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Como hacer el análisis de los 5 ¿porqué? para la identificación de la causa raíz y la mejora rápida
- Prevención de la recurrencia de la causa raíz -
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Introducción
• Bajo el TPS (Toyota Production System), “El análisis de los 5 ¿Porqué?” tiene el principio de hierro de repetir 5 veces ¿porqué? con el fin de identificar la causa raíz del problema.
• Este principio demuestra la importancia de la identificación de la causa raíz y completar la prevención de la recurrencia tan rápido como sea posible cuando cierto problema ocurre.
• En estos días el análisis de 5 porque trae grandes resultados al identificar la causa raíz de un problema de calidad y en la implementación de la prevención de la recurrencia.
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Introducción …
• A veces se escuchan comentarios tales como: “No entiendo como hacer el análisis de los 5 Porqués”, “No puedo repetir porqué 5 veces” ó “no puedo encontrar la causa raíz porque encontré muchas posibles causas”
• Para la gente que lo requiere, se presentaran tip’s para hacer el análisis de los 5 porqués en este curso. Espero que este documento les ayude a entender y utilizar el análisis de los 5 porqués.
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Antes de Empezar el Análisis
1. Clarificar el contenido del problema, y entender los hechos exactamente. Usar las 5W1H para aclarar el problema.
¿Cuándo? ・・・ Fecha, Hora
¿Dónde? ・・・ Lugar, Proceso
¿Quién? ・・・ Persona, Responsable
¿Qué? ・・・ Componente, Parte
¿Porqué? ・・・ Razón, Causa
¿Cómo? ・・・ Método, Medios, Frecuencia, Condición
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Antes de Empezar el Análisis …
2. Entender la estructura (mecanismo) y función (rol) del problema (pieza o parte).
1. Revisar dibujos, QC gráfica de proceso, especificación de Inspección, estándar de operación etc. para comprender por completo las partes, características, funciones y estructuras.
1. Al revisar los productos defectuosos, es necesario mantener fotos y datos dimensionales, mediciones y características.
3. Revisar la parte problema del producto defectuoso y aspectos relevantes de las partes.
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Antes de Empezar el Análisis …
4. Revisar el proceso de ensamble actual de los productos defectuosos o partes relevantes.
En el día en el que el producto defectuoso fue
manufacturado, preguntar a los supervisores y operarios
si encontraron algunas diferencias antes o después del
proceso y registrar lo averiguado.
Si se encuentran cambios en las 4M (Máquina, Material,
Método, Mano de Obra) se deben de registrar para el
análisis.
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5 Veces ¿Porqué?
Si se pregunta ¿porqué? solamente una vez, no se podrá hacer una contramedida de prevención permanente, ya que el primer porque, provee causas superficiales.
Hay numerosos ejemplos en los cuales al repetir 5 veces ¿porqué? se alcanza la causa raíz basados en los hechos de producción actual y el producto.
Lo siguiente es esencial para el análisis:
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5 Veces ¿Porqué?
① Las condiciones de Producción/Ensamble deben de ser las mismas de cuando se produjo la parte defectuosa.
② El proceso de ensamble debe ser revisado inmediatamente después de que se produjo la parte defectuosa
No se puede encontrar la causa raíz si las condiciones del proceso/ensamble han cambiado, ya que la condición actual del sitio de producción son distintas.
Esta es una condición favorable para identificarla causa raíz basado en los hechos.
Mantener en mente que entre más se alejen de la fecha (hora) en la que ocurrió el defecto, mayor será la dificultad para identificar la causa raíz.
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Caso de Estudio del Sistema de Producción de Toyota (TPS)
A continuación se presenta un caso de estudio en el que se utiliza el análisis de los 5 ¿porqué?
Con el análisis de 5 ¿porqué? Toyota identificó la causa raíz.
““Máquina no trabajaMáquina no trabaja””
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Caso de Estudio: “Máquina no Trabaja”
(1) “¿Porqué se detuvo la máquina?”
Porque el fusible se quemó debido a la sobrecarga.
(2) “¿Porqué se aplicó una sobre carga?”
Porque el lubricante para el rodamiento era insuficiente.
(3) “Porqué no fue suficiente el lubricante?”
Porque la bomba no alimentó suficiente lubricante.
(4) “¿Porqué la bomba no alimentó suficiente lubricante?”
Porque el eje de la bomba tenía desgaste como resultado de
la abrasión.
(5) “¿Porqué se desgastó el eje?”
Porque una basura (viruta) metálica se introdujo como
resultado de no tener filtro.
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Repitiendo 5 veces ¿porqué?, Toyota llegó a la contramedida:
Fenómeno (resultado)
1a causa
2a causa
3a causa
4a causa
5a causa
Se debe de confirmar en base a los principios
Máquina detenida.
Fusible quemado
por sobrecarga.
Lubricante insuficiente
Bomba insuficiente Eje desgastado
Viruta metálica en eje
““Instalar un filtro”Instalar un filtro”
En este diagrama se ejemplifica lo anterior:En este diagrama se ejemplifica lo anterior:
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Caso de Estudio
• Es muy importante apegarse a Genbutsu (producto actual), Genba (sitio actual), y Gengitsu (hechos- tiempo) cuando se trata de identificar la causa raíz.
• Si se llega a un punto muerto (callejón sin salida), se debe de hacer los siguiente:
- observe profundamente.
- revise si hay problemas con cada elemento y actividad.
- aférrese a preguntas o dudas que usted tenga
- repita “¿porqué?” hasta que esté completamente satisfecho.
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Pensemos en los siguientes casos
1) 1-vez ¿porqué?• El supervisor remplaza el fusible. Esta es una acción remedial
inmediata. De todas maneras, el problema se presentará de nuevo en un par de meses porque no se atacó la causa raíz.
2) 3-veces ¿porqué?• La bomba del lubricante puede ser cambiada. Sin embargo, el
problema se presentara en unos meses ya que la acción no ataca la causa raíz, además el costo es muy alto.
3) 4-veces ¿porqué? • El eje de la bomba puede ser remplazado, sin embargo el
mismo problema podrá pasar en algunos meses por no atacar la causa raíz. El costo será menor que en el caso anterior pero tomará más tiempo determinar la frecuencia del cambio.
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Pensemos en los siguientes casos
4) 5-veces ¿porqué?• Acciones permanentes pueden ser implementadas, y la
máquina nunca parará por la misma razón. Los problemas de producción llegan a su final cuando hacemos acciones preventivas.
De este modo, si se persigue el uso de los 5 porqué, sepuede encontrar la causa raízcausa raíz e implementar acciones acciones preventivas permanentespreventivas permanentes.
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Si seguimos repitiendo ¿porqué? obtenemos lo siguiente.
(6) ¿Porqué el filtro no estaba instalado?Porque el diseñador de la máquina no consideró la necesidad del filtro.
(7) ¿Porqué no se consideró el filtro?
Porque no se contemplaron las virutas.
Porque no hay sistema para retroalimentar a los diseñadores con los problemas que ocurren en las plantas.
(8) ¿Porqué el diseñador no pensó en las virutas?
Porque el diseñador no se preocupa por asuntos fuera de el proceso de las partes.
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En este Caso:
El análisis de 5 ¿porqué? no se enfoca en la relación de “resultado y causa” con la producción actual y el lugar de trabajo, sino en el diseñador o el sistema.
En otras palabras, este análisis está alejado del objetivo original, que es la prevención de la recurrencia de la causa raíz.
Si fuera necesario mejorar el sistema, un departamento apropiado en el corporativo de la empresa debe estar encargado de reforzar el sistema.
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Consideraciones de 5 ¿porqué?
① Cuando se analice, identifique las causas de ambos aspectos: “ocurrencia” y “ fuga”.
② Entender si se encontró la causa raíz o no, confirmar que el problema nunca ocurrirá de nuevo debido a la misma causa.
③ Es muy inusual que un fenómeno (porque) sea causado por dos causas al mismo tiempo.
④ Problema de Producción debe ser resuelto identificando la causa raíz por errores en el proceso de producción pero no como errores de diseño.
⑤ No se tome una causa que se asumió y no se encontró de los hechos.
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Porque ⑤
Porque ④ Porque ① Fenómeno
Entró viruta
Eje gastado
Fusible quemado.
De tal manera
que,
De tal manera que, …
De tal manera
que,
⑥ Las oraciones que especifican un fenómeno o un porque, deben ser cortas y simples.
⑦ Después de terminar el análisis, leer el reporte del último “porque” al primer “fenómeno” usando la frase “de tal manera” con la finalidad de confirmar que el análisis hace sentido, es razonable y tiene buena lógica.
Consideraciones de 5 ¿porqué?
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Consideraciones de 5 ¿porqué?
⑧ Cuando se haga el análisis, detenerse al encontrar que el fenómeno no es causado por la causa posible considerando el proceso y piezas actuales.
⑨ No encuentre causas relacionadas a la mentalidad humana. Ejemplo: el operador estaba fuera de sus casillas, el operador estaba triste/enojado/cansado.
⑩ No use la palabras como: “Malo/Bueno” o palabras no claras para el análisis “Mucho/Poco”. No usar palabras u oraciones subjetivas.
Genbutsu, Genba y GengitsuGenbutsu, Genba y Gengitsu
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Las 3G: Genbutsu, Genba, Gengitsu
• Es muy importante apegarse a Genbutsu (producto actual), Genba (sitio actual), y Gengitsu (hechos- tiempo) cuando se trata de identificar la causa raíz.
• Genbutsu:Genbutsu: Color, Tamaño, Forma, Olor, Manchas, Rayas, Golpe, Dirección, Tipo de Material, Brillo de Soldadura, etc.
• Genba:Genba: Línea, Máquina, Operario, Método, Estándar de Operación, Instrucción de Trabajo, Material, etc.
• GengitsuGengitsu: Cantidad de Piezas, Cantidad de defectos x pieza, Hora de producción, Medio Ambiente, Errores de la Máquina a la hora de producción, Condición de los equipos, todo en el tiempo real del problema.
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Genbutsu
• Color: Rebaba de color azul• Tamaño: 2mm x 1.5mm• Forma: Redonda, cuadrado• Olor: Aceite, alcohol, flux, especial• Manchas: Mancha de dedo, aceite, oxido en terminal, etc.• Rayas: El pcb tiene una raya en el área del componente. • Golpe: La aguja tiene golpe del eje del motor.• Dirección: El golpe fue de izquierda a derecha, arriba abajo, etc.• Material: La rebaba es de plástico, madera, mica, caja, etc.• Brillo de Soldadura: No hay brillo, opaco, si tiene brillo.• Cantidad: Exceso de soldadura en terminales, 4 rebabas, 3 manchas,
etc• Pandeado: PCB pandeado 1mm.• Localización: Cuadrante #1• Inclinado: Terminal Inclinada• Angulo: 45°• Cavidad: Cavidad 1• Peso: 259 gr.• Dimensión: 120 mm
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Genba
• Materiales: Número de parte, Número Lote, ECO, etc.– Estándar de empaque: Empaque dañado, dunage roto, etc.
• Mano de obra: Quien lleva a cabo la operación, se cambió de operario, operario en entrenamiento, suplir falta, universal, etc.– Turno: Turno de día– Supervisor: Nombre de Responsable: “David López"
• Método vs IT: No sigue IT, no sigue el orden de la IT, etc.• Máquina: Que máquina generó el defecto, que problema
tiene la máquina, etc.– Tornillo Flojo: Tornillo flojo de boquilla de alimentación de
soldadura.– Juego Jig vs Base: La base está floja, el fixture se mueve, etc.– Mantenimiento: Tiene su mantenimiento preventivo antes de que
ocurra el defecto.
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Gengitsu
• A que hora sale el defecto: Encontrado a las 12:50 a.m. Se manufacturo a las 10:00 a.m.
• Cantidad de piezas defectuosas: Total de piezas defectuosas del mismo defecto 25.
• Cantidad de defectos x pieza: Se encontraron 3 componentes golpeados en un PCB.
• Parte del lote o producción: Inicio del Lote 8:00 a.m. pieza #20
• Resultado de Sorteo: 100 piezas sorteadas 1 defecto.~ 0.1%
• Anormalidad: ¿Se reportaron anormalidades?• Plan de producción: Cuantas piezas estaban
programadas para ese día• Flujo de Trabajo: Mostrar el flujo de la operación para
encontrar causa probable
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Método Tradicional de AnálisisTerminal sin soldadura
• Lluvia de Ideas en base a la experiencia:– El robot no alimentó soldadura– La soldadura se atoró en carrete– La punta está sucia– La coordenada está equivocada
• Revisar el Proceso y sacar conclusiones:– Problema: La punta estaba sucia– Causa: No se limpia bien– Contramedida: Hay que incrementar la frecuencia de
limpieza y cambiar el método
• Resultado:– Las acciones podrán ayudar pero no se ataca a la
causa raíz y el problema se presenta de nuevo.
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Ejemplo de GenbutsuTerminal sin Soldadura
1. No se aprecia Marca de Flux dejado por el Cautín
2. El pad no tiene soldadura
3. La siguiente terminal presenta exceso de soldadura
4. Hay polvo blanco alrededor del pad
5. La terminal no se encuentra doblada, manchada, ni golpeada.
6. La parte superior de la terminal tiene soldadura.
7. La soldadura tiene forma de pico con dirección al movimiento del robot.
1
2
3
4
5
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El cautín bajó sobre la terminal y no transfirió la El cautín bajó sobre la terminal y no transfirió la soldadurasoldadura
Conclusión:Conclusión:
37
Ejemplo de Genbutsu y GenbaPuente de Soldadura
1. El silicón se aprecia sobre las terminales
2. Parte de la cerámica no presenta silicón
3. La terminal 144 está doblada y provoca puente
4. El pad se observa desprendido
5. Se encontró terminal 108 (esquina superior derecha con rasguño y sin silicón.
6. El dobles de la terminal es en sentido del movimiento del robot (boquilla)
7. La boquilla presenta golpe en la punta
Terminal doblada por golpe de la boquilla Terminal doblada por golpe de la boquilla aplicadora de silicónaplicadora de silicón
Conclusión:Conclusión:
1
2 3
4
5
6
7
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Robot Path
Silicón Azul Silicón Azul en terminales en terminales de conectorde conector
La boquilla derramo silicón en su regreso
al origen
La boquilla cuenta con
exceso de silicón
La limpieza automática no retira el exceso
El silicón está muy pegajoso (denso)
El tanque no está sellado. Tiene
fugas de aire por silicón en borde de
tapa.
Proceso inadecuado de
limpieza de tanque
1 2 3 4 5
Change the old quinet (sticky) …..Clean the edges of the tank ……..Check the air pressure every 2 hrs.
JVEO
EDH
17-Dec17-Dec17-Dec
Include Tank cleaning on Working Instruction ……………...Change manometer ……………..
TEKG
10-Jan10-Jan
Standardize in all NC20 lines
(G21-G22-G23)
EO10-Jan
Ejemplo de 5 ¿porqué?
NGNG OKOK
NGNGOKOK NGNG
OKOK
Causa Raíz
Contramedida Temporal Contramedida Permanente
.2
.4
.6.81.0Mpa0
.2
.4
.6.81.0Mpa0
.2
.4
.6.81.0Mpa0
Estandarización
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Llenado del formato de 5 ¿porqué?
40
Ejemplo del uso del formato
41
Aplicar técnica de 5 Por qué,
para encontrar la causa raíz,
investigando yvalidando en pisocada una de las
subcausas
¿Causa másprobable
encontrada?
Investigar la causadel defecto en elArea de trabajo
(Genba, Genbutsu, Gengitsu)
SI
Utilizar la(s) herramienta(s) de análisis que se
consideren más apropiadas(DiagramaCausa – Efecto,
Diagrama de Relaciones, etc.)
Identificar las causaspotenciales
Aplicar técnica de 5 Por qué a
cada una de lascausas potenciales y sus sub-causas, investigándolas y
validándolas en piso
Continuarcon el
proceso desolución
del problema
NO
1.- Selección de tema(Asignado o seleccionado por
Indicadores)
2.- Descripción delproblema
(Basada en el Análisis del Genba,
Genbutsu y Gengitsu)
4.- Plan deContramedidas
8.- Definir nuevo proyecto
5.- Ejecución de Contramedidas
6.- Verificación de resultados
7.- Estandarización
3. Análisis de causas
Nuevo enfoque de CCC y su impacto en la Ruta de la Calidad
Videos y EjerciciosVideos y Ejercicios
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Video 1
• Presentación de Video de CSI “Enjaulada”• Identificar:
– Genbutsu– Genba– Gengitsu
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Genba
• Parrilla del tren con manija del auto• Cruce y Vías del tren• Marcas de neumáticos en el pavimento• Recolectar partes del auto, Filamento de lámpara• 2° juego de marcas de neumáticos, más oscuro
HipótesisHipótesis: El golpe de Tren fue en el centro del Carro
HipótesisHipótesis: Las ruedas giraron sin avanzar
ObservacionesObservaciones: No descartes Nada
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Genbutsu
Auto del Accidente• Filamento de Lámpara Completo
– Conclusión el encontrado en el genba es de otro auto
• Pintura de otro auto en parte trasera• Llanta trasera perdió mucho hule• Celular sin batería• Freno de mano puesto• Pertenencias de la victima en el carro.Segundo Auto color negro: • No tiene luces (lámpara dañada sin filamento)• Manchas de pintura en cofre/parrilla• Golpe/Contacto sostenido• Vaso de Café con lápiz labial• Manchas de café en vidrio
ObservacionesObservaciones: Como explicarías la historia
HipótesisHipótesis: Existe un segundo auto involucrado
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Gengitsu
• Entrevista con el maquinista:– Descripción del evento durante la ocurrencia. Fuga de aceite.
Auto parado en cruce.
– El maquinista no menciona nada de un segundo auto
– Accidente 10:30 p.m.
– Se hizo llamada al 911
– Golpe / acelerando y con freno de mano
• Entrevista con compañeros del trabajo:– Sale a comprar en tienda. Sale tarde del trabajo
• Entrevista en Tienda:– Pelea con otro cliente, por accidente.
ObservacionesObservaciones: Como se relaciona el Genba y Gengitsu
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Ejercicio de 5 ¿Porqué? Video: Enjaulada:
Fue empujada hacia el tren por persona
molesta
Agresión Física
arrojando café
Agresión Verbal
Accidente en área comercial
Auto 1:•Pintura de otro auto en parte trasera
•Filamento de otro auto
•Freno de mano puesto
Auto 2:•Café en los interiores y vidrios•Vaso con lápiz labial•Filamento faltante•Marcas de golpe en parrilla
Entrevista en tienda:•Accidente con cliente•Gritos e insultos
• Parrilla del tren con manija del auto• Marcas de llantas en pavimento• Segundo juego de marcas• Piezas del auto en cruce
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Ejercicio Video 2 “Sobrecarga”
Identifiquen los factores:
Genba Genbutsu Gengitsu
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Llenen el Formato de 5 ¿Porqué?Video: Sobrecarga
Se cayó del 12º piso
Se electrocutó Recibió sobrecarga del
taladro
Taladro con corto circuito
Autopsia:•Fracturas en todo el cuerpo•No hay marcas de Quemaduras•Piel amarilla•No fue electrocutado
Taladro:•Cables Cruzados•Clavija saboteada
•Zapato con clavo•Alto contenido de Hierro en la sangre
Entrevistas:•Jefe de proyecto no quiere detener obra •Tiene bono•Hay amenaza de huelga
• Taladro con corto circuito• Clavija con pata cortada• Pinzas de corte• Trabajador Solo en 12º piso
Entrevistas:•Compañero señala al jefe de proyecto•Tiene conflicto con compañero•Victima ocupa puesto de compañero
Muerte en edificio en construcción
Cables cruzados
Sabotaje de compañero
Conflicto de intereses
CSI Grisson
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