Universitatea din PitetiMaster Psihologieclinic
evaluareiintervenie
Boala Alzheimer
Masterand: U Georgiana- FlorinaAnul 2
Boala Alzheimer
Conceptul de demen desemneaz deteriorarea cronic i progresiv a
proceselor cognitive cu interesarea, n grade diferite, a funciilor
psihice.Majoritatea studiilor epidemiologice efectuate au confirmat
ca aproximativ 50% din populaia n vrst de peste 65 de ani prezint
riscul de a dezvolta o tulburare de invalidare cognitiv care n
55-70% din cazuri are etilogie degenerativ, n 10-25%, vascular iar
n 10-20% mixt.Boala Alzheimer (BA) este considerat modelul tipic
clinico-evolutiv al demenelor neurodegenerative progresive care
asociaz importante tulburri cognitive i noncognitive. Cu toate
progresele realizate n domeniul evalurilor clinice, ct i al
tehnicilor de neuroimagistic, aceast afeciune este subdiagnosticat.
BA este ntlnit la populaia n vrst. Simptomatologia clinicAre o
evoluie progresiv i se reflect n scderea progresiv a performanelor
socio- profesionale. La apariia deficitului cognitiv, se impune
excluderea responsabilitii altor tulburri de natur neurologic,
psihiatric, sistematic, abuzul de substane, inclusiv
delirium.Factorii neurochimiciToate cercetrile realizate n ultimii
ani au evideniat o scdere important a NT, receptorilor i a
sistemelor enzimatice. Actualmente s-a stabilit cu certitudine c
odat cu naintarea n vrst are loc scderea progresiv a activitii
acestui substrat neurobiologic. Sistemele de NT au proprietatea de
a funciona integrativ, disfuncional unuia compensndu-se prin
hipo/hiperactivitatea altora. Semnalm c toate aceste modificri
neurochimice sunt facilitate de progresia de vrst i sunt exacerbate
de factorul stres. n ultimii ani cercetrile n domeniul
neurofiziologiei afeciunilor degenerative s-au orientat asupra
mecanismelor postsinaptice ale neurotransmisiei a capacitii
funcionale a claselor i subclaselor de receptori, iar informaiile
obinute indicnd importana sistemului ACh pe funcia mnezic i
vigilitate. Implicarea ACh ntre factorii de risc Ba este justificat
de o serie de date concrete. Studiile lui Agid Y si colab.1991,
Nordben i colab 1992 i Ogane N. i colab. 1992 cu privire la
cortexul cerebral al bolnavilor decedai cu demen Alzheimer au
evideniat urmtoarele date:- scderea activitii
cholin-acetil-transferazei (ChAT) rezult degenerarea nucleului
Meynert i a neuronilor din straturile superficiale al cortexului
cerebral; fenomenul a fost corelaionat debutul i evoluia sever a
bolii, ct i cu vrsta tnr a pacienilor:- activitatea ChAT este sczut
n hipocamp, reflectnd afectarea degenerativ a cii cholinergice
septo-hipocampice- scderea activitii cholin-acetil-transferazei
(ChAT) este nsoit de scderea progresiv a sintezei de ACh i se
coreleaz cu severitatea bolii- acetyl-cholinesteraza AChE este
diminuat la nivelul cortexului i hipocampului cu meniunea c cea mai
interesant este forma molecular G4, a crei activitate este sczut cu
70% n cortexul frontal, cu 47% n putamen i 45% n cortexul parietal-
lezarea neuronilor cholinergici din nucleii striai se coreleaz cu
apariia tulburrilor noncognitive din BA- scderea numrului de r.M a
fost sesizat la nivelul nicleului accumbens, amigdalei,
hipocampului, ca i la nivelul cortexului fronto-temporal,
modificare sesizat ns numai n stadiile avansate ale
bolii.Cercetrile recente realizate prin SPECT asupra r.M au
confirmat o reducere a activitii acestora n cortexul temporal
posterior la cazurile cu BA.Factorii geneticiRolul factorilor
genetici n BA, dei acceptat este n continuare evaluat i studiat.
Tanzi R.E. 1993 a reliefat rolul cromozomilor 14 i 19 n genetica
BA, iar descoperirea recent a alei apolipoproteinei E4 (ApoE4) ca
marker n formele familiale dar, i cele sporadice de BA cu debut
tardiv, aduce n discuie, la modul interogativ, rolul acestui factor
i n determinismul formelor sporadice de boal (Poirier J. i colab.,
1993). Astfel gena codat pentru ApoE4 care este situat pe braul
lung al cromozomului 19 a fost asociat cu debutul tardiv de BA
(Corde E.H. i colab., 1993). Este posibil ca formele de BA familial
cu debut tardiv s se coreleze cu existena unei gene de reparare
defectoas la nivelul cromozomului 19, n timp ce la formele cu debut
precoce acest fapt este corelat cu cromozomul 21.n prezent 3 gene
au fost asociate cu BA familial cu debut precoce:-gena proteinei
precursoare a amiloidului (PPA)de pe cromozomul 21-presenilina-1
(PS-1) de pe cromozomul 14 -presenilina-2 (PS-2) de pe cromozomul
19 Analizele genetice au evideniat c genele pentru PPA, PS-1 i PS-2
cu specificitate pentru BA cu debut percoce i ApoE specific pentru
formele tardive de BA pot avea o semnificaie deosebit fie
predictiv, fie pentru diagnostic.O corelaie special s-a efectuat
ntre BA i trisomia 21 unde leziunile cerebrale sunt consecina unei
supraexpresii genetice a PPA, observaie bazat pe faptul c n aceast
boal exist un exces de ARNm care codeaz PPA. Aceast similitudine a
dus la apariia teoriei conform creia,trisomia 21 este o fenocopie a
BA.Factorii imuniImplicare lor se datoreaz observaiei c la bolnavii
cu demen titrul anticorpilor antiesut cerebral este semnificativ
mai mare dect la subiecii sntoi de aceeai vrst.Observaia este
important deoarece n formarea materialului amiloid din plcile
senile ar putea fi implicat i sistemul imun.Factorii infeciosiPn n
prezent nu exist nicio dovad care s demonstreze c BA este
transmisibil.Factorii toxico-metaboliciImplicarea acestor factori i
n special a aluminului este contradictorie. Totui, acumulri de
aluminiu la nivelul degenerescenelor neurofibrilare au fost
constatate la unii bolnavi cu BA.Factorii traumaticiRecent Mayeux i
colab (1995) au studiat un grup populaional i au analizat rolul
factorului traumatic n apariia BA stabilind c exist probabilitatea
unei intercondiionri factoriale: traumatismul cranian, suportul
genetic i de mediu. Aceti factori pot constitui declanarea bolii
Alzheimer.Factorul vascularTulburrile vasculare au fost i ele
cotate ca un factor de risc pentru BA. Astfel, infractul miocardic
a fost mai des semnalat la femeile care au dezvoltat BA.Leziunile
cerebraleHistopatologic, rolul cheie n apariia i dezvoltarea BA
revine amiloidului. Proteina amiloida beta/A i are originea ntr-un
precursor proteic (PPA) care este identic cu ceea ce a fost descris
anterior ca o protein alfa 2-nexina.Criteriile NINCDS-ADRDA pentru
diagnosticul de boal Alzheimer probabil :I. Criterii pentru
diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil:a. Demen
diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE,
scala de demen Blessed sau alt test similar i confirmat prin examen
neuropsihologic;b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;c.
Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive;d.
Stare de contien nealterat;e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei
dup vrsta de 65 de ani;f. Absena bolilor sistemice sau altor boli
neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru deficitele
cognitive.II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut
de:a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a
limbajului (afazie), a executrii secveniale a actelor motorii
(apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora (agnozie);b.
Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de
comportament;c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat
neuropatologic;d. Teste de laborator dup cum urmeaz: 1. Examen LCR
normal; 2. Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent
crescut de unde lente); 3.Atrofie cerebral progresiv observat prin
examinri de imagerie cerebral repetate.III. Alte caracteristici
care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac
celelalte cauze de demen au fost excluse:a. Platouri n cursul
progresiei bolii;b. Prezena de simptome asociate cum sunt:
depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii,
agitaie cu paroxisme verbale, emoionale sau motorii, tulburri
sexuale i pierdere ponderal;c. Prezena altor semne i simptome
neurologice la unii pacieni, mai ales n fazele avansate de boal,
inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de
mers;d. CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.IV.
Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer
probabil:a. Debut brusc al simptomatologiei;b. Semne neurologice
focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectiv,
afectarea cmpului vizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce
n cursul evoluiei bolii;c. Crizele epileptice sau tulburarea de
mers aprute precoce n cursul evoluiei bolii.V. Diagnostic clinc de
BA: a. sindrom demenial n absena altor afeciuni sistemice
neurobiologice, psihiatrice ca s l justifice, b. n prezena altor
afeciuni sistemice cerebrale susceptibile de a determina demena dar
care nu este BA, c. n prezena unui deficit cognitiv limitat
(inclusiv la o singur funcie).VI. Criterii de diagnostic pentru BA
cert: a. prezena criteriilor de probabilitate i posibilitate pentru
diagnosticul de BA.Tratamentul n tulburrile cognitiven prezent
acesta este limitat i se refer la evaluri privind aciune i
eficacitatea clinic a medicamentelor din clasa inhibitorilor
cholinesteraza reprezentate de Tacrin i Donepezil.Tacrinul a
ameliorat disfunciile cognitive la 40-50% din cazurile BA forma
uoar i moderat, dar la circa 30% din pacieni au determinat apariia
unor tulburri digestive.Donepezil are efecte pozitive n plan
cognitiv dup administrarea a 10 mg/zi timp de 40 de sptmni. Este
considerat cel mai eficient medicament pentru tratarea tulburrilor
cognitive.Exelon este un inhibitor de AchE, substana avnd o via
scurt, dar cu o durat lung de via la nivelul creierului.
Administrat n doz de 1-12 mg/zi a determinat o ameliorare a
funciilor cognitive prin interceperea relativ selectiv a AchE
corticale i hipocampice.Selegilina este un inhibitor selectiv de
MAO-B, n ultimii ani fiind recomandat i n formele uoare i moderate
de BA, considerndu-se c este capabil s stopeze agravarea rapid a
declinului cognitiv.Terapia cu hormoni estrogeni este apreciat ca
benefic pentru ameliorareasimptomatologiei cognitive. Administrarea
estrogenilor n aceast situaie ar reduce riscul la BA cu 40-50% din
cazuri.
