Embed Size (px)
Citation preview
1
LAPORAN KASUS
AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS
(ALS)
Oleh :
dr. I Komang Arimbawa, Sp. S
dr. Anak Agung Ayu Agung Pramaswari
PROGAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1 NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2017
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya tugas
laporan kasus yang berjudul “AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS (ALS)” ini
dapat penulis selesaikan. Adapun laporan kasus ini disusun sebagai salah satu tugas
yang harus diselesaikan dalam rangka mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis-I Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP
Sanglah Denpasar.
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr A.A Bagus Ngurah Nuartha, Sp S (K) selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit Saraf
FK UNUD/ RS Sanglah
2. Dr. dr A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp S (K) selaku Ketua Program Studi Ilmu
Penyakit Saraf FK UNUD/RS Sanglah
3. dr. I Komang Arimbawa, Sp.S sebagai pembimbing penyusunan laporan kasus ini.
4. Seluruh residen Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar.
5. Berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini.
Akhir kata, penulis menyadari bahwa referat yang telah disusun ini masih jauh dari
sempurna sehingga memerlukan bimbingan, kritik dan saran agar dapat menjadi lebih
baik. Atas perhatian dan masukannya, penulis mengucapkan terima kasih.
Denpasar, Oktober 2017
Penulis
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL …………………………………….....………………... I
KATA PENGANTAR …………………………….....……………………….
DAFTAR ISI ………………………………………………………………....
ii
iii
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………...……...... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................
2.1 Definisi........................................................................................................
2.2 Epidemiologi……………..……………………………………………….
2.3 Etiologi……………………………………………………………………
2.4 Patofisiologi………………………………...…………………………….
2.5 Manifestasi Klinis.......................................................................................
2.6 Penegakan Diagnosis……………………………………………………..
2.7 Diagnosis Banding………………………………………………………..
2.8 Tatalaksana………………………………………………………………..
2.9 Prognosis………………………………………………………………….
BAB III. LAPORAN KASUS………………………………………………..
BAB IV. PEMBAHASAN……………………………………………………
BAB V. KESIMPULAN……………………………………………………..
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………...
3
3
3
4
5
6
6
9
11
12
13
18
4
BAB I
PENDAHULUAN
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) atau yang dikenal sebagai Lou Gehrig
disease adalah penyakit neurodegeneratif yang menyerang neuron motorik.
Amyotrophy menunjukkan adanya atrofi serat otot, yang diinervasi oleh anterior horn
cell yang mengalami degenerasi, menyebabkan kelemahan otot dan fasikulasi. Lateral
sclerosis menunjukkan pengerasan traktus kortikospinalis lateral maupun anterior
dimana neuron motorik di daerah tersebut mengalami degenerasi melalui proses gliosis
(Rowland dan Shenider, 2001). ALS pertama kali dijelaskan pada 1869 oleh Jean-
Martin Charcot, neurologis Perancis, namun ALS menjadi populer setelah pemain
baseball Lou Gehrig mengumumkan dirinya terdiagnosis dengan penyakit ALS pada
tahun 1939 (Hardiman dkk, 2011).
Prevalensi relatif seragam di negara-negara Barat yakni rata-rata 5,2 per
100.000. Usia rata-rata onset untuk ALS adalah sekitar 60 tahun. Laki-laki lebih sering
terkena dibanding perempuan dengan perbandingan 1,5:1 (Wijesekera dan Nigel,
2009).
Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial
dan 90 – 95 % bersifat sporadik. Pada penyakit ALS susunan somatosensorik sama
sekali tidak terganggu. Maka dari itu, manifestasi klinisnya terdiri dari gangguan
motorik yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN secara
bersamaan (Wijesekera dan Nigel, 2009).
Diagnosis ALS ditegakkan secara klinis. Pengujian Elektrodiagnostik
memberikan kontribusi untuk akurasi diagnostik. Penderita dengan penyakit ALS
memiliki kelangsungan hidup rata-rata 3-5 tahun. Aspirasi pneumonia dan komplikasi
medis dari imobilisasi berkontribusi terhadap morbiditas pada pasien dengan ALS.
Meskipun ALS tidak dapat disembuhkan, ada pengobatan yang dapat memperpanjang
kelangsungan hidup, sehingga penegakan diagnosis secara dini penting untuk pasien
dan keluarga, seperti pada kasus Stephen Hawking. Seorang tokoh penting dan garda
depan di bidang kuantum fisika, Profesor Stephen Hawking, didiagnosis dengan ALS
5
pada tahun 1963 saat masih berumur 21 tahun, dan pada saat itu diperkirakan hanya
memiliki dua tahun untuk hidup, namun secara mengagumkan Profesor Hawking
bertahan hidup hingga saat ini, di umur 74 tahun. Faktor apa yang mempengaruhi
perbedaan keluaran dari kasus Lou Gehrig dan Stephen Hawking masing merupakan
bahan diskusi hingga saat ini, dan disinyalir merupakan gabungan dari berbagai macam
faktor.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang
menyerang neuron motorik. Amyotrophy menunjukkan adanya atrofi serat otot, yang
diinervasi oleh anterior horn cell yang mengalami degenerasi, menyebabkan
kelemahan otot dan fasikulasi. Lateral Sclerosis menunjukkan pengerasan traktus
kortikospinalis lateral maupun anterior dimana neuron motorik di daerah tersebut
mengalami degenerasi melalui proses gliosis (Rowland dan Shenider, 2001). Melalui
gabungan istilah ini, bisa tergambarkan bahwa pada penyakit ini terjadi lesi campuran
Upper Motor Neuron dengan Lower Motor Neuron.
ALS merupakan penyakit degeneratif yang paling banyak ditemukan pada
sistem motor neuron. ALS pertama kali dideskripsikan pada tahun 1874 oleh seorang
neurologis Perancis bernama Jean-Martin Charcot dan ALS dikenal juga dengan nama
penyakit Charcot (Rowland dan Shneider, 2001).
2.2 Epidemiologi
Insiden penyakit ALS pada tahun 1990 dilaporkan antara 1,5 - 2,7 per 100.000
penduduk/tahun (rata-rata 1,89 per 100.000/tahun) di Eropa dan Amerika Utara
(Worms, 2001). Insiden ALS lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita,
dengan perbandingan secara keseluruhan 1,5 : 1. Menurut letak geografis, prevalensi
penyakit ALS di pasifik barat termasuk daerah Guam, Pulau Mariana, Pulau Honsu dan
sebelah selatan New Guinea Barat dilaporkan 50–100 kali lebih tinggi dibandingkan
dengan tempat lain. Onset ALS dapat terjadi dari usia remaja hingga usia 80 tahun,
namun usia insiden puncak terjadi pada usia 55-75 tahun. Onset rata- rata usia sporadis
ALS (SALS) adalah 65 tahun, onset rata-rata usia familial ALS (FALS) adalah 46
tahun (Steele dan Mc. Geer, 2008).
2.3 Etiologi
7
Penyakit ALS sampai saat ini belum diketahui penyebabnya meskipun pada
beberapa kasus dikatakan terdapat faktor risiko genetik. Tidak ada hubungan yang
konsisten antara faktor lingkungan dengan resiko terjadinya ALS.
Perubahan molekuler yang menyebabkan degenerasi neuron motorik pada ALS
tidak diketahui, tetapi sama dengan penyakit neurodegeneratif lainnya, kemungkinan
terjadi interaksi kompleks berbagai mekanisme patogenik selular seperti:
1. Faktor Genetik
ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada
kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Dua puluh persen dari kasus
FALS (Familial Amyotrophic Lateral Sclerosis) diturunkan secara autosomal
dominan dan hanya 2% pasien penderita SALS (Sporadic Amyotrophic
Lateral Sclerosis) memiliki mutasi pada superoksida dismutase 1 (SOD1).
Penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada penelitian ALS karena
memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam pathogenesis ALS.
SOD1 adalah enzim yang mengkatalisasi konversi superoksida radikal yang
bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan oksigen. Mutasi pada SOD1
yang mengganggu fungsi antioksidan menyebabkan akumulasi superoksida
yang bersifat toksik. Gen lain yang menyebabkan FALS termasuk alsin
(ALS2), senataxin (ALS4), vesikel terkait protein membran (VAPB, ALS8),
angiogenin dan mutasi pada P150 subunit dynactin (DCTN1). Baru-baru ini,
mutasi pada gen TARDBP (pengkodean TAR-DNA pengikat protein TDP-
43) yang terletak pada kromosom 1p36.22 telah dikaitkan dengan FALS
ataupun SALS (Wijesekera dan Nigel, 2009).
8
Gambar 1. Patofisiologi Faktor Genetik terhadap ALS (Medscape, 2001)
2. Eksitotoksisitas
Cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan glutamat berlebihan
diinduksi dari reseptor glutamat pasca sinaptik seperti reseptor NMDA dan
reseptor AMPA. Stimulasi berlebih reseptor glutamat ini diduga
mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron, yang menyebabkan
peningkatan nitric oxide sehingga terjadi kematian neuron. Jumlah glutamat
dalam CSF meningkat pada beberapa pasien dengan ALS (Rothstein dkk,
1995).
3. Stres Oksidatif
Stres oksidatif telah dikaitkan dengan degenerasi neuro dan diketahui bahwa
akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian sel.
Hipotesis ini didukung dengan ditemukannya perubahan biokimia yang
mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme radikal bebas yang
abnormal dalam CSF dan sampel jaringan post mortem pada pasien ALS.
9
(Wijesekera dan Nigel, 2009).
4. Disfungsi mitokondria
Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia dilaporkan pada pasien SALS
yang mengakibatkan ketidakmampuan metabolisme energi (Siklos dkk,
1996).
5. Gangguan transportasi aksonal
Pada pasien dengan ALS ditemukan mutasi pada gen kinesin yang diketahui
menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegeneratif pada manusia seperti
paraplegia spastik yang herediter dan penyakit Charcot-Marie-Tooth. Mutasi
di kompleks dynactin menyebabkan gangguan lower motor neuron (LMN)
(Wijesekera dan Nigel, 2009).
6. Agregasi neurofilamen
Neurofilamen protein bersama-sama dengan peripherin (suatu protein
filamen intermedia) ditemukan di sebagian besar akson neuron motorik
pasien ALS. Sebuah isoform toxic dari peripherin (peripherin 61), telah
ditemukan menjadi toksin bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan
pada tingkat yang sederhana dan terdeteksi dalam spinal cord pasien ALS
(Wijesekera dan Nigel, 2009).
7. Agregasi protein
Agregasi proten intrasitoplasma adalah ciri dari FALS dan SALS. Namun,
masih belum jelas apakah pembentukan agregat protein secara langsung
menyebabkan toksisitas selular dan memiliki peran kunci dalam patogenesis.
Agregasi protein mungkin tidak berperanan dalam proses neurodegenerasi,
atau jika pembentukan agregat protein mungkin benar-benar menjadi proses
yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme pertahanan
untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari protein toksin (Cozzolino
dkk, 2008).
8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-saraf
Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun,
ada bukti yang cukup bahwa proses inflamasi mungkin memainkan peranan
10
dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik menghasilkan
sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan MCP-1 (Almer dkk,
2001).
9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal
Penurunan kadar faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan
IGF-1) telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem. Tiga mutasi pada
vascular endotel growth factor (VEGF) yang ditemukan terkait dengan
peningkatan risiko terjadinya SALS. Setelah dilakukan metaanalisis, gagal
menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan peningkatan risiko ALS
(Lambrechts dkk, 2003). Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS
diduga mirip jalur kematian sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia
apoptosis terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.
2.4 Patofisiologi
Ciri patologis ALS adalah degenerasi dan hilangnya neuron motorik dengan
gliosis astrositik dan adanya inklusi intraneuronal dalam degenerasi neuron dan glia.
Patologi UMN pada ALS ditandai dengan depopulasi sel Betz di korteks motorik (area
Brodmann 4), gliosis astrositik yang mempengaruhi substansia grisea dan subtansia
alba sub korteks disertai hilangnya akson pada descending pyramidal motor pathway
akibat gliosis dan rusaknya myelin traktus kortikospinalis (Wijesekera dan Nigel,
2009). Jumlah sel dapat berkurang hingga 50% pada otopsi pada pasien ALS.
11
Gambar 2. Patofisiologi ALS (Medscape, 2001)
2.5 Manifestasi Klinis
Penegakan diagnosis ALS berdasarkan penemuan klinis. Seseorang diduga
menderita ALS jika kehilangan fungsi motorik secara bertahap atau progresif pada satu
atau lebih bagian tubuh, tanpa gangguan sensoris dan tanpa penyebab jelas.
Gejala ALS biasanya belum tampak hingga penderita berusia 50 tahun, namun
bisa muncul perlahan di usia muda. Gejala ALS muncul ketika neuron motorik pada
otak dan medulla spinalis mulai berdegenerasi. Progresifitas ALS mungkin begitu
lambat sehingga gejala awal sering diabaikan dan dianggap sebagai suatu proses
penuaan (McCarthy, 2009). Bagian tubuh yang terpengaruh pada gejala- gejala awal
ALS tergantung otot yang diserang pertama kali. Dalam beberapa kasus, gejala
12
awalnya mempengaruhi salah satu kaki, dan pasien mengalami kesulitan saat sedang
berjalan atau berlari dan pasien lebih sering tersandung daripada sebelumnya. Beberapa
penderita merasakan gangguan pertama kali pada tangan saat mengalami kesulitan
dalam melakukan pergerakan-pergerakan sederhana yang membutuhkan keterampilan
tangan, seperti mengancingkan kemeja, menulis, atau memasukkan dan memutar kunci
dalam lubang kunci. Sedangkan pasien lainnya, mengalami masalah pada suara terlebih
dahulu. Pada 75-80% pasien, gejala dimulai dengan keterlibatan anggota badan,
sedangkan 20-25% dari pasien datang dengan gejala bulbar. Pada pasien dengan gejala
bulbar, pasien dapat mengalami masalah dalam berbicara (disartria) atau penurunan
volume suara. Gangguan menelan (disfagia), aspirasi atau tersedak saat makan
mungkin terjadi, oleh karena terkenanya nukleus saraf kranialis VII, IX, X, XI dan XII
(Herjanto dkk, 2003).
Pada beberapa pasien, keluhan dapat disertai dengan perubahan kognitif.
Disfungsi kognitif dialami oleh 20–50% penderita ALS, dan 3–15% berkembang
menjadi demensia yang dikategorikan sebagai frontotemporal lobar degeneration
(FTLD). Perubahan kognitif ditandai dengan perubahan personalitas, iritabilitas, dan
defisit pada fungsi eksekutif (Abrahams dkk, 1996).
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya gangguan kelemahan UMN dan
LMN bersamaan pada anggota gerak kelemahan otot, atrofi otot, fasikulasi otot,
dikombinasi dengan hiperrefleks (Rowland dan Mitsumoto, 2010)
13
Gambar 3. Neuron motorik selektif pada ALS (Medscape, 2011)
Gejala UMN
• Spastik
• Hiperrefleksia
• Refleks abnormal (+) seperti Babinski, Hoffman-Tromner
Gejala LMN
• Fasikulasi otot
• Kelemahan otot
• Atrofi otot
• Kram otot
2.6 Penegakan Diagnosis
14
Kriteria El Escorial dikembangkan pada tahun 1994 oleh World Federation of
Neurology untuk tujuan penelitian dan uji klinis. Pedoman tersebut kemudian direvisi
menjadi kriteria Airlie House pada tahun 1998 dengan memasukkan kriteria uji
laboratorium. Pada tahun 2008 Kriteria Awaji-Shima diperkenalkan dengan
memasukkan peran neurofisiologi dalam kategorisasi diagnostik, penggunaannya
meningkatkan sensitivitas diagnostik tanpa meningkatkan false positif (Hardiman dkk,
2011).
Kriteria El Escorial dan Airlie House didasarkan pada tingkat kepastian
diagnosis. Hal ini didasarkan pada penilaian klinis, yang memerlukan identifikasi
UMN dan LMN di wilayah topografi anatomi yang sama di batang otak, atau leher,
toraks atau lumbosakral medula spinalis. Diagnosis pasti ALS memerlukan tanda
berikut: identifikasi degenerasi LMN secara klinis, elektrofisiologi atau
neuropathologi; bukti degenerasi UMN secara klinis; dan progresifitas dari sindrom
motorik pada suatu regio atau regio lainnya. Selain itu, diagnosis harus diperkuat
dengan bukti, baik melalui elektrofisiologi atau neuroimaging, bahwa gejala yang
ditemui bukanlah disebabkan oleh penyakit lain. (Hardiman dkk, 2011).
Tabel 1. Kriteria diagnosis ALS (Hardiman dkk, 2011).
Dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology
(WFN), yakni:
15
1. Definite ALS: adanya gejala UMN dan LMN pada 3 level
2. Probable ALS: adanya gejala UMN dan LMN pada 2 level
3. Possible ALS: adanya gejala UMN dan LMN pada 1 level atau adanya
gejala UMN pada 2 level
4. Suspect ALS: gejala LMN pada 2 level atau gejala UMN pada 1 level.
Dalam menggunakan kriteria WFN, ada 4 regio yang harus diketahui: Bulbar,
servikal, torakal dan lumbosakral.
ALS sulit untuk didiagnosis sejak awal karena memiliki gejala mirip dengan
beberapa penyakit neurologis lain sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan untuk
mengesampingkan kondisi lain. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain:
1. Elektrofisiologi
Elektrofisiologi digunakan untuk mendeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang
terlibat serta untuk menyingkirkan proses penyakit lainnya. (Wijesekera dan Nigel,
2009).
a. Konduksi saraf motorik dan sensorik
Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis dan menyingkirkan gangguan
lain dari saraf perifer, neuromuscular junction, dan otot yang dapat mirip atau
mengacaukan diagnosis ALS (Wijesekera dan Nigel, 2009). Pada pemeriksaan
konduksi saraf sensoris didapatkan nilai normal atau mendekati normal.
konduksi yang abnormal dapat dijumpai pada neuropati entrapment maupun
penyakit saraf tepi lainnya yang timbul bersamaan. Respon saraf sensoris pada
ekstremitas bawah bisa sulit didapatkan pada usia lanjut (Herjanto dkk, 2003).
b. Elektromiografi
Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN
yang diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS dan harus ditemukan
setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar), leher, toraks, atau
lumbosakral medula spinalis (cornu anterior motor neuron). Untuk daerah
batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan dalam satu EMG
otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang). Untuk wilayah medula
spinalis daerah thorakal itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan EMG
16
baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah tingkat T6 atau di otot perut.
Untuk daerah leher dan medula spinalis lumbosakral setidaknya dua otot
dipersarafi oleh akar yang berbeda dan saraf perifer harus menunjukkan
perubahan EMG (Wijesekera dan Nigel, 2009).
Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua
bukti denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis
diperlukan untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot
ke otot. Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari: Fibrilasi dan positive sharp
wave. Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari: Large motor unit action
potensial (MUAP) dengan peningkatan durasi, polifasik, amplitudo seringkali
meningkat. Penurunan interference pattern dengan firing rate lebih tinggi dari
10 Hz (kecuali adanya tanda UMN menonjol, dalam firing rate mungkin lebih
rendah dari 10 Hz) dan unstable MUAP (Herjanto dkk, 2003).
Potensial fasikulasi sangat penting sebagai fitur ciri khas dari ALS
terutama bila didapatkan gambaran durasi panjang dan polifasik; tidak adanya
fasikulasi menimbulkan keraguan tetapi tidak menyingkirkan diagnosis, tetapi
gambaran tersebut dalam EMG dianggap membantu dalam diagnosis ALS
(Reinhard, 2010).
c. Transkranial magnetic stimulasi dan Central motor conduction studies
Transkranial magnetic stimulasi (TMS) memungkinkan evaluasi non invasif
jalur motorik kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien
yang tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas
kortikal, waktu konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah
dievaluasi dengan menggunakan metode ini. Central motor conduction time
(CMCT) sering sedikit lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada
pasien ALS (Wijesekera dan Nigel, 2009).
d. Elektromiografi Kuantitatif
Motor Unit Number Estimation (MUNE) adalah teknik elektrofisiologi khusus
yang dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang
mempersarafi otot atau kelompok otot. MUNE terdiri dari sejumlah metode
17
yang berbeda (incremental, multiple point stimulation, spike triggered
everaging, F-wave dan metode statistik), dengan masing-masing memiliki
keunggulan spesifik dan keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal
yang sempurna untuk melakukan MUNE, mungkin memiliki nilai dalam
penilaian hilangnya secara progresif akson motorik dalam ALS (Wijesekera
dan Nigel, 2009).
2. Neuroimaging
Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi struktural
dan diagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS seperti tumor, spondilitis,
siringomielia, stroke bilateral, dan multiple sclerosis (Wijesekera dan Nigel, 2009).
3. Biopsi otot dan neuropatologi
Terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas,
terutama dengan lesi LMN yang tidak jelas. Biopsi digunakan untuk
menyingkirkan adanya miopati, seperti inclusion body myositis (Wijesekera dan
Nigel, 2009).
4. Pemeriksaan lab lainnya
Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus dinyatakan khas
ALS meliputi:
• Enzim Otot (serum kreatinin kinase yang tidak biasa di atas sepuluh kali batas
atas normal, ALT, AST, LDH)
• Serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka)
• Hipochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan
lanjutan) (Wijesekera dan Nigel, 2009).
2.7 Diagnosis Banding
1. Penyakit Motor Neuron Lainnya
a. Primary lateral sclerosis
Pada kelainan ini didapatkan defisit UMN murni pada ekstremitas. Pasien
dengan gangguan traktus kortikospinalis yang progresif hadir dengan
paraparesis spastik murni pada ekstremitas bawah dan kemudian akan
18
berkembang melibatkan otot lengan dan otot orofarings. Onset biasanya pada
usia dewasa. Kriteria diagnosis yang penting pada kelainan ini adalah
perjalanan penyakit yang berlangsung selama tiga tahun tanpa gejala defisit
LMN.
b. Progressive muscular atrophy
Lebih sering pada laki-laki dibandingkan dengan wanita. Gejala utama adalah
defisit LMN pada ektremitas yang disebabkan oleh degenerasi sel kornu
anterior pada medulla spinalis. Terdapat predisposisi genetik. Pasien biasanya
mengeluh terjadinya atrofi pada otot tangan yang secara progresif berkembang
ke otot-otot lengan proksimal. Kelainan ini biasanya berkembang lebih lambat
dari tipe lain dengan harapan hidup 15 tahun atau lebih.
c. Progressive bulbar palsy
Apabila keterlibatan bulbar mendominasi dan disebabkan oleh terutama
kelainan LMN, yaitu karena terkena traktus kortikobulbaris. Pseudobulbar
palsy dapat terjadi pada penyakit yang menyebabkan kelainan pada traktus
kortikobulbaris bilateral.
2. Abnormalitas anatomi/ sindrom kompresi:
1. Lesi Batang Otak
Pasien yang memiliki lesi pada batang otak lesi seperti tumor, stroke, infeksi
atau demielinisasi dapat memberikan tanda-tanda dysarthria dan gejala bilateral
piramidalis sehingga mirip gejala bulbar dan gejala UMN pada ALS. Namun,
pada gambaran MRI akan menampakkan gambaran patologi di batang otak, dan
EMG biasanya tidak akan menunjukkan denervasi.
2. Spondilosis myelopati atau radikulopati.
Spondilosis myelopati adalah penyakit sendi degeneratif setingkat servikal
tulang belakang. Gejala utama adalah adanya gejala kompresi pada
medulaspinalis yang menyebabkan gejala UMN pada ekstremitas bawah,
dengan atau tanpa gejala LMN pada ekstremitas atas disebabkan karena
kompresi pada cervical root. Kombinasi dari gejala UMN dan LMN tersebut
menyebkan kemiripan pada gejala ALS. beberapa kasus pada pasien ditemukan
19
gejala LMN pada ekstremitas atas dan tanpa gejala UMN pada ektremitas
bawah. Pada gambaran MRI menunjukkan bahwa penyakit ini dapat diobati
(William dan Nayan, 2007).
3. Infeksi :
Myelopati yang berhubungan dengan infeksi HIV biasanya terlihat pada
stadium akhir dari penyakit. Hal ini dikarakteristikkan dengan gangguan
berjalan (gait) dengan gangguan sensorik, gangguan sfingter dan refleks yang
cepat. Pada mielopati HIV juga terdapat tanda UMN dan LMN.
Poliradikulopati aksonal merupakan tanda klinik dari HIV (William dan
Nayan, 2007).
4. Neuromuscular Junction
Myasthenia gravis merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan
mengganggu transmisi neuromuskular pada neuromuscular junction akibat
kekurangan / kerusakan reseptor Ach. Keluhan yang khas kelemahan otot
setelah/sesaat digunakan dan membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi
biasanya pada otot bulbar, otot ekstremitas, otot mata. Miastenia gravis juga
dapat menyebabkan kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat fasikulasi
dan tanda kelemahan UMN (Jacqueline C, 2006).
2.8 Tatalaksana
Direkomendasikan riluzole (suatu antagonis glutamat) 50 mg dua kali sehari,
dengan pemantauan teratur. Pemberian 100 mg riluzole oral setiap hari setelah 18
bulan memperpanjang harapan hidup penderita ALS sekitar tiga bulan. Efek samping
riluzole adalah fatigue dan asthenia. Hingga kini, belum ada terapi efektif untuk ALS
(Lacomblez, dkk, 1996).
Berbagai obat sedang memasuki trial fase II/III: arimoclomol, ceftriaxone,
edaravone, IGF-1 polypeptide, minocycline, sodium phenylbutyrate, tamoxifen,
thalidomide. Obat yang sedang dipertimbangkan dan direncanakan memasuki trial fase
III: AEOL 10150, celastrol, coenzyme Q10, copaxone, IGF-1 – viral delivery,
memantine, NAALADase inhibior, nimesulide, ritonavir, hydroxyurea, scriptaid,
20
talampanel dan trehalose (Andersen dkk, 2005). Terapi Recombinant human insulin-
like growth factor (rhIGF-I) - protein manusia yang dimodifikasi secara genetik –
diharapkan dapat meningkatkan dan memperkuat kelangsungan hidup neuron motorik
pada ALS. Diberikan setiap hari melalui injeksi subkutan. Terapi stem cell
menjanjikan, namun efektivitasnya masih memerlukan riset lanjutan.
Status nutrisi penderita ALS juga perlu dievaluasi, mengingat sering terjadi
disfagia, hipermetabolisme, serta beragam penyakit penyerta. Tatalaksana nutrisi
termasuk diet, strategi menelan, kemungkinan dipasang selang makanan langsung ke
lambung (gastrostomy tube placement), dan suplementasi berupa vitamin dan mineral
(Braun dkk, 2012). Ketika status gizi terganggu oleh disfagia dan penurunan berat
badan (5% -10% dari berat badan yang biasa) atau indeks massa tubuh <20 kg / m (2)
tanpa kehilangan berat badan, percutaneous endoscopic gastrostomy menjadi indikasi
(Greenwood,2013).
Terapi simtomatis untuk mengatasi spastisitas yang mengganggu aktivitas
harian pasien adalah pemberian baclofen atau diazepam. Untuk mengatasi produksi
saliva berlebihan (sialorrhea) dapat diberi trihexyphenidyl atau amitriptyline. Bila
refrakter, dapat diberi injeksi botulinum toxin type B di kelenjar parotid dan
submandibular. Terapi radiasi dengan dosis 7–7,5 Gy bilateral efektif mengurangi
produksi saliva, namun ada efek samping, seperti: erithema dan mual (Jackson dkk,
2008).
Depresi diatasi dengan antidepresan, misalnya: amitriptyline atau golongan
SSRI. Insomnia diatasi dengan amitriptyline atau golongan hipnotik, seperti: zolpidem,
diphenhydramine. Cemas diatasi dengan bupropion atau diazepam 0,5 mg 2-3 kali
sehari, atau lorazepam sublingual.
Afek pseudobulbar, menangis-tertawa berlebihan, atau gangguan ekspresi
emosional involunter dialami 20–50% penderita ALS, terutama pada kasus
pseudobulbar palsy. Kombinasi 30 mg dextromethorphan dan 30 mg quinidine dua kali
sehari efektif mengatasi afek pseudobulbar. Gunakan oksigen hanya pada kasus
hipoksia simtomatis. Untuk mengatasi terminal restlessness dan confusion karena
hiperkapnia, digunakan neuroleptik (chlorpromazine 12,5 mg setiap 4 hingga 12 jam
21
p.o., i.v.). Untuk dyspnoea dan/atau nyeri refrakter, digunakan opioid dosis tunggal
atau dikombinasi dengan benzodiazepine jika disertai cemas (Sykes and Thorns, 2003).
Komplikasi pernafasan adalah penyebab umum morbiditas dan mortalitas
penderita ALS. Tatalaksana insufisiensi saluran pernapasan dengan ventilasi non
invasif meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup penderita ALS. Penyebab
kematian di ALS biasanya pernapasan. Sekitar 60% dari pasien diprediksi mengalami
penurunan fungsi pernafasan dan sisanya karena komplikasi lainnya. Non Invasif
Ventilation (NIV) adalah terapi untuk pasien dengan penurunan fungsi pernapasan,
NIV mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan pertukaran gas, meningkatkan
kualitas tidur, memperpanjang kelangsungan hidup, dan dapat meningkatkan kognisi.
Oksigen biasanya diberikan hanya dalam hubungannya dengan NIV untuk mencegah
terhambatnya pernafasan dalam mengevaluasi kadar karbon dioksida (Gordon, 2013).
Gejala gagal napas dan satu di antara kriteria berikut:
• PaCO2 >45 mmHg dan/atau
• Kapasitas vital <50% dan/atau
• Tekanan inspirasi nasal dan pressure sniff maksimal <60° dan/atau
• Desaturasi nokturnal <90%
Tabel 2. Kriteria inisiasi dari respiratory support pada ALS (Gordon, 2013).
2.9 Prognosis
ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 – 5 tahun dari onset
klinis kelemahan. Sekitar 4 - 30% dari pasien dengan ALS dapat bertahan hidup sekitar
5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 4% bertahan selama lebih dari 10 tahun.
Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang lebih muda
saat onset, laki-laki, dan regio yang terkena. Pada ALS yang terkena ekstremitas
dikatakan dapat bertahan 3-5 tahun dan bulbar 2-3 tahun (Gordon, 2013).
22
Indikator prognostik baik
• Umur < 50 tahun
• Onset dimulai dari ekstremitas bawah
• Interval yang panjang dari pertama kali gejala muncul sampai terdiagnosis
• Penanganan secara holistic
• Varian (contoh varian motorik esktremitas atas murni, varian motorik
ekstremitas bawah murni)
Indikator prognostik buruk
• Umur >65 tahun
• Onset dimulai dari bulbar
• Onset dimulai dari penyakit pernapasan
• Interval yang pendek dari pertama kali gejala muncul sampai terdiagnosis
• Malnutrisi
• Gangguan fungsi eksekutif
• Perburukan skor Revised ALS Functional Rating Scale Scores
• Forced vital capacity <50%
• Sniff nasal inspiratory pressure <40 cm H2O
Tabel 3. Kriteria Prognosis (Gordon, 2013)
23
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS
Nama : NMR
Jenis kelamin : Perempuan
Umur (Tanggal lahir) : 36 tahun (25 Agustus 1976)
Status perkawinan : Menikah
Tingkat pendidikan : SMA
Alamat : Br Tohpati Bebandem Karangasem
Agama : Hindu
Bangsa/suku bangsa : Indonesia/Bali
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor rekam medik : 01456490
Tanggal datang : 8 September 2017 / Poliklinik Saraf
3.2 LAPORAN KASUS
Kasus adalah mengenai seorang perempuan, 36 tahun, suku Bali, yang datang ke
poliklinik Neurologi RSUP Sanglah pada 8 September 2017, rujukan RS Balimed
Karangasem dengan suspek ALS pro pemeriksaan ENMG dan MRI servikal. Pasien
datang dengan keluhan utama kelemahan pada kedua tangan. Keluhan dirasakan
pertama kali pada tahun 2009, perlahan memberat dan sejak ± 5 bulan yang lalu pasien
merasa keluhan memberat hingga pasien agak kesulitan mengangkat tangan. Awalnya
keluhan dirasakan pada tangan kanan, dimana tangan kanan pasien dirasakan agak sulit
saat memegang benda, kemudian selang 3 tahun dirasakan tangan kiri ikut sulit saat
memegang benda. Keluhan dirasakan memberat secara perlahan dan saat ini pasien
mengeluhkan kesulitan saat mengangkat kedua tangannya. Keluhan lemah pada kedua
tangan tersebut juga disertai dengan mengecilnya tangan pasien, hal ini sudah dirasakan
sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu, dan sejak 5 bulan ini disadari tangan kanan dan
kiri semakin mengecil, dimana tangan kanan dirasakan lebih kecil dibandingkan tangan
24
kiri. Pasien tidak menyadari adanya kelemahan tungkai dan mengatakan kedua kaki
masih bisa bergerak seperti biasa dan pasien bisa berjalan sendiri. Kesemutan atau rasa
baal disangkal. Tidak ada nyeri kepala, mual atau muntah menyemprot, pandangan
dobel atau kabur, riwayat trauma kepala, atau riwayat demam.
Pasien sempat diperiksa di dokter spesialis saraf pada tahun 2009 saat keluhan
pertama kali muncul, sempat dilakukan pemeriksaan MRI tulang leher dan dikatakan
hasil pemeriksaan MRI berada dalam batas normal. Pasien saat itu dikatakan menderita
ALS, kemudian pasien tidak pernah memeriksakan dirinya kembali hingga saat ini.
Pasien akhirnya memutuskan untuk melalukan pemeriksaan kembali saat ini karena
merasa keluhannya semakin memberat.
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit darah tinggi, diabetes, jantung, atau
stroke sebelumnya. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari garis ayah atau
ibu yang atas sepengetahuannya menderita keluhan yang sama. Pasien adalah seorang
ibu rumah tangga, sehari-sehari hanya beraktivitas ringan di rumah. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok atau mengonsumsi minuman beralkohol.
Saat diperiksa, pasien dalam keadaan compos mentis, tekanan darah 100/70
mmHg, nadi 78 kali per menit, respirasi 18 kali per menit, suhu 36.7°C, saturasi oksigen
98%. Klinis neurologis ditemukan; tetraparesis flaksid pada ekstremitas superior (grade
4-33ǀ34-4) dan spastik pada ekstremitas inferior (grade 554+ǀ4+55), kelemahan lebih
berat di bagian proksimal daripada distal; atropi pada otot-otot deltoid, ektremitas
superior bilateral; Klonus kaki bilateral, tanpa gangguan otonom, tanpa refleks
patologis.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium fungsi ginjal untuk kelayakan penggunaan kontras, MRI servikal dengan
kontras dan pemeriksaan ENMG. Pemeriksaan fungsi ginjal dalam batas normal dan
tidak ada kontraindkasi penggunaan kontras pada pasien ini. Hasil dari EMG tanggal
19 September 2017 menunjukkan adanya lesi pada motor neuron (ALS). Pada
pemeriksaan MRI servikal dengan kontras pada tanggal 25 September 2017 didapatkan
bacaan radiologis syringomelia setinggi C2 sampai area scanning berakhir setinggi
Th6, tidak tampak lesi solid intramedula ataupun ekstramedula pada sepanjang area
25
yang terscanning, diskus intervertebralis cervicalis tidak tampak kelainan.
Gambar 4. Hasil MRI servikal dengan kontras
Tabel 4. Hasil EMG pasien
CMAP
N. Medianus Kanan Latensi distal memanjang, amplitudo memendek,
KHS Normal,
N. Ulnaris Kanan No respon
N. Radialis Kanan Latensi distal memanjang, amplitudo memendek,
KHS melambat
SNAP
N. Medianus Kanan Latensi distal normal, amplitudo normal, KHS normal
N. Ulnaris Kanan Latensi distal normal, amplitude normal, KHS normal
N. Radialis Kanan Latensi distal normal, amplitude normal, KHS normal
EMG Jarum
26
M. interosseous
dorsalis I manus kanan
PSW +4, fibrilasi +4, fasikulasi +4, MUAP: no respon,
rekruitmen menurun, IP inkomplit.
M. biseps kanan PSW +4, fibrilasi +4, fasikulasi +4, MUAP:
amplitudo tinggi (giant amplitudo), durasi melebar,
fase polifasik, rekruitmen menurun, IP inkomplit.
M. fleksor carpi
radialis
PSW +4, fibrilasi +4, MUAP: amplitudo tinggi (giant
amplitudo), durasi melebar, fase polifasik, rekruitmen
menurun, IP inkomplit.
M. masseter PSW +4, fibrilasi +4, MUAP: amplitudo tinggi (giant
amplitudo), durasi melebar, fase polifasik, rekruitmen
menurun, IP inkomplit.
M. paraspinal Th 10 Normal
Pasien kemudian didiagnosis dengan ALS disertai siringomelia asimtomatis
dan diberikan terapi suportif dengan pemberian mecobalamin 500 mcg tiap 8 jam
intraoral. Pasien dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik. Pasien diberikan edukasi
untuk perawatan rawat jalan dalam jangka panjang.
27
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus, pasien adalah perempuan berusia 41 tahun. Keluhan dijumpai
pertama kali pada tahun 2009 yakni ketika pasien masih berumur 33 tahun, lebih awal
dibandingkan dengan usia rata-rata terjadinya onset ALS sporadik (65 tahun). Pada
pasien, kasus ALS yang ditemukan lebih mungkin termasuk ALS sporadik
dibandingkan familial, karena berdasar anamnesis tidak ada anggota keluarga pasien
baik dari keluarga ayah maupun ibu yang memiliki riwayat yang sama. Gejala awal
yang muncul pada pasien berupa kelemahan pada anggota gerak bagian atas. Keluhan
bersifat kronis progresif dimana keluhan kelemahan juga disertai dengan mengecilnya
otot-otot ekstremitas atas dan dari pemeriksaan awal tahun 2009 tidak ditemukan
adanya kelainan struktural pada pencitraan MRI tulang leher.
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya suatu lesi campuran LMN dan UMN.
Jika merunut kepada kriteria El Escorial, ditemukan keterlibatan dua area pada pasien,
yakni ektremitas atas dan ekstremitas bawah. Pada kedua lengan ditemukan adanya
atropi dan paresis flaksid yang menunjukkan suatu lesi LMN, sementara pada kedua
ekstremitas inferior terdapat paresis spastik yang menunjukkan suatu lesi UMN.
Adanya gabungan lesi UMN dan LMN pada dua regio serta gejala UMN tampak lebih
rostral dibandingkan gejala LMN sudah bisa digolongkan ke dalam kelompok probable
ALS menurut kriteria El Escorial dan World Federation of Neurology (WFN). Tidak
ditemukan adanya klinis gangguan sensorik pada pasien ini sehingga diagnosis lebih
mengarah pada suatu motor neuron disease.
Pada EMG, ditemukan tanda denervasi aktif berupa fibrilasi dan positive sharp
wave, dan tanda denervasi kronis berupa MUAP dengan amplitudo tinggi (giant
amplitude) pada m. biseps dekstra, m. fleksor carpi radialis, m. masseter. Gambaran ini
merupakan gambaran khas pada ALS. Pada pemeriksaan MRI servikal dengan kontras
ditemukan kelainan berupa syringomelia setinggi C2 sampai area scanning berakhir
setinggi Th6. Hal ini sesuai dengan gambaran diagnosis banding ALS yaitu
siringomieli namun tidak disertai dengan gejala klinis yang harusnya tampak pada
28
siringomieli (adanya gangguan motorik dan sensorik) sehingga diduga pasien ini
menderita ALS disertai dengan suatu siringomyeli.
Penanganan pada pasien ini bersifat suportif dengan mecobalamin intraoral.
Terapi dengan riluzole sampai saat ini belum tersedia di Indonesia sehingga tidak bisa
diberikan. Pada pasien tidak dijumpai adanya gejala lanjutan dari suatu ALS seperti
disfagia dan penurunan berat badan yang merupakan konsekuensi dari disfagia tersebut
sehingga penanganan suportif lainnya pada pasien ini belum diberikan. Pasien juga
dikonsulkan kepada sejawat rehabilitasi medik dan diajarkan fisioterapi untuk melatih
anggota gerak yang mengalami kelemahan.
Pasien diberikan edukasi bahwa pengobatan akan berlangsung seumur hidup
dan dibutuhkan penanganan yang sifatnya holistik. Secara teori dikatakan pasien bisa
bertahan hidup 3-5 tahun sejak dari onset kelemahan dan sekitar 4% bertahan lebih dari
10 tahun. Pada pasien yang bisa menjadi indikator prognostik baik adalah onset<50
tahun, dan interval yang panjang dari pertama kali gejala muncul sampai terdiagnosis
(±3 tahun), sedangkan indikator prognostik buruknya adalah pada pasien juga terdapat
suatu siringomyeli yang menyertai walaupun pada saat ini belum bermanifestasi klinis
jelas atau gejalanya tumpang tindih dengan ALS itu sendiri. Mengingat terapi yang bisa
diberikan juga terbatas, maka prognosis pada pasien ini adalah buruk.
29
BAB V
KESIMPULAN
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang
menyerang neuron motorik. "Amyotrophy" menunjukkan adanya atrofi serat otot, yang
diinervasi oleh anterior horn cell yang mengalami degenerasi, menyebabkan
kelemahan otot dan fasikulasi. "Lateral Sclerosis" menunjukkan pengerasan traktus
kortikospinalis lateral maupun anterior dimana neuron motorik di daerah tersebut
mengalami degenerasi melalui proses gliosis. Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun
5-10% dari kasus bersifat familial.
Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka
dari itu, secara klinis ALS terdiri atas gangguan gerakan motorik, yang memperlihatkan
tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN. Dalam pada itu, hiperefleksia, klonus dan
reflex patologis dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia
pada satu penderita yang sama.
Pengelolaan ALS adalah berupa dukungan (support) terhadap pasien, paliatif,
dan multidisiplin. Non-invasif ventilasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan
meningkatkan kualitas hidup. Riluzole merupakan obat yang diharapkan mampu
memperpanjang kelangsungan hidup dengan dosis pemberian 50 mg dua kali sehari.
Harapan hidup rata-rata adalah 3-5 tahun sejak onset klinis kelemahan. Namun,
kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang. Sekitar 4 - 30% dari pasien
dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 4% bertahan selama lebih dari
10 tahun.
30
DAFTAR PUSTAKA
Abrahams, S. et al. 1996. Frontal lobe dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis: A
PET study. Brain; 119(6):2105-20.
Almer G, et al. 2001. Increased expression of the pro-inflammatory enzyme
cyclooxygenase-2 in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol; 49:176-185
Andersen, P.M. et al. 2005. Task force on management of amyotrophic lateral
sclerosis: guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives.
An evidence-based review with good practice points. Eur J Neurol;
12(12):921–38.
Braun, M.M., Osecheck, M., Joyce, N.C. 2012. Nutrition assessment and
management in amyotrophic lateral sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am;
23(4):751-71.
Cozzolino, M., Ferri, A., Carri, M.T. 2008. Amyotrophic lateral sclerosis: from
Current Developments in the Laboratory to Clinical Implications. Antioxid
Redox Signal;10:405-443
Gordon, H. 2013. Amyotrophic Lateral Sclerosis: An update for 2013 Clinical
Features, Pathophysiology, Management and Therapeutic Trials, Aging and
Disease. Aging Dis;4(5):295-310.
Greenwood. 2013. Nutrition Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis. Nutr
Clin Pract; 392-9.
Hardiman, L.H., Kiernan, M.C. 2011. Clinical diagnosis and management of
amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurol;7(11):639-49.
Herjanto P, Mudjiani B, Djoenaidi. 2003. Petunjuk Praktis Elektrodiagnostik,
Airlangga University Press, Surabaya.
Jackson CE, et al. 2008. Randomized double-blind study of botulinum toxin type B
for sialorrhea in ALS patients. Muscle Nerve;39:137–43.
Jacqueline C. 2006. Misdiagnosis and missed diagnoses in patients with ALS.
Journal of the American Academy of Physician Assistants;19(7):29-35.
Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V. 1996. Dose-ranging
study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis: Amyotrophic Lateral
Sclerosis/Riluzole Study Group II. Lancet;347:1425–31.
31
Lambrechts D., et al. 2003. VEGF is a modifier of amyotrophic lateral sclerosis in
mice and humans and protects motoneurons against ischemic death. Nat
Genet;34(4):383-94.
Leigh, P.N., et al., King’s MND Care and Research Team. 2003. The management of
motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry;70(4):32–47.
McCarthy, J. 2009. A Manual For People Living with ALS. 5th edition. ALS Society
of Canada. Canada;11-12.
Murray, B. dan Mitsumoto, H. 2012. Disorders of upper and lower motor neurons.In:
Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley’s Neurology in Clinical
Practice. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; chapter 74.
Reinhard Dengler, 2010. Diagnostic Criteria of Amyotrophic Lateral Sclerosis
(ALS).
Romanian Journal of Neurology;9(4):165-71
Rothstein, J.D., et al. 1995. Selective loss of glial glutamate transporter GLT-1 in
amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol;38(1):73-84.
Rowland LP, Mitsumoto H, Przedborski S. 2010. Amyotrophic Lateral Sclerosis,
Progressive Muscular Atrophy, and Primary Lateral Sclerosis. In: Rowland
LP, Pedley TA (Ed.) Merritt’s Neurology,12th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins; Chapter 128, pp.803-8.
Rowland, L.P, dan Shneider, N.A., 2001. Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J
Med;344(22):1688-700.
Siklos, L, et al. 1996. Ultrastructural evidence for altered calcium in motor nerve
terminals in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol;39(2):203-16.
Steele, J.C, McGeer, P.L.2008. The ALS/PDC syndrome of Guam and the cycad
hypothesis. Neurology;70(21):1984-90.
Sykes, N., Thorns, A. 2003. The use of opioids and sedatives at the end of life.
Lancet Oncology;4:312–8
Wijesekera,L.C, dan Nigel P.L., 2009. Amyotrophic lateral sclerosis. Orphanet J
Rare Dis;3(4):3.
William, S., Nayan P. 2007. ALS: pitfalls in the diagnosis. Pract
Neurol;7(2):74-81.
32
Worms, P.M. 2001. The epidemiology of motor neuron diseases: a review of recent
studies. J Neurol Sci;191(1-2):3-9.
