5/15/2018 ANAMNESIS FONOAUDIOL GICA CL NICA PARA POBLACI N PEDIÁTRICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-fonoaudiologica-clinica-para-poblacion-pediatr

Fundación Horeb IPS Dr. Juan José Vergara Serpa

Fonoaudiólogo U. Sucre

Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICAPOBLACIÓN PEDIÁTRICA

Nº de HC: ________________EPS/ARS: ________________

FV: ____/____/_______DATOS GENERALES DEL NIÑO:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________ Sexo: _______ RH: _______Nivel educativo: ________________ Domicilio de la familia: _____________________Teléfono: ______________Informante: ________________________________________ Parentesco: __________________________________Remitido por: ________________________________________________ Fecha: ____________________________Motivo de consulta y de remisión: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dx. de remisión: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Planificación: ___________ Método de planificación: _____________________ Aceptación del embarazo: ________Control del embarazo: ___________ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________Edad gestacional: _____________ Hábitos maternos durante la gestación: ___________________________________Ingesta de medicamentos: ________ Cuales: __________________________________________________________Antecedentes toxicológicos: _______ Cuales: __________________________________________________________Estado emocional de la madre durante la gestación: _____________________________________________________Evolución del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, generares,numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patológicos, virus, etc.): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sufrimiento fetal: ________ Presentación del neonato: _____________ Coloración: ______________ Peso: ________Talla: __________ Apgar: ______________ incubado: _________ Tiempo de incubado: ___________

Circunferencia craneana: _______ Hospitalización: _______ Porque motivo: ___________________________Cirugía neonatal: _______ Cual: _________________ Egreso: diagnóstico: _____________________________Fecha de egreso: __________ Peso de egreso: __________ BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________Tipo de parto: ____________ TdeP: _______________ Lactancia materna y eventuales problemas: _____________________________________________________________________________________________________________Otros: _________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES:

Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento cefálico: __________ Rolo: __________Se sentó: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Marcha libre: ________Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succión: ______ Masticación: ________ Deglución: ________

Apetito: __________ Comenzó a comer solo con cuchara: ________ Dientes: __________ Sialorrea: ________Sonrisa social: _______ Reacción a la voz: ________ Búsqueda de objetos: _________ Balbuceo: _________Imitación de gestos: ______ Monosílabos: ______ Bisílabos: ______ Conocimiento de su nombre: _______Comprensión de una prohibición: _________ Obediencia de orden: __________ Nombrar objetos: ________Utilización de pronombres: __________ Frases sencillas con verbos: _________ Ecolalias: ________ Otros: _______ Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: __________ Anal: __________ Avisa: ___________Tipo de sueño: ___________ Horas habituales de sueño: _______ Onicofagia: ___________ Temores: _________Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy tranquilo: _______________Quejas frecuentes de la escuela (cuales): ______________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre y apellido del padre: ______________________________________________________ Edad: ___________Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________

5/15/2018 ANAMNESIS FONOAUDIOL GICA CL NICA PARA POBLACI N PEDIÁTRICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-fonoaudiologica-clinica-para-poblacion-pediatr

Fundación Horeb IPS Dr. Juan José Vergara Serpa

Fonoaudiólogo U. Sucre

Por el desarrollo integral del ser humano, 2012

Escolaridad: __________________ Relación con el paciente: _____________________________________________Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________________Antecedentes mórbidos familiares: __________________________________________________________________Teléfono y dirección: _____________________________________________________________________________Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________

Nombre y apellido de la madre: ______________________________________________________ Edad: _________

Actividad actual y su horario: ______________________________________________________________________Escolaridad: __________ Relación con el paciente: _____________________________________________Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________________Antecedentes mórbidos familiares: __________________________________________________________________Teléfono y dirección: _____________________________________________________________________________Contextura (Peso y talla): __________________________________________________________________________

Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros): __________________________________Número de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relación con la familia: _________________

Datos socioeconómicos: Estrato: __________ Quien trabaja: ____________ Número de integrantes en la familia: ___Zona (rural/urbana): _________ Condiciones de la vivienda: ________________ Salud en la familia: _____________Condiciones económicas: _______________________ Ingresos mensuales: _________________________________

ALIMENTACIÓN:

Alimentación recibida durante los primeros meses de vida: _______________________________________________Duración de la lactancia materna: _________________ Causas de eventuales fracasos: _________________________Suplemento vitamínico y de fierro: __________________________________________________________________Alimentación actual (detallar horarios y porciones de alimentos): _________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS E INMUNIZACIONES:

Cuadro de vacunación: _________________ Cuales faltan: _______________________________________________Crisis convulsiva (características y tiempo): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________ Respiratorias: ________________Órganos de los sentidos: _____________________ Genitourinarias: ________________________________________Gastrointestinales: __________________________ A.Qx: __________________ A. alérgicos: __________________A. farmacológicos: __________________________ A. traumáticos y accidentes: _____________________________Otros: _________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IDx. (código del IDx.): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITUD: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________Firma y sello del Fonoaudiólogo

5/15/2018 ANAMNESIS FONOAUDIOL GICA CL NICA PARA POBLACI N PEDIÁTRICA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anamnesis-fonoaudiologica-clinica-para-poblacion-pediatr