ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Edad:Lugar y fecha de Nacimiento: Sexo:Dirección : Teléfono:Informante: Examinador:

II. MOTIVO DE LA CONSULTA ¿ Que es lo que le preocupa de su hijo? ¿En que puedo ayudarla?

III. DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES DEL NIÑODescripción física:

Manejo en el ambiente:

Conductas relevantes, otros:

IV. DIAGNOSTICOS PREVIOSa) Oftalmológico:b) Neurológico:c) Audiológico:d) Locomotor:e) Psicológico:

V. DESARROLLO¿Niño deseado? ______________________a. Prenatal ( Embarazo)

Edad de la madre al nacer el niño ________________la del padre ___________

b. Parto:

c. Post –natal:Tipo de parto:______________ Otros:___________________________________

d. Estado Neonatal:

APGAR: _______________ Peso: _______________Talla:______________Estado General:______________________________________________________________________________________________________________________________________Lactancia:___________________________________

e. Desarrollo Neuromuscular: Conducta Edad en que se presentóErguir la cabeza Sentarse soloPararse sin ayudaGatearDar los primeros pasosCaminar soloTipo de ayuda para caminarProblemas para la marchaExplorar objetos con las manosExplorar objetos con dos dedo

f. Desarrollo del lenguaje:BalbuceoLaleoPrimeras palabras:Comprensión:Construcción gramaticalTuvo o tiene ecolalia:

g. Desarrollo de la visión:¿Presenta problemas de la visión? _______¿Desde cuándo?_________¿A que edad reaccionó a la luz?_______________¿A que edad siguió objetos visualmente?___________________Condición visual: Normal_____ Miopía _______Astigmatismo_______Estribismo_____ Visón subnormal__________Ceguera________ Otros ______________________________________________________________¿Recibe tratamiento especifico al respecto?_______________________________

h. Desarrollo del tacto: ¿A que edad mostró interés por manipular objetos? Identifica adecuadamente estos ¿Cómo? ¿Ayuda la olfacción al tacto? Con que frecuencia __________________ ¿Discrimina texturas? ¿Se orienta por el tacto?

VI. FORMACIÓN DE HABITOS Y COMPROTAMIENTO SOCIALControl de esfínteres:________________________________Hábitos de alimentación: _____________________________Hábitos de vestido:__________________________________Uso de Servicios higiénicos:___________________________Sueño: regular___________-Irregular ________¿Cuantas horas?__________

Comportamiento social :¿Qué juegos y juguetes prefiere?

¿Interactúa con otros niños?

¿Interactúa con otros adultos? ¿Colabora con otros?Es capaz de hacer compras solo (a) ¿ Presenta alteraciones de conducta?_____ ¿Cuáles?

Desarrollo del comportamiento sexual: Infancia:________________________________________Niñez: __________________________________________

VII. ENFERMEDADES¿Qué importantes ha tenido? Accidentes:____________________________________________________________Intervenciones quirúrgicas:________________________________________________Hospitalizaciones: ___________Duración:_______________________________

VIII. FAMILIA Y ACTITUDES FAMILIARES

Nombre de padre: ______________________________________edad:_______Ocupación:______________________Profesión:_________________________Nombre de la madre: __________________________________edad:_________Ocupación:______________________Profesión:_________________________Hermanos: Edad: Ocupación:

Lugar que ocupa entre los hermanos:_________________________Nivel socioeconómico de la familia: :_________________________Otros familiares significativos que viven con el niño y sus relaciones con estos:

Unidad conyugal: Los padres son casados y viven juntos ( ) , casados y separados ( ) Convivientes ( )

Padres solteros ( ) ¿Cómo es la dinámica conyugal? Actitudes de los padres frente a la limitación del niño: Madre:________________________________________________________________

Padre:_________________________________________________________________ Expectativas de la familia: ________________________________________________ Interés y participación de la familia en el niño:________________________________

IX. ESCOLARIDAD¿Edad en que empezó su escolaridad? _________ ¿dónde?______________________Grados escolares cursados: ___________________________¿Mostró problemas en su rendimiento escolar?________________________________Actualmente presenta dificultades en su rendimiento escolar? _______________¿De que tipo? _________________________________________________-En general ¿como es su comportamiento en la escuela? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Recibe alguna técnica compensatoria, en su aprendizaje?En que consiste?¿Se relaciona adecuadamente con sus compañeros dentro y fuera del aula? ¿Presenta dificultades en su interacción con sus padres? Especifique cuáles:¿Participa de las actividades curriculares ?Participa de las actividades extracurriculares y recreativas?

X. OTROS Ha demostrado durante su desarrollo algún problema asociado a su discapacidad:___ ¿Cuál?_________________________________________________________________ ¿Qué tipos de tratamiento, donde y cuando los ha recibido?_____________________

_____________________________________________________________________ ¿Hay algún hecho peculiar que crea él o sus padres que han significado mucho en su Vida? Cuál? ____________________________________________________________________ ¿Creen los padres que su discapacidad tiene alguna causa o razón que no sea médica?

Observaciones:

Sugerencias: