Karena ObatKarena Obat

Iris RengganisIris RengganisDivisi Alergi Imunologi KlinikDivisi Alergi Imunologi Klinik

Departemen Ilmu Penyakit DalamDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI - RSCMFKUI - RSCM

Reaksi adversi obat

Yang dapat diperkirakan : Intoksikasi Efek samping Efek sekunder Interaksi obat

Yang tidak dapat diperkirakan sebelumnya: Alergi Intoleransi Idiosinkrasi Pseudoalergi

Pengertian

Reaksi anafilaksis Anafilaksis Syok anafilaktik Anafilaktoid

Reaksi sistem pertahanan tubuh yang berlebihan terhadap alergen (zat asing yang menyebabkan alergi)

Tipe Reaksi Hipersensitivitas :

Tipe I (immediate, IgE mediated)Tipe II (cytotoxity)Tipe III (immune complex, mediated)Tipe IV (delayed cell mediated-Tcell mediated cytolysis)

ALERGI :

Cara alergen masuk ke dalam tubuhCara alergen masuk ke dalam tubuh

ALLERGEN IgESYNTHESIS

MAST CELLDEGRANUL

Mediator LOCAL ANAPHYLAXIS

ALLERGIC RHINITS

ASTHMA

ATOPIC.ECZEMAURTICARIA

FOOD ALLERGY

Roitt I, ea, Really Essential Medical Immunology, Blackwell Science, 2000; 126

Reaksi Hipersensitivitas Tipe 1Reaksi Hipersensitivitas Tipe 1

Reaksi alergi - kompleksReaksi alergi - kompleks Reaksi cepat : Reaksi cepat :

penglepasan mediator penglepasan mediator oleh sel mastoleh sel mast

Reaksi berjalan Reaksi berjalan terusterus respons respons inflamasi kompleksinflamasi kompleks

Dipengaruhi faktor Dipengaruhi faktor genetik dan genetik dan lingkunganlingkungan

Simptom yg muncul pada reaksi tipe I:

1. Pembesaran kapiler (vasodilatasi)2. Meningkatnya permeabilitas kapiler3. Sekresi mukus berlebihan4. Kontraksi saluran pernafasan5. Pusing6. Gatal7. Sakit tenggorokan

AnafilaksisAnafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik merupakan reaksi alergi sistemik yang berat, dapat menyebabkan yang berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara tiba-tiba kematian, terjadi secara tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau sesudah terpapar oleh alergen atau pencetus lainnya pencetus lainnya

Anaphylaxis is a severe, life-threatening, Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reactiongeneralized or systemic hypersensitivity reaction

Anaphylaxis

Allergic anaphylaxis Non-allergic anaphylaxis

IgE-mediated anaphylaxis Non-IgE-mediated allergic anaphylaxis

Johansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824

What is anaphylaxis?

The causes of anaphylaxisThe causes of anaphylaxis

0

5

10

15

20

25

30

35

Perc

ent o

f Cas

es

Food Drug/Bio Sting Allergen Exercise IdiopathicGolden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis. (from Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis. (from Lockey et al 1988, with permission)Lockey et al 1988, with permission)

0

10

20

30

40

50

60

Perc

ent o

f Pat

ient

s (N

=201

3)

0-10 11-20 21-40 41-60 61-120 >120Onset of Reaction (minutes)

Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ SasaranOrgan Sasaran

SistemUmumProdromal

Pernapasan- Hidung- Larings

- Lidah- Bronkus

Kardiovaskular

Gastrointestinal

Kulit

Mata

Susunan saraf pusat

Gejala dan Tanda

Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung& palatum

Hidung gatal, bersin, & tersumbatRasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasmeEdemaBatuk, sesak, mengi, spasme

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensisampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda infark miokard

Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi

Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas

Gatal, lakrimasi

Gelisah, kejang

Derajat berat reaksi hipersensitivitas Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luasyang luas

Derajat Derajat Gambaran klinikGambaran klinik Ringan (hanya kulit dan jaringan Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa)*submukosa)*

Eritema luas,edema periorbita,atau Eritema luas,edema periorbita,atau angioedemaangioedema

Sedang (keterlibatan Sedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler,atau pernapasan, kardiovaskuler,atau gastrointestinalgastrointestinal

Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, Sesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut sakit perut

Berat (hipoksia,hipotensi,atau Berat (hipoksia,hipotensi,atau defisit neurologik) defisit neurologik)

Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinenskesadaran atau inkontinens

* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Kriteria klinik diagnosis anafilaksisKriteria klinik diagnosis anafilaksis11

1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit 1. Terjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula) DAN PALING kemerahan, edema bibir-lidah-uvula) DAN PALING SEDIKIT SATU DARI BERIKUT INI :SEDIKIT SATU DARI BERIKUT INI :

a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, a. Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stridor, penurunan Arus Puncak Ekspirasi (APE), stridor, penurunan Arus Puncak Ekspirasi (APE), hipoksemia. hipoksemia.

b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan b. Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, inkontinens)inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksisKriteria klinik diagnosis anafilaksis22

2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi 2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beberapa menit sampai jam):(beberapa menit sampai jam):a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang a.Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang

merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidah-merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidah-uvula)uvula)

b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, b.Gangguan pernapasan (sesak, mengi-bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia) stidor, penurunan APE, hipoksemia)

c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan c.Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens)(hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens)

d.Gejala gastrointestinal yang menetap(kram perut, sakit, d.Gejala gastrointestinal yang menetap(kram perut, sakit, muntah)muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksisKriteria klinik diagnosis anafilaksis33

1.1. Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar Penurunan tekanan darah segera setelah terpapar alergen (beberapa menit sampai jam)alergen (beberapa menit sampai jam)a. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt a. Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt

umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah sistolik.sistolik.

b. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm b. Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi

* Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didefinisikan bila < 70 mm Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai 17 tahun.

Penatalaksanaan anafilaksisPenatalaksanaan anafilaksis

Minta bantuan

Adrenalin i.m (paha lateral) 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg

Pasang infuse

Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias

Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan

BILA HIPOTENSI

Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis. NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan tekanan

1. Hentikan pencetus, nilai beratnya & berikan terapi yg sesuai

Penatalaksanaan anafilaksisPenatalaksanaan anafilaksis2. Bila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau

memburuk:

Pertimbangkan hal-hal berikut• Hipotensi

o Ulangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.o i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mgo i.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat

ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.o i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa

1-5 mg diikuti 5-15 ug/mnt• Bronkospasme

o Inhalasi salbutamol secara kontinyuo i.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hari

• Obstruksi saluran napas bagian ataso Adrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.o Persiapkan tindakan bedah.

Mulai dengan infuse adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakitATAU

Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Penatalaksanaan anafilaksisPenatalaksanaan anafilaksis

3. Lama observasi dan tindak lanjut

Observasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.• Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat dating, 1 jam

stelahnya, dan sebelum dipulangkan.• Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang

mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pasien yang datang pada malam hari.

Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangka dan upaya penghindarannya Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang sedang – berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.

Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

Frequency of occurrence of signs & Frequency of occurrence of signs & symptoms of anaphylaxissymptoms of anaphylaxis*+*+

Signs & symptomsSigns & symptoms

CutaneousCutaneous Urticaria & angiodemaUrticaria & angiodema FlushingFlushing Pruritus without rashPruritus without rashRespiratoryRespiratory Dyspnea, wheezeDyspnea, wheeze Upper airway angioedemaUpper airway angioedema RhinitisRhinitisDizziness, syncope, hypotensionDizziness, syncope, hypotensionAbdominalAbdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping painNausea, vomiting, diarrhea, cramping painMiscellaneousMiscellaneous HeadacheHeadache Substernal pain Substernal pain Seizure Seizure

90%90%85-90%85-90%45-55%45-55%2-5%2-5%

40-60%40-60%45-50%45-50%50-60%50-60%15-20%15-20%30-35%30-35%

25-30%25-30%

5-8%5-8%4-6%4-6%1-2%1-2%

* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14+ Percentages are approximations

Mekanisme & Obat Pencetus Mekanisme & Obat Pencetus AnafilaksisAnafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin) Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin) Enzim (kemopapain, tripsin) Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit) Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Mekanisme & Obat Pencetus Mekanisme & Obat Pencetus AnafilaksisAnafilaksis

Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung :• Obat (opiat, vankomisin, kurare)• Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)• Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen• Protein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)• Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonat• Asam asetilsalisilat• Antiinflamasi nonsteroid

Sebelum Memberikan ObatSebelum Memberikan Obat

1. Adakah indikasi memberikan obat

2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya

3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat

4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu

5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi

reaksi alergi

Sewaktu Minum ObatSewaktu Minum Obat

Kalau mungkin obat diberikan secara oral Hindari pemakaian intermiten Sesudah memberikan suntikan pasien harus selalu

diobservasi Beritahu pasien kemungkinan reaksi yang terjadi Sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat Bila mungkin lakukan uji provokasi atau desensitisasi

Cara memberikan obat

Mast Cell and Basophil Mediators of Anaphylaxis

Primary (stored) mediatorsHistamineChemotactic factors for neutrophils and eosinophilsProteoglycans (eg, heparin, chondroitin sulfate)Potent proteolytic enzymes (eg, trypsin, chymotrypsin)

Secondary (generated) mediatorsProstaglandinsLeukotrienesPlatelet-activating factorCytokines (interleukins and hematopoietic factors)

Terima kasih

Iris RengganisIris RengganisDivisi Alergi - Imunologi KlinikDivisi Alergi - Imunologi Klinik

Departemen Ilmu Penyakit DalamDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI-RSCMFKUI-RSCM

KASUS IRPS :Wanita 24 thn, demam 5 hari smrs, demam naik turun, batuk (+), riak (-), sesak napas (-), muntah/mual (-)BAK / BAB normalSejak 1 hari smrs demam semakin tinggi

RPD : -Riwayat alergi obat : -

PF :

KU sedang , kompos mentis, TD 120/70mmHg, N 100x/menit, P 24x/menit dangkal, suhu 39 oC

Paru : sonor, vesikuler, ronki basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing (-).

Lain-lain dalam batas normal.

Masalah : Pneumonia

Laboratorium :Hb: 13,1 gr % leukosit : 13.000 /mm3 Ht : 40% trombosit : 251.000/mm3 lain-lain dbn

Xray thorax :CTR < 50%, infiltrat (+) dibasal paru

RD/ : kultur sputum & tes resistensi RT/ : Ampisilin 4 x 1 g IV ( skin test - )

Parasetamol 3 x 1 tab

10 menit kemudian :

Pasien bertambah sesak & tampak gelisah, TD 60/palpasi, nadi cepat & halus, P 32x/mnt dangkal, akral dingin, sianosis (-)

Masalah :

Syok anafilaktik e.c. ampisilin IV

Terapi :

Adrenalin 0,3 cc subkutan (I)→ 0,3 cc IV (II)

Infus NaCl 0,9% loading 200 cc

Dexametason 5 mg IV

15 menit kemudian TD 100/70 mmHg

N 100x/mnt

P 24x/mnt

Pembahasan Pembahasan

Adakah alergi obat ?Adakah alergi obat ?Beratkah ?Beratkah ?

Terapi Terapi Penyebab Penyebab

PencegahanPencegahan

1. Adrenalin 1. Adrenalin 2. Steroid2. Steroid3. Antihistamin 3. Antihistamin Lain-lain : aminofilin (bronkodilator)Lain-lain : aminofilin (bronkodilator)

ß2ß2 agonis (bronkodilator) agonis (bronkodilator) cairan infus cairan infus oksigen oksigen dll dll

Terapi Anafilaktik Syok

RPS :Seorang wanita umur 45 thn overweight, dirujuk oleh Bagian Bedah. Pasien dilakukan ESWL, sebelum tindakan tersebut diberikan suntikan tramadol IV, bengkak & sesak napas timbul setelah tindakan ESWL selesai.

Kasus II

RPD :RPD :Pasien mempunyai riwayat alergi obat NSAIDPasien mempunyai riwayat alergi obat NSAIDdan asam mefenamat.dan asam mefenamat.

PF :PF :

KU gelisah TD 140/90 mmHgKU gelisah TD 140/90 mmHg

N 110x/mnt P 40x/mnt N 110x/mnt P 40x/mnt

Muka & badan terdapat angioedemaMuka & badan terdapat angioedema

Cor : BJ I-II murni, murmur -Cor : BJ I-II murni, murmur -

Paru : sonor, vesikuler, rh -/- , wh +/+ Paru : sonor, vesikuler, rh -/- , wh +/+

Abd : lemas, H/L tt NT - BU +Abd : lemas, H/L tt NT - BU +

Ext : edema +/+Ext : edema +/+

Penunjang Penunjang EKG : sinus takikardiEKG : sinus takikardi

Terapi Terapi ■ O2 3 liter/mntO2 3 liter/mnt■ Infus dextro 5% emergencyInfus dextro 5% emergency■ Adrenalin 1:1000 Adrenalin 1:1000 →→ 0,3 cc subkutan 0,3 cc subkutan■ Metil-prednisolon 60 mg IVMetil-prednisolon 60 mg IV■ Observasi 15 menit, sesak berkurangObservasi 15 menit, sesak berkurang■ Inhalasi berotecInhalasi berotec■ Ryzen 1x1 tabRyzen 1x1 tab■ Rawat dgn th/ lanjut : Rawat dgn th/ lanjut :

Anti histamin, steroid, observasi TNSPAnti histamin, steroid, observasi TNSP

HIPERSENSITIVITAS OBATHIPERSENSITIVITAS OBATStrategi klasifikasiStrategi klasifikasi1. Jenis respon imun 1. Jenis respon imun (IgE, sitotoksik, kompleks imun, cell mediated)(IgE, sitotoksik, kompleks imun, cell mediated)

2. Organ yang sering diserang2. Organ yang sering diserang

3. Struktur kimia obat3. Struktur kimia obat

Allergenic Drugs in Common UseHaptenic drugs

PenicillinsCephalosporinsSulphonamides (including antimicrobials, sulphasalazine, oral hypoglycaemics, thiazides, and Diazoxide)Muscle relaxantsAnti-tuberculous drugsAnti-convulsantsThiopentalQuinidineCis-platinum

Complete antigens

InsulinEnzymes (chymopapain, asparaginase)Foreign anti-toxinsOrgan extracts (ACTH, hormones)Vaccines

Drugs for which Intradermal Drugs for which Intradermal Skin Testing may be UsefulSkin Testing may be UsefulPenicillinsCephalosporinsInsulinChymopapainLocal anaestheticsMuscle relaxantsThiopental

Foreign anti-toxinsAnti-tuberculous drugsAnti-convulsantsQuinidineCis-platinumPenicillamine

HIPERSENSITIVITAS OBATHIPERSENSITIVITAS OBAT

Faktor risikoFaktor risiko■ Drug specific (sifat kimiawi, dosis, rute, Drug specific (sifat kimiawi, dosis, rute,

lama pemberian, jumlah pajanan)lama pemberian, jumlah pajanan)■ Host specific (usia, atopi, genetik)Host specific (usia, atopi, genetik)

HIPERSENSITIVITAS OBATHIPERSENSITIVITAS OBATDiagnosis klinisDiagnosis klinis■ Riwayat sangat pentingRiwayat sangat penting■ Pemeriksaan sistem organ yang terkenaPemeriksaan sistem organ yang terkena■ Pemeriksaan laboratorium umumPemeriksaan laboratorium umum■ Pemeriksaan imunologis spesifikPemeriksaan imunologis spesifik■ Diagnosis sering sudah dapat didugaDiagnosis sering sudah dapat diduga

HIPERSENSITIVITAS OBATHIPERSENSITIVITAS OBATTerapiTerapi■ Stop obatStop obat■ Regimen anafilaksisRegimen anafilaksis■ Steroid pada sindrom kompleks imun Steroid pada sindrom kompleks imun

& multi-sistem berat& multi-sistem berat■ DesensitisasiDesensitisasi■ Graded challengeGraded challenge

PENCEGAHAN PENCEGAHAN HIPERSENSITIVITAS OBATHIPERSENSITIVITAS OBAT

PencegahanPencegahan■ Faktor risiko pejamuFaktor risiko pejamu■ Anamnesis teliti Anamnesis teliti ■ Hindari pemberian obat dengan reaksi silangHindari pemberian obat dengan reaksi silang■ Gunakan tes kulit prediktifGunakan tes kulit prediktif■ Pemberian obat yang bijaksanaPemberian obat yang bijaksana■ Utamakan pemberian oralUtamakan pemberian oral

Riwayat urtikaria karena obat

Adakah obat alternatif lain

Ada Tidak Ada

Obati dengan obat tersebut

Tes kulit atau laboratorium

Negatif Positif

Berikan obat hati-hati

Desensitisasi atau pikirkan kembali

alternatif lain

Teruskan pengobatan

Ada Tidak

Tes Provokasi

ALGORITMA URTIKARIA KARENA OBAT

Eritema MultiformeEritema Multiforme1. EM Minor

2. EM Major (Sindrom Stevens-Johnson)

Bentuk reaksi obat yang lain

Distinguishing Features of Erythema Multiforme Distinguishing Features of Erythema Multiforme Minor and MajorMinor and Major

EM Minor EM MajorProdrome

Skin lesions

Mucosal involvementSystemic symptomsLaboratory changes

ComplicationCourse Histology

Precipitating factors

None

Red papules “target” lesionsMounth only; few lesions

NoneNone

None1-3 weeksFocal keratinocyte necrosis ; no vasculitisHerpez simplex virus

Respiratory illness with fever, cough, headacheExtensive areas of skin necrosis, bullae, denuded skinAt least two mucosal surfaces; extensive ulcerationFever, arthritis, “toxicappearing”Elevated erythrocyte sendimentation rate and liver function tests; leukocytosisScarring of mucosa and skin4-8 weeksExtensive epidermal necrosis, subepidermal blistersDrug, mycoplasma pneumoniae

Peran steroid mulai dipertanyakan, Peran steroid mulai dipertanyakan, ddosis steroid tidak terlalu tinggi.osis steroid tidak terlalu tinggi.

Terapi Eritema Multiformis

  

1.1.Gejala klinis alergi obat beragamGejala klinis alergi obat beragam

2.2.Organ yang terkena juga dapat > 1Organ yang terkena juga dapat > 1

3.3.Perlu observasi dan pemantauanPerlu observasi dan pemantauan

URTIKARIA

ANGIOEDEMA

ERITEMA MULTIFORME SINDROM STEVENS-JOHNSON