ANAMNEZAIme i prezime, godina roenja, zanimanje , mesto boravka, brani status- podaci se uzimaju od samog bolesnika ( ili od bliskog roaka-heteroanamneza) na dan...

GLAVNE TEGOBENavesti glavne tegobe (uz prethodno pitanje bolesniku na ta se ali, odnosno zato je primljen u bolnicu)

SADANJA BOLESTOdnosi se na period od poetka bolesti do momenta uzimanja anamneze. Poetak bolesti-prve tegobe.Hronoloki redosled javljanja tegoba.

SADANJA BOLESTTok bolesti (trajanje tegoba, njihov karakter, odnos prema fiziolokoj funkciji, promene u vremenu, intenzitetu...)Npr. bol (lokalizacija, irenje, karakter-otar, tup, trajanje-neprekidan ili povremen)

SADANJA BOLESTOdlazak kod lekara.Lekovi koje je uzimao, medicinska dokumentacija, leenje u bolnici.

SADANJA BOLESTPoto su bolesnici skloni da zaborave neke tegobe, obavezno je ispitivanje stanja po sistemima

SADANJA BOLEST Opte pojave: Temperatura, apetit, znojenje, san, gubitak teine, malaksalost...

SADANJA BOLESTGlava: glavobolja, vid (duple slike, suzenje, peenje, fotofobija, mrlje u vidnom polju). Ui: sluh, bol, curenje, zujanje. Nos: miris, sekrecija, vraanje hrane na nos.Usta: ukus, promene na jeziku, peenje, ulceracije, zubi, desni.Grlo: bol, grebanje.

SADANJA BOLESTLimfne lezde bol, otok.Vrat ( bol, ukoenost, otok LGL)Respiratorni sistem: kaalj, iskaljavanje, (izgled sadraja), bol u grudima, oteano disanje

SADANJA BOLESTKardiovaskularni sistem: bol u grudima ( u naporu i miru), lupanje, preskakanje srca, guenje, zamaranje, otoci nogu, grevi u nogama, proirene vene.

SADANJA BOLESTGastrointestinalni sistem: oteano gutanje, bolno gutanje, munina, gaenje, povraanje (uestalost, izgled sadraja, krv u povraenom sadraju-svea ili crna-hematemeza), peenje, kiselina, goruica, podrigivanje, nadutost, nepodnoenje hrane, bol u trbuhu, stolica (uestalost-proliv, zatvor, boja, konzistencija, oblik, miris).

SADANJA BOLESTUrogenitalni sistem: uestalo mokrenje, peenje pri mokrenju, koliina mokrae, boja (crvena-krv ili utica), bol u lumbalnom predelu, otok i bol u predelu testisa, uretralna sekrecija, vaginalno krvavljenje

SADANJA BOLESTKotano-zglobni i miini sistem: otoci, bolovi, pokretljivostKoa: boja (ikterus, bledilo), svrab, ospa, ujedi, povrede

SADANJA BOLESTNeuropsihijatrijski podaci: gubitak svesti, vrtoglavice, paralize, parastezije, poremeaj govora, poremeaj kordinacije, nenormalni pokreti, poremeaj pamenja i panje...

LINA ANAMNEZAPreleane deje bolesti, vakcinacije, alergije na lekove, i druge supstance.Bolesti (hronine), operacije, bolniko leenje, povrede.Za ene: poroaji, pobaaji, menstruacije

PORODINA ANAMNEZADijabetes, TBC, maligne bolesti, nasledne bolesti, duevne bolesti, infektivne bolesti

SOCIJALNO EPIDEMIOLOKA ANKETAUslovi ivljenja (gde ivi, s kim ivi, stan, sanitarni uslovi, priprema hrane) i rada (izloenost bolestima na radnom mestu) Navike (higijenske, konzumiranje alkoholnih pia, duvana, droge i lekovi koje stalno koristi).Okolina ( pojava slinog oboljenja, ivotinje- glodari, stoka, insekti) putovanja

SOCIJALNO EPIDEMIOLOKA ANKETAMogunost inokulacije: parenteralno (primanje krvi i krvnih derivata, operacije, odlazak kod stomatologa,intravensko korienje droge, ubod na iglu- za medicinske radnike).

SOCIJALNO EPIDEMIOLOKA ANKETASeksualno:heteroseksualno, homoseksualnoSa majke na dete: transplacentarno, perinatalno (tokom poroaja), dojenjem

STATUS PRAESENSFizikalni pregled bolesnikaObavezno staviti datum pregleda

STATUS PRAESENSOpta inspekcija : starost bolesnika, svest, orijentisanost (prema ljudima, vremenu,prostoru i dogaajima), konstitucija i uhranjenost, poloaj u postelji, pokretljivost, febrilnost, disanje,koa i vidljive sluznice, periferne LGL, opti utisak.

STATUS PRAESENSGlava: Inspekcija-konfiguracija, eventualne povrede, oiljci.Palpacija-Valeove take.

STATUS PRAESENSOi: obrve, kapci, one jabuice, (poloaj, pokretljivost), beonjae, konjuktive, ronjae, zenice (veliina, oblik, simetrinost, reakcija na svetlost i akomodaciju i konvergenciju, vid (otrina vida, vidno polje)

STATUS PRAESENSUi: sadraj u unom kanalu, palpacija mastoida i tragusaNos: oblik, septum, prohodnost, sekrecija, mirisUsta i drelo: Usne-simetrija, boja, bukalna sluznica i desni, zubi, jezik, ukus, foetor,drelo i tonzile

STATUS PRAESENSVrat: oblik, aktivna i pasivna pokretljivost, simetrinost, krvni sudovi, titasta lezda, limfne lezde

STATUS PRAESENSGrudni ko: Inspekcija- oblik(normalno cilindrian) simetrinost, respiratorna pokretljivost, broj respiracija u minutu (norm. 16-20), koa grudnog koa, dojke, bradavice (simetrinost, osetljivost, sekrecija)Palpacija: fremitus pectoralis

STATUS PRAESENSPerkusija- uporedna (gruba) i topografska (odreivanje projekcije vrha plua na zidu grudnog koa-Krnigova polja i visine i pokretljivosti baze plua) -normalno sonoran zvuk

STATUS PRAESENSAuskultacija plua -disajni um, trajanje inspirijuma i ekspirijuma, pratei zvuci -sporedni umovi (npr. visokotonski wheezing-zvidanje kod opstruktivnog bronhitisa ili kasnoinspirijumsko pucketanje kod pneumonije)

STATUS PRAESENSInspekcija srca: pulsacije sranog vrha, i krvnih sudova vrata Palpacija srca: iktus srca i periferni pulseviPerkusija srca: odreivanje granice srane tmulostiAuskultacija srca: ritam, tonovi, umovi, frekvencija, krvni pritisak

STATUS PRAESENSABDOMEN: Inspekcija: trbuh ispod ili iznad ravni grudnog koa, promene na koi (oiljci)Palpacija: povrna i duboka osetljivost, eventualne tumefakcije

STATUS PRAESENSPalpacija jetre: veliina, konzistencija, ivica, bol.kesica: osetljivost Slezina-veliina, konzistencijaBubreg: bimanuelna palpacija

STATUS PRAESENSPerkusija- normalno timpanian zvuk u Traubeovom prostoru (eludac)Jetra: odreivanje gornje granice jetre.Slezina: odreivanje gornje i donje granice Bubreg: sukusija bubrega, odnosno bubrenih loa.

STATUS PRAESENSAscites: fenomen fluktuacije, perkusija u leeem poloaju i sa okretanjem bolesnika u stranu

STATUS PRAESENSUROGENITALNI SISTEM: uroloki i ginekoloki pregledEKSTREMITETI I KIMENI STUB: deformacije, otoci, promene na koi, krvni sudovi, zglobovi (otok, pokretljivost, bolnost)

STATUS PRAESENSNEUROLOKI PREGLED: Meningealni znaci (ukoen vrat, gornji i donji Brudinski, Kernigov znak,Lazareviev i Vujiev znak).

STATUS PRAESENSKranijalni nervi. Miino tetivni refleksi, patoloki refleksi, gruba motorna snaga (proba pronacije, Mingazzinijeva proba)

STATUS PRAESENSCerebelarni znaci (ataksija- teturav hod, Rombergov znak, skandiran govor, hipotonija, intencioni tremor, nystagmus, dismetrija).