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Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
TEC. SEC. JULY M. DE LA CRUZ MUÑOZ
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Dirección de Calidad en SaludDirección de Calidad en Salud
17/10/0717/10/07
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Buen resultado
Evento Adverso no Prevenible
Casi error
Evento Adverso Prevenible
Paciente que Recibe Tratamiento
Sin error
Grado X de severidad
Mal resultado
Identificado
No identificado
Report of the QuIC to the president. 2000
Con error
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Modelo de queso suizoModelo de queso suizo
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Sistema:El modelo del queso suizo
Fallas activasFallas activas
Cometidas por las personas que están Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o en contacto directo con paciente o sistemasistema
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Sistema: El modelo del queso suizo
Fallas latentesFallas latentes
Son las graves fallas en el diseño y Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.antes de que se produzca el accidente.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
ERROR
FALLASACTIVAS
BARRERADE
SEGURIDAD
EVENTOADVERSO
CASI ERROR
FALLASLATENTES
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Barrera
Control o medida para prevenir daños y Control o medida para prevenir daños y
aumentar la seguridad del sistema.aumentar la seguridad del sistema.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Análisis de barrera:
Técnica para determinar que barreras deberían haber estado Técnica para determinar que barreras deberían haber estado
presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento
adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y
sistemas.sistemas.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Análisis de barrera:
Es una medida de control diseñada Es una medida de control diseñada
para prevenir el daño de elementos de para prevenir el daño de elementos de
valor o vulnerables.valor o vulnerables.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Las preguntas que se hacen son:Las preguntas que se hacen son:
¿Por qué falló esta barrera?¿Por qué falló esta barrera?
¿Cuan fuerte o débil es la barrera?¿Cuan fuerte o débil es la barrera?
¿Qué otras medidas se pueden establecer?¿Qué otras medidas se pueden establecer?
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
El AB permite:El AB permite:
Visualizar de manera estructurada los eventos Visualizar de manera estructurada los eventos en torno a la falla de un sistemaen torno a la falla de un sistema
Ayuda a identificar barreras ausentes o débilesAyuda a identificar barreras ausentes o débiles Ayuda a proponer medidas correctivasAyuda a proponer medidas correctivas
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
FísicasFísicas Código de barrasCódigo de barras
Puertas controladas con dispositivos Puertas controladas con dispositivos electrónicoselectrónicos
Aplicativos que impiden digitar sin completar Aplicativos que impiden digitar sin completar espaciosespacios
NaturalesNaturales
Acción humanaAcción humana
AdministrativasAdministrativas
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
FísicasFísicas
NaturalesNaturales Diagnostico de muerte cerebral Diagnostico de muerte cerebral espaciada 12 horas por 2 espaciada 12 horas por 2 evaluadores evaluadores
Espaciamiento entre la verificación y Espaciamiento entre la verificación y dispensación de un fármacodispensación de un fármaco
Acción humanaAcción humana
AdministrativasAdministrativas
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
FísicasFísicas
NaturalesNaturales
Acción humanaAcción humana Comprobar la temperatura del agua Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un pacienteantes de sumergir a un paciente
Neutralización de un paciente Neutralización de un paciente violentoviolento
AdministrativasAdministrativas
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
FísicasFísicas
NaturalesNaturales
Acción humanaAcción humana
AdministrativasAdministrativas Implementar una política de Implementar una política de administración de opiáceosadministración de opiáceos
ProtocolosProtocolos
SupervisiónSupervisión
Doble firma para recetas de Doble firma para recetas de determinados fármacodeterminados fármaco
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
Las barreras Las barreras físicasfísicas seguidas de las seguidas de las naturalesnaturales son las son las soluciones mas confiables de seguridad.soluciones mas confiables de seguridad.
Las barreras Las barreras administrativas y humanasadministrativas y humanas son menos son menos confiables pues ámbas reposan en la acción humana y confiables pues ámbas reposan en la acción humana y todos los humanos cometen errores.todos los humanos cometen errores.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Tipos de barrerasTipos de barreras
Físicas
NaturalesNaturales
HumanasHumanas
Adminis-trativas
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Supervisión
Selección adecuada, dotarlo de destrezas y Selección adecuada, dotarlo de destrezas y entrenadoentrenado
La competencia del supervisor debe ser evaluada La competencia del supervisor debe ser evaluada periódicamenteperiódicamente
Educar al supervisado para saber que se espera de Educar al supervisado para saber que se espera de elel
Guías sobre como debe llevarse a cabo la Guías sobre como debe llevarse a cabo la supervisiónsupervisión
Disponibilidad de tiempoDisponibilidad de tiempo Auditoria de la supervisiónAuditoria de la supervisión
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barreras
Puede usarse de modo Puede usarse de modo
Reactivo o Reactivo o
ProactivoProactivo
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Reactivo
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Reactivo
Para identificar la suficiencia de las Para identificar la suficiencia de las
barreras (fracaso o ausencia)barreras (fracaso o ausencia)
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Reactivo
Se revisan todos los controles que existen y cuales Se revisan todos los controles que existen y cuales debieron detener el EA o mitigar su efecto.debieron detener el EA o mitigar su efecto.
Se identifica cada barrera y se elabora un listado.Se identifica cada barrera y se elabora un listado. Considere las circunstancias del evento adverso y Considere las circunstancias del evento adverso y
determine el rendimiento de cada barrera. Funcionó? determine el rendimiento de cada barrera. Funcionó? De no ser así porque?De no ser así porque?
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Reactivo
Considere el impacto de la falla de la Considere el impacto de la falla de la barrera en el evento adverso barrera en el evento adverso analizado.analizado.
Si falló, fue el elemento causal o fue Si falló, fue el elemento causal o fue un factor influyente?un factor influyente?
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (reactivo)
EA analizadoEA analizado¿Qué barreras había?
¿Funcionaron las barreras existentes?
¿Por qué fallaron las barreras?
Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia?
Recomendaciones
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (reactivo)
EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específicoEA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico
¿Qué barreras había?
¿Funcionaron las barreras existentes?
¿Por qué fallaron las barreras?
Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia?
Recomendaciones
IdentificaciIdentificación del ón del pacientepaciente
NONO Habían 2 Sr Habían 2 Sr GarciaGarcia
InfluenciaInfluencia
Distracción de Distracción de enfermera al enfermera al verificar los verificar los medicamentosmedicamentos
CausaCausa
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (reactivo)
EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específicoEA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico
¿Qué barreras había?
¿Funcionaron las barreras existentes?
¿Por qué fallaron las barreras?
Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia?
Recomendaciones
Etiquetado Etiquetado del fármacodel fármaco
NONO El etiquetado del El etiquetado del fármaco era fármaco era similar con otrossimilar con otros
InfluenciaInfluencia
Doble Doble chequeo de chequeo de dosisdosis
NONO Solo una persona Solo una persona disponibledisponible
InfluenciaInfluencia
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Análisis de Barrera Proactivo
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Proactivo
Ayuda a evaluar las medidas Ayuda a evaluar las medidas
correctivas propuestas, determinando correctivas propuestas, determinando
la fortaleza de ellas y escogiendo la la fortaleza de ellas y escogiendo la
mas robusta.mas robusta.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Análisis de Barrera Proactivo
Identificar claramente el procedimientoIdentificar claramente el procedimiento
Identificar todas las medidas de control existentesIdentificar todas las medidas de control existentes
Piense en otras medidas que sirvan para evitar el Piense en otras medidas que sirvan para evitar el evento adversoevento adverso
Compare la eficacia de las medidas propuestasCompare la eficacia de las medidas propuestas
Considere la propuesta en termino de costosConsidere la propuesta en termino de costos
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (proactivo)
Servicio: Servicio: Especificar que procedimiento/proceso se va Especificar que procedimiento/proceso se va a analizara analizar
RiesgosRiesgos ¿Qué ¿Qué barreras barreras hay?hay?
¿Grado de ¿Grado de Impacto en Impacto en SP?SP?
Barrera Barrera adicional adicional mejoramejora
¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP con Impacto en SP con la modificación?la modificación?
Impacto Impacto CostosCostos
¿Quien? ¿Quien? Resp.Resp.
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (proactivo)
Centro quirúrgico: Centro quirúrgico: Identificación del pacienteIdentificación del paciente
RiesgosRiesgos ¿Qué ¿Qué barreras barreras hay?hay?
¿Grado de ¿Grado de Impacto en Impacto en SP?SP?
Barrera Barrera adicional adicional mejoramejora
¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP Impacto en SP con la con la modificación?modificación?
Impacto Impacto CostesCostes
¿Quien? ¿Quien? Resp.Resp.
Operar Operar a otro a otro pacientepaciente
Nombre Nombre en la en la historia historia clínicaclínica
AltoAlto
Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud
Formato de Herramienta (proactivo)
Centro quirúrgico: Centro quirúrgico: Identificación del pacienteIdentificación del paciente
RiesgosRiesgos ¿Qué ¿Qué barreras barreras hay?hay?
¿Grado de ¿Grado de Impacto en Impacto en SP?SP?
Barrera Barrera adicional adicional mejoramejora
¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP Impacto en SP con la con la modificación?modificación?
Impacto Impacto CostesCostes
¿Quien? ¿Quien? Resp.Resp.
Operar Operar a otro a otro pacientepaciente
Nombre Nombre en la en la historia historia clínicaclínica
AltoAlto Involucrar al Involucrar al paciente en paciente en su su identificaciónidentificación
BajoBajo 50 soles50 soles Jefe de Jefe de centro centro quirúrgicoquirúrgico