BAB II
KASUS
2.1. IDENTITASA. Identitas penderita :Nama
: An. N.F
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 9 tahun
Alamat
: Kr. PulePekerjaan
: Pelajar
Tanggal MRS
: 13 Januari 2016 Pukul 20.00 WITAB. Anamnesa
Keluhan Utama
: Sesak Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang melalui IGD RSUD
Kota Mataram dengan keluhan sesak, sesak mulai dirasakan sejak
pukul 09.00 WITA. Sesak yang dirasakan pasien terutama saat udara
dingin menjelang subuh tiba dan ketika terpapar debu, dalam sebulan
pasien mengalami sesak sebanyak 2-3x sehingga membatasi aktivitas,
pasien masih mampu menjawab atau berbicara membentuk kalimat
walaupun dalam keadaan sesak. Sesak pada pasien disertai dengan
batuk dan dahak sehingga ketika bernafas terdengar suara ngik ngik.
Awalnya, pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak pertama kali
pukul 09.00 kemudian diberikan terapi uap, lalu membaik dan
diperbolehkan pulang, pada sore harinya sekitar pukul 17.00 WITA
pasien sesak kembali dan datang ke IGD RSUD Kota Mataram kemudian
diberikan uap kembali namun keadaan tidak membaik. Riwayat demam
disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya sering mengalami gejala serupa
dalam sebulan mengalami sesak sebanyak 2-3x, namun dapat membaik
jika di uap. Riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan disangkal
oleh keluarga pasien. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengaku bahwa kakek pasien mempunyai riwayat Asma
sejak kecil. Lingkungan Rumah
Lingkungan bersih, tidak terlalu ramai, tidak kotor, rumah
memiliki ventilasi dan pencahayaan cukup, tidak lembab. dan tidak
menggunakan tempat tidur atau bantal terbuat dari kapuk. Riwayat
Kehamilan dan PersalinanRiwayat antenatal :
Ibu pasien hamil anak ke 2, rutin memeriksakan kehamilan ke
puskesmas setiap bulan selama hamil. Selama hamil ibu mendapat pil
penambah darah dan suntikan TT sebanyak 2 kali.
Riwayat Natal :
Spontan/tidak spontan
: Spontan
Langsung menangis
: langsung menangisBerat badan lahir
: 2800 gr
Panjang badan lahir
: 50cmLingkar kepala
: Ibu tidak tahu
Penolong
: Bidan
Tempat
: puskesmasRiwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar LengkapBCG
: 1 kali
Polio
: 4 kali
Hepatitis B : 2 kali
DPT
: 4 kali
Campak : 2 kali
Makanan
0 - 6 bulan : ASI, jadwal sesuai kemauan anak. Lama menyusu 10
15 menit.
6 bulan 18 bulan: ASI + 6x/hari. Lama menyusu 15 menit. Bubur
saring dengan kuning telur yang dihaluskan, satu mangkuk kecil 3x
sehari.
18 bulan 2 tahun: ASI (-) Bubur nasi dengan lauk pauk, piring
kecil 3x sehari.
2 tahun 4tahun: Makanan keluarga (Nasi + telur+sayur) 3 kali
sehari sebanyak 1 sendok nasi tiap kali makan
4 tahun 7 tahun : Makanan keluarga (nasi + ikan + sayur) 3 kali
sehari sebanyak piring tiap makan.7 tahun sekarang: Makanan
keluarga (nasi, sayur, ikan, kadang dengan buah) - 1 piring besar
3x sehari.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
GCS
: 4 5- 6
2. Pengukuran
Tanda vital : Tensi
: 100/70 mmHg
Nadi
: 116 x/menit, reguler, kuat angkat
Suhu
: 36,8 C
Respirasi: 30 x/menit
Berat badan: 24 kg 3. Kulit : Sianosis
: Tidak ada
Turgor
: Baik, cepat kembali
Kelembaban
: Cukup
Pucat
: Tidak ada
4. Kepala : Bentuk
: Normochepal - Mata : Konjungtiva
: Tidak anemis
Sklera
: Tidak ikterik
Produksi air mata: Cukup
Pupil : Diameter: 3 mm/ 3mmSimetris: Isokor - Telinga :
Bentuk
: Simetris
Sekret
: Tidak ada
Perdarahan: Tidak ada - Hidung : Pernafasan cuping hidung :
Tidak ada Epistaksis: Tidak ada
Sekret
: Tidak ada- Leher : - Pembesaran kelenjar leher: tidak ada
- Kaku kuduk
: tidak ada
- Massa
: tidak ada 5. Toraks :
a. Dinding dada/paru
Inspeksi : - Bentuk
: simetris
- Retraksi
: ada Palpasi : Fremitus fokal: simetris normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : vesikuler
Suara Tambahan : wheezing pada kedua lapang paru b. Jantung
;
S1S2 tunggal (+),reguler (+)
Murmur (-), Galop (-) 6. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk
: datar
Palpasi : distensi tidak ada, hepar tidak teraba.Ginjal, lien,
massa tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium tidak ada, nyeri tekan
hipokondrium tidak ada. Perkusi :
: timpani
Asites
: tidak ada
Auskultasi
: bising usus positif normal7. Ekstremitas :
- Umum: akral hangat, tidak edema dan tidak ada sianosis di
keempat ekstremitas.RESUME
Seorang anak laki-laki usia 9 tahun berat badan 24 kg, datang
melalui IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan sesak, sesak mulai
dirasakan sejak pukul 09.00 WITA. Sesak yang dirasakan pasien
terutama saat udara dingin saat menjelang subuh tiba, dalam sebulan
pasien mengalami sesak sebanyak 2x sehingga mengganggu aktivitas,
Sesak pada pasien disertai dengan batuk dan dahak sehingga saat
pasien bernafas terdengar suara ngik ngik. Awalnya, pasien dating
ke IGD dengan keluhan sesak pertama kali pukul 09.00 tersebut dan
dilakukan terapi uap, kemudian membaik dan diperbolehkan pulang,
dan pada sore harinya sekitar pukul 17.00 WITA pasien sesak kembali
dan datang ke IGD RSUD Kota Mataram kemudian diberikan uap kembali
namun keadaan tidak membaik. Riwayat demam disangkal oleh keluarga
pasien.Ibu pasien mengatakan anaknya sering mengalami gejala serupa
dalam sebulan mengalami sesak sebanyak 2-3x, namun dapat membaik
jika di uap. Riwayat batuk lama disangkal oleh keluarga pasien.
Namun Kakek pasien mempunyai riwayat Asma sejak kecil.
Denyut jantung 116 x/menit, pernafasan 30 x/menit, suhu 36,8oC ,
saturasi oksigen 98%. Keadaan umum baik kesadaran kompos mentis,
pada pemeriksaan kepala, mata, thorax, jantung, abdomen dan
ekstremitas tidak terdapat kelainan. Namun pemeriksaan paru
ditemukan wheezing pada kedua lapang paru.
DIAGNOSA BANDING
ASMA BRONKIAL
BRONKIOLITIS TUBERCULOSIS PARU
RENCANA DAN SARAN PEMERIKSAAN
Darah Lengkap Foto thorax
Mantoux test
Pemeriksaan spirometri
Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap (13/01/2016)HGB :11,6
WBC : 18, 03
EO: 2.9
BASO: 0,4
PLT: 397
DIAGNOSA KERJA
ASMA BRONKIAL
RENCANA TERAPI
O2 2 LPMIVFD D5 NS
CEFOTAXIME 3X300MG
DEXAMETASONE 3X 1/2A
SALBUTAMOL 3X1
AMBROXOL 3X1
FOLLOW UPTANGGALSOAP
14 JAN 2016
Batuk masih dan terbangun malam hari karena batuk Sesak (+)
berkurang Makan dan minum baik
BAB dan BAK normal GCS : E4V5M6
Tampak sakit sedang, tampak sesak Tanda vital : N : 98 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36.2C
Kepala dan leher :
Normocepali, tidak ada kelainan Thorax : simetris, retraksi
(-)Jantung : reguler, murmur (-)
Paru : sdv (+)/(+), rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
Abdomen :
I : datar A : bising usus (+) normal P : Supel, nyeri tekan
epigastrium (-) P : timpani Ekstremitas : akral hangat Asma
bronkial Planning diagnostik:
Darah lengkap
Rontgen thoraks Mantoux test spirometri Planning terapi :O2 2
LPMIVFD D5 NS
CEFOTAXIME 3X300MG
DEXAMETASONE 3X 1/2A
SALBUTAMOL 3X1
AMBROXOL 3X1
TANGGALSOAP
15 JAN 2016
Batuk berkurang Sesak (-) Makan dan minum baik
BAB dan BAK normal GCS : E4V5M6
Tampak sakit sedang, tampak sesak Tanda vital : N : 98 x/mnt
RR : 25 x/mnt
S : 36.8C
Kepala dan leher :
Normocepali, tidak ada kelainan
Thorax : simetris, retraksi (-)Jantung : reguler, murmur (-)
Paru : sdv (+)/(+), rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
Abdomen :
I : datar
A : bising usus (+) normal P : Supel, nyeri tekan epigastrium
(-) P : timpani Ekstremitas : akral hangat Asma bronkial Planning
diagnostik:
Darah lengkap
Rontgen thoraks Mantoux test spirometri Planning terapi :O2 2
LPM
IVFD D5 NS
CEFOTAXIME 3X300MG
DEXAMETASONE 3X 1/2A
SALBUTAMOL 3X1
AMBROXOL 3X1BPL
PROGNOSIS Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam
: Dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: Dubia ad bonam
