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INTRODUCCIÓN
Las estimaciones globales para 2010 sugieren que el 24% de las muertes neonatales se debe a complicaciones de la prematurez.
El parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo.
La tasa en América del Sur es de 9,5 %.
60 a 80% de todos los ingresos a UCIN son problemas de prematurez.
Se calcula que en el mundo nacen 20 millones de RN con peso < de 2,500 grs, (10-20% de los RN vivos), de los cuales :• 40 - 70% son prematuros.• La mayoría requiere hospitalización prolongada y costosa, y• Alto riesgo de Secuelas Neurológicas o Discapacidades.
En Conclusión:
PREMATUREZ = Problema de Salud Pública de primera
magnitud
Todos los recursos deben invertirse en:• Prevención Primaria, Secundaria• Centros asistenciales bien calificados que permitan darle la MAYOR SEGURIDAD a la madre y al recién nacido con una eficiente inversión de COSTO-BENEFICIO.Se requiere pues de una óptima: INTEGRACION OBSTETRICO-NEONATAL
DEFINICIÓN
Parto Pretermino (PTT): El que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (259 días de gestación).
Trabajo de Parto Pretermino (TPPT): Presencia de contracciones regulares que ocurren antes de la sem. 37 y se asocia con cambios en el cuello.
Amenaza de Parto Pretermino (APP): Aparición de una o más contracciones uterinas en 10 minutos, con nulas o escasas modificaciones cervicales y con rotura o no de membranas, en una gestación de menos de 37 semanas.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A PREMATUREZ
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)• Hemorragia intraventricular (HIV)• Leucomalacia periventricular• Enterocolitis necrotizante (ECN)• Displasia broncopulmonar (DBP)• Sepsis • Persistencia del ductus arterioso.
• Parálisis cerebral• El retardo mental•Retinopatía del prematuro.
CORTO PLAZO LARGO PLAZO
FACTORES PREDISPONENTES
1. INFECCIÓN (40-50%)
Vaginosis bacteriana: ↑ 1.5 a 3 veces el riesgo
La corioamnionitis clínica: complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos de pretérmino
Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides
Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce,
hay una fuerte evidencia de que LA INFECCIÓN intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro
muy temprano
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Y PERSONALES
Edad <17 años o >35 años. Bajo nivel socioeconómico y cultural Madre soltera Raza no blanca (Riesgo 2 veces mayor) Estilo de vida
FACTORES DEMOGRAFICOS
HÁBITOS Y CONDUCTAS
CARENCIA O INADECUADO CONTROL PRENATAL.
COMPLICACIONES MEDICAS
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
TRAUMA, CX ABDOMINAL, ENFERMEDADES VIRALES.
Tabaquismo (20-30%) Drogadicción Alcoholismo Estrés físico y psíquico.
HTA DBT Enfermedades renales Anemia Sífilis.
ETIOLOGIA CAUSA DESCONOCIDA 50%
MATERNAS UTERINAS
PLACENTARIAS
LIQUIDO AMNIOTI
CO
FETALES
CERVICALES
Enfermedad sistémica grave
Malformaciones
Abruptio placentario
Polihidramnios Malformación fetal.
Incompetencia cervical
Patología abdominal no obstétrica grave
Sobredistensión aguda.
Placenta previa RPM Gestación múltiple.
Cervicitis
Abuso de drogas Miomas Corioangioma Infección intramniótica subclínica.
Hidrops fetalis.
vaginitis aguda.
Eclampsia/preeclampsia
Deciduitis. Sangrado marginal por la placenta
Corioamnionitis clínica.
CIR.Sufrimient
o fetal agudo.
Traumatismos Actividad uterina
idiopática
Muerte fetal.
FISIOPATOGENIA
DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos) contracciones frecuentes (más de 4 por hora), calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio (dolor menstrual), excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta.
El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las c. uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y están acompañadas de:RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento cervical del 50%, o cambios cervicales detectados en exámenes seriados.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACION OBSTETRICAEXPLORACION OBSTETRICA
Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.
Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).
Especulum: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).
Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
TACTO VAGINAL : valoración cervical mediante el Índice de Bishop.
FIBRONECTINA FETALFIBRONECTINA FETALLa presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimiento pretérmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino enpacientes sintomáticas. La fibronectina fetal y la Eco TV fueron modernamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias
CITOQUINAS CERVICOVAGINALESCITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretérmino ha sido Asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-8 , interleukina 10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test, con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino.Ecografía obstétrica y transvaginal
para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia.
Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes criterios:Criterios clínicos: Bishop ≥ 5Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34Gestación múltiplePortadora de cerclaje cervical en gestación actual
Criterios ecográficos:Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanasLongitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanasLongitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más
EVALUACION DEL RIESGOEVALUACION DEL RIESGO
Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.En ausencia de dinámica uterina regular, es necesario valorar estos parámetros con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se tendría que hacer un seguimiento (en 1 – 2 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica
TUESTA NOLE, JORGE ISAAC
TUESTA NOLE, JORGE ISAAC
TUESTA NOLE, JORGE ISAAC
Inhibir o disminuir la fuerza y frecuencia de las contracciones retrasando el momento del parto para realizar maduración pulmonar o trasladar a la paciente a un centro de mayor complejidad (3º nivel de complejidad).
Mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino.
Reposo en cama. Hidratación – Sedación. Tratamiento de infecciones vaginales. Tratamiento de: Infecciones urinarias.
TRATAMIENTO
Menos de 34 semanas Mas de 34 semanas
• hospitalización• paraclinicos • Manejo Tocolitico• maduración pulmonar• Cervicomtria Hospitalaria
hemograma , uroanalisis, frotis de secreción vaginal
Nifedipino: Inicio con 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, continuar con 10 mg cada 8 horas. Terbutalina: Dosis 5 ampolla de terbutalina en 450 cc de Lactato de Ringer pasar a 30 cc/h (2.5 mg/h)
entre semana 24 a 34.
Betametasona: 12 mg ( 3 amp de 4 mg ) IM dia por 2 dias
Crevicomtria mayor de 25 mm
Crevicomtria menor de 25 mm
Manejo ambulatorio con Nifedipino. ( 30 mg día)
Manejo hospitalario con Progeterona Micronizada 200 mic vía oral cada 12horas.
Control de actiidad uterina y modificaciones cervicales
• no requiere manejo tocolitico• vigilar trabajo de parto y bienestar fetal
