 73 7.12. The Toronto Empathy Questionnaire. 74

viii

8. Procedimientos para la Recolección de Datos. 74

9. Análisis de Datos. 75 9.1. Descripción estadística de los datos. 76 9.2. Análisis estadístico de los datos. 76

VI. SUJETO EN ESTUDIO, LA PACIENTE M.G. 78

1. Antecedentes Generales de la Paciente. 78

2. Antecedentes del Accidente. 78

3. Evolución del Cuadro Clínico. 79

4. Estado Actual. 93

VII. RESULTADOS. 94

1. Análisis de los Resultados para las Variables Clínico – Demográficas. 96

2. Análisis de los Resultados en Memoria Autobiográfica y Conciencia Autonoética. 96

3. Análisis de los Resultados para las Variables de Cognición General. 99

4. Análisis de los Resultados para las Variables de Cognición Social y Empatía. 105

VIII. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. 108

1. Características Clínico - Demográficas, Cognición General, Memoria Autobiográfica y Conciencia Autonoética de la Paciente M.G. 108

2. Cognición Social y Empatía de la Paciente M.G. 110

3. Relación de la Conciencia Autonoética con la Cognición Social y Empatía 112

4. Dependencia de la Conciencia Autonoética en la Memoria Episódica. 115

IX. CONCLUSIONES. 116

X. BIBLIOGRAFÍA. 120

ix

ÍNDICE DE TABLAS.

TABLA I. Descripción clínico – demográfica de los participantes del estudio.

56

TABLA II. Rendimiento de los participantes para las tareas de memoria autobiográfica y paradigma recordar/saber.

57

TABLA III. Descripción de los procedimientos realizados en las sesiones de evaluación de los sujetos. 75

TABLA IV. Comparación entre la paciente M.G. y el grupo control, para cada una de las variables clínico – demográficas.

94

TABLA V. Comparación entre la paciente M.G. y el grupo control, en las tareas de memoria autobiográfica y nivel de conciencia autonoética.

97

TABLA VI. Comparación entre los rendimientos de la paciente M.G. y el grupo control para las variables de cognición general.

100

TABLA VII. Comparación entre los rendimientos la paciente M.G. y el grupo control en las tareas de cognición social y empatía. 105

10

I. INTRODUCCIÓN.

El traumatismo encéfalo craneal corresponde a la tercera causa de muerte en Chile,

calculándose al año 2000 que aproximadamente el 12% de las muertes ocurridas en el

territorio nacional correspondían a este tipo de lesión (MINSAL, 2013). Sin embargo, y en

consideración de los avances existentes en las ciencias de la salud, la sobrevida actual de las

personas con este tipo de lesión es mayor, incrementándose incluso en aquellos sujetos con

injurias cerebrales severas que, hasta hace no muchos años, derivaban irremediablemente a la

muerte.

Sin embargo, la calidad de vida de las personas que han sufrido un traumatismo encéfalo

craneal severo se encuentra frecuentemente afectada por diferentes secuelas, tanto físicas

como cognitivas. Inicialmente, los pacientes afectados suelen resentir más las limitaciones

físicas que las cognitivas; sin embargo, con el transcurrir de los meses y años de recuperación,

la mayoría de los pacientes (así como sus familias) tienden a otorgar mayor importancia a los

aspectos cognitivo – comunicativos como causa principal de las alteraciones en su calidad de

vida.

Es particularmente en los sujetos que han sufrido un TEC severo, en quienes se describen

los cambios más profundos en la conducta y personalidad, demostrando éstos características

11

que van desde la puerilidad hacia la agresión, no siendo poco frecuente la presencia de un

comportamiento socialmente inapropiado (McDonald, 2013), lo cual redunda en un pobre

ajuste y escasa participación/reinserción social (Cattran, Oddy, Wood y Moir, 2011; McDonald,

2013)

Al respecto, se consideró por largo tiempo que la causa de las alteraciones evidenciadas

era eran producto de fallos observados en diversos aspectos de la cognición general,

particularmente en habilidades como la atención, memoria y funciones ejecutivas (Ponsford,

Olver y Curran, 1995). Esto, pese a la existencia de diversos estudios que ya planteaban que,

los trastornos de la conducta social presentes en esta población, se encontraban presentes

incluso ante la conservación de las habilidades cognitivas generales.

A raíz de lo anterior, es que progresivamente toma mayor relevancia la necesidad de evaluar

y rehabilitar las habilidades dependientes de la cognición social, entre ellas: el reconocimiento

de emociones, la teoría de la mente y la empatía (Spikman, Timmerman, Milders, Veenstra y

Van der Naalt, 2012)

Ya reconocida la importancia de la cognición social para el desempeño funcional y la

calidad de vida de las personas afectadas por este tipo de lesión cerebral, resulta relevante

determinar cuáles podrían ser las posibles causas o condiciones que favorecer alteraciones a

12

este nivel. Dentro de estas, destaca la teoría que plantea que una profunda afectación en la

memoria autobiográfica, con la subsecuente alteración de la conciencia autonoética, podría

implicar un fallo en el funcionamiento de las habilidades cognitivas sociales, particularmente en

aquellas asociadas a la teoría de la mente y empatía (Pohl, Bender y Lachman, 2005; Tani,

Peterson y Smorti, 2014).

Lamentablemente, a la fecha, son escasos los estudios realizados con el objetivo de

precisar los alcances de dicha relación, esto principalmente a raíz de lo raro que resulta

pesquisar un sujeto con una alteración significativa de la conciencia autonoética adquirida; por

ello, la mayoría de los estudios existentes se basan en el estudio de casos clínicos

(Rosenbaum, Stuss, Levine y Tulving, 2007; Duval et al., 2012) o bien, a partir del análisis

realizado en sujetos con otras condiciones que igualmente pueden presentar una alteración de

la conciencia autonoética como lo es el Síndrome de Asperger (Adler, Nadler, Eviatar y

Shamay-Tsoory, 2010).

En base a lo anterior, surge la necesidad de contar con mayores antecedentes para

determinar en un futuro las características de la relación existente entre las habilidades

cognitivas sociales con la conciencia autonoética y la memoria autobiográfica. En este

contexto, los objetivos de esta investigación incluyen el describir el rendimiento de una

paciente que, tras sufrir un traumatismo encéfalo craneal severo, debuta con una amnesia

13

retrógrada severa y la pérdida de la conciencia autonoética para gran parte de los recuerdos

de su vida, y posteriormente comparar su desempeño con un grupo control, igualmente

secuelado de un traumatismo encéfalo craneal severo, cuidadosamente seleccionado, con el

fin de determinar la presencia de diferencias que orienten hacia el establecimiento de una

relación entre las variables antes mencionada.

Como resultado esperado, se hipotetiza que la alteración de la conciencia autonoética,

presente en la paciente en estudio, influye negativamente en el desempeño de las habilidades

de cognición social y empatía; observándose además en la paciente un desempeño menor, en

comparación al grupo control con traumatismo encéfalo craneal severo, pero de conciencia

autonoética conservada.

De ser ciertas las hipótesis propuestas, se revela la importancia de la investigación,

proporcionando mayores antecedentes sobre la relación entre las habilidades cognitivas

sociales y la conciencia autonoética, lo cual redundaría en una mejor caracterización de esta

condición, facilitando a futuro el desarrollo de nuevas y mejores herramientas de evaluación y

tratamiento para quienes, producto de alguna injuria cerebral, ven limitada su inclusión social

producto de las secuelas ya descritas.

14

En concordancia a lo ya planteado, se expone a continuación el marco teórico, la

formulación y fundamentación detallada del problema, el marco metodológico y una detallada

descripción de la paciente en estudio. Posteriormente se presentan los resultados obtenidos,

su discusión, para finalmente establecer las conclusiones emanadas de la investigación.

15

II. MARCO TEÓRICO.

1. COGNICIÓN SOCIAL.

1.1 Aspectos generales de la cognición social.

La capacidad de ponerse en el lugar del otro y lograr realizar acciones en beneficio

de los demás es una característica que parece inherente al ser humano, sin embargo,

en la realidad social actual se evidencian frecuentemente manifestaciones que indican

que al parecer esto no es así, por lo cual se hace necesario indagar sobre estas

relaciones y sobre las formas en que se puede favorecer la conducta prosocial en

beneficio de la realidad latente. (Parra, 2012).

Bajo este marco resulta imprescindible recordar que los seres humanos son animales de

comportamiento social (Adolphs, 1999) y que la interacción que ocurre entre ellos corresponde

a una conducta de características complejas y flexibles a la vez (Adolphs, 2001; Baron-Cohen

et al., 1999). A fin de manifestar este tipo de conducta y aunque las habilidades cognitivas

generales como el lenguaje, memoria de trabajo y razonamiento son reconocidas por su

influencia en la habilidad social; actualmente es totalmente aceptado que es necesario el

funcionamiento de un tipo diferente de cognición, denominada como cognición social (o

inteligencia social).

16

La cognición social (CS) ha sido definida como aquella habilidad del ser humano que resulta

ser crítica para lograr interpretar la conducta de otros en términos de estados mentales

(McDonald, 2013), con el propósito de conceptualizar relaciones entre uno mismo y los otros.

Esto, con el fin de usar dichas relaciones para guiar nuestra conducta, predecir la de los otros y

reaccionar adecuadamente ante diferentes situaciones sociales. (Adolphs, 2001; Baron-Cohen

et al., 1999; Spikman, Timmerman, Milders, Veenstra y van der Naalt, 2012). La CS permite, por

tanto, que el ser humano interactúe con la información emanada de sus con-específicos e/o

incluso con otras especies. (International Social Cognition Network, 2017).

De este modo, la CS se transforma en un constructo amplio, a partir del cual se pueden

distinguir diferentes aspectos que deben ser considerados (Adolphs, 2001; Beer and Ochsner,

2006), tales como: la capacidad de percibir la información socialmente relevante (ej. las

emociones a través de las expresiones faciales), comprender la conducta de otras personas (ej.

formando una teoría de la mente) y el desarrollo de una conducta empática. Estos aspectos

son vistos como procesos completamente diferentes y disociables, sin embargo, es

ampliamente reconocido que se encuentran fuertemente interrelacionados (Blair, 2003).

En relación a su funcionamiento, son diversos los estudios que han sugerido que la CS

resultaría ser independiente de la inteligencia o cognición general, demostrando demandas que

implicarían un procesamiento de la información diferente (Adolphs, 2001; Baron-Cohen et al.,

1999), estableciéndose incluso, por algunos autores, propuestas sobre un funcionamiento

propio e independiente de las habilidades asociadas a este tipo de cognición.

Al respecto, Frith y Frith (2010) proponen dos sistemas que serían subyacentes a la CS: un

sistema de mentalización y un sistema espejo.

17

El sistema de mentalización, estaría a la base del funcionamiento de la denominada

cognición social fría, la cual permite a una persona tomar racionalmente la perspectiva de un

otro, para finalmente mentalizar lo que la otra persona piensa. Por otra parte, el sistema espejo

está involucrado en la cognición social caliente y permite a una persona entender los

sentimientos de un otro y empatizar con ellos a través de una mecanismo de resonancia

motora1 (Frith y Frith, 2010).

Un ejemplo, que puede resultar clarificador para comprender y dar cuenta de las

características sociales de la CS y su funcionamiento, es el utilizado por Channon, Pellijeff y

Rule (2005). En este, el enunciado “¡Te ves muy bien!” puede expresar significados

diametralmente opuestos, a ocasión que los hechos reales tras dicha declaración pueden ser

totalmente contrarios, pudiendo ser transformado en una mentira blanca piadosa, o bien, en

una broma sarcástica despectiva (Channon et al., 2005).

Esta diferencia en el significado sólo puede ser comprendida mediante el uso de pistas

contextuales que permitan determinar al receptor lo que el hablante cree e intenta remarcar

(Channon et al., 2005). En particular, este tipo de juicios requiere de una habilidad específica de

la cognición social, denominada Teoría de la Mente (TdM), aspecto sobre el cual se han

centrado la mayoría de las investigaciones realizadas a la fecha. Esto último debido a que, a

pesar de su importancia potencial, el concepto de cognición social aún tiende a estar definido

de manera muy difusa (Adolphs, 2001). Por dicho motivo, gran parte de la investigación

desarrollada en el área se ha focalizado principalmente en este aspecto de la inteligencia social

(Happe, Brownell y Winner, 1999). 1 El sistema en espejo funcionaría de manera similar a los circuitos basados en neuronas espejo para la observación y

realización de acciones, sólo que en este caso la percepción de la emoción de otro es transferida a nuestra propia experiencia permitiendo “sentir” la misma emoción (Enticott, 2008; Spikman et al., 2012)

18

De todos modos, existe consenso en establecer que las tareas de comprensión mentalista,

junto al resto de las habilidades cognitivas sociales, podrían además aportar información sobre

las habilidades pragmáticas de un sujeto, reconociéndose que la TdM (así como el resto de las

habilidades de orden cognitivo social) tienen un papel co-protagonista en las situaciones

comunicativas del ser humano. (Andrés & Clemente, 2010).

1.2 Características generales de la teoría de la mente.

La TdM corresponde a un proceso cognitivo social que hace referencia a la habilidad del ser

humano para inferir o reflejar el estado mental de otros (creencias, intenciones, deseos,

sentimientos o focos de atención) y usar dicha información para lograr entender y predecir su

conducta. (Premack y Woodruff, 1978; Baron-Cohen, 2000).

Desde este punto de vista, es posible establecer que la TdM da cuenta sobre una habilidad

heterometacognitiva, al tiempo que hace referencia a cómo un sistema cognitivo logra conocer

los contenidos de otro sistema cognitivo diferente de aquel con el que se lleva a cabo dicho

conocimiento. (Tirapu-Ustarruz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao y Pelegrín-Valero, 2007).

Sobre esta habilidad se ha discutido ampliamente en la literatura de la psicología del

desarrollo, planteándose la TdM como una función singular, separable e interconectada con

otras habilidades cognitivas generales, como las funciones ejecutivas y la inteligencia general.

De manera paralela, los estudios de neuroimagen realizados en sujetos sanos han

demostrado que el funcionamiento cerebral para tareas de TdM está ampliamente distribuido

en el sistema neuronal, involucrando principalmente los lóbulos frontal y temporal (Gallagher y

19

cols. 2000; Brunet, Sarfati, Hardy-Baylé y Decety, 2000; Vollm y cols. 2006). Lo anterior podría

explicar los hallazgos que indican una correlación entre lesiones frontales con un mal

desempeño en tareas de juicio mentalista o de TdM. (Shallice, 2001; Stuss, Gallup y Alexander,

2001). En particular, son diversos los estudios que han buscado caracterizar las bases neurales

de la TdM en adultos sanos, abarcando particularmente las zonas correspondientes a las

uniones témporo-parietales derecha e izquierda, así como la corteza prefrontal medial. (Mar,

2011; Van Overwalle, 2009).

1.3 Aspectos generales del reconocimiento de emociones.

Corresponde a la habilidad para interpretar y comprender a través del rostro y/o mirada el

estado mental de una persona (Baron-Cohen y Jolliffe, 1997). Transformándose, así, en la base

para el desarrollo y posterior funcionamiento de la TdM; donde esta última utilizaría el

reconocimiento de emociones como sustrato a analizar racionalmente para luego predecir la

conducta de un tercero.

En relación a los sustratos neurológicos, estos son distintos a los descritos para la TdM. En

el caso del reconocimiento de emociones a través del rostro, esta habilidad guarda mayor

relación con estructuras como la amígdala, especialmente cuando el reconocimiento hace

referencia a emociones básicas como el miedo o el asco (Tirapu-Ustarruz et al., 2007).

Mientras, para el reconocimiento de emociones a través de la mirada, se ha observado una

mayor activación de las regiones frontales bilaterales, sobre todo, en las zonas del giro frontal

medial bilateral, en el giro temporal superior izquierdo, en el polo temporal y en el giro frontal

superior medial (Tirapu-Ustarruz et al., 2007).

20

1.4 Aspectos generales de la empatía.

Actualmente se describen diferentes constructos que conformarían lo que antiguamente era

denominado como una empatía única. Tras los aportes de Frith y Frith (2010), ya mencionados

previamente, y en los cuales se establece un sistema de mentalización y un sistema espejo;

Shamay-Tsoory describe dos aspectos de empatía (Shamay-Tsoory, 2011) que funcionarían de

manera integrada.

La empatía cognitiva, la cual hace referencia al entendimiento cognitivo de los sentimientos

de otros, involucrando la habilidad de mentalizar (Spikman et al., 2012) o, en otras palabras, la

capacidad de adoptar el punto de vista de un otro (de Sousa et al, 2010).

Mientras, la empatía afectiva refiere al sentir realmente la emoción percibida o imaginada de

otra persona, en la cual se cree está implicado el sistema espejo. (Spikman et al., 2012), es

decir, la habilidad de experienciar reacciones afectivas ante la demostración de emociones por

parte de otras personas (de Sousa et al, 2010).

2. TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL.

2.1 Definición de traumatismo encéfalo craneal (TEC).

El traumatismo encéfalo craneal (TEC) corresponde a toda aquella lesión física o deterioro

funcional del contenido craneal, ocurrido a consecuencia de un intercambio brusco de energía

mecánica entre el conjunto encéfalo craneano y el agente generador del trauma. (Kraus et al.,

21

1984), el cual surge a ocasión de accidentes de tránsito, asaltos, caídas y enfrentamientos

bélicos (McDonald, 2013); siendo la primera de las causas mencionadas la más frecuente

(Kersel, Marsh, Havill y Sleigh, 2001).

La severidad de un TEC resulta muy variable, pudiendo derivar desde condiciones muy

leves, que no requieren de mayores cuidados médicos, a otras de extrema severidad que

pueden derivar finalmente en la muerte de la persona afectada. (Ortiz, 2006)

En el caso particular de las injurias cerebrales severas, estas derivan en un coma

prolongado y/o alteración aguda de la conciencia, generando déficits crónicos a nivel físico,

neuropsicológico y emocional; los cuales interfieren finalmente en la recuperación de los estilos

de vida previamente adquiridos por la persona afectada (McDonald, 2013).

2.2 Epidemiología del TEC.

La incidencia del TEC varía entre 200 – 300 por cada 100.000 habitantes (Jennett, 1996). Su

epidemiología no resulta independiente de factores sociales ni culturales, hecho que queda de

manifiesto cuando se comparan las estadísticas de diferentes áreas geográficas (Ortiz, 2006).

En Chile, durante los últimos sesenta años, la causa de muerte por accidentes y

traumatismos ha crecido desde poco más de un 4% en 1950, hasta actualmente bordear el

12% en el 2000, estabilizándose como la tercera causa de muerte en nuestro país, solo

después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer (MINSAL, 2013; Ortiz, 2006).

22

2.3 Severidad del TEC.

Los TEC se pueden clasificar según el grado de severidad de las consecuencias inmediatas

y posteriores al golpe recibido, dentro de las escalas más utilizadas se encuentra la Escala de

Coma de Glasgow (GCS), la cual corresponde a un instrumento que evalúa el nivel de

consciencia y funcionamiento neurológico de la persona que ha sufrido un TEC, graduando su

respuesta desde 3 a 15 puntos. El puntaje asignado por la GCS corresponde a la mejor

respuesta motora del sujeto, la mejor respuesta verbal y la capacidad para abrir los ojos a

voluntad.2 (Teasdale y Jennett, 1974).

Como dato, en la actualidad son muchos los autores que recomiendan que los pacientes

con una GCS de 13 puntos sean considerados como pacientes con una afectación moderada

en lugar de una leve. Esto debido a la alta incidencia de lesiones intracraneales y los regulares

resultados alcanzados por estos sujetos en su rehabilitación (Mena et al., 2011).

Otra escala ampliamente utilizada en las personas que han sufrido un TEC, corresponde a la

Escala Rancho de Los Amigos (Gouvier, Blanton, LaPorte y Nepomucero, 1997), la cual permite

describir el desempeño cognitivo y conductual de los sujetos desde el momento en que

emergen del coma, favoreciendo además un lenguaje común entre quienes se ocupan de la

rehabilitación del paciente.

Distintivamente, en el caso de los sujetos que han sufrido de un TEC severo, de acuerdo a

lo referido por sus cercanos, se describen cambios profundos en la conducta y personalidad

2 La GCS gradúa la severidad del TEC según los siguientes parámetros: TEC leve, 13 a 15 puntos; TEC moderado, 9 a 12 puntos y TEC severo, menos de 9 puntos (Teasdale y Jennett, 1974).

23

de las personas afectadas. Por ejemplo: son frecuentes las características de puerilidad,

egocentrismo, desinterés o aversión hacia los demás, comportamiento despectivo, irracional o

socialmente inapropiado, la infelicidad y la excitación (McDonald, 2013). Tales cambios

predicen un relativo estrés en el sujeto, además de un pobre ajuste y escasa participación

social (McDonald, 2013; Cattran, Oddy, Wood, & Moir, 2011).

3. TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL Y COGNICIÓN GENERAL.

Los trastornos de origen cognitivo a consecuencia de un TEC son sustancialmente una de

las causas más importantes de afectación funcional tanto para el paciente, como para las

personas que conviven a su alrededor: sus familiares, sus cercanos y la sociedad en general.

Las alteraciones en la atención, memoria y funcionamiento ejecutivo son las consecuencias

neurocognitivas más comunes en todos los grados de severidad de un TEC (Upadhyay, 2008),

reconociéndose que cada una de estas afectaciones pueden derivar en diversas

complicaciones que interfieren en el desempeño funcional general, comunicativo y social

(Ponsford, Olver y Curran, 1995).

Desde los años 70, momento en que se realizan las primeras investigaciones sobre el

funcionamiento cognitivo general tras un TEC severo, se realizó la distinción entre habilidades

verbales y no verbales; encontrándose que a modo general las habilidades verbales mejoraban

más rápidamente que aquellas no verbales. Es bajo este contexto que se plantea que las

primeras involucran funciones cognitivas generales considerablemente más complejas (Kersel

et al., 2001). Posteriormente, en los años 80, diversos estudios demostraron que cada una de

24

las diferentes funciones cognitivas generales posee distintos ritmos de recuperación, la cual

ocurre en directa relación con el grado de severidad inicial de la injuria asociada al TEC (Kersel

et al., 2001). A propósito de este antecedente, es que se revisarán las consecuencias del TEC

en las tres funciones cognitivas generales más frecuentemente afectadas.

3.1 TEC y sus consecuencias en la memoria.

La función mnésica o memoria es una de las capacidades cognitivas generales vitales para

el ser humano. Así, su alteración deriva en la generación de diversas condiciones no deseables

como son: la dependencia, el aislamiento social y la perturbación del sentido de continuidad

personal (Tsaousides y Gordon, 2009).

Por regla general, los déficits de memoria se transforman en la principal causa de queja

cognitiva en las personas afectadas por un TEC, sus familias y cercanos (Muñoz-Céspedes,

Paúl-Lapedriza, Palegrín-Valera, Tirapu-Ustarroz, 2001). Al interior de esta población, el

porcentaje de personas que sufre algún tipo de trastorno de memoria contempla rangos que

van desde un 20% a un 79%, dependiendo de la severidad del trauma (Hall, Hall y Chapman,

2005), afectando en todos los casos principalmente el desempeño para el aprendizaje y/o la

capacidad para evocar recuerdos.

Una variable a considerar al momento de determinar las características del cuadro de

trastorno de memoria corresponde al procedimiento mismo de valoración cognitiva general,

debiéndose considerar el tiempo transcurrido hasta la realización de la evaluación, así como

los instrumentos utilizados para esta (Spreji, Visser-Meily, van Heugten y Nijboer, 2014).

25

En relación al tipo de afectación, generalmente, las lesiones cerebrales traumáticas afectan

con mayor frecuencia a los procesos de memoria anterógrada y el establecimiento de nuevos

aprendizajes más que a las capacidades dependientes de la memoria retrógrada.

En este contexto, en el caso de daños frontales particularmente (los más frecuente entre los

pacientes con TEC), los déficits amnésicos son más perceptibles en habilidades relacionadas

con el aprendizaje contextual y la memoria de tipo prospectiva, mientras que la memoria

procedimental se mantiene conservada en la mayoría de los casos. (Muñoz-Céspedes et al.,

2001).

3.2 TEC y sus consecuencias en la atención.

En el caso de las alteraciones de orden atencional, el TEC afecta diversos procesos

dependientes de esta función, siendo frecuentes los déficits para: dirigir la atención a un

estímulo, la capacidad para mantener el foco atencional durante un período de tiempo

determinado, el control inhibitorio de los elementos de distracción, la habilidad para cambiar la

atención de una tarea a otra o para desempeñar dos tareas cognitivas simultáneas (Muñoz-

Céspedes et al., 2001; Hall et al., 2005).

La permanencia de una o más de estas dificultades, sumado a una baja en la velocidad de

procesamiento de la información, posee una gran importancia desde el punto de vista

pronóstico, reflejándose como una limitación significativa para la realización de actividades de

la vida diaria complejas e incluso en las posibilidades de reintegro social y laboral (Muñoz-

Céspedes et al., 2001).

26

3.3 TEC y sus consecuencias en las funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas han sido tradicionalmente definidas como “un proceso cognitivo

que determina la conducta propositiva y dirigida hacia una meta, siendo directores en la

ejecución ordenada de las funciones de la vida diaria incluyendo las habilidad para: formular

metas; iniciar una conducta; anticipar las consecuencias de una acción; planificar y organizar la

conducta de acuerdo al espacio, el tiempo o secuencias lógicas; y monitorizar y adaptar la

conducta para adecuarlas a una tarea o contexto en particular” (Cicerone et al., 2000).

Así, algunos autores han posicionado a las funciones ejecutivas en el medio de un esquema

jerárquico en el cual los resultados de las habilidades ejecutivas3 están relacionadas con un

nivel mayor de conciencia (auto-conciencia o conciencia de si mismo) y con sistemas de menor

nivel o más básicos4 (Kennedy et al, 2008).

En la misma línea, y de acuerdo a lo planteado por Muñoz-Céspedes et al (2001), el amplio

espectro de habilidades cognitivas y meta-cognitivas que finalmente conforman el

funcionamiento ejecutivo presenta un gran paralelismo con las estrategias meta-cognitivas y de

auto-regulación del aprendizaje. Dado lo anterior, su perturbación implica una afectación a

nivel de: (1) el manejo de las situaciones que plantea la vida, sobre todo aquellas que resultan

novedosas o cambiantes, (2) la capacidad de adquisición de nuevos aprendizajes y (3) la

inconsistencia observada en el funcionamiento en circunstancia que puede resultar similares.

3 Por ej.; planificación, resolución de problemas, razonamiento, entre otras. 4 Por ej.; memoria, atención, habilidades visoespaciales, entre otras.

27

En el caso particular de las personas que han sufrido un TEC, los trastornos observados son

tan heterogéneos como las características propias de la injuria (Kennedy et al, 2008), pudiendo

observarse afectaciones en cada una de las habilidades antes mencionadas con sus

subsecuentes alteraciones a nivel funcional y calidad de vida.

4. TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEAL Y COGNICIÓN SOCIAL.

Como ya se ha hecho mención, los TEC moderado a severo generalmente resultan en

secuelas cognitivas, emocionales y de la conducta social que afectan negativa y

permanentemente la recuperación y calidad de vida de los pacientes (Benedictus, Spikman,

van der Naalt, 2010). En particular, los déficits cognitivos generales pueden ser evaluados de

manera válida, fiable y objetivamente a través de diversos tests neuropsicológicos (Spikman et

al., 2012), siendo las secuelas más frecuentes en un TEC, de al menos moderada severidad,

los déficits en la velocidad de procesamiento de la información, atención, memoria y funciones

ejecutivas, los cuales han sido demostrados extensamente a través de diversos estudios

neuropsicológicos. (Azouvi, Vallat-Azouvi y Belmont, 2009; Mills et al., 2001; Rios, Prianez,

Muñoz-Cespedes, 2004; Ruttan, Martin, Liu, Colella, Green, 2008).

Pese a lo anterior, por largo tiempo la evaluación neuropsicológica objetiva de los cambios

emocionales y de la conducta social ha resultado ser de difícil realización, principalmente por la

falta de instrumentos de evaluación que sean del todo adecuados para la valoración dichas

capacidades. (Spikman et al, 2012). Esto a pesar de que es ampliamente reconocido que son

estos cambios los que generan las más devastadoras consecuencias en las personas que han

sufrido un TEC, las que además están más fuertemente asociadas con los problemas en el

28

funcionamiento cotidiano; generando una recuperación social más desfavorable que la que

pudiesen producir alteraciones en las funciones cognitivas generales. (Brooks, McKinlay,

Symington, Beattie, Campsie, 1987; Felmingham, Baguley y Crooks, 2001; Koskinen, 1998;

Struchen et al., 2008). Estas alteraciones en particular son generalmente percibidas por los

cercanos al paciente y calificados como cambios en la personalidad, pudiendo manifestarse

como indiferencia emocional, desinhibición y conducta social inapropiada (Warnier, Rurke,

Velikonja y Metham, 2003).

Como se desprende del último párrafo, los trastornos en la conducta social que se generan

tras un TEC derivan en diversos problemas que afectan no solo al paciente, sino que además a

su entorno social. Eso último hace bastante complejo el manejo terapéutico de las personas

que padecen esta condición, lo cual se suma a la aún limitada cantidad de modelos que se han

descrito para su evaluación, opciones de tratamiento y directrices sobre el pronóstico (Muller y

cols., 2010).

En relación a su vínculo con las funciones cognitivas generales, estudios previos han

reportado una disociación entre estas y los trastornos en la conducta social, pudiéndose

encontrar una conservación de las tareas tradicionales de estudio cognitivo general en

presencia de una alteración de las funciones cognitivas sociales (Eslinger and Damasio, 1985;

Shallice and Burguess, 1991), requiriéndose por tanto de una evaluación más detallada sobre

la habilidad de las personas con TEC para usar información social, especialmente en aquellos

que han recibido terapia cognitiva, la cual permitiría incluso a estos sujetos obtener valores

cercanos a la normalidad en tareas cognitivas generales.

29

En el estudio de Spikman et al. (2012) se destaca que los pacientes con TEC moderado a

severo se desempeñan significativamente peor que los sujetos sin daño neurológico en las tres

tareas evaluadas: reconocimiento de emociones, TdM y empatía.

Las diferencias descritas por los autores son sustanciales, especialmente para la tarea de

reconocimiento de emociones. Particularmente, se encontró una correlación significativa entre

el fallo en el reconocimiento de emociones con una baja capacidad de memoria verbal, bajo

GCS y larga duración de la amnesia postraumática. Del mismo modo, en este estudio se

encontró una correlación significativa entre el desempeño en tareas de empatía y la duración

de la amnesia postraumática5.

Estos resultados están en línea con aquellos obtenidos en estudios previos en los cuales el

desempeño alterado de los pacientes con TEC fue descrito en investigaciones comparativas

utilizando tests de cognición social: percepción de emociones y test de TdM (Milders et al.

2003) y mediciones de empatía (de Sousa et al, 2010; Wood y Williams, 2008).

Un estudio posterior al de Milders demuestra además que tanto el déficit para el

reconocimiento de emociones como el de TdM permanecen estables por al menos un año tras

ocurrido el TEC (Ietswaart, Milders, Crawford, Currie y Scott, 2008). En la misma línea, y de

acuerdo a los resultados obtenidos por Spikman et al., (2012), en el cual se estudió a una

población con diferentes tiempos de evolución desde el TEC, se plantea incluso que los

trastornos a nivel de cognición social tendrían un progreso que tendería a la cronicidad.

5 A mayor duración de la Amnesia Post-Traumática, menor es el puntaje obtenido en tareas de Empatía (Spikman et al., 2012)

30

5. VALORACIÓN DE LA COGNICIÓN SOCIAL EN PERSONAS CON TEC.

La evaluación de los déficits en la cognición social resulta un procedimiento complicado,

dada su naturaleza multifactorial y compleja. Esto implica el reconocer que una tarea compleja

nunca involucra una única función neuropsicológica, sino que además contempla otras de

manera simultánea. (Spikman et al, 2001). Por lo tanto, es altamente probable que los tests de

cognición social también involucren procesos cognitivos no sociales Así, por ejemplo, el

reconocimiento de expresiones emocionales requiere que la atención se focalice en las

características relevantes, como también se requiere de una velocidad de procesamiento

mental lo suficientemente rápida como para procesar toda la información relevante en el

tiempo apropiado (Spikman et al, 2012).

A la fecha, son escasos los estudios en los cuales la relación entre la cognición general y la

cognición social ha sido sistemáticamente investigada en pacientes con TEC, considerando

para su ejecución un amplio rango de funciones cognitivas generales. (Spikman et al, 2012).

Existen algunos estudios que han investigado los efectos de la memoria y atención en

algunos aspectos de la cognición social en pacientes con TEC (Allerdings y Alfano, 2006;

Williams y Wood, 2010), derivando en resultados que no son del todo concluyentes (Spikman

et al, 2012).

Por otra parte, son varios los estudios que han buscado determinar la relación entre los

déficits en funciones ejecutivas y diferentes aspectos de la cognición social. Algunos de estos

estudios han encontrado evidencia de que las funciones ejecutivas y la TdM estarían al menos

parcialmente asociadas (Dennis, Agostino, Roncadin, Levin, 2009; Henry, Phillips, Crawford,

31

Iestwaart y Summers, 2006), sin embargo, otros autores han encontrado evidencia a favor más

bien de una disociación entre las funciones ejecutivas y los aspectos de cognición social

(Havet-Thomassin et al., 2006; Muller et al., 2010) Así, no es clara la extensión y grado de

afectación que tienen los déficits cognitivos no sociales en el rendimiento cognitivo social en

sujetos con TEC, menos aún cuánto afectan en el rendimiento en tests que evalúan estas

habilidades y por tanto, se desconoce además cuan sensibles son los test de cognición social

a los problemas de conducta social. (Spikman et al, 2012).

5.1 Reconocimiento facial de emociones.

Desde la década de los 80 se describen los primeros estudios empíricos en los cuales se

hace referencia a déficits en la percepción de emociones en personas con TEC, desde aquellos

un número importante de estudios han reportado déficits en el reconocimiento facial de

expresiones a través de fotografías en adultos tanto con TEC severos agudos como crónicos

(McDonald, 2013), sugiriéndose para ello que un daño en los sistemas ventrales fronto-

temporales estarían implicados en este tipo de alteración (Adolphs, Tranel & Damasio, 2003).

Al respecto, evidencia convergente desde diversas fuentes sugieren que las alteraciones en

el reconocimiento facial de emociones corresponden a un problema real para muchas

personas que han sufrido un TEC. Dentro de esta población el grado de severidad de la injuria

y el índice y extensión del daño cognitivo general, predicen un pobre desempeño en esta

habilidad social (Ieestwaart et al., 2008 McDonald, 2013).

Entre estos estudios, Havet-Thomassin y cols (2006) y Henry, Philips, Crawford, Iestwaart y

Summers. (2006) señalan que los sujetos con TEC demuestran un pobre desempeño en una

32

tarea canónica para la evaluación de esta habilidad, correspondiente al test de Lectura de

Mente en los Ojos (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste y Plumb, 2001), el cual mide la

capacidad de un sujeto para leer el estado mental de un otro a través de fotografías de la

mirada de diferentes personajes, los cuales a su vez expresan diferentes estados mentales.

Otra herramienta utilizada para evaluar esta habilidad, corresponde del Test de

Reconocimiento de Rostros (Baron-Cohen et al., 1997), el cual se basa en el mismo principio,

pero a través del análisis del rostro completo de una persona expresando diferentes estados

mentales.

5.2 Teoría de la mente.

Diversos son los hallazgos que indican una correlación entre lesiones frontales con un mal

desempeño en tareas de juicio mentalista o de TdM. (Shallice, 2001; Stuss, Gallup y Alexander,

2001). Al ser estas regiones las más frecuentemente dañadas ante la ocurrencia de un TEC, es

posible anticipar una alta prevalencia de alteraciones en la TdM en esta población.

Particularmente en el caso de las personas que han sufrido un TEC severo, se ha entregado

evidencia convincente de que existe un déficit en la capacidad de inferir estados mentales de

otros, para ello se ha utilizado un amplio rango de tareas con el fin de evaluar la TdM en

quienes han sufrido este tipo de lesiones (Muller et al., 2010).

Al respecto, Bibby y McDonald (2005) reportaron que los sujetos con TEC se desempeñan

pobremente en tareas de falsa creencia, las cuales a su vez miden la capacidad de una

persona para entender que otra persona puede tener una creencia que está equivocada (Muller

33

et al., 2010). Por su parte Milders, Fuchs y Crawford (2003), encontraron en esta misma

población dificultades para tareas de detección de faux pas (o meteduras de pata). Estas

buscan evaluar la capacidad de un sujeto para reconocer cuando alguien dice algo que no

debió haber sido dicho, sin saber o darse cuenta de que no debió decirlo (Muller et al., 2010).

Ambos tipos de tareas, las de falsa creencia y las faux pas, son consideradas tareas

verbales de TdM, en consideración de que requieren, o más bien, consisten en historias

verbales cortas que son contadas o leídas al sujeto evaluado. Con posterioridad, otros tipos de

tareas han sido desarrollados para minimizar el componente verbal durante el desempeño de la

TdM. Estas actividades con demandas verbales significativamente reducidas son usualmente

denominadas como tareas “no-verbales”, a pesar de que igualmente requieren de algunas

habilidades lingüísticas menores para su logro (Muller et al., 2010).

Existen algunos estudios que han aplicado este tipo de tareas en personas con TEC, entre

ellos, Havet-Thomassin, Allain, Etcharry-Bouyx y Le Gall (2006) encontraron alteraciones en la

tarea de intención de personajes. Estas consisten en una serie de tiras cómicas cortas, las

cuales están diseñadas para mostrar a un personaje desarrollando una acción motivada por

una intención fácilmente reconocible. Ante esto, se les solicita a los sujetos que señale el final

correcto correspondiente a la intención del personaje (Muller et al., 2010). Del mismo modo,

tareas como el reconocimiento de la emoción a través de la mirada o el rostro también son

consideradas como sensibles y óptimas para la descripción del rendimiento mentalista de un

sujeto.

En cuanto a su aplicación, las distintas tareas de TdM deben presentar al sujeto evaluado

diferentes grados de dificultad (Muller et al., 2010). Esto en reconocimiento de que la TdM tiene

34

una secuencia de desarrollo particularmente estereotipada, donde su adquisición comienza en

la infancia y se desarrolla a lo largo de varios años (Wimmer and Perner, 1983; Perner and

Wimmer, 1985; Baron Cohen, O’Riordan, Stone, Jones y Plaisted, 1999). De acuerdo a la teoría

de Stone et al (1998), el trastorno es mucho más pronunciado en tareas que requieren

habilidades desarrolladas más tardíamente. Así, el desempeño en tareas de TdM pueden ser

un indicador sobre cuán severo es el déficit en la persona afectada (Muller et al., 2010).

En el caso de las habilidades para comprender falsas creencias de primer orden, estas

corresponden a un desarrollo inicial de la TdM, siendo entre los 3 a 4 años cuando los niños

adquieren la habilidad para entender este tipo de creencias. (Wimmer and Perner, 1983).

Mientras, es entre los 6 a 7 años, cuando los niños comienzan a entender las creencias de

segundo orden. (Perner and Wimmer, 1985).

Por otra parte, las faux pas y la lectura de la mente a través de la mirada corresponden a

tareas mucho más avanzadas dentro del continuo que implica el desarrollo de la TdM. Dado lo

anterior son consideradas una buena forma para detectar déficits leves en la TdM (Muller et al.,

2010) La comprensión social de la faux pas se desarrolla alrededor de lo 9 a 11 años (Baron-

Cohen y cols. 1999), mientras que la lectura de la mente a través de la mirada es una que es

dominada recién a edad adulta (Baron-Cohen, Jolliffe, Mortimore y Robertson, 1997).

Respecto a la relación de la TdM con otras habilidades cognitivas, en la actualidad aún

existe debate sobre si la capacidad para inferir el estado mental de otros es realmente una

función independiente, o bien es el resultado del funcionamiento integrado de habilidades

cognitivas más generales, especialmente las funciones ejecutivas y memoria.

35

En relación a lo anterior, son fuertes las corrientes que han sugerido que la TdM es un

módulo cognitivo que funciona de manera independiente de las funciones ejecutivas (Bach

Happé, Fleminger y Powell, 2000; Siegal and Varley, 2002). Pese a estas hipótesis, las

investigaciones sobre la relación existente entre el funcionamiento ejecutivo y la TdM en

pacientes con TEC han entregado resultados tanto para su confirmación como para su

negación (Muller et al., 2010).

Así, por ejemplo, Havet-Thomassin et al (2006) no encontraron correlación entre los

desempeños en tareas ejecutivas y el razonamiento de TdM usando tareas de intensión de

personaje y lectura de la mente en los ojos, sugiriendo que la TdM y las funciones ejecutivas

son independientes. Mientras, Bibby y McDonald (2005) por su parte encontraron que el

desempeño en tareas verbales de falsa creencia de segundo orden está significativamente

predicho por la capacidad de memoria de trabajo del sujeto. Del mismo modo, Henry et al.,

2006, exponen que el desempeño en tareas de fluidez fonémica está sustancialmente

relacionado con el desempeño en la tarea no verbal de lectura de la mirada en pacientes con

TEC, pero no así en sujetos sanos, sugiriendo que el proceso de control cognitivo responsable

para la flexibilidad mental y auto-regulación podría estar implicado en la reducción de TdM tras

un TEC.

5.2 Empatía.

Mientras que la TdM hace referencia a la habilidad para atribuir estados mentales a otros; la

empatía ha sido descrita como la capacidad para inferir y compartir las experiencias

emocionales de un otro. (Davis, 1983; Spinella, 2005). En el caso de las personas que han

sufrido un TEC, se han demostrado diversas dificultades para el desempeño efectivo de las

36

habilidades empáticas, así son ya varios los estudios que demuestran hallazgos de una

alteración a este nivel (Eslinger, 1998; Shamay-Tsoory, Tomer, Berger y Aharon-Peretz, 2003).

La empatía cognitiva normalmente es evaluada utilizando escalas de auto-reporte tales

como la Índice de Reactividad Interpersonal (IRI), la Escala de Empatía y el Cuestionario de

Funcionamiento Adaptativo de Brock (McDonald, 2013). Entre ellas y de acuerdo a Spinella

(2005), la escala más desarrollada piscométricamente corresponde al IRI, el cual incluye

escalas de medición tanto para los componentes cognitivos como emocionales de la empatía.

Otro instrumento que ha sido recientemente validado por la comunidad científica es el Toronto

Empathy Questionnaire, el cual ha demostrado una correlación positiva con mediciones de

decodificación social y otras mediciones de empatía (Spreng, McKinnon, Mar y Levine, 2009).

Utilizando los instrumentos mencionados se ha demostrado que las personas que han

sufrido un TEC auto-reportan una disminuida empatía cognitiva en comparación a los sujetos

sin daño neurológico, encontrándose una incidencia cercana al 50% (de Sousa et al., 2010),

asociándose a esta además la generación de una alta angustia en los cuidadores de este tipo

de personas (Wells, Dywan & Dumas, 2005).

37

6. MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA, CONCIENCIA AUTONOÉTICA Y COGNICIÓN

SOCIAL.

6.1 Memoria Autobiográfica.

De acuerdo a la teoría propuesta por los autores Wheeler, Stuss y Tulving en 1997, la

memoria declarativa 6 basa su funcionamiento en dos sistemas que se corresponden con

distintos estados subjetivos de conciencia: noético y autonoético (Spreng, Mar y Kim, 2010).

La consciencia noética involucra el recuerdo del conocimiento o hechos fácticos y por tanto

sustenta el funcionamiento de la memoria semántica. Por contraparte, la consciencia

autonoética se encuentra a la base del recuerdo de asociaciones que resultan contextuales y

subjetivas generadas a partir de la experiencia original o memoria episódica. (Spreng, Mar y

Kim, 2010). Esta recolección episódica de los eventos personales ocurridos en nuestra propia

vida es conocida también como memoria autobiográfica.

Durante el recuerdo autobiográfico, los enlaces de información espacial y temporal son

evocados y la escena relevante es vívidamente reconstruida. Esto acompañado por la

sensación de reminiscencia, instancia donde el ser vivo recordado es el mismo ser que realiza

la recolección de información; siendo por tanto la re-experienciación de las memorias capaz de

provocar fuertes emociones (Spreng, Mar y Kim, 2010), similares a las vividas en la experiencia

inicial.

6 Corresponde a uno de los dos tipos de memoria a largo plazo del ser humano, haciendo referencia a todos aquellos recuerdos que pueden ser evocados de manera consciente. Está implicada en el aprendizaje, representación y uso del conocimiento de hechos -memoria semántica- y eventos -memoria episódica- (Ullman, 2004)

38

Recordar, por tanto, involucra un proceso de proyección de sí mismo hacia atrás a través

del tiempo, así como la construcción de una escena y una experiencia pasada (Spreng, Mar y

Kim, 2010).

6.2. Teoría de la mente y memoria autobiográfica

Son escasos los estudios que buscan correlacionar este tipo de memoria con el desempeño

en tareas de TdM. Dentro de los pocos existentes a la fecha, destaca el realizado por

Rosenbaum, Stuss, Levine y Tulving (2007) a partir del estudio de dos casos con alteración

adquirida en la memoria episódica retrospectiva por un TEC severo. Ambos casos, producto

de la afectación mnésica mencionada, contaban con escasa consciencia autonoética. Los

resultados de investigación demostraron que no existe relación entre este tipo de memoria y

las habilidades dependientes de la TdM, sugiriéndose que éstas dependerían más bien del

correcto funcionamiento de la memoria semántica. Hipótesis apoyada por estudios como el de

Duval et al. (2012), en el cual se ha demostrado que condiciones degenerativas que afectan la

memoria semántica (particularmente la demencia semántica) son las habilidades que se

vincularían a un bajo desempeño en tareas de falsa creencia y faux pas.

Sin embargo, un estudio posterior al de Rosenbaum (2007), realizado en 16 sujetos con

Autismo de Alto Funcionamiento (AAF) y Síndrome de Asperger (SA), se encontró una

correlación significativa entre el desempeño obtenido por los sujetos en memoria

autobiográfica y el reconocimiento de emociones a través de la mirada, no encontrándose

dicha relación en sujetos sin afectación en memoria autobiográfica; sugiriéndose que las

dificultades en memoria autobiográfica están estrechamente relacionadas con trastornos en

TdM en sujetos con AAF y SA (Adler, Nadler, Eviatar y Shamay-Tsoory, 2010).

39

Esta última investigación estaría en concordancia con lo propuesto por Buckner y Carroll

(2007), quienes proponen la existencia de una red cerebral común que sería subyacente a

varios y diferentes procesos, incluyendo la memoria autobiográfica, la prospección,

navegación, auto-reflexión y TdM.

En esta misma línea, hallazgos neuropatológicos en autismo también contribuyen a la idea

de que las dificultades en tareas de memoria autobiográfica podrían deberse a una falta de

recolección. En efecto, actualmente está bien establecido que los lóbulos frontales y temporal

mediales, áreas críticas para la recolección de experiencias, presentan un bajo nivel de

activación en las personas con autismo (Tanweer, Rathbone y Souchay, 2010). Misma

sintomatología se observa en pacientes con lesiones adquiridas en el hipocampo (Bowles et

al., 2007) y la corteza prefrontal dorsolateral (Janowsky, Shimamura y Squire, 1989).

6.3. Empatía y memoria autobiográfica

Los estudios que han investigado la relación entre la memoria autobiográfica y la empatía

son escasos y se han llevado a cabo en sujetos sin daño neurológico. Pese a esto se han

encontrado interesantes relaciones que a propósito de la presente investigación resultan

interesantes de revisar.

Entre ellos, el estudio de Pohl, Bender y Lachmann (2005) describe la presencia de una

relación entre este tipo de memoria declarativa y el desempeño de las habilidades sociales de

empatía y asertividad. Este resultado es replicado en la investigación desarrollada por Tani,

Peterson y Smorti (2014), en la cual se describe una relación entre la empatía, evaluada a

través de la IRI, y la cantidad de memorias que se es capaz de recodar. Ambos estudios

40

encuentran además diferencias en el desempeño asociadas al género, observándose un mejor

rendimiento de las mujeres en tareas de empatía, mientras que los hombres demuestran

mejores habilidades para tareas de asertividad.

41

III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

Como ya se ha hecho notar en el capítulo anterior, y a pesar del reconocimiento que se

realiza sobre la relevancia que tienen las habilidades cognitivas sociales en el desempeño

funcional del ser humano, particularmente de las personas que han sufrido un TEC; en la

actualidad son escasos los estudios que han buscado relacionar el rendimiento en tareas de

memoria autobiográfica y conciencia autonoética con las habilidades de la cognición social. Al

respecto, los resultados han sido disímiles, sin una clara orientación hacia si estos cuentan con

una relación o no.

Uno de los primeros estudios realizados al respecto, fue el llevado a cabo por Stuss y

Guzmán (1988), quienes describen el caso de J.V., un sujeto de 50 años, sobre el cual se

describen cambios en su personalidad a partir de los 45 años a raíz de un aparente síndrome

de Klüver-Bucy y en el cual, tras un tratamiento farmacológico, comenzó a resolver su

problema, con la excepción de la aparición de un desconocimiento sobre situaciones ocurridas

en el presente y una severa pérdida de la memoria remota, en comparación con una alteración

mínima de la memoria anterógrada. Positivamente, el paciente fue capaz de re-aprender ciertos

detalles de su vida personal pasada, sin embargo, estas memorias resultaron ser

independientes del sentido de intimidad personal. Estos conocimientos que fueron re-

aprendidos, fueron frecuentemente asociados con una memoria de cómo y dónde la

información fue readquirida, pero con la pérdida total de haberlos vivenciados previamente.

Los resultados de la investigación sugirieron en su momento que las funciones

correspondientes a la memoria anterógrada y retrógrada funcionan, al menos en algunos

pacientes, de manera disociada; haciéndose hincapié en la factibilidad de que una pérdida

42

severa de la memoria remota pudiese implicar la ausencia total de la calidez o intimidad que

acompaña a dicha información, que para fines de este estudio se considera parte de la

conciencia autonoética y que desencadenaron en J.V cambios, descritos en su momento,

como de la personalidad y conducta social general.

Posteriormente a este estudio, son escasas las investigaciones que se han publicado en

relación a los efectos que tendría la pérdida de la memoria autobiográfica en la conducta de

una persona. Destacando entre ellas el estudio realizado por Klein y Nichols (2012), en el cual

se presenta un nuevo estudio de caso, en esta oportunidad un paciente que presenta una

acotada memoria sobre escenas ocurridas en su pasado, pero con una clara pérdida del

sentido de pertenencia. En base a este estudio, los autores proponen un nuevo modelo del

sentido de identidad, el cual deriva a partir de dos componentes; uno que entrega los

contenidos de la memoria y otro que genera el sentido de pertenencia. Los autores mencionan

que esta propuesta tendría implicaciones para el posible establecimiento de una “cuasi-

memoria”. En particular el caso del paciente R.B., a ocasión de un atropello, sufre un

traumatismo encéfalo craneal, además de diversas lesiones. Producto de lo anterior, y en

contexto de diversas alteraciones cognitivas producto del daño neurológico (atención y

lenguaje principalmente), destacaba su habilidad para recordar incidentes particulares de su

vida acompañados de un conocimiento temporal, espacial y auto-referencial, pero al mismo

tiempo acompañados de la sensación de que estas memorias experimentadas no pertenecían

a él.

Al comparar ambos casos descritos en este apartado, claramente las fuentes de los

recuerdos son completamente distintas. En el primer caso, J.V., el reaprendizaje de su pasado

involucra esencialmente el uso de recursos mnésicos semánticos (Stuss y Guzman, 1988).

43

Mientras, en el caso de R.B., la habilidad para recordar intencionalmente eventos de manera

temporal y espacial, habla de una evocación centrada esencialmente en memoria episódica

(Klein y Nichols, 2012). Pese a estas diferencias, ambos casos derivan en un punto en común,

los cambios en la identidad y personalidad de quienes se encuentran afectados; además de la

pérdida de la intimidad y pertenencia de los recuerdos que se han logrado mantener (o re-

aprender posteriormente), lo cual deriva en una denotada pérdida de la conciencia autonoética.

Otro caso descrito, en el cual se indagó con mayor precisión la pérdida de conciencia

autonoética corresponde al paciente M.L, el cual presenta un patrón similar, de pérdida y

posterior re-aprendizaje del conocimiento personal, de los casos anteriores. (Levine et al.,

1998). Un trauma cerebral generó en M.L. una profunda amnesia para los recuerdos episódicos

ocurridos hasta la fecha del accidente. A pesar de esta severa alteración, él fue capaz de re-

aprender hechos significativos de su pasado (Levine et al., 1998). Sin embargo, como ocurre

con los casos anteriores, este conocimiento no se encuentra acoplado a el sentimiento de

reencuentro con el acto de adquisición. Como era de espera, los estudios subsecuentes

revelaron que la conciencia autonoética de M.L. se encontraba seriamente comprometida, lo

cual explicaría su incapacidad para recordar experiencialmente el contenido reaprendido.

Dentro de los cambios ocurridos en los casos anteriores solo se hace una referencia

soslayada de la aparición de modificaciones en las capacidades sociales de los sujetos, a

excepción en cierta medida, el caso J.V. (Stuss y Guzmán, 1988). Sin embargo, estos son

descritos sin gran detalle, reconociéndose que tampoco es el objetivo central de ninguna de

estas investigaciones. Otro grupo de investigaciones que también se encuentra diseminado a

través de la literatura científica, se centra más bien en fallos de la conciencia autonoética en

niños con trastornos congénitos o del desarrollo y su enfoque tampoco incluye una valoración

44

de las capacidades de cognición social. (ej.: Broman, Rose, Hotson, y Casey, 1997; Gadian et

al., 2000; Guillery-Girard, Martins, Parisot-Carbuccia y Eustache, 2004; Bindschaedler, Perer-

Faver, Maeder, Hirsbrunner y Clarke, 2011; Markowitsch y Staniloiu, 2013).

Al respecto, son otros los estudios, también basados en estudios de casos o en grupos de

estudio muy pequeños, los que han intentado describir el funcionamiento social de personas

que cuentan con una pérdida de la conciencia autonoética. Lamentablemente, son muy

escasos en la literatura científica.

El escaso número de estudios sobre esta condición no es algo arbitrario, sino más bien

demuestra lo raros y poco frecuentes que resultan ser los casos en los cuales se puede

evidenciar una afectación importante de los componentes de la memoria autobiográfica con

una consecuente pérdida de la conciencia autonoética.

Dentro de los estudios existentes, ya mencionados en el capítulo anterior, destaca aquel

desarrollado por Rosenbaum et al., (2007) y que tenía por objetivo el describir la posible

vinculación entre un fallo en la conciencia autonoética y el desempeño en habilidades

cognitivas. Para esto, el equipo de investigación llevó a cabo la exploración y descripción de

las habilidades dependientes de la cognición social de dos sujetos secuelados de un

traumatismo encéfalo craneal severo, los casos de los pacientes K.C. y M.L., ambos con una

pérdida en la habilidad para recolectar conscientemente hechos personales de sus propias

vidas, en contraste con una capacidad preservada para pensar y aprender información

ocurrida después de la fecha del accidente. Observaciones generales previas demostraban la

conservación de la apreciación del humor y sarcasmo, especialmente en el paciente K.C., lo

45

que sugerían que la TdM no requería de conciencia autonoética, postura que fue sustentada

posteriormente por los resultados de la investigación.

En consideración del vínculo que existiría entre la conciencia autonoética y la memoria

episódica, y la primera de estas con las habilidades mentalistas, otros estudios han buscado

determinar la presencia de una relación entre memoria episódica y teoría de la mente, como

base a los cambios existentes en aspectos de la cognición social. Destaca entre estos estudios

el realizado por Duval et al. (2010), en este se comparó el efecto de las funciones ejecutivas, la

memoria episódica y velocidad de procesamiento de la información sobre la capacidad de

ingerir los estados mentales cognitivos y emocionales de otra persona. Para lo anterior se

reclutaron tres grupos de sujetos (jóvenes, de mediana edad y adultos mayores), aplicándose

tests para determinar el funcionamiento en cada una de las habilidades antes mencionadas.

Como resultado se demostró que, si bien el existe un efecto directo del envejecimiento sobre la

capacidad para resolver tareas de TdM de segundo orden, esta se asociaría principalmente a

una disminución en las capacidades ejecutivas, más que aquellas dependientes de la memoria

episódica y por ende orientaría a pensar sobre una escasa probabilidad de que la conciencia

autonoética implicase una afectación en aspectos de la cognición social.

Con esta misma orientación, el estudio realizado por Rabin, Braverman, Gilboa, Stuss y

Rosenbaum (2012), examinó el rendimiento en tareas de TdM en una paciente (H.C.), con un

desempeño intelectual, a pesar de nunca haber desarrollado una memoria episódica normal

como resultado de un daño hipocampal selectivo ocurrido durante la primera semana de vida.

Se utilizaron para la evaluación un amplio repertorio de test de TdM con un variable grado de

contenido cognitivo o afectivo. Los hallazgos encontrados en la TdM de H.C., según sus

46

autores, proveen evidencia de que el desarrollo de la memoria episódica no resultaría

necesario para que la TdM emerja.

Pese a lo expuesto hasta este momento, que orienta a la ausencia de un vínculo entre la

conciencia autonoética y habilidades cognitivas sociales como la TdM, resulta muy relevante

mencionar que ninguno de los estudios realizados en adultos con daño orgánico cerebral

contempla una valoración objetiva de la conciencia autonoética como tal; procedimiento que si

se ha realizado en otros estudios, pero con poblaciones diferentes, principalmente en personas

con autismo de alto funcionamiento, síndrome de Asperger y esquizofrenia.

Dentro de estos estudios, destaca el realizado por Adler et al (2010) en el cual se comparó

el rendimiento en tareas de TdM entre un grupo de 16 adolescentes y adultos jóvenes con

diagnóstico previo de SA o AAF, versus un grupo control pareado en edad, años de educación

y género. Se realizó una acaba evaluación de habilidades mentalistas a posterior de una

valoración de las capacidades a nivel de memoria autobiográfica. Los resultados obtenidos

permitieron hipotetizar a los autores que los déficits de la TdM que se encuentran asociados a

trastornos del desarrollo, como los estudiados en este caso, podrían estar asociados a una

alteración de la memoria autobiográfica. Lamentablemente, este último estudio tampoco

consideró la valoración de la conciencia autonoética de manera específica, como variable que

afecte el desempeño de las habilidades mentalistas.

En este contexto, nacen diversas interrogantes que orientan el origen de esta investigación,

entre ellas:

47

A. ¿La conciencia autonoética (correctamente evaluada) posee algún vínculo con el

desempeño en tareas de cognición general y/o social en una persona con daño

cerebral adquirido?

B. De ser cierto lo anterior, ¿Cuáles son las habilidades cognitivas sociales más

afectadas?

C. Lo anterior, ¿Implica además una alteración en el desempeño de la empatía?

48

IV. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.

1. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN.

Considerando que los objetivos de esta investigación, a modo general, incluyen determinar

el efecto de una alteración en la conciencia autonoética en el rendimiento cognitivo social y la

empatía de un sujeto, a consecuencia de un daño cerebral adquirido, se plantean las siguientes

hipótesis para la presente investigación:

1. La alteración de la conciencia autonoética influye negativamente en el desempeño de

habilidades de cognición social.

2. La afectación de la conciencia autonoética influye de manera negativa en la empatía.

3. Las personas con una alteración en la conciencia autonoética, tras un daño

neurológico, demuestran un desempeño menor en tareas de cognición social y

empatía, en comparación a sujetos con el mismo tipo de daño, pero con conservación

de la conciencia autonoética.

49

2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DE LA INVESTIGACIÓN.

Los objetivos generales y específicos de la investigación se han planteado de modo tal que

orienten sobre los procedimientos necesarios a seguir para comprobar o refutar las hipótesis.

En particular, los objetivos corresponden a los siguientes:

1. Determinar el perfil cognitivo general de un sujeto con alteración en la conciencia

autonoética producto de un traumatismo encéfalo craneal severo.

1.1. Describir el rendimiento cognitivo general de un sujeto con antecedente de TEC

severo y alteración en la conciencia autonoética.

1.2. Describir el rendimiento cognitivo general de un grupo control con antecedente de

TEC severo y conservación de la conciencia autonoética.

1.3. Comparar el rendimiento cognitivo general del sujeto en estudio con el grupo control.

2. Determinar el perfil cognitivo social de un sujeto con alteración en la conciencia

autonoética producto de un traumatismo encéfalo craneal severo.

2.1. Describir el rendimiento cognitivo social de un sujeto con antecedente de TEC severo

y alteración en la conciencia autonoética.

2.2. Describir el rendimiento cognitivo social de un grupo control con antecedente de TEC

severo y conservación de la conciencia autonoética.

2.3. Comparar el rendimiento cognitivo social del sujeto en estudio con el grupo control.

50

V. MARCO METODOLÓGICO.

1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Y TIPO DE ESTUDIO.

1.1 Diseño de investigación.

Esta investigación es de diseño cuantitativo no experimental, ya que no hubo manipulación

alguna de las variables, sino más bien, se observó cómo estas se presentan en cada uno de los

participantes. Considerando además que se busca analizar la relación de las variables en un

momento determinado, esta investigación se enmarca dentro de un diseño de tipo transversal.

1.2 Tipo de estudio.

Este estudio se considera inicialmente descriptivo, utilizando un diseño de series de casos,

con el fin de establecer las características aún poco conocidas sobre el rendimiento en tareas

de cognición social en una persona con una alteración en su conciencia autonoética.

Sumado a lo anterior, se establece además un componente analítico, considerando el

objetivo de determinar la existencia de relaciones entre las variables estudiadas; determinando

con ello la validez o no de las hipótesis ya propuestas.

51

2. POBLACIÓN.

La muestra se define como un grupo de población, esta es entendida como el conjunto de

todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones en particular (Hernández,

Fernández y Batista, 2008).

Como primer paso de selección, se establecieron las siguientes como características de la

población: adultos de ambos sexos, con desarrollo cognitivo típico hasta la ocurrencia de un

TEC severo, que presenten entre 50 y 65 años, con nivel socioeconómico medio y entre 8 a 12

años de escolaridad, residentes de la Región Metropolitana y que fuesen atendidos por sus

secuelas en dependencias del Hospital del Trabajador.

Posterior a la caracterización de la población, corresponde la definición de la muestra (ver

punto 4 de este apartado), la cual es seleccionada a través de los instrumentos que a

continuación se describen.

3. INSTRUMENTOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS SUJETOS.

Los instrumentos de selección fueron determinados con el fin de medir la presencia o

ausencia de los criterios de inclusión (ver punto 5 de este apartado) que condicionan la

participación de un sujeto en la investigación.

52

3.1 Registro de anamnesis e historia clínica

Mediante la revisión exhaustiva de la ficha clínica de cada uno de los sujetos que son parte

de esta investigación, se obtuvo toda la información necesaria en relación a datos generales,

antecedentes mórbidos y características generales del traumatismo encéfalo craneal. Con este

procedimiento además se aseguró que cada uno de los datos obtenidos fuese del todo

fidedigno, evitando las inexactitudes que se pudiesen producir mediante el uso de una

entrevista guiada en personas con alteraciones cognitivas, especialmente mnésicas y

ejecutivas.

3.2 Tarea de memoria autobiográfica.

La tarea utilizada resulta similar al test desarrollado para investigar la memoria

autobiográfica y conciencia autonoética en ancianos (Piolino et al., 2003). Se les solicitó a los

participantes que evocaran memorias autobiográficas de tres períodos de su vida: 0 a 17 años

de vida (período A), los últimos 20 años, excluyendo los últimos 12 meses (período B) y la vida

reciente, la cual incluye los últimos 12 meses de vida (período C).

Los períodos A y B fueron evaluados utilizando cuatro temas: un evento o reunión

relacionada con una persona, un evento relacionado con la educación o vida laboral, un viaje y

un evento familiar. Para el período C, se entregó a los participantes 5 temas: un evento

ocurrido el verano pasado, un evento de la última Navidad o Año Nuevo, un evento del último

fin de semana, un evento ocurrido hace dos días y, finalmente, un evento ocurrido el mismo día

de la evaluación.

53

Para las instrucciones, se utilizaron aquellas emanadas de la investigación original de

Piolino, Desgranges y Eustache (2002). Por tanto, se le entregó a cada uno de los participantes

instrucciones precisas con el fin de recordar “eventos personales, que cuales ocurrieron solo

una vez, en un lugar y fecha en particular y que duraron varios minutos u horas, pero menos

que un día”. Los sujetos también fueron instruidos en relación a que, para cada recuerdo

entregado, ellos tendrían un total de dos minutos para relatar la mayor cantidad de detalles

sobre cada uno de estos.

Cada evento autobiográfico fue valorado por el evaluador utilizando una escala episódica de

4 puntos (Piolino et al, 2003), siguiendo para ello el siguiente esquema de puntuación:

- 4 puntos, para un evento que es específico, situado en un tiempo y espacio también

específicos, acompañado de detalles sensoriales.

- 3 puntos, para un evento que es específico, situado en un tiempo y espacio también

específicos, pero sin detalles sensoriales perceptuales.

- 2 puntos, para los eventos inespecíficos, pero que estaban acompañados con detalles

que lo situaban en un tiempo y espacio.

- 1 punto, es otorgado si el evento es un recuerdo genérico: inespecífico y falto de

detalles que sitúen a este en un tiempo y espacio.

- 0 punto, si el participante falla en recordar algún evento o simplemente genera

información general sobre el tema.

Dos puntajes totales diferentes fueron consignados para cada período de tiempo (Piolino et

al, 2003). El primero corresponde a un puntaje total general, el cual incluye tanto la información

específica como genérica. Para los períodos de tiempo A y B el puntaje total máximo es de 16

54

(en consideración de que cada uno contempla cuatro temas, los cuales potencialmente pueden

alcanzar cuatro puntos por detalle episódico); para el período C el máximo es de 20 puntos

(dado que cinco temas fueron evaluados).

En segunda instancia, un puntaje estrictamente episódico fue calculado, el cual incluye sólo

las memorias que alcanzaron el máximo de cuatro puntos (para los períodos A y B) o cinco

puntos (para el período C). Para fines de este estudio solo se consignó el puntaje episódico

obtenido en los tres períodos (A, B y C) como un conjunto, denominándose a este como

puntaje episódico total.

3.3. Paradigma recordar/saber.

Para cada uno de los recuerdos generados en la tarea de memoria autobiográfica, se

solicitó a los participantes que realizaran un juicio recordar/saber (de acuerdo al paradigma

planteado por Tulving en 1985). Así, si un participante estimaba que el evento evocado estaba

acompañado de una recolección consciente, debía proveer una respuesta de “recuerdo” (R).

Por contraparte, si el participante creía que la memoria fue evocada en ausencia de una

recolección consciente, la respuesta “sé” (S) era escogida. Siguiendo lo planteado por la

investigación de Tanweer et al. (2010) a los participantes se les entregó además la opción de

reportar una respuesta “no estoy seguro” (NES) si estos se sentían inseguros sobre el estatus

de la recolección consciente.

Mediante la entrega y mantención de carteles sobre la mesa utilizada durante la evaluación,

los participantes fueron instruidos con instrucciones estandarizadas para las consignas

“recuerdo”, “sé” y “no estoy seguro”.

55

A modo de confirmación, para las evocaciones consideradas por el sujeto como recuerdo

(R), se les solicitó a estos proveer una justificación mediante la entrega de detalles sobre el

evento -si estos detalles no hubiesen sido ya entregados en la descripción durante la tarea de

memoria autobiográfica- (Piolino et al., 2003). Los detalles utilizados para justificar una

respuesta R, incluyen cualquier pensamiento, sentimiento o detalle contextual (locación o

tiempo) relacionado con el evento.

Con el fin de cuantificar los resultados obtenidos en esta tarea, se otorgó 1 punto por cada

respuesta (S) o (R) mal justificada y 2 puntos por cada respuesta (R) bien justificada; las

respuestas (NES) no cualificaban para el otorgamiento de puntaje.

Desde el punto de vista metodológico, este puntaje resulta ser una guía para determinar la

conservación, o no, de la consciencia autonoética en cada uno de los sujetos pertenecientes al

estudio.

4. MUESTRA.

Tras aplicados los instrumentos para la selección de sujetos se escogió al sujeto en estudio,

correspondiente a una paciente, denominada para fines de este estudio como M.G. Mujer de

53 años de edad, secuelada de TEC severo (GCS inicial de 5 puntos) ocurrido hace 116 meses,

con amnesia retrógrada sin conciencia autonoética.

El grupo de comparación (control) está compuesto por un total de 6 sujetos (3 hombres y 3

mujeres). Dada la intención de parear los sujetos de este grupo con la paciente en estudio,

56

todos son igualmente secuelados de TEC severo y con amnesia anterógrada y/o retrógrada,

pero con preservación de la conciencia autonoética. Además, se cautelaron rangos cercanos a

los de la paciente en estudio para las variables: edad, años de escolaridad, puntaje inicial en la

GCS, tiempo transcurrido desde el TEC y nivel de funcionamiento cognitivo general al

momento de la evaluación (medido a través de la ERLA).

La descripción de las características clínico – demográficas de los sujetos participantes de

la investigación se detalla en la Tabla I.

Tabla I – Descripción clínico – demográfica de los participantes del estudio.

Participante Edad (años)

Escolaridad (años)

Severidad del TEC (puntaje GCS inicial)

Tiempo transcurrido desde el TEC

(meses)

Funcionamiento cognitivo

(nivel ERLA)

Sujeto 01 (M) 54 15 7 129 10

Sujeto 02 (H) 55 11 5 121 7

Sujeto 03 (H) 51 11 7 109 8

Sujeto 04 (M) 52 12 6 123 9

Sujeto 05 (M) 62 13 8 133 10

Sujeto 06 (H) 63 16 8 119 9

Media (D.E.)

56.2 (5.1)

13.0 (2.1)

6.8 (1.2)

122.3 (8.4)

8.8 (1.2)

Paciente M.G. (F) 53 12 7 116 10

M = Mujer; H = Hombre; D.E. = Desviación Estándar; GCS = Glasgow Coma Scale; ERLA = Escala Rancho de Los Amigos

Los rendimientos obtenidos por los sujetos en estudio en las tareas de memoria

autobiográfica y paradigma recordar/saber; datos utilizados para determinar el nivel de

conciencia autonoética, son descritos en la Tabla II.

57

Tabla II – Rendimiento de los participantes para las tareas de memoria autobiográfica y paradigma recordar/saber.

Participante Tarea de memoria autobiográfica A

(máx. 16)

Tarea de memoria autobiográfica B

(máx. 16)

Tarea de memoria autobiográfica C

(máx. 20)

Puntaje episódico total

(máx. 13)

Tarea paradigma recordar/saber

(máx. 26)

Sujeto 01 16 16 18 11 24

Sujeto 02 14 15 14 8 17

Sujeto 03 14 14 15 7 21

Sujeto 04 16 16 17 10 23

Sujeto 05 16 16 19 12 26

Sujeto 06 16 16 18 11 26

Media (D.E.)

15.3 (1.0)

15.5 (0.8)

16.8 (1.9)

9.8 (1.9)

22.8 (3.4)

Paciente M.G. 8 5 15 5 15

D.E. = Desviación Estándar; Memoria autobiográfica A = período desde los 10 a 17 años de vida; Memoria autobiográfica B = período de los últimos 20 años de vida, a excepción de los últimos 12 meses; Memoria autobiográfica C = período de los últimos 12 meses de vida.

5. PROCESO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA.

Para la selección de la muestra, se efectuó un muestreo por conveniencia (Hernández et al,

2008) a partir de la población de adultos secuelados de TEC severo, que reciben seguimiento

por Fonoaudiología en el Hospital del Trabajador.

Este muestreo por conveniencia fue efectuado dado que se debieron cumplir ciertos

criterios específicos, mediante la aplicación de las pruebas de selección antes mencionadas.

Dichos criterios no son fáciles de conseguir mediante un muestreo aleatorio, menos aún en el

caso del sujeto con alteración en la conciencia autonoética.

Por lo anterior, la selección de los sujetos no fue dependiente de que todos los participantes

tuvieran la misma probabilidad de ser escogidos, sino más bien de la propia decisión del

58

investigador de hacer cumplir cada uno de los criterios de inclusión al momento de escoger a

los sujetos.

Esta metodología fue utilizada dado que para fines de esta investigación no resulta del todo

relevante la representatividad de los elementos en una población, sino más bien una cuidadosa

y controlada selección de los sujetos con características específicas (Hernández et al., 2008),

las cuales ya fueron descritas previamente.

Resulta importante mencionar que, de manera previa a la aplicación de las pruebas de

selección, se realizó un proceso informativo oral a cada uno de los sujetos, con el fin de que

estos entregaran su consentimiento para la participación en esta investigación. La información

entregada incluyó la explicación de los propósitos de la investigación, los costos y beneficios

de su participación, así como el establecimiento de la libertad existente para retirarse en el

momento que estimasen conveniente de la investigación y la estricta confidencialidad de los

datos obtenidos. Del mismo modo se entregó a cada participante los antecedentes suficientes

para lograr ubicar al investigador a cargo del proyecto, en el caso de surgir dudas sobre su

desempeño o requerir retirarse de la investigación.

Posterior a la explicación en formato oral y la respectiva resolución de dudas en relación al

proceso de evaluación y la afirmación oral de que existe una adecuada comprensión de los

aspectos involucrados en su participación; el evaluador solicitó firmar un consentimiento

escrito, a través del cual cada sujeto acepta participar sobre la base de una adecuada

comprensión de la información entregada. Este consentimiento contiene los mismos tópicos

explicados en formato oral, firmándose en dos copias, quedando una en poder del evaluador y

la otra en poder del participante.

59

5.1 Criterios de inclusión para el sujeto en estudio.

- Hablante nativo del español chileno.

- Ser adulto, secuelado de un traumatismo encéfalo craneal severo (GCS inicial menor a

9 puntos).

- Ausencia de alteración cognitiva previa a la ocurrencia del TEC.

- En la recopilación de datos anamnésicos y revisión de la ficha clínica se debió

demostrar la ausencia de enfermedades neuropsiquiátricas y/o sensoriales que

pudiesen afectar la percepción o incorporación de información.

- Nivel de funcionamiento cognitivo, a la fecha de la evaluación, equiparable al nivel VII

de la Escala Rancho de los Amigos, correspondiente a un paciente automático y

apropiado, siendo capaz de cuidarse de sí mismo a pesar de presentar dificultades

para recordar sucesos recientes o resolver problemas complejos.

- Como resultado de la evaluación, mediante la tarea de memoria autobiográfica, debió

obtener un puntaje menor a 10 puntos en los apartados A y B, demostrando con ello

un fallo en este tipo de memoria. Del mismo modo, se plantea un puntaje máximo de

18 puntos en la tarea de paradigma recordar/saber y 8 para el puntaje total episódico,

lo que indicaría fallos a nivel de consciencia autonoética.

60

5.2 Criterios de inclusión para el grupo control.

- Hablante nativo del español chileno.

- Ser adulto, secuelado de un traumatismo encéfalo craneal severo (GCS inicial menor a

9 puntos), ocurrido a no más de 18 meses de diferencia con la fecha del TEC de la

paciente en estudio.

- Ausencia de alteración cognitiva previa a la ocurrencia del TEC.

- En la recopilación de datos anamnésicos y revisión de ficha se debió demostrar la

ausencia de enfermedades neuropsiquiátricas y/o sensoriales que pudiesen afectar la

percepción o incorporación de información.

- Nivel de funcionamiento cognitivo, a la fecha de la evaluación, equiparable al nivel VII

de la Escala Rancho de los Amigos, correspondiente a un paciente automático y

apropiado, siendo capaz de cuidarse de sí mismo a pesar de presentar dificultades

para recordar sucesos recientes o resolver problemas complejos.

- Como resultado de la evaluación, mediante la tarea de memoria autobiográfica, deben

obtener un puntaje mayor a 12 puntos en los apartados A y B, demostrando con ello

una conservación de la memoria autobiográfica. Del mismo modo, se plantea un

puntaje mínimo de 20 puntos en la tarea de paradigma recordar/saber y 9 para el

puntaje total episódico, lo que indicaría al menos un nivel de conservación básico de la

consciencia autonoética.

61

6. VARIABLES EN ESTUDIO.

Los instrumentos aplicados para la recolección de datos, se basan en las variables a

considerar en la investigación, las cuales se clasifican en dos grupos (Cognición General y

Cognición Social). A continuación, se detallan las definiciones conceptuales y operacionales de

cada una de ellas.

6.1. Variables dependientes de la cognición general.

Estas variables fueron consideradas como variables confusoras, por lo cual se intentó

(mediante la selección por conveniencia de los participantes), establecer un grupo de control

similar a la paciente en estudio.

6.1.1. – Atención sostenida.

Hace referencia a la capacidad de mantener una respuesta conductual atencional

durante una actividad continua o repetitiva, por tanto, se establece como una

proyección en el tiempo de la atención focalizada. Este tipo de atención, es la que

permite la generación de respuestas o realización de tareas de manera sostenida en el

tiempo. Su evaluación fue realizada a través de la prueba D2 y se mide a través de la

cantidad de respuestas correctas a los estímulos de este test.

62

6.1.2. – Velocidad de procesamiento.

Corresponde a la capacidad que establece una relación entre la el desempeño

cognitivo y el tiempo invertido en realizar dicha tarea. Su evaluación es realizada

mediante el Trailmaking Test – A, el cual mide la capacidad para conectar de forma

ascendente y ordenada 25 números consecutivos.

6.1.3. – Atención alternante.

Esta se conceptualiza como la habilidad para ejecutar tareas que requieran cambiar

de un grupo de respuestas a otro. En esta investigación es medida a través del

Trailmaking Test-B, midiendo la capacidad para alternar la atención entre letras y

números.

6.1.4. – Almacenamiento de la memoria de trabajo.

Capacidad de mantener como información disponible y actualizada aquella que es

necesaria para permitir la ejecución de tareas que requieren de la recuperación de

información desde la memoria de largo plazo, al tiempo que se mantiene información

relevante que proviene del contexto actual. Es medida a través de la aplicación de la

prueba de dígitos inversos del Test de Inteligencia de WAIS IV, considerando como

respuesta correcta aquella que respeta el orden temporal de los estímulos.

63

6.1.5. – Memoria episódica verbal (recuerdo inmediato).

Corresponde a la capacidad para recordar elementos verbales que fueron

aprendidos inmediatamente antes de solicitar su evocación. Su evaluación fue

realizada a través del Recuerdo Inmediato de una Historia, perteneciente a la tercera

edición del Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT-3), y mide el aprendizaje

inmediato de una pequeña historia tras ser relatada por el examinador.

6.1.6. – Memoria episódica verbal (recuerdo diferido).

Capacidad para evocar elementos verbales aprendidos previamente y que requieren

ser recordados para ser utilizados transcurrido un tiempo desde su aprendizaje. Su

evaluación fue realizada mediante el Recuerdo Diferido de una Historia, perteneciente

también a la tercera edición del Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT-3), el cual

mide el aprendizaje diferido (transcurridos 20 minutos) de la historia relatada

previamente por el examinador y ya evocada por el sujeto en la tarea de recuerdo

inmediato.

6.1.7. – Memoria episódica visual.

Capacidad para recordar estímulos visuales aprendidos previamente y que

requieren ser evocados transcurrido cierta cantidad de tiempo desde su aprendizaje

inicial. Su evaluación fue realizada mediante la tarea Recuerdo Diferido de Rostros de

la tercera edición del Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT-3), el cual mide el

64

aprendizaje diferido a través del reconocimiento de 15 rostros previamente visualizados

de entre un grupo total de 30.

6.1.8. – Control inhibitorio.

Corresponde a la capacidad de los individuos para inhibir o controlar respuestas

automáticas (o impulsivas), permitiendo por tanto la generación de respuestas

mediadas por el funcionamiento ejecutivo. Su evaluación fue realizada mediante dos

pruebas basadas en el paradigma Go/No-Go, una en modalidad neutra y la otra en

modalidad emocional, utilizando para ello las variaciones descritas por Castelain y

Marín Picado (2014), basadas a su vez en el modelo planteado por Shulz et al, (2007) y

Wessa et al., (2007).

6.1.9. – Aprendizaje verbal.

Corresponde a la capacidad del sujeto evaluado para aprender nueva información

no relacionada entre sí, demostrando con ello el nivel de desempeño de sus

habilidades episódicas principalmente en su componente anterógrado. Para ello se

utilizó el Test de Aprendizaje de Auditivo Verbal de Rey (RAVLT), considerándose como

resultado la cantidad de palabras aprendidas durante los primeros cinco intentos.

6.2. Variables dependientes de la cognición social.

A continuación, se describe cada una de las variables dependientes de la cognición social a

analizar y su respectivo método de evaluación.

65

6.2.1. – Reconocimiento de emociones en la mirada de las personas.

Considera la capacidad del sujeto para determinar el estado mental de una persona

mediante la configuración de su mirada, considerándose esta capacidad como básica

para el funcionamiento de la teoría de la mente. Es evaluada a través del Reading the

Mind in the Eyes Test, considerándose como resultado la cantidad de miradas

reconocidas de manera correcta.

6.2.2. – Teoría de la Mente.

Como ya se ha mencionado, corresponde a la capacidad de inferir el estado mental

de otra persona con el fin de predecir su conducta. Es evaluada en este caso, a través

de la Hinting Task, traducido al español como el Test de las Insinuaciones, y que

contempla la valoración de habilidades mentalistas complejas.

6.2.3. – Detección de faux pas.

Un faux pas ocurre cuando alguien dice o hace algo incómodo, ofensivo o insultante

hacia otra persona, no reconociendo que no debería haberlo hecho. El reconocer un

faux pas requiere tanto de una atribución de creencias como de una comprensión

empática, ambos elementos avanzados de la mentalización. Esta es medida mediante

la tarea de detección de faux pas, en la cual se espera que el evaluado sea capaz de

reconocer la presencia o no de una de estas al interior de 10 historias relatadas por el

evaluador.

66

6.2.4. – Empatía.

Contempla la capacidad de un sujeto para percibir, compartir y comprender lo que

otra persona puede estar sintiendo en un momento determinado, incorporando a esto

un sentimiento de participación afectiva con el otro. Para la determinación de la

capacidad empática del sujeto, esta fue valorada por cada sujeto perteneciente al

estudio, a través de la aplicación del Toronto Empathy Questionnaire.

7. INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS.

En este apartado se describen los tests o pruebas utilizadas para cada una de las variables

ya mencionadas en el punto 6 de este apartado, así como su procedimiento de aplicación y el

método de análisis.

7.1 - Test de Atención D2. (Brickenkamp, 2002)

Corresponde a un test de tiempo limitado que evalúa particularmente la atención, de tipo

sostenida y selectiva, mediante una tarea de cancelación. Requiriendo que el sujeto sea

capaz de atender selectivamente a ciertos aspectos relevantes de una tarea mientras ignora

los irrelevantes, al tiempo que lo realiza de una forma rápida y precisa. Su aplicación

contempla una duración de entre 8 a 10 minutos.

El test contempla el uso de un total de 14 líneas con 47 caracteres cada una, es decir, un

total de 658 elementos. Dichos elementos corresponden a las letras “d” o “p”, las cuales

67

pueden estar acompañadas de una o dos rayitas situadas individualmente o en pareja, en la

parte superior o inferior de cada letra.

La tarea que el sujeto debe realizar, consiste en revisar atentamente el contenido de cada

línea y marcar toda letra “d” que contenga dos pequeñas rayitas. De acuerdo a lo

establecido por el autor, estos elementos (es decir, los elementos correctos) se conocen

como elementos relevantes. Las demás combinaciones (“p” con o sin rayitas y las “d” con

una cantidad distinta a dos o ninguna rayita) se consideran como “irrelevantes” y no

deberían ser marcadas. Para cada línea el sujeto dispone de 20 segundos para su revisión.

(Jiménez, Hernández, García, Díaz, Rodríguez y Martín, 2012)

Dado todo lo anterior, las puntuaciones resultantes son: TR, total de respuestas, número

de elementos intentados en las 14 líneas; TA, total de aciertos, número de elementos

relevantes correctos; O, omisiones, número de elementos relevantes intentados, pero no

marcados; C, comisiones, número de elementos irrelevantes marcados; TOT, efectividad

total en la prueba, es decir, TR–(O+C); CON, índice de concentración o TA–C: TR+. Línea

con mayor número de elementos intentados; TR–, línea con menor número de elementos

intentados y VAR, índice de variación o diferencia (TR+)–(TR–). (Jiménez et al, 2012). Para

objetivos de esta investigación solo se consideraron el nivel de TOT y el puntaje alcanzado

en el CON.

68

7.2 - Trailmaking Test. (Reitan, 1958)

El Trailmaking Test corresponde a una prueba ampliamente conocida que ha

demostrado ser sensible a los efectos del TEC. Es usada para medir la velocidad mental y la

atención.

El test contempla dos versiones, ambas debiendo ser realizadas tan rápido como sea

posible. En el Trailmaking Test A (TMT-A), una serie de números del 1 al 25 distribuidos al

azar deben ser conectados en orden ascendente, lo cual permite realizar una medición de la

velocidad básica de procesamiento de la información. En el Trailmaking Test B (TMT-B), el

sujeto evaluado debe alternar entre números y letras mientras conecta estos en orden

ascendente, permitiendo además realizar una medición de la atención alternante. Las

variables dependientes para esta investigación son los tiempos (en segundos) para finalizar

cada una de las versiones y el número de errores en el caso del Trailmaking Test B.

7.3 - Dígitos Inversos del Test de Inteligencia de Weschler, WAIS IV. (Weschler, 2002)

Esta prueba mide la capacidad de almacenamiento de la memoria de trabajo a través de

la repetición de una secuencia de dígitos en forma inversa a lo escuchado. Para su

realización, los dígitos son dictados al sujeto a una velocidad de 1 por segundo. Se puntúa

como un punto cada grupo de números repetidos correctamente en orden inverso. En el

caso de que el sujeto pida repetir la secuencia de números, el examinador debe hacerlo,

pero puntuando como fracaso el desempeño en ese grupo de números. La prueba debe

suspenderse cuando el sujeto fracasa en dos grupos de la misma serie.

69

7.4 - Recuerdo de una Historia del Rivermead Behavioural Memory Test. (Wilson et al., 2008)

El Rivermead Behavioural Memory Test, ya en su tercera edición, (RBMT-3), es una

batería creada particularmente para valorar la capacidad mnésica en individuos que han

sufrido una injuria cerebral. Como parte de esta batería, se incluye el subtest de Recuerdo

de una Historia, el cual particularmente busca evaluar la memoria episódica verbal.

El procedimiento de este subtest implica el relatar al evaluado una pequeña historia, la

cual debe ser repetida de manera inmediata por el sujeto. Posteriormente, transcurrido (20

minutos) tiempo suficiente para realizar otros tests que funcionan además como

distractores; se le solicita al sujeto evocar nuevamente la historia, intentando incluir la mayor

cantidad de detalles posibles. Por cada contenido efectivamente recordado (tanto en el

formato inmediato como en el diferido), se asigna un punto.

7.5 – Recuerdo de Rostros del Rivermead Behavioural Memory Test. (Wilson et al., 2008)

Este subtest, también parte de la tercera edición de la Batería Rivermead Behavioural

Memory Test (RBMT-3), tiene por objetivo evaluar la memoria episódica visual. Su

aplicación contempla el mostrar al sujeto una serie de 15 fotografías de rostros de personas

con el fin de ser recordados a futuro. Con el propósito de facilitar el recuerdo de cada

rostro, estos se muestran uno a uno al tiempo que se le solicita al sujeto que juzgue en cada

caso si el rostro corresponde a uno de mujer o hombre y si este tiene más o menos de 40

años de edad.

70

Posterior a la presentación de los estímulos originales, y transcurrido el tiempo necesario

para realizar otros subtests (20 minutos), se presentan uno a uno los 15 rostros, pero esta

vez mezclados con 15 nuevos rostros que funcionan como distractores, sumando en total

30 rostros. Las imágenes nuevamente se muestran una a una, debiendo el sujeto decidir si

ha visto antes o no a cada uno de los rostros. El puntaje obtenido se calcula mediante la

suma de cada respuesta correcta.

7.6 – Go/no-go Neutro. (Shulz et al., 2007; Wessa et al., 2007)

La utilización del paradigma go/no-go, requiere que los individuos ejecuten una

respuesta motora (go) con respecto a una señal, mientras se inhibe dicha respuesta en

consecuencia a otra señal (no-go). Para la selección de los estímulos se utilizó como base la

adaptación creada por Shulz et al., (2007) mediante la incorporación de fotografías de

rostros de personas en una expresión neutra. En particular, las imágenes escogidas

correspondían a parte de las imágenes utilizadas por Elkman (1976) en sus diversos

estudios, siguiendo las recomendaciones entregadas en el estudio de Wessa et al., (2007)

Cada una de las imágenes se mostraron en una pantalla de computador, a través de una

presentación en Microsoft PowerPoint. El intervalo entre una imagen y otra era de 1

segundo, mientras que la presentación de cada estímulo duraba 0,5 segundo.

Cada sujeto evaluado fue instruido a golpear suavemente la mesa donde se realizaba la

evaluación al ver el estímulo “go”, en este caso correspondiente a una mujer, omitiendo este

movimiento al ver un estímulo “no-go”, correspondiente a un hombre. En total existían 45

71

estímulos “go” y 15 estímulos “no-go”, contabilizándose para cada sujeto evaluado la

frecuencia de aciertos y errores.

7.7 – Go/no-go Emocional. (Shulz et al., 2007; Wessa et al., 2007; Castelain y Marín Picado, 2014)

Para esta tarea se mantuvo como idea base las tareas creadas por los equipos de Shulz

et al, (2007), Wessa et al., (2007) y Castelain y Marín Picado (2014); utilizándose por tanto

fotografías de rostros de personas (un hombre y una mujer) manifestando dos condiciones

emocionales “go” (felicidad y tristeza) y una condición distractora “no-go” (expresión

neutra).

Al igual que en la tarea anterior, los estímulos fueron mostrados en una pantalla de

computador a través de una presentación en Microsoft PowerPoint. El intervalo entre una

imagen y otra mantuvo el utilizado en la tarea go/no-go neutra, correspondiente a 1

segundo; siendo 0,5 segundo el tiempo de presentación de cada estímulo. Las

instrucciones entregadas a cada participante incluían el golpear suavemente la mesa en

cuanto visualizara una situación “go” durante la presentación, al tiempo que debía omitir

dicha acción al observar una condición “no-go”. Existían 45 estímulos “go” y 15 estímulos

“no-go”, contabilizándose para cada sujeto evaluado la frecuencia de aciertos y errores.

7.8 – Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey – RAVLT. (Schmidt, 1996)

El RAVLT evalúa la capacidad de aprendizaje verbal y memoria, para ello el examinado

debe leer en voz alta un listado de 15 palabras a un ritmo de una palabra por segundo, una

72

vez finalizada la lectura, se solicita al sujeto evaluado el repetir todas las palabras que logre

recordar. Este procedimiento se repite en cinco oportunidades en total.

Para fines de esta investigación, se considera como puntaje máximo un total de 75

puntos, sin embargo, se debe recordar que durante los primeros intentos no es esperable

que el sujeto evaluado consiga el total de 15 palabras, sino que uno considerablemente

menor.

7.9 – Reading the Mind in the Eyes Test. (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste y Plumb, 2001)

En este test al sujeto se le presenta una serie de 36 fotografías en formato blanco y

negro, las cuales solo muestran la región de los ojos del rostro de diferentes actores y

actrices. Para cada uno de los estímulos se solicita al evaluado que escoja una de las

cuatro palabras (estados emocionales) que aparecen alrededor de cada fotografía y que

mejor describe lo que la persona está pensando o sintiendo. Se contabilizó para cada sujeto

el número total de aciertos obtenidos.

7.10 – Faux Pas Recognition Test. (Stone, Baron-Cohen y Knight, 1998)

Esta prueba resulta ser una medición de la TdM de mayor complejidad que la tarea

anterior, en ella a los participantes se les solicita determinar si uno de los personajes de una

historia hiere de manera no intencional los sentimientos del segundo personaje. Diez

historias son presentadas en total. Para fines de esta investigación se entregó un punto por

cada respuesta correcta, totalizando por tanto un puntaje máximo de 10 puntos.

73

Los sub-puntajes del Faux Pas Test fueron: puntaje de detección de faux pas (entregado

en cada ocasión en que el sujeto detectaba correctamente un faux pas) y el puntaje control

(el cual era asignado cada vez que el individuo determinaba correctamente la ausencia de

un faux pas).

7.11 – The Hinting Task. (Corcoran, Mercer y Firth, 2009; Gil, Fernández-Modamio, Bengochea y

Arrieta, 2012)

Al igual que el Faux Pas Recognition Test, es una prueba de teoría de la mente compleja.

En particular corresponde a un test que incluye diez historias breves, con el objetivo de

reducir las interferencias del posible deterioro en memoria o comprensión verbal, que el

examinador deber leer al sujeto evaluado las veces que sea necesario para asegurar una

correcta comprensión de estas. Con fines de este estudio, se utilizó la versión traducida y

adaptada por Gil et al. (2012).

En todas las historias aparecen dos personas, dejando una de estas una indirecta

bastante clara al final de la historia. Al sujeto en estudio se le pregunta qué ha querido decir

realmente el personaje de la historia con el comentario realizado. Si el evaluado responde

correctamente, se le asignan dos puntos; si no, el evaluador debe añadir información que

deja aún más clara la indirecta. Si el sujeto logra responder de manera correcta en esta

ocasión, se le asigna un punto. Una respuesta incorrecta equivale a 0 puntos. La puntuación

total de la prueba alcanza los 20 puntos.

74

7.12 – The Toronto Empathy Questionnaire. (Spreng et al., 2009)

Este cuestionario consiste en 16 preguntas, cada una calificada en una escala de 5

puntos, desde “nunca” hasta “siempre”. Esta fue desarrollada mediante la revisión de otros

instrumentos de empatía ya existentes, determinando aquellas variables que dichos

instrumentos tenían en común, y derivando en un factor único que se transformó en la base

del Toronto Empathy Questionnaire (TEQ). El TEQ conceptualiza la empatía como un

proceso emocional primario. Este instrumento ha demostrado una correlación positiva con

mediciones de decodificación social y otras mediciones de empatía, y una correlación

negativa con mediciones de sintomatología autista.

8. PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS.

Una vez seleccionadas las pruebas de medición, se procedió a su aplicación a cada uno de

los siete sujetos que son parte de la muestra (la paciente M.G. y los 6 pacientes controles)

El proceso completo fue llevado a cabo en cinco sesiones, con un tiempo aproximado de 45

minutos cada una. Todas las evaluaciones fueron realizadas por el investigador responsable en

dependencias del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital del Trabajador, en un box de

atención ambulatoria que cumplía con los criterios necesarios de mobiliario, iluminación,

temperatura y aislación de posibles distractores.

La descripción de los procedimientos realizados en cada una de las sesiones de evaluación

se describe en la Tabla III.

75

Tabla III – Descripción de los procedimientos realizados en las sesiones de evaluación de los sujetos.

Sesión Objetivo(s) Tareas de evaluación realizadas

Sesión 0 Determinar cumplimiento de criterios de inclusión

Consentimiento informado Memoria autobiográfica

Paradigma recordar/saber

Sesión A Determinar rendimiento cognitivo general

Test de atención D2 Trailmaking test A Trailmaking test B Dígitos inversos

Recuerdo de una historia (inmediato y diferida)

Sesión B Determinar rendimiento cognitivo general

Recuerdo de rostros Go/no-go neutro

Go/no-go emocional Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey

Sesión C Determinar rendimiento cognitivo social

Reading the mind in the eyes test Faux pas recognition test

Sesión D Determinar rendimiento cognitivo social y empático

The Hinting test The Toronto empathy questionnaire

9. ANÁLISIS DE DATOS.

Para el análisis de datos se utilizaron los programas Microsoft Excel (en su versión 15.41

para Mac) y Singlims_ES, creado por Crawford y Garthwaite (2002), con el fin de implementar

métodos clásicos de comparación entre un caso único y un grupo control. Para cumplir con los

objetivos propuestos en esta investigación, los análisis fueron organizados de la siguiente

manera:

76

9.1. – Descripción estadística de los datos.

Para este se consideró la utilización de estadísticos de tendencia central, como la Media, y

estadísticos de dispersión, como la Desviación Estándar (D.E.) para cada una de las variables

de esta investigación, con el objetivo de describir tanto el desempeño de la paciente M.G.

como el del grupo control. Para este proceso se utilizó el programa Microsoft Excel.

9.2. – Análisis estadístico de los datos.

El realizar estudios con pacientes con peculiaridades o situaciones muy poco frecuentes,

puede obstaculizar la comparación con los estándares existentes para pruebas

neuropsicológicas. En estas situaciones la metodología de caso único resulta ser una opción

interesante para determinar si existe o no un déficit en alguna habilidad en específico (Bertola,

Jardim de Paula, Nunes Moraes, Geraldi Haase, Fernandes Malloy-Diniz, 2013).

La metodología de caso único propuesta por Crawford y Howell (1998), es una de estas

alternativas. Esta metodología usa un test-t modificado con el fin de verificar si el desempeño

del paciente en estudio se encuentra significativamente debajo de la media estimada esperada

para un grupo control pequeño (Crawford, Garthwaite y Porter, 2010).

Con este objetivo, la fórmula del test-t es modificada considerando al paciente como un

grupo de un n igual a 1, el cual no contribuye a la variancia del test. Lo anterior permite la

evaluación objetiva de los datos y requiere solo de un pequeño grupo de control, esta

metodología genera además una prueba de significación (expresada como valor p) y estima el

tamaño del efecto.

77

En consideración de lo muy poco frecuente que resulta contar con un paciente con

alteración de la conciencia autonoética, como lo es el caso de la paciente M.G., se ha decidido

utilizar por tanto la metodología descrita por Crawford y el programa Singlims_ES, los cuales

cuentan con un importante respaldo en la comunidad científica actual. En suma, se incluyen

todas las condiciones antes mencionadas con un test-t ajustado de una cola e intervalos de

confianza de un 95%.

78

VI. SUJETO EN ESTUDIO, LA PACIENTE M.G.

1. ANTECEDENTES GENERALES DE LA PACIENTE.

M.G es una mujer de 53 años de edad, nacida en la comuna de Río Bueno, Ranco.

Actualmente, separada, madre de cuatro hijos (3 mujeres, 1 varón). A la fecha residente de la

comuna de La Cisterna, Santiago. El motivo de la separación de su esposo haría relación con

violencia intrafamiliar de larga data, tras lo cual M.G. abandona el hogar para posteriormente

iniciar una nueva relación. A pesar de no vivir con ellos, siempre mantuvo contacto con sus

hijos.

Laboralmente, hasta la fecha de su accidente, M.G. se desempeñaba como supervisora en

una empresa que presta servicios de aseo a oficinas gubernamentales, cargo que ocupaba

hace ya 8 años.

2. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE.

Por la noche del 22 de febrero de 2008, mientras trabajaba y producto de una caída de

aproximadamente 5 metros de altura, M.G. sufre un traumatismo encéfalo craneal severo,

además de neumotórax derecho, fractura conminuta de codo derecho, fracturas costales 11° y

12° derechas, fractura clavícula derecha, fractura apófisis transversa T9 derecha y desde L1 a

L5, fractura sacroilíaca izquierda, laceración hepática y hematoma retroperitoneal.

79

3. EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO.

Inicialmente recibe atenciones en dependencias del Instituto de Seguridad del Trabajador

(IST), donde es ingresada con un compromiso de conciencia severo, con deterioro en la GCS

hasta 7 puntos, por lo cual se procedió a intubación orotraqueal. El mismo día es derivada

desde el IST al Hospital del Trabajador (HT) ingresando en GCS de 5 puntos, intubada con

apoyo de ambú: con una presión arterial de 45/30mmHg, frecuencia cardiaca de 110 por

minuto y una saturación de 97%SpO2. Se procede a reanimación hídrica, recuperándose la

presión a 100/70mmHg.

A su ingreso se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En relación al trauma

torácico requirió pleurotomía de urgencia. Respecto a la fractura expuesta de codo derecho, se

realizó aseo quirúrgico e inmovilización con valva de yeso, en espera del pase para la cirugía.

La fractura de clavícula, así como las costales, se manejaron ortopédicamente.

La Tomografía Axial Computada (TAC) de cerebro al ingreso pesquisa una hemorragia

subaracnoídeo (HSA) y contusiones hemorrágicas bitemporales de predominio derecho. Plan

farmacológico inicial incluía fenitoina7, fentanilo8, midazolam9 y omeprazol10.

Luego del manejo inicial y durante las primeras 48 horas, M.G. se mantiene estable en GCS

7, afebril, bajo sedación con apoyo de ventilación mecánica.

7 Antiepilétpico, utilizado como medicamento para prevenir posibles convulsiones a ocasión del TEC.8 Analgésico y anestésico, con potencia superior a la morfina.9 Ansiolítico, hipnótico y anticonvulsivante con propiedades sedativas.10 Inhibidor de la secreción de ácido clorhídrico en el estómago, evitando el reflujo gastroesofágico.

80

El 25 de febrero de 2008, se observa en M.G. una evolución neurológica lentamente

regresiva, con una TAC de cerebro de control que mostraba una contusión hemorrágica

temporal antero-medial derecha y posterior derecha sin efecto de masa, con cuernos

temporales y cisternas presentes; además de un HSA en convexidad y pequeño

hemoventrículo.

Con misma fecha se intenta destete y retiro de intubación orotraqueal, siendo esta fallida,

debiéndose implementar nuevamente apoyo de ventilación mecánica, por lo cual se sugiere la

implementación de una traqueostomía para facilitar el manejo de la vía aérea. Además, se

observa aumento de la temperatura, manteniéndose febril.

Al 27 de febrero de 2008, M.G. persiste estacionaria en lo neurológico, con fugaz apertura

ocular, movilizando en ocasiones las extremidades. No obedece ordenes simples. TAC de

cerebro de control demuestra que los focos contusionales están en vía de reabsorción,

cisternas amplias, presencia de HSA traumática con menos sangre en cuerno occipital.

Condiciones neurológicas y progresión de la condición clínica, hacen sospechar de un daño

axonal difuso11 (DAD) que explique el rendimiento neurológico de M.G., por tanto, se solicita

una resonancia nuclear magnética (RNM) con el fin de determinar mayores daños hasta el

momento no pesquisados.

11 Daño traumático del encéfalo provocado por un mecanismo brusco de aceleración/desaceleración, que generalmente se acompaña de grados variables de fuerzas rotacionales, causando ruptura de axones y de la microvasculatura. Se calcula que el DAD está presente en al menos el 50% de los pacientes con TEC grave. (Mujica, González, Larraín, Miller y Castoldi, 2003)

81

Dadas las condiciones de M.G. a la fecha, el plan farmacológico incorpora: ranitidina12,

fenitoina, domperidona13, ceftriaxona14, paracetamol15 y lactulosa16.

En sesión de estimulación polisensorial realizada el día 28 de febrero de 2008, M.G.

reacciona a estimulación en dorso y palma de la mano, pero de manera generalizada y sin

presentar apertura ocular.

Para el 2 de marzo de 2008, M.G. se mantiene estable en su condición, afebril mediante el

manejo con dipirona17, además de otros ajustes en lo farmacológico, que incluyen el uso de

vancomicina18, imipenem19, fenitoina y ranitidina.

Con fecha 4 de marzo de 2008, la paciente se mantiene estable, sin variaciones en su

condición y en GCS 7. En consideración de las necesidades respiratorias de M.G., se decide

implementar traqueostomía con el fin de mantener uso de ventilación mecánica de apoyo,

dado que no logra más allá de 7 respiraciones por minutos de manera espontánea.

Favorablemente, el 6 de marzo de 2008, desarrolla una discreta mejoría en lo neurológico,

abriendo los ojos espontáneamente y siguiendo órdenes simples. En lo infeccioso, evoluciona

afebril. No se realizan cambios en lo farmacológico.

12 Inhibidor de la producción de ácido gástrico, como control del reflujo gastroesofágico.13 Bloqueante selectivo de los receptores dopaminérgicos, se utiliza en trastornos funcionales digestivos. 14 Antibiótico de amplio espectro. 15 Analgésico y antipirético. 16 Azúcar sintético usado en el tratamiento del estreñimiento. 17 Potente analgésico, antipirético y espasmolítico. 18 Antibiótico. 19 Antibiótico.

82

Al día siguiente, 7 de marzo de 2008, finalmente es factible el retiro de la ventilación

mecánica. El mismo día se realiza una RNM de cerebro la cual mostraba colecciones

bifrontales y focos contusivos bitemporales, con además una definida lesión del cuerpo calloso

en el tercio medio y lateralizada a derecha, compatible con DAD tipo II.20

Con fecha 10 de marzo de 2008, se realiza TAC de cerebro de control, donde en

comparación al TAC realizado el 27 de febrero de 2008, hay aparición de colecciones

hipodensas subdurales bi-hemisféricas, simétricas, de un espesor máximo aproximado de 11

mm. y de un diámetro mayor aproximado de 8 cm. Las colecciones descritas ejercían efecto de

masa sobre la corteza de los lóbulos frontales. En relación a los focos de aspecto hemorrágico

visibles previamente en el lóbulo temporal derecho, hay significativa reabsorción. Sin contenido

hemático intraventricular.

En consideración de la aparición de higriomas frontales, se decide por una resolución

quirúrgica con el fin de permitir el drenaje de estos. En TAC de cerebro de control realizado el

14 de marzo de 2008 se observa significativo drenaje de las colecciones a través de

craneotomías con sondas en las áreas de interés. Existiendo regresión del efecto de masa y

pequeña cantidad de neumoencéfalo residual a derecha y colección laminar residual a

izquierda.

Estos cambios se asocian a mejoría clínica, mostrándose M.G. somnolienta y desorientada,

pero intentando seguir órdenes como sacar la lengua y apretar la mano con su mano izquierda.

Se retiran los drenajes el 16 de marzo de 2008.

20 Existen tres tipos de daño axonal difuso (DAD): - tipo I: involucra lesión en la sustancia blanca. - tipo II: involucra afectación del cuerpo calloso, más lesión de tipo I. - tipo III: incluye lesión del tronco encefálico, más lesión de tipo II.

83

Con fecha 20 de marzo de 2008, es evaluada por psiquiatría dado que ha presentado

ocasionales episodios de agitación. A la evaluación se mostraba francamente alerta, saludando

y comunicando verbalmente algunas palabras. Se mantiene en sopor superficial, sigue con la

mirada e intenta comunicarse en forma no verbal, toma la mano como forma de acercamiento

emocional. Se consigna el uso de lorazepan como recurso en caso de agitación. Ingresa a

programa de neuro-rehabilitación.

Ya el 24 de marzo de 2008, logra: decir su nombre a la instigación, completar series

verbales y responder preguntas simples con mediana atingencia. Sin embargo, permanece con

severa desorientación témporo-espacial y anosgnosia21. Logra nominar objetos cuando focaliza

por breves segundos la atención.

El 28 de marzo de 2008 es posible el retiro de traqueostomía, facilitando la comunicación de

M.G. Su repertorio farmacológico incluye el uso de: omeprazol, paracetamol, tramadol 22 ,

dalteparina23 y lorazepan.

A inicios de abril, M.G. pasa gran parte del día dormitando, pero se alerta rápidamente al

estímulo verbal, aún se mostraba confusa; al preguntársele dónde está, responde que en el

Club Hípico. Sin capacidad para seguir órdenes complejas. TAC de cerebro con contraste

revela ausencia de colección intracerebral y disminución del aumento de volumen epicraneal,

sin lesiones líquidas yuxtadurales. Sistema ventricular muestra mínima dilatación de la asta

temporal derecha, con el resto del sistema normal. Secuela traumática témporo basal derecha

21 Situación patológica en la que los pacientes neurológicos no tienen percepción de sus déficits. 22 Analgésico de tipo opioide. 23 Anticoagulante, antitrombótico.

84

anterior. Sin impregnación patológica con el contraste. Dado control de las infecciones que

sobrellevaba hasta esa fecha, se suspende ceftriaxona y vancomicina.

A partir del 18 de abril de 2008, M.G. comienza a demostrar ciertas mejorías a nivel

comunicativo, pero de manera selectiva. Parcialmente orientada y agitada en ocasiones.

Tratamiento farmacológico incluye el uso de: clonazepan24, lorazepan, omeprazol, paracetamol,

cefazolina25 y dalteparina.

En esa misma fecha TAC de cerebro de control muestra un sistema ventricular amplio con

desaparición de las colecciones higromatosas de la convexidad lateral. Hipodensidad secuelar

temporal derecha sin cambios. Moderada dilatación ventricular supratentorial y tenue

hipodensidad periventricular supratentorial.

Con fecha 21 de abril de 2008, María mantiene estado de confusión (cree estar en el colegio

y no en el hospital), a pesar de lo anterior se muestra adecuada al contexto, con buen nivel de

interacción social, de buen humor, pero fabuladora y con falsos reconocimientos. Sigue

instrucciones con alguna dificultad en la medida que estas se complejizan. Logra nominación y

relaciones parciales cuando se entregan estímulos verbales. No reconoce a sus hijos, sí a su

pareja.

Para el 28 de abril de 2008 M.G. ya lleva varios días con insomnio severo, demostrando

además conducta agresiva con sus familiares, los cuales no reconoce. Esto se asocia con

24 Ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelajante, sedante, hipnótico y estabilizador del ánimo. 25 Antibiótico.

85

períodos de labilidad emocional y apremio por el alta. Se realiza ajuste farmacológico

indicándose: clonazepam, paroxetina26, mirtazapina27 y olanzapina28.

El 14 de mayo de 2008 persiste cuadro confusional, creyendo estar embarazada de 4

meses y estar en un colegio. Sus respuestas verbales son rápidas y con mucha convicción. Se

muestra si, más tranquila y menos lábil emocionalmente.

Se realiza TAC de cerebro de control el 23 de mayo de 2008, donde se observan pequeñas

craneotomías bifrontales. El sistema ventricular presenta morfología y tamaño conservados,

con discreta dilatación del cuerno temporal del ventrículo lateral derecho, que se asocia a

áreas de encefalomalacia en la región temporal basal ipsilateral. No se identifican hematomas

intraparenquimatosos ni colecciones yuxtadurales. Región sellar y yuxtasellar de aspecto

normal. Estructuras de la fosa posterior de caracteres conservados. El resto del estudio no

demuestra otros hallazgos significativos que consignar.

Para el 28 de mayo de 2008, se muestra levemente más orientada, refiere estar en el

Hospital Salvador y comenta que se cayó mostrando el brazo derecho donde aún tiene

tratamiento pendiente por su fractura. Temporalmente, refiere que se encuentra en mayo de

2008, lo cual es correcto. Lo anterior mezclado con momentos de total desorientación,

refiriendo que está en la playa y preguntando por el horario de las micros. También solicita que

le avisen "a los niños que dicen ser sus hijos que ella está aquí en la playa". Destaca actitud

colaboradora, algo pueril, con déficit grave en la fijación de nueva información.

26 Antidepresivo. 27 Antidepresivo. 28 Antipsicótico.

86

Con fecha 13 de junio de 2008 se realiza evaluación de habilidades cognitivas básicas a

través de la batería LOTCA29, en la cual M.G. obtuvo 80 puntos, equivalentes al 67% de logro.

Parcialmente desorientada en tiempo y espacio, con buena percepción espacial y visual, sin

dificultades práxicas. Se observa un rendimiento deficiente en organización visomotora, en

operaciones de abstracción dando cuenta de fallas de razonamiento lógico, deductivo y

resolución de problemas. Con leves problemas de atención y concentración, pero es capaz de

terminar la evaluación re-enfocando su atención cuando es necesario.

Para el 18 de junio de 2008 M.G. se mostraba completamente vígil, orientada en tiempo y

espacio, obedeciendo órdenes simples y complejas, logrando fijar información como el nombre

de sus examinadores. Reconoce el porqué de estar hospitalizada y cuánto tiempo lleva del

accidente. Acepta a sus hijos como tales, a pesar de no recordarlos, sí recuerda a su pareja.

Invierte días de la semana sin dificultad. Nomina, repite y lee sin problemas. Sin efectos en

pares craneanos ni de vías largas evidentes. De buen ánimo, refiere y es insistente en decir que

"está feliz por estar viva después del accidente que tuvo". Se realiza ajuste farmacológico,

recetándose para esta fecha: omeprazol, paracetamol, paroxetina, olanzapina, clonazepam y

mirtazapina.

Con fecha, 28 de junio de 2008, en consideración de los avances demostrados en su neuro-

rehabilitación y el apoyo demostrado por la familia de M.G, se le permite la salida por un día del

hospital, pudiendo visitar a sus familiares por dicha jornada. Lo cual se repite en las sucesivas

semanas.

29 Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment.

87

El 7 de julio de 2008, se consigna por fonoaudiología la constatación de dificultades en

habilidades dependientes de la teoría de la mente, fallando M.G. particularmente en la lectura

de intenciones de otras personas, lo cual ha derivado en algunos malentendidos con sus

familiares y profesionales que la atienden.

Diez días después se suspende clonazepam por somnolencia diurna y distractibilidad que

había ido en aumento. Se mantiene manejo psiquiátrico con: olanzapina, mirtazapina y

paroxetina.

Aproximación cognitiva realizada el 13 de agosto de 2008 consigna a M.G. como una mujer

concreta y pueril, con verborrea y baja secuencia efectiva por distractibilidad. Memoria con

errores a corto, mediano y largo plazo, sobre todo a nivel retrospectivo y de fijación. Memoria

de trabajo igualmente afectada, asociada a un pensamiento poco reflexivo y analítico. Cálculo

básico afectado. Rutina diaria muy interferida, mostrando pasividad y retraimiento a nivel de

relaciones interpersonales.

Con fecha 22 de agosto de 2008, M.G. es dada de alta de hospitalización, iniciando su

rehabilitación de manera ambulatoria, siendo apoyada en sus actividades de la vida diaria por

una cuidadora. En intervención psicológica la paciente no manifiesta ningún tipo de dificultad,

por tanto, se decide trabajar conciencia de déficit.

Durante el mes de septiembre de 2008 es nuevamente evaluada por psiquiatría,

mostrándose activa, de buen ánimo y durmiendo bien en las noches incluso sin fármacos. Sin

episodios de irritabilidad. Sí, se constata un alza importante de peso, probablemente,

88

secundario a psicofármacos por lo que se suspenden ya que no serían necesarios. Se modifica

por tanto plan farmacológico indicándose sólo: paracetamol, paroxetina y omeprazol.

En diciembre de 2008, impresiona con mejor memoria de corto plazo, siendo capaz de

retomar el tema de una conversación luego de una interrupción. Utiliza estrategias entregadas

en fonoaudiología para compensar sus problemas de memoria en actividades de la vida diaria.

Logra además realizar de manera satisfactoria las pautas conductuales entregadas por

psicología, orientadas hacia al autocontrol.

Durante el mismo mes se realiza TAC de cerebro de control, hallándose un sistema

ventricular de forma, tamaño y posiciones normales. Espacio subaracnoídeo de amplitud

adecuada y densidad conservada. No hay HSA ni colecciones yuxtadurales. Persiste una tenue

hipodensidad temporal anterior derecha de tipo secuelar. No se observan focos hemorrágicos

intraparenquimatosos ni lesiones contusivas. El resto del parénquima encefálico conserva

estabilidad.

Con fecha 29 de enero de 2009 María es sometida a evaluación psicométrica a través de la

aplicación de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS – IV). La aplicación de

esta escala proporcionó los siguientes resultados:

CI Verbal: 74 // CI Manual: 62 // CI Global: 66

- Índice de comprensión verbal: 80

- Índice de organización perceptual: 65

- Índice de memoria de trabajo: 67

- Índice de velocidad de proceso: 68

89

De acuerdo a los resultados obtenidos, María presentaba en esa fecha un rendimiento

intelectual correspondiente al rango de Deficiencia Mental Leve, con una discrepancia

significativa entre las escalas verbal y de ejecución.

El análisis de los índices por área, refleja un mejor desempeño en comprensión verbal

(normal lento). En las áreas de organización perceptual, memoria de trabajo y velocidad de

proceso presenta un déficit significativo y se sitúa en un rango deficiente.

En marzo de 2009 se consigna por parte de la familia y cuidadora reagudización de malas

interpretaciones por parte de M.G., generando diversos conflictos en el hogar; esto se refleja

como una conducta altamente irritable y hostil. Iniciando tratamiento conjunto de

fonoaudiología y psicología para mejorar su desempeño social.

En abril del mismo año, M.G., en control con psiquiatría, demuestra mayor conciencia de

déficit, preocupándole su severa dificultad de memoria ya que no tiene historia personal y la

está construyendo con lo que le cuentan los familiares. Sólo es capaz de recordar desde los

10 años hacia atrás.

A finales de dicho mes, la paciente es informada sobre la imposibilidad de volver a trabajar;

noticia que se toma bien, enfocándose en lo que sí es capaz de hacer. A la fecha resulta ser

independiente para salir sola hacia lugares cercanos a su hogar, pero lamentablemente ha

tenido frecuentes discusiones con las personas con quien interactúa.

Para julio de 2009, M.G. demuestra cambios positivos a nivel de memoria anterógrada,

mejorando su capacidad de fijación de nueva información. Lamentablemente, dicha mejoría no

90

se replica para la memoria retrógrada, sólo logrando recordar desde los 10 años hacia atrás,

reconstruyendo su pasado en base a los relatos que sus familiares le entregan.

El día 29 del mismo mes, la paciente sufre una leve descompensación emocional. Uno de

sus hermanos le informa que su madre había fallecido hace 10 años, información que ella no

recordaba. Requiere de contención y modulación, realizada en terapia fonoaudiológica.

A partir de septiembre de 2009, M.G. ingresa a un taller laboral, desarrollando mejoras en el

manejo de sus compensaciones para sus déficits de memoria (especialmente el uso de

agenda), además de mostrarse más alerta, autovalente y segura de sí misma. Durante el mismo

mes, es evaluada por el COMPIN30, otorgándosele un 75% de incapacidad.

Tras recibir tratamiento neuro-rehabilitador de manera sistemática en el sistema ambulatorio

del Hospital del Trabajador, M.G. es sometida a una nueva psicometría el 22 de septiembre de

2009, utilizando nuevamente la Escala WAIS IV. Los resultados obtenidos son los siguientes:

CI Verbal: 75 // CI Manual: 74 // CI Global: 72

- Índice de comprensión verbal: 82

- Índice de organización perceptual: 82

- Índice de memoria de trabajo: 71

- Índice de velocidad de procesamiento: 71

En esta evaluación, la paciente demuestra un rendimiento intelectual correspondiente al

rango limítrofe. Muestra un desempeño normal lento en las áreas de comprensión verbal y

30 Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez

91

organización perceptual, mientras que, en las áreas de memoria de trabajo y velocidad de

procesamiento, se aprecia un rendimiento limítrofe inferior.

En febrero de 2010 y a pesar de tener un buen desempeño en el taller, M.G. manifiesta tener

importantes dificultades en la interacción con la supervisora del centro, así como con otros

pacientes. De acuerdo a lo relatado, las dificultades parecen ser fallos asociados a problemas

en teoría de la mente. Refiere que siempre comenta lo que piensa de manera respetuosa, sin

embargo, no logra adecuarse al contexto, realizando comentarios que a lo menos distan de ser

respetuosos. Recibe tratamiento por fonoaudiología, logrando mejorar en parte la forma de

interacción en el Taller.

Para octubre de 2010, la relación con sus pares en el taller laboral nuevamente ha

empeorado. Manifiesta dificultades importantes en la interacción con los otros, que según

psiquiatra “rayan en lo paranoide”. Estas dificultades aparecen como reflejo de alteraciones a

nivel de intersubjetividad y teoría de la mente. Se intenta intervención en estos aspectos, sin

embargo, M.G. resulta ser demasiado concreta al momento de tomar sugerencias y estrategias

comunicativas; decidiendo finalmente no hablar durante toda su estadía en el Taller, para evitar

así todo conflicto, lo que redunda nuevamente en el resquemor especialmente por parte de los

otros pacientes que asisten al centro.

Para diciembre de 2010 se hace insostenible la mantención de la paciente en el Taller

Laboral. M.G. ha desarrollado a esta fecha una completa aversión y desconfianza para con

quienes conforman el taller (terapeutas y pacientes); por lo general interpreta mal las ideas de

los otros, generando una actitud paranoide y persecutoria. Bajo este contexto, se decide retirar

a la paciente del Taller Laboral, y continuar tratamiento en el Hospital del Trabajador por

92

fonoaudiología, psicología y terapia ocupacional; con el fin de evaluar la posibilidad de ingresar

a un trabajo protegido.

En abril de 2011, M.G. continúa en tratamiento por las diversas especialidades. En

fonoaudiología se consigna que, si bien la paciente ha logrado sobrellevar y regular ciertos

aspectos de intersubjetividad y mentalización, aún requiere de apoyo constante para el análisis

de situaciones nuevas, destacando dificultades para el análisis de intenciones en terceros. De

no contar con apoyo externo, M.G. deriva desde un fallo mentalista hacia fabulaciones

elaboradas, rígidas y de características paranoides, que son de difícil modelado y modificación.

Durante el mismo mes se realiza ajuste farmacológico por psiquiatría, recetándose

quetiapina31 y piritinol32.

Condiciones conductuales de M.G. hacen descartar la opción de incorporarla a un trabajo

protegido, principalmente por la mala relación que desarrolla con quienes interactúa. Sumado a

esto, termina su relación con su pareja y decide vivir sola en una pieza que arrienda con su

pensión de invalidez.

En noviembre de 2011, M.G. decide ir a vivir con sus hijos y ex-esposo, quedando a cargo

del cuidado de su único nieto. Acción social realiza previamente estudio con el fin de

determinar la seguridad de la paciente, antes los antecedentes de violencia intrafamiliar

ocurridos antes del accidente; no existiendo riesgo de repetirse gracias a la colaboración de

los hijos de la paciente, algunos de los cuales ya son mayores de edad.

31 Antipsicótico 32 Agente nootrópico estimulante del sistema nervioso central

93

Su labor a cargo del cuidado de su nieto, permite una mayor regulación de su conducta,

aunque siempre manifiesta tener tristeza por no recordar su vida pasada.

4. ESTADO ACTUAL.

Desde la fecha antes mencionada a la actualidad M.G. continúa con controles trimestrales

por fonoaudiología, psicología, psiquiatría y fisiatría, manteniéndose en un nivel 10 de la Escala

Rancho de Los Amigos. Actualmente, se mantiene al cuidado de su nieto y ha iniciado labores

como encargada de limpieza en algunas casas particulares. Mantiene siempre sus dificultades

a nivel de habilidades mentalistas y empatía, pero ha logrado poner en práctica estrategias

compensatorias desarrolladas en terapia fonoaudiológica para minimizar los conflictos sociales

que se pudiesen generar mediante habilidades de negociación básica.

94

VII. RESULTADOS.

1. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICO –

DEMOGRÁFICAS.

En la Tabla IV se describen las variables clínico – demográficas de los participantes en el

estudio, así como los estadísticos analíticos aplicados con el fin de comparar las

características de la paciente M.G. con el grupo control.

Tabla IV – Comparación entre la paciente M.G. y el grupo control, para cada una de las variables clínico – demográficas.

Grupo control Media (D.E.)

Paciente M.G.

Test de significancia

(t)* p-value Tamaño del

efecto

Porcentaje estimado del grupo control

que podría desempeñarse bajo la

paciente

Intervalo de confianza al 95%

Edad (años) 55.8 (5.1) 53 -0.581 0.293 -0.62 29.32 6.837 - 61.104

Escolaridad (años) 12.17 (2.1) 12 -0.441 0.476 -0.08 47.09 9.577 – 65.326

Severidad del TEC (puntaje CGS inicial) 6.6 (1.2) 7 0.154 0.441 0.16 55.82 22.858 – 83.276

Tiempo transcurrido desde el TEC (meses) 121 (8.4) 116 -0.649 0.259 -0.75 25.94 5.028 – 57.765

Nivel de funcionamiento cognitivo (nivel ERLA)

8.8 (1.2) 10 0.926 0.198 1 80.14 48.759 – 97.569

D.E. = Desviación Estándar; GCS = Glasgow Coma Scale; ERLA = Escala Rancho de los Amigos. * test de una cola.

De acuerdo a los datos obtenidos, no se observan diferencias significativas entre la

paciente M.G. y el grupo control para ninguna de las características clínico – demográficas

95

establecidas (edad, escolaridad, severidad del TEC, tiempo ocurrido desde el TEC y nivel de

funcionamiento cognitivo al momento de la evaluación), las cuales son parte de las variables

confusoras de esta investigación. Esto permite determinar que la paciente M.G. se comporta,

en estos aspectos, de manera similar al grupo control permitiendo su comparación en relación

a las variables en estudio. El detalle del rendimiento y comparación para cada una de las

variables, se expone a continuación:

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en relación a la

variable edad entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de

disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría

encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 20% (29.32%). Los intervalos de

confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior

al 50% (IC95% 6.837 - 61.104).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en relación a la

variable escolaridad entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de

disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría

encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 40% (47.09%). Los intervalos de

confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior

al 50% (IC95% 9.577 – 65.326).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en relación a la

severidad del TEC entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de

disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría

encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50% (55.82%). Los intervalos de

96

confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior

al 50% (IC95% 25.858 – 83.276).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en relación al

tiempo ocurrido desde el TEC entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al

grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 20% (25.94%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue superior al 50% (IC95% 5.028 – 57.765).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en relación al

nivel de funcionamiento cognitivo (a la fecha de evaluación) entre la paciente M.G. y el

grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 50% (80.14%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95% 48.759 – 97.569).

2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS EN MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA Y

CONCIENCIA AUTONOÉTICA.

A continuación, en la Tabla V, se describen los resultados obtenidos por la paciente M.G. y

por el grupo control para las tareas de memoria autobiográfica, puntaje episódico y paradigma

recordar/saber, estos dos últimos como indicadores del nivel de conciencia autonoética de los

97

sujetos en estudio. Se incorporan además los estadísticos realizados con el fin de comparar los

desempeños.

Tabla V – Comparación entre la paciente M.G. y el grupo control en las tareas de memoria autobiográfica y nivel de conciencia autonoética.

Grupo control Media (D.E.)

Paciente M.G.

Test de significancia

(t)* p-value Tamaño del

efecto

Porcentaje estimado del grupo control

que podría desempeñarse bajo la

paciente

Intervalo de confianza al 95%

Memoria autobiográfica (A) 15.3 (1.0) 8 -6.758 0.0005 -7.3 0.053 0.000 – 0.193

Memoria autobiográfica (B) 15.5 (0.8) 5 -12.151 0.00003 -13.125 0.003 0.00000 – 0.00001

Memoria autobiográfica (C) 16.8 (1.9) 15 -0.877 0.210 0.947 21.020 2.685 – 52.579

Puntaje episódico total 9.8 (1.9) 5 -2.339 0.033 -2.526 3.320 0.001 – 21.302

Paradigma recordar/saber 22.8 (3.4) 15 -2.124 0.043 -2.294 4.353 0.005 – 24.757

D.E. = Desviación Estándar; Memoria autobiográfica (A) = período desde los 10 a 17 años de vida; Memoria autobiográfica (B) = período de los últimos 20 años de vida, a excepción de los últimos 12 meses; Memoria autobiográfica (C) = período de los últimos 12 meses de vida. * Test de una cola.

Al comparar a M.G. con el grupo control, se observan diferencias significativas en la

mayoría de los aspectos evaluados. El detalle de esta comparación se describe a continuación:

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.001) en el

período A de la tarea de memoria autobiográfica —correspondiente a los recuerdos

ocurridos entre los 0 y 17 años de vida— entre la paciente M.G. y el grupo control. En

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor al 1% (0.053%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue inferior a 1% (IC95% 0.000 – 0.193).

98

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.001) en el

período B de la tarea de memoria autobiográfica —correspondiente a los últimos 20

años de vida excluyendo los últimos 12 meses— entre la paciente M.G. y el grupo

control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor

al 1% (0.003). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación

cuyo valor más alto fue inferior al 1% (0.0000 – 0.0001).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el período C

de la tarea de memoria autobiográfica —correspondiente a los últimos 12 meses de

vida— en la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre

caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría encontrarse bajo

el sujeto en estudio fue mayor al 20% (21.02%). Los intervalos de confianza al 95%

también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95%

2.685 – 52.579).

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.05) en el

puntaje episódico total entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de

disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría

encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor al 5% (3.32). Los intervalos de

confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue inferior al

25% (0.001 – 21.301).

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.05) en la tarea

dependiente del paradigma recordar/saber entre la paciente M.G. y el grupo control. En

99

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor al 5% (4.35%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue inferior a 25% (IC95% 0.005 – 24.757).

3. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS PARA LAS VARIABLES DE COGNICIÓN

GENERAL.

En la siguiente página, particularmente en la Tabla VI, se describen los resultados obtenidos

por la paciente M.G. y por el grupo control para cada una de las pruebas utilizadas para

determinar el desempeño cognitivo general. Se incorporan además los estadísticos realizados

con el fin de comparar los desempeños obtenidos.

100

Tabla VI – Comparación entre los rendimientos de la paciente M.G. y el grupo control para las variables de cognición general.

Grupo control Media (D.E.)

Paciente M.G.

Test de significancia

(t)* p-value Tamaño del

efecto

Porcentaje estimado del G.C. que podría

desempeñarse bajo la paciente

Intervalo de confianza al 95%

D2 (TOT) 119 (18.9) 110 -0.441 0.338 -0.47 33.88 9.577 – 65.326

D2 (CON) 125.5 (22.1) 133 0.314 0.383 0.33 61.69 30.787 – 87.490

TMT-A (segundos) 55.7 (10.2) 43 -1.153 0.150 -1.24 15.05 1.040 – 45.264

TMT-B (segundos) 88.5 (16.8) 75 -0.744 0.245 -0.80 24.51 4.353 – 56.333

TMT-B (errores) 1 (1.3) 1 0.000 0.500 0.00 50.00 21.181 – 79.818

Dígitos inversos 3.8 (0.8) 3 -0.926 0.198 -1.00 19.85 2.430 – 21.125

Rec. hist. inmediato 16.5 (2.8) 17 0.165 0.437 0.179 56.24 26.197 – 85.582

Rec. hist. diferido 14.7 (3.7) 16 0.325 0.379 0.351 62.09 31.128 – 87.762

Recuerdo de rostros 10.8 (2.5) 11 0.074 0.471 0.08 52.80 23.408 – 80.995

Go/no-go (n) aciertos 7.0 (1.4) 8 0.661 0.268 0.714 73.11 41.269 – 94.482

Go/no-go (n) errores (errores) 2.2 (1.2) 2 -0.154 0.441 -0.167 44.17 16.723 – 74.141

Go/no-go (e) aciertos 10.18 (11) 11 0.515 0.314 0.556 68.55 36.900 – 91.929

Go/no-go (e) errores 5.3 (1.8) 6 0.360 0.366 0.389 63.32 32.198 – 88.957

RAVLT (1-5) 42.89 (9.2) 41 -0.181 0.431 -0.196 43.16 15.982 – 73.316

G.C. = Grupo control; D.E. = Desviación Estándar; D2 (TOT) = Efectividad total en D2 Test; D2 (CON) = índice de concentración en D2 Test; TMT-A = Trailmaking Test A; TMT-B = Trailmaking Test B; Go/no-go (n) = Go/no-go neutro; Go/no-go (e) = Go/no-go emocional; RAVLT (1-5) = recuerdo inmediato para los 5 primeros intentos en Test de Aprendizaje Verbal de Rey. * Test de una cola.

No se observan diferencias significativas entre la paciente M.G. y el grupo control para

ninguna de las tareas realizadas de orden cognitivo general, demostrando el caso en estudio

un rendimiento similar en cada una de las habilidades evaluadas: atención sostenida, velocidad

de procesamiento, atención alternante, memoria de trabajo, memoria episódica verbal y visual,

control inhibitorio, aprendizaje verbal. El detalle de la comparación para cada uno de las

pruebas se describe a continuación:

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en la efectividad

total alcanzada en el D2 Test entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al

101

grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 20% (33.88%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue superior al 50% (IC95% 9.577 – 65.326).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en índice de

concentración obtenido a través del D2 Test entre la paciente M.G. y el grupo control.

En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del

grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50%

(61.69%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo

valor más alto fue superior al 50% (IC95% 30.787 – 87.490).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el tiempo

requerido para completar el Trailmaking Test A entre la paciente M.G. y el grupo

control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 15% (15.05%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 40% (IC95% 1.040 – 45.265).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el tiempo

requerido para completar el Trailmaking Test B entre la paciente M.G. y el grupo

control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 20% (24.51%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95% 4.353 – 56.333).

102

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en la número de

errores alcanzados en Trailmaking Test B entre la paciente M.G. y el grupo control. En

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue igual al 50%. Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue superior al 50% (IC95% 21.181 – 79.818).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el puntaje

alcanzado en la prueba de dígitos inversos del WAIS-III entre la paciente M.G. y el

grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 15% (19.85%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95% 2.430 – 21.125).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el

rendimiento alcanzado en la tarea de recuerdo inmediato de la historia del RBMT-3

entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y

controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el

sujeto en estudio fue mayor al 50% (56.24%). Los intervalos de confianza al 95%

también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95%

26.197 – 85.582).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el

rendimiento alcanzado en la tarea de recuerdo diferido de la historia del RBMT-3 entre

la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y

103

controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el

sujeto en estudio fue mayor al 50% (62.09%). Los intervalos de confianza al 95%

también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95%

31.128 – 87.762).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el

rendimiento alcanzado en la tarea de recuerdo diferido de rostros del RBMT-3 entre la

paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y

controles, el porcentaje estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el

sujeto en estudio fue mayor al 50% (52.80%). Los intervalos de confianza al 95%

también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95%

23.408 – 80.995).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el número de

aciertos en la tarea go/no-go neutro entre la paciente M.G. y el grupo control. En

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50% (73.11%).

Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más

alto fue superior al 50% (IC95% 41.269 – 94.482).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el número de

errores en la tarea go/no-go neutro entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto

al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 40% (44.17%). Los

104

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue superior al 50% (IC95% 16.723 – 74.141).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el número de

aciertos en la tarea go/no-go emocional entre la paciente M.G. y el grupo control. En

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50% (68.55%).

Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más

alto fue superior al 50% (IC95% 36.900 – 91.929).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el número de

errores en la tarea go/no-go neutro entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto

al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50% (63.32%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue superior al 50% (IC95% 32.198 – 88.957).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el puntaje

obtenido en el recuerdo inmediato para los 5 primeros internos en el Test de

Aprendizaje Verbal de Rey entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al grado

de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control que

podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 40% (43.16%). Los intervalos

de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto fue

superior al 50% (IC95% 15.982 – 73.316).

105

4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS PARA LAS VARIABLES DE COGNICIÓN SOCIAL

Y EMPATÍA.

El detalle del rendimiento obtenido por la paciente M.G. y el grupo control, en relación a sus

habilidades cognitivas sociales y empatía, se entregan en la Tabla VIII, donde también se

especifican los resultados de los estadísticos utilizados para la comparación.

Tabla VII – Comparación entre los rendimientos de la paciente M.G. y el grupo control en las tareas de cognición social y empatía.

Grupo control media (D.E.)

Paciente M.G.

Test de significancia

(t)* p-value Tamaño del

efecto

Porcentaje estimado del grupo control

que podría desempeñarse bajo la

paciente

Intervalo de confianza al 95%

Read the mind in the eyes task 24.3 (3.6) 20 -1.106 0.159 -1.194 15.95 1.253 – 46.463

Puntaje total faux pas 8.7 (1.5) 3 -3.518 0.008 -3.800 0.84 0.000 – 8.290

Detección de faux pas 2.7 (0.5) 3 0.555 0.301 0.600 69.87 38.136 – 92.706

Detección de controles faux pas 5.7 (1.2) 0 -4.398 0.003 -4.750 0.35 0.000 – 3.562

Hinting task 17.2 (1.8) 13 -2.160 0.041 -2.333 4.15 0.004 – 24.147

Toronto Empathy Questionnaire 51.8 (10.2) 54 0.200 0.424 0.216 57.52 27.254 – 84.522

D.E. = Desviación Estándar * test de una cola.

En relación a los resultados obtenidos se observan diferencias significativas en gran parte

de las tareas de cognición social. Las comparaciones realizadas se detallan a continuación:

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas entre la paciente

M.G. y el grupo control respecto a los rendimientos obtenidos en el Reading the Mind

106

in the Eyes Test. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 15% (15.95%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 25% (IC95% 1.253 – 46.463).

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.001) en el

puntaje total del Faux Pas Test entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al

grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor al 1% (0.84%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue inferior a 10% (IC95% 0.000 – 8.290).

- De acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en el puntaje

obtenido para la detección de faux pas entre la paciente M.G. y el grupo control. En

cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo

control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor al 50% (69.87%).

Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más

alto fue superior al 50% (IC95% 38.136 – 92.706).

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.001) en la

tarea asociada a la detección de las situaciones control (sin faux pas) entre la paciente

M.G. y el grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el

porcentaje estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio

fue menor al 1% (0.35%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue inferior a 5% (0.000 – 3.562).

107

- De acuerdo a los datos obtenidos, existen diferencias significativas (p<0.05) el puntaje

obtenido en el Hinting Task entre la paciente M.G. y el grupo control. En cuanto al

grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje estimado del grupo control

que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue menor al 5% (4.15%). Los

intervalos de confianza al 95% también mostraron una fluctuación cuyo valor más alto

fue inferior a 25% (0.004 – 24.147).

- Finalmente, de acuerdo a los datos obtenidos, no existen diferencias significativas en

el puntaje obtenido en el Toronto Empathy Questionnaire entre la paciente M.G. y el

grupo control. En cuanto al grado de disimilitud entre caso y controles, el porcentaje

estimado del grupo control que podría encontrarse bajo el sujeto en estudio fue mayor

al 50% (57.52%). Los intervalos de confianza al 95% también mostraron una

fluctuación cuyo valor más alto fue superior al 50% (IC95% 27.254 – 84.522).

108

VIII. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.

A la luz de los resultados obtenidos, resulta relevante elevarlos con el fin de plantear

diversas reflexiones que surgen a partir de estos y su posterior contraposición con las

investigaciones existentes hasta el momento.

1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICO - DEMOGRÁFICAS, COGNICIÓN GENERAL,

MEMORIA AUTOBIOGRÁFICA Y CONCIENCIA AUTONOÉTICA DE LA PACIENTE

M.G.

De acuerdo a los resultados expuestos en el capítulo anterior, es posible destacar

importantes características en M.G., que derivan de un análisis más profundo y la transforman

en un caso muy poco frecuente en la literatura científica existente hasta la fecha.

En primer lugar, es importante hacer notar que los resultados obtenidos establecen que la

paciente presenta un rendimiento equiparable al grupo control en cada una de las variables,

consideradas como confusoras, y que corresponden a aquellas conceptualizadas en este

estudio como:

- Características clínico – demográficas: edad, escolaridad, severidad del TEC (medido a

través del puntaje inicial en GCS), tiempo transcurrido desde el TEC y nivel de

funcionamiento cognitivo al momento de la evaluación (valorado según la ERLA), y

109

- Aquellas que asociadas al rendimiento cognitivo general: atención sostenida, velocidad de

procesamiento, atención alternante, memoria de trabajo, memoria episódica verbal

inmediata, memoria episódica verbal diferida y memoria episódica visual diferida, control

inhibitorio neutro, control inhibitorio emocional y aprendizaje verbal.

Lo anterior posiciona a M.G. como un caso de estudio que se diferenciaría del grupo control

en las variables memoria autobiográfica y conciencia autonoética, las cuales resultarían ser, de

acuerdo a las hipótesis planteadas, las causantes de una alteración en el funcionamiento

cognitivo social y la empatía.

En relación a la capacidad de memoria autobiográfica, lo ya expuesto resulta del todo

cierto, la paciente M.G. evidencia una alteración severa de la memoria autobiográfica,

particularmente para los períodos A (desde los 10 a 17 años) y B (últimos 20 años de vida con

excepción de los últimos 12 meses); esto no ocurre con el período C (últimos 12 meses de

vida), lo cual se explicaría por la ocurrencia del TEC hace más de 9 años y la recuperación casi

total en M.G. de la memoria anterógrada, lo que le permitiría recordar de manera funcional la

mayor parte de los sucesos ocurridos durante los últimos 12 meses.

Como factor asociado al rendimiento autobiográfico, la medición del puntaje episódico total

denota en la paciente una evocación de los recuerdos aún preservados (o re-aprendidos) con

una carencia importante de sus rasgos episódicos, comportándose más bien como recuerdos

almacenados de manera semántica que, al momento de ser evocados, se transforman más

bien en una descripción que un recuerdo como tal.

110

Lo anterior se ve corroborado por el rendimiento obtenido por M.G. en la tarea basada en el

paradigma recordar/saber, el cual complementa la información expuesta con una afirmación

explícita por parte de la paciente sobre su capacidad de ‘conocer’ diversos aspectos de su

vida antes del accidente, pero en ausencia de la capacidad para ‘recordar’ la experiencia

personal asociada, perdiendo por tanto su condición de intimidad y pertenencia.

2. COGNICIÓN SOCIAL Y EMPATÍA DE LA PACIENTE M.G.

Tomando en consideración el rendimiento de M.G. en las tareas de cognición social, se

evidencian interesantes condiciones que resultan importantes destacar.

En primer lugar, destaca en M.G. un desempeño equiparable al grupo control en la habilidad

para reconocer estados mentales a través de la mirada. Si bien se esperaría un rendimiento por

debajo al grupo control, es importante relevar que este tipo de habilidad resulta ser un

precursor básico de la teoría de la mente, que se desarrolla en etapas iniciales del desarrollo

humano, lo que explicaría su conservación en el caso de M.G. Esto está además en

concordancia con lo descrito por autores como Iestwaart et al., (2008) y McDonald (2013);

quienes refieren que su alteración estaría predicha sólo para personas afectadas por una injuria

cerebral severa, pero en contexto de un muy pobre desempeño cognitivo general, situación

que no es el caso de ninguno de los sujetos en estudio.

Lo anterior concuerda además con lo expuesto por Stone et al., (1998) quienes refieren que

el trastorno adquirido en cognición social es mucho más pronunciado en tareas que requieren

habilidades desarrolladas más tardíamente, como lo serían el reconocimiento de faux pas.

111

Respecto a las habilidades de M.G. para reconocer un faux pas, estas se muestran

igualmente conservadas, logrando desplegar un rendimiento similar al grupo control, con un

puntaje que demuestra la capacidad de reconocer en el test cada una de las situaciones en

que se presenta una de estas condiciones de comportamiento inadecuado.

Pese a lo anterior, el rendimiento obtenido por M.G. demuestra una alteración severa para la

detección de las situaciones control en el Faux Pas Test. En particular, la paciente describe la

presencia de un faux pas en cada una de las situaciones control en las que no existía dicho

tipo de condición. Para ello, M.G. describe en cada una de los ítems control del test la

presencia de errores sociales no presentes en la historia estímulo. Lo anterior, producto de una

aparente mala interpretación de los estados mentales de uno (o a veces ambos) personajes de

la historia evaluada.

Las características descritas en M.G. para el reconocimiento de la presencia (o no) de un

faux pas, concuerdan con investigaciones previas, entre ellas la realizada por Milders et al.,

(2006; 2008), grupo de investigadores que a la fecha se ha destacado por utilizar esta tarea

para la valoración de cognición social en personas que han sufrido un TEC. Además, los

autores advierten la posible incertidumbre presente en las personas con TEC al momento de

identificar un faux pas, lo que derivaría en que estos sujetos se inclinen hacia informar, más

que los controles sanos, incorrectamente la presencia de un faux pas.

Respecto al desempeño obtenido en el Hinting Task (o test de insinuaciones), el cual

determina la capacidad de un sujeto para procesar habilidades mentalistas complejas, M.G.

falla de manera importante al momento de predecir la conducta de los personajes de las

112

historias utilizadas como estímulos, demostrando con ello un rendimiento significativamente

por debajo de los sujetos del grupo control.

Finalmente, no se observan diferencias con el grupo control en la autopercepción de

habilidades de empatía, reconociéndose así misma M.G. como una persona empática en la

mayoría de las situaciones.

3. RELACIÓN DE LA CONCIENCIA AUTONOÉTICA CON LA COGNICIÓN SOCIAL Y

EMPATÍA.

De acuerdo al análisis de resultados antes expuestos, resulta posible establecer la

presencia de una relación entre la alteración de la conciencia autonoética con habilidades

dependientes de la cognición social, pero particularmente en aquellas habilidades mentalistas

de alta complejidad como son el reconocimiento de insinuaciones y la valoración de la

presencia de faux pas o no. Por el contrario, no existiría relación entre una alteración en este

tipo de conciencia con el desempeño en habilidades como el reconocimiento de emociones a

través de la mirada y el desarrollo de la empatía.

Respecto al reconocimiento de las emociones a través de la mirada, tal como ya se ha

hecho mención, su conservación estaría supeditada a su adquisición temprana en el desarrollo

mentalista de las personas (durante los primeros años de vida). Lo cual explicaría la

conservación de esta en el caso particular de M.G., quien aún mantiene gran parte los

recuerdos básicos de sus primeros 10 años de vida.

113

Un punto a considerar que resulta distintivo en este estudio, es el nivel de alteración

presente en el desempeño a nivel de asignación de faux pas, principalmente cuando este está

ausente en una situación social. Lo descrito se asociaría, según los hallazgos de este estudio, a

la presencia de una alteración de la conciencia autonoética, siendo la única característica

distintiva existente entre la paciente M.G. y el grupo control. Dicha relación también explicaría

la afectación demostrada en la capacidad de la paciente para reconocer insinuaciones a través

del Hinting Task.

Esta asociación no ha sido estudiada por autores como Milders y solo se ha abordado de

manera indirecta por escasas investigaciones como la de Rosenbaum et al, (2007). Sin

embargo, en todas estas se ha abordado específicamente la relación entre la memoria

episódica (como condición necesaria de la conciencia autonoética) y la TdM.

El reconocimiento de la memoria episódica como parte esencial de la conciencia

autonoética ha sido considerada una hipótesis validada durante mucho tiempo (Buckner y

Carroll, 2007) lo cual redundó en estudios en personas con TEC, como el ya mencionado de

Rosenbaum et al., (2007) y en personas ancianas, correspondiente a la investigación de Duval

et al., (2010), en los cuales se intentaba determinar si una alteración en la memoria episódica

se asociaría a una alteración en las habilidades mentalistas; relación que en ambos estudios

fue rechazada. Esta condición nuevamente fue descrita por el estudio realizado por Rabin et

al., (2012), en el cual se establece que para el surgimiento de la TdM no resulta necesaria la

memoria episódica, proponiéndose incluso que las habilidades de la TdM dependerían más

bien de la memoria semántica (asociada a la conciencia noética). Lamentablemente, en

especial para el estudio de Rosenbaum et al., el cual resulta ser el más semejante a esta

114

investigación, no se consigna ninguna evaluación objetiva específica para la memoria

autobiográfica y la conciencia autonoética, como si se realizó en la presente investigación.

Pese a que las investigaciones enunciadas van en contraposición con los resultados de la

presente investigación, existe un número no despreciable de investigaciones en otras

condiciones neurológicas que si evalúan de manera objetiva la conciencia autonoética y

memoria autobiográfica, encontrándose además una relación entre estas habilidades y

aquellas dependientes de la cognición social, tal como ocurre con el caso de la paciente M.G.

En particular, se ha encontrado una relación entre las habilidades sociales y las

capacidades dependientes de la memoria autobiográfica y de la conciencia autonoética en

sujetos con síndrome de Asperger (Tanweer et al., 2009), denotándose que, a menor cantidad

de recuerdos autobiográficos, menores son las capacidades sociales de los sujetos evaluados;

siendo aún mayor la relación en aquellos casos que los recuerdos autobiográficos presentes

son consignados como “sé” al ser analizados bajo el paradigma recordar/saber.

La condición antes mencionada se replica algunos estudios realizados en población con

esquizofrenia, en donde además de contar con restricciones en la memoria autobiográfica,

existe una mayor evocación de recuerdos autobiográficos extraños, lo cual se asocia a

alteraciones en habilidades dependientes de la TdM (Corcoran y Frith, 2003).

Finalmente, en relación a la capacidad de empatizar, la presente investigación demuestra

una relación de esta capacidad con la conciencia autonoética y memoria autobiográfica; este

vínculo es concordante con estudios previos realizados, incluso en sujetos sin daño

neurológico (Tani et al., 2014).

115

4. DEPENDENCIA DE LA CONCIENCIA AUTONOÉTICA EN LA MEMORIA EPISÓDICA.

A la luz de los datos obtenidos a través de la literatura científica y los hallazgos de la

presente investigación, los cuales se contraponen especialmente en los casos que han

presentado un TEC, no resulta extraño cuestionarse sobre el grado de dependencia que posee

la conciencia autonoética de la memoria episódica. Lo anterior, especialmente al considerar

que gran parte de los escasos estudios existentes buscan establecer una relación entre la

conciencia autonoética y la TdM a través de la valoración de la memoria episódica (ej:

Rosenbaum et al., 2007).

Ante este cuestionamiento, resulta interesante destacar una corriente que cursa ya hace

unos años, y que es reforzada por Klein (2015). Al respecto, el autor manifiesta que la

conciencia autonoética no es intrínseca al contenido episódico, sino que, por el contrario,

desde una perspectiva relacional, sostiene que la asociación entre autonoesis y el contenido

episódico es una cuestión de contingencia, es decir, ocurren en la misma circunstancia, más

que bajo una relación de necesidad. Desde este punto de vista, el vínculo existente entre

contenido y autonoesis (que da como resultado una experiencia de memoria episódica) se forja

finalmente en la recuperación, uniendo ambos aspectos.

En este sentido, la evidencia disponible, aunque no es abundante, favorecería esta

perspectiva relacional. Esta establece que lo que hace de una experiencia una “experiencia de

memoria”, no es la naturaleza del contenido entregado a la conciencia (en este caso episódica),

sino el modo de conciencia asociado con el contenido durante la recuperación (Klein, 2015).

116

IX. CONCLUSIONES.

Los objetivos que guiaron esta investigación se centraban en determinar y luego comparar,

el desempeño de un sujeto con alteración de la conciencia autonoética producto de un TEC en

comparación a un grupo control igualmente secuelado de un TEC, pero con conservación de la

conciencia autonoética, para las habilidades cognitivas generales y sociales.

Al respecto, se plantearon dos hipótesis iniciales que establecían que: 1) la alteración de la

conciencia autonoética influye negativamente en el desempeño de las habilidades de cognición

social y, 2) la afectación de la conciencia autonoética influye de manera negativa en la empatía.

A luz de los resultados obtenidos, solo es posible validar la primera de estas hipótesis;

demostrándose con ello que en el caso particular de una persona con alteración severa de la

memoria autobiográfica a consecuencia de un traumatismo encéfalo craneal severo,

asociándose a ello una pérdida de la conciencia autonoética; implicaría una afectación en las

capacidades dependientes de la cognición social, pero solo aquellas más complejas, como

resultan ser el reconocimiento de actos de habla indirectos y la correcta determinación de la

existencia o no de faux pas.

En el caso de las habilidades que permitirían el desarrollo de un comportamiento empático,

estas demuestran no estar solo influenciadas por habilidades dependientes de la cognición

social de la paciente en estudio, por tanto, existe una disminución en el efecto que tendría la

falta de conciencia autonoética sobre este tipo de comportamiento. Al respecto, resulta

relevante recordar que para que emerja una actitud empática en un sujeto; el interlocutor, el

117

ambiente y el aprendizaje de reglas sociales juegan también un rol central, lo que podría

explicar el desarrollo de compensaciones en el actuar de la paciente en estudio, a pesar de las

alteraciones evidenciadas a nivel de cognición social compleja.

Como tercera hipótesis se planteó además que las personas con una alteración en la

conciencia autonoética, tras un daño neurológico, demuestran un desempeño menor en tareas

de cognición social y empatía, en comparación a sujetos con el mismo tipo de daño, pero con

conservación de la conciencia autonoética. Esta hipótesis es parcialmente validada por los

resultados de esta investigación, encontrándose diferencias significativas solo en el

rendimiento cognitivo social complejo entre la paciente en estudio y el grupo control, esto en

consideración de que las características demográficas, clínicas y cognitivas resultan ser muy

similares; siendo la única diferencia destacable o significativa entre la paciente y el grupo

control la alteración de la conciencia autonoética.

Este último punto no hace más que reafirmar lo ya expresado en relación a la primera

hipótesis, fortaleciendo el planteamiento de que existe una relación entre este tipo de

conciencia y el adecuado funcionamiento de las habilidades cognitivas sociales ya

mencionadas.

En otras palabras, el proceso de introspección recursiva que permite a su vez la generación

de una sensación subjetiva de viaje mental hacia los eventos y experiencias ocurridos en el

pasado y que dan origen al recuerdo consiente actual (conciencia autonoética) serían

necesarios para el correcto funcionamiento, al menos, de habilidades cognitivas sociales

complejas, las cuales requerirían de mayor información que solo la adquirida por re-aprendizaje

por vía de la memoria semántica (conciencia noética). En otras palabras, la permanencia de la

118

sensación de experienciación resulta ser un aspecto clave al momento de poder utilizar

adecuadamente las habilidades que permiten analizar la información social.

Estos datos resultan altamente relevantes desde una perspectiva tanto científica como

clínica, dado que entrega nuevas orientaciones sobre nuevos caminos a explorar para; en

primer lugar, dar una mejor explicación a los cambios ocurridos en las personas afectadas por

esta condición, y en segunda instancia, desarrollar nuevos enfoques terapéuticos con el fin de

incrementar la calidad de vida de estas personas.

Por otra parte, y como ya se hizo mención en el capítulo anterior, existen importantes

diferencias entre los resultados hallados en esta investigación y los obtenidos en los escasos

estudios que provee la literatura científica. Sin embargo, estas diferencias (que solo se

evidencian al comparar este estudio con las investigaciones realizadas en personas con TEC,

no así en aquellos que contemplan sujetos con trastornos del desarrollo como el Síndrome de

Asperger) no hacen más que generar nuevos cuestionamientos que orientan a continuar con

esta línea de investigación, planteándose un número importante de nuevas preguntas a

resolver, entre las que es posible enunciar:

- ¿Cuál es el grado y forma de vinculación existente entre la memoria episódica y la

conciencia autonoética?

- ¿Existen otras funciones, además de la memoria episódica, que incidan en la

generación de la conciencia autonoética?

119

- ¿Son los métodos descritos en la literatura los más adecuados para determinar la

conciencia autonoética en un sujeto?

- ¿Existe otro tipo de distorsión en la generación de la conciencia autonoética (como

ocurre en los sujetos con esquizofrenia) que pueda explicar los fallos a nivel de

cognición social en las personas que han sufrido un TEC?

Lo anterior plantea la necesidad de realizar nuevas investigaciones, intentando si minimizar

las limitaciones encontradas durante la realización de esta, considerándose trascendental

establecer un repertorio más amplio de tareas para evaluar la cognición social, especialmente a

través de tareas de mayor complejidad y más ecológicas con el fin de determinar con mayor

precisión la relación entre la conciencia autonoética y el desempeño social. Del mismo modo

se propone incrementar el grupo de casos controles, con el fin de tener una muestra aún más

representativa, manteniendo si el nivel de similitud alcanzado en la presente investigación

respecto a las características clínico – demográficas y de cognición general, punto que se

transforma en una de las principales fortalezas de este estudio.

120

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