ambiencia de pediatria mato grosso

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSOHospital Universitrio Jlio MllerGERNCIA DE ENFERMAGEM

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MANUAL DOPROCESSO DE ENFERMAGEM

E sua aplicao na CLINICA PEDITRICA

CUIAB- MT / OUTUBRO DE 2006

Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.1

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REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSOProf. Dr. Paulo Speller

SUPERINTENDENTE DO HOSPITALProf. Dr. Jos Carlos Amaral Filho

DIRETOR CLINICOProf. Dr. Arlan de Azevedo Ferreira

DIRETOR ADMINISTRATIVOAdm. Jonas da Cruz Borges Assunpo

DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICAPedagoda Maria Lcia Paim

GERENTE DE ENFERMAGEM Prof Dra. Aldenan Lima Ribeiro Corr da Costa

FACULDADE DE ENFERMAGEMProf. Dr Edir Leite Mand

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEMProf. Dr. Annelita Oliveira Reinners

COORDENAO DE ENSINO ENFERMAGEMProf Dr. Neuci Cunha

AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FIMS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE A SEJA CITADA A FONTE

FICHA CATALOGRFICA

Bottosso, Rosa Maria et al.Manual do processo de enfermagem e sua aplicao na clinica peditrica. Rosa Maria Bottosso, Francisca Mercedes, Rosa Lcia Rocha Ribeiro, Mara Regina Ribeiro Souza Paio. Universidade Federal de Mato Grosso. Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees Assistncia de Enfermagem Hospitalar)

1.Enfermagem 2.Assistncia 3.Teoria 4. Metodologia

1984 1 edio: elaborado por Prof Mara Regina Souza Paio e Prof Marly Javosrki1998 2 edio: atualizado por Enf Francisca Mercedes Teixeira, Enf Valdelice da Silva Ormond e colaboradores.2005 3 edio: atualizado por Prof Mara Regina Souza Paio e colaboradores. 2006 4 edico: rev., atual., ampliado por Prof Rosa M. Bottosso, Enf Francisca M Teixeira e colaboradores.


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ORGANIZADORAS

Rosa Maria BottossoEnfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM. Especialista em Gesto Hospitalar,

Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso

Francisca MercedesEnfermeira. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem

Hospital Universitrio Jlio Muller

Irani AredesEnfermeira. Chefe do Servio de Enfermagem Materno Infantil

Gerncia de Enfermagem.Hospital Universitrio Julio Muller

Rosa Lcia RibeiroEnfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM.

Professora, Doutora da Faculdade de Enfermagem Universidade Federal de Mato Grosso

Mara Ribeiro Paio Enfermeira. Professora, Doutoranda Faculdade de Enfermagem

Universidade Federal de Mato Grosso

AGRADECIMENTOS AS COLABORAES DA EQUIPE

Marlete Feitosa MagalhesAntnia Audeci de SouzaClaudinete Silva FarinaAnaza Ferreira da Cruz

Ernestina dias MouraGislanine Rodrigues

Maria Helena NogueiraCeclia Costa Martins

Maria Jos BettkerEdith Marinho da SilvaMaria Aparecida VieiraSolange Salom Pires

Ana Iracy LongoIracema de Oliveira

Jacy Pinhero da SIlvaDalvany Helena NogueiraDbora Simone de SouzaElizabeth Aguiar da SilvaMartelena Gomes Vieira

Antonia Pereira de OliveiraIvete Corra da CruzRosely Incio Coelho

Maria de Ftima RamalhoAna Maria de Amorim Arruda


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SUMRIO APRESENTAO...............................................................................................................................................................

I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL.....................................................................................

2. DIRETRIZES PARA A POLTICAS DE GESTO EM ENFERMAGEM........................................................................... 2.1. Poltica da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem....................................................................................... 2.2. Poltica da Qualidade da assistncia de enfermagem................................................................................................ 2.3. Poltica da Humanizao da assistncia.................................................................................................................... 2.4 Poltica da Integrao Ensino-Servio ........................................................................................................................ 2.5. Poltica de Recursos Materiais................................................................................................................................... 2.6. Poltica de Educao Permanente em Enfermagem..................................................................................................

3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 3.1 Marco conceitual da assistncia de enfermagem no hospital..................................................................................... 3.2 Modelo bifocal da prtica............................................................................................................................................3.3. As etapas da metodologia da assistncia de enfermagem.......................................................................................... 3.3.1. Etapa da investigao............................................................................................................................................ 3.3.2. Etapa do diagnstico............................................................................................................................................... 3.3.3. Etapa do planejamento........................................................................................................................................... 3.3.4. Etapa da implementao........................................................................................................................................ 3.3.5. Etapa da avaliao.................................................................................................................................................. II - SEGUNDA PARTE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA PEDIATRIA

1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANA E FAMLIA...........................................................2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO CRIANA...........................................................................................................3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE.................................................................... 3.1. Regras gerais para anotaes de enfermagem no pronturio................................................................................... 3.2. Histrico de enfermagem........................................................................................................................................... 3.3. Mapa dos problemas de enfermagem....................................................................................................................... 3.4. Plano de cuidados de enfermagem........................................................................................................................... 3.5. Evoluo de enfermagem...........................................................................................................................................

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APRESENTAO

Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico.

Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao.

Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.

Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem

Cuiab, 25 de outubro de 2006


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I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL

Quando de sua inaugurao, em agosto de 1984, o Hospital Universitrio Jlio Mller contava com 40 leitos e o servio de enfermagem adotava as bases tericas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistncia de forma que os enfermeiros escalados no perodo diurno, dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histrico de Enfermagem, a Evoluo e a Prescrio de Enfermagem a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a superviso das unidades de internao. Tcnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por funo.

A assistncia de enfermagem era documentada no pronturio, em impressos de uso multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes prescrio e evoluo, sendo que para o histrico de enfermagem e balano hdrico havia um especfico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosria, curva trmica e volume urinrio, culminando, mais tarde, na elaborao do impresso para as Anotaes de Enfermagem.

Hoje, aps vinte e dois anos da sua fundao, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previso para expanso de leitos para 243 leitos, alm da construo do servio de hemodilise. O atendimento ambulatorial cresceu em relao s especialidades, inclusive na enfermagem, exigindo uma reformulao criteriosa do modelo de processo de enfermagem.

Diante deste cenrio, foi criado o Comit Fnix, composto por enfermeiros representantes das unidades de internao, as chefias de servios e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem.

A escolha do nome Fnix foi sugesto de uma tcnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da vida nova por meio do mito da ave Fnix, smbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crena dos antigos, vivia muitos sculos e por fim se queimava para depois renascer das suas prprias cinzas (Aurlio, 2005).

O trabalho para a reestruturao foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte dos membros do Comit em relao aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematizao da assistncia, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na Taxonomia da NANDA (Associao Norte Americana dos Diagnsticos em Enfermagem), verso beta do CIPESC (Classificao Internacional das Prticas Enfermagem em Sade Coletiva), Taxonomias das intervenes da NIC (Classificao das Intervenes em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificao dos Resultados em Enfermagem). A segunda aconteceu com a


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formatao da primeira verso deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das unidades de internao e ambulatrios para leitura e registro de suas sugestes. A terceira fase ocorreu, novamente, com a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a verso final do manual e a implantao nos setores.

O grupo optou pelo ttulo do manual como PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de esclarecimento das diferenas entre os termos processo, sistematizao e metodologia. A palavra processo representa a articulao entre todos os elementos necessrios para a organizao da assistncia, ou seja, o objeto e a finalidade do seu trabalho definidos; a adequao do mtodo (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base de sustentao terico-conceitual; o dimensionamento da fora de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as condies (recursos e espao) necessrios para a realizao do cuidado (Leorpardi, 1999).

Sistematizar, segundo Aurlio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com concatenao lgica. Na enfermagem a sistematizao das aes e dos mtodos contribui para a organizao do processo, visando alcanar resultados.

Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem no caminho escolhido para o desenvolvimento da interveno. Ele serve para instrumentalizar a ao.

Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, mtodos e forma para operacionalizao em cada rea assistencial. Diante destas consideraes e, compromissados com a necessidade de re-definio das prticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na instituio, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de:

Promover a qualidade da assistncia de enfermagem no mbito hospitalar.

Servir de referencial para planejamento do trabalho das equipes assistencial e administrativa.

Direcionar os trabalhos de educao permanente na enfermagem.

Oferecer subsdios para o ensino e a prtica dos alunos de enfermagem de cursos de nvel mdio e

superior em atividades curriculares na instituio. Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa

no campo da enfermagem assistencial.


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2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM

Poltica representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de aes, destinados a influir nas decises e execues de um programa (Aurlio, 2005). Poltica so planos reduzidos a declaraes ou instrues que direcional as organizaes em sua tomada de deciso (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as aes do grupo de trabalho assistencial e administrativo para o processo de liderana, gesto e prestao da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os princpios preconizados na misso, viso, valores da instituio e da enfermagem constituem elementos essenciais para nortear a equipe na reflexo cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da assistncia.

MISSO DO HUJMAssistir, ensinar e preservar a sade.

MISSO DA ENFERMAGEMPrestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e

a vida dos clientes/usurios e seus familiares

VISO DO HUJMSer referencia regional na assistncia e

na construo de conhecimentos

VISO DA ENFERMAGEMSer referncia na assistncia e na construo de

conhecimentos

VALORES DO HUJMA vida uma ddiva e em face de isto,

tudo o que fazemos e desenvolvemos no HUJM norteado pelo conhecimento,

qualidade e tica.

VALORES DA ENFERMAGEMA vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas

as suas dimenses.Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e

desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentados em princpios ticos e legais da profisso com

vistas promoo da humanizao e qualidade do cuidado

NEGCIO DO HUJMAssistncia integrada ao ensino e a

pesquisa em sade.

NEGCIO DA ENFERMAGEMPrestar assistncia de enfermagem

integrada ao ensino e pesquisa com qualidade

No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).


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2.1. POLTICA DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

a poltica que explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado ao cliente e famlia em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para direcionar o grupo na definio das bases terico-conceitual; na diviso do trabalho, na padronizao de mtodos e instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematizao da assistncia.

Na CLNICA PEDITRICA a sistematizao est estruturada para atender a criana e famlia.

Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado teraputico com qualidade a criana e famlia.

Princpios que orientam as aes da equipe na assistncia a criana e famlia. A sistematizao faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as aes

devem acontecer para a realizao do cuidado ao cliente e famlia. Todo modelo de sistematizao da assistncia construdo com base em princpios terico-conceitual que

serve para explicar e direcionar as aes do grupo no desenvolvimento do cuidado. O cliente e seu familiar, constituem o foco principal das aes assistenciais da equipe de enfermagem na

clinica mdica e semi-intensivo.

Aes para efetivar a sistematizao da assistncia a criana e famlia Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os mtodos e instrumentos; as normas e rotinas para

a organizao do trabalho na clnica mdica e semi-intensivo. Preparar a equipe para desenvolver a sistematizao com competncia e qualidade.

Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistncia prestada, por meio de auditoria.


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2.2 POLTICA DA QUALIDADE NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

A poltica de qualidade explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando assegurar a qualidade da assistncia prestada ao cliente e famlia.

Na CLNICA PEDITRICA a qualidade na assistncia tem como:

Objetivo: manter alto padro de qualidade na assistncia prestada a criana e famlia.

Princpios que orientam as aes da equipe de enfermagem a criana e famlia. A criana e famlia constituem o foco principal das aes da equipe de enfermagem.

Promoo da sade trabalhado tanto quanto a manuteno, recuperao e reabilitao da sade da criana

durante sua internao e at mesmo morte digna. Cuidado com qualidade, seguro e livre de riscos para a criana e famlia.

Educao em sade so fundamentais para o cuidado com qualidade.

Aes proposta para alcanar a qualidade Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais reas de apoio da

enfermagem e do hospital como um todo. Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestao

da assistncia em todos os horrios Desenvolver a assistncia de forma humanizada, sistemtica, fundamentada em base terica e organizada em

mtodos e tcnicas padronizadas. Realizar e avaliar sistematicamente os registros da assistncia prestada a criana e famlia.

Aplicar mtodos para avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem do ponto de vista do cliente e

famlia. Buscar e avaliar os benefcios dos programas e das polticas pblicas de sade para a promoo da qualidade

na assistncia a criana e famlia.


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2.3. POLTICA DE HUMANIZAO DA ASSISTENCIA

A poltica de humanizao especifica aes globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para promover a humanizao do processo assistencial aos clientes e familiar.

Na CLNICA PEDITRICA ela est voltada para a criana e famlia.

Objetivos: Tornar o ambiente hospitalar agradvel e acolhedor para o adulto, idoso e famlia.

Adotar tecnologias que promovam a realizao de procedimentos de forma segura e de qualidade.

Princpios que orientam: O adulto, idoso e familiar so focos principais no planejamento da assistncia.

O respeito e a tica nas relaes inter-pessoais so fundamentais na conduta da equipe

A estrutura fsica e de equipamentos devem atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores de

sade de forma a promover a segurana e a qualidade em bases tcnica e cientfica. O direito a informao deve ser assegurado ao adulto, idoso e famlia

A gesto dos servios deve favorecer participao da equipe, estimulando a co-responsabilizao pelo

processo.

Aes propostas para alcanar a humanizao: Divulgar e tornar acessvel o cdigo de tica profissional e dos direitos do paciente

Estimular e participar de inciativas de humanizao do processo assistencial desencadeados ou coordenados

pela Comisso de Humanizao do Hospital. Oferecer oportunidade a criana e familiar para expressar suas dvidas e opinies visando minimizar a

ansiedade e os medos. Preparar a criana e familiar antes da realizao de procedimentos. Usar linguagem adequada e simples e dar

informaes verdadeiras como no caso de procedimentos dolorosos.


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2.4. POLTICA DA INTEGRAO ENSINO-SERVIO DE ENFERMAGEM

A poltica de integrao ensino-servio tem suas bases nas diretrizes da integrao docente-assistencial idealizada na reforma universitria de 1968, que considerava elemento importante para a qualificao do profissional a ser formado e tambm, para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. No hospital, ela se efetiva atravs de aes globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem.

Na CLNICA PEDITRICA ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e alunos que, em determinado momento, desenvolvem aes conjuntas voltadas para a promoo do cuidado teraputico a criana e familia.

Objetivos: Definir papis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradvel e

acolhedor para a criana e familiar. Proporcionar equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da

assistncia prestada. Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (ps-graduao, graduao e nvel mdio)

proporcionando aos alunos, condies de refletirem sobre a aplicao do conhecimento no campo prtico, com a participao da equipe de enfermagem.

Princpios que orientam a integrao ensino-servio: O cuidado de enfermagem a criana e familia precisa ser constantemente avaliado e as aes de integrao

ensino-servio contribuem para a qualificao dos profissionais no contexto da prtica. As aes de integrao ensino-servio possibilitam a efetivao no campo da prtica da Misso, Viso e

Valores preconizadas no hospital e na enfermagem.

Aes propostas para a integrao ensino-servio: Definir normas e rotinas relacionadas a integrao ensino-servio.

Instituir reunies de estudo clnico envolvendo a enfermagem, alunos e professores


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Desenvolver aes integradas ensino-servio visando melhorias na qualidade da assistncia prestada a

criana e familiar.

2.5. POLTICA DE RECURSOS MATERIAIS

A poltica de Recursos Materiais da Gerncia de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e quantitativamente os materiais necessrios para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe.

Na CLNICA PEDITRICA ela deve atender as necessidades da equipe de enfermagem, professores e alunos de enfermagem, no atendimento a criana e famlia promovendo condies favorveis para o trabalho com qualidade e segurana.

Objetivo: Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento

do processo de enfermagem a criana e famlia, na perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada.

Princpio que orienta a poltica de recursos de materiais: A qualidade e disponibilidade de recursos materiais, equipamentos e mobilirios so fundamentais para o

desenvolvimento do trabalho de enfermagem com segurana e qualidade.

As aes propostas para a poltica de recursos materiais na unidade: Prever e prover a unidade de materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento do

cuidado de enfermagem a criana e acompanhante. Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco aqueles que apresentarem

problemas. Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistncia no setor de forma a atender s exigncias

preconizadas em Portarias Ministeriais. Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes.


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Avaliar, sistematicamente, a integridade e funcionalidade dos recursos materiais e encaminhar a Diretoria de

Instrumentao e Informtica aqueles que precisarem de reparos Conhecer e acompanhar o programa de manuteno preventiva dos recursos materiais da Diretoria de

Instrumentao e Informtica.

2.6. POLITICA DE EDUCAO PERMANENTE EM ENFERMAGEM

A poltica de educao permanente em enfermagem no HUJM apia-se na proposta de Educao Permanente em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcanar melhor desempenho e qualidade na assistncia de enfermagem.

Na CLNICA PEDITRICA ela deve atendes s necessidades da equipe para o atendimento a criana e famlia.

Objetivos: Estimular a equipe a pensar sua prtica, oferecendo meios para estudo e reflexo, visando transform-la.

Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princpios (universalidade,

integralidade, eqidade) e diretrizes (descentralizao e municipalizao) do Sistema nico de Sade. Compartilhar prticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurana no

desempenho de seu trabalho Promover a integrao de programas, aes, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos

trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento sade; Favorecer a integrao ensino e servio;

Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e famlia.

Princpio bsico que orienta a poltica de educao permanente em enfermagem: O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitao para atuar como sujeitos

multiplicadores de aes impactantes nos contextos da assistncia de enfermagem, induzindo os trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalizao de novas prticas de cuidado.

Aes propostas para efetivar a poltica de educao permanente em enfermagem:


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Identificar necessidades de capacitao da equipe de enfermagem;

Criar mecanismos para o desenvolvimento de aes educativas por meio de prticas pedaggicas que

possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.

3. BASES TEORICA-CONCEITUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

3.1 MARCO CONCEITUAL DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL

Marco Conceitual constitui numa construo terica que sustenta a prtica de enfermagem e as decises no processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construo do modelo de metodologia de assistncia de

enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para descrev-lo, explic-lo, prev-lo ou control-lo. Elas se compem de conceitos, definies, modelos e proposies. Os

conceitos e definies so essenciais compreenso de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16).Na construo de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais

teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comit Fnix, juntamente com a equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, famlia, sade-doena, enfermagem, cuidado de enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexo das aes desenvolvidas pela enfermagem no hospital:

A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com caractersticas sociais,

econmicas, culturais, polticas e religiosas prprias do contexto de onde ele se insere; cidado dotado de direitos e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.

Nosso cliente, usurio do servio, saudvel ou doente que em um determinado perodo de sua vida e por diversos

fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma famlia representada pelos membros ligados ou no por laos sangneos e/ou afetivos com importantes papel teraputico, portanto, foco das aes de enfermagem durante a internao e/ou no atendimento ambulatorial.


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A sade e a doena vistas como estado resultante de um processo, uma expresso do relacionamento do ser

humano com o meio em que vive. O estado de sade do cliente e famlia so influenciados pelo ambiente, pela cultura, pelo contexto scial, econmico, poltico e religioso.

A enfermagem uma profisso construda por diversos saberes que visam auxiliar cliente e famlia no processo de

promoo, recuperao, manuteno e reabilitao da sade e at mesmo a morte digna.

Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com a participao da famlia.

O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico, conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e co-responsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando os princpios ticos e legais da profisso.

Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com

qualidade, resolutiva e humanizada (1).

AMBIENTE HOSPITALARacolhedor, seguro, humanizado

sade cuidado de enfermagem doena

TRABALHO EM EQUIPE


EQUIPE DEENFERMAGEM

CLIENTE E FAMLIA

(acompanhante)

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planejado, resolutivo, tico, qualidade

(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).

3.2. O MODELO BIFOCAL DA PRTICA CLNICA

O modelo bifocal de prticas clnicas est organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situaes clnicas nas quais a enfermagem intervm, ou seja os diagnsticos de enfermagem e nos problemas colaborativos.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM um julgamento crtico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da comunidade aso problemas de sade/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleo das

intervenes de enfermagem, visando obteno de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA, 1990).

PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicao Pontencial representa certas complicaes fisiolgicas que as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao subseqente em seu estado. Estas

complicaes fisiolgicas so, geralmente, relacionadas com a doena, o traumatismo, os tratamentos, os

medicamentos ou os estudos diagnsticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia uma complicao potencial que pode ocorrer no perodo ps-operatrio.

3.3. AS ETAPAS DA METODOLOGIA DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de enfermagem. Pode ser definido como um mtodo para sistematizar a assistncia de enfermagem, tanto no nvel hospitalar, como no ambulatrio e no de sade pblica. Ele no pode ser considerado uma modificao apenas no estilo da assistncia, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de

ordem legal e tcnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).


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Neste contexto, importante que o profissional desenvolva competncias para lidar com o objeto de trabalho ao qual se prope atuar, a fim de transform-lo atravs do saber e do fazer. As cinco etapas (mtodos assistenciais) para a operacionalizao do processo de enfermagem so: a investigao, o diagnstico, o planejamento, a implementao e avaliao (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)

3.3.1. ETAPA DA INVESTIGAO

Investigao ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relao entre o profissional e o cliente e famlia para a determinao e avaliao da situao de sade.Ele compreende cinco atividades-chave:

Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crtico1. coleta dos dados

subjetivos e objetivosEntrevista, exame fsico e conhecimentos de exames diagnsticos

2. validao dos dados Verificar se a informao verdadeira, completa.

3. organizao (agrupamento)Agrupar com base em uma lgica. Os instrumentos de investigao auxiliam. Existem

modelos holsticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme preferncia. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padres Funcionais de

Sade (Gordon) e Padres de resposta Humana. 4. identificao padres/testes das

primeiras impressesDeterminar o que relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para

direcionar a investigao visando entender a informao colhida.5. comunicao e registro dos dados

pronturioEnvolve deciso, objetividade, relevncia e cuidados ticos e tcnico-cientfico. A

padronizao de registros e siglas favorece a esta etapa.Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003

Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).

A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.


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Dados subjetivos Dados objetivosSo dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa

afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo

cliente durante a anamnese.

So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao,

movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e

percusso contribui para esta coleta.Ex: sinto meu corao disparado hoje EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.

Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos, fundamental para a avaliao do plano teraputico.

3.3.2. ETAPA DO DIAGNSTICO

Uma vez realizado a investigao (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretao (anlise e sntese) para a emisso de um julgamento (opinio), formulando o diagnstico de enfermagem (DE) e/ou do problema colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e controle constante de uma equipe formada por vrios profissionais (enfermagem, mdico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho aps uma cirurgia mutiladora. O raciocnio diagnstico exige conhecimento, habilidades e experincia (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107).

Componentes dos diagnsticos de enfermagem: ttulo, caractersticas definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e fatores relacionados (de riscos, fatores que podem causar ou contribuir para o problema).

CLASSIFICAO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM*TIPOS DIAGNSTICOS DEFINIO

REAIS OU VIGENTES A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas

definidoras do diagnsticoEx: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da

falar e compreender o portugus

DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos, mas, sem evidncia de caractersticas definidoras.

Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.

POSSVEIS A base de dados da pessoa no demonstra as caractersticas definidoras ou fatores de risco, mas sua intuio diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado.

SINDROMES

Compreende um conjunto de diagnsticos de enfermagem reais ou de alto risco previsveis devido a um certo evento ou situao

BEM-ESTAR um julgamento clnico do indivduo, famlia ou comunidade em transio de um nvel especfico de sade para um nvel mais elevado (NANDA).


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Fonte: ALfaro-LeFevre (2000); Carpenito (2003).

Em relao padronizao da linguagem dos diagnsticos de enfermagem, o Comit de Taxonomia da NANDA internacional, publicou a segunda verso - 2005-2006 - com alteraes em relao as edies anteriores. Existe uma proposta de se criar a Taxonomia NNN da prtica da enfermagem, onde se pretende relacionar os diagnsticos, intervenes e resultados desenvolvida atravs da aliana NNN da NANDA internacional, Classificao de Intervenes de Enfermagem (NIC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) (Diagnsticos de Enfermagem, 2006).

3.3.3. ETAPA DO PLANEJAMENTO

Planejamento a etapa onde feita uma avaliao das prioridades dos problemas levantados na etapa do diagnstico para, ento, nortear o enfermeiro na elaborao do plano de cuidados dirio (ou prescrio de enfermagem). O planejamento envolve:

Anlise dos problemas (DE e CP) e estabelecimento de prioridades.

Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE.

Determina-se a melhor interveno de enfermagem para cada caso.

Registra-se o plano de cuidados de enfermagem (ou prescrio de enfermagem).

Segundo a Lei do Exerccio Profissional em seu Artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual, adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio.

Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao. Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo).

Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.


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Intervenes de enfermagem so estratgias especficas, criadas para auxiliar o cliente/usurio e famlia a alcanarem os resultados esperados (metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenes:

Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela equipe de enfermagem.

Intervenes dependentes: so aquelas que dependem da recomendao do mdico. Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade

(nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps avaliao e recomendao.

3.3.4 ETAPA DA IMPLEMENTAO

Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados (IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:

1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu perodo de trabalho.

2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata?3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao.4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada.5. De terminar e prover os recursos necessrios para a ao. 6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realizao do cuidado.7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos.8. Registra no pronturio o que foi feito:

Checar o que foi realizado: as aes determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na Prescrio Mdica. Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no pronturio por exemplo: registrar aspecto da inciso, feridas, queixas e outros.Rubricar e colocar o nmero do COREn (usar carimbo de preferncia).

Nesta etapa importante a equipe desenvolver suas aes de forma tica e profissional, coerente com a MISSO e VALORES declarados na instituio para a conduo do trabalho da enfermagem.


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MISSO DA ENFERMAGEMPrestar assistncia de enfermagem de qualidade,

promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares

VALORES DA ENFERMAGEMA vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so

planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho

3.3.5. ETAPA DA AVALIAO

Avaliao um processo que envolve a comparao e anlise e dados antes de se emitir um julgamento. O enfermeiro precisa coletar dados referentes a um perodo retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analis-los para ento comparar e emitir uma opinio sobre sua evoluo.

A evoluo de enfermagem compreende o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem cliente e famlia / acompanhante enquanto estiver sob assistncia profissional. Ela deve incluir dados avaliativos e comentrios sobre a intervenes prescritas no Plano de Cuidados (HORTA, 1979). O processo de avaliar compreende quatro etapas:

1. Levantamento de dados sobre o estado de sade, ou seja, investigao direcionada.2. Comparao de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas.3. Elaborao de um juzo acerca da evoluo: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situaes

(problemas)? 4. Reavaliao do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que ser mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.

RELAES ENTRE AS ETAPAS DA METODOLOGIA


AVALIAOEvoluo de enfermagem

INVESTIGAO(coleta de dados)

Histrico de Enfermagem e Exame FsicoAnotaes de Cuidados de Enfermagem

DIAGNSTICOSMapa dos Problemas de Enfermagem

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II SEGUNDA PARTE: SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA PEDIATRIA

1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DA CRIANA E FAMLIA

A unidade de internao peditrica do hospital localiza-se prximo da unidade de clnica mdica e atende crianas de um ms at 16 anos de idade. Toda criana tem o direito a uma acompanhante durante a internao.

Estrutura e Recursos N Caractersticas

Nmero de Leitos(1)

21Para crianas com necessidades de cuidados mnimos, intermedirios e semi-intensivo sem significar gravidade. Deste, um destinado ao atendimento de crianas em estado crtico e se agravar, dever ser transferida para UTI de outro hospital.

Sala de procedimentos 01 Destinada a realizao de exames e cuidados geraisSala de prescrio e estudo equipe enfermagem

01 Para uso da equipe de enfermagem e tambm abriga repouso do enfermeiro. No momento no tem computador e internet

Posto de Enfermagem01 Destinado ao preparo de medicaes, abriga a rede do HOSPUB e armrios para

uso da enfermagem e do secretrio de unidade.

Sala de recreao01 Anexo a unidade com brinquedos e recursos para o desenvolvimento do projeto EIC

(ensino de informtica para crianas hospitalizadas)Parque infantil 01 Anexo a unidade com um balano, escorregador e gira-giraRefeitrio para a criana 01 Com uma TV, vdeo, mesa para as crianas fazerem suas refeies

Expurgo 01Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) .

Depsito de Material Limpeza 01 Destinado a abrigas os materiais da limpezaBanheiro para acompanhante 01 Para uso dos acompanhantes durante a internao


IMPLEMENTAOao, execuo do plano,

momento de nova coleta de dadosPLANO DE CUIDADOSMetas e Intervenes

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Estrutura e Recursos N CaractersticasCarrinho de Emergncia 01 Para atendimento de PCR. No possui desfibrilador.

Outros recursos tecnolgicos -Diversos equipamentos esto disponveis para o cuidado: bomba de infuso venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro, nebulizador, macronebulizador, Hood, etc.

(1) Segundo o Convnio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a pediatria de 21 leitos

PROJETOS DE APOIO CRIANA E FAMLIA/ACOMPANHANTE

Classe Hospitalar parceria com a Secretaria de Educao do Municpio.

Ensino de Informtica a Crianas hospitalizadas (EIC).

Trabalhos manuais para os acompanhantes das crianas hospitalizadas - voluntrios.

Terapia com animais parceria com a Faculdade de Veterinria da UFMT.

Doutores da Alegria - voluntrios

2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO CRIANAE suas relaes com a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem


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INCIO

Porta de Entrada

AMBULATRIO/HU ENCAMINHAMENTO

ADMISSO NA UNIDADE

CASO CIRRGICO CASO CLNICO

Centro Cirrgico Unidade RPA

ENFERMARIA

ALTA

Transferncia Mdica Evaso Desistncia bito (interna/externa) (curado, melhorado, inalterado)

O mdico deve preencher a AIH(1) e solicitar a autorizao na CR/SMS(2)

Crianas vitimas de violncia que precisarem de internao precisam seguir o protocolo do Ministrio da Sade que preconiza assistncia multidisciplinar: enfermagem, medicina, assistncia social e psicologia. Preencher os impressos especficos.

A criana dever ser admitida com o pronturio. O Histrico de Enfermagem deve ser feito nos primeiros dia de internao. A quantidade deve ser dividida entre os enfermeiros da Manh, Tarde e Noturno.

As cirurgias que necessitarem de atendimento de UTI precisam ser regularizadas na CR antes de irem para o centro cirrgico. No Centro Cirrgico a equipe de enfermagem possui impressos prprios que fazem parte da sistematizao da assistncia.

Na enfermaria, todas as crianas so estimuladas a participarem na recreao e nos projetos de apoio a assistncia. Os impressos da Evoluo, Anotaes e Plano de Cuidados fazem parte da sistematizao da assistncia.

Na alta tipo transferncia dever do enfermeiro fazer um resumo da sobre a assistncia de enfermagem, com as recomendaes e informaes adicionais, se for o caso, para o setor a que se destina.

As transferncias para UTI ou outro hospital devem ocorrer depois que a vaga estiver regulada pela CR/SMS.

Na alta, a liberao da criana deve ocorrer aps liberao do pronturio pelo Registro.

(1) AIH : Autorizao de Internao Hospitalar (2) CR/SMS: Central de Regularizao da Secretaria Municipal de Sade.

Telefones da CR Urgncia: 3616:9120 / CR Internao: 3616: 72543. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE


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Pronturio um documento nico constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de

carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a

continuidade da assistncia prestada ao indivduo (CFM, Resoluo n 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17).As aes realizadas pela equipe de enfermagem na assistncia devem ser documentadas no pronturio de

forma a respeitar as normas tcnica-cientfica, da lngua portuguesa e atentar para as questes tico e legal. O pronturio um documento legal,portanto ele no pode conter rasuras.

3.1 REGRAS GERAIS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM NO PRONTURIO

Normas gerais para anotaes de enfermagem:

Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do

COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.

Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua

portuguesa e da norma tcnica cientfica.

Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os

dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.

Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do

mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.

Anotaes de cuidados de enfermagem realizadas por alunos de tcnico em enfermagem e de graduao

devem ser avaliadas pelo professor antes de serem registradas no pronturio.

Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.

Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo

precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou


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riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.

Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual.

Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que

no forem realizados, justificando o motivo.

Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas

anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.

3.2. HISTRICO DE ENFERMAGEM


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Definio: histrico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informaes sobre a histria de vida do cliente e famlia e condio atual de sade. Ele agrega, tambm, dados identificados no exame fsico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internao. Varias maneiras podem ser usadas para documentar esta ao, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigao.

Norma especfica : atribuio privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no pronturio o Histrico de Enfermagem.

A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso.

O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja,

seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:

40% de manh

40% de tarde

20% a noite.

Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horrio, todos os histricos devero ser feitos no perodo diurno.

Dever ser usado o impresso padronizado pelo servio de enfermagem do hospital.

Outros modelos de histrico de enfermagem de interesse acadmicos devero ser apresentado

formalmente ao Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem para avaliao e liberao para uso na unidade e afixao no pronturio.

Descrio da Rotina para elaborao histricoAgente Procedimento Observao

Secretrio da unidade

Desmembra o pronturio em duas pastas: uma para enfermagem e outra para medicina. Na pasta da enfermagem coloca os impressos de HE, Mapa de Problemas, Evoluo, Plano de Cuidados de enfermagem, Anotaes de Enfermagem.

rotina no hospital desmembrar o pronturio em duas pastas para

facilitar o trabalho da medicina e da enfermagem

Enfermeiro Separa os materiais necessrio: caneta, impresso, estetoscpio,

esfigmomanmetro, termmetro e outros. Avalia as informaes j contidas no pronturio Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Prepara o adulto, idoso e o acompanhante Colhe os dados de anamnese e exame fsico Registra e avalia os dados Documenta no Mapa de Problemas os DE e CP evidenciados

Usar o Impresso padro. Seguir a distribuio das tarefas

entre os enfermeiros:Manh 40% Tarde 40%Noite 20%

MODELO DO IMPRESSO


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NOME: RG:D. Nasc.: / / Idade: Sexo: ( )Fem. ( )Mas. Natural: Procedncia:Escolaridade: ( ) Pr-escolar ( )Fundamental ( )1 Grau ( )Analfabeto PADRO COMUNICAAO E CONHECIMENTOPosiao Criana Famlia: irmo (quantos/idade)

ME ( )viva ( )falecida

Nome: Idade: Estado Civil:Profisso/ocupao: Escolaridade:

PAI ( )vivo ( )falecido

Nome: Idade: Estado Civil:Profisso/Ocupao: Escolaridade

Outro responsvel: Informante:HISTRIA / MOTIVO DA HOSPITALIZAAO

CONDIOES PERINATAIS E NATAISMe fez Pr-Natal: N. consultas: Gesta: Para: Aborto:Durao gestao: Tipo parto: Chorou Nascer: Cianose: Peso: Estatura:Intercorrncia perodo neonatal:

ANTECEDENTES FAMILIARES: (problemas sade famlia e grau parentesco: Tb, MH, DM, HA, DSTs, Alcoolismo)

PADRAO NUTRICIONAL METABLICORecebe (recebeu) leite materno: ( )sim At que idade: ( )no, por qu: ( )Lactente( descrever tipo leite, durao, freqncia das mamadas e se exclusivo. Se mamadeira: forma preparo tipo leite)

Alimentao:

Uso chs/automedicaao:

Alergias: ( )no ( )sim Qual:PADRAO ELIMINAONumero de evacuaes/dia_________Consistncia_________________Cor das fezes __________________Diurese : frequncia ______________ Volume__________________________ Cor __________________ Idade do controle vesical: diurno ___________ noturno ________________ Controle anal _______________ Problemas identificados _____________________________________________________PADRO ATIVIDADE COGNITIVO-PERCEPTUAL (de acordo com idade : rolar, sentar, engatinhar , andar , correr , pular , fala, escolaridade ...):

PADRO SONO E REPOUSO (horas de sono noturno e diurno/ ritual para dormir/ o que atrapalha o sono)

PADRO SEXUALIDADE (menarca, ciclo menstrual, DUM, presena de corrimento, namoro/interesse Sexual, outras...)

PADRO PERCEPO FAMILIAR /AUTOPERCEPO/ VALORES/RELIGIO (percebe o problema de sade e o que mais preocupa)


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PADRO CUIDADOS ( Quem cuida, como cuida, dificuldades. Se e como a criana se cuida)

SITUAO IMUNIZAO (Carto da Criana e verificar as vacinas que a criana j recebeu e as que faltam)

CONDIES MORADIA (tipo, n. peas, ventilao, gua , luz, esgoto, coleta lixo, transporte, espao brincar...)

EXAME FSICOPeso: Estatura: PC: PAb: PT: T: FC: FR : PA/manguito: Aparncia geral:

PELEcor, temperatura, turgor, leses, edema escoriaes

CABEAtamanho, formato, fontanelas, suturas cranianas e cabelos

OLHOSaparncia, umidade, secrees, pupilas, acuidade

ORELHASformato, implantao, audio, secrees

NARIZhigiene, batiment asa nasal, sondas

BOCA E FARINGEmucosa, cor, umidade, leses; hiperemia, hipertrofia exsudato;

Dentes- estado de conservao, erupoPESCOO

Gnglios, mobilidadeTORAX

formato, dificuldade respiratria, ausculta pulmonar e cardaca, leso, presena de drenos

ABDOMEMrudos intestinais, visceromegalias, hrnias,distenso,

GENITLIASLeses, hiperemia, higiene, secreo

MMSS E MMIImobilidade, leses, rede venosa, edema

RESULTADOS DE EXAMES AO ADMITIRHemograma Hct Hgb Plaq. Leuc.Bioqumica Glicemia jejum: Uria Creat.

GENOGRAMA E ECOMAPA

ASSINATURA / N CORENGenograma um esquema representando a estrutura da famlia. Ecomapa a representao uma viso geral da situao da famlia , retrara as relaes importantes de educao, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright; Leahey, 2002).


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3.3. MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

Definio: o Mapa de Problemas de Enfermagem o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar os Diagnsticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e famlia e, tambm, Procedimento Invasivos realizado durante a internao. Sua finalidade agrupar os problemas, facilitar o processo de priorizao e acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar no processo de vigilncia epidemiolgica das infeces.

Norma especfica

O Diagnstico de enfermagem dever ser registrado no mapa, usando a sigla DE:.

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.

Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado desorientao. Seguir as regras para elaborao do diagnstico conforme sua classificao:

diagnsticos reais ou vigentes: ttulo + fator relacionado + evidenciado por diagnsticos riscos ou potenciais: ttulo + fator relacionado

O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP:

Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro) CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).

O procedimento dever ser escrito usando a sigla P:

Por exemplo: P: disseco venosa no MMSS esquerdo Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a

cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro. Recomendamos a utilizao da TAXONOMIA II da NANDA como padro na linguagem dos diagnsticos.

Descrio da Rotina para elaborao MapaAgente Procedimento Observao


Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa dos Problemas de Enfermagem, Evoluo, Plano de Cuidados e Anotaes de Enfermagem.



Enfermeiro Levanta dados e avalia. Identifica os fatores relacionados ou as caractersticas

definidoras e faz a inferncia diagnstica Registra os Diagnsticos de Enfermagem e Problemas

Colaborativos


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EXEMPLO

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HOSPITAL UNVERSITRIO JLIO MULLERGerencia de Enfermagem

MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM cuidado humanizado

N.PROBLEMAS DE ENFERMAGEM

DE: Diagnstico Enfermagem CP:Problema Colaborativo

P: procedimento

INCIOData

IniciaisCOREN

EVOLUOcdigos

E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou

13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6

01 DE: Dficit de volume de lqidos relacionado m ingesta oral evidenciado por vmitos, nuseas e falta de oferta

13/6/9R.M.VCoren22.000

E E R - -

02 CP: arritmia relacionada ao potssio srico baixo

15/6/9R.M.VCoren22.000

- - E R --

03 P: sondagem vesical de demora15/6/9K.LM.Coren67.000

- - E E R

04 DE: Risco para queda relacionado a hipxia tecidual

16/6/9K.LM.Coren67.000

- - - E R

Orientaes para preenchimento Procurar usar a classificao da Taxonomia II da NANDA para os Diagnsticos de Enfermagem

Colocar o ttulo do diagnstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnstico do grupo dos real, incluir

as evidencias. Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias.

Colocar somente as iniciais do nome ou usar a rubrica, seguida do nmero do COREN.

Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, no necessrio

escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o nmero a que ele corresponde no impresso anterior.


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3. 4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Definio: Plano de Cuidados de Enfermagem ou prescrio de enfermagem, representa o conjunto de medidas (intervenes de enfermagem) definidas pelo enfermeiro para alcanar os resultados esperados diante dos problemas levantados. Ele direciona e coordena o trabalho da equipe de enfermagem na assistncia ao cliente e famlia de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da sade. Existe vrias maneiras de elaborar o plano. Ele faz parte da etapa do planejamento.

Norma especfica

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio o Plano de Cuidados.

Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um

plano de cuidados. obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo.

Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:

SINAIS VITAIS . Incluir a curva trmica se houver indicao. HIGIENE CORPORAL . S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por exemplo:

DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva descompensada. Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.

ALIMENTAO . Idem a explicao anterior. CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS . Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos,

exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando necessrio. CUIDADOS COM MEDICAMENTOS . Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem ser

prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe deve estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de sangramento.

EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes alm das especficas para o cliente.

Ao escrever, usar verbo no infinitivo que indique a ao desejada. Exemplos:

Fazer, dar, realizar.Auxiliar, ajudar, facilitar, propiciar.Monitorar, controlar.


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Encaminhar, levar, conduzir Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando

houver necessidade de realizao de uma ao com preciso. Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao; sono e

repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a padronizao do setor. (Consulte a quarta parte deste manual).

Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de Enfermagem

dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico.

O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este poder

ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades. Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de Enfermagem

especfico para o perodo de Recuperao Anestsica. Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando

a seguinte regra: Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero

do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM .

Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos

no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Acompanhante deu comida ao cliente. LDM


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Descrio da Rotina para elaborao do Plano de cuidados de enfermagemAgente Procedimento Observao


Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de Cuidados e Anotaes de Enfermagem.



Enfermeiroou o

acadmico do curso de graduao em

enfermagem sob a superviso do

professor

Levanta os dados e avalia as prioridades em relao aos problemas levantados no Mapa

Estuda a melhor interveno para prevenir, melhorar, resolver e/ou controlar o problema

Considera as condies (recursos e pessoal) para a realizao da proposta

Prescreve os cuidados

O enfermeiro aplica os mtodos e tcnicas para anamnese e

exame fsico

Seguir a distribuio das tarefas entre os enfermeiros:

Manh 40%Tarde 40%Noite 20%

Enfermeiro da Unidade de

Recuperao Ps-Anestsica

Levanta dados e avalia as prioridades em relao a recuperao ps-anestsica imediata

Prescreve os cuidados Acompanha a evoluo at a alta do RPA Destaca, quando necessrio, os cuidados que devero ser

mantidos na unidade de internao.

Usar o impresso especfico do setor de RPA

Consultar o Manual Administrativo em relao as atribuies da equipe

MODELO DO IMPRESSO

PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEMIntervenes de Enfermagem Horrio Relatrio de Enfermagem

Este impresso encontra-se no verso da folha de Evoluo de Enfermagem

Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poder recorrer ao impresso

avulso ou o impresso da Prescrio Diria padronizado no hospital e de uso multidisciplinar.


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IMPRESSO DE USO MULTIDISCIPLINAR

Este impresso feito em trs vias: Via branca afixada no pronturio;Via azul segue para a farmcia dispensar dos medicamentos Via amarela segue para a central de kits para a dispensar os materiais tipo seringas, luvas estril e de procedimentos, agulhas e outros necessrios para a administrao de medicamentos, curativos, glicemia cutnea, sondagens e outros cuidados.

O impresso de MOVIMENTAO DE ESTOQUE tambm usado para solicitar medicamentos e materiais:


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3.5. EVOLUO DE ENFERMAGEM

Definio: evoluo um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. O enfermeiro ao evoluir, precisa levantar dados sobre as condies anterior e atuais do cliente e famlia para, mediante anlise, emitir um julgamento. Mudanas para piora ou melhora do quadro; manuteno das situao; ou surgimento de novos problemas so constatados neste processo

Norma Especfica

atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria.

Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a

todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico e Plano de Cuidados.

O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser

reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta. A aplicao do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de

Classificao de Pacientes SCP dever ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para a evoluo, sempre no mesmo horrio.

Descrio da Rotina para elaborao da Evoluo de EnfermagemAgente Procedimento Observao


Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de Cuidados de enfermagem e Anotao de Enfermagem.

rotina no hospital desmembrar o pronturio em

duas pastas para facilitar o trabalho da medicina e da

enfermagem

Enfermeiroe

acadmico do curso de

graduao em enfermagem sob

superviso do professor

Prepara o material: impressos da evoluo e do SCP, estetoscpio, esfigmomanmetro e caneta.

Consulta os ltimos dados anotados no pronturios referente a exame laboratorial, procedimentos cirrgicos e diagnsticos, prescrio mdica e anotaes de enfermagem.

Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Conversa com a criana, faz exame fsico focalizado Conversa com o acompanhante/famlia. Calcula o grau de necessidade com base no SCP Registra no pronturio no impresso prprio.

A evoluo tem validade por 24 horas

Seguir a distribuio das tarefas entre os enfermeiros:

Manh 40%Tarde 40%Noite 20%


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MODELO DO IMPRESSO DE EVOLUO NA PEDIATRIA

NOME RG: Idade: DATA / /Diagnstico doena:

Dia internao: Estado Geral:

Queixas criana:

Acompanhante: Recreao: ( )sim ( )no Atividades: Pele:

Cabea: Face: Olhos: Nariz: Ouvido: Cavidade Oral:Trax:

Abdome:

Genitlia: nus: MMII e MMSS:Acesso venoso: FC: FR: T.ax. PA: SO2%BH 24h: ( )no ( )sim Glicemia cutnea: ( )no ( )sim valores Maximo: Mnimo:Uso de insulina: ( )no ( )sim Uso de glicose: ( )no ( )simEliminao vesical: diurese 24h: ml ( ml/kl/h)

Eliminao intestinal:

Hidratao: ( )satisfatria ( )insatisfatria Amamentao: ( )no ( )sim Me:Dieta oral: ( )zero ( )oral, aceitao total ( )oral, aceitao parcial ( )recusa

Dieta sonda: ( )SNG ml/24h ( ) SNE ml/24 ( )Gastrostomia resduo gstrico: ml Tolerncia:

Anlise: Mapa problemas: ( )mantm ( )alterado Grau obtido SCP: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

Conduta enfermagem: ( )manter plano ( )alterar plano

USO DE EQUIPAMENTOS Monitor multiparmetro Oxmetro de pulso Bomba de infuso Bomba de seringa

HOOD.........% Fl......l/ml ( ) c/tampa ( ) s/tampa Respirador ( )VM........% FiO2 ( )CPAP Nasal .........% FiO2

Nebulizao Nvoa


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NOME RG: Idade: DATA / /

ASSINATURA/COREN

3.6. ANOTAES DE ENFERMAGEM

Definio: representa os registros anotados pela equipe de enfermagem no pronturio de forma sistematizada, referentes as alteraes subjetivas e objetivas constatadas, observadas e/ou referidas pelo cliente e acompanhante (CIANCIARULO, apud POSSARI, p.132). Temos trs impressos padronizados com esta finalidade: o impresso do Plano de Cuidados de Enfermagem com o espao destinado as anotaes de cuidados e intercorrncias; o impresso especfico para Anotaes de Cuidados de Enfermagem e o impresso do Balano Hdrico.

Relatrio de Enfermagem constitu-se no conjunto de anotaes realizadas pelo profissional, referentes a condies do clientes observadas num determinado perodo, tais como, sinais vitais, eliminao, alimentao, queixas e outros dados. O impresso de Anotao de Cuidados de Enfermagem, quando devidamente preenchido, assinado e identificado com o nmero do COREN, considerado Relatrio de Enfermagem.

Norma especfica:

atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua

responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico. atribuio do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanos Hdricos, calcular as perdas e ganhos.

Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.

As anotaes de enfermagem no podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta considerada anti-

tica e crime, estando sujeito a punies perante processos judiciais. Em relao as anotaes referentes ao cumprimento de prescries medicamentosa, vedado ao profissional

de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de

qualquer profissional da rea de sade, atravs de rdio, telefonia ou meio eletrnico, onde no conste a

assinatura dos mesmos (Resoluo COFEN-225/2000). Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou

aplicando a seguinte regra: Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero

do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM .

Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos

no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Cliente comeu antes de pesar. LDM


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MODELO DO IMPRESSO

Exemplo de como preencher Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como:

verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem eliminaes fisiolgicas, drenos e sondas as seis refeies: desjejum, colao, almoo, lanche, jantar e ceia

Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN.

Exemplo: Sem queixas. KLM - COREN-MT 00.000

Este conjunto de informaes considerado Relatrio de Enfermagem.


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3.7 BALANO HDRICO

Definio: balano hdrico representa a monitorao detalhada de liquido administrados e eliminados por um cliente num determinado perodo. Um adulto, em condies normais pode ganhar lqidos por via oral, alimentos e gua endgena e, perder pela diurese, fezes e insensveis (pulmes e pele). Os medicamentos administrados devem ser includos como ganhos e as drenagens verificadas em vmitos, drenos e sondas como perdas. A diferena entre o ganho e perda pode resultar em: balano positivo (reteu lqidos), negativo (perdeu lqidos) ou igualou.

Norma especfica: dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas,

eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho. dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na

Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .


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]

3.8 ADMISSO

Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002).

Norma especfica:

atribuio do profissional do Registro conduzir o cliente e famlia/acompanhante at a unidade munido

do pronturio, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularizao do SUS, pelo mdico responsvel.

atribuio do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e famlia/acompanhante na

unidade e conferir o pronturio, fazer a admisso e registrar os seguintes dados:1. Data e horrio da admisso 2. Como se deu a entrada : deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem? 3. Motivo da internao 4. Queixas principais .5. Condies gerais : estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc.6. Sinais Vitais : colocar a PA, P, R e T. 7. Peso e altura: se for possvel 8. Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.

atribuio do secretrio de unidade na admisso fazer:

registrar o cliente no livro de admisso; Identificar o leito do cliente colocar o nome no quadro do posto de enfermagem; desmembrar o pronturio em duas pastas e montar a pasta da enfermagem; comunicar o Servio de Nutrio e Diettica.

atribuio do enfermeiro fazer o Histrico de Enfermagem e Plano de Cuidados.

atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do

hospital.


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Descrio da rotina de AdmissoAgente Procedimento Observao

Servio de registro

Abre o pronturio Comunica a enfermaria que vai haver internao. Confirma a organizao do leito. Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade

Levar o pronturio com a vaga regulada na CR/SMS

Recepo

Recepo encaminha a famlia at o guarda.

Guarda da portaria

Entrega a chave do armrio a famlia/acompanhante para a guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e fica, somente, com o nmero do armrio.

Cliente e Famlia

Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica comente com a identificao do nmero do armrio.

No permitido a admisso com malas e bolsas.

No permitido a entrada de alimentos.

O hospital no se responsabiliza por celular e

demais pertences que ficarem com o cliente na

enfermaria.

Tcnico Enfermagem

e/ou Auxiliar

Enfermagem

Prepara o leito Recepciona o cliente e famlia/acompanhante Confere

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