FICHA DE ANAMNESIS

FICHA DE ANAMNESIS

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIN

Nombre del nio(a)______________________________________________________________Fecha de nacimiento: _______________________________Edad: ____________________Direccin: __________________________________

Telfono. _________________Nivel de escolaridad:___________________________ Establecimiento__________________Nombre Profesor de aula: ________________________________________________________Nombre de la madre: _____________________________________Edad: ______________Nivel de escolaridad de la madre: _________________________________________________Ocupacin de la madre: _________________________________________________________Nombre del padre: ______________________________________ Edad: _________________Nivel del escolaridad del padre: _____________________________________________________

Ocupacin del padre: ______________________________________________________________Estado Civil de los padres: ______________________________________________________

Nombre y Edades de hermanos:

a) ___________________________________________

b) ___________________________________________

c) ___________________________________________

d) ___________________________________________

13.- Motivo de Consulta: ____________________________________________________________14.- Diagnstico anterior: ___________________________________________________________15.- Datos aportados por: __________________________________________________________II.- DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO

1.- Cuntos embarazos ha tenido?__________________________________________

2.-Ha tenido prdidas? Cuntas? Seale motivos. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.- Fue embarazo deseado? ________________________________________________________4.- Qu edad tena usted al momento de concebir a su hijo?_____________________________5.- Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilizacin) ______________________________6.- Present sntomas de aborto? Durante que mes? ___________________________________7.- Consumi Ud. Algn medicamento o droga durante el embarazo?

FrecuentementeEspordicamenteNo Consumi

Alcohol

Marihuana

Otras drogas

Medicamentos

Tranquilizantes

Cigarrillo

** Si consumi medicamentos especificar cual:_______________________________8.- Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique

9.- El nio(a) fue de trmino o prematuro? _____________________________________

10.- Fue parto normal o cesrea? ______________________________________________

11.- Cunto peso y midi al nacer? _______ cm.__________kg.

12.- cul fue puntaje apgar? __________________________________________________

III.- ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO

1.- Ha tenido el nio(a) enfermedades significativas?___________________________________ ________________________________________________________________________________

2.- Ha sido operado alguna vez? De qu? Cundo?_____________________________________________________________________________________________________________________

3.- Ha sufrido accidentes? De que tipo? ______________________________________________________________________________________________________________________________

4.- Ha consultado algunos de stos especialistas? Motivo (solicitar informe)

Neurlogo

Psiquiatra

Psiclogo

Psicopedagogo/Educadora Diferencial

Fonoaudilogo

Otros (especificar)

5.- Antecedentes mrbidos familiares. Especifique (padres, hermanos, familiares cercanos)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________VI.-ANAMNESIS ACTUAL

1.- Cmo y cuando detecta el problema por el cual consulta?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.- Hubo alguna situacin significativa cercana al momento de la aparicin de los sntomas? Especificar_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.-Exmenes realizados (si es posible adjuntar fotocopias)_______________________________4.- Tratamientos realizados y cambios percibidos ______________________________________________________________________________________________________________________

5.- Tratamiento actual______________________________________________________________6.- Especifique los medicamentos que esta consumiendo o halla consumido su hijo(a) _________________________________________________________________________________V.-ESTRUCTURA FAMILIAR

1.- Con quien vive el nio? _________________________________________________________2.- Describa relacin existente entre su hijo(a) y hermanos(as)____________________________________________________________________________________________________________3.- Quin pasa mayor tiempo con l?_________________________________________________4.- Logra su hijo cumplir con ciertas normas y tareas de la casa? Describa_______________________________________________________________________

VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

1.- Tuvo lactancia materna? Duracin________________________________________________2.- A edad comenz a? Gatear_____________Caminar_______________________________3.- A edad controlo esfnteres diurno y nocturno? ______________________________________4.- Se baa slo o lo baan? _________________Se viste slo?__________________________

5.- Cmo slo? __________ Tiene dificultad para alimentarse?___________________________

6.- Cmo duerme? Necesita de algo o de alguien? ______________________________________________________________________________________________________________________7.- Presenta su hijo(a) pataletas o rabietas ante cualquier cambio impredecible? Como reacciona la familia.________________________________________________________________________________________________________________________________________________8.- Presenta su hijo(a) algn medio o fobia especial hacia algo o alguien?___________________________________________________________________________________________________9.- Fue o va al jardn infantil? Le cost ir? ___________________________________________10.- Quin lo lleva y recoge de la escuela? ____________________________________________11.- Ha tenido cambios colegio o ha permanecido siempre en el mismo? ________________________________________________________________________________12. Ha repetido de curso?

13. Cmo se lleva con su profesora o profesore de aula?

VII.- RELACIONES INPERPERSONALES

1.- En el primer ao de vida del nio:

a) reaccionaba ante la voz y rostro de la madre o cuidador______________________________b) Mostraba algn tipo de reaccin frente a los extraos_________________________________________________________________________________________________________________c) Establece contacto visual ________________________________________________________d) Rechaza el contacto fsico________________________________________________________2.- Actualmente el nio

a) Se relaciona adecuadamente con otros nios_________________________________________b) Se muestra indiferente frente a las emociones de los dems___________________________c) Juega con otros nios____________________________________________________________e) Reacciona inadecuadamente frente a los sonidos____________________________________f) Tiene nocin del peligro_____________________________________________________

IX.- LENGUAJE Y COMUNICACIN

1.- Posee el nio lenguaje: palabras, frases?____________________________________

2.- A edad comenz a hablar? _________________________________________________

3.- Presenta su hijo(a) algn tipo de habilidad especial que le llame a Ud. la atencin?_________________________________________________________________________4.- Le agrada a su hijo la msica u otra actividad artstica?______________________________5.- Su hijo(a) se comunica o expresa su cario? De que forma, con quienes y con que frecuencia. _______________________________________________________________________6.- Describa en cuatro palabras a su hijo:

a)

b)

c)

d)

7.- Hay algo importante que considere que debo saber sobre su hijo(a)?