Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
„Medyczny Kongres Polski Wschodniej i Mazowsza”
Termin: 21-22 LISTOPAD 2018 r. Miejsce konferencji: HOTEL WARSZAWA w Augustowie
Adres: ul. Zdrojowa 1, 16-300 Augustów
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI Prosimy przesłać do 10 listopada 2018 r.
L.p. Imię i nazwisko Stanowisko
1.
2.
3.
INSTYTUCJA
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy: ………………………….. Miasto: …………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………….
Telefon: ………………………………………………………………………………….
E-mail: ……………………………………………………………………………………
Dane do faktury za udział w konferencji:
Nazwa instytucji: ……………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………….
NIP: ………………………………………………
Opłaty konferencyjnej (369 zł brutto) należy dokonać do dnia 16 listopada 2018 r.
Rachunek bankowy organizatora:
Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe
Credit Agricole Nr rachunku: 07 1940 1076 3076 1915 0000 0000