Análisis de las desigualdades sociales en la atención ... · características como son la constancia, la perseverancia, el interés por el trabajo bien ... de diabetes, tamaño

IGNACIO RICCI CABELLO

Tesis Doctoral

Universidad de Granada 2009

Análisis de las desigualdades sociales

en la atención sanitaria a la diabetes.

.

Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Ignacio Ricci Cabello D.L.: GR. 2655-2009 ISBN: 978-84-692-4186-8

ANÁLISIS DE LAS DESIGUALDADES

SOCIALES EN LA ATENCIÓN SANITARIA A

LA DIABETES

TESIS DOCTORAL

UNIVERSIDAD DE GRANADA 2009

UNIVERSIDAD DE GRANADA

DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y BROMATOLOGÍA

MEMORIA QUE PRESENTA

IGNACIO RICCI CABELLO

PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

La Doctora Isabel Ruíz Pérez, profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública

(Consejería de Salud de Andalucía) y la Doctora Soledad María Márquez Calderón,

responsable de la Sección de Programas de la Secretaría General de Salud Pública

(Consejería de Salud de Andalucía) y anteriormente responsable de Investigación y

Formación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias,

CERTIFICAN: Que la memoria para optar al grado de Doctor, realizada por el

Licenciado Ignacio Ricci Cabello, titulada “Análisis de las desigualdades en la

atención sanitaria a la diabetes”, ha sido realizada baja nuestra dirección y reúne los

requisitos para su defensa y calificación.

En Granada, a 19 de mayo de 2009,

Directora Directora

Fdo.: Dra. Isabel Ruíz Pérez Fdo.: Dra. Soledad María

Márquez Calderón

Doctorando

Fdo. Ignacio Ricci Cabello

Este trabajo ha sido financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias de Andalucía, y se ha realizado bajo la dirección técnica de esta institución

y de la Escuela Andaluza de Salud Pública.

A mi familia.

Agradecimientos

Si bien es cierto que a cualquier persona que se encamine hacia la tarea que

supone la realización y escritura de su tesis doctoral le van a ser necesarias ciertas

características como son la constancia, la perseverancia, el interés por el trabajo bien

hecho y la dedicación de una gran cantidad de tiempo, es de igual forma cierto que,

en mi caso, no podría haber llevado a buen puerto este proyecto si no fuera por

ciertas personas, a las que me gustaría agradecerles todo lo que han hecho por mí:

A Isabel Ruiz, por todo el trabajo y esfuerzos dedicados, porque todo lo que he

aprendido a su lado no tiene precio y porque sin ella la realización de esta tesis

no hubiera sido nunca posible.

A Soledad Márquez, por enseñarme que la minuciosidad y el rigor científico

constituyen el bien más preciado para los que trabajamos en investigación, por

ser una fuente inagotable de conocimiento, por su amabilidad.

A Antonio Olry, por ser un estupendo guía a lo largo de todas las fases por las

que ha pasado este trabajo hasta verse convertido en tesis doctoral, por todo lo

que me ha enseñado, por su simpatía y por el tiempo que me ha dedicado.

A Camila Higueras y a Rubén Alba, miembros del Servicio de Biblioteca de la

Escuela Andaluza de Salud Pública, tanto por asesorarme en el diseño de las

estrategias de búsqueda utilizadas en esta revisión sistemática, como por

colaborar en la obtención de los numerosos artículos en los que está basado este

trabajo.

A mis padres, por el constante apoyo que me han dado a lo largo de mi vida y

por que, sin duda alguna, sin su ilusión, sin su esfuerzo y sin su amor, nunca

hubiera podido escribir las páginas que a continuación aparecen.

A Carmen, mi amor, por ser mi compañera de viaje en esta vida y por escuchar y

ser partícipe tanto de las alegrías como de las inquietudes o incertidumbres que

surgen a lo largo de la realización de toda actividad investigadora.

Prólogo

Desde aquel día, allá en 1982, en el que se publicó el primer informe en el

mundo sobre desigualdades sociales en la salud, el famoso “The Black Report”, en

el que se ponía de manifiesto la existencia de desigualdades en la salud de las

personas por razones de género, de etnia o de clase social, numerosos expertos

en sociología, medicina, y especialmente en epidemiología y salud pública,

cambiaron su manera de ver y entender los determinantes de la salud, ya que

nunca antes estos habían sido abordados desde una perspectiva social. A partir de

entonces se empezaron a estudiar, cada vez con mayor profusión, el origen, los

determinantes, las consecuencias, y el impacto de dichas desigualdades, siendo

un tema que hoy en día sigue acaparando un gran interés por parte de la

comunidad científica, publicándose miles de artículos cada año sobre dicho tema.

Según los expertos en el campo de las desigualdades en salud, parece ser que,

aparte de la educación, el ambiente laboral, la vivienda, etc. estas desigualdades

podrían estar también determinadas por una atención sanitaria diferencial entre

los diversos colectivos poblacionales. Sin lugar a dudas, y como numerosos

autores señalan, estas desigualdades son injustas y evitables, y por ello, del todo

intolerables. Es por ello que desde el primer momento me pareció muy atractiva

la idea de realizar un estudio para determinar si, incluso en aquellos países

considerados “ricos” y que además gozan de un sistema sanitario de cobertura

universal, y que por lo tanto son los que están en mejor posición para ofrecer una

atención sanitaria equitativa a toda su población, esas desigualdades continúan

persistiendo. En caso de que así fuera, este trabajo podría servir para ilustrar la

magnitud del problema que supone a nivel mundial el impacto de las condiciones

sociales sobre el estado de la salud. Con el punto de mira centrado en, a mi

entender, este noble objetivo, ¿qué mejor forma de realizar este estudio que

focalizándolo en un problema de salud tan prevalente en la actualidad y que

además requiere de tanta atención sanitaria como es la diabetes?, y además, ¿qué

mejor diseño epidemiológico podría ser utilizado para ello que el de una Revisión

Sistemática de la Literatura, el cual, según está ampliamente aceptado, se

encuentra en la cúspide jerárquica de la calidad de las pruebas por ser el diseño

que mayor nivel de evidencia científica aporta? En definitiva, en las páginas

siguientes se van a describir los detalles de una revisión sistemática sin

precedentes, en la cual se analiza, a través de los estudios observacionales, la

posible existencia de desigualdades debidas al género, a la etnia, a la clase social y

al residir en determinados países, en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento,

el control y el seguimiento de la diabetes.

Resumen

Contexto: El crecimiento de la prevalencia de la diabetes ha estimulado el estudio de las desigualdades sociales en la atención sanitaria.

Objetivo: Analizar los estudios llevados a cabo en los países de la OCDE con un sistema sanitario de cobertura poblacional sobre desigualdades sociales en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la diabetes.

Fuentes de datos: Bases de datos bibliográficas Medline, Embase y Biblioteca Cochrane Plus (1967- diciembre 2007). Se aplicó una estrategia de búsqueda en la que se combinaron términos MeSH con palabras clave.

Selección de estudios: Se incluyeron todos los estudios observacionales realizados en los países de la OCDE con sistemas sanitarios de cobertura poblacional que estudiaban las desigualdades sociales en la atención sanitaria a las personas diabéticas. Se excluyeron los estudios cualitativos. Dos revisores seleccionaron los artículos de forma independiente, resolviendo una tercera persona las discrepancias.

Extracción de los datos: Se extrajo de los estudios la información sobre el eje de desigualdad estudiado, tipo de servicio sanitario, país donde se realizó el estudio, tipo de diabetes, tamaño de la población, diseño y principales hallazgos. Dos revisores realizaron independientemente la valoración crítica con la herramienta STROBE, resolviendo una tercera persona las discrepancias.

Resultados: 41 artículos fueron evaluados críticamente, observándose indicios de desigualdades étnicas y socioeconómicas en la atención sanitaria a las personas diabéticas. La calidad metodológica de los artículos fue moderada, observándose en la mayoría de casos información insuficiente para descartar sesgos.

Conclusiones: A pesar de las limitaciones de los artículos, en esta revisión se puede observar que, incluso en los países con un desarrollo económico importante y con un sistema sanitario con capacidad de proporcionar una asistencia sanitaria a toda la población, no se puede descartar la existencia de desigualdades sociales en la atención sanitaria a la diabetes.

Abstract

Context: The increase in the prevalence of diabetes has led to the study of social inequalities in healthcare.

Objective: To analyze studies on social inequalities in the prevention, diagnosis, treatment, control and monitoring of diabetes in OECD countries which have universal healthcare systems.

Data Sources: The bibliographic databases Medline, Embase and Cochrane Collaboration (1967- December 2007). A search strategy was used which combined Mesh terms and key words.

Study Selection: These include observational studies carried out in OECD countries with universal healthcare systems in place which investigate social inequalities in the provision of healthcare to diabetes patients. Qualitative studies were not included. Two reviewers selected the articles independently, with a third person resolving any discrepancies.

Data Extraction: Information on the axis of inequality studied, type of healthcare service, country where the study was carried out, type of diabetes, size of population, design and main findings of the studies was extracted. Two reviewers carried out the critical assessment independently using the STROBE tool. A third person resolved any discrepancies.

Results: 41 studies were selected, with any evidence of ethnic and socioeconomic inequalities in the provision of healthcare to diabetes patients being observed. The methodological quality of the articles was moderate, there being insufficient information in the majority of cases to rule out bias.

Conclusions: In spite of the articles´ limitations, this review shows that even in countries which have a significant level of economic development and where there are healthcare systems in place which endeavour to provide universal healthcare to the entire population, it is possible to identify the existence of inequalities in healthcare provision to patients with diabetes.

“La desigualdad es el origen de todos los

movimientos locales.”

Leonardo Da Vinci

Índice

INTRODUCCIÓN 11

1. LA DIABETES ................................................................................................... 12 1.1. Definición y tipos .................................................................................. 12 1.2. Complicaciones de la diabetes .............................................................. 13 1.3. Impacto de la diabetes en la salud pública ........................................... 13 1.4. Impacto económico de la diabetes. ...................................................... 16

2. LAS DESIGUALDADES SOCIALES ............................................................................ 19 2.1. Desigualdades sociales en la salud ....................................................... 19 2.2. Desigualdades sociales en la diabetes .................................................. 22

3. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. .............................................................................. 26

OBJETIVOS - 29 -

1. OBJETIVO GENERAL. ......................................................................................... 30 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 30

MATERIAL Y MÉTODO - 33 -

1. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................. 34 2. BASES DE DATOS CONSULTADAS Y DEFINICIÓN DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. ............. 34 3. SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS ............................................................................. 37

3.1. Criterios de inclusión ............................................................................ 37 3.2. Criterios de exclusión ........................................................................... 37

4. ELABORACIÓN DE LA BASE DE DATOS DE ARTÍCULOS EN REFERENCE MANAGER ................ 38 5. ANÁLISIS BIBLIOMÉTRICO ................................................................................... 38 6. VALORACIÓN CRÍTICA DE LOS ARTÍCULOS ............................................................... 39 7. SÍNTESIS DE RESULTADOS ................................................................................... 40

RESULTADOS 43

1. SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS ............................................................................. 44 2. RESULTADOS DEL ESTUDIO BIBLIOMÉTRICO ............................................................. 46

2.1. Año de publicación ............................................................................... 46 2.2. Tipo de diabetes ................................................................................... 47 2.3. Área geográfica................................................................................... 47 2.4. Tipo de diseño ...................................................................................... 48 2.5. Tipo de revista...................................................................................... 50 2.6. Grupo de investigación ......................................................................... 51 2.7. Eje de desigualdad ............................................................................... 51 2.8. Variable de resultado ........................................................................... 53 2.9. Distribución de los estudios según el eje de desigualdad y el tipo de

resultado analizado .................................................................................... 54 3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA ............................................................. 56

3.1. Preguntas de investigación abordadas mediante revisión sistemática .. 56 3.2. Desigualdades de género. .................................................................... 58

A. Desigualdades de género en la prevención de la diabetes. Características y

resultados. .........................................................................................................58 B. Desigualdades de género en el diagnóstico de la diabetes. Características y

resultados ..........................................................................................................59 C. Desigualdades de género en el control y seguimiento de la diabetes..............61

C.1 Características de los estudios. .................................................................61 C2. Grupo 1. Desigualdades de género en el afrontamiento de la diabetes .....61 C.3. Grupo 2. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el cuidado de la diabetes.....................................................62 Descripción de los resultados .....................................................................62 Valoración crítica .......................................................................................65 Síntesis de los resultados............................................................................66

C.4. Grupo 3. Artículos que estudian desigualdades de género en el control de

la enfermedad pero que no responden a la misma pregunta de investigación 66 3.3. Desigualdades de etnia o país de origen............................................... 69

A. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o

a diferentes países de origen en la prevención de la diabetes Características y

resultados. .........................................................................................................69

B. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o

a diferentes países de origen en el diagnóstico de la diabetes Características y

resultados del estudio. .......................................................................................70 C. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o

a diferentes países de origen en el tratamiento de la diabetes ...........................71 Características y resultados de los estudios ................................................71 Valoración crítica .......................................................................................74 Síntesis de los resultados............................................................................74

D. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o

a diferentes países de origen en el control o seguimiento de la diabetes ...........76 D.1. Descripción general de las características de los estudios ........................76 D.2. Grupo 1. Desigualdades étnicas en el control de la diabetes a través de

variables clínicas. ...........................................................................................77 Descripción de los resultados .....................................................................77 Valoración crítica .......................................................................................80 Síntesis de los resultados............................................................................81

D.3. Grupo 2. Desigualdades étnicas o debidas al país de origen en el acceso a

los diferentes servicios sanitarios ...................................................................82 Descripción de los resultados. ....................................................................82 Valoración crítica .......................................................................................85 Síntesis de los resultados............................................................................86

D.4. Grupo 3. Artículos que estudian desigualdades étnicas o debidas al país de

origen y que no comparten la misma pregunta de investigación ....................87 3.4. Desigualdades socioeconómicas .......................................................... 88

A. Desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes ...................88 Descripción general de las características y resultados de los estudios .......88 Valoración crítica .......................................................................................91 Síntesis de los resultados............................................................................92

B. Desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de la diabetes ..................93 Características generales y resultados ........................................................93

C. Desigualdades socioeconómicas en el control o seguimiento de la diabetes...96 C.1. Descripción general de las características de los estudios ........................96 C.2. Grupo 1. Desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes a

través de variables clínicas. ............................................................................97 Descripción de los resultados .....................................................................97 Valoración crítica .....................................................................................100 Síntesis de los resultados..........................................................................102

C.3. Grupo 2. Desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes a

través del acceso a los servicios sanitarios....................................................102 Descripción de los resultados ...................................................................102 Valoración crítica .....................................................................................105 Síntesis de los resultados..........................................................................106

C.4. Grupo 3. Desigualdades socioeconómicas en el conocimiento de la

diabetes .......................................................................................................106 C.5. Grupo 4. Artículos que abordan desigualdades socioeconómicas en el

control de la diabetes y que no comparten la misma pregunta de investigación

....................................................................................................................109 3.5. Desigualdades internacionales ........................................................... 111

A. Desigualdades internacionales en el diagnóstico de la diabetes. Características

y resultados. ....................................................................................................111 B. Desigualdades internacionales en el control o seguimiento de la diabetes.

Características y resultados. .............................................................................112

DISCUSIÓN 117

1. PRINCIPALES HALLAZGOS................................................................................. 118 2. DISCUSIÓN DE LAS LIMITACIONES Y ASPECTOS METODOLÓGICOS DEL PRESENTE TRABAJO .. 119 3. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ........................................................................ 121

3.1. Evaluación crítica de los estudios ....................................................... 121 3.2. Tipo de resultados abordados en los estudios de desigualdades en

diabetes. ................................................................................................... 124 3.3. Desigualdades de género ................................................................... 125 3.4. Desigualdades étnicas ........................................................................ 126 3.5. Desigualdades socioeconómicas ........................................................ 128 3.6. Desigualdades internacionales ........................................................... 129

4. VALIDEZ EXTERNA DE LOS RESULTADOS ................................................................ 130 5. IMPLICACIONES DE ESTE ESTUDIO. ...................................................................... 130

5.1. Implicaciones para la investigación. ................................................... 130 5.2. Implicaciones para la gestión sanitaria y la práctica clínica. ............... 131

CONCLUSIONES 135

1. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO BIBLIOMÉTRICO. ....................................................... 136 2. CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA........................................................ 136

2.1. Conclusiones sobre las desigualdades de género. ............................... 136 2.2. Conclusiones sobre las desigualdades étnicas o debidas al país de origen.

................................................................................................................. 136 2.3. Conclusiones sobre las desigualdades socioeconómicas. .................... 137 2.4. Conclusiones sobre las desigualdades internacionales. ....................... 137

BIBLIOGRAFÍA 139

Índice de figuras, gráficos y tablas

FIGURAS

Figura 1. Efecto de las características demográficas y los efectos sociales en la

incidencia y el curso de la diabetes. ................................................................... 23

Figura 2. Fases del proceso de selección de los artículos. .................................. 45

GRÁFICOS

Gráfico 1. Gasto anual en diabetes y personas con diabetes en los 25 países con

más pacientes diabéticos en el mundo en el año 2007....................................... 17

Gráfico 2. Evolución temporal del número de artículos publicados .................... 46

Gráfico 3. Área geográfica ................................................................................. 48

Gráfico 4. Tipo de diseño. .................................................................................. 49

Gráfico 5. Evolución temporal del tipo de diseño de los estudios....................... 49

Gráfico 6. Grupo de investigación ...................................................................... 51

Gráfico 7. Eje de desigualdad ............................................................................. 52

Gráfico 8. Variable de resultado ........................................................................ 53

TABLAS

Tabla 1. Comparación del impacto de la diabetes entre los años 2007 y 2025. .. 14

Tabla 2. Estrategia de búsqueda en MEDLINE (1967- diciembre 2007)............... 35

Tabla 3. Estrategia de búsqueda empleada en EMBASE (1967- diciembre 2007) 36

Tabla 4. Tipo de diabetes. .................................................................................. 47

Tabla 5. Tipo de revista. ..................................................................................... 50

Tabla 6. Ejes de desigualdad no excluyentes. ..................................................... 52

Tabla 7. Variable de resultado no excluyente .................................................... 54

Tabla 8. Distribución de variables de resultado según el tipo de resultado. ....... 55

Tabla 9. Identificación con referencia bibliográfica de los artículos seleccionados

en cada subgrupo .............................................................................................. 56

Tabla 10. Desigualdades de género en la prevención de la diabetes ................. 58

Tabla 11. Desigualdades de género en el diagnóstico de la diabetes.................. 60

Tabla 12. Desigualdades de género en el afrontamiento de la diabetes. ............ 62

Tabla 13. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el cuidado de la diabetes. ....................................................... 64

Tabla 14. Resultados de la valoración crítica de los artículos que estudian las

diferencias de género en el acceso de los servicios sanitarios relacionados con el

cuidado de la diabetes. ...................................................................................... 66

Tabla 15. Descripción y resultados de los artículos que estudian las diferencias de

género en el control o seguimiento de la diabetes. ............................................ 68

Tabla 16. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos

étnicos o a diferentes países de origen en la prevención de la diabetes ............. 69

Tabla 17. Artículos que estudian las desigualdades entre poblaciones

pertenecientes a diferentes grupos étnicos o a diferentes países de origen en el

diagnóstico de la diabetes ................................................................................. 70

Tabla 18. Descripción y resultados de los artículos que estudian las desigualdades

étnicas en el tratamiento. .................................................................................. 73

Tabla 19. Valoración crítica de los artículos sobre desigualdades étnicas o en

poblaciones inmigrantes en el tratamiento de la diabetes. ................................ 74

Tabla 20. Características y resultados de los artículos que estudian desigualdades

étnicas en el control de la diabetes a través de variables clínicas ....................... 79

Tabla 21. Valoración crítica de los artículos que contemplan desigualdades

étnicas en el control de la enfermedad a través de ciertas variables clínicas ...... 81

Tabla 22. Características generales y resultados de los artículos que analizan

desigualdades étnicas o debidas al país de origen en el acceso a los diferentes

servicios sanitarios ............................................................................................. 84

Tabla 23. Valoración crítica de los artículos que contemplan desigualdades

étnicas en el acceso a los diferentes servicios sanitarios .................................... 86

Tabla 24. Características y resultados de los artículos que estudian

desigualdades étnicas en el control o seguimiento de la diabetes. ..................... 87

Tabla 25. Descripción y resultados de los artículos que estudian desigualdades

socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes.............................................. 90

Tabla 26. Resultados de la valoración crítica de los artículos que estudian

desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes....................... 91

Tabla 27. Descripción de los artículos que estudian desigualdades

socioeconómicas en el tratamiento de la diabetes. ............................................ 95

Tabla 28. Características y resultados de los artículos que estudian desigualdades

socioeconómicas en el control de la diabetes a través de variables clínicas ....... 99

Tabla 29. Resumen de la valoración crítica de los artículos que estudian

desigualdades socioeconómicas en el control de la enfermedad. .................... 101

Tabla 30. Descripción de las características y resultados de los artículos que

analizan desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control de la diabetes. ...................................................... 104

Tabla 31. Resumen de la valoración crítica de los artículos que estudian las

desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control de la diabetes. ...................................................... 105

Tabla 32. Desigualdades socioeconómicas en el conocimiento de la diabetes 108

Tabla 33. Descripción de artículos que estudian las diferencias de nivel

socioeconómico en el control o seguimiento de la diabetes. ........................... 110

Tabla 34. Características generales y resultados de los artículos que estudian

desigualdades internacionales en el diagnóstico de la diabetes ....................... 111

Tabla 35. Descripción de artículos que estudian las desigualdades internacionales

en el control o seguimiento de la diabetes. ...................................................... 114

Tabla 36. Resumen de la evaluación crítica de los artículos evaluados con

STROBE. ........................................................................................................... 123

INTRODUCCIÓN

Análisis de las desigualdades sociales en la atención sanitaria a la diabetes

Ignacio Ricci Cabello Página 12

1. La diabetes

1.1. Definición y tipos

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades

metabólicas cuyo nexo en común es la hiperglucemia secundaria a un

déficit de la secreción de la insulina, a un defecto de su actividad

metabólica, o a ambos. Esta situación de hiperglucemia ocasiona

complicaciones crónicas de tipo microvascular, macrovascular y/o

neuropático que son comunes a todos los tipos de DM 1.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se caracteriza por la destrucción

de las células beta de los islotes pancreáticos. Es, por tanto, una diabetes

insulinodependiente, ya que la persona que la padece precisa ser tratado

con insulina para luchar contra la cetosis y seguir viviendo. Abarca un

15% de los casos y, aunque puede aparecer a cualquier edad, suele tener

un inicio en la edad infantil o juvenil 2.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una diabetes no

insulinodependiente, aunque en un porcentaje considerable de casos se

requiere insulina para lograr un buen control metabólico, pero no es

indispensable para la vida del/la paciente, ya que no tiende a la cetosis. Es

la más frecuente, se da en el 85% de los casos y se asocia con frecuencia a

la obesidad. Suele manifestarse en la edad adulta, aunque existe un

subgrupo con gran incidencia familiar que se da en la juventud y suele

afectar a las mujeres, llamado MODY (maturity-onset diabetes of youth) 2.

La diabetes gestacional consiste en la hiperglucemia identificada

por vez primera durante el embarazo. Sus síntomas son similares a los de

la DM2, pero suele diagnosticarse por las pruebas realizadas durante los

exámenes prenatales, más que por la manifestación de sus síntomas 2.

Introducción: La diabetes


También se han descrito otras formas de diabetes, que consisten

básicamente en formas específicas, genéticas de diabetes, o diabetes

asociada a otras enfermedades o al uso de fármacos 2.

1.2. Complicaciones de la diabetes

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico

son complicaciones agudas de la diabetes que se acompañan de una

deficiencia de insulina absoluta o relativa y anormalidades del equilibrio

acidobásico.

Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar a muchos

sistemas orgánicos y son responsables de gran parte de la morbilidad y

mortalidad que acompañan a este trastorno. Las complicaciones crónicas

pueden dividirse en vasculares y no vasculares. A su vez, las

complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia,

disfunción sexual y afecciones de la piel, mientras que las complicaciones

vasculares conllevan complicaciones oculares (como la retinopatía

diabética), renales (nefropatía diabética) y neurológicas 3. El riesgo de

complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia, de

forma que suelen hacerse evidentes durante el transcurso del segundo

decenio de la misma. Como la DM2 puede tener un período prolongado

de hiperglucemia asintomática, muchas personas con dicha enfermedad

presentan complicaciones en el momento del diagnóstico 4.

1.3. Impacto de la diabetes en la salud pública

La DM ha sido desde hace mucho tiempo una preocupación de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), y ya en 1957 se establecieron

relaciones oficiales entre la OMS y la Federación Internacional de la

Diabetes para buscar soluciones a dicho problema. Tanto el Comité de



Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina en 1979 como el Grupo de

Estudio sobre Diabetes Mellitus en 1985 dieron a conocer importantes

informes técnicos, los cuales se han convertido en documentos corrientes

de referencia sobre los aspectos de la diabetes relacionados con la salud

pública. En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución

que marcó un hito en la prevención y el control de la diabetes 5 y que fue

la culminación de muchos años de preocupación y esfuerzo por parte de

especialistas en la diabetes, gobiernos y organizaciones no especializadas

en todo el mundo para poner de relieve los efectos de largo alcance de la

enfermedad. Por primera vez se emitía un comunicado oficial para la

actuación conjunta de gobiernos, profesionales sanitarios y pacientes

aquejadas/os de diabetes.

Tabla 1. Comparación del impacto de la diabetes entre los años 2007 y 2025. Fuente: Federación Internacional de Diabetes 6. 2007 2025

Población mundial total (billones) 6.6 7.9

Población adulta (grupo de edad 20-79 años, billones) 4.1 5.2

DIABETES Y METABOLISMO ALTERADO DE LA GLUCOSA (grupo de edad 20-79 años)

Diabetes

Prevalencia comparada (%) 6.0 7.3

Número de personas con diabetes (millones) 246 380

Metabolismo alterado de la glucosa

Prevalencia comparada (%) 7.5 8.0

Número de personas con metabolismo alterado de la glucosa (millones)

308 418

En cuanto a la morbilidad de la diabetes a nivel mundial, la

prevalencia de dicha enfermedad en la población adulta en el año 2007 fue

del 6%, mientras que se estima que en el año 2025 aumente hasta un 7.3%

(tabla 1). La diabetes es la cuarta causa de muerte a nivel mundial,

afectando actualmente a 246 millones de personas en el mundo y



estimándose que afectará a alrededor de 380 millones en año 2025 6. Este

crecimiento se acentúa aún más en los países en desarrollo: se calcula que

entre 1995 y 2025 el incremento de la incidencia de diabetes va a ser de

170% en los países en desarrollo, frente al 2% esperado en el mundo

desarrollado. Por consiguiente, hacia 2025 el 75% de los diabéticos van a

residir en países en desarrollo. Cada año 7 millones de personas en el

mundo desarrollan diabetes mientras que mueren 308 millones de

personas por dicha enfermedad 7. También se han observado en las

personas diabéticas unas tasas de mortalidad por enfermedad

cardiovascular entre 1,5 y 4,5 veces mayor que en la población general. (5

veces más que en los no diabéticos en los rangos de edad de 30-49 y 40-

59 años) 8.

En España, según la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de

Salud 2006 9, la prevalencia de DM se sitúa en torno a un 6,5% para la

población entre los 30 y 65 años, oscilando en diferentes estudios entre el

6 y el 12% 10-16. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud 17 muestran

cómo, desde 1993 a 2003, la prevalencia de DM (declarada por los

encuestados) ha aumentado del 4,1 al 5,9%, alcanzando en el rango de

edad entre 65 y 74 años el 16,7%, y en los mayores de 75 años el 19,3%.

Los datos disponibles de incidencia de DM tipo 2 en la población

española oscilan entre 8,1 y 10,8 nuevos casos por 1.000 habitantes-año

en los estudios realizados 18-19. Para la DM tipo 1 la prevalencia se sitúa

entre 0,2 y 0,3%, representando entre un 10 y un 15% del total de

personas con DM y la incidencia anual por 100.000 habitantes oscila entre

9,5 y 16 en menores de 14 años, y en torno a 9,9 entre los 15 y 29 años 20-

23.

En cuanto a las complicaciones, la retinopatía diabética afecta entre el

15-50% de las/os pacientes con DM2 de todo el mundo, observándose



que el 20-30% de las cegueras registradas son consecuencia de la

retinopatía diabética 3. La DM presenta un riesgo relativo de pérdida de

visión 20 veces superior al de la población no diabética 24. Después de 20

años del diagnóstico de diabetes, prácticamente el 100% de la población

con DM1 y el 60% con DM2 presentan retinopatía diabética 25. Por otro

lado, la nefropatía está presente entre el 3 y el 35% de los/as pacientes

con DM2 26, siendo el riesgo relativo de padecer insuficiencia renal 25

veces superior entre los sujetos que padecen DM1. También se ha puesto

de manifiesto que del 30 al 50% de las personas diabéticas con una

evolución de la enfermedad de 10 a 20 años, presentan algún grado de

afección renal 27. En cuanto a la neuropatía diabética, se ha observado que

es la complicación más frecuente de la DM2, y se estima que alrededor del

40% de la población diabética presenta algún tipo de alteración

neuropática en el momento del diagnóstico. Su prevalencia aumenta con

el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente. Así, la

polineuropatía diabética afectaría a más del 40% de la población de

pacientes con DM con más de 10 años de evolución de su enfermedad 28.

No obstante, gran parte del impacto de esta enfermedad podría ser

prevenido, ya que al menos el 50% de las personas con diabetes no son

conscientes de ello (alcanzándose en algunos países el 80%) y se ha

calculado que más del 80% de los casos de DM2 podrían haber sido

prevenidos mediante la adopción de una dieta sana y la realización de una

mayor actividad física 29.

1.4. Impacto económico de la diabetes.

Los costes asociados a la diabetes y al cuidado de la misma tienen

una gran importancia (gráfico 1) ya que la epidemia progresa y los

sistemas sanitarios de los países tienen que hacer frente a dichos costes



con unos recursos limitados. El coste anual directo del cuidado de la

salud asociado a la diabetes para personas de entre 20 y 79 años se ha

estimado que es, al menos de 153 billones de dólares internacionales y

que podría llegar a los 286 billones 30. También se ha estimado que, si

las predicciones sobre la prevalencia de diabetes en el año 2025 fueran

ciertas, el gasto total mundial en el cuidado de la diabetes sería de entre

213 y 396 billones de dólares internacionales. Ello significaría que la

proporción del gasto sanitario mundial destinado al cuidado de la

diabetes pasaría de ser un 7% a un 13%, siendo en los países de elevada

prevalencia, como la República de Nauru, del 40% 8.



El impacto económico de la diabetes es, por tanto, considerable.

Los costes de la diabetes afectan a los servicios sanitarios, a la

productividad nacional así como a los individuos y a las familias. Los

costes asociados al tratamiento de las complicaciones derivadas de la

diabetes son los que contribuyen en mayor medida al gasto sanitario

directo. En algunos países una importante proporción de los costes

asociados al cuidado de la diabetes son asumidos por el paciente o por la

familia. La estimación del coste indirecto como, por ejemplo, el asociado

a la pérdida de producción es tan alto o más que el coste directo 31.

Algunas de las complicaciones y, por lo tanto, sus costes, son

prevenibles, ya que la terapia intensiva, dirigida al control de la glucemia,

la presión sanguínea, etc., ha demostrado ser coste-efectiva (aunque los

costes iniciales son altos, estos disminuyen a largo plazo debido al

retraso o a la prevención de las complicaciones) 31,32.

Introducción: Las desigualdades sociales


2. Las desigualdades sociales

2.1. Desigualdades sociales en la salud

A pesar de que durante las últimas décadas el estado de salud de la

humanidad ha mejorado con gran rapidez, al comienzo de este nuevo

siglo XXI todos los países se enfrentan a la existencia de importantes

desigualdades sociales en el estado de salud de sus poblaciones 33,

desigualdades que aún son de mayor magnitud cuando se comparan los

países entre sí. Avanzar hacia la equidad en salud, constituye un reto que

progresivamente deben asumir todos los gobiernos, con el objetivo de

garantizar que cada persona tenga la misma capacidad de desarrollar con

plenitud su potencial de salud y que, por tanto, nadie se encuentre en

situación de desventaja a la hora de lograrlo 34.

Existe un amplio consenso 35-43 en torno al hecho de que la salud de

las poblaciones y de sus individuos tiene un claro y profundo origen

social. Los grupos y las personas que ocupan las posiciones sociales más

altas viven más tiempo y además gozan de mejor salud. Desde hace

mucho tiempo se sabe que, por una parte, la salud tiene un claro

componente físico, individualmente sentido, y que, por otra, la salud es

diferente en los distintos grupos socioeconómicos, siendo los problemas

de salud mucho más severos en los sectores más pobres de las

poblaciones 44.

La desigualdad en salud tiene su origen en las desigualdades

políticas, económicas y sociales que existen en la sociedad 45. Hace

referencia a las diferentes oportunidades y recursos relacionados con la

salud que tienen las personas de distinta clase social, género, etnia o

territorio, de forma que los colectivos más desfavorecidos presentan peor

salud que el resto. Por lo tanto, el concepto de las desigualdades en la

salud tiene también una dimensión moral y ética ya que contempla



diferencias en la salud que son innecesarias y evitables. Alcanzar la

equidad en salud comportaría que idealmente todo el mundo tuviera una

oportunidad justa de tener el máximo desarrollo posible de su salud 46.

La integración de la perspectiva de género en la acción sanitaria

está en pleno desarrollo, de acuerdo con la evidencia acumulada sobre la

existencia de desigualdades en salud entre hombres y mujeres, que

provienen del diferente reparto de roles sociales y relaciones de poder

entre ambos 47. Se conoce que las mujeres tienen peor salud percibida,

peor calidad de vida y utilizan de manera diferente los servicios sanitarios

48. Estas desigualdades en salud pueden explicarse en gran parte por

riesgos y vulnerabilidades diferenciales, debidos a roles, estilos de vida y

prácticas preventivas distintos entre mujeres y hombres 49, y, de manera

fundamental, a las condiciones estructurales en que estos roles se

desarrollan 50. Ya ha sido ampliamente comprobada la influencia que

tienen sobre la salud y uso de servicios sanitarios algunos factores socio

estructurales, los roles reproductivos y el apoyo social. Estos

determinantes están vinculados además a la construcción del género, por

lo que resulta relevante estudiar sus relaciones con la salud diferencial de

hombres y mujeres.

En la mayoría de países del mundo, incluyendo a España, se ha

puesto en evidencia la existencia de desigualdades socioeconómicas en

salud, siendo la población menos favorecida la que presenta peor salud 51-

53. En muchos casos causan un exceso de mortalidad y de morbilidad

superior al que causan la mayoría de factores de riesgo de enfermar

conocidos. Además, en aquellos ámbitos donde se han estudiado, estas

desigualdades casi siempre aumentan, ya que la salud mejora más

rápidamente en las clases sociales más aventajadas 54. También es

necesario tener presente que la evidencia científica existente señala como



las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican las intervenciones

y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas 55.

Son muchos los estudios que recientemente han puesto de

manifiesto el peor acceso a la atención sanitaria que experimentan las

mujeres y hombres inmigrantes 56-59. Según un reciente informe sobre

desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios elaborado por la

Comisión Europea 60, los/as inmigrantes se encuentran con tres tipos de

impedimentos en el acceso a los servicios: los requerimientos para obtener

la residencia, las diferencias culturales y en el lenguaje y los factores

burocráticos y administrativos.

El gran interés que actualmente están suscitando las desigualdades

en la salud queda patente en la creación de la “Comisión sobre

Determinantes Sociales de la Salud” por la Organización Mundial de la

Salud en el 2005, y en el hecho de que en los últimos años se han

elaborado diferentes modelos teóricos para interpretar la influencia que

ejercen los determinantes sociales en el estado de salud y en las

desigualdades en salud.

En España, los estudios sobre desigualdades en la salud en los

últimos años han aumentado considerablemente, siendo Madrid, Cataluña,

y Andalucía las comunidades autónomas que han contribuido con un

mayor número de publicaciones sobre dicho tema. Los estudios realizados

en la comunidad de Madrid, la mayoría desde el ámbito universitario, se

han centrado en general en la evolución de las desigualdades

socioeconómicas de salud en España 61-63. También se han publicado otros

estudios relacionados con desigualdades económicas en el acceso a los

servicios sanitarios 64 o esperanza de vida 65, con desigualdades

socioeconómicas y riesgo de padecer hipertensión 66, etc. Por otro lado, en

Cataluña los estudios de desigualdades en salud se centran más en la



relación entre las inequidades socioeconómicas y la mortalidad 67-70,

aunque también se han publicado estudios que abordan desigualdades en

salud mental 71,72 , salud autopercibida 73, salud dental 74, etc., destacando el

trabajo realizado en este campo por parte de la Agència de Salut Pública

de Barcelona. Por último, los estudios llevados a cabo en la Comunidad

Andaluza analizan desigualdades, principalmente socioeconómicas, tanto

en la mortalidad 75, 76, como en la salud autopercibida 77, en la adherencia a

antirretrovirales 78 o en el riesgo de padecer cáncer 79. Recientemente ha

sido publicado el Primer Informe sobre Desigualdades y Salud en

Andalucía 80, desarrollado a instancias de una asociación ciudadana

(Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública), de forma

independiente a la Administración.

2.2. Desigualdades sociales en la diabetes

El importante crecimiento en la última década en la prevalencia de

la diabetes a nivel mundial ha estimulado el estudio de la posible existencia

de desigualdades de tipo social, de sexo y/o de atención sanitaria a

pacientes con DM. La búsqueda de gradientes sociales se ha realizado

desde distintas perspectivas, en la población general o en grupos

específicos de población (minorías étnicas), en los factores de riesgo de

esta enfermedad, en el acceso y la calidad de la atención sanitaria a los

enfermos y en la morbilidad asociada a esta enfermedad.

Según Black 81 (figura 1), tanto las características demográficas

(edad, género, nivel educativo) como ciertos efectos de los grupos sociales

(cultura, etnia o estatus socioeconómico) podrían influir en la incidencia y

en el curso de la diabetes, ya que podrían estar fuertemente asociados a

ciertas características comportamentales (realización de ejercicio físico,

dieta, abuso de sustancias o la capacidad para sobrellevar la enfermedad),



a ciertas características psicológicas (depresión o estado cognitivo) y a

características clínicas (momento del diagnóstico y del tratamiento, calidad

del cuidado, adherencia al régimen). Todo ello, junto con el hecho de que

ciertos grupos poblacionales presentan una mayor vulnerabilidad genética

a padecer diabetes, podría determinar que existan diferencias

poblacionales en la incidencia de la diabetes, así como en sus

repercusiones (complicaciones, comorbilidades, mortalidad, etc.).

Figura 1. Efecto de las características demográficas y los efectos sociales en la incidencia y el curso de la diabetes. Traducido de Black S.A 81.

A pesar de que existen estudios sobre desigualdades

socioeconómicas en la atención sanitaria a las personas diabéticas, la



mayoría de ellos se centran en la incidencia, prevalencia y mortalidad 82,83

causada tanto por la diabetes como por sus complicaciones 84-86. En ellos

se identifica al nivel socioeconómico bajo como un factor de riesgo para la

diabetes 87. En estos estudios, el nivel socioeconómico ha sido medido de

formas diferentes como el estatus ocupacional, el nivel educativo o el

nivel de renta. Se plantea que el nivel socioeconómico bajo podría influir

negativamente en la diabetes a través de mecanismos diversos: limitada

accesibilidad a los servicios sanitarios, uso inapropiado de los mismos,

peores condiciones de vida desde fases tempranas de la vida, hábitos poco

saludables, mayor exposición a riesgos ambientales y laborales o menor

capacidad para el auto cuidado 88-92

También existen indicios de que el género podría estar asociado a

un desigual riesgo de padecer diabetes y a la presencia de los factores que

la provocan, siendo las mujeres las que presentan mayor riesgo de

enfermar 93. No obstante, al igual que ocurre con las desigualdades

socioeconómicas, la mayoría de estudios se centran en la desigual

incidencia, prevalencia y mortalidad entre hombres y mujeres, mientras

que en pocos estudios se analizan las desigualdades de género en la

atención sanitaria. Por ello, no se ha esclarecido si el hecho de que la

mujeres se vean más afectadas por la enfermedad es debido a factores

sociales o biológicos.

La igualdad en el acceso a los cuidados de salud para los grupos

étnicos minoritarios es un objetivo clave en el sistema sanitario de muchos

países, ya que muchos estudios enfatizan las altas tasas de enfermedad de

dichos colectivos. Esto también ha sido abordado en la diabetes 94-97.

Según varios autores, la frecuencia de la diabetes, así como sus

complicaciones y la mortalidad causada por ella, varían significativamente

entre los grupos étnicos minoritarios y la población nativa 98-104. Aunque



en este caso tampoco se puede establecer hasta que punto estas

diferencias son debidas a factores sociales o biológicos, algunos estudios

apuntan que la actitud hacia la salud de la población así como el uso de los

servicios sanitarios están fuertemente afectados por los conocimientos,

culturas y creencias de cada grupo étnico 105-109.

En España hasta el momento no existe una amplia información

sobre las desigualdades en pacientes diabéticos. Únicamente cabe reseñar

la labor de un grupo de investigación en el País Vasco que se ha centrado

en el estudio de las desigualdades socioeconómicas en la incidencia y

prevalencia de DM 110 así como en el de desigualdades socioeconómicas y

de género en la calidad de vida de pacientes diabéticos en dicha

Comunidad Autónoma 111.



3. Justificación del estudio.

A pesar de la profusión de estudios primarios existentes en la

literatura sobre la relación entre desigualdades sociales y atención sanitaria

a los pacientes diabéticos, la mayoría de ellos son estudios elaborados en

EEUU, país donde esta atención está más ligada a la existencia de seguros

privados, ya sean pagados por los propios ciudadanos o por sus

empleadores. La investigación llevada a cabo en los países desarrollados

con un sistema sanitario de cobertura poblacional es menor y, hasta la

fecha, no ha sido evaluada críticamente, por lo que no se conoce el nivel

de evidencia científica que existe sobre dicho tema. Debido a ello en el

presente trabajo se realiza una revisión sistemática en la que se analizan si

dichas desigualdades persisten en los países miembros de la OCDE con

un sistema sanitario de cobertura poblacional, y por lo tanto, con la

capacidad de garantizar la atención a todas las personas diabéticas,

evaluando el nivel de evidencia científica que aportan los estudios.

Introducción: Justificación del estudio


OBJETIVOS



1. Objetivo general.

Analizar la investigación llevada a cabo en los países de la OCDE

con un sistema sanitario de cobertura poblacional sobre desigualdades

sociales en la prevención, el diagnóstico, tratamiento, control y

seguimiento de la diabetes.

2. Objetivos específicos

A. Realizar un estudio bibliométrico sobre los artículos

recuperados sobre desigualdades sociales en la prevención,

diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la diabetes

(cuantificación del número de estudios publicados según tipo de

diabetes, eje de la desigualdad estudiado, área geográfica donde se

ha realizado el estudio, grupo de investigación, tipo de estudio,

tipo de revista, etc.).

B. Llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura sobre

dicho tema, valorando críticamente los estudios originales

encontrados y sintetizando los hallazgos de los estudios,

matizando sus resultados en función del diseño utilizado y de su

calidad metodológica.

Objetivos


MATERIAL Y MÉTODO



1. Tipo de estudio

Revisión sistemática de la literatura.

2. Bases de datos consultadas y definición de

la estrategia de búsqueda.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos:

MEDLINE y EMBASE (1967 hasta diciembre de 2007): se diseñó

una estrategia de búsqueda para cada una de las bases de datos en

la que se combinaron términos MeSH con palabras clave (tablas 2

y 3).

Biblioteca Cochrane Plus (que incluye el Registro Cochrane

Central de Ensayos Controlados y la Base de datos de revisiones

sistemáticas): se indagó en las bases de datos la existencia de

revisiones sistemáticas mediante la palabra clave “Diabetes”.

Material y método


Tabla 2. Estrategia de búsqueda en MEDLINE (1967- diciembre 2007)

Número Búsqueda

Tipos de diabetes 1 exp diabetes mellitus, type 1/ or exp diabetes mellitus, type 2/ or exp diabetes, gestational/ or exp diabetic ketoacidosis/

Ejes de desigualdad

2 exp Sex Factors/

3 exp Ethnic Groups/

4 exp Socioeconomic Factors/

5 exp Poverty/

6 exp Social Conditions/

7 exp Social Class/

8 exp Gender Identity/

9 exp Social Justice/

10 exp Prejudice/

11 educational factors.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]

12 geographic factors.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]

13 ("inequit$" or "equity$" or "disparit$" or "inequalit$" or bias).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]

14 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13

15 1 and 14

Países

16 exp Spain/

17 exp Portugal/

18 exp Greece/

19 exp Italy/

20 exp Great Britain/

21 exp Northern Ireland/ or exp Ireland/

22 exp France/

23 exp Germany/

24 exp Austria/

25 exp Belgium/

26 exp Netherlands/

27 exp Denmark/

28 exp Finland/

29 exp Norway/

30 exp Sweden/

31 exp Canada/

32 exp Japan/

33 exp Australia/

34 exp New Zealand/

35 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34

36 15 and 35

Límites 37 limit 36 to (humans and (english or french or italian or portuguese or spanish) and yr="1967 - 2007" and (comparative study or journal article or meta analysis or multicenter study))



Tabla 3. Estrategia de búsqueda empleada en EMBASE (1967- diciembre 2007) Número Búsqueda

Diabetes

1 'diabetic ketoacidosis'/exp

2 'diabetic obesity'/exp

3 'insulin dependent diabetes mellitus'/exp

4 'lipoatrophic diabetes mellitus'/exp

5 'non insulin dependent diabetes mellitus'/exp

6 'pregnancy diabetes mellitus'/exp

7 'wolfram syndrome'/exp

8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7

Ejes de desigualdad

9 'sex difference'/exp

10 'ethnic group'/exp

11 'socioeconomics'/exp

12 'social justice'/exp

13 'poverty'/exp

14 'social status'/exp

15 'social class'/exp

16 'gender'/exp

17 'geographic factors'

18 'educational status'/exp

19 'demography'/exp

20 inequit$ or equit$ or disparit$ or inequalit$ or bias

21 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20

Países

22 'spain'/exp

23 'portugal'/exp

24 'greece'/exp

25 'italy'/exp

26 'united kingdom'/exp

27 'ireland'/exp

28 'france'/exp

29 'germany'/exp

30 'belgium'/exp

31 'austria'/exp

32 'netherlands'/exp

33 'denmark'/exp

34 'finland'/exp

35 'norway'/exp

36 'sweden'/exp

37 'canada'/exp

38 'japan'/exp

39 'australia'/exp

40 'new zealand'/exp

41 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37 or 38 or 39 or 40

Límites

42 8 and 21 and 41 and ([article]/lim or [review]/ lim) and ([english]/lim or [french]/lim or [italian]/lim or [portuguese]/lim or [spanish]/lim) and [humans]/lim and [embase]/lim and [1967-2008]/py

Material y método


3. Selección de los artículos

3.1. Criterios de inclusión

a) Estudios que investigan la asociación entre cualquier eje de desigualdad

(nivel socioeconómico, género y etnia) y la prevención, diagnóstico,

tratamiento, control y seguimiento de la diabetes.

b) Estudios realizados en países de la OCDE que tienen un sistema de

atención sanitaria poblacional. Estos países son:

Países europeos: España, Portugal, Grecia, Italia, Reino Unido,

Irlanda, Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Holanda, Dinamarca,

Finlandia, Noruega y Suecia.

Países no europeos: Canadá, Japón, Australia y Nueva Zelanda.

c) Artículos en español, francés, italiano, portugués e inglés.

d) Estudios originales y revisiones sistemáticas.

3.2. Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión que se han establecido son:

Artículos no relacionados con diabetes.

Estudios sobre diabetes pero sin relación con la prevención,

diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la diabetes y

los diferentes ejes de desigualdad contemplados.

Estudios realizados en animales o in vitro.

Estudios no originales: revisiones narrativas, cartas, editoriales,

artículos de opinión.

Estudios cualitativos.



Estudios sobre desigualdades en la incidencia, prevalencia y

mortalidad de diabetes.

La selección de los artículos ha sido efectuada en diferentes etapas.

En primer lugar se ha procedido a la lectura de los resúmenes,

seleccionándose únicamente aquellos que pudieran analizar las

desigualdades en la prevención, diagnóstico, tratamiento y control o

seguimiento de la diabetes. Posteriormente se procedió a la lectura a texto

completo con el objeto de poder excluir con una mayor información, y

por tanto fiabilidad, aquellos artículos que no cumplían los criterios ya

especificados. La identificación de los artículos fue realizada por dos

revisores, realizando un análisis de la concordancia entre los dos.

4. Elaboración de la base de datos de

artículos en Reference Manager

Mediante la utilización del software Reference Manager 10 se creó

una base de datos en la que se incluyeron los artículos obtenidos en la

búsqueda y se excluyeron los artículos duplicados.

5. Análisis bibliométrico

Las variables analizadas en el estudio bibliométrico fueron el país

donde se realizó el estudio, el grupo de investigación (universitario,

hospitalario, de atención primaria u otros) tipo de diabetes (DM1, DM2 o

diabetes gestacional), año de publicación, tamaño muestral, categoría de la

revista (según la clasificación que realiza la base de datos bibliográfica

Material y método


Medline), diseño utilizado por los estudios (cohortes, casos y controles y

transversal), eje de desigualdad (género, etnia, nivel socioeconómico e

internacional) y variable de resultado (prevención, diagnóstico,

tratamiento, control y seguimiento). Para ello se utilizó el programa de

análisis estadístico SPSS v14.0.

6. Valoración crítica de los artículos

Para la realización de la valoración crítica de los artículos incluidos

en la revisión sistemática se ha utilizado la herramienta STROBE (The

Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)

112, la cual, a pesar de haber sido diseñada principalmente para medir la

claridad de la comunicación, ya ha sido previamente utilizada como

instrumento para valorar críticamente estudios observacionales 113,114.

Debido a la amplitud del tema que ocupa la presente revisión

sistemática, se han incluido artículos que comprenden preguntas de

investigación y variables respuesta muy dispares. Para poder extraer

conclusiones, se han agrupado los estudios que comparten la misma

pregunta de investigación y las mismas variables respuesta, obteniéndose

de esta manera varios subgrupos, cada uno de los cuales contiene un

número de artículos determinado. La calidad metodológica se ha evaluado

en aquellos subgrupos con al menos tres estudios, con objeto de poder

matizar las conclusiones sobre la pregunta de investigación abordada en

base a la validez de los estudios. Se ha considerado que cuando sólo

hubiera uno o dos estudios sobre un mismo tema, la evidencia era muy

insuficiente para obtener conclusiones sobre el mismo. En estos casos, no

se ha realizado evaluación de la calidad metodológica.



La valoración crítica de los artículos ha sido llevada a cabo por dos

revisores de forma independiente, obteniéndose un alto nivel de

concordancia. Una tercera revisora resolvió las discrepancias.

7. Síntesis de resultados

Se ha realizado una síntesis de los resultados únicamente en los

subgrupos de artículos que se han valorado críticamente. Aunque lo

deseable es hacer una síntesis cuantitativa de los mismos, la

heterogeneidad entre los estudios seleccionados ha impedido realizar

dicha síntesis, por lo que ésta se ha realizado cualitativamente. En ella se

han matizado los resultados que cada uno de los estudios alcanza en

función de su calidad metodológica y del diseño que utilizan,

considerando que ofrecen un mayor nivel de evidencia científica los

estudios de seguimiento y los han obtenido mayor puntuación en la

valoración crítica.

Material y método


RESULTADOS



1. Selección de los artículos

Como resultado de la búsqueda de las bases de datos referenciales

Medline y Embase, se recuperaron 1430 referencias bibliográficas. Tras

eliminar los 183 duplicados, se procedió a la selección de artículos por

título y resumen según los criterios de inclusión y exclusión expuestos

anteriormente (a excepción de 14 artículos de los que no se pudo obtener

el resumen, por lo que fueron excluidos). De las 1233 referencias se

excluyeron un total de 1040 mediante la lectura del resumen, siendo el

motivo de exclusión más frecuente el ser estudios que, a pesar de estudiar

la diabetes, no trataban los aspectos de desigualdades. Se seleccionaron

193 artículos, que fueron recuperados y leídos a texto completo

excluyéndose 152. De ellos, 105 fueron estudios que, a pesar de estar

relacionados con la diabetes, no estudiaban desigualdades en la

prevención, diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la

enfermedad. Finalmente se incluyeron 41 artículos cuya pregunta de

investigación era determinar si existían desigualdades de género, etnia o

lugar de origen, nivel socioeconómico o de geografía en la prevención,

diagnóstico, tratamiento, control o seguimiento de la diabetes y que

cumplían los criterios de selección.

Resultados: Selección de los artículos


Figura 2. Fases del proceso de selección de los artículos.



2. Resultados del estudio bibliométrico

Con el objeto de dar respuesta al primer objetivo específico, se ha

realizado un estudio bibliométrico sobre las desigualdades de género,

etnia, socioeconómicas o internacionales en la prevención, diagnóstico,

tratamiento y control-seguimiento de la diabetes en los 41 artículos

seleccionados 115-155.

2.1. Año de publicación

A pesar de que la estrategia de búsqueda utilizada permitía la

obtención de artículos publicados en los últimos 40 años, no se ha

identificado ningún artículo publicado con anterioridad al año 1995

(gráfico 2), produciéndose a partir de dicho año un importante aumento

en el número de estudios publicados.

Gráfico 2. Evolución temporal del número de artículos publicados

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Nú

me

ro d

e ar

tícu

los

pu

blic

ado

s

Años

Resultados: Estudio bibliométrico


2.2. Tipo de diabetes

El tipo de diabetes que aparece con una mayor frecuencia en los

artículos seleccionados es la DM2 (51.2% como único tipo de diabetes

abordada y 14,6% junto con la DM1). Cabe destacar que se han

identificado 6 artículos en los que no se hace referencia al tipo de diabetes

estudiada (tabla 4).

Tabla 4. Tipo de diabetes.

Tipo de diabetes Frecuencia Porcentaje

DM1 7 17,1

DM2 21 51,2

Gestacional 1 2,4

DM 1+ DM 2 6 14,6

No especifica 6 14,6

Total 41 100,0

2.3. Área geográfica

Como se puede observar en el gráfico 3, el país en el que se han

realizado el mayor número de estudios publicados ha sido Reino Unido

(15) seguido de Alemania (7). En España en cambio, únicamente se ha

identificado un estudio. En Austria, Noruega, Irlanda, Portugal, Japón,

Finlandia, Bélgica e Italia no se localizado ningún estudio que haya sido

publicado.



Gráfico 3. Área geográfica

2.4. Tipo de diseño

El diseño más frecuentemente utilizado fue el transversal

(70.73%), seguido del estudio de cohortes (24.39%) y del de casos y

controles (4.88%) (gráfico 4).

15

7

5

4 22

2

2 1

12

Reino Unido Alemania Suecia Canadá Australia Francia Holanda Nueva Zelanda Dinamarca España Austria Bélgica Finlandia Grecia Irlanda Italia Japón Noruega Portugal

0



Gráfico 4. Tipo de diseño.

En el gráfico 5 se detalla la evolución temporal del diseño

presentado en cada artículo, observándose que a partir del año 2002

aumenta el número de estudios con un diseño transversal, mientras que el

número de estudios que utilizan un diseño de cohortes así como de casos

y controles aumenta más lentamente.

Gráfico 5. Evolución temporal del tipo de diseño de los estudios.

70,70%

24,40%

4,90%

Transversal Estudios de cohortes Casos y controles

0

10

20

30

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos y controles Cohortes Transversales



2.5. Tipo de revista

El área temática de las revistas en las que se han publicado un

mayor número de artículos (tabla 5) ha sido la endocrinología (46.3%),

seguida por la salud pública (17.1%) y la medicina (14.6%).

Tabla 5. Tipo de revista.

Tipo de revista Frecuencia Porcentaje

Endocrinología 19 46,3

Salud publica 7 17,1

Medicina 6 14,6

Desconocida 2 4,9

Nutrición y metabolismo 1 2,4

Medicina deportiva 1 2,4

Enfermería 1 2,4

Medicina interna 1 2,4

Medicina de familia 1 2,4

Medicina tropical 1 2,4

Farmacia 1 2,4

Total 41 100,0



2.6. Grupo de investigación

Como se puede apreciar en el gráfico 6, la mayoría de los artículos

seleccionados son estudios que han sido llevados a cabo en el ámbito

universitario (28), seguido por estudios llevados a cabo en el hospitalario

(10) y por los realizados en atención primaria (2).

Gráfico 6. Grupo de investigación

2.7. Eje de desigualdad

Como se puede observar en el gráfico 7, aunque la mayoría de

artículos se centran en el estudio de un único eje de desigualdad, se han

identificado varios que estudian de forma simultánea diferentes más de

uno. Ese es el caso de aquellos que estudian conjuntamente desigualdades

de género y etnia (2 artículos), de género y de nivel socioeconómico (4

artículos), de etnia y de nivel socioeconómico (2 artículos) e incluso que

en un artículo se estudian de forma simultánea las desigualdades de

género, las socioeconómicas y las internacionales. Se ha observado

Hospital; 10

Universidad; 28

Atención Primaria; 2

Otros; 1



también que en 12 estudios se analizan únicamente desigualdades étnicas y

que en otros 12 se analizan desigualdades socioeconómicas.

Gráfico 7. Eje de desigualdad.

Al cuantificar los artículos que estudian cada uno de los ejes de

desigualdad (tabla 6), se puede observar que el eje desigualdad más

frecuentemente estudiado es el nivel socioeconómico (37.6%) seguido por

la etnia o país de origen (31.4%) y género (21.1%). En última posición se

encuentran los estudios sobre desigualdades internacionales (desigualdades

entre diferentes países en la atención sanitaria) (10%).

Tabla 6. Ejes de desigualdad no excluyentes.

Eje de desigualdad Frecuencia Porcentaje

Nivel socioeconómico 19 37.6

Etnia/ país de nacimiento 16 31.4

Género 12 23.6

Internacional 4 10

Total 51 100

5

12

12

3

2

4

2 1

Género

Etnia

Nivel Socioeconómico

Internacional

Género y etnia

Género y nivel socioeconómico

Etnia y nivel socioeconómico

Género, nivel socioeconómico e internacionales



2.8. Variable de resultado

Al igual que en el caso de los ejes de desigualdad, se han

encontrado algunos artículos que analizan en un mismo estudio diferentes

variables de resultado: así, en 4 se analizan al mismo tiempo las

desigualdades en el control-seguimiento y en el tratamiento de la diabetes

mientras que en uno se aborda al mismo tiempo las desigualdades en el

control-seguimiento y en el diagnóstico. No obstante, llama la atención el

hecho de que 28 de los artículos identificados aborden las desigualdades

en la diabetes únicamente en lo que respecta al control o seguimiento de

dicha enfermedad (gráfico 8).

Gráfico 8. Variable de resultado

En la tabla 7 se detalla el número de artículos que abordan cada

una de las variables de resultado. Cabe destacar que la mayoría de ellos

estudian desigualdades en el control o seguimiento de la diabetes (70,2%),

0

5

10

15

20

25

30

Pre

ven

ció

n

Dia

gnó

stic

o

Trat

amie

nto

Co

ntr

ol-

Segu

imie

nto

Co

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ol-

Segu

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rata

mie

nto

Dia

gnó

stic

o, c

on

tro

l y

segu

imie

nto

24

2

28

41

Nú

mer

o d

e ar

tícu

los



habiéndose encontrado un menor número de estudios que aborden

desigualdades en la prevención, el diagnóstico o el tratamiento.

Tabla 7. Variable de resultado no excluyente

Variables de resultado Frecuencia Porcentaje

Prevención 2 3,5

Diagnóstico 8 14,0

Tratamiento 7 12,3

Control- Seguimiento 40 70,2

Total 57 100

2.9. Distribución de los estudios según el eje de

desigualdad y el tipo de resultado analizado

En la tabla 8 se muestra la distribución del tipo de resultado según

el eje de desigualdad. El 69.6% de los artículos que estudian desigualdades

socioeconómicas se basan en el control o seguimiento de la diabetes,

observándose porcentajes similares en el caso de las desigualdades de

género (75%), de etnia o país de nacimiento (72.2%) e internacionales

(75%), por lo que en todos los ejes de desigualdad el tipo de resultado más

frecuentemente estudiado es el control o seguimiento de la diabetes. Los

estudios que se han llevado a cabo con más frecuencia han sido aquellos

que investigan las diferencias de nivel socioeconómico en el control de la

diabetes, tratándose dicho tema en 16 artículos. También existe una

importante información sobre si existen o no desigualdades en el control

de la diabetes en diferentes grupos étnicos (13). Por el contrario, llama la

atención el hecho de que no se haya encontrado ningún artículo sobre

desigualdades de género en el tratamiento ni sobre desigualdades

socioeconómicas o internacionales en la prevención de la diabetes.



Tabla 8. Distribución de variables de resultado según el tipo de resultado.

Eje de desigualdad

Prevención Diagnóstico Tratamiento Control-seguimiento

TOTAL

Género 1 (8.3%) 2 (16.7%) 0 (0%) 9 (75%) 12 (100%)

Etnia/ país de nacimiento

1 (5.6%) 1 (5.6%) 4 (22.2%) 13 (72.2%) 19 (100%)

Nivel socioeconómico

0 (0%) 4 (18.2%) 3 (13.6%) 15 (68.2%) 22 (100%)

Internacional 0 (0%) 1 (25%) 0 (0%) 3 (75%) 4 (100%)

TOTAL 2 8 7 40



3. Resultados de la revisión sistemática

3.1. Preguntas de investigación abordadas mediante

revisión sistemática

Con el objeto de dar respuesta al segundo objetivo específico, se

ha realizado una revisión sistemática de la literatura sobre desigualdades

sociales en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento

de la diabetes. En la tabla 9 aparecen clasificados los artículos incluidos en

la revisión sistemática en función del eje de desigualdad que abordan y el

tipo de resultado estudiado. Debido a que hay artículos que abordan en su

pregunta de investigación de forma simultánea varios ejes de desigualdad

o varios tipos de servicios, observamos que hay algunos estudios que se

encuentran en varias casillas a la vez, (el hecho de que un artículo esté en

un determinado apartado no excluye la posibilidad de que puede estar

también en otros).

Tabla 9. Identificación con referencia bibliográfica de los artículos seleccionados en cada subgrupo

Eje de desigualdad

Prevención Diagnóstico Tratamiento Control-seguimiento

TOTAL

Género 1134 2 143, 146, 0 9 117, 122-126, 136,

140, 154 12

Etnia/ país de nacimiento

1 142 1 152 4 132, 145, 147, 150 13 117-120, 123,

129, 133, 141, 145,

147, 149-151

19

Nivel socioeconómico

0 4 146,116, 131,143, 3 121, 128,132 15 118, 121,126,

127, 129,130, 131,

135-138, 140, 144,

153, 155,

22

Internacional 0 1 146 0 3115, 139, 148 4

TOTAL 2 8 7 40

Se han identificado 7 preguntas de investigación con tres o más

artículos (comparten el mismo eje de desigualdad y el mismo tipo de

resultado). En dichos subgrupos se ha realizado una valoración de la

Resultados: Revisión sistemática


calidad metodológica de los estudios, así como una síntesis de los

resultados en función de la misma. Estos subgrupos examinan1:

1. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control de la diabetes (n= 3) 122, 136, 154.

2. Desigualdades étnicas en el tratamiento de la diabetes (n= 4) 132, 145, 146,

150.

3. Desigualdades étnicas en el control de la diabetes medido a través de

variables clínicas (n=8) 117, 119, 120, 129, 133, 141, 150, 151.

4. Desigualdades étnicas en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control de la diabetes (n=6) 117, 118, 141, 145, 147, 150.

5. Desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes (n= 4)

116, 131, 143, 146.

6. Desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes medido a

través de variables clínicas (n=7) 121, 130, 131, 137, 138, 144, 153.

7. Desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control de la diabetes (n= 5) 118, 130, 136, 137, 153.

A continuación se relatan los resultados de cada subgrupo de

estudios (según el eje de desigualdad y el tipo de resultado estudiado),

incluyéndose la valoración de la calidad metodológica en los casos donde

se han identificado preguntas de investigación con al menos tres estudios

que la abordan. En el resto de preguntas de investigación (con 1 o 2

artículos), simplemente se describen los resultados.

1 De las casillas de la tabla 9 con más de tres artículos, no todos ellos se han incluido en estas 7 preguntas de investigación. Esto es debido a que un mismo tipo de resultado (ejemplo: control-seguimiento) puede abordarse con distintas variables (ejemplo: acceso a servicios sanitarios para el control de la diabetes y calidad del control de la diabetes según variables clínicas). Por eso, aunque en algunas casillas haya más de tres artículos, es posible que sólo algunos de ellos analicen la misma variable respuesta (por tanto, solo esos artículos pueden considerarse como que dan respuesta a la misma pregunta de investigación).



3.2. Desigualdades de género.

A. Desigualdades de género en la prevención de la diabetes.

Características y resultados.

Únicamente se recuperó un artículo que estudiara las

desigualdades de género en la prevención de la diabetes. Se trata de un

estudio de cohortes sobre desigualdades en pacientes con DM2, publicado

en Alemania y llevado a cabo desde un hospital (tabla 10). Dicho

artículo134 analizó la posible asociación entre la realización de ejercicio

físico en el tiempo libre y una disminución del riesgo de de padecer DM2

en hombres y mujeres en Alemania. Después de ajustar por los posibles

factores de confusión, no se observó asociación significativa en el caso de

los hombres (RR= 0.83, IC95%= 0.50-1.36), mientras que en las mujeres

sí que se observó (RR= 0.24, IC95%= 0.06- 0.98), especialmente en el

grupo de las no obesas (RR= 0.24, IC95%= 0.09-0.65). Dadas las

características de la pregunta de investigación, es difícil saber si las

diferencias encontradas entre hombres y mujeres pueden considerarse

relacionadas con desigualdad de género o responden más bien a

diferencias biológicas del efecto del ejercicio.

Tabla 10. Desigualdades de género en la prevención de la diabetes.

Año País Diseño N Tipo de diabetes

Asociación estudiada

Resultados Ref.

2005 Alemania Cohortes 8103 (4069

hombres y 4034

mujeres)

DM2 Actividad física y riesgo de de

padecer DM2

Hombres: RR= 0.83

(IC95%=0.50-1.36)

Mujeres: RR= 0.24

(IC95%=0.06- 0.98)

134



B. Desigualdades de género en el diagnóstico de la diabetes.

Características y resultados

Se recuperaron un total de dos artículos con diseño transversal que

estudiaban las desigualdades de género en el diagnóstico de la DM1 y

DM2 (tabla 11).

En el primer artículo, llevado a cabo en Suecia, se estudiaba la

relación entre el género y el diagnóstico tardío de la diabetes (se consideró

como tal el diagnóstico debido a la aparición de cetoacidosis) en pacientes

con DM1146, observándose que no existía asociación entre el género y el

diagnóstico por aparición de cetoacidosis diabética (OR= 0.77, IC95%=

0.30-1.95).

En el estudio realizado en Alemania143, se analizaron las diferencias

de género en la asociación del nivel socioeconómico (medido a través de

la educación, la ocupación y el nivel de renta) con la DM2 no

diagnosticada y con la intolerancia a la glucosa (lo que constituye un paso

intermedio entre el diabético y el no diabético). En el caso de las mujeres,

existía asociación entre la diabetes no diagnosticada y el estatus

ocupacional bajo (OR= 0.5, IC95%= 0.3-0.8) y el nivel de renta bajo

(OR= 0.7, IC95%= 0.5-1.03), mientras que en los hombres no se observó

asociación alguna.



Tabla 11. Desigualdades de género en el diagnóstico de la diabetes


Variable respuesta

Resultados Ref.

2002 Suecia Transversal 401 DM1 Diagnóstico tardío

No se observaron diferencias significativas (OR= 0.77;

IC95%=0.30-1.95)

146

2005 Alemania Transversal 1354 DM2 Diabetes no

diagnosticada

Mujeres: asociación entre diabetes

no diagnosticada y estatus ocupacional bajo y bajo nivel de

renta (OR= 0.5; IC95%=0.3-0.8 y OR= 0.7, IC95%= 0.5-1.03,

respectivamente). Hombres: No se observaron

diferencias significativas.

143



C. Desigualdades de género en el control y seguimiento de la

diabetes

C.1 Características de los estudios.

Se recuperaron un total de 9 estudios transversales que abordaban

las desigualdades de género en el control o seguimiento de la diabetes

(tablas 12 a 15), de los cuales seis estudiaron únicamente a pacientes con

DM2, 117, 123, 124, 125, 126, 136 y tres estudiaron pacientes con DM1 y DM2 122, 140,

154. Debido a que no todos los artículos recuperados responden a la misma

pregunta de investigación ni utilizan las mismas variables respuesta, estos

han sido analizados en tres grupos, de forma que en cada grupo se

contemplan las mismas preguntas de investigación y variables respuesta.

C2. Grupo 1. Desigualdades de género en el afrontamiento de la diabetes

Este apartado incluye dos artículos, los cuales se llevaron a cabo

en Suecia. El primero analizó las diferentes estrategias de afrontamiento

de la DM2 entre hombres y mujeres, así como la relación entre dichas

estrategias y las circunstancias médicas y socioeconómicas124,

observándose que las mujeres tenían un mayor índice de resignación,

protesta y aislamiento (p < 0.05) y que ello estaba relacionado con el

control de la glucemia (medida a través de Hba1c).

Los mismos autores en 2007, estudiaron las desigualdades de

género entre las/os pacientes diabéticas/os inmigrantes residentes en

Suecia en las diferentes estrategias de afrontamiento de la diabetes123,

observándose que, a diferencia de lo encontrado en la población nativa,

los hombres inmigrantes tenían mayores dificultades para sobrellevar la

enfermedad que las mujeres (los hombres mostraron un impacto negativo

en 6 estrategias mientras que las mujeres únicamente en 2).



Tabla 12. Desigualdades de género en el afrontamiento de la diabetes.

Año País Diseño N Tipo de diabete

s

Variable respuesta

Resultados Ref.

2006 Suecia Transversal 232 (118 hombres

y 111 mujeres)

DM2 Estrategias de afrontamiento

Las mujeres tenían un mayor índice de

resignación, protesta y aislamiento (p < 0.05)

124

2007 Suecia Transversal 77 (41 hombres

y 36 mujeres)

DM2 Estrategias de afrontamiento

Los hombres inmigrantes tenían

mayores dificultades para sobrellevar la

enfermedad que las mujeres

123

C.3. Grupo 2. Desigualdades de género en el acceso a los servicios

sanitarios relacionados con el cuidado de la diabetes.

Este subgrupo contiene tres artículos que comparten la misma

pregunta de investigación122, 136, 154, por lo que se ha realizado una

valoración crítica de los mismos, así como una síntesis de los resultados

teniendo en cuenta dicha valoración.

Descripción de los resultados

En Holanda se estudiaron las desigualdades de género en el uso de

los servicios del médico/a de cabecera, internista, cardiólogo/a, dietista,

fisioterapeuta, podólogo, estancia en el hospital, medicina complementaria

y cuidados relacionados con la salud mental, no observándose diferencias

significativas122. En Suecia, las mujeres con DM1 asistían más

frecuentemente a las revisiones médicas y a los programas educativos que

los hombres (en ambos casos: p < 0.05) mientras que los hombres

visitaban más frecuentemente el servicio de enfermería (p < 0.05). En el

caso de los pacientes con DM2, los hombres visitaban la enfermería y

recibían educación sobre el cuidado de la diabetes durante más de 45

minutos más frecuentemente (p < 0.05) 154. Un estudio realizado en Reino

Unido desveló que no existían desigualdades de género en la adherencia a



los programas de detección precoz de retinopatía (OR= 1.03, IC95%=

0.78- 1.38) 136.

Análisis de las desigualdades sociales en la atención sanitaria a la diabetes.


Tabla 13. Desigualdades de género en el acceso a los servicios sanitarios relacionados con el cuidado de la diabetes. Año País Diseño N Tipo de

diabetes Variable respuesta Resultados Ref.

2003 Holanda Transversal 338 DM1 y DM2

Uso de servicios sanitarios: médico/a de cabecera, internista, cardiólogo/a, dietista, fisioterapeuta, podólogo, estancia en el hospital, medicina complementaria y cuidados relacionados con la salud mental.

No se observaron diferencias entre hombres y mujeres diabéticos en el uso de dichos servicios

122

1998 Suecia Transversal 649 (348 hombres y 301 mujeres)

DM1 y DM2

Uso de servicios sanitarios: revisiones médicas y programas educativos

DM1: Las mujeres asistían más a revisiones médicas (p < 0.05) y programas educativos (p < 0.05) mientras que ellos visitaban más frecuentemente el servicio de enfermería (p < 0.05). DM2: Los hombres visitaban más la enfermería y recibían educación sobre el cuidado de la diabetes (p < 0.05 para ambas variables).

154

2006 Reino Unido

Transversal 8066 (4089 hombres y 3972 mujeres)

DM2 Participación en chequeos de retinopatía

No existen diferencias significativas entre hombres y mujeres OR= 1.03 (IC95%=0.78- 1.38)

136



Valoración crítica

Como se puede observar en la tabla 14, existen diferencias en la

calidad metodológica de los artículos. El artículo de El Fakiri y cols.122

presenta una alta calidad con 8 de 9 ítems superados en el apartado de

metodología (únicamente presentando información insuficiente para

poder descartar posibles sesgos). Por otro lado, el artículo de Millett y

Dodhia 136 es de calidad metodológica media, ya que, además de presentar

el mismo problema que el artículo anterior, no informa sobre los métodos

estadísticos utilizados (factores de confusión, análisis de subgrupos, datos

ausentes, pérdidas o análisis de sensibilidad). Por último, la calidad

metodológica del tercer estudio154 es la más baja, ya que únicamente supera

3 de los 9 ítems propuestos en el apartado de metodología, observándose

carencias metodológicas en los mismos aspectos que los dos artículos

anteriores, así como en la definición de las variables de respuesta,

exposición, predictivas y modificadoras del efecto, en la descripción de

marcos, lugares y fechas, así como periodos de recogida de datos, en la

información sobre la fuente de datos y los detalles sobre los métodos de

valoración y sobre el tratamiento de las variables cuantitativas.



Tabla 14. Resultados de la valoración crítica de los artículos que estudian las diferencias de género en el acceso de los servicios sanitarios relacionados con el cuidado de la diabetes.

ITEM STROBE El Fakiri y cols., 2003122

Wredling y cols., 1998154

Millett y Dodhia, 2006136

Título y resumen (1) 0 1 1

Introducción (2) 2 1 2

Métodos (9) 8 3 7

Resultados (4) 4 3 3

Otros análisis (1) 1 0 0

Discusión (4) 3 3 2

Otra información (1) 1 1 0

TOTAL (22) 19 12 15

Síntesis de los resultados

Según los resultados obtenidos, no puede concluirse que existan

desigualdades de género en el acceso a los diferentes servicios sanitarios

relacionados con el cuidado de la diabetes en los contextos geográficos

analizados en los estudios que abordan esta cuestión. No obstante, debido

a que el número de artículos encontrados es muy bajo, a que tienen una

calidad metodológica muy dispar y a que todos realizan un estudio con

diseño transversal (diseño que aporta un bajo nivel de evidencia) no se

puede llegar a conclusiones con un alto grado de fiabilidad.

C.4. Grupo 3. Artículos que estudian desigualdades de género en el

control de la enfermedad pero que no responden a la misma pregunta de

investigación

Las desigualdades de género en el conocimiento sobre diabetes, la

asistencia a programas educacionales sobre diabetes, visitas al dietista y el

grado de auto monitorización de la glucemia fueron analizadas en un



estudio, no hallándose diferencias en ninguna de las variables estudiadas117

(tabla 15).

Plotnikoff y cols140, estudiaron los factores asociados con la

realización de actividad física en pacientes con DM 2 adultos en Canadá,

observándose que los hombres con DM2 realizaban mayor actividad física

que las mujeres con la misma enfermedad (OR= 1.37, IC95%= 1.07-

1.75).

En un estudio transversal se analizaron las desigualdades de

género en el auto cuidado de la diabetes en una población pakistaní

musulmana residente en Manchester, observándose que las mujeres tenían

un menor conocimiento que los hombres sobre cómo tratar la

hiperglucemia persistente (p = 0.05), sobre la enfermedad cardiaca (p=

0.01) y sobre la retinopatía diabética (p= 0.01). También se observó que

en general las mujeres presentaban un peor control glucémico que los

hombres (p < 0.05) 126.

En un estudio realizado en Canadá se analizó qué tipo de recursos

(revistas, periódicos, Internet, panfletos, radio, farmacia…) eran usados

más frecuentemente para la obtención de información sobre el control de

la diabetes, así como qué personas eran más o menos propensas a utilizar

dichos recursos, no encontrándose diferencias entre hombres y mujeres

en el número de recursos utilizados125.

Análisis de las desigualdades sociales en la atención sanitaria a la diabetes.


Tabla 15. Descripción y resultados de los artículos que estudian las diferencias de género en el control o seguimiento de la diabetes.


Variables respuesta Resultados Ref.

2003 Australia Transversal 1264 (618 hombres y 646 mujeres)

DM2 Asistencia a programas educacionales sobre diabetes, visitas al dietista y grado de auto monitorización de la glucemia

No existen diferencias significativas entre hombres y mujeres en ninguna de las tres variables

117

2006 Canadá Transversal 1923 DM1 y DM2

Actividad física DM1: No se observaron diferencias significativas. DM2: los hombres realizaban mayor actividad física que las mujeres. OR= 1.37 (1.07-1.75)

140

1999 Reino Unido

Transversal 201 (94 hombres y 107 mujeres)

DM2 Conocimiento sobre diabetes Control glucémico

Las mujeres tenían un menor conocimiento que los hombres sobre: hiperglucemia persistente (p = 0.05), enfermedad cardiaca (p= 0.01)y retinopatía diabética (p= 0.01), presentando también un peor control glucémico que los hombres (p < 0.05).

126

2006 Canada Transversal 267 (144 hombres y 123 mujeres)

DM2 Recursos utilizados para la obtención de información sobre diabetes.

No existen diferencias significativas en el número de recursos utilizados

125



3.3. Desigualdades de etnia o país de origen

A. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes

grupos étnicos o a diferentes países de origen en la prevención

de la diabetes. Características y resultados.

Únicamente se recuperó un artículo que estudiara las

desigualdades originadas por el país de origen en la prevención de la

diabetes142 (tabla 16). El estudio analizó las desigualdades entre los/as

pacientes inmigrantes (bangladeshíes, hindúes, pakistaníes) residentes en el

Reino Unido y pacientes nativos, centrándose en las causas y las formas de

prevenir la enfermedad cardiaca y la diabetes. Se observó que los/as

bangladeshíes eran los que tenían un menor conocimiento sobre cómo

prevenir la enfermedad. En general, el 28% de las personas asiáticas

entrevistadas dijeron no conocer el término, el 22% no pudo dar una

causa y el 20% no pudo sugerir ninguna medida preventiva. Como

conclusión, se observaron diferencias importantes debidas al país de

origen, siendo la población inmigrante la más desfavorecida en este

sentido.

Tabla 16. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o a diferentes países de origen en la prevención de la diabetes


Variable respuesta

Origen de la población inmigrante

Resultados Ref.

2001 Reino

Unido

Transversal 334 DM2

Conocimiento

sobre formas de prevención

Bangladesh,

India, Pakistán

La población

inmigrante tiene menor

conocimiento, especialmente

los bangladeshíes

142



B. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes

grupos étnicos o a diferentes países de origen en el diagnóstico

de la diabetes Características y resultados del estudio.

Solo se recuperó un artículo que estudiara las desigualdades en el

diagnóstico debidas a la etnia o al país de origen (tabla 17). Se trata de un

estudio transversal realizado en Holanda y publicado en 2007, que analizó

las desigualdades en el diagnóstico tardío de la DM1 entre diversos grupos

de inmigrantes (procedentes de Alemania, Marruecos, Turquía, Surinam y

de las Antillas Holandesas) residentes en Holanda152. Los resultados

mostraron que el riesgo de presentar efectos adversos en el momento de

ser diagnosticado era entre 1,5 y 2 veces mayor en los/as inmigrantes del

Este que en las/os inmigrantes alemanes. El pH sanguíneo y los niveles de

bicarbonato fueron particularmente bajos en la población inmigrante turca

(OR= 2.66, IC95%= 1.37, 5.20 y OR= 2.85, IC95%=1.29-6.57,

respectivamente), y en la de las Antillas Holandesas (OR= 4.26, IC95%=

1.75-10.37 y OR= 4.59, IC95%= 1.54-13.95, respectivamente), siendo por

ello los dos grupos más desfavorecidos.

Tabla 17. Artículos que estudian las desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes grupos étnicos o a diferentes países de origen en el diagnóstico de la diabetes


Variable respuesta

Origen de la

población inmigrante

Resultados Ref.

2007 Holanda Transversal 3128 DM1

Diagnóstico

tardío

Alemania,

Marruecos, Turquía,

Surinam, Antillas

Holandesas

Mayor riesgo de

presentar efectos adversos en el

momento de ser diagnosticado en

inmigrantes del Este

152



C. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes

grupos étnicos o a diferentes países de origen en el tratamiento

de la diabetes

Este subgrupo contiene cuatro artículos que comparten la misma

pregunta de investigación 132, 145, 147, 150, por lo que se ha realizado una

valoración crítica de los mismos, así como una síntesis de los resultados

en función de la calidad metodológica.

Características y resultados de los estudios

En la tabla 18 se resumen las características y los resultados de los

estudios. Se recuperaron un total de 4 investigaciones con diseño

transversal que estudiaban desigualdades étnicas en el tratamiento

prescrito a los pacientes diabéticos. Los cuatro se realizaron desde centros

universitarios, dos de ellos del Reino Unido y los otros dos de Nueva

Zelanda. Tres de los artículos estudian desigualdades únicamente en

pacientes diabéticos tipo 2, mientras que el cuarto lo hace en tipo 1 y 2.

El primer estudio realizado en el Reino Unido encontró que los

negros caribeños eran tratados más frecuentemente que los blancos con

hipotensores (OR=1.84, IC95%= 1.05-3.22), no existiendo diferencias

entre los grupos en el tratamiento con insulina (OR=0.96, IC95%= 0.66-

1.38) 147. El segundo estudio realizado en dicho país desveló que residir en

zonas del país con una mayor proporción de inmigrantes estaba

correlacionado con una menor prescripción de antidiabéticos orales

(Hindúes r2 = 0.47; Pakistaníes r2 = 0.57; Bangladeshíes r2 = 0.58) 132. De

los dos estudios que se realizaron en Nueva Zelanda, el primero observó

que el grupo “otros asiáticos”, en comparación con los europeos, fue

menos tratado con aspirina (OR=0.74, IC95%= 0.56-0.99), con dos o más



antihipertensivos (OR=0.55, IC95%= 0.40-0.74) y con insulina

(OR=0.44, IC95%= 0.28-0.70)145. En el segundo estudio, encontraron que

los maorís y los residentes en islas del Pacífico con DM2 eran tratados con

menor frecuencia con dieta y con estatinas que los europeos (p< 0.001)

pero se les prescribían más antidiabéticos orales (p< 0.001) y más

hipotensores150.



Tabla 18. Descripción y resultados de los artículos que estudian las desigualdades étnicas en el tratamiento. Año País Diseño N Tipo de

diabetes Variable

respuesta Etnia/ Origen de la

población inmigrante Resultados Ref.

2003 Reino Unido Transversal 1899 DM2 Tipo de tratamiento administrado

Negros africanos, afro caribeños, caucásicos

No se observaron diferencias significativas. 147

2004 Reino Unido

Transversal 303 centros de atención primaria

DM2 Coste asociado a la prescripción de antidiabéticos orales.

India, Bangladesh, Paquistán, África y Caribe

En el caso de los Pakistaníes, Bangladeshíes e Hindúes existía una correlación moderada entre la zona de residencia y la prescripción de antidiabéticos orales (r2 ≈ 0.60).

132

2006 Nueva Zelanda

Transversal 5917 DM2 Tipo de tratamiento administrado

Europa, Maori, Pacíficos, otros asiáticos, Indios, otros

El grupo “otros asiáticos” fueron menos tratados con aspirina (OR=0.74, IC95%= 0.56-0.99), con dos o más antihipertensivos (OR=0.55, IC95%= 0.40-0.74) y con insulina (OR=0.44, IC95%= 0.28-0.70).

145

2006 Nueva Zelanda

Transversal 13281 DM1 y DM2

Tipo de tratamiento administrado

Europa, Maori , Islas del Pacífico

DM1: no se observaron diferencias significativas. DM2: Maorís y residentes en islas del Pacífico fueron tratados únicamente con dieta y estatina con menor frecuencia que los europeos (p< 0.001) pero recibieron más antidiabéticos orales (p< 0.001) e inhibidores de ACE (hipotensores) (p< 0.01).

150




En la tabla 19 se realiza un resumen de la calidad metodológica de

los artículos anteriormente descritos. Como se puede observar, tres 132, 145,

150 de los cuatro artículos tienen una calidad baja-mediana, especialmente

el de Lloyd y cols132, que supera únicamente la mitad de los ítems

propuestos. El artículo que mayor puntuación obtiene147 supera 17 ítems.

No obstante, en el apartado de metodología el artículo que mayor

puntuación obtiene es el de Robinson y cols. 145, seguido por los tres

artículos restantes, que obtienen una puntuación de 6 ítems de los 9

propuestos en este apartado. En general, los principales problemas

metodológicos encontrados en este grupo de artículos han sido la falta de

información necesaria para poder descartar posibles sesgos así como

sobre los métodos estadísticos utilizados (factores de confusión, análisis

de subgrupos, datos ausentes, pérdidas, análisis de sensibilidad).

Tabla 19. Valoración crítica de los artículos sobre desigualdades étnicas o en poblaciones inmigrantes en el tratamiento de la diabetes.

ITEM STROBE Sedgwick y cols., 2003147

Lloyd y cols.,

2004132

Robinson y cols., 2006145

Tomlin y cols.,

2006150

Título y resumen (1) 1 1 0 0

Introducción (2) 2 1 2 2

Métodos (9) 6 6 7 6

Resultados (4) 4 0 3 2

Otros análisis (1) 0 0 0 0

Discusión (4) 3 2 3 3

Otra información (1) 1 1 0 1

TOTAL (22) 17 11 15 14

Síntesis de los resultados.

Tres de los cuatro estudios concluyen que las minorías étnicas

tienden a tener un peor acceso al tratamiento de la diabetes, aunque estas



diferencias únicamente son claramente evidentes en el artículo de

Robinson y cols.145. Debido a las limitaciones metodológicas de los

artículos y a que todos ellos abordan su pregunta de investigación desde

un diseño transversal (que aporta un bajo nivel de evidencia) únicamente

podemos concluir que se han encontrado indicios de que, en los países

desarrollados, la población minoritaria inmigrante tiene un peor acceso al

tratamiento de la diabetes, aunque dicha asociación no pueda ser

demostrada con un alto grado de seguridad.



D. Desigualdades entre poblaciones pertenecientes a diferentes

grupos étnicos o a diferentes países de origen en el control o

seguimiento de la diabetes

D.1. Descripción general de las características de los estudios

Se recuperaron un total de 13 artículos que estudiaban la relación

entre personas pertenecientes a diferentes grupos étnicos o a diferentes

países de origen y el control o seguimiento de la enfermedad. De todos los

estudios incluidos, 3 fueron de cohortes, 9 transversales y 1 de casos y

controles.

De los 13 artículos podemos observar que 8 se caracterizan por

contemplar desigualdades étnicas o debidas al país de origen en el control

de la enfermedad a través de ciertas variables clínicas, como Hba1c,

presión sanguínea, colesterolemia etc. (grupo 1), mientras que seis

estudian diferencias debido a la pertenencia a distintos grupos étnicos en

el acceso a los diferentes servicios sanitarios, como número de visitas al

médico en los últimos años, grado de adherencia a los programas de

control de retina o extremidades, etc. (grupo 2). El resto son artículos que,

pesar de estudiar desigualdades debidas a la etnia o el país de origen

respecto al control-seguimiento de la enfermedad, no se pueden agrupar

ya que no comparten las mismas variables resultado. Cabe destacar que

los artículos de Bruce y cols.117 y de Tomlin y cols. 150 estudian tanto

variables clínicas como relacionadas al acceso de los servicios sanitarios,

por lo que han sido incluidos en ambos grupos.



D.2. Grupo 1. Desigualdades étnicas en el control de la diabetes a través

de variables clínicas.


Este subgrupo contiene 8 artículos que comparten la misma

pregunta de investigación y las mismas variables respuesta 117, 119, 120, 129, 133,

141, 150, 151 por lo que, aparte de la descripción de las características y

resultados de estos artículos (tabla 20), se ha realizado una valoración

crítica de los mismos, así como una síntesis de los resultados en función

de dicha valoración.

Un trabajo realizado en Canadá abordó las desigualdades entre

aborígenes y no aborígenes en el control de la diabetes, observando que, al

ajustar por edad, género, estado civil, renta familiar, nivel de educación y

duración de la diabetes no existían diferencias significativas entre ambos

grupos en presión arterial, Hba1c, IMC (índice de masa corporal) y

colesterol total141.

En un estudio de seguimiento realizado en Reino Unido, se

observó que las desigualdades en el control de la diabetes entre

surasiáticos y europeos disminuían a lo largo del tiempo 133. No obstante,

en otro trabajo realizado en el mismo país no se observaron diferencias

significativas entre los grupos étnicos en la glucosa plasmática ni Hba1c,

mientras que la presión sanguínea fue mayor en el grupo de los afro

caribeños (p< 0.001)119. También en Reino Unido, el trabajo de Kousta129

puso de manifiesto que las mujeres con diabetes gestacional no europeas

mostraban más dificultades para regular la glucemia (p< 0.001).

Un estudio realizado en Australia, desveló que los aborígenes

tenían unos valores significativamente más altos de glucosa plasmática,



Hba1c y ratio albúmina:creatinina en orina (p < 0.05) que los anglo

célticos, mientras que estos últimos mostraron una presión sanguínea

sistólica más elevada (p < 0.05) 120. Por el contrario, el trabajo de Bruce117

en el mismo país, observó que los indígenas llevaban a cabo una mejor

auto monitorización de la glucemia que los anglo célticos (OR= 0.30,

IC95%= 0.11-0.81).

Por otro lado, en Francia se analizó la asociación entre el origen

migratorio de la madre y el control metabólico de los hijos con DM1,

observándose valores más altos de Hba1c en los hijos de madres

inmigrantes que en los de madres nativas (p< 0.001) 151.

Por último, un trabajo realizado en Nueva Zelanda observó que

los europeos tenían un mejor control glucémico y un menor riesgo de

presentar complicaciones microvasculares (p< 0.001) comparados con los

otros grupos étnicos estudiados150.



Tabla 20. Características y resultados de los artículos que estudian desigualdades étnicas en el control de la diabetes a través de variables clínicas


Variables clínicas estudiadas

Etnia/ Origen de la población

inmigrante

Resultados Ref.

2006 Canadá Cohortes 394 DM2 Hba1c, presión sanguínea, IMC y colesterolemia

Aborígenes y no aborígenes

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos

141

2005 Reino Unido

Cohortes 2890 No especifica

Hba1c, presión sanguínea y colesterolemia

Surasiáticos y europeos

La tendencia temporal fue disminuir las desigualdades en el control de la diabetes

133

2002 Reino Unido

Cohortes 2999 DM2 Peso, glucemia, Hba1c y presión sanguínea

Caucásicos,, afro-caribeños e hindúes

No existen diferencias entre los tres grupos en la mayoría de variables clínicas relacionadas con el control de la enfermedad.

119

2006 Reino Unido

Casos y controles

850 Diabetes gestacional

IMC, circunferencia abdominal, presión sanguínea, colesterolemia, glucemia e insulinemia

Europeas, asiáticas o hindúes y afro caribeñas

Peor regulación de la glucosa en las mujeres no europeas (p< 0.001).

129

2007 Australia Transversal 837 DM2 Hba1c, glucemia, IMC, circunferencia abdominal y colesterolemia

Aborígenes y anglo célticos

Los aborígenes tienen un peor control de su enfermedad que los anglocélticos.

120

2003 Australia Transversal 1264 DM2 Hba1c Aborígenes y anglo célticos

Los aborígenes australianos llevaban a cabo una mejor automonitorización de la glucemia que los pacientes de origen anglo céltico. OR= 0.30 (0.11-0.81)

117

1995 Francia Transversal 165 DM1 Hba1c Franceses/as e inmigrantes

Los/as hijos/as de madres inmigrantes muestran valores de Hba1c más altos que los/as de madres nativas (p< 0.001)

151

2005 Nueva Zelanda

Transversal 13281 DM1 y DM 2

Hba1c Europa, Maori e islas del Pacífico

Los europeos, realizan un mejor control glucémico y presentan menor riesgo de complicaciones microvasculares (p< 0.001 para ambas variables)

150




En la tabla 21 se resumen los resultados de la valoración crítica de

los artículos que contemplan desigualdades de etnia en el control de la

enfermedad a través de ciertas variables clínicas. Como se puede observar,

existe una gran variedad en la calidad de los artículos, aunque todos ellos a

excepción de uno120 superan la mitad de los ítems. Los artículos con una

mayor puntuación superaron 17 ítems 117, 119 y 151.

La mitad de los artículos no superaron el ítem relacionado con el

título y el resumen, principalmente porque no incluían en dicho apartado

información sobre el tipo de diseño. En la introducción la mayoría de los

artículos superaron los ítems propuestos, mientras que la parte de otros

análisis fue la que obtuvo una menor puntuación.

En cuanto al apartado que evalúa la calidad metodológica de los

artículos, destacaron cuatro artículos 141, 133, 119, 151, superando 7 de los 9

ítems propuestos en dicho apartado. En general, los mayores problemas

metodológicos encontrados en este grupo de artículos fueron que no

aportaron información suficiente como para descartar la existencia de

posibles sesgos, ni sobre los métodos utilizados para determinar el tamaño

muestral. También se observaron carencias en la explicación de los

métodos estadísticos utilizados (factores de confusión, análisis de

subgrupos, datos ausentes, pérdidas, análisis de sensibilidad).



Tabla 21. Valoración crítica de los artículos que contemplan desigualdades étnicas en el control de la enfermedad a través de ciertas variables clínicas

ITEM STROBE Ralph-Campbell

y cols., 2006141

McElduff y cols., 2005133

Davis y cols.,

2001 119

Kousta y cols.,

2006129

Davis y cols.,

2007120

Bruce y cols.,

2003 117

Tubiana-Rufi y cols., 1995151

Tomlin y cols., 2006150

Título y resumen (1) 0 1 1 0 0 1 1 0

Introducción (2) 2 2 2 1 1 2 2 2

Métodos (9) 7 7 7 6 4 6 7 6

Resultados (4) 3 2 3 3 2 3 3 2

Otros análisis (1) 0 1 0 0 0 1 0 0

Discusión (4) 1 3 3 2 2 3 3 3

Otra información (1) 1 0 1 1 1 1 1 1

TOTAL (22) 14 16 17 13 10 17 17 14


Según los resultados obtenidos, cuatro estudios (la mitad)

encontraron desigualdades étnicas en el control de la diabetes, tres no las

observaron y en uno hubo mejor control en la población aborigen que en

la de procedencia europea. No obstante, al analizar estos resultados en

función del diseño de los estudios, podemos observar que los tres trabajos

que no encontraron ningún tipo de diferencias son estudios de cohortes,

mientras que el resto (a excepción de un estudio de casos y controles)

tienen un diseño transversal. Por otro lado, al interpretar los resultados de

los artículos en función de su calidad metodológica, de los tres artículos

con mayor calidad, dos concluyen que existen diferencias 51, 117 (uno en el

sentido de peor control de la diabetes en inmigrantes y otro en el sentido

de mejor control de la enfermedad en la población aborigen), mientras

que el tercero no las observa119.

Otro eje clave para interpretar los resultados podría ser el país

donde se realiza el estudio. Sin embargo, sólo el Reino Unido y Australia

aportan más de un estudio. En el caso del Reino Unido (3 estudios), las



dos investigaciones de mayor calidad no encontraron diferencias según

país de origen en el control de la diabetes, mientras que el estudio con

menor calidad encontró peor regulación de la glucosa en las mujeres no

europeas con diabetes gestacional. Los resultados de los dos estudios

australianos son contradictorios, ya que uno de ellos encuentra peor

control de la enfermedad en los aborígenes (estudio de calidad muy baja) y

otro encuentra que éstos llevan a cabo mejor la automonitorización de la

glucosa.

En síntesis, aunque la mayoría de los artículos indican que existen

diferencias en el control de la diabetes según etnia o país de origen, los

estudios cuyos diseños ofrecen un mayor nivel de evidencia (estudios de

cohortes) son precisamente los que no las observan. Por otro lado la

calidad metodológica de los artículos es muy dispar, tanto en los que

observan desigualdades como en los que no. Debido a lo anteriormente

expuesto, puede concluirse que se han detectado desigualdades en el

control de la diabetes según parámetros clínicos entre poblaciones de

diferente etnia o país de origen, si bien parte de estas diferencias

detectadas podrían ser debidas a sesgos de los estudios. Por ello, no puede

descartarse que el hallazgo de peor control de la diabetes en inmigrantes o

minorías étnicas esté más relacionado con el peor nivel socioeconómico

de estas poblaciones que con la etnia o procedencia geográfica.

D.3. Grupo 2. Desigualdades étnicas o debidas al país de origen en el

acceso a los diferentes servicios sanitarios

Descripción de los resultados.

Este subgrupo contiene 6 artículos que comparten la misma

pregunta de investigación y las mismas variables respuesta 117, 118, 141, 145, 147,

150 por lo que, aparte de la descripción de las características y resultados



(tabla 22), se ha realizado una valoración crítica de los mismos, así como

una síntesis de los resultados en función de dicha valoración.

Buch118 observó que, en Reino Unido, la población caucásica

visitaba más frecuentemente el servicio de detección precoz de retinopatía

diabética que las minorías étnicas (p< 0.001). En el trabajo de Sedwick147

en el mismo país se observó una mayor utilización de los servicios de

enfermería, dietética y oftalmología por parte de los negros africanos y de

los afro caribeños en comparación con los caucásicos. En Canadá los

aborígenes asistían con mayor frecuencia que los no aborígenes a los

programas de detección precoz de nefropatía (OR= 2, IC95%= 1.1-3.9) y

de retinopatía diabética (OR= 7.1, IC95%= 1.1-45.6) 141. El trabajo de

Bruce117 en Australia desveló que los indígenas recibían menor educación

sobre la diabetes y consejo dietético (p< 0.001) que el resto de pacientes.

Robinson145 observó que, en Nueva Zelanda, los Maorís realizaban más

visitas médicas que el grupo “otros asiáticos” (p< 0.001). Otro trabajo en

el mismo país observó que los pacientes europeos asistían con mayor

frecuencia a los programas detección precoz de pie diabético (p < 0.05) y

de retinopatía (p< 0.001) 150.



Tabla 22. Características generales y resultados de los artículos que analizan desigualdades étnicas o debidas al país de origen en el acceso a los diferentes servicios sanitarios


Servicios sanitarios Etnia/ Origen de la población inmigrante

Resultados Ref.

2006 Reino Unido

Transversal 11682 DM2 Revisión de retina Caucásicos y etnias minoritarias La población caucásica accede con mayor frecuencia a las revisiones que las minorías étnicas (p< 0.001)

118

2003 Reino Unido

Transversal 1899 DM2 Servicio de enfermería, dietista y de oftalmología

Negros africanos, afrocaribeños y caucásicos

La población caucásica tuvo un peor acceso, ya que los afrocaribeños asistían más al servicio de enfermería (OR = 1.34, IC95%= 1.04-1.74) y al

de dietética (OR = 1.49, IC95%= 1.19-1.86). Los negros africanos también asistieron con mayor frecuencia al servicio de dietética (OR =2.15, IC95%=1.40-3.29) y a oftalmología (OR =1.72, IC95%=1.10-2.70).

147

2006 Canadá Cohortes 394 DM2 Revisiones de riñón, retina, número de visitas al médico, a

urgencias y hospitalizaciones por diabetes.

Aborígenes y no aborígenes Los no aborígenes acudieron con mayor frecuencia a las revisiones de riñón (OR= 2, IC95%= 1.1-3.9) y de retina (OR= 7.1, IC95%= 1.1-45.6)

141

2003 Australia Transversal 1264 DM2 Educación sobre diabetes y consejo dietético

Anglo célticos, sur europeos, otros europeos, asiáticos,

indígenas australianos y otros.

Los indígenas australianos recibían una menor educación sobre la diabetes y consejo dietético (p< 0.001) que el resto.

117

2006 Nueva Zelanda

Transversal 5917 DM2 Consultas médicas Europeos, maoris, pacíficos, otros asiáticos, indios y otros

Los Maoris asistieron más frecuentemente a las consultas médicas, mientras que el grupo “otros asiáticos” fue el que menos (p< 0.001).

145

2006 Nueva Zelanda


Revisión de retinopatía y de pie diabético

Europa, Maori e islas del Pacífico

DM1: no se observaron diferencias significativas. DM2: los pacientes europeos asistían con mayor frecuencia a las revisiones de pie (p < 0.05) y de retina (p< 0.001).

150




En la tabla 23 se muestran los resultados de la valoración crítica de

los artículos que contemplan desigualdades étnicas en el acceso a los

diferentes servicios sanitarios. Como se puede observar, existe cierta

disparidad de resultados. No obstante, todos los artículos (menos el de

Buch y cols.118 que es un artículo original breve) superan al menos 14

ítems de los 22 propuestos por STROBE. El apartado que obtuvo una

mayor puntuación fue la introducción, mientras que el de métodos y el de

discusión fueron los que menos ítems superaron. Los dos artículos que

mayor puntuación obtienen superan 17 ítems 147, 117, pero son los artículos

de Ralph-Campbell y cols.141 y de Robinson y cols.145 los que superan un

mayor número de ítems relacionados con el apartado que evalúa la calidad

metodológica. En general, los mayores problemas metodológicos

observados en este grupo de artículos son: que no aportan información

suficiente como para descartar la presencia de sesgos, no explican como se

determinó el tamaño muestral, ni los métodos estadísticos utilizados, ni

como se trataron las variables cuantitativas en el análisis.



Tabla 23. Valoración crítica de los artículos que contemplan desigualdades étnicas en el acceso a los diferentes servicios sanitarios

ITEM STROBE Buch y cols., 2005118

Sedgwick y cols., 2003147

Ralph-Campbell y cols., 2006141

Bruce y cols., 2003117

Robinson y cols., 2006145

Tomlin y cols., 2006150

Título y resumen (1) 0 1 0 1 0 0

Introducción (2) 1 2 2 2 2 2

Métodos (9) 5 6 7 6 7 6

Resultados (4) 1 4 3 3 3 2

Otros análisis (1) 0 0 0 1 0 0

Discusión (4) 1 3 1 3 3 3

Otra información (1) 0 1 1 1 0 1

TOTAL (22) 8 17 14 17 15 14


Como se ha podido observar en el apartado de la descripción de

los resultados, de los 6 artículos que estudian desigualdades entre los

diferentes grupos étnicos o grupos de inmigrantes y la población general

en el acceso a los servicios sanitarios relacionados con el control de la

diabetes, todos observaron diferencias significativas. No obstante, de los 6

artículos que mostraron diferencias, uno de ellos 147 concluye que la

población mayoritaria es la que tiene un peor acceso. En cuanto a la

calidad metodológica, en general no existen diferencias en las

conclusiones entre los artículos con diferente puntuación.

Por todo ello, parece que se puede afirmar que existen

desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios responsables del

cuidado de la diabetes de forma que los colectivos inmigrantes o los

grupos étnicos minoritarios son los que se encuentran con barreras en el

acceso a dichos servicios sanitarios.



D.4. Grupo 3. Artículos que estudian desigualdades étnicas o debidas al

país de origen y que no comparten la misma pregunta de investigación

Las desigualdades en el conocimiento sobre la diabetes y en la

práctica de autocontrol de la glucemia entre los distintos grupos étnicos

(caucásicos, hindúes y pakistaníes) residentes en Glasgow fueron

investigadas en un estudio transversal llevado a cabo en el 2004,

observándose que los caucásicos tenían mayor conocimiento sobre la

enfermedad (p= 0.002) y realizaban un control más estricto de sus niveles

de glucemia (p = 0.001) que los otros grupos149 (tabla 24).

Gafvels y cols.123 estudiaron las diferencias en las estrategias de

afrontamiento de la diabetes entre población nacida en Suecia y población

inmigrante, mostrándose que las/os inmigrantes tenían más dificultades

para sobrellevar la enfermedad que los/as nativos/as, especialmente en el

caso de los hombres, los cuales mostraron un impacto negativo en 6 de las

10 estrategias estudiadas.

Tabla 24. Características y resultados de los artículos que estudian desigualdades étnicas en el control o seguimiento de la diabetes.


Variable respuesta

Etnia/ Origen

Resultados Ref.

2004 Reino Unido

Transversal 142 DM2 Conocimiento de la diabetes

y práctica de

auto control

Caucásicos, hindús y

pakistaníes

Caucásicos/as tienen mayor conocimiento sobre diabetes

(p= 0.002) y realizan un control más estricto de sus

niveles de glucemia (p = 0.001)

149

2007 Suecia

Transversal 77

DM2 Estrategias de afrontamiento.

Nativos e inmigrantes

Asociación entre ser inmigrante y tener mayores

dificultades para sobrellevar la enfermedad

(especialmente en el caso de los hombres que mostraron

un impacto negativo en 6 de las 10 estrategias estudiadas).

123



3.4. Desigualdades socioeconómicas

A. Desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la

diabetes

Descripción general de las características y resultados de los estudios

Se recuperaron un total de 4 artículos que estudiaban

desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes, de los

cuales 2 correspondían a estudios transversales y los otros dos a estudios

de cohortes. En cuanto al centro donde se realizaron los estudios, tres se

llevaron a cabo en la universidad y el cuarto en el ámbito hospitalario. Dos

de los artículos estudiaron desigualdades socioeconómicas en pacientes

con DM1 y los otros dos en pacientes con DM2. Cada uno de los

artículos se desarrolló en países diferentes (Francia, Reino Unido, Lituania

y Suiza y Alemania).

Los 4 artículos de este subgrupo comparten la misma pregunta de

investigación y las mismas variables respuesta 116, 131, 143, 146, por lo que,

aparte de la descripción de sus características y resultados (tabla 25), se ha

realizado una valoración crítica de los mismos, así como una síntesis de

los resultados en función de dicha valoración.

Un estudio realizado por Blanc 116, concluyó que, en Francia, los

niños con DM1 de familias con bajo nivel de renta presentaban con

mayor frecuencia cetoacidosis severa (p= 0.002) y eran más

frecuentemente mal diagnosticados antes del ingreso hospitalario (p<

0.01) que los de familias con renta alta. En el Reino Unido un estudio de

cohortes no observó asociación entre el diagnóstico de diabetes en

mujeres entre 60 y 79 años y el nivel socioeconómico131. Sadauskaite-

Kuehne 146 mostró que, en Suecia, los niños con DM1 presentaban un



mayor riesgo de cetoacidosis en el momento del diagnóstico si la madre

no trabajaba (OR= 0.21, IC95%= 0.08-0.57). Según Rathmann143, en

Alemania, únicamente en las mujeres, existía asociación entre la diabetes

no diagnosticada y el bajo estatus ocupacional (OR= 0.5, IC95%= 0.3-

0.8) y nivel de renta (OR= 0.7, IC95%= 0.5-1.03).



Tabla 25. Descripción y resultados de los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes.


Indicadores de nivel

socioeconómico utilizados

Indicador de diagnóstico tardío

Resultados Ref.

2003 Francia Cohortes 72 DM1 Renta familiar anual. Cetoacidosis diabética (pH < 7)

Nivel de renta más bajo asociado con mayor frecuencia de cetoacidosis severa en el momento del diagnóstico (p= 0.002) y con mayor frecuencia de diagnóstico erróneo (p< 0.01)

116

2007 Reino Unido

Cohortes 408 DM2 Estatus ocupacional Diagnóstico tardío No se observaron diferencias significativas.

131

2002 Suecia

Transversal 401 DM1 Estatus ocupacional y nivel educativo de los progenitores.

Cetoacidosis diabética

Asociación entre presencia de cetoacidosis diabética y bajo estatus ocupacional (OR= 0.21, IC95%= 0.08-0.57) y educativo de la madre (OR= 0.40, IC95%= 0.20-0.79)

146

2005 Alemania Transversal 1354 DM2 Nivel educativo, nivel de renta y la ocupación.

Diabetes no diagnosticada

Asociación (únicamente en mujeres) entre diabetes no diagnosticada y estatus ocupacional (OR= 0.5, IC95%= 0.3-0.8) y nivel de renta (OR= 0.7, IC95%= 0.5-1.03).

143




En la tabla 26 se detallan los resultados de la valoración crítica de

este grupo de artículos. Como se puede observar, existe disparidad en

cuanto a las puntuaciones obtenidas, aunque todos superan al menos la

mitad de los ítems propuestos. El artículo con mayor puntuación131

superó 20 ítems y el que menos 116 únicamente superó 12. En cuanto a la

calidad metodológica, a excepción del artículo de Lawlor131, todos los

artículos presentan ciertos problemas metodológicos, concretamente en la

falta de información sobre las medidas adoptadas para afrontar fuentes

potenciales de sesgo y sobre los métodos estadísticos utilizados (factores

de confusión, análisis de subgrupos, datos ausentes, pérdidas, análisis de

sensibilidad). También se ha observado que algunos de ellos no describen

los marcos, lugares y fechas ni los periodos de reclutamiento, seguimiento

y recogida de datos, ni informan del procedimiento utilizado para

determinar el tamaño muestral.

Tabla 26. Resultados de la valoración crítica de los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes.

ITEM STROBE Blanc y cols., 2003

116

Lawlor y cols., 2007131

Sadauskaite-Kuehne

y cols., 2002146

Rathmann y cols., 2005143

Título y resumen (1) 1 1 0 0

Introducción (2) 2 2 2 2

Métodos (9) 5 8 6 5

Resultados (4) 2 3 2 3

Otros análisis (1) 0 1 0 0

Discusión (4) 2 4 2 3

Otra información (1) 0 1 1 1

TOTAL (22) 12 20 13 14




Como se ha podido observar en el apartado anterior, todos los

artículos infieren que existen desigualdades en el diagnóstico de la diabetes

debidas al nivel socioeconómico a excepción de uno. Este artículo que no

encuentra desigualdades corresponde a un estudio de seguimiento y es el

de mayor calidad metodológica, pero estudia únicamente mujeres de entre

60 y 79 años. El resto de artículos presenta una calidad metodológica más

baja, ya que ninguno de ellos supera más de 6 de los 9 ítems propuestos

en dicho apartado. En cuanto al diseño de los estudios, de los tres que

observan desigualdades socioeconómicas, dos son transversales y uno es

un estudio de cohortes. Por tanto, a pesar de que la mayoría de artículos

no tengan una alta calidad metodológica, parece ser que existen

desigualdades socioeconómicas en el diagnóstico de la diabetes, siendo los

pacientes diabéticos con un nivel socioeconómico más bajo los que

presentan un mayor riesgo de diagnóstico tardío.



B. Desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de la

diabetes

Características generales y resultados

Se recuperaron un total de 3 artículos cuyo objetivo era estudiar

desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de la DM2, si bien los

tratamientos estudiados eran distintos en los tres estudios. Dos de los

estudios se realizaron en Reino Unido, ambos transversales, mientras que

el tercero fue un estudio de cohortes llevado a cabo en Canadá (tabla 27).

En el año 2003 se realizó un estudio transversal para analizar las

desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de la diabetes en la

población de pacientes diabéticos de Salford, Reino Unido121,

observándose que los sujetos procedentes de las áreas más ricas tenían un

mayor acceso al tratamiento preventivo, recibían mas frecuentemente

insulina sola (p = 0.064) y menos hipoglucemiantes orales (p = 0.048) que

los procedentes de las áreas más pobres, mientras que en el caso de la

terapia combinada no se observaron diferencias.

En un estudio transversal realizado por Lloyd y cols.132 en el año

2004, se investigó la relación entre la prescripción de antidiabéticos orales

y el nivel socioeconómico (medido a través del nivel de renta, mediante el

índice LISI) en personas residentes en Reino Unido. Los resultados

mostraron que existía correlación entre el nivel socioeconómico y la

prescripción de antidiabéticos orales (r2= 0.48).

Ese mismo año se publicó un estudio de seguimiento para

determinar cuáles eran los factores asociados a la adherencia al uso de

aspirina en pacientes diabéticos residentes en Canadá128, observándose que



no existía asociación entre el nivel socioeconómico (medido a través del

nivel de renta familiar) y la adherencia a este tipo de tratamiento (p= 0.20).



Tabla 27. Descripción de los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de la diabetes.


Indicador del nivel socioeconómico utilizado

Variable respuesta

Resultados Ref.

2003 Reino Unido

Transversal 5435 DM2 Índice Townsend (basado en el código postal)

Tipo de tratamiento prescrito

Asociación entre vivir en áreas ricas y un mayor acceso a tratamiento preventivo, con insulina (p = 0.064) y menor prescripción de hipoglucemiantes orales (p= 0.048).

121

2004 Reino Unido

Transversal 303 centros de atención primaria

DM2 Índice LISI (Low Income Scheme Index) basado en el nivel de renta.

Coste asociado a la prescripción de antidiabéticos orales.

Correlación entre el nivel socioeconómico y la prescripción de antidiabéticos orales (r2= 0.48).

132

2004 Canadá Cohortes 342 DM2 Renta familiar anual Adherencia al uso de aspirina

Asociación entre el nivel socioeconómico y la adherencia a este tipo de tratamiento (p= 0.20).

128



C. Desigualdades socioeconómicas en el control o seguimiento

de la diabetes

C.1. Descripción general de las características de los estudios

Se recuperaron un total de 14 artículos que estudiaban las

desigualdades socioeconómicas en el control o seguimiento de la diabetes,

de los cuales 4 son estudios de cohortes y el resto transversales. Siete de

ellos se llevaron a cabo en el Reino Unido, cinco en Alemania y uno en

España y Canadá. El nivel socioeconómico no fue medido de igual forma

en todos los estudios, sino que en 4 artículos se contempla como nivel de

renta, ocupación y nivel educativo, en dos se infiere a partir del código

postal de los domicilios, en otros dos a través del nivel educativo, en otros

dos a través del Índice de Privación Múltiple y en los restantes de otras

formas.

Cabe subrayar que de los 14 artículos, siete 121, 130, 131, 137, 138, 144, 153

analizaron las desigualdades socioeconómicas en el control de la

enfermedad a través de ciertas variables clínicas (grupo 1), y cinco118, 130, 136,

137, 153 estudiaron diferencias en el acceso a los servicios sanitarios que se

ofrecían para controlar la enfermedad (grupo 2). Se han incluido también

dos artículos126, 135 que estudiaron desigualdades en el control de la

diabetes, entendido como el grado de conocimiento que tienen los

diabéticos de su enfermedad (grupo 3). El resto 127, 140, 155 son artículos que,

pesar de estudiar desigualdades socioeconómicas respecto al control-

seguimiento de la enfermedad, no se pueden agrupar ya que no comparten

las mismas variables resultado (grupo 4). Se han recogido varios artículos

que estudian tanto variables clínicas como relacionadas al acceso de los

servicios sanitarios, por lo que dichos artículos han sido incluidos en

ambos grupos.



C.2. Grupo 1. Desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes

a través de variables clínicas.


Este grupo contiene 7 artículos que contemplan las mismas

preguntas de investigación y variables respuesta, por lo que, aparte de la

descripción de sus características y resultados, se ha realizado una

valoración crítica, así como una síntesis de los resultados en función de la

misma.

Un trabajo realizado en Alemania desveló que los/as pacientes con

nivel socioeconómico más bajo tenían valores más altos de Hba1c (p

<0.001) y llevaban a cabo un peor autocontrol de la glucemia (OR= 1.38,

IC95%= 1.18-1.61) 137. Otro estudio en el mismo país desveló que existe

un mayor riesgo de no controlar correctamente los niveles de Hba1c en

aquellos pacientes con un nivel de renta más bajo (OR= 2.49, IC95%=

1.22-5.07), un menor nivel educativo (OR= 1.80, IC95%= 0.95-3.43) y un

peor estatus ocupacional (OR= 2.40, IC95%= 0.88-6.60) 144. En Reino

Unido, Weng153 puso de manifiesto que los pacientes con menor nivel

socioeconómico mostraban valores de Hba1c y de índice de masa

corporal (IMC) más altos que los de mayor nivel socioeconómico (p =

0.003). Similar resultado encontró Edwards121, mostrando que los sujetos

procedentes de las áreas más ricas tenían niveles más bajos de IMC (p=

0.009) y de Hba1c (p= 0.006) que los que vivían en áreas con un mayor

índice de privación. También en Reino Unido las mujeres con estatus

ocupacional bajo tenían niveles más adversos de insulinemia,

trigliceridemia, HDL colesterol y IMC (p < 0.05), aunque no se observó

dicha asociación en los niveles de Hba1c131. Por el contrario, O´Connor138

observó que no existían desigualdades socioeconómicas en la frecuencia

de medición de la Hba1c ni en los valores de la misma (p> 0.05). En



España se observó una asociación entre bajo nivel socioeconómico y

valores altos de Hba1c (OR=1.8, IC95%= 1.3-2.4), de colesterol-LDL

(OR= 1.9, IC95%= 1.2-3.0) y ser obeso (OR= 1.7, IC95%= 1.3-2.3) 130.



Tabla 28. Características y resultados de los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes a través de variables clínicas


Indicador del nivel socioeconómico

utilizado

Variables clínicas estudiadas

Resultados Ref.

1998 Alemania Transversal 684 DM1 Nivel de renta, estatus

ocupacional y nivel educativo

IMC, Hba1c,

cetoacidosis e hipoglicemia

Asociación entre nivel socioeconómico bajo y valores

altos de Hba1c (p <0.001), peor autocontrol de la glucemia (OR= 1.38, IC95%= 1.18-1.61) y mayor

planificación de la dieta(OR= 0.69, IC95%= 0.58-0.81)

137

2007 Alemania Transversal 373 DM2 Nivel de renta, estatus

ocupacional y nivel educativo

Hba1c, colesterolemia y

presión sanguínea

Mayor riesgo de no controlar correctamente los niveles de

Hba1c en pacientes con nivel de renta más bajo (OR= 2.49, IC95%= 1.22-5.07), menor nivel educativo (OR=

1.80, IC95%= 0.95-3.43) y peor estatus ocupacional (OR= 2.40, IC95%= 0.88-6.60).

144

2000 Reino

Unido

Cohortes 610 No

especifica

Índice UPA (Under-Privileged

Area), basado en el código postal.

Hba1c Valores de Hba1c e IMC más bajos en pacientes

diabéticos con alto nivel socioeconómico (para ambas variables p = 0.003).

153

2003 Reino Unido

Transversal 5435 DM2 Índice Townsend, basado en el código postal

Presión sanguínea, Hba1c, colesterolemia,

IMC

Asociación entre vivir en áreas ricas y nivel más bajo de IMC (p= 0.009) y de Hba1c (p= 0.006)

121

2007 Reino Unido

Cohortes 408 DM2 Estatus ocupacional Hba1c, insulinemia, colesterolemia, presión

sanguínea e IMC

Asociación (únicamente en mujeres) entre estatus bajo y niveles más altos de insulinemia, trigliceridemia, HDL

colesterol y IMC (p < 0.05).

131

2006 Reino Unido

Transversal 1030 DM2 Índice SHARU (Small Health Area Research Unit), basado en

el código postal.

Hba1c No existen diferencias en la frecuencia de medición de la Hba1c ni en los valores de la misma (p> 0.05).

138

2005 España Transversal 2985 DM2 Estatus ocupacional, nivel

educativo y proporción de miembros de la familia con

calidad de vida baja.

Colesterol, obesidad y

IMC.

Asociación entre nivel socioeconómico bajo y niveles

altos de Hba1c, de colesterol-LDL (OR=1.8, IC95%= 1.3-2.4 y OR= 1.9, IC95%=1.2-3.0, respectivamente) y de

obesidad (OR= 1.7, IC95%= 1.3-2.3).

130




En la tabla 29 se exponen los resultados de la valoración crítica de

los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en los valores de

los parámetros clínicos indicadores del control de la diabetes. Como se

puede observar, existen diferencias en la calidad de los artículos, si bien es

cierto que todos superan al menos 14 de los 22 ítems del STROBE. El

estudio con mayor puntuación131 supera 20 ítems. Cabe destacar que, en

este grupo de artículos, la introducción es la parte que más se ajusta a las

recomendaciones del instrumento utilizado, ya que todos ellos (a

excepción del de Weng y cols.153) superan los dos ítems. De igual forma, la

calidad de la información de los resultados es también alta, ya que todos

los artículos menos el anteriormente citado cumplen las cuatro

recomendaciones de dicho apartado. En cuanto al apartado de métodos,

se observa que todos los artículos superan al menos la mitad de los 9

ítems propuestos, observándose que tres artículos 121, 130, 131 superan 8 de

estos ítems. Los principales problemas metodológicos del resto de

artículos que componen este grupo han sido: la falta de información sobre

las medidas adoptadas para afrontar fuentes potenciales de sesgo, sobre el

método de determinación del tamaño muestral y sobre los análisis

estadísticos utilizados (factores de confusión, análisis de subgrupos, datos

ausentes, pérdidas, análisis de sensibilidad).



TABLA 29. Resumen de la valoración crítica de los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el control de la enfermedad.

ITEM STROBE O'Connor y cols., 2006138

Weng y cols., 2000153

Reisig y cols.,

2007144

Muhlhauser y cols., 1998

137

Larrañaga y cols., 2005130

Lawlor y cols., 2007131

Edwards y cols., 2003121

Título y resumen (1) 1 1 1 0 1 1 0

Introducción (2) 2 1 2 2 2 2 2

Métodos (9) 5 6 7 5 8 8 8

Resultados (4) 4 3 3 4 3 3 3

Otros análisis (1) 0 0 0 0 1 1 0

Discusión (4) 3 3 3 3 3 4 3

Otra información (1) 1 0 1 1 1 1 0

TOTAL (22) 16 14 17 15 19 20 16




Como se puede observar en el apartado anterior, todos los

artículos a excepción del publicado por O'Connor y cols.1381observaron

diferencias significativas en los valores de las variables clínicas indicadoras

del control de la diabetes entre grupos con diferente nivel

socioeconómico, siempre en el sentido de peor control clínico en los/as

pacientes de nivel socioeconómico más desfavorable. Al interpretar los

resultados en función del diseño de los estudios, observamos que los dos

estudios cuyo diseño ofrece un mayor nivel de evidencia (estudios de

seguimiento) concluyen que existen diferencias significativas, al igual que

la mayoría de estudios con diseño transversal. En cuanto a la calidad

metodológica de los artículos, se observa que mientras que la calidad de

los que concluyen que existen desigualdades oscila desde los 20 hasta los

14 ítems superados, la calidad del único artículo que no observa

desigualdades es de 16 ítems superados. Según lo anteriormente expuesto,

podemos concluir que existen desigualdades en los valores de las variables

clínicas indicadoras del control de la diabetes (principalmente Hba1c)

entre pacientes con diferente nivel socioeconómico, de forma que

aquellos pacientes con un mayor grado de privación social muestran un

menor control de su enfermedad.

C.3. Grupo 2. Desigualdades socioeconómicas en el control de la diabetes

a través del acceso a los servicios sanitarios


Este subgrupo contiene cinco artículos que comparten la misma

pregunta de investigación 118, 130, 136, 137, 153, por lo que, aparte de la



descripción de las características y resultados de estos estudios (tabla 30),

se ha realizado una valoración crítica, así como una síntesis de los

resultados en función de la misma.

Un estudio realizado en Alemania desveló que los/as pacientes

con estatus social más bajo participaban más asiduamente en cursos

educativos sobre diabetes (OR= 1.29, IC95%= 1.10-1.50), mientras el

tener un estatus social alto se asoció con una mayor frecuencia en las

visitas médicas (OR= 1.36, IC95%= 1.17-1.56) y un menor tiempo de

ingreso hospitalario (p <0.05) 137. Otro trabajo desveló que en España

existía asociación entre pertenecer al grupo con más bajo nivel

socioeconómico y visitar más frecuentemente los servicios de atención

primaria (p= 0.0001) 130. En Reino Unido se observó que los pacientes con

nivel socioeconómico alto visitaban más frecuentemente a su médico (p =

0.03)153, mientras que en otro estudio se observó que existía asociación

entre nivel socioeconómico bajo y presentar una baja adherencia al

programa de detección precoz de retinopatía (OR= 0.58, IC95%= 0.36-

0.95)136, lo cual no fue confirmado en el estudio de Buch118.



Tabla 30. Descripción de las características y resultados de los artículos que analizan desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios sanitarios relacionados con el control de la diabetes.



utilizado

Servicios sanitarios

Resultados Ref.

1998 Alemania Transversal 684 DM1 Nivel de renta, ocupación y nivel educativo.

Cursos educativos, visitas médicas e ingresos hospitalarios

Asociación entre estatus social bajo y: Mayor participación en los cursos educativos sobre diabetes (OR= 1.29, IC95%= 1.10-1.50). Menor frecuencia en las visitas médicas (OR= 1.36, IC95%= 1.17-1.56) y menor tiempo de ingreso hospitalario (p <0.05).

137

2005 España Transversal 2985 DM2 Estatus ocupacional, nivel educativo y proporción de miembros de la familia con calidad de vida baja.

Servicios de atención primaria

Existe asociación entre el nivel socioeconómico bajo y un mayor uso de los servicios de atención primaria (p = 0.0001)

130

2000 Reino Unido

Cohortes 610 No especifica

Código postal, para lo que se utiliza la puntuación UPA (Under-Privileged Area)

Visitas médicas Existe asociación entre el nivel socioeconómico alto y un mayor número de visitas médicas (p = 0.03)

153

2006 Reino Unido


Código postal, para lo que se utiliza Índice de Privación Múltiple (IMD)

Revisión de retinopatía

Existe asociación entre el nivel socioeconómico bajo y una baja adherencia a los programas de revisión de retinopatía (OR= 0.58, IC95%= 0.36-0.95)

136

2006 Reino Unido

Transversal 11682 DM2 Código postal, para lo que se utiliza Índice de Privación Múltiple (IMD)

Revisión de retinopatía

No se observaron diferencias 118




En la tabla 31 se indican los resultados de la valoración crítica de

los artículos que estudian desigualdades socioeconómicas en el acceso a

los servicios sanitarios relacionados con el control o seguimiento de la

diabetes. La calidad metodológica de los artículos en general es algo más

baja que la de otros grupos de artículos evaluados, observándose que uno

de los artículos118 únicamente ha superado 8 de los 22 ítems propuestos

(lo cual puede deberse a que es un artículo original breve, por lo que no

ofrece mucha de la información que propone STROBE). El artículo que

más se ajusta a las recomendaciones es el de Larrañaga y cols.130, con 19

ítems superados, que además destaca por su alta puntuación en el

apartado de metodología. Los apartados que obtuvieron en general una

mejor puntuación fueron la introducción y los resultados. En general, los

principales problemas metodológicos observados en este grupo de

artículos son que no aportan información suficiente como para descartar

la presencia de sesgos ni sobre algunos de los métodos estadísticos

utilizados.

Tabla 31. Resumen de la valoración crítica de los artículos que estudian las desigualdades socioeconómicas en el acceso a los servicios sanitarios relacionados con el control de la diabetes.

ITEM STROBE Weng y cols.,

2000153

Muhlhauser y cosl. 1998137

Larrañaga y cols., 2005130

Millett y cols., 2006136

Buch y

cols., 2005118

Título y resumen (1) 1 0 1 1 0

Introducción (2) 1 2 2 2 1

Métodos (9) 6 5 8 7 5

Resultados (4) 3 4 3 3 1

Otros análisis (1) 0 0 1 0 0

Discusión (4) 3 3 3 2 1

Otra información (1) 0 1 1 0 0

TOTAL (22) 14 15 19 15 8




De los 5 artículos analizados, únicamente uno de ellos concluyó

que no existían diferencias significativas en el acceso a los servicios

sanitarios relacionados con el cuidado de la diabetes, siendo este el de

menor calidad metodológica118. El resto concluyó que sí que existían

diferencias significativas, pero mientras que en dos estudios (ambos del

Reino Unido) fueron los pacientes más desfavorecidos los que tuvieron

un peor acceso a los servicios 136, 153, en el estudio realizado en España 130

la asociación era inversa (más visitas al médico de Atención Primaria en

personas de nivel socioeconómico bajo). Por último, en el estudio de

Muhlhauser y cols 137, realizado en Alemania, se observó que los

pacientes con mayor nivel de privación social acudían más frecuentemente

a los cursos de educación para la salud, pero tenían menos acceso a las

consultas médicas. Teniendo en cuenta la calidad de los artículos y la

heterogeneidad encontrada en los resultados, no podemos afirmar que los

pacientes diabéticos con un nivel socioeconómico bajo tengan un menor

acceso a los servicios que ofrece el sistema sanitario para el cuidado de la

diabetes.

C.4. Grupo 3. Desigualdades socioeconómicas en el conocimiento de la

diabetes

Hawthorne y cols. realizaron un estudio transversal para analizar la

asociación entre el nivel educativo y el conocimiento sobre la diabetes en

una población pakistaní musulmana residente en Manchester126,

observándose que los no analfabetos tenían un mayor conocimiento

sobre: como tratar los niveles altos de azúcar (p<0.01), el hecho de que

los azúcares provocan complicaciones (p<0.01), la existencia de



podólogos (p<0.01), complicaciones cardíacas (p<0.01) y oculares

(p<0.01) (tabla 32).

En un trabajo llevado a cabo en Alemania en el 2006 se estudió la

relación entre el estatus socioeconómico (el cual se midió exclusivamente

a través del nivel educativo) y el conocimiento sobre diabetes o la

participación en los cursos sobre diabetes135. Los resultados mostraron

que las personas con nivel educativo más alto tenían un nivel de

participación superior en los cursos sobre diabetes (OR= 2.44, p< 0.05)

que los que tenían nivel educativo bajo. También se observó que los

pacientes con un nivel educativo más alto tenían un mayor conocimiento

sobre diabetes, aunque dicha asociación únicamente resultó ser

significativa en sujetos habían sufrido infarto de miocardio (OR= 3.56,

p<0.05).



Tabla 32. Desigualdades socioeconómicas en el conocimiento de la diabetes


Indicador del nivel

socioeconómico utilizado

Variable respuesta

Resultados Ref.

1999 Reino Unido Transversal 201 DM2 Nivel educativo (analfabetos/ no analfabetos).

Conocimiento sobre diabetes

Los analfabetos tienen menor conocimiento sobre cómo tratar los niveles altos de azúcar, la relación entre azúcares y complicaciones, la existencia de podólogos y las complicaciones cardíacas y oculares (p<0.01 para todas las variables).

126

2006 Alemania Transversal 378 DM2 Nivel educativo (alto, medio, bajo)

Conocimiento sobre diabetes

Existe asociación entre nivel educativo alto y nivel de participación superior en los cursos sobre diabetes (OR= 2.44, p< 0.05).

135



C.5. Grupo 4. Artículos que abordan desigualdades socioeconómicas en el

control de la diabetes y que no comparten la misma pregunta de

investigación

En Alemania se realizó un estudio de cohortes en pacientes

alemanes con DM1 para identificar cuáles eran los factores de riesgo para

la hipoglucemia severa155 (tabla 33), concluyéndose que los pacientes con

nivel socioeconómico bajo (medido a través del nivel de renta, el estatus

ocupacional y el nivel educativo) tenían un mayor riesgo de padecer

hipoglucemia severa (RR= 0.79, IC95%= 0.65-0.97). Dichos resultados

fueron corroborados por otro estudio de cohortes realizado en el mismo

país, el cual encontró que existía un mayor riesgo de ingreso hospitalario

ente los/as pacientes con menor nivel educativo (RR= 1.75, IC95%=

1.39-2.20) y los que tenían una familia biparental (RR= 1.52, IC95%=

1.29-1.80) 127.

Plotnikoff y cols. publicaron un artículo que estudiaba cuales eran

los factores asociados a la realización de actividad física en pacientes

diabéticos adultos en Canadá140. Los resultados obtenidos mostraron que

en el caso de los sujetos con DM1 existía asociación entre la realización de

actividad física y el nivel de renta, de forma que los pacientes de renta alta

realizaban más frecuentemente actividad física (OR= 1.14, IC95%= 1.01-

1.30), pero no se encontró dicha asociación con el nivel educativo

(OR=1.10, IC95%= 1.57). En el caso de los diabéticos tipo 2 no se

observó asociación significativa entre la actividad física y el nivel

educativo (OR= 1.09, IC95%=0.85-1.40) ni entre la actividad física y el

nivel de renta (OR= 1.07, IC95%=0.97-1.17).



Tabla 33. Descripción de artículos que estudian las diferencias de nivel socioeconómico en el control o seguimiento de la diabetes.



utilizado

Variable respuesta

Resultados Ref.

1998 Alemania Cohortes 684 DM1 Nivel de renta, estatus ocupacional y nivel educativo

Aparición de hipoglucemia severa

Existe asociación entre nivel socioeconómico bajo e hipoglucemia severa.

155

2007 Alemania Cohortes 1277 DM1 Nivel educativo (alto o bajo) y estructura familiar (monoparental o biparental)

Riesgo de ingreso hospitalario

Mayor riesgo de ingreso hospitalario en pacientes con menor nivel educativo (RR= 1.75, IC95%= 1.39-2.20) y familia biparental (RR= 1.52, IC95%= 1.29-1.80).

127

2006 Canadá Transversal 2311 DM1 y DM2

Nivel de renta, estatus ocupacional y nivel educativo

Realización de actividad física

DM1: Existe asociación entre nivel de renta alto y mayor actividad física. DM2: No se observó asociación entre ninguno de los tres indicadores de nivel socioeconómico y la realización de actividad física.

140



3.5. Desigualdades internacionales

A. Desigualdades internacionales en el diagnóstico de la

diabetes. Características y resultados.

Únicamente se rescató un artículo que estudiara desigualdades

internacionales en el diagnóstico de la diabetes (tabla 34). Dicho artículo fue

realizado por Sadauskaite-Kuehne y cols.146 para analizar si existían

diferencias entre Suecia y Lituania en las características clínicas de los niños

con DM1 en el momento del diagnóstico. Se observó que los pacientes

suecos tenían los valores de glucemia y pH sanguíneo significativamente

más altos que los lituanos (p<0.0001), mientras estos últimos tenían los

valores más altos de Hba1c y de cetonuria (p< 0.0001), presentando

también con mayor frecuencia otros síntomas (p=0.007).

Tabla 34. Características generales y resultados de los artículos que estudian desigualdades internacionales en el diagnóstico de la diabetes Año Diseño N Tipo de

diabetes Países Variable

respuesta Resultados Ref.

2002 Transversal 401 DM1 Lituania y Suecia

Severidad en la aparición (a través de cetoacidosis)

Pacientes suecos: valores de glucemia y pH sanguíneo más altos que los lituanos (p<0.0001) Lituanos: valores más altos de Hba1c y de cetonuria (p<0.0001)

146



B. Desigualdades internacionales en el control o seguimiento de

la diabetes. Características y resultados.

Se recuperaron 3 artículos que estudiaban las desigualdades entre

diferentes países en el control o seguimiento de la diabetes (tabla 35). En

cuanto al diseño, se identificó un estudio de casos y controles y dos

transversales. Los tres estudios se realizaron desde el ámbito universitario.

Debido a que estos artículos analizan desigualdades internacionales, cada

uno de ellos se llevó a cabo en diferentes países de forma simultánea. A

pesar de que los tres artículos estudian desigualdades en el control de la

enfermedad, la variable respuesta de cada uno de ellos es diferente, de forma

que mientras que uno estudia el autocuidado de la diabetes, otro analiza las

dificultades para acceder a los servicios sanitarios y otro los hábitos

dietéticos.

El primer estudio sobre desigualdades internacionales en el control de la

diabetes se llevó a cabo en el año 2002 examinándose si existían diferencias

entre Tanzania y Suecia en los auto cuidados entre la población diabética así

como en el grado de conocimiento sobre la enfermedad148. Los resultados

obtenidos desvelaron que los/as pacientes diabéticos/as de Tanzania, en

comparación con los suecos, tenían un menor conocimiento sobre: la

relación entre comida, insulina y actividad física (p<0.001), la hipoglucemia

(p<0.001) y la hiperglucemia (p<0.05). En cuanto a la automonitorización

de la glucemia, no se encontraron diferencias significativas entre los

pacientes de ambos países.

Posteriormente, en el año 2006 se realizó un estudio transversal en

13 países (Australia, Francia, Alemania, India, Japón, Holanda, Polonia,

Noruega, Dinamarca, Suecia, España, Reino Unido y EEUU) para analizar

desigualdades internacionales en la percepción por parte de los pacientes del



cuidado de la diabetes139. Respecto a la facilidad para acceder al personal

sanitario, los resultados mostraron que los pacientes franceses eran los que

tenían una mayor facilidad (p<0.001), mientras que los escandinavos eran

los que tenían un acceso más complicado. En cuanto a las barreras

financieras para acceder a los servicios de cuidado, los españoles y los

ingleses fueron los que menos barreras experimentaron (p<0.001), mientras

que los hindúes fueron los más desfavorecidos en este aspecto. Respecto a

la calidad de colaboración entre el equipo médico, se observó que

escandinavos, alemanes y holandeses gozaban de una mejor colaboración

(p<0.001), mientras que los polacos y los hindúes eran los que menos nivel

de colaboración tenían entre sus equipos médicos (p<0.001). Por último, la

mejor calidad de la colaboración entre paciente y equipo sanitario se mostró

en Australia (p<0.001) y Francia (p<0.05), mientras que los japoneses

fueron los más desfavorecidos en ese sentido (p<0.001).

Un año después, se analizaron las diferencias entre Polonia, Reino

Unido y Finlandia, tanto en los hábitos dietéticos como en las actitudes de

los padres (en lo que se refiere a la atención nutricional) de niños con DM1

115. Los resultados mostraron que había diferencias significativas en los

hábitos dietéticos entre los tres países estudiados. Los niños finlandeses

tuvieron más marcadores positivos (p= 0.05) y comieron más alimentos

grasos por día (p= 0.03). Los niños de Reino Unido eran los que más

tomaban alimentos salados y snacks poco saludables por día (p= 0.05).

Tanto los niños de Reino Unido como los de Polonia comían menos

productos azucarados (p= 0.001). No se encontraron diferencias

significativas en la ingesta de alimentos dulces, alimentos con alto contenido

en fibra o número de frutas consumidas por día. Tampoco se encontraron

diferencias significativas en la eficacia auto percibida de la habilidad de los

padres para controlar los hábitos dietéticos de los niños diabéticos.



Tabla 35. Descripción de artículos que estudian las desigualdades internacionales en el control o seguimiento de la diabetes.

Año Diseño N Tipo de diabetes

Variable respuesta Países Resultados Ref.

2002 Casos y controles

300 No descrita

Auto cuidado de la diabetes

Tanzania y Suecia Diabéticos/as de Tanzania: menor conocimiento sobre la relación entre comida, insulina y actividad física (p<0.001), la hipoglucemia (p<0.001) y la hiperglucemia (p<0.05).

148

2005 Transversal 63 DM2 Hábitos dietéticos Polonia, Reino Unido y Finlandia

Los finlandeses recibían una dieta más adecuada a sus necesidades.

115

2006 Transversal 5104 DM1 y DM2

Percepción sobre las dificultades para acceder a los servicios sanitarios así como sobre el nivel de colaboración entre el equipo sanitario

Australia, Francia, Alemania, India, Japón, Holanda, Polonia, Escandinavia, España, Reino Unido y EEUU

Los/as pacientes diabéticos pertenecientes a los países más ricos fueron los más favorecidos.

139





DISCUSIÓN



1. Principales hallazgos

Los principales resultados del presente estudio sugieren que las

minorías étnicas con diabetes experimentan un menor acceso al

tratamiento y a los servicios relacionados con el cuidado y control de la

enfermedad. También se han observado indicios de que las personas con

menor nivel socioeconómico tienen un mayor retraso en el diagnóstico y

controlan su enfermedad peor que las que tienen un nivel socioeconómico

mayor. No obstante, debido al bajo número de artículos encontrados,

quizás la principal aportación de este estudio sea la identificación del vacío

de conocimiento sobre el tema que ocupa este trabajo, especialmente en el

caso de las desigualdades de género. Ello, junto al hecho de que la mayoría

de los estudios presentan una calidad metodológica moderada y utilizan

un diseño transversal, supone que el nivel de evidencia disponible sobre la

posible existencia de desigualdades en la atención sanitaria a pacientes

diabéticos sea bajo.

Sin embargo, aún con las limitaciones en términos de número de

estudios publicados y calidad de los mismos, esta revisión pone de

manifiesto un hecho de enorme relevancia: incluso en los países con un

desarrollo económico importante y con sistemas sanitarios que procuran

dar cobertura a la totalidad de la población se puede objetivar la existencia

desigualdades en la atención a las personas con diabetes.

Discusión


2. Discusión de las limitaciones y aspectos

metodológicos del presente trabajo

En una revisión sistemática de la literatura siempre hay que tener en

cuenta que los resultados se basan en los hallazgos de trabajos ya

realizados, por lo que está sujeta a las limitaciones de calidad y número de

los mismos. En este caso, el hecho de haber encontrado muy pocos

estudios de cohortes implica que las conclusiones han de sustentarse en

estudios con un mayor riesgo de incurrir en errores sistemáticos. En

cuanto al número de artículos localizados, la existencia de inequidades en

relación a la mayoría de los ejes de desigualdad se ha evaluado por un

pequeño número de trabajos. Así, la dificultad en contrastar resultados

entre trabajos de características similares cuando se han detectado

problemas metodológicos en los estudios evaluados ha comprometido la

obtención de un alto nivel de evidencia científica en las revisiones

sistemáticas llevadas a cabo.

Aunque en general se tiende a plantear que las revisiones sistemáticas

pueden verse afectadas por el sesgo de publicación (tendencia a publicar

con mayor frecuencia aquellos artículos que observan diferencias), en el

campo de las desigualdades habría que plantearse si el sesgo tiene este

sentido o el inverso, ya que podría suceder que estudios que han

observado desigualdades en la salud hayan sido desechados por falta de

credibilidad en sus resultados. Al no saber el sentido de un posible sesgo

de publicación en este caso, es difícil predecir si lo publicado infraestima o

sobrestima la existencia de desigualdades.

Con respecto al análisis de los resultados en una revisión

sistemática, lo deseable es hacer una síntesis cuantitativa de los mismos.



En este estudio, la heterogeneidad entre los estudios seleccionados

impidió realizar este tipo de síntesis.

En el presente trabajo no se analizó una única pregunta de

investigación, si no que se abordaron varias, por lo que los artículos se

agruparon en subgrupos que contemplaban una misma pregunta de

investigación y las mismas variables resultado. Se tomó la decisión de

únicamente realizar la evaluación crítica en aquellos grupos que

contuvieran al menos tres artículos (ya que es difícil extraer conclusiones

de un menor número de artículos) lo cual, no obstante, podría suponer

una cierta pérdida de información.

Otra limitación podría ser la utilización de STROBE como

herramienta para realizar una evaluación crítica, ya que se trata de un

instrumento principalmente diseñado para medir la claridad de la

comunicación. No obstante, recientemente ha sido utilizado como

herramienta para la valoración crítica en varios estudios113, 114. En esta

revisión sistemática se ha utilizado el STROBE porque recoge todos los

tipos de estudios observacionales, que son los únicos contemplados en

ella.

Discusión


3. Discusión de los resultados

3.1. Evaluación crítica de los estudios

En la tabla 36 se muestra un resumen de los resultados de la

evaluación metodológica de los artículos. En general, las puntuaciones

obtenidas no fueron muy altas, observándose una puntuación media de

16.86 ítems (76.63%) superados sobre un total de 22. No obstante, cabe

subrayar que existe una gran heterogeneidad en las puntuaciones

obtenidas por los diferentes artículos (observándose un rango de

puntuaciones desde 8 a 20 ítems superados) así como que existen ciertos

apartados cuya puntuación es muy inferior a la de otros. Así, el apartado

de título y resumen únicamente ha sido superado por el 56% de artículos.

Con respecto a la introducción, al menos el 80% de los artículos superan

los ítems propuestos en este apartado. En el apartado de metodología,

llama la atención que son muy pocos los artículos que explican las

medidas adoptadas para afrontar fuentes potenciales de sesgo (2%),

observándose también carencias importantes en la explicación de los

métodos estadísticos utilizados (24%) y de la determinación del tamaño

muestral (32%). Por ello, aunque la mayoría describen los marcos, lugares

y fechas, así como periodos de reclutamiento, seguimiento y recogida de

datos (80%), informan sobre los criterios de elegibilidad, las fuentes de

información y los método de selección de los pacientes (88%), definen

correctamente las variables de respuesta, exposición, predictivas y

modificadoras del efecto (84%) y proporcionan las fuentes de datos así

como los detalles de los métodos de valoración (96%), se puede concluir

la calidad metodológica de los estudios es moderada.

El apartado de resultados está, en general, bien descrito, siendo el

punto más débil el hecho de que únicamente el 28% de los artículos

informaron sobre las características de los participantes, sobre las



exposiciones o sobre los posibles factores de confusión. El resto de los

ítems de este apartado es superado por al menos el 80%. Por otro lado,

solo el 5% describieron otros análisis efectuados.

La discusión de los resultados constituye la parte con menor fortaleza,

ya que, aunque todos los artículos resumieron los resultados principales y

casi todos los interpretaron globalmente (92%), únicamente el 2%

discutieron la posibilidad de generalizar los resultados y el 64% las

limitaciones (incluyendo dirección y magnitud).

Discusión


Tabla 36. Resumen de la evaluación crítica de los artículos evaluados con STROBE.

ITEM STROBE SI NO Título y resumen 1

Indicar, en el título o en el resumen, el diseño del estudio con un término habitual. Proporcionar en el resumen una sinapsis informativa y equilibrada

de lo que se ha hecho y lo que se ha encontrado.

14 (56%) 11 (44%)

Introducción

Contexto/ fundamentos

2

Explique las razones y fundamentos científicos de la investigación que se comunica

24 (96%) 1 (4%)

Objetivos 3 Indique los objetivos específicos, incluida cualquier hipótesis pre especificada

20 (80%) 5 (20%)

Métodos Diseño 4 Presentar elementos clave del diseño 22 (88%) 3 (12%)

Contexto 5 Describir marcos, lugares y fechas así como periodos de

reclutamiento, seguimiento y recogida de datos. 20 (80%) 5 (20%)

Participantes 6 Criterios de elegibilidad, fuentes de información y método de selección de los pacientes.

22 (88%) 3 (12%)

Variables 7 Definir las variables como de respuesta, exposición, predictivas y

modificadoras del efecto 21 (84%) 4 (16%)

Fuentes de datos/ medidas

8 Para cada variable de interés proporcionar fuente de datos y detalles de los métodos de valoración

24 (96%) 1 (4%)

Sesgos 9 Explicar medidas adoptadas para afrontar fuentes potenciales de sesgo

2 (8%) 23 (92%)

Tamaño muestras 10 Explicar como se determinó el tamaño muestral 17 (68%) 8 (32%) Variables cuantitativas

11

Explicar como se trataron las variables cuantitativas en el análisis 21 (84%) 4 (16%)

Métodos estadísticos 12

Explicar los métodos estadísticos (factores de confusión, análisis

de subgrupos, datos ausentes, pérdidas, análisis de sensibilidad) 6 (24%) 19 (76%)

Resultados

Participantes 13 Número de participantes en cada fase del estudio 20 (80%) 5 (20 %)

Datos descriptivos 14 Características de los participantes y la información sobre las exposiciones y los posibles factores de confusión

7 (28%) 18 (72%)

Datos de la variable resultado

15 Describir número de eventos resultado o bien proporcionar medidas resumen a lo largo del tiempo

22 (88%) 3 (12%)

Resultados principales

16

Proporcione estimaciones no ajustadas y ajustadas así como

precisión. Si se categorizan variables continuas, describir los límites de los intervalos.

20 (80%) 5 (20 %)

Otros análisis 17 Describa otros análisis efectuados 5 (20 %) 20 (80%)

Discusión Resultados clave 18 Resumir los resultados principales de los objetivos 25 (100%) 0 (0%)

Limitaciones 19 Discutir limitaciones, incluyendo dirección y magnitud 16 (64%) 9 (36%) Interpretación 20 Interpretación global de los resultados 23 (92%) 2 (8%) Generabilidad 21 Discutir la posibilidad de generalizar los resultados (validez

externa) 2 (8%) 23 (92%)

Otra información 22 Especificar el financiador 18 (72%) 7 (28%)

Total 16.86 (76.63%)

5.59 (23.37%)



3.2. Tipo de resultados abordados en los estudios de

desigualdades en diabetes.

Es destacable el hecho de que la proporción de artículos que abordan

desigualdades en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la diabetes

sea tan baja en comparación con la de los artículos que abordan

desigualdades en el control o seguimiento de la enfermedad. Ello podría

ser debido a que en el apartado de desigualdades en el control y

seguimiento se han recogido artículos que abordan las desigualdades a

través de variables de respuesta muy diferentes, ya que el control o

seguimiento es un término amplio y que podría ser estudiado desde

diferentes puntos de vista (valores de variables clínicas asociadas al control

de la enfermedad como la Hba1c, acceso a los servicios sanitarios

relacionados con el control y el seguimiento de la diabetes, autocontrol de

la glucemia, hábitos dietéticos, realización de actividad física,

conocimiento sobre la enfermedad, etc.). Por el contrario, las

desigualdades en el tratamiento y en el diagnóstico pueden ser evaluadas a

través de un menor número de variables de respuesta, ya que dichos

términos son más concretos. Las desigualdades en el tratamiento se

pueden abordar a través del estudio de las diferencias en la prescripción de

fármacos o recomendación de dieta mientras que las desigualdades en el

diagnóstico se pueden estudiar como retraso o error en el diagnóstico.

Discusión


3.3. Desigualdades de género

Resulta llamativa la baja proporción de artículos que abordan

desigualdades de género en la atención sanitaria de la diabetes, aunque,

actualmente, según la OMS47, la integración de la perspectiva de género en

la acción sanitaria está en pleno desarrollo. Este vacío de conocimiento es

especialmente importante en el caso del estudio de las desigualdades de

género en el tratamiento de la diabetes, tema sobre el que, a diferencia de

lo observado en otras enfermedades como el cáncer 156,157 o en el

tratamiento de los problemas de salud en general 158-160, no se ha

encontrado ningún artículo.

Con los estudios incluidos en esta revisión, no se puede concluir

que existan diferencias en el acceso a los servicios sanitarios entre

hombres y mujeres. Este hecho llama la atención si se contrasta con lo

observado en otros estudios realizados en países de la OCDE con sistema

sanitario de cobertura poblacional, en los que se pone de manifiesto que,

en general, las mujeres tienen peor salud autopercibida, peor calidad de

vida y que utilizan con menor frecuencia los servicios sanitarios 48, 161-163.

Con todo, al igual que no puede concluirse que existan desigualdades de

género en el acceso a los servicios sanitarios en la diabetes, tampoco éstas

pueden descartarse, ya que únicamente se han encontrado tres artículos

que aborden el tema, con una calidad metodológica moderada y un diseño

transversal, por lo que el nivel de evidencia científica que aportan es bajo.



3.4. Desigualdades étnicas

La mayoría de artículos observan que las minorías étnicas reciben un

menor tratamiento que la población mayoritaria, lo cual está en

consonancia con lo reportado en estudios realizados en países de la

OCDE con cobertura sanitaria poblacional sobre desigualdades en el

tratamiento de otros problemas de salud 56-58, 164. No obstante, debido a la

disparidad en la calidad metodológica de los artículos encontrados y a que

todos abordan su pregunta de investigación desde un diseño transversal,

no existe el nivel de evidencia científica suficiente como para afirmar que

existan en los países estudiados desigualdades étnicas en el tratamiento de

la diabetes.

En cuanto al estudio de las desigualdades en el control de la diabetes a

través de variables clínicas, cabe destacar que en diversos estudios se ha

encontrado un peor control de la enfermedad en los grupos étnicos

minoritarios, mostrando valores de Hba1c más negativos que en la

población nativa. No obstante, los artículos cuyos diseños ofrecen un

mayor nivel de evidencia (estudios de cohortes) y los de mayor calidad

metodológica, son precisamente los que concluyen que no existen este

tipo de desigualdades. Por ello, no existe el nivel de evidencia suficiente

como para afirmar que la población inmigrante o los grupos étnicos

minoritarios tienen un peor control de la diabetes que la población nativa

o de etnia mayoritaria. Es posible que las diferencias encontradas según el

país de origen reflejen en parte desigualdades socioeconómicas. Por este

motivo, el ajuste por nivel socioeconómico en los análisis estadísticos

(más frecuente en estudios de buena calidad) llevaría a minimizar la

magnitud de las diferencias entre grupos étnicos.

Los resultados de esta revisión sistemática muestran indicios de la

existencia de desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios

Discusión


responsables del cuidado de la diabetes, de forma que parece ser que

las/os inmigrantes o los grupos étnicos minoritarios se encuentran con

barreras en el acceso a dichos servicios, lo cual estaría en concordancia

con otros estudios efectuados también en países de la OCDE con

cobertura sanitaria poblacional que analizan la existencia de dichas

desigualdades en otras enfermedades165; pudiendo ser debido a que el uso

de los servicios sanitarios, incluyendo la educación para la salud, están

fuertemente afectados por los conocimientos, culturas y creencias de cada

grupo étnico105-109. Cinco de los seis estudios que han abordado este tema

siguen un diseño transversal y tienen una calidad metodológica moderada.

Aunque esto lleva a ser cautos en la valoración de los resultados

obtenidos, hay que tener en cuenta la consistencia de los hallazgos: todos

los estudios, menos uno, observan la existencia de desigualdades étnicas

en el acceso a los servicios sanitarios responsables del cuidado de la

diabetes.



3.5. Desigualdades socioeconómicas

Las desigualdades socioeconómicas son las más frecuentemente

estudiadas. Ello podría ser debido a que la definición de nivel

socioeconómico es amplia, ya que contempla tanto el nivel educativo,

como el nivel de renta o el estatus ocupacional.

Los resultados obtenidos en esta revisión muestran indicios de que las

personas con un nivel socioeconómico bajo son diagnosticadas más tarde

y tienen un peor control de su enfermedad, lo cual concordaría con lo

observado en estudios realizados en EEUU 166 en el caso de la diabetes y

en los estudios en otras enfermedades crónicas realizados en los países de

miembros de la OCDE con cobertura sanitaria poblacional 167-169. No

obstante, el hecho de que la mayoría de los estudios utilicen un diseño

transversal y que tengan una calidad metodológica moderada, impide

alcanzar un alto nivel de evidencia científica que respalde los hallazgos

encontrados en estos estudios.

En el caso del acceso a los servicios sanitarios relacionados con el

control o el seguimiento de la diabetes, debido a la baja calidad

metodológica de los artículos, a que todos (a excepción de un estudio de

cohortes) son estudios transversales y a la amplia heterogeneidad

encontrada en los resultados, no se puede concluir que los/as pacientes

diabéticos con un nivel socioeconómico bajo tengan un menor acceso a

los servicios que ofrece el sistema sanitario para el cuidado de la diabetes.

Discusión


3.6. Desigualdades internacionales

El número de artículos que estudian desigualdades internacionales en la

prevención, diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la diabetes

es muy bajo, habiéndose incluido únicamente 4 en este trabajo. En dichos

artículos se comparan las desigualdades entre pacientes de varios países,

pero ninguno de los estudios analiza desigualdades entre los países de la

OCDE con un sistema sanitario universal y por tanto comparable (criterio

de inclusión de los estudios), si no que estudian diferencias entre un país

que sí que cumple dichas características y otros que no. Por ello, al igual

que ocurre en la atención sanitaria de otras enfermedades crónicas como

VIH 170,171 o en los problemas de salud general 172, en los artículos

incluidos en este estudio se observa que existen desigualdades

internacionales, siendo las poblaciones pertenecientes a los países más

pobres las que experimentan una peor atención sanitaria.



4. Validez externa de los resultados

Además de las limitaciones ya comentadas sobre la validez interna de

los estudios incluidos en esta revisión, cabe destacar que la posibilidad de

generalizar los resultados se ve limitada a los países pertenecientes a la

OCDE que tienen un sistema sanitario de cobertura poblacional, ya que

dichos países son los que se han incluido en el presente trabajo.

El haber encontrado desigualdades en algunos aspectos de la atención

(sobre todo en el seguimiento-control de las personas con diabetes en

base a su grupo étnico y a su estatus socioeconómico) en estos países,

tiene el interés de poner de manifiesto que las desigualdades pueden

persistir incluso en los contextos más privilegiados y con mayor capacidad

para minimizarlas.

5. Implicaciones de este estudio.

5.1. Implicaciones para la investigación.

Como ya se ha comentado, a pesar de que las publicaciones en

desigualdades en diabetes han aumentado exponencialmente en los

últimos años, la mayoría de artículos estudian desigualdades en la

prevalencia, incidencia o mortalidad de dicha enfermedad, mientras que

son pocos los trabajos que investigan las desigualdades en la prevención,

diagnóstico, tratamiento, control o seguimiento de la enfermedad. Es por

ello que actualmente existe un bajo nivel de conocimiento al respecto, por

lo que sería necesario un mayor esfuerzo investigador en este campo.

Por otro lado, el tipo de diseño ideal que superaría las limitaciones

detectadas en los estudios que investigan desigualdades en la prevención,

diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de la diabetes es el estudio

Discusión


de cohortes, con un seguimiento de los pacientes a largo plazo, el cual, al

ofrecer una visión temporal del problema de estudio aportaría

información sobre la relación causa-efecto. En todos los tipos de estudios

(cohortes, transversales y casos y controles) caben importantes mejoras en

la metodología y la comunicación de resultados, como se pone de

manifiesto con la evaluación realizada con STROBE en esta revisión.

5.2. Implicaciones para la gestión sanitaria y la práctica

clínica.

Aún a pesar de las limitaciones en la cantidad y calidad de la evidencia

científica, parece claro que en los países de la OCDE con cobertura

sanitaria poblacional se han puesto de manifiesto situaciones de

desigualdad en la atención a la diabetes. Así se ha encontrado que las

personas diabéticas inmigrantes y las de nivel socioeconómico más bajo

tienen un peor control de su enfermedad y reciben una menor atención

sanitaria. También parece que dichos colectivos podrían tener un menor

grado de conocimiento sobre la diabetes (cómo prevenirla, cómo

controlarla, sus complicaciones…).

Estos hallazgos llevan a la reflexión de que aún en las situaciones más

privilegiadas y con mayor potencial para reducir desigualdades, éstas

siguen persistiendo. Por tanto, incluso en países con sistemas nacionales

de salud, como es el caso de España, es necesario establecer mecanismos

para monitorizar la existencia y evolución de las desigualdades. El caso de

la diabetes es especialmente relevante, ya que el acceso a los servicios

sanitarios relacionados con el diagnóstico, el tratamiento, el cuidado y

seguimiento, es fundamental para mantener una buena calidad de vida,

reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia de las personas



afectadas. Por todo ello, sería recomendable que se facilitara el acceso a

todos estos servicios sanitarios a los colectivos más desfavorecidos.

También podría ser de utilidad incrementar los esfuerzos en la

captación de dichos pacientes con el objeto de aumentar su grado de

conocimiento sobre la enfermedad así como de concienciarlos sobre la

necesidad de mejorar sus estilos de vida y llevar a cabo un control de su

enfermedad, tanto a través de la utilización de los servicios sanitarios

como mediante la práctica del autocontrol.

Discusión


CONCLUSIONES



1. Conclusiones del estudio bibliométrico.

Hasta la fecha la información existente sobre desigualdades sociales en

la atención sanitaria a la diabetes es escasa, existiendo únicamente 41

artículos al respecto. La mayoría se han realizado en el Reino Unido y

estudian las desigualdades en el control-seguimiento de la diabetes, para lo

cual utilizan un diseño transversal.

2. Conclusiones de la revisión sistemática.

2.1. Conclusiones sobre las desigualdades de género.

No hay evidencias para afirmar que existan desigualdades de

género en la prevención de la diabetes, ni en el tiempo de su diagnóstico o

en la prescripción de tratamiento. En cuanto al acceso a los servicios

sanitarios relacionados con el control de la enfermedad, los resultados

indican que no existen desigualdades, aunque no existe suficiente

información para determinarlo con claridad.

2.2. Conclusiones sobre las desigualdades étnicas o

debidas al país de origen.

Existen indicios de que las minorías étnicas son menos informados

sobre cómo prevenir la diabetes, sufren un mayor riesgo de diagnóstico

tardío, reciben un menor tratamiento, controlan peor su enfermedad y

utilizan con menor frecuencia los servicios sanitarios relacionados con el

control de su enfermedad.

Conclusiones


2.3. Conclusiones sobre las desigualdades

socioeconómicas.

A pesar de que no se han encontrado desigualdades

socioeconómicas ni en la prevención ni en la utilización de los servicios

sanitarios relacionados con el cuidado de la enfermedad, los resultados de

este trabajo indican que las personas con menor nivel socioeconómico

son diagnosticadas más tarde y controlan peor su enfermedad que las

personas con un nivel socioeconómico medio o alto.

2.4. Conclusiones sobre las desigualdades internacionales.

Hasta la fecha muy pocos artículos han sido publicados que estudien

desigualdades en prevención, diagnóstico, tratamiento, control y

seguimiento de la diabetes entre poblaciones de diferentes países, por lo

que no se puede afirmar ni descartar la existencia de desigualdades.

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