Ampliando el concepto TIME: ¿qué hemos aprendido en los

últimos 10 años?

Profesor David LeaperProfesor Emérito de Cirugía,

Universidad de Newcastle y Profesor en la Universidad de Cardiff, UK

David J Leaper, Gregory Schultz, Keryln Carville, Jacqueline Fletcher, Theresa Swanson, Rebecca Drake

International Wound Journal Diciembre 2012 volumen 9 suplemento 2

En nombre del International Wound Infection Institute patrocinado por Smith&Nephew

Actualizando el concepto TIME1

El acrónimo TIME2

Tuvo como objetivo describir las características observables de las heridas crónicas en el marco de la preparación del lecho de

la herida

Desarrollado por el Panel Internacional en Preparacion del Lecho de la Herida

TIME: las bases de la preparación del lecho de la herida(primera publicación 2003)2

Observación Clínica Patofisiologia propuesta

Acciones dentro del PLH

Efecto de las acciones de PLH

Resultados clínicos

Tejidono viable o deficiente

Matriz defectuosa y restos celulares que dificultan la curación

Desbridamiento (ocasional o continuo)

• autolítico, cortante, quirúrgico, enzimático, mecánico o biológico

• agentes biológicos

Regeneración del lecho de la herida y funcionalidad de las proteínas de la matriz extracelular

Tejido viable en el lecho de la herida

Infeccióno inflamación

Alta carga bacteriana o inflamación prolongada Citoquinas inflamatorias Actividad proteasas Factores de crecimiento

• Eliminar focos de infección local/general

• antimicrobianos• antinflamatorios

Disminuye la cantidad de bacterias o controla la inflamación: Citoquinas inflamatorias Actividad proteasas Factores de crecimiento

Balance en la carga bacteriana y reduce la inflamación

Alteración en la humedad

Desecación enlentece la migración celular.El exceso de fluidos causa maceración de los bordes de la herida.

Aplicar apósitos que gestionen la humedad.La compresión, la terapia de presión negativa u otros métodos que eliminen el exceso de exudado.

Restauración de la migración celular, evitar la desecación así como el edema y la maceración al controlar el exceso de exudado

Control de la humedad

Borde de la heridaque no avanza o deteriorado

Queratinocitos que no migran.Lesiones que no responden y alteraciones en la matriz extracelular o actividad anormal de las proteasas.

Revalúe la causa o considere terapias correctivas

• desbridamiento• Injertos cutáneos• Agentes biológicos• Terapias adyuvantes

Migración de los queratinocitos y respuesta de las células de la herida. Restauración de un adecuado nivel de actividad de las proteasas.

Mejorar el borde la lesión.

Medicina basada en la evidenciaDavid Sackett

• Uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones acerca del cuidado de los pacientes.

• Integrar la experiencia individual con la mejor evidencia externa de la investigación sistemática implica:• evidencia• experiencia• Pacientes y cuidadores• (y economía de la salud?)

• Espíritu crítico en la elección de apósitos

Avances tras los últimos 10 años1

1. Aumento en la comprensión del papel de los biofilms en las heridas crónicas

2. Uso de dispositivos como la terapia de presión negativa (TPN)

3. Antisépticos tópicos y su impacto en los biofilms (particularmente plata, cadexómero iodado, PHMB, miel)

4. Avances en el diagnóstico y en terapias moleculares biológicas

TIME: Tejido3-7

• Mantenimiento del desbridamiento

• Reintroducción de desbridamientos tradicionales no quirúrgicos (ej: larvas, enzimáticos)

• Nuevos métodos de desbridamiento (ej. Hidrocirugia y dispositivos de ultrasonidos de baja frecuencia)

• Uso de la terapia de presión negativa en combinación con el desbridamiento

Justificación para el desbridamiento1

• Escaras/necrosis gruesas en úlceras extensas.• Rápida limpieza de la herida• Reduce la carga bacteriana (celulitis/pus)• Genera un mejor ambiente en la lesión• Prepara el lecho de la herida para injertos o

colgajos miocutaneos

en conjunción con otras terapias

Desbridamiento: metodos1

Autolítico Enzimático colagenasaMecánico húmedo/seco

HidrocirugiaIrrigación

Terapia larvalQuirúrgico cold steelQuímico antisépticos/

hipocloritosConservador

TPN en TIME1,4

• El uso de la TPN ha aumentando considerablemente en el manejo de las heridas.

• Avances en su tecnología así como aparatos mas portátiles la hacen cada día mas accesible

• La TPN aplicada a una herida facilita el drenaje de la herida, reduce el edema y controla la infección al mismo tiempo que promueve la perfusión sanguínea.

• Avances en las técnicas de desbridamiento tales como los ultrasonidos de baja frecuencia y la hidrocirugia en combinación con la TPN conllevan mejores resultados clínicos.

TIME: Infection e inflamacion8-16

• Mayor comprensión del tipo y comportamiento de las bacterias en las heridas.

• Importancia de los biofilms en el abordaje de las lesiones.

• Una mejor comprensión de la acción de agentes antimicrobianos (PHMB, iodo, miel, apósitos de plata)

balance bacteriano

Resistencia del huésped

Cantidad de bacterias y virulencia

Sibbald et al (2000) Dow (2001)

Determinantes de la infeccion17

Consideras siempre cualquier patología subyacente

Signos de infección aguda17

Aulus Aurelius Cornelius CELSUS (25BC-50AD)

• Calor (aumento local dela temperatura)• Rubor (eritema)• Dolor• Tumor (edema)

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Signos clínicos de infección: heridas cronicas1,18,19

• Aumento exudado

• Cicatrización retardada

• Degradación de la herida

• Cavitaciones en el lecho

• Puentes epiteliales

• Dolor o sensibilidad

• Tejido de granulación anormal

• Decoloración del lecho de la herida

• Formación de abscesos

• Mal olor

infectada?biofilm?

sepsis relacionada con una herida crónica

SIRS + infección documentada

Carga bacteriana:• Aumento de la carga

metabólica• Producción de

endotoxinas y proteasas• Estimulación de la

inflamación en el entorno de la herida

• Heridas que no curan

Heridas cronicas20

Colonización crítica17-19,21

• La colonización crítica aun no se ha cuantificado definitivamente– Aumento de la carga bacteriana– Desequilibrio bacteriano– Infección encubierta/local

• Signos y síntomas varían entre distintos tipo s de heridas• Es la colonización crítica un estadio intermedio entre la

colonización y la infección?• Es indicativa de un proceso de inflamación crónica?• Es indicativo de la presencia de biofilm?• Necesitamos diagnosticarla

Reducir la biocarga11,19

• Las bacterias poseen un “continuum” en su evolución• Este, puede evolucionar desde la contaminación,

colonización, infección local y sistemática

Velocidad de matarGolpear duro y temprano

El reto de las dos semanas11

El grupo de consenso sobre la plata (2012) recomendó que las dos primeras semanas de tratamiento con apósitos antimicrobianos se podían considerar como una oportunidad para evaluar la efectividad de esos apósitos antimicrobianos.

Biofilms22

(postulados de Koch’s)

• Microambiente complejo –bacterias y glicocalix

• Comunicación intercelular• Resistencia a las defensas

del huésped y antibióticos• Existe en heridas agudas y

crónicas?

Infección e inflamación: biofilms9,22-25

• Los biofilms son los que mas contribuyen a la inflamación en las herida crónicas

• Se cree que casi todas las heridas crónicas poseen un biofilm

• Las bacterias pueden formar colonias fuertemente adheridas en 2-4 horas

• Las bacterias desarrollan en 6-12 horas y un biofilm maduro y resistente en 2-4 días

• Tras las disrupción del biofilm las heridas se pueden regenerar en 24 horas

Son los biofilms visibles?26

Técnicamente no a no ser...• que se deje madurar – placa

dental• La pseudomona produce la

molécula piocianina que es verde en el caso de los fenotipos que producen biofilms

Es el esfacelo un biofilm?22

• Los biofilms estimulan la inflamación

• Aumentan la vascularidad y el exudado

• Depósitos de fibrina o esfacelos

• Realizar evaluaciones integrales de las heridascuración estática

• Curación estática• esfacelo• ‘baba’

sospecha de biofilm

• Desbridamiento frecuente• Limpieza enérgica• cadexómero iodado, plata, etc

reducir la cargade biofilm

• Apósitos antisépticos tópicos y soluciones

• cadexómero iodado, plata etc• Antibióticos sistémicos

eliminar la reformación de biofilm

Manejo de los biofilms22

confocal laser scanning

microscopio

biofilms…que podríamos hacer con un diagnostico1 (frotis y biopsias inútiles)

Pseudomonas aeruginosa(PsaerFITC verde)

Staphylococcus aureus(Cy5 rojo)

Análisis estructural Analisis molecular

DNA extraccionDenaturing Gel Gradient Electrophoresis (DGGE)Polymerase Chain Reaction (PCR)

Apósitos antimicrobianos1,10

Profilaxis antimicrobiana y tratamiento• Pueden reducir la carga bacteriana y su

impacto en la curación (ulceras de pie diabético, ulceras venosas, UPP, heridas agudas)

• Desbridamiento con menos toxicidad que con los hipocloritos

• Ayudan en el control de la infección (actúan como barrera?

• Reducen los costes y las intervenciones hospitalarias

• Acción sobre los biofilms. Podemos definirlas?

Los apósitos de plata podrían actuar como barrera frente al SARM

Infección: agentes antimicrobianos11,16,23,28-

30,36,37

Plata• Elemental, inorgánica, orgánica• Los apósitos de plata nanocristalina son efectivos frente a un amplio espectro de

patógenos incluyendo múltiples cepas de SARM y los NDM-1 carbapenemasas (in-vitro). Las diferentes platas producen diferentes resultados – usar la evidencia para ayudar a elegir el apósito de plata mas efectivo

• Puede ser efectiva frente a los biofilmsIodo

• Disponible en diferentes presentaciones• El cadexómero iodado puede generar mayores ratios de cicatrización• El cadexómero iodado ha demostrado ser efectivo frente a biofilms (in-vitro) y

ayuda al desbridamientoMiel

• Disminuye la infección• Promueve el desbridamiento• Puede ser efectivo frente a los biofilms

PHMB (polyhexanide/polyhexamethylene biguanide)• Disponible en diferentes presentaciones• Puede ser eficaz frente a los biofilms

Plata y apósitos de plata11

• La plata se ha usado durante años en el tratamiento de heridas

• Hoy día existen multitud de apósitos disponibles que contienen plata:

• Plata elemental• Compuestos inorgánicos de plata• Complejos orgánicos de plata inorgánica

• La plata puede estar colocada en los apósitos en:• Una malla• Dentro de un apósito• Una combinación de ambas

Mecanismo de acción de los antisepticos28

(una alternativa a los antibióticos?)

Bloquea la respiración celular y las proteínas de

membrana

cambia DNA

Bloquea las bombas de flujo

Desnaturalización de proteínas y enzimas

Riesgo del uso de antisepticos1

• Selección de bacterias patógenas del ambiente?

• Selección de resistencias a antisépticos?• Selección de resistencia a antibióticos?• Promoción de la transmisión de formas

resistentes?• Todos no están probados en patógenos

humanos ni en la practica clínica• Acción inespecífica de los antisépticos

TIME: Humedad30-32

• El control de la humedad usando los apósitos apropiados (fans, fibras gelificantes, alginatos, etc) es el objetivo mas importante en el control del exudado

• Hay dos áreas de desarrollo:• Mejorar el conocimiento y la

eficacia de los apósitos en el uso para la control de la humedad

• La adopción de dispositivos (TPN) que puedan eliminar efectivamente grandes cantidades de exudado de una forma controlada.

TIME: Borde1,33,34

• La importancia de la medición de las heridas es crítica en relación con las otras actuaciones clínicas del concepto TIME

• Considere el uso conjunto de terapias adyuvantes:• TPN• Estimulación eléctrica• Oxigeno• Ultrasonidos• Terapia laser

TIME para ampliar el enfoque1

Características del tejido

WBP objetivo Consideraciones Practicas

TEJIDO Desbridamiento Nuevos métodos desbridamientoUltrasonidos de baja frecuencia Irrigación de soluciones microbicidastoallitas de fibras sintéticas  que atrapan el     

debrísRevisión de los métodos existentesLarvas / Autolítico / Cortante conservador /Enzimas – colagenasa / Hidrocirugia Miel/ Mecánico (irrigación terapéutica) /Químico/ Quirúrgico

Mantenimiento de un desbridamiento frecuente Considerar una praxis segura:

conocimientohabilidadesCompetenciaEvidencia de la eficacia

INFECCION / INFLAMACION

Balancebacteriano

Inflamación crónica

BiofilmAumento de la tolerancia a agentes tópicos y sistémicosMix de flora que producen sinergiasEstados de quiescencia en ciertos biofilms reducen la efectividad de los antibióticosNo todos los antisépticos son efectivos eliminando los biofilmsManejo de la inflamaciónLa plata nanocristalina ayuda a reducir la carga bacteriana que causa inflamación prolongadaRol de las MMPs y otras proteasas (diagnostico e inhibidores)Identificación de bacterias y hongos en heridas usando PCR o por secuenciación para identificar el genoma de los microrganismos

Elegir el antimicrobiano anti‐biofilm eficazUso de los antimicrobianos apropiadosDesbridamiento regular y uso de antimicrobianosTPN combinada con la aplicación de antimicrobianos en solución reduce los niveles de bacterias productoras de biofilm

Uso de nuevos (o revisados) agentesSi no progresa la  herida en dos semanas, replantear el tratamientoTests diagnósticosMejora r la cicatrización mediante la detección de los niveles de MMPs mediante test diagnosticoMejorar la cicatrización mediante formas de antibióticos/antisépticos especificas en función del tipo de bacteria

HUMEDAD Balance de la humedad

Apósitos que donan o retiene fluidos para las heridas secasSuperabsorbentes para heridas muy exudativasTPN para manejo del exudado

Determinar la eficacia de los apósitos en relación a:AbsorciónTransmisión de vapor de aguaRetenciónConfort del paciente

BORDES Cierre avanzado TPN para promover la granulación y la contracciónTerapias adyuvantes: estimulación eléctrica, oxigeno, ultrasonidos, terapia laser

Uso alternativo de productos como TPN en heridas entablilladasPapel del diagnostico/Teradiagnostico en el futuro

TIME: los principios de la preparación del lecho de la herida (2012)1

Resumen

• TIME continua proporcionando un esquema útil para la valoración y abordaje de las heridas crónicas

• Usar TIME dentro de un abordaje holístico• Considerar toda la evidencia • Mantenerse al día con nuevas tecnologías• Revisión del articulo publicada en IWJ

TIME 101

Tejido (desbridamiento y biofilm)Infección/inflamación (biocarga)Humedad (control de la humedad)Borde (cierre avanzado)

TratamientoImplementaciónMonitorizaciónEvaluación