Analisis Modus Kegagalan Dan Dampaknya

8/17/2019 Analisis Modus Kegagalan Dan Dampaknya

1/22

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

1. Proses yang dianalisa : Penanganan idera Ke!ala di IGD

". #en$%& 'IM

Ke$%a : Ke!ala Ins$alasi Gaa$ Dar%ra$

Anggo$a :

a. Ke!ala Ins$alasi Gaa$ Dar%ra$

. Ke!ala Ins$alasi #eda*

+. Ke!ala Anes$esiologi dan IU

d. Do&$er IGD

e. Peraa$ IGD

,. Ke!ala Peraa$

g. Ke!ala #angsal #eda*

*. Ke!ala -%ang O!erasi

g. Ke!ala Ins$alasi -adiologi

i. Ke!ala eda* Sara,

A!a&a* se%a area s%da* $era&ili/ YA

A!a&a* a+a0a+a dan $ing&a$ !enge$a*%an yang ereda s%da* dia&ili di dala $i

$erse%$/ YA

Sia!a yang enadi no$%len/ Ke!ala Ins$alasi Gaa$ Dar%ra$

2. 'a*a!an Proses

a. Prinsi! Pena$ala&sanaan Pasien edera Ke!ala ringan di IGD

S% !roses :

Pengelolaan:


2/22

1. Ananesis riaya$: 3enis dan saa$ &e+ela&aan4 &e*ilangan &esa0

daran4 anesia4 nyeri &e!ala

". Peeri&saan %% %n$%& enega&&an +edera sis$ei&

2. Peeri&saan ne%rologis

5. -adiogra,i $eng&ora&

6. -adiogra,i ser7i&al dan lain0lain a$as indi&asi

8. Kadar al&o*ol dara* ser$a %rin %n$%& s&rining $o&si&

9. ' s+an idealnya dila&%&an ila dida!a$&an $%%* !er0

$aa dari &ri$eria raa$

S% Proses :

•€Kri$eria -aa$:

1. Anesia !os$$ra%a$i&a elas (lei* dari 1 a)

". -iaya$ &e*ilangan &esadaran (lei* dari 16 eni$)

2. Pen%r%nan $ing&a$ &esadaran

5. Nyeri &e!ala sedang *ingga era$

6. In$o&si&asi al&o*ol a$a% oa$

8. ra&$%ra $eng&ora&

9. Keo+oran SS4 o$orr*ea a$a% r*inorr*ea

;. edera !enyer$a yang elas


3/22

•€ Dipulangkan dari UGD:

1. Pasien $ida& eili&i &ri$eria raa$

". #eri$a*%&an %n$%& &eali ila $i%l asala* dan

elas&an $en$ang >lear !eringa$an>

2. -en+ana&an %n$%& &on$rol dala 1 ingg%

5. Proses yang !aling sering eni%l&an &egagalan dan &o!li&asi yang lei* lan%$ dala !enanganan +idera &e!ala ringan di IGD adala* !engaasan a$a% oni$oring yang &%rang di

IGD. Yang se*ar%snya !asien dioser7asi $erlei* da*%l% di IGD selaa " a %n$%&

enge$a*%i !eriode l%+id in$er7al.

Analisis ?a@ard

Mod%s &egagalan : e7al%asi

aal od%s &egagalanseel%

PO'ENSI PENYE#A#

Kegaa$an

Moni$oring yang &%rang dari

"a

•Pean$a%an yang &%rang laa

• Peeri&saan A4#44D yang &%rang $eli$i

• #ed IGD yang sedi&i$

• Peraa$ yang &%rang $era!il

2

2

2

2

Analisis Po*on Ke!%$%san

PO'ENSI PENYE#A# Poin '%nggal

Kelea*an/

Ada&a* Kon$rol

Pengendalian/

A!a&a* M%da*

Dide$e&si/

Proses/

• Pean$a%an yang &%rang

• Penanganan A4#44D ; 'IDAK 'IDAK 0


4/22

yang &%rang $e!a$

• #ed IGD yang sedi&i$

• 'enaga edis yang

&%rang $era!il

;

8

8

YA

YA

'IDAK

YA

0

0

0

0

0

S% Proses yang *ar%s di!ili* adala* !enanganan Airay4 #rea$*ing4 +ir+%la$ion 4 Disaili$yyang &%rang $e!a$.

E,e& yang di$i%l&an i&a !enanganan +idera &e!ala &%rang $e!a$ adala*:

1. Ke$erlaa$an dala !enanganan alan na!as dan !erna,asan yang disea&an ole* os$r%&si

enda asing4 !erdara*an4 se+re$ dan %n$a*.

". Ke$erlaa$an res%sis$asi !rier $er*ada! *i!o&sia4 *i!er+aria dan *i!o$ensi yangdisea&an ole* !erdara*an.

2. In,e&si &arnio+ereral. edera ganda eili&i asala* &o!le&s dan enyea&an &ea$ian

d%a &ali +idera $%nggal. Kelainan ne%rologis en%n%&&an di,%ngsi o$a& era$.

3adi4 s% !roses ini isa di&on$rol dengan eeri&an !ela$i*an &e!ada !e$%gas edis di

IGD $en$ang !enanganan Airay4 #rea$*ing4 ir+%la$ion4 disaili$y yang $e!a$. Pe$%gasedis %ga *ar%s dila$i* %n$%& enged%&asi !asien dengan ai& $er&ai$ *al ini. Se*ingga

resi&o &egagalan da!a$ di+ega*.

A. Pelayanan di IGD

B. Urutan proses pelayanan di IGD:

1. Pasien as%& r%ang gaa$ dar%ra$". Pengan$ar enda,$ar &e agian adinis$rasi (,ron$ liner)

2. UGD eneria s$a$%s !asien dari re&a edi& dan a! !las$i& era*

5. Paraedi& dan do&$er $riase eeri&sa &ondisi !asien6. Paraedi& dan do&$er ela&%&an $inda&an yang di!erl%&an ses%ai SPM e eergensi

8. Do&$er enelas&an $inda&an yang a&an dila&%&an dan dise$%%i ole* !asien&el%arga

(in,ored +onsen$)9. #ila !asien enola& !eeri&saan dan a$a% $inda&an (edi&4 !en%nang4 rana!)4

!asien&el%arga enanda$angani s%ra$ !enola&an

;. Pasien $an!a !engan$ar dan dala &ondisi $ida& sadar4 do&$er a$a% !araedis er*a&

ela&%&an $inda&an !enyelaa$an ila $erda!a$ &ondisi yang engan+a ia !asien


5/22

1=. Do&$er en+a$a$ *asil a+aan !en%nang edi& di do&%en -M dan salinannya $ersi!an

dala do&%en -M

11. Do&$er $riase en+a$a$ *asil !eeri&saan4 diagnosis4 dan $era!i di lear eergensido&%en -M4 ser$a en%lis&an rese! (erarna era*)4 ila er%!a&an &as%s

&e!olisian&riinal di$%lis&an %ga di lear 7is% e$ re!er$% a$as !erin$aan !enyidi&

&e!olisian1". Do&$er $riase enen$%&an !roses $inda& lan%$ !asien eli!%$i ralan4 rana!4 a$a% r%%&an

. Proses yang eili&i resi&o &egagalan dengan da!a& $erle$a& !ada !oin$ 5 yai$% !araedi&dan do&$er $riase eeri&sa &ondisi !asien.

1. #ila !araedi& dan do&$er $ida& eli $ida& $e!a$ dala ela&%&an $riase a&a a&an

$eradi sala* diagnosa se*ingga a&an e!engar%*i &ondisi !asien selan%$nya.

". #ila !araedi& dan do&$er $ida& ela&%&an $riase dengan enar a&a a&an $eradi

&esala*an dala eeri&an $rea$en$ diana a&an era&ia$ %r%& e!er!ara*

$er*ada! &ondisi !asien.

2. K%rangnya &olaorasi dan &o%ni&asi an$ara do&$er dan !araedi& dala ela&%&an

$riase a&a a&an $eradi &elalaian yang a&an erda!a& !ada !asien $er%$aa i&a

!araedi& ar% l%l%s a$a% do&$er yang ar% l%l%s.

D. Yang *ar%s dila&%&an dala s% !roses dia$as adala* :

1. Paraedi& dan do&$er *ar%s enar" $eli$i dala ela&%&an $riase

". #agi !araedi& dan do&$er di IGD *ar%s e!%nyai ser$i,i&a$ PPGD4#LS4A'LS4 ANLS

dll

2. Paraedi& IGD seel% e&era di IGD seai&nya $ela* e!%nyai !engalaan e&eraselaa 2 $*n.

5. Paraedi& dan do&$er se*ar%snya e&era ses%ai dengan SOP dan &o!e$ensi asing".

6. Paraedi& dan do&$er *ar%s lei* $eli$i $er*ada! res!on $ie dala ela&%&an $riase

A. Pelayanan di IGDB. Urutan proses pelayanan di IGD:

1. Pasien as%& r%ang gaa$ dar%ra$

". Pengan$ar enda,$ar &e agian adinis$rasi (,ron$ liner)

2. UGD eneria s$a$%s !asien dari re&a edi& dan a! !las$i& era*

5. Paraedi& dan do&$er $riase eeri&sa &ondisi !asien


6/22

6. Paraedi& dan do&$er ela&%&an $inda&an yang di!erl%&an ses%ai SPM e

eergensi

8. Do&$er enelas&an $inda&an yang a&an dila&%&an dan dise$%%i ole*

!asien&el%arga (in,ored +onsen$)

9. #ila !asien enola& !eeri&saan dan a$a% $inda&an (edi&4 !en%nang4 rana!)4

!asien&el%arga enanda$angani s%ra$ !enola&an;. Pasien $an!a !engan$ar dan dala &ondisi $ida& sadar4 do&$er a$a% !araedis er*a&

ela&%&an $inda&an !enyelaa$an ila $erda!a$ &ondisi yang engan+a ia !asien


7/22

2. Di&on$rol4Paraedi& IGD seel% e&era di IGD seai&nya $ela* e!%nyai

!engalaan e&era selaa 2 $*n.

5. Di&on$rol. Paraedi& dan do&$er se*ar%snya e&era ses%ai dengan SOP dan

&o!e$ensi asing".

6. Di&on$rol. Paraedi& dan do&$er *ar%s lei* $eli$i $er*ada! res!on $ie dala

ela&%&an $riase

8. Di&on$rol. #agi !araedi& dan do&$er *ar%s sering dila&%&an a$a% engi&%$i

!ela$i*an".

kesalahan trise pasien oleh dokter sehingga salah diagnosa dan menyebebkan

perburukan pasien, mungkin perlu dijelaskan pada sub proses yang mana, sehingga

dokter salah triase.misalkan sub proses :

1.Primery Survey.yaitu : saat pemeriksaan awal,misalnya saat menentukan scoring GCS,menetukan

tingkat kesadaran atau yang lainnya.

bila sudah ditemukan pada sub proses yang menyebabkan kegagalan akan

mempermudah menentuka pohon keputusan yang akan dibuat.

dan dapat menentukan skor haardnya apakah hanya sebatas moderat atau minor

saja.

!.Skundery Survey.

yaitu : penentuan tahap ke dua pasien gawar darurat misalnya : ada "raktur tapi

tidak ditemukan

#.pada label triase yang mana yang akan menyebabkan skor haard yang

tinggi.karena bila pada label hijau maka score haardnya tidak akan lebih dari $.

karena score haard penting diketahui terlebih dahulu untuk menentukan :

1.tipe tindakan

!.ukuran outcomenya

#.siapa yang nanti bertanggung jawab

%.&entuk dukungan manajemen

triase ini adalah teknik untuk menentukkan prioritas penatalaksanaan pasien atau

korban, saat sumber daya terbatas. dalam konteks ini selain dokter harus jeli dan

benar, dokter juga harus cepat dalam menentukan triase. 'riase di (G) rumah sakit

harus selesai dilakukan dalam 1*+! detik oleh sta" medis atau non+medis -melaluitraining sesegera mungkin setelah pasien datang. begitu tanda kegawatdaruratan

teridenti/kasi, penatalaksanaan dapat segera diberikan untuk menstabilkan kondisi

pasien karna pada kondisi kondisi darurat hal ini berhubungan dengan li"e saving

pasien.

berikut beberapa kategori dlm triase (G):


8/22

1. Segera+ 0mmediate -0+ 2345

Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup

bila ditolong segera. isalnya : 'ension pneumothora6, distress perna"asan -337

#68mnt, perdarahan internal vasa besar dsb

!. 'unda+)elayed -00+9(0G

Pasien memerlukan tindakan de/nti" tetapi tidak ada ancaman jiwa segera.

isalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, "raktur tertutup pada ekstrimitas dengan

perdarahan terkontrol, luka bakar 7!*; luas permukaan tubuh, dsb.

#. inimal -000+50


9/22

&. 3i&a $ida& $er$angani da!a$ enga&ia$&an &ea$ian

'. 3i&a $eradi $%n$%$an *%&% ole* !i*a& !asien &e!ada -S da!a$ enga&ia$&an

&er%gian iaya agi !i*a& -S

(. A&an en%r%n&an +i$ra -S i&a asala* $erse%$ sa!ai &e *%&% a$a% !engadilan

B. Urutan proses pelayanan di IGD:

1. Pasien as%& r%ang gaa$ dar%ra$

". Pengan$ar enda,$ar &e agian adinis$rasi (,ron$ liner)

2. UGD eneria s$a$%s !asien dari re&a edi& dan a! !las$i& era*5. Paraedi& dan do&$er $riase eeri&sa &ondisi !asien

B Sis$e yang $ergangg%: di $riase &el%*an %$aa !asien di&ai4 lal% di$e$a!&an organ

yang %ng&in $ergangg% dan asal gangg%annya (isalnyaC eda*4 !enya&i$ dala4

&eidanan).B 'ing&a$ &egaa$an yang dideri$a : di $riase $ing&a$ &egaa$an !asien di$en$%&an

(gaa$ dar%ra$dar%ra$ $ida& gaa$gaa$ $ida& dar%ra$$ida& gaa$ $ida& dar%ra$)

B '-IASE

'%%an:

Menaga al%r &lien di IGD

Mene$a!&an deraa$ &egaa$an &lien

6. Paraedi& dan do&$er ela&%&an $inda&an yang di!erl%&an ses%ai SPM e eergensi

8. Do&$er enelas&an $inda&an yang a&an dila&%&an dan dise$%%i ole* !asien&el%arga

(in,ored +onsen$)9. #ila !asien enola& !eeri&saan dan a$a% $inda&an (edi&4 !en%nang4 rana!)4

!asien&el%arga enanda$angani s%ra$ !enola&an

;. Pasien $an!a !engan$ar dan dala &ondisi $ida& sadar4 do&$er a$a% !araedis er*a&ela&%&an $inda&an !enyelaa$an ila $erda!a$ &ondisi yang engan+a ia !asien


10/22

C. Proses yang memiliki resiko kegagalan dengan dampak terletak pada point 4 yaitu

paramedik dan dokter triase memeriksa kondisi pasien.

1. #ila !araedi& dan do&$er $ida& eli $ida& $e!a$ dala ela&%&an $riase a&a a&an $eradisala* diagnosa se*ingga a&an e!engar%*i &ondisi !asien selan%$nya.

". #ila !araedi& dan do&$er $ida& ela&%&an $riase dengan enar a&a a&an $eradi &esala*an

dala eeri&an $rea$en$ diana a&an era&ia$ %r%& e!er!ara* $er*ada! &ondisi

!asien.

2. K%rangnya &olaorasi dan &o%ni&asi an$ara do&$er dan !araedi& dala ela&%&an $riasea&a a&an $eradi &elalaian yang a&an erda!a& !ada !asien $er%$aa i&a !araedi& ar%

l%l%s a$a% do&$er yang ar% l%l%s.

D. Yang harus dilakukan dalam sub proses diatas adalah :

1. Di&on$rol. Paraedi& dan do&$er *ar%s enar" $eli$i dala ela&%&an $riase

". Di&on$rol. #agi !araedi& dan do&$er di IGD *ar%s e!%nyai ser$i,i&a$ PPGD4#LS4A'LS4ANLS dll

2. Di&on$rol4Paraedi& IGD seel% e&era di IGD seai&nya $ela* e!%nyai !engalaan

e&era selaa 2 $*n.

5. Di&on$rol. Paraedi& dan do&$er se*ar%snya e&era ses%ai dengan SOP dan &o!e$ensiasing".

6. Di&on$rol. Paraedi& dan do&$er *ar%s lei* $eli$i $er*ada! res!on $ie dala ela&%&an$riase

8. Di&on$rol. #agi !araedi& dan do&$er *ar%s sering dila&%&an a$a% engi&%$i !ela$i*an".

9. Di&on$rol. #agi !araedi+ da!a$

1. engenal &lasi,i&asi !asien". Ma!% enga$asi !asien : syo&4 gaa$ na,as4 gagal an$%ng !ar% o$a&4 &eang4 &oa4

!erdara*an4 &oli&4 s$a$%s as$*a$i&%s4 nyeri *ea$ daera* !ingg%l &as%s or$o!edi.

2. Ma!% ela&sana&an do&%en$asi as%*an &e!eraa$an gaa$ dar%ra$

5. Ma!% ela&sana&an &o%ni&asi e&s$ernal dan in$ernal

Ukuran out)ome : $ida& $eradi &esala*an dala ela&%&an enen$%&an $riase

Yang bertanggung *a+ab : !e$%gas yang ela&%&an $riase do&$er!araedi+

Dukungan mana*emen :


11/22

&. adanya anaer $riase

'. Mea$%*i s$andar o!era$ing !ro+ed%re (SOP)

(. Mela&%&an !en+a$a$an dengan ear eli!%$i en+a$a$ segala $inda&an4 en+a$a$ segala

ins$r%&si dan en+a$a$ sera* $eria

triase diperlukan untuk mengidenti/kasi pasien pertama kali masuk ke 0G) yaitu dia

masuk ke kategori merah. kuning. hijau ataupun hitam.

setelah dikategorikan dalam respon time yg sesuai dgn masing! kategori dan

dokter bersama paramedis segera memberikan pertolongan 1 yang meliputu

airway,breathing,circulation, and drugs,

jadi triase itu bukan untuk menentukan terapi yang akan kita berikan melainkan

untuk memilahkan pasien mana yg lebih emergency

yang menentukan terapi selanjutnya adalah

1. anamnesis itu bisa menegakkan >; dari d6

!. pemeriksaan /sik#. p6 penunjang

%. menentukkan de"erential diagnosis

*. diagnosis te"gak

$. 'erapi

?EMODIALISA

ANALISIS MODEL KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMK)

A. PELAYANAN YANG #E-DAMPAK #ESA- :

MODEL KEGAGALAN :Proses ?eodialisis

DEINISI OPE-ASIONAL :

?eodialisis (?D) adala* +ara !engoa$an !rosed%r $inda&an %n$%& eisa*&an dara*

dari @a$0@a$ sisa ra+%n yang dila&sana&an dengan engalir&an dara* elal%i eran

sei!eriael diana @a$ sisa a$a% ra+%n ini diali*&an dari dara* &e +airan dialisa$ yang


12/22

&e%dian di%ang4 sedang&an dara* &eali &e dala $%%* ses%ai dengan ar$i dari *eo

yang erar$i dara* dan dialisis yang erar$i einda*&an.

P-O#A#IL'Y : 'erda!a$ !ada le7el 2o++asional&adang0&adang

yai$% : Keadian *eodialisis4 &e%ng&inan a&an %n+%l (da!a$ $eradi eera!a &ali

dala 1 sa!ai " $a*%n)

NILAI ?AFA-D : Mayor (2) yai$% : Kegagalan enyea&an &er%gian yang lei* esar

$er*ada! !asien.

SKO- ?AFA-D : <

#. Proses Pela&sanaan ?eodialisa

1) Menyia!&an sarana *%%ngan sir&%lasi

Un$%& eng*%%ng&an sir&%lasi dara* dari esin dengan sir&%lasi sis$ei& dila&%&an dengan :

a. ara Seen$ara

Yai$% !%n&si ,eoralis %n$%& inle$ dan %n$%& o%$le$ da!a$ di!ili* sala* sa$% 7ena di $angan.

. ara !eranen$

Yai$% dengan e%a$ s*%n$ an$ara lain

0 + ino s*%n$

0 seriner s*%n$

") An$i&oag%lansia

Yai$% oa$ yang di!erl%&an %n$%& en+ega* !ee&%an dara* selaa ?D. Oa$ yang dig%na&anadala* *e!arin.

Pea&aian *e!arin :

0 In$eri$en : dieri&an selaa 1 a

0 on$ino%s : $er%s0$er%san selaa ?D eralan

0 Minial : dieri&an !ada a&$% enyia!&an sir&%lasi dara*


13/22

0 -egional : !ada A#L dieri&an *e!arin !ada #L dieri&an !ro$ain

Dosis *e!arin : 1=== %ni$ a

Dosis aal : dieri&an !ada a&$% !%n&si &e sir&%lasi sisei& dan !ada a&$% dara* %lai

di$ari&.

Dosis selan%$nya dieri&an &e sir&%lasi e&s$ra +or!oreal

. S% Proses Dengan -esi&o Kegagalan

S%!roses dengan resi&o &egagalan yang &e%ng&inan $eradi adala* !ada !oin " yai$%

an$i&oag%lansia $eradi !ee&%an dara* !ada saa$ !roses *eodilisa se*ingga da!a$ dieri&an

*e!arin a$a% an$i&oag%lan se*ingga dara* $ida& a&an e&% a$a% engenda!. Dala !eeriandosis *e!arin s%da* di$en$%&an dari aal seel% ela&%&an *eodialisa ole* &arena i$%

$er&adang !e$%gas l%!a dala !eerian *e!arin a$a% an$i&oag%lan.

D. 'i!e 'inda&an : Di Kon$rol

Men%r%$ saya yang *ar%s dila&%&an !ada s% !roses $erse%$ adala* dengan +ara di&on$rol. Ole*&arena i$% seai&nya !e$%gas *eodialisa *ar%s lei* $eli$i dala ela&%&an !roses *eodialisa

dan $ida& l%!a $er%$aa dala !eerian *e!arin ses%ai dengan SOP.

U&%ran O%$+oe : Peng*en$ian *eodialisa &arena $eradi &oag%lasi

Yang #er$angg%ng 3aa : Ke!ala -%ang #agian ?eodialisa

D%&%ngan Manageen : SOP

'AM#A?AN

Pada !roses *eodialisis !eili*an oa$ *e!arinan$i&oag%lan dari aal s%da* di$e$a!&an yai$%

1=== %ni$4 $e$a!i &adang !e$%gas *eodialis sering l%!a dala !eerian *e!arinan$i&oag%lan.

Selain i$% *ar%s selal% di &on$rol agar $ida& $eradi !ee&%an dara*&oag%lasi.

Seel% ela&%&an *eodialisa angan l%!a di+e& ala$ ser$a oa$0oa$an yang a&an dieri&an.

Dialiser %ga *ar%s $e$a! di!er*a$i&an !ada !ea&aiannya.

Pra *eodialisa

?al0*al yang !erl% di!er*a$i&an seel% enyia!&an esin ?D :

0 Mesin di!eri&sa *ar%s dala &eadaan sia! !a&ai.

0 ?%%ng&an esin dengan aliran lis$ri&.


14/22

0 ?%%ng&an esin dengan sal%ran air.

0 Drain line di$e!a$&an di sal%ran !e%angan $ida& dala &eadaan $ers%a$.

0 3erigen $e!a$ +airan dialisa$ $erisi ses%ai %la* yang di%$%*&an %n$%& sa$% &ali dialisa.

POLI GIGI

ANALISIS MODEL KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

?MEA

A. PELAYANAN YANG #E-DAMPAK #ESA- :

MODEL KEGAGALAN :

Keadian Pen+a%$an Gigi Sala* Eleen Gigi

DEINISI OPE-ASIONAL :

Keadian Pen+a%$an Gigi Sala* Eleen Gigi adala* &eadian diana !asien di+a%$ giginya


15/22

sala* eleen gigi4 isalnya yang sees$inya di+a%$ gigi P14 $ernya$a yang di+a%$ adala*

gigi P" di&arena&an ana$oi gigi $erse%$ *a!ir saa.

P-O#A#IL'Y : $erda!a$ !ada le7el 2o++asional&adang0&adang

yai$% : &eadian !en+a%$an gigi sala* eleen gigi4 &e%ng&inan a&an %n+%l (da!a$ $eradi

eera!a &ali dala 1 sa!ai " $a*%n)

NILAI ?AFA-D : Mayor (2) yai$% : &egagalan enyea&an &er%gian yang lei* esar

$er*ada! !asien.

SKO- ?AFA-D : <

DAMPAK ?AFA-D :

1. Menyea&an &er%gian $er*ada! ,%ngsi organ $%%*

". Peiayaan -S $enaga edis &e !ada !asein ila $eradi $%n$%$an *%&% ole* !asien

&e!ada -S $enaga edis

#. P-OSEDU- PENA#U'AN GIGI PE-MANEN

1. Ala$ yang dig%na&an dis$eril&an lei* da*%l%

". Dieri$a*% !enderi$a $a*a! !elayanan yang a&an dila&%&an

2. Mengolesi se&i$ar g%si %+osa yang a&an dis%n$i& dengan lar%$an e$adin ($ia! l.

engand%ng !o7idone iodine 1== g)

5. Peny%n$i&an dengan a*an0a*an anas$esi yai$% lido+aine "H

-A : In,ll$rasi !ada gingi7a ses%ai regio

-# : An$erior : In,il$rasi !ada gingi7a ses%ai regio

Pos$erior : #lo& anaes$*esi !ada ,oraen andi%la (Meas%&an ar% dari ara* P1

yang erlaanan !ada o&osa andi%la se$inggi =46 1 + dia$as !er%&aan

o+l%sal gigi !os$erior4 ar% enel%s%ri $%lang sea%* 1 + dan as%&&an lido&ain)

6. La&%&an !eisa*an gigi dan g%si dengan ea&ai ein. Peili*an $ang ses%ai dengan gigi

yang a&an di+a%$

8. La&%&an !en+a%$an gigi dengan gera&a&an l%&sasi (!os$erior) dan ro$asi (an$erior)4 dengan

!osisi o!era$or ses%ai dengan gigi yang a&an di+a%$.


16/22

9. #eri oa$ an$i !endara*an*eos$a$i& lo&al dala so&e$ e&as !en+a%$an (isal :

s!ongos$an4 al7ogyl dll .

;. Peerian $a!on e$adin !ada e&as !en+a%$an .


17/22

1. Meeri$a*% !asien a*a giginya *ar%s di+a%$ dan eeri$a*% se$ia! $a*a! yang

a&an dila&%&an4ser$a enanya&an a!a&a* !asien s%da* a&an a$a% el%

". Meeri$a*% !asien $en$ang lo&asi a$a% $e!a$ yang a&an di anas$esi (dii%s)

2. Ase!sis daera* yang a&an dila&%&an !eny%n$i&an dengan engg%na&an an$ise!$i&

5. Se$ela* ar% di s%n$i&&an4as!irasi %n$%& eas$i&an $ida& $eradi e&$s$ra 7as&%ler

6. De!onir a*an Anes$esi la&%&an assage di $e!a$ yang di anas$esi

8. Oser7asi !asien sail en%ngg% e,e& anes$esi ( dengan !er$anyaan4 a!a&a* !asien

s%da* erasa $eal a$a% ada e,e& ginggingan !ada %%ng se!aro* lida* sa$% sisi4 ser$a

dila&%&an oser7asi dengan ea&ai la$4sonde !ada gigi eling&ar ser7i&al dan la&%&andr%g !ada gigi %n$%& eas$i&an a!a&a* anes$esi s%da* enar0enar alan

9. 3i&a anes$esi s%da* erea&si 4ar% dila&%&an e&s$ra&si

;. A!aila gigi s%da* $er+a%$4!eri&asa so+&e$ %n$%& eas$i&an $ida& ada sisa

gigi,ragen $%lang


18/22

2.


19/22

(kuran Dutcome : 'idak terjadi kejadian syok ana/laksis karena prosedur

anesthesia sebelum pencabutan gigi

Eang &ertanggung


20/22

PD=0 344'


21/22

• Pe$%gas adinis$rasi enda,$ar&an !asien $erse%$ &e sis$e r%a* sa&i$ dengan

eeri&an $anda diela&ang naa !asien ()

• Pe$%gas adinis$rasi e%a$ s%ra$ S3P (S%ra$ 3ainan Pelayanan)

• Pasien diara*&an &e !oli yang di$%%.

2. Yang eili&i resi&o &egagalan $erle$a& !ada !oin$ 14 &arena :

• A!aila !e$%gas $ida& leng&a! dala eeri&an in,orasi $en$ang syara$ yang *ar%s

diaa ole* !asien4 a&a dala eleng&a!i syara$ $erse%$ a&an e%$%*&an a&$%yang lei* laa4 &arna !asien *ar%s &eali lagi &e lo&e$ a&esas %n$%& eleng&a!i

&e&%rangan syara$ $erse%$4 se*ingga a&an e%a$ !asien en%ngg% lei* laa lagi

%n$%& enda!a$&an !elayanan &ese*a$an yang diingin&an.

• iasanya lo&e$ %n$%& !eng%r%san a&esas *anya ada sa$% lo&e$ dise$ia! r%a* sa&i$4

se*ingga a!aila !asien (a&esas) anya&4 a&a a&an e%a$ !asien en%ngg%

lei* laa dala enda!a$&an !elayanan.

5. Men%r%$ saya yang *ar%s dila&%&an iala* :

• ai +on$rolling. Pe$%gas *ar%s selal% engon$rol dala &eleng&a!an syara$" yang

di!en%*i !asien4 se*ingga !elayanan di r%a* sa&i$ a&an enadi lei* e,e&$i,.

'4&454

sebaiknya dibuat alur tetap di depan loket jamkesmas untuk memudahkan

pasien pengguna jamkesmas melengkapi syarat+syarat. dan juga di bagian

in"ormasi -paling depan untuk menjelaskan syarat+syarat yg harus dilengkapi,

atau membuat lea@et berupa alur dan syarat pelengkap untuk jamkesmas,

sehingga tidak membingungkan pasien yang membutuhkan pelayanan cepat.


22/22

Documents

Analisis Modus Kegagalan Dan Dampaknya