AMENAZA DE PARTO PRETERMINO corregido

AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPRETERMINO

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es el nacimiento del producto entre las 21 y 37 semanas de gestación con un peso medio menor de 2500 gr. (aclarando que no todos los recién nacidos de bajo peso son necesariamente preterminos)

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Amenaza de parto prematuro o Amenaza de parto prematuro o pretérmino es la aparición de: pretérmino es la aparición de: Contracciones uterinas Contracciones uterinas propias del trabajo de parto propias del trabajo de parto 2-10’ entre las 22 y <37 2-10’ entre las 22 y <37 semanas EG semanas EG Cuello uterino borrado >50% Cuello uterino borrado >50% y dilatado 3 cm.y dilatado 3 cm.Peso RN menor y/o igual a Peso RN menor y/o igual a 2.500 gr.2.500 gr.Longitud céfalo nalgas 25cmLongitud céfalo nalgas 25cm

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA. .

El parto pretermino constituye el factor más importante de El parto pretermino constituye el factor más importante de morbimortalidad prerinatal. morbimortalidad prerinatal.

a) Factores ambientalesa) Factores ambientales– SocioeconómicosSocioeconómicos

–Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo

– Situación conyugal Situación conyugal

– Raza Raza

– Condiciones geográficas Condiciones geográficas

– Calidad de atención prenatal Calidad de atención prenatal

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Anomalías congénitasAnomalías congénitas Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Macrosomía fetalMacrosomía fetal Muerte fetalMuerte fetal

Fetales


DIUDIU Incompetencia cervical - traumaIncompetencia cervical - trauma MalformacionesMalformaciones MiomasMiomas Sobredistensión - polihidramniosSobredistensión - polihidramnios DPPNIDPPNI Placenta PreviaPlacenta Previa Torch SalmonellosisTorch Salmonellosis Tumores del cordón umbilicalTumores del cordón umbilical

Útero placentarios


Edades extremas (20 - 40)Edades extremas (20 - 40) Peso y talla bajasPeso y talla bajas Falta de control prenatalFalta de control prenatal Antecedente de PPAntecedente de PP Hábitos y costumbres, tabaquismo Hábitos y costumbres, tabaquismo Infecciones vaginalesInfecciones vaginales Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas ITUITU SolterasSolteras

Maternas

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Primer grado.Primer grado.

• Se palpa contractibilidad uterina no dolorosa. Se palpa contractibilidad uterina no dolorosa.

• Con frecuencia de 1 en 10 minutos o más de 3 en 1 Con frecuencia de 1 en 10 minutos o más de 3 en 1 hora.hora.

• Índice tocolictico de 1 a 4 puntos.Índice tocolictico de 1 a 4 puntos.

• El reposo en la mayoría de los casos da resultados El reposo en la mayoría de los casos da resultados satisfactorios satisfactorios

Segundo grado.Segundo grado.

• Contractibilidad dolorosa 2 a 3 contracciones de 30 mm Contractibilidad dolorosa 2 a 3 contracciones de 30 mm Hg en 10 minutos o menos.Hg en 10 minutos o menos.

• A la exploración ginecológica, solo hay datos de A la exploración ginecológica, solo hay datos de maduración del cérvix y poca o ninguna dilatación. maduración del cérvix y poca o ninguna dilatación.

• Índice tocolítico bajo.Índice tocolítico bajo.

• En todos los casos esta indicado el reposo y la útero En todos los casos esta indicado el reposo y la útero inhibición por vía endovenosa.inhibición por vía endovenosa.

• Se debe investigar factores asociados.Se debe investigar factores asociados.

ÍNDICE TOCOLITOCO ÍNDICE TOCOLITOCO PERINATOLÓGICOPERINATOLÓGICO

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 00 11

Longitud del cervix en Longitud del cervix en centímetros centímetros

2 .5 2 .5 22

Dilatación O.E. O.I. Dilatación O.E. O.I. 1.51.5 22

Posición del cervix Posición del cervix posteriorposterior intermedio intermedio

Consistencia del cervixConsistencia del cervix duroduro reblandecido reblandecido

Frecuencia de contracciones Frecuencia de contracciones 0 - 1 en 0 - 1 en 10 min.10 min.

1 – 2 en 1 – 2 en 10 min.10 min.

Intensidad Intensidad ++ ++++

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Por palpación y examen:Por palpación y examen:

Se valora el número de contracciones (intensidad, duración y Se valora el número de contracciones (intensidad, duración y frecuencia)frecuencia)

• Características cervicales Características cervicales • Altura de la presentación y otros hallazgos del segundo Altura de la presentación y otros hallazgos del segundo

grado.grado.

EXAMEN LABORATORIO Y GABINETEEXAMEN LABORATORIO Y GABINETE

– Exámenes de laboratorio de rutina y otros necesarios para Exámenes de laboratorio de rutina y otros necesarios para aclarar la etiología. aclarar la etiología.

– Estudio de madures pulmonar.Estudio de madures pulmonar. Prueba de Clements Prueba de Clements Fosfatidil glicerol Fosfatidil glicerol Estudio ultrasonografico Estudio ultrasonografico Monitorizacion fetal Monitorizacion fetal

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Considerar FUR Altura uterina Biometría fetal

Contracciones dolorosas, 6 en 30min

borramiento, dilatación y cambio de posición y consistencia.

Se sustenta en tres pilares básicos:

Las semanas de gestación del embarazo.

Las características que poseen las contracciones uterinas.

Las características que presenta el cuello del útero.

MARCADORES PREDICTORES DEL MARCADORES PREDICTORES DEL PPPP

Pegamento biológico que ayuda a fijar Pegamento biológico que ayuda a fijar el saco fetal a la pared uterina cervico el saco fetal a la pared uterina cervico vaginal. vaginal.

Fibronectina Fetal

Los niveles de esta hormona de la saliva parecen aumentar en los momentos previos al parto

Estriol salival y urinario

Monitoreo uterino en casa

Detectar contracciones indoloras e intentar diagnosticar el parto prematuro lo antes posible

C.R.H. (Corticotropin releasing normales)

Proteasas sericas y cervico vaginales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

– Falso trabajo de parto pretermino y embarazo de Falso trabajo de parto pretermino y embarazo de término. término.

TRATAMIENTO AMENAZA DE TRATAMIENTO AMENAZA DE PARTO PREMATUROPARTO PREMATURO

Inhibir contracciones uterinas Inhibir contracciones uterinas Favorecer maduración pulmonarFavorecer maduración pulmonar Indicaciones: hospitalización, reposo Indicaciones: hospitalización, reposo

absoluto, antibiótico -terapia, corticoides absoluto, antibiótico -terapia, corticoides y toco- líticos. y toco- líticos.

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.

Beta-adrenérgicosBeta-adrenérgicos Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de

prostaglandinasprostaglandinas Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio Antagonistas de la oxitocinaAntagonistas de la oxitocina Generadores de óxido nítricoGeneradores de óxido nítrico

Propósito: retrasar el parto y obtener maduración pulmonar.

Fármacos inhibidores de la contractibilidad uterina

FORMA DE ADMINISTRACION DEL FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROLFENOTEROL

INFUSION INTRAVENOSA Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna y de la

frecuencia cardíaca fetal. Dosis inicial: 2 mgr/min. Aumentar la dosis en 0,5 mgr/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones

uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis máxima: 4 mgr/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al fármaco.

Suspender la administración de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis máxima.

Si se logra la detención del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 mgr/min.

TOCOLISIS DE URGENCIA Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiológico y administrar en bolos

de 2 a 3 ml (5-7,5 mgr) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg)

PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de

fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.Agonistas B- Adrenérgicos

Monitorización del pulso, P.A. y actividad uterina y fetocardia

MEDICACIONMECANISMO DE

ACCIONDOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

RITODRINA

Se une al receptor B2

1 amp = 50 mgr

500 ml = Sol glucosada 5% +

5 amp = 250 mgr total

3 mgr/h = 0.05 mg/m dosis

inicial

6 ml/h = 3 mgr/h

2 gotas minuto

Acortamiento de respiración

Hiperinsulinemia

Activa la adenilato ciclasa

Nauseas-vómitos Hipoglucemia

Cefalea-ansiedad Aumento FCFATP – AMPc

Activación de la proteina kinasa A

Hipokalemia – hiperglucemia

Taquicardia supreventricular-

buteratrial

Fosforila proteínas intracelulares

Hipotensión - taquicardia

Hipertrofia septal

Arritmias cardiacas

HipocalcemiaDisminución de Ca

Relajación muscular

Edema pulmonar

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTASEFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS

RECEPTOR Beta 1 RECEPTOR Beta 2

Aumenta frecuencia cardíaca Disminuye actividad uterina

Aumenta volumen de eyección Disminuye tono broncomotor

Aumenta flujo renal Disminuye tono vascular

Aumenta lipolisis B3 Disminuye motilidad intestinal

Disminuye HCO3 Aumenta renina

Disminuye K+ intracelular Aumenta aldosterona

Aumenta Insulina

Aumenta glicogenolisis

Aumenta lactato

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Cardiopatía materna sintomática

Arritmia materna

Hipertiroidismo materno

Diabetes materna mal controlada

Uso de diuréticos depletores de potasio

Contraindicaciones generales de tocolisis

Uso inhibidores monoamino oxidasa

Sulfato de Sulfato de MagnesioMagnesio

TRATAMIENTO DE LA A.P.P.


ACCIONDOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

SULFATO DE MAGNESIO

El magnesio compite con el calcio 4 a 6 gr dosis

de ataque

Bochornos Hipotonia

Nausea-vómitos Letargia

Mareos Aumento FCF

Visión borrosa Reducción de la FCFDisminuye la

concentración de calcio libre intracelular

Dosis de mantenimiento 2 a 4 gr IV hora

Letargia

Edema pulmonar

Hipocalcemia

Hiporreflexia depresión

respiratoria

Disminución de la peristalsis

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas


MEDICACIONMECANISMO DE ACCION

DOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

indometacina

Inhibidor no selectivo de COX 1 y COX 2

Dosis inicial 50-100 mg supositorio

Dispepsias Cierre precoz del ducto arterioso

fetalNauseas-vómitos

Prolonga la gestación por periodos mayores a 7 días

Intolerancia gástrica

Hipertensión pulmonar neonatal

Alteración de la función

plaquetaria

Hemorragia intraventricular

Enteroclitis necrotizante

Utilizada + en gestaciones <30 – 32 sem.

25 mgr cada 4-6 horas Hemorragia

puerperalOligoamnios

Bloqueadores de Canales de CalcioBloqueadores de Canales de Calcio



ACCIONDOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

NIFEDIPINO

Bloqueo de entrada de Ca

5 a 10 mg SL cada 15 a 20

min.

Cefalea

Disminución del flujo

umbilical por alteración de la perfusión placentaria

Nauseas-vomitosInhiben la intensidad de las contracciones uterinas

Sofocos

HipotensiónRelajación de la fribra lisa vascular 10 a 20 mg oral

cada 6 horasPalpitaciones

taquicardia compensadora

Antagonistas del Receptor de Oxitocina



ACCIONDOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

ATOSIBAN

Antagonista competitivo del receptor de oxitocina

Bolo IV 6,75 mg

Cefalea nauseas vómitos

dolor torácico

artralgias

No mutagénico ni carcinogénico

Impide la acción uterotónica de la oxitocina en células de la decisua y membranas ovulares

Infusión de 300 ug/min en 3

horas

Reduce la liberación de PGL inducida por la oxitocina

100 ug/min durante 18

horas

Generadores de Oxido nítrico



ACCIONDOSIS

EFECTOS COLATERALES

MATERNAS FETALES

TRINITRATO DE

GLICEROL

Se une y activa a la enzima Guanilato Ciclasa

Pach 10 mg SL y repetir en 1 hora

Hipotensión severa cefalea

nauseas vómitos

?

Aumenta la GMPc

Fosforila a la proteica kinasa

Determina relajación muscular

La terapia tocolítica de mantenimiento después de un exitoso tratamiento del episodio agudo de APP no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.

Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.


TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.Maduración PulmonarMaduración Pulmonar

TRATAMIENTO DE LA A.P.P. TRATAMIENTO DE LA A.P.P. Maduración PulmonarMaduración Pulmonar

Betametasona 12 mg. vía IM cada 24 horaspor 2 días (48 horas)

Dexametasona 6mg IM cada12 horas en 4 dosis

Indicado en :-TPP con <34 semana-Ausencia de madurez pulmonar

FACTOR LIBERADOR DE TIROTROFINA FACTOR LIBERADOR DE TIROTROFINA TRHTRH

DOSIS CONTRAINDICACIONES EFECTOS

NO DESEADOS

400

microgramos

I.V.

Hipertensión arterialHipertiroidismosEdad gestacional >a 32

Displacia bronco pulmonar

Síndrome de dificultad respiratoria

Debe usarse unido al corticoide

<32 sem EG mantener y maduración

con clínica interrupción del embarazo

Penicilina EritromicinaAmpicilinaAmoxicilina Metronizadol

Si hay elementos sugerentes de corioamnionitis

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS

Manejo Hospitalización Posición

Trendelemburg Monitoreo de DU Cultivos Ecografía

Utilizado en incompetencia cervical, más frecuente en < 26 sem EG

CERCLAJE CERVICALCERCLAJE CERVICAL

ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA

Al cabo de una semana a partir de la internación (previa deambulación en sala durante 24-48 hrs) la paciente:

• No reinicia ccontractilidad uterina, • No se constatan mmodificaciones

cervicales• Respecto de evaluaciones anteriores y

presenta• Una dilatación < 3 cm.

Control prenatal semanal durante los 15 días post.alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a población general.

Complicaciones de la amenaza de parto pretermino Complicaciones de la amenaza de parto pretermino

• PrematurezPrematurez

• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria

• Atelectacia pulmonar Atelectacia pulmonar

• Infecciones neonatal Infecciones neonatal

• Distocia de presentación Distocia de presentación

• Prolapso de cordón Prolapso de cordón

• Sufrimiento fetal. Sufrimiento fetal.

TODA MUJER TIENE DERECHO A TENER SUS HIJOS EN LAS MEJORES CONDICIONES POSIBLES Y BAJO EL CUIDADO MULTIDISCIPLINARIO

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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO corregido