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UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG
Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis -
Update 2010
Ambulant erworbene Pneumonie
A. Schneidewind Infektiologie
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG
CAP (Community aquired Pneumonia)
• Definition – Akute mikrobielle Infektion des
Lungenparenchyms
UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG
CAP (Community aquired Pneumonia)
• Definition – Akute mikrobielle Infektion des
Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert
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CAP (Community aquired Pneumonia)
• Definition – Akute mikrobielle Infektion des
Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen
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CAP (Community aquired Pneumonia)
• Definition – Akute mikrobielle Infektion des
Lungenparenchyms – Erwachsene, nicht immunsupprimiert – Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen – Hiervon abzugrenzen: akute Bronchitis / AECOPD
UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG
CAP (Community aquired Pneumonia)
• Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr
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CAP (Community aquired Pneumonia)
• Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP /
Jahr
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CAP (Community aquired Pneumonia)
• Epidemiologie – 200.000 KH-Behandlungen / Jahr – 400.000 - 600.000 Episoden von CAP /
Jahr – Letalität: ambulant (< 1%),
stationär (~ 14%)
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S3-Leitlinie (2): Erreger • Erregerspektrum
– Häufig (40-50%): Pneumokokken
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S3-Leitlinie (2): Erreger • Erregerspektrum
– Häufig (40-50%): Pneumokokken – Gelegentlich (5-10%): H. influenzae, M. pneumoniae
Enterobacteriaceae, resp. Viren – Selten (<5%): Legionella spp., S. aureus,
C. pneumoniae – Kein Erregernachweis in ca. 25%
– Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger – Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen) – Alter>65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae – Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE) – COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis,
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren!
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S3 Leitlinie (3): Resistenzlage
• Aktuelle Resistenzlage Deutschland – Pneumokokken
• <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 • ~ 18% Resistenz gegen Makrolide • Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV
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S3 Leitlinie (3): Resistenzlage
• Aktuelle Resistenzlage Deutschland – Pneumokokken
• <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 • ~ 18% Resistenz gegen Makrolide • Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV
– H. influenzae • Betalaktamaseproduktion < 10% • Makrolid-Resistenz ~ 10% • Keine Resistenzen gegen Fluorochinolone III/IV
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S3 Leitlinie (3): Resistenzlage
• Aktuelle Resistenzlage Deutschland – M. catarrhalis
• Betalaktamaseproduktion ~ 95%
– Enterobacteriaceae • E. coli - Resistenz: Amox/Clav 80% • - Resistenz: Pip/Comb 8% • - Resistenz: Fluorchinolone 22% • ESBL in 5% (Klesiella spp. ~10%)
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S3-Leitlinie (4): Symptomatik
• Symptomatik – malaise – Fieber oder Hypothermie – Husten / eitriger Auswurf – Dyspnoe – Myalgien / Arthralgien / Cephalgien
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S3-Leitlinie (4): Symptomatik
• Symptomatik – malaise – Fieber oder Hypothermie – Husten / eitriger Auswurf – Dyspnoe – Myalgien / Arthralgien / Cephalgien
Positiver Vorhersagewert < 50%
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S3-Leitlinie (4): Symptomatik
• Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs /
Bronchialatmen
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S3-Leitlinie (4): Symptomatik
• Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs /
Bronchialatmen
Positiver Vorhersagewert < 50%
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S3-Leitlinie (4): Symptomatik
• Untersuchung – Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF – Palpation: Tachyardie / Hypotonie – Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall – Auskultation: Fein- mittelblasige RGs /
Bronchialatmen
Entsprechend sollte auch im ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein Rö-Thorax angestrebt werden.
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Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen
Symptome und Befundeeiner
akuten unteren Atemwegsinfektion
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Non-CAP CAP
Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen
Symptome und Befundeeiner
akuten unteren Atemwegsinfektion
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akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
Non-CAP CAP
Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen
Symptome und Befundeeiner
akuten unteren Atemwegsinfektion
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akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
Non-CAP CAP
Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen
Symptome und Befundeeiner
akuten unteren Atemwegsinfektion
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akute Bronchitis
Influenza
AECOPD
Non-CAP CAP
Röntgen-Thoraxin 2 Ebenen
Symptome und Befundeeiner
akuten unteren Atemwegsinfektion
Verzicht auf Rö möglich bei: • nicht lokalisiertem Auskultationsbefund • entsprechender klinischer Einschätzung • keinen Komorbiditäten • keinen sonstige DD-Überlegung • normalen Vitalparameter
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S3-Leitlinie (5): Stratifizierung
• CAP Entitäten – aCAP: ambulant behandelt – hCAP: hospitalisiert – sCAP: schwergradige Erkrankung
• Risikostratifizierung – Klinisches Urteil – CRB-65-Index – Modifizierter ATS-Score
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Einfache Risikobestimmung?
CRB-65
• Confusion [Desorientiertheit] • Respiratory rate [Atemfrequenz]
– >= 30/min
• Blood pressure [Blutdruck] – Syst. RR < 90 mmHG oder diast. RR <= 60 mmHg
• Alter >= 65 Jahre
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Risikogruppen im CRB-65
CRB-65 Confusion Respiratory Rate > 30, Blood Pressure < 90/60, Age >= 65
0 1-2 3-4
Letalität Insgesamt Hospitalisiert
Niedrig 1 % 2 %
Erhöht 8 %
13 %
Hoch 31 % 34 %
Management ambulant Klinik-Einweisung /
Abklärung
sofort stationär /
Intensiv Lim et al., Thorax, 2003; Ewig et al, Thorax 2009
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Modifizierter ATS-Score
• Major Kriterien – Intubation und maschinelle Beatmung – Katecholamintherapie > 4h
• Minor Kriterien – Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2/FiO2 < 250)
– Multilobäre Infiltrate – Systolischer RR < 90 mmHg
• sCAP mit Behandlung auf der ITS wenn – 1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER
– CRB-65 Index ≥ 2
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Diagnostik bei CAP
• Anamnese • Körperliche Untersuchung
– Auskultation, Perkussion • Rö-Thorax (2 Ebenen)
• Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
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Diagnostik bei CAP nach CRB-65
• Anamnese • Körperliche Untersuchung
– Auskultation, Perkussion
• Rö-Thorax (2 Ebenen) • Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
• +/- Sputumdiagnostik • Blutkulturdiagnostik (2 Paare) • Ggf. Legionellen-Ag im Urin • Ggf. Pleurapunktion • Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)
aCAP "ambulant"
hCAP "hospitalisiert"
sCAP "schwer"
CR
B-6
5 =0
CR
B-6
5 =1
CR
B-6
5 ≥2
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Diagnostik bei CAP nach CRB-65
• Anamnese • Körperliche Untersuchung
– Auskultation, Perkussion
• Rö-Thorax (2 Ebenen) • Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
• +/- Sputumdiagnostik • Blutkulturdiagnostik (2 Paare) • Ggf. Legionellen-Ag im Urin • Ggf. Pleurapunktion • Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)
aCAP "ambulant"
hCAP "hospitalisiert"
sCAP "schwer"
CR
B-6
5 =0
CR
B-6
5 =1
CR
B-6
5 ≥2
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Diagnostik bei CAP nach CRB-65
• Anamnese • Körperliche Untersuchung
– Auskultation, Perkussion
• Rö-Thorax (2 Ebenen) • Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
• +/- Sputumdiagnostik • Blutkulturdiagnostik (2 Paare) • Ggf. Legionellen-Ag im Urin • Ggf. Pleurapunktion • Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)
aCAP "ambulant"
hCAP "hospitalisiert"
sCAP "schwer"
CR
B-6
5 =0
CR
B-6
5 =1
CR
B-6
5 ≥2
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Diagnostik bei CAP nach CRB-65
• Anamnese • Körperliche Untersuchung
– Auskultation, Perkussion
• Rö-Thorax (2 Ebenen) • Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)
• +/- Sputumdiagnostik • Blutkulturdiagnostik (2 Paare) • Ggf. Legionellen-Ag im Urin • Ggf. Pleurapunktion • Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression)
aCAP "ambulant"
hCAP "hospitalisiert"
sCAP "schwer"
CR
B-6
5 =0
CR
B-6
5 =1
CR
B-6
5 ≥2
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S3-Leitlinie (6): Management
• Ambulante CAP (CRB-65 = 0) – Ohne Risikofaktoren
(keine AB <3Mo; keine Begleiterkrankungen, stabil) • Diagnostik: RöTh2E; Labor; keine MiBi • Therapie: Amoxicillin 3x1g p.o. (alternativ Makrolid,
Doxycyclin) Dauer 5-7 Tage, Re-Evaluation nach 48h
– Mit Risikofaktoren (AB<3Mo, internistische VE, jedoch kardio/resp. stabil)
• Diagnostik: RöTh2E, MiBi nur bei Rezidiv-CAP oder AB-Vorb., Labor entsprechend VE/Vormedikation
• Therapie: Amoxicillin/Clavulans. p.o. (Levo-/Moxifloxacin), Dauer 5-7 Tage
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S3-Leitlinie (7): Management
• Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund
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S3-Leitlinie (7): Management
• Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund
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S3-Leitlinie (7): Management
• Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) – Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund
• Erreger: wie aCAP, etwas mehr Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa sehr selten
• Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; CRP oder PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA oder O2-Sättigung,
• Mikrobiologie: 2x BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit<4h
• Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 5-7 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l beendet werden
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CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? • Erfassung betalactamresistenter Erreger
– Legionellen – Chlamydien – Mycoplasmen
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CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? • Erfassung betalactamresistenter Erreger
– Legionellen – Chlamydien – Mycoplasmen
• Anti-entzündlicher Effekt? – in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für
Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)
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S3-Leitlinie (8): Management
• Schwergradige CAP (CRB-65 = 2-4, ATS-Score) • Erreger: wie aCAP, häufig Bakteriämien, mehr S. aureus
Enterobacteriaceae und L. pneumophila , P. aeruginosa selten (jedoch mit hoher Letalität, RF strukurelle Lungenerkrankung)
• Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA
• Mikrobiologie: 2 Paar BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit < 4h, Bronchoskopie bei Immunsuppression, V.a. MRE oder V.a. Bronchusstenose
• Therapie: Breitspektrumbetalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8-10 Tage (oder 5 Tage nach Entfieberung)
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S3-Leitlinie (8): Management
Die Einleitung der Therapie sollte nicht durch diagnostische Maßnahmen unnötig verzögert werden!
Erstgabe Antibiose innerhalb von 4-6 h!
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Risiko für Pseudomonas ?
• Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen
• Schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten
• Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa • Bronchiektasen • Mukoviszidose
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S3-Leitlinie (9): Management
• Schwergradige CAP (CRB-65=(2)3-4, ATS-Score) – Kein Pseudomonasrisiko
• Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l und klinischer Besserung beendet werden
– Pseudomonasrisiko • Therapie: Cefepim, Piperacillin/Tazo, Imipenem, Meropenem
plus Levo- oder Ciprofloxacin (Alternativ Kombination mit AG und Makrolid), Deeskalation nach Antibiogramm, Therapie bei Pseudomonas 15 Tage, hier Monotherapie dann möglich
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Risiko für MRSA ?
• S. aureus selten bei klassischer CAP • MSSA und MRSA häufig (bis zu 40%) bei „Healthcare
associated Pneumonia“ (HCAP) • Erreger der CAP bei MRSA-kolonisierten Patienten
(insbesondere cMRSA = PVL-MRSA) • Häufige antibiotische Vorbehandlungen (bes.
Fluorochinolone) • Aspiration / Bettlägrigkeit • Z.n. ZNS-Operationen/-Traumata
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HCAP: Health Care ass. Pneumonia
• Nur scheinbar „ambulant“ erworben • MRSA und resistente Gramnegative (z.B. ESBL) • Mortalität wie bei Patienten mit HAP • Therapie wie bei Patienten mit HAP
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S3-Leitlinie (10): Therapieversagen
• Unterscheidung / Management – Progrediente Pneumonie
• Klinische Verschlechterung <72h (hohe Letalität) • Maßnahme: Antibiotika empirisch eskalieren
– Verzögert ansprechende Pneumonie • Fehlendes Erreichen klinischer Stabilität <72h • Maßnahme: Diagnostik intensivieren