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InteressenskonfliktK. Singler
Bezüglich des Vortrags liegen keine Interessenskonflikte vor.
Honorare für Fachvorträge durch Pfizer Pharma GmbH, ServierDeutschland GmbH, MSD; Novartis, Grünenthal PharmaGmbH, Vifor Pharma GmbH
• DGG-Arbeitsgruppe „Notfall- und Intensivmedizin“
• DGINA-Arbeitsgruppe „der Ältere Patient in der Notfallmedizin“
(ÄlPaNo)
• SIG for Geriatric Emergency Medicine der EUGMS
04.März 2017
„…Voraussetzung für die Nutzung des neuen Sektors ist,
dass der Betreffende selber stehen und gehen kann
und keine Hochrisikosituation vorliegt.
Daher kämen nur mittelschwere Notfälle in Betracht…“
• knapp 1/3 aller Patienten in der ZNA ist >70 Jahre alt
Im Gegensatz zu Jüngeren:
…längere Verweildauer in der Notaufnahme
…höherer Ressourcenverbrauch
…Wahrscheinlichkeit, dass eine dringliche Indikation besteht ist höher
Ältere Patienten in der Notfallmedizin
Nowossadeck E. Dtsch Arztebl Int 2012, Groening M, Grossmann F, Hilmer T, Schuster S, Singler K, Somasundaram R, Wilke P: ÄLPANO – erste Ergebnisse der DGINA-Umfrage zur Versorgung älterer Notfallpatienten. Notf Rettungsmedizin 2015
…Wahrscheinlichkeit, dass eine kognitive Einschränkung besteht ist höher
Bis zu 20% der älteren Patienten haben im Notfall keine spezifischen Beschwerden
50% der Älteren mit unspezifischen Beschwerdenhaben ein akut behandlungsbedürftiges Problem
und
Unspezifisch und komplex
80% min. ein nicht adressiertes Gesundheitsproblem
Rosted E et al. Int J Older People Nurs 2012, Gruneir A et al. 2011, Schumacher JG 2005
Der ältere Patient – (k)ein Hochrisikopatient?
schlechte Prognose
- 3 Mon später:
o 12,4% Tod
o 18,3% hospitalisiert
o 2,6% in Langzeitpflegeeinrichtungen
Salvi et al. Intern Emerg Med 2007, Hastings SN et al. Med Carre 2008
Ca. 44% innerhalb von 6 Mon erneut vorstellig, 7,5% ≥ 3 Mal
IFEM- Statement on minimum standards for the care of older people in EDs
Standards to guide the care of older people in the ED
The right …… approach… personnel… environment… decision making… processes… support… results… system
Ellis B, Carpenter CR, Lowthian JA, Mooijaart SP, Nickel CH, Melady D. CJEM. 2018 Mar
CGA in der Notaufnahme ?
Kann die Durchführung eines CGA im geriatrischen Team KH-Aufnahmen reduzieren?
Secondary outcomes:LOS, Wiederaufnahmerate5 Studien mit 28.434 Teilnehmern
Geriatrisches Team: Geriater, spez. Pflege et al.
Reduktion der Aufnahmeraten 2.6 – 19.7%
Unterschiede hinsichtlich Verkürzung LOS
Keine signifikanten Unterschiede bei Wiederaufnahmen
10
CGA:• Stimmung• Kognition• Sturzrisiko• ADL
Jay S et al. Age and Ageing 2017;46:366-372
Interventionen in der ZNA
Karam G et al. Geriatr Gerontol Int 2015
Verlaufsparameter:
• Wiedervorstellung ZNA• Stationäre KH-Aufnahme• Aufnahme Langzeitpflegeeinrichtung• Tod
Limitierung:Große Heterogenität der einzelnen Studien
Intensivere Interventionen Verwendung validiertes Instrument zur Risikostratifizierung
Art der InterventionAssessment mit EmpfehlungenWeiterführende Unterstützung„Integrierte Versorgungsmodelle“
N= 131 9
Huges JM JAGS 2019, DOI 10.111/jgs.15854
9 Studien: 5 randomisiert, 6 nicht-randomisiert
Stratifizierung nach Anzahl der Interventionen
• Entlassmanagement• Case-Management• Medikationssicherheit• Assessment etc.
Funktionalität, QOL, Patientenzufriedenheit, Hospitalisierung, Wiederaufnahmerate
Key messages
Klinische Praxis:• CGA in the ZNA kann hilfreich sein den Interventionsbedarf zu erkennen• Transsektorale Interventionen könnten mit besserem Outcome einhergehen
Wissenschaft:• Definition von Interventionen erforderlich• Maßnahmen zur Qualitätssicherung erforderlich
Politisch:• Spezifizierung der Guidelines von 2014• Patienten, Versorgende und Personen in Schlüsselpositionen müssen
involviert werden
Identifizierung/ Risikostratifizierung
Identification of Seniors at Risk(ISAR)
Inter RAI Emergency Screener
Silvercode
Acutely presentingolder patient (APOP)
Idenfication for Seniors At Risk (ISAR)
• Anwendung in < 5 min• Alle Fragen müssen
beantwortet werden• Wert ≥2 hohes
Risiko• Mäßig prädiktiv für
Wiedervorstellung in der NA, Hospitalisierung
• Problem: Hohe Triggerraten
McCusker J, Bellevance F, Cardin S et al. Academ Emerg Med 1998(5);9:883-893
Endpunkte:- Tod- stationäre Krankenhauseinweisung- Wiedervorstellung in eine Notaufnahme - Aufnahme in eine Langzeitpflegeeinrichtung
Singler K, Heppner HJ, Skutetzky A et al. Gerontology 2013
Sensitivität 95% CI Spezifität 95%CIISAR ≥ 3 71.2 [65.2;76.7] 49.3 [43.2;55.4]
ISAR
ISAR ≥2: PPV 0.49 (95%CI 0.45-0.54)ISAR ≥4: PPV 0.55 (95%CI 0.48-0.62)
Screening in der ZNA: „Rule out“ oder „rule in“ ?
http://screener.apop.eu/
Acutely presenting older patient - APOP-Screener
AlterGeschlechtEinweisung mit dem RettungsdienstHilfebedarf vor der aktuellen Gesundheitsproblematik
generell (Haushalt, Zubereitung der Mahlzeiten)beim Baden oder Duschen
Stationärer Krankenhausaufenthalt in den letzten 6 MonatenBekannte Demenz
Falls nein: Nennung des Jahres, Aufzählen der Monate rückwärts
European Task Force on Geriatric Emergency Medicine (ETGEM)
● ForschungErstellung einer Forschungsagenda
● WeiterbildungGEM-Curriculum
● Qualitätsindikatoren
27
Bellou A, Conroy SP, Graham CA. J Emerg Med. 2016 Aug;23(4):239
The European curriculum for geriatric emergency medicine
• Clinical assessment• Non-specific presentations• Management of geriatric syndromes• CGA• Medication review and reconcilliation• Pain management• Palliative care• Ethical issues• Transitions of care and disposition
GEM-Taskforce:https://eusem.org
2016
GeriQ - Qualitätsindikatoren
• Qualitätsindikatoren als Goldstandard zur Darstellung der medizinischen und pflegerischen Versorgungsqualität
• Qualitätsindikatoren ermöglichen es Versorgungsqualität − zu messen− zu vergleichen und − zu verbessern
• aktuell existieren keine Qualitätsindikatoren für eine geriatrische Notfallversorgung
Identifizierte Qualitätskategorien
Schuster S, Singler K, Dormann H. GeriQ©
Quality Indicators for Geriatric Emergency Care –Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die Versorgung von geriatrischen Notfallpatienten. 2017 https://www.dgina.de/news/geriq-c-quality-indicators-for-geriatric-patients
GeriQ - Qualitätsindikatoren
41 Qualitätsaspekte, gegliedert in 12
Qualitätskategorien
Recherchierte 18 Übersichtsarbeiten (systematic reviewsund Metaanalysen)
Konsens zu allen 41 Qualitätsaspekten
als relevant (Mittelwert ≥ 2,50 auf
vierstufigen Likertskala)
34 Struktur-, 30 Prozess- und 5
Ergebnisindikatoren
Wissenschaftlichkeit – Relevanz – Praktikabilität
GeriQ - Qualitätsindikatoren
41 Qualitätsaspekte, gegliedert in zwölf
Qualitätskategorien
Recherchierte 18 Übersichtsarbeiten (systematic reviewsund Metaanalysen)
Konsens zu allen 41 Qualitätsaspekten
als relevant (Mittelwert ≥ 2,50 auf
vierstufigen Likertskala)
34 Struktur-, 30 Prozess- und 5
Ergebnisindikatoren…
32 Struktur-, 30 Prozess- und 5
Ergebnisindikatoren
[email protected] 28. November 2018 [email protected]
Priorisierung – Die „TOP 5“
aktiver Ausschluss eines Delirs
Medikationsanamnese inkl. Plausibilitätsprüfung
Vorhandensein geriatr. Fachwissens/ Soft Skills
Identifikation möglicher Sturzrisikofaktoren
Identifikation geriatrischer Handlungsbedarf