VALORACION DEL DAO PSIQUICO EN VICTIMAS DE VIOLENCIA Dr. MANUEL SOTELO TRINIDAD

Las situaciones de violencia nos afectan en diferente forma y grado en relacin con nuestra particular vulnerabilidad y fragilidad personal.

VALORACION DEL DAO FISICO

ATENCIN FACULTATIVA Y DAS DE INCAPACIDAD

DAO PSIQUICO

Necesidad de valorar el dao psquico La Defensora del Pueblo ha formulado recomendaciones al Ministerio Pblico sobre la necesidad de la aprobacin de un instrumento que permita valorar el dao psquico:

Informe Defensoral N 95 La proteccin penal frente a la violencia familiar en el Per.

Informe Defensoral N 110 Violencia familiar: un anlisis desde el derecho penal se recomienda:

Informe Defensorial N 126 La aplicacin de la justicia penal ante casos de violencia sexual perpetrados contra nias, nios y adolescentes

a la Fiscala de la Nacin que a propuesta del IML, apruebe un protocolo o gua de atencin a vctimas de violencia psicolgica que permita graduar adecuadamente la gravedad de este tipo de dao

En abril de 2008, el Jefe Nacional del IML, Dr. Luis Bromley, conform el Comit de Especialistas para elaboracin la Gua de Valoracin del Dao Psquico integrado por expertos del IML conjuntamente con el Centro de Atencin Psicosocial CAPS y el Movimiento Manuela Ramos La Fiscal de la Nacin Dra. Gladys Echaz, dio su conformidad al proceso de elaboracin de la Gua. En el proceso se ha contado con la presencia de expertos nacionales (Asociacin Psiquiatrica Peruana) como internacionalesEl actual Fiscal de la Nacin Dr. Jos Antonio Pelez Bardales ha respaldado su construccin e implementacin.

Revisin de la Literatura Nacional e Internacional

Durante la Guerra Civil Americana se denomino corazn del soldado. En 1871, Jacob Da Costa escribi On Iritable Heart, en el que describa la presencia de sntomas cardiacos en los soldados.

En 1920 Freud defini el trauma psquico como el quiebre de los mecanismos de defensas frente a los estmulos intensos, severos e inesperados En 1926 agrega que lo que caracteriza al trauma psquico es la sensacin de desamparo, impotencia y desvalimiento,

La morbilidad psiquitrica que presentaron los veteranos de la Guerra de Vietnam defini los criterios del Trastorno de Estrs Post Traumtico

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

CLASIFICACINTRASTORNOS DE ANSIEDADTrastornos de angustia o crisis de angustia o panick attackT. Ansiedad GeneralizadaT. Ansiedad por enf. mdicaT. Ansiedad inducida por sustanciasFobia simpleFobia socialAgorafobiaTrastorno Obsesivo compulsivoTrastorno por estrs postraumticoTrastorno por estrs agudoTRASTORNOS SOMATOMORFOSTrastornos de conversinTRASTORNOS DISOCIATIVOS

TRASTORNOS NEURTICOS SECUANDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOSTrastornos de ansiedad fbicaAgorafobiaFobia socialFobias aisladas o inespecficas T. Ansiedad GeneralizadaOtros T.de Ansiedad Trastorno de pnicoTrastorno de ansiedad generalizadaTrastorno Obsesivo compulsivoReacciones a estrs grave y trastornos de adaptacinEstres agudoTrastorno de estrs postraumaticoTrastorno de adaptacinTRASTORNOS SOMATOMORFOSTRASTORNOS DISOCIATIVOS

DSM IVCIE 10

TRASTORNO DE ESTRSPOSTRAUMATICOFOBIASTRASTORNOS PSICOSOMATICOSDEPRESIONTRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNO DE PERSONALIDADDAO PSIQUICO

VALORACION DEL DAO PSIQUICO

Existe un concepto deldao psquicoLo que no existe es un procedimiento estandarizado cientficamente para medirlo

LA CONSTRUCCIN DE UN INSTRUMENTO

METODO CIENTIFICO

GUIA DE VALORACION DEL DAO PSIQUICO MARCO TEORICO

1. La salud mental de las personas Enfoque biopsicosocial del desarrollo humano Enfoque dinmico del desarrollo humano

2. Violencia y trauma Definiciones y escenarios de la violencia La experiencia traumtica de la violencia Bases neurobiolgicas del dao psquico Secuelas psicosociales en las personas vctimas de violencia

3. El dao psquico La perspectiva psicojurdica del dao psquico La valoracin del dao psquico

La salud mental es un estado dinmico de bienestar subjetivo, en permanente bsqueda de equilibrio que surge de las dimensiones biopsicosociales y espirituales del desarrollo y se expresa en todas las esferas de la conducta de la persona (comportamientos, actitudes, afectos, cogniciones y valores), todo lo cual se plasma en el establecimiento de relaciones humanas equitativas e inclusivas, en relacin a la edad, sexo, etnia y grupo social, as como en la participacin creativa y transformadora del medio natural y social, buscando condiciones favorables para el desarrollo integral, individual y colectivo (MINSA, 2004).

La salud mental lejos de ser entendida nicamente como la ausencia de enfermedad mental, responde a un proceso dinmico, no exento de conflictos, producto de la interaccin entre el entorno, los determinantes sociales y el despliegue de las diversas capacidades humanas. Implica la bsqueda de equilibrio y sentido de la vida, as como el reconocimiento de las capacidades y limitaciones constituyndose en eje transversal del desarrollo humano.

El concepto de salud mental en funcin del contexto sociocultural y ms an en un pas diverso y multicultural. Requiere un enfoque intercultural y prestar atencin a las variables de pobreza, exclusin y discriminacin.La salud mental no slo esta basada en condiciones subjetivas, lo est tambin en las condiciones objetivas como la pobreza, la exclusin y la violencia pueden ser factores desestabilizantes del bienestar humano.

Enfoque biopsicosocial del desarrollo humano

SALUD MENTAL DE LAS PERSONAS

El ser humano es una unidad bio-psico-social, por tanto, la salud mental ser el resultado de un equilibrio de factores como la predisposicin biolgica, la calidad de los vnculos tempranos, la educacin inclusiva, el buen trato en los diferentes espacios de socializacin, el respeto de sus derechos, el reconocimiento de su identidad personal y cultural, la capacidad de trabajar creativamente y de participar socialmente, un medio ambiente sano y agradable, entre otros. Oyague (2005) El desarrollo no slo implica conocer el ingreso y progreso econmico de cada pas sino tambin el desarrollo humano como elemento central en el desarrollo de las naciones. En ese sentido, el bienestar emocional de una persona ha dejado de pertenecer estrictamente a la esfera privada y ha pasado a ser de inters pblico, entendindose a la salud mental como un factor transversal del desarrollo humano (MINSA, 2004). Bolduc (2001)

El desarrollo humano es un proceso mediante el cual se amplan las oportunidades de los individuos para vivir de acuerdo con sus valores y aspiraciones. El ndice de desarrollo humano no se restringe a la medida del ingreso nacional per capita, busca visibilizar aspectos bsicos que amplen las opciones de las personas como son una vida prolongada y saludable, acceso a la educacin y el disfrute de un nivel de vida digno (PNUD, 2008).

Enfoque dinmico del desarrollo humanoSALUD MENTAL DE LAS PERSONAS

Las capacidades humanas empiezan a desenvolverse desde el nacimiento. El nio nace en una trama de relaciones familiares, que responde a una determinada realidad sociocultural. Esta red de relaciones le da un significado al recin nacido envolvindolo en una gama de afectos, lenguaje e interrelacin que gradualmente ira siendo interiorizada. El infante requiere de una figura materna y de un contexto familiar y social que pueda nutrir, sostener emocionalmente e introducirlo al entorno socio-cultural en el que sus capacidades y relaciones interpersonales y sociales se irn desenvolviendo (Aulagnier,1997).

La calidad del vnculo con la figura materna y las personas significativas factor determinante en el desarrollo emocional

La calidad del vnculo primario con la figura materna y las personas significativas del entorno es un factor determinante en el desarrollo emocional de la persona. El sostenimiento (holding) es central en el desarrollo afectivo temprano, implica un vnculo en el que la madre cuida fsica y emocionalmente al infante hasta que ste sea capaz de desarrollar sus propias funciones de integracin. El estado de vulnerabilidad y dependencia en que se encuentra el nio en sus primeros meses as como la capacidad de una madre para responder a sus necesidades y protegerlo de las amenazas del mundo externo. La madre, en consecuencia, es portadora de seguridad, significado y afectos fundamentales en el desarrollo emocional del ser humano. (Winnicott, 1981, Stern 1991, Aulagnier ,1997).

La identidad, es un proceso de progresiva diferenciacin que se extiende de la relacin con la madre hasta lazos sociales cada vez ms amplios que le van dando al individuo una cualidad personal a su existencia. La identidad constituye la experiencia de mismidad o certeza de que lo que le sucede a una persona le corresponde a l y no a otro; la experiencia de que hay una continuidad interna entre las diferentes imgenes y memorias de la persona a lo largo de su vida y por ltimo que esta mismidad y continuidad de una persona coincide con la forma como es reconocida por los otros. Erickson (1974)

El proyecto de vida de una persona no es slo un conjunto de metas materiales o inmateriales a obtener, implica la organizacin paulatina de una identidad personal, de un modo de ser auto-valorado y reconocido en sus relaciones interpersonales y sociales (Jibaja, 2004).

VIOLENCIA Y TRAUMA

DEFINICIONES Y ESCENARIOS DE LA VIOLENCIALA EXPERIENCIA TRAUMTICA DE LA VIOLENCIABASES NEUROBIOLGICAS DEL DAO PSQUICOSECUELAS PSICOSOCIALES EN LAS PERSONAS VCTIMAS DE VIOLENCIA

La violencia es un fenmeno social que atraviesa la sociedad peruana y permea el conjunto de las relaciones sociales. Es de naturaleza multicausal y de expresin pluridimensional, puede ser pblica o privada. Por tanto, existen diferentes manifestaciones y escenarios de la violencia en nuestra sociedad, donde las vctimas son principalmente las poblaciones ms vulnerables por su condicin de gnero, edad, clase y etna.

La violencia presupone una relacin desigual de poder entre sujetos sociales y requiere para configurarse el ejercicio de dicho poder fuera de la razn y la justicia

La violencia daa de diferente forma a las victimas, vara en grado e intensidad, llegando en algunos casos a configurar un trauma. Ello depende de mltiples factores biolgicos, psicolgicos y sociales no solo de la vctima sino del agresor y principalmente de la relacin entre ambos.

FORMAS DE LA VIOLENCIA

Todo anlisis integral de la violencia debe empezar por definir las diversas formas que esta adopta con el fin de facilitar su medicin cientfica. Hay muchas maneras posibles de definir la violencia.

La Organizacin Mundial de la Salud la define como: El uso intencional de la fuerza o el poder fsico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones

LA EXPERIENCIA TRAUMTICA DE LA VIOLENCIA

La violencia es una acto vincular cuyo fin es eliminar fsica o psquicamente el deseo que hace a una persona ser quien es, la violencia no admite la existencia de otro distinto. Lo traumtico tiene especficamente que ver con el vnculo violentado entre personas (Puget y Berestein, 1993)

El evento violento genera un trauma en la victima en la medida que la victima no es capaz de procesarlo, de forma que si bien habr un impacto frente a la violencia, la intensidad del trauma variara en funcin de los mltiples factores de riesgo y proteccin de la victima.

Las sociedades con conflictos armados internos o post-conflicto como la sociedad peruana ms que hablar de efectos post-traumticos, en el que subyace el supuesto de la ocurrencia de un solo evento o conjunto de eventos dados en un tiempo determinado, debe considerarse las condiciones de verdad, justicia, cambio social y reparacin que las vctimas han de atravesar o estancarse por esas mismas condiciones de violencia e impunidad que en primera instancia las victimiz (Keilson, Bar 1992)

BASES NEUROBIOLGICAS DEL DAO PSQUICO

Secuelas psicosociales en las personas vctimas de violencia

SECUELAS PSIQUICAS DE LA VIOLENCIA

TRASTORNOS MENTALES

DEPRESION

En las vctimas de violencia se ha encontrado una variedad de sntomas: Depresin, ansiedad, trastorno del sueo, trastorno por estrs postraumtico, trastornos de la conducta alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol, drogas y psicofrmacos. As como miedo, aislamiento social, baja autoestima, irritabilidad, labilidad emocional, dificultades para concentrarse, rabia, algunas dirigen su rabia hacia s mismas (suicidio, automutilacin, maltrato a los hijos), falta de asertividad, prdida de seguridad, sensacin de indefensin (sentimiento de falta de poder y falta de esperanza), percepcin de vulnerabilidad, sentimiento de responsabilidad y culpabilidad por el incidente traumtico. (Cantn y Corts, 1997, Calvi (2005) y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

Se ha reportado efectos diferenciados en funcin de la etapa de desarrollo, se plantea "respecto a la edad, los nios muy pequeos (en la etapa de preescolar), al contar con un repertorio limitado de recursos psicolgicos, pueden mostrar estrategias de negacin de lo ocurrido. En los nios un poco mayores (en la etapa escolar) son ms frecuentes los sentimientos de culpa y de vergenza ante el suceso" Echebura y De Corral (2006)

LA PERSPECTIVA PSICOJURDICA DEL DAO PSQUICO

El bien jurdico protegido es la integridad personal, que implica salvaguardar la totalidad de la persona en sus aspectos fsicos, fisiolgicos, psicolgicos, sexuales, relacionales, morales y sociales, nos veremos en la necesidad de aplicar estas nociones jurdicas a la salud mental. Arteaga Medina (2005), ello nos coloca frente al dao psicolgico, que se presenta como el detrimento, el perjuicio y el menoscabo a la salud mental a consecuencia de un comportamiento ilcito, por lo tanto, es una ofensa que se puede imputar objetivamente a la accin, segn los criterios de la causalidad adecuada.

Respecto al tiempo de aparicin y perodo sintomtico para que el dao en la esfera psquica se considere jurdicamente consolidado

LA VALORACIN DEL DAO PSQUICO

COMO MEDIR EL DAO PSIQUICO?

Para fines de este protocolo definimos el dao psquico como la afectacin y/o alteracin de algunas de las funciones mentales o capacidades de la persona, producida por un hecho o un conjunto de situaciones de violencia, que determina un menoscabo temporal o permanente, reversible o irreversible del funcionamiento integral previo (Comisin de trabajo IML/CAPS/MR/PUCP 2008).

1 Afectacin y/o alteracin de algunas de las funciones mentales o capacidades de la persona que puede presentarse de dos maneras: como un cuadro psicopatolgico codificable internacionalmente (CIE-10) o como un menoscabo del funcionamiento integral de la persona expresado en un sndrome difuso. 2 Condicin nueva en el sujeto o incrementa una discapacidad anterior 3 Causa una limitacin o disminucin del funcionamiento biopsicosocial 4 Existencia de un nexo causal con un evento violento que es experimentado como traumtico 5 Puede ser reversible y temporal o crnico y permanente6 Menoscaba el funcionamiento integral previo al evento violento 7 Puede ocacionar una alteracin del proyecto de vida

INDICADORES DE DAO PSIQUICO

Sntomas depresivos

Insomnio HipersomniaAnimo depresivoApataAnhedoniaIdeacin suicidaResentimiento y/o venganzaDescuido del arreglo personalLlanto espontneo Labilidad afectiva Cansancio y/o fatiga Alteracin del apetito y/o Prdida de peso Problemas psicosomticos2. Sntomas ansiosos

Dificultades de la atencin concentracin AnsiedadTemor a estar soloCrisis de Angustia situacionales FobiasIrritabilidad Poca tolerancia a la frustracinTemores y miedos. Pesadillas recurrentesTerrores nocturnos Sntomas neurovegetativos 3. Secuelas Post- Trauma

AmnesiaFlashbacks Evitacin de pensamientos, sentimientos o situaciones asociadas al evento violentoIntrusin de pensamientos, sentimientos asociadas al evento violentoSntomas disociativosHiperactivacinAlteraciones de la percepcinDescontrol psicomotriz Rumiacin de pensamientos Embotamiento y/o desapego emocional

4. Relaciones Interpersonales, sociales y/o laborales

Pobre o ausente contacto visualDisminucin del rendimiento acadmico, laboral y/o domsticoDesadaptacin familiarSumisinPrdida de confianza hacia personas cercanasSuspicaciaTemor, desagrado y/o rechazo al contacto fsicoAislamiento y/o retraimientoOposicionismo desafianteDificultades para establecer vnculos con pares y/o pareja5. Impulsividad

Inhibicin SexualConducta suicidaConductas heteroagresivasConductas auto agresivas Conducta antisocialInters o preocupacin excesiva por temas sexualesComportamiento sexual inadecuadoRespuesta impulsiva Restriccin AlimentariaAtraconesProvocacin del vmito Conductas adictivas secundarias Exposicin a situaciones de riesgo6. Agencia personal y Propsito de Vida

Desesperanza hacia el futuroDificultades en el logro de metasPrdida del sentido de la vidaPrdida o disminucin de la capacidad de auto eficaciaDesvalorizacin de s mismo Sentimientos de culpa y castigo

Por ver si se incluye Disfunciones Sexuales

ESTANDARIZACION

GRADO DE DAO PSICOLOGICOAUSENTE LEVE MODERADO GRAVE SEVERO

Objetivo 2: Validar la Gua de Valoracin de dao psicolgico en personas vctimas de violenciaMayoJunioJulioAgostoSept.Oct.Nov.Dic.Ene.2.1 Diseo metodolgico para la validacin de la Gua X2.1.1 Formulacin de documento con el diseo metodolgicoX2.1.2 Preparacin de los mdulos de capacitacin de la Gua X X X

2.1.3 Taller Nacional de Capacitacin al equipo a los expertos: Lima y provinciasXX2.2 Validacin del protocolo a nivel nacionalXXX2.3. Procesamiento de la informacinXX2.4 Elaboracin de versin final de la Gua XX2.5 Presentacin y oficializacin de la Gua[1]: Seminario Internacional con expositores y expertos internacionales X

VALIDACION DEL PROTOCOLO A NIVEL NACIONAL

Universidad Nacional Mayor San MarcosVicerrectorado de Investigacin

CONSTRUCCION DEL SOFTWARE

PROPUESTA DE MODIFICACION DEL CODIGO PENAL

No es posible emplear los mismos parmetros para valorar el dao psquico en los adultos y en los nios, nias y adolescentes

Los sntomas de los nios son diferentes a los de los adultos

DAO A UNA ESTRUCTURA EN DESARROLLO

Vulnerabilidad y Resiliencia

La Resignificacin

ELABORACION DE LA GUIA DE EVALUACION DEL DAO PSIQUICO EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

Para crear la violencia, bastan dos personas, para terminar con ella se necesita a todos