ANATOMIA DEL CORAZON

CONCEPTOS GENERALES

El corazón es la porción diferenciada de un vaso, derivada del mesodermo intraembrionario y estructurado formando dos "bombas" fisiológicamente separadas pero que anatómicamente forman una sola unidad compleja e interdependiente y que se ponen en contacto o continuidad a través de los circuitos de la doble circulación (circulación en serie).

El corazón llamado "derecho" y formado como sabemos por el atrio derecho (AD) y el ventrículo derecho (VD) conectados por la válvula tricúspide, recibe la sangre venosa del cuerpo a través de los sistemas cava y seno coronario; de la AD pasa al VD, en la llamada "cámara de entrada", al producirse el cierre de la válvula tricúspide y aumentar la presión intraventricular la sangre es impulsada hacia el "tracto o cámara de salida" y con la apertura de la válvula pulmonar ingresa al lecho vascular pulmonar que tiene relativamente poca resistencia. Este hecho condiciona muchas de las características anatómicas del corazón derecho, como ser la geometría de sus cámaras, los vectores de sus tractos de entrada y salida,la arquitectura miocárdica (particularmente su espesor) y sus válvulas.

El "corazón izquierdo" recibe la sangre que ingresa al atrio izquierdo (AI) por las venas pulmonares y pequeñas venas coronarias; luego del AI, alcanza el ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral y en el VI, al aumentar la presión intracavitaria, se producirá el cierre de la válvula mitral, la apertura de la válvula aórtica y la eyección a través del tracto de salida del VI, alcanzando así la gran circulación. Como la resistencia de este lecho vascular es mucho mayor y los requerimientos metabólicos de los órganos, especialmente el cerebro, muy altos, toda la estructuración anatómica será diferente al lado derecho y las fluctuaciones de presión mucho mayores.

El corazón presenta una disposición muy compleja, espiral y tridimensional, que resulta difícil de inferir del estudio de piezas cardíacas aisladas. El estudio de los cortes de mediastino y de los moldes de vaciado intracavitario, nos brindarán una información mucho más real del problema.

El corazón derecho forma la cara o borde derecho del corazón y luego describe una curva ascendente que cubre casi por completo al corazón izquierdo que queda visible sólo en una franja izquierda y el vértice. El tracto de salida del VD se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda para terminar, luego de cruzarlo por delante, a la izquierda del tracto de salida del VI.

El corazón izquierdo está situado en una posición mucho más posterior; el orificio y la válvula mitral, están muy cerca del orificio aórtico y la cavidad ventricular, es estrecha y cónica.

El ápex del corazón está ocupado por el vértice del cono ventricular izquierdo y la base anatómica, corresponde al AI (aurícula media y posterior de Galli). Estudiando un corte transversal del mediastino a nivel de la 7ª vértebra torácica (T7), podemos observar la oblicuidad del corazón envuelto en su saco pericardíaco, al mismo tiempo se determina que los tabiques auricular y ventricular siguen casi el mismo eje (eje largo), si bien éste se halla inclinado 45º sobre el plano sagital en tanto que el plano de las válvulas atrioventriculares (AV) (eje corto), cortan al plano septal casi perpendicularmente.

El VI predomina en la cara inferior del corazón y en el borde izquierdo; esencialmente los atrios están a la derecha y posteriores respecto a sus ventrículos. Todos estos datos serán útiles a la hora de interpretar ecografías, angiocardiogramas, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM).

ANATOMIA DESCRIPTIVA Y RELACIONES

Situado en el mediastino anterior, detrás del cuerpo del esternón y los cartílagos costales, corresponde 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda del plano medio.

Se describen una base, un vértice, tres bordes y tres caras; estas últimas, se conocen con el nombre de:

esternocostal o anterior, diafragmática o inferior y lateral izquierda o pulmonar (Figs. 1-4).

CONFIGURACION EXTERNA

Las diferentes cavidades del corazón se traducen en su superficie, bajo la forma de surcos o incisuras;

los atrios están separados de los ventrículos, por los surcos atrioventriculares, que contienen los principales troncos y ramas de las arterias coronarias. A su vez, los ventrículos traducen sus límites en los mencionados surcos interventriculares, visibles tanto en la cara anterior, como en la cara inferior o diafragmática.

CARA ANTERIOR O ESTERNOCOSTAL: consta de un segmento ventricular y otro atrial. El sector ventricular tiene dos porciones: una porción arterial, orientada hacia arriba y atrás, oculta por la emergencia de las grandes arterias y que corresponde a los orificios pulmonar y aórtico y una porción ventricular, más amplia y convexa, que corresponde casi completamente al VD. El segmento atrial recibe a la vena cava superior (VCS) por detrás y a la derecha; por delante, forma un canal que recibe al pedículo arterial del corazón y está parcialmente cubierto por las orejuelas.

CARA INFERIOR O DIAFRAGMATICA: el surco interventricular inferior divide su segmento ventricular y el segmento auricular, muy estrecho, recibe a la vena cava inferior (VCI). (Fig. 4 A).

CARA IZQUIERDA O PULMONAR: el segmento ventricular corresponde al VI, es fuertemente convexo; el segmento auricular tiene a la orejuela izquierda en cuya base encontraremos la arteria coronaria izquierda, se aplica al infundíbulo aórtico.

EL BORDE DERECHO es agudo y neto y LOS IZQUIERDOS son por el contrario redondeados

La BASE DEL CORAZON corresponde a los atrios y en ella, se observa el surco interauricular y en la zona intercava, el SULCUS TERMINALIS de His, que separa las porciones derivadas del seno venoso, de aquéllas que lo hacen del atrio primitivo.

El VERTICE corresponde al VI.

CONFIGURACION INTERNA

Como se mencionara en el inicio de este capítulo, las cavidades que constituyen el corazón, aurícula derecha, ventrículo derecho, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo, están separadas por los tabiques o septum cardíacos y las válvulas atrioventriculares.

Tabiques o septum cardíacos: Dentro del corazón, se pueden identificar tres tabiques: interventricular, atrioventricular e interauricular. Tabique interventricular: Tiene dos porciones, una muscular o trabeculada y otra membranosa.

Está orientado hacia adelante a la derecha y arriba y es convexo hacia el VD. En su estructura, el 90% es muscular y el 10% restante, mas pequeño y fibroso, con un espesor de 10 a 12 mm. y ubicado por detrás de la porción muscular, constituye la porción membranosa

Tabique atrioventricular: une la porción previamente descrita y el tabique interauricular. Está limitado caudalmente por la inserción de la valva interna o septal de la tricúspide y cefálicamente, por la inserción de la porción septal de la valva anterior de la válvula mitral. Dicho septum, separa la aurícula derecha del ventrículo izquierdo. Tabique interauricular: es cuadrilátero, de 2,5 mm. de espesor y ofrece en ambas caras accidentes que describiremos con la configuración interna de los atrios. Cavidades cardíacas: La superficie interna de las cavidades cardíacas ventriculares son irregulares y anfractuosas, estas irregularidades están formadas por elevaciones o columnas carnosas que según su conformación se clasifican en:

columnas de primer orden o músculos papilares, que se unen a la pared ventricular sólo por su base y que por su vértice, emiten cuerdas tendinosas destinadas a fijar las valvas de las válvulas atrioventriculares; columnas carnosas de segundo orden, fijadas por sus extremos y libres en su sector intermedio y de tercer orden, que son simplemente elevaciones de la pared ventricular

AURICULA O ATRIO DERECHO: Es voide y vertical entre las venas cavas y en ella, se describen 6 paredes de las cuales nos interesan: su pared interna o medial, formada por el tabique interatrial (IA) donde se encuentran la fosa oval y el anillo de VIEUSSENS, de significación embriológica e importanciaclínica también en esta pared, se encuentra un sector del septum atrioventricular su pared superior donde desemboca la VCS y su pared inferior donde encontramos ladesembocadura de la vena cava inferior (VCI), su válvula de Eustaquio y la válvula de Tebesio a nivel del orificio de entrada del seno coronario La pared anterior corresponde al orificio tricuspídeo. La pared posterior, presenta una eminencia entre las cavas que es la crista terminalis, la cual corresponde externamente, al surco de His. (La pared externa ofrece sólo los músculos pectíneos, testimonios de su origen en el atrio primitivo, se prolonga en la orejuela derecha que tiene características anatómicas que deben recordarse para la interpretación de los ecocardiogramas

VENTRICULO DERECHOTiene tres paredes: interna, anterior e inferior, estas dos últimas, con un espesor de alrededor de 5mm.De cada una de ellas, surgen columnas carnosas; las de primer orden constituyen los

músculos papilares, que fijan, por medio de las cuerdas tendinosas, las valvas de la válvula tricúspide a dichos músculos papilares.

Se describen en la cavidad del VD, una cámara de admisión o de entrada que sigue la dirección del flujo sanguíneo atrioventricular, otra trabeculada que se extiende desde la base de los músculos papilares al ápex del ventrículo y finalmente, una cámara de eyección o salida, que termina en la válvula arterial pulmonar.

El espolón de Wolf, es un engrosamiento de la pared ventricular interna que contribuye a separar las cá-maras del VD, se lo conoce también como crista supraventricularis.

Entre las columnas carnosas de segundo orden, debe destacarse la cintilla arciforme que se extiende desde la pared interna a la inferior, se llama también banda moderadora (moderator band) porque contiene una porción de tejido de conducción del corazón (rama derecha del Haz de His)

La válvula tricúspide se inserta en el orificio homónimo que mide unos 120 mm de circunferencia en el hombre y 105 en la mujer; se proyecta sobre la pared torácica a nivel del esternón entre el 4º y el 6º espacio, delineando una zona ovoidea de arriba abajo y de izquierda a derecha; debe aclararse que estesitio es el anatómico, ya que la auscultación de esta válvula debe realizarse hacia la región xifoidea. La válvula en sí, tiene la forma de un embudo con tres valvas triangulares (anterior, interna o septal e inferior) fijadas a la pared por cuerdas tendinosas que proceden en parte de los músculos papilares correspondientes y también del pilar adyacente (de aquel situado en sentido antihorario observando desde la cavidad ventricular).

Los músculos papilares o columnas de primer orden, son tres y corresponden, cada uno, a las paredes ventriculares, se denominan interno, anterior e inferior. El pilar anterior se desprende de la parte media de la cara anterior, tiene forma cónica y sus cuerdas tendinosas se fijan mayoritariamente en la valva tricuspídea anterior, y algunas en la parte inferior de la valva inferior.

El pilar inferior generalmente está formado por dos músculos papilares, sus cuerdas tendinosas alcanzan la valva inferior y pocas en las extremidad inferior de la valva interna. El músculo papilar interno o medial, es muy pequeño y puede faltar; se denomina músculo papilar del cono arterial por su situación. El orificio arterial pulmonar se ubica a la izquierda del tricuspídeo y por delante y a la izquierda del orificio aórtico mira hacia atrás, a la izquierda y arriba; mide entre 65 y 70 mm. de circunferencia y se proyecta sobre la parte interna del tercer cartílago costal izquierdo, si bien el foco auscultatorio es más alto (sobre el 2º espacio izquierdo, paraesternal).

La válvula anexa al orificio pulmonar tiene tres valvas sigmoideas en nido de paloma, de concavidad superior y ubicadas de la siguiente forma: una anterior y dos posterolaterales, derecha e izquierda en sus bordes libres se observa el nódulo fibroso de Morgagni que es un espesamiento que contribuye funcionalmente al cierre valvular. Es importante, desde el punto de vista funcional y morfológico reconocer las tres cámaras del VD, una de entrada o de admisión, una trabeculada y una cámara de salida.

El límite entre las cámaras de entrada y de salida, se establece por la valva anterior de la tricúspide, el pilar anterior, la banda moderadora (cintilla arciforme) y el músculo papilar del cono arterial que forman, en conjunto, un “tabique perforado”

La cámara de salida es el infundíbulo pulmonar que tiene la forma de un embudo cuyo vértice corresponde a las valvas sigmoideas de la arteria pulmonar. En la pared interior de este embudo es donde se encuentra la crista supraventricularis que separa la zona del orificio pulmonar y el tricuspídeo y que se extiende de la pared anterior del ventrículo derecho a la superficie septal derecha del tabique interventricular; por lo tanto se pueden describir en la cresta supraventricular una porción parietal y otra septal que se une a la cara derecha del tabique IV entre las ramas anterior y posterior de la trabécula septomarginal.

AURICULA O ATRIO IZQUIERDO

Es un ovoide transversal donde desembocan las venas pulmonares; su pared interna es la pared izquierda del tabique interauricular y en ella se describen: hacia arriba y adelante el repliegue semilunar, de concavidad anterosuperior, donde a veces se encuentra una hendidura por donde se establece una comunicación entre la AD con la AI, a través de la fosa oval (foramen oval permeable), aunque esto puede carecer de valor funcional; por delante del mismo, los vestigios de la fosita preseptal y el repliegue arqueado, visibles en fetos e infantes. Las paredes superior e inferior no ofrecen características dignas de mención, su pared anterior está ocupada por el orificio mitral y en la posterior desembocan las venas pulmonares.

VENTRICULO IZQUIERDO

Tiene la forma de un cono aplanado de gruesas paredes, su vértice está ocupado por numerosas columnas carnosas de segundo y tercer orden que le confieren un aspecto "areolar" diferente al lado derecho, esta característica hace que sea, esta porción, menos apta que la punta del VD para el implante y fijación de electrodos intracavitarios de marcapasos implantables.

Se describen dos paredes: una izquierda cóncava, corresponde a la cara pulmonar y una derecha formada por la cara izquierda del tabique IV que en su porción más alta corresponde a la porción interventricular del tabique o septum atrioventricular. Los músculos papilares de primer orden (pilares del VI) nacen de la cara izquierda del ventrículo y de los bordes cercanos a la misma, por su ubicación se conocen con el nombre de pilares anterolateral y posteromedial. (Figs. 8 y 10).

La válvula mitral está ubicada en la porción de entrada del VI, que se extiende desde el anillo mitral hasta la inserción de los músculos papilares (figs. 8 y 15); se sitúa por detrás y a la izquierda de los orificios arteriales Mira hacia atrás, hacia la derecha y hacia arriba. Se proyecta en la extremidad interna de los cartílagos costales izquierdos 4º y 5º y en la parte adyacente del esternón (esta proyección no corresponde al foco de auscultación que se ubica en la punta del corazón). Consta de dos valvas, una valva derecha, interna y anterior (DIA) o gran valva, que se conoce también con el nombre de aórtica y otra posterior. La valva anterior, por su continuidad con la pared porterior de la aorta ascendente, tiene dos partes, una septal que se inserta en el anillo fibroso mitral y otra libre que forma la pared externa del tracto de salida ventricularizquierdo esta porción libre es la que establece la continuidad mitroaórtica Esta valva es

también la que más excursiona y separa el orificio mitral del aórtico. La valva izquierda o posterior es menor en altura y mira hacia arriba, atrás y a la derecha, también se la denomina valva mural.

El orificio aórtico está ubicado en la parte superior de la base del VI, por encima, por delante y a la derecha del orificio mitral y por detrás del orificio pulmonar (Fig. 14). Mira hacia atrás a la derecha y arriba. Su proyección parietal, en forma de elipse alargada, por su parte superior corresponde al extremo interno del 3º cartílago costal izquierdo y desciende sobre el esternón hacia abajo y a la derecha, hacia el 5º espacio derecho sin alcanzarlo. Su foco de auscultación corresponde al 2º cartílago costal derecho.

Las valvas aórticas, en número de tres son dos anteriores o coronarianas y una posterior no coronariana en su borde libre el nódulo de Arancio permite la mejor coaptación valvular durante el cierre (estos nódulos pueden destruirse en la endocarditis de la válvula aórtica, facilitando la incompetencia valvular)

La falta de consenso en lo referente a la nomenclatura de las estructuras que integran el aparato valvular aórtico, hace necesario definir los términos que se utilizan en esta región: Raíz aórtica: es el segmento proximal de la aorta comprendida entre su porción ascendente, “porción tubular” y el tracto de salida ventricular izquierdo que la soporta. Esta porción aórtica, también conocida como “porción sinusal”, comprende las valvas y los senos de Valsalva. Cresta o unión sinotubular: es la saliente o cresta circular ubicada en la cara luminal de la aorta y que separa la porción tubular de la porción sinusal de la aorta.). Senos de Valsalva: constituyen la porción dilatada de la raíz de la aorta comprendida entre la pared aórtica y la valva correspondiente; su límite superior lo constituye la cresta sinotubular y su límite inferior el punto más bajo de inserción de las valvas.

Infundíbulo ventricular izquierdo: es la porción fibromuscular del ventrículo izquierdo, que soporta la raíz de aorta y cuya pared interna está constituida por el tabique interventricular y su pared externa por la porción libre de la valva anterior de la mitral. Dicha pared externa constituye la continuidad fibrosa mitroaórtica.

Las valvas de la válvula aórtica tienen una inserción semicircular en la raíz de la aorta y separan la porción hemodinámica de la aorta ascendente y del tracto de salida ventricular izquierdo. La inserción superior se realiza en la pared de la aorta a la altura de la cresta o unión sinotubular, mientras que la inserción más inferior o nadir, se efectúa en el miocardio ventricular izquierdo. Este tipo de inserción determina que dicha porción del miocardio ventricular izquierdo, quede dentro del seno de Valsalva que hemodinámicamente pertenece a la aorta. Las inserciones superiores de las valvas en la pared de la aorta, determinan que exista una porción de dicha pared, de forma triangular, cuyo vértice superior corresponde a la unión comisural de dos valvas adyacentes. Dicha porción de aorta denomiFig. 13. Cara medial tracto de salida del VD o infundíbulo pulmonar y porción proximal de la arteria pulmonar (AP). TIV : Triángulo intervalvar, interpuesto entre dos válvulas sigmoideas pulmonares; CSV: Cresta supraventricular; VT: Válvula tricúspide. 1) Banda parietal de la CSV; 2) Banda septal de la CSV; 3) Rama anterior de la trabé-cula septomarginal.

ARQUITECTURA MIOCARDICA

Los aspectos estructurales de la arquitectura muscular de las aurículas no tienen implicancia fisiológica. Las fibras ventriculares se fijan y apoyan sobre un esqueleto fibroso particularmente denso a nivel de los orificios; están totalmente separadas de las fibras atriales y tienen una compleja disposición existiendo capas superficiales y profundas constituyendo los clásicos casquetes derecho e izquierdo reunidos por otras capas que fusionan ambos sacos musculares (sobre esta disposición existen estudios que establecen la existencia de una capa muscular única y dispuesta de tal manera que genera las dos cavidades (Torrent Guasp). La existencia del mencionado esqueleto fibroso es motivo de discusión y se están realizando trabajos de investigación que demostrarían diferencias notables con las descripciones generalmente aceptadas. Existirían en ambos ventrículos fibras longitudinales, circulares y oblicuas o radiadas, que al contraerse durante la sístole, permitirían el acercamiento de las válvulas atrioventriculares, hacia el ápex.

SISTEMA CARDIONECTOR

Está constituido por un conjunto de fibras musculares diferenciadas, que siendo el único nexo entre las musculaturas atrial y ventricular, tiene a su cargo la excitación y conducción sinérgica de las cámaras cardíacas y constituye el sistema cardionector formado por los siguientes elementos:

• El NODULO SINUSAL o DE KEITH y FLACK

• Las vías de conducción interatriales e internodales

• El NODULO ATRIOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA y

• El FASCICULO ATRIOVENTRICULAR DE HIS.

VD: Ventrículo derecho; VI: Ventrículo izquierdo; Ao: Porción ascendente del cayado de la aorta; AI: Atrio izquierdo; CMAo: Continuidad mitroaórtica. 1) Porción libre de la valva anterior de la mitral; 2) Porción septal de la misma; 3) Valva mitral posterior.

Ao: Porción ascendente del cayado de la aorta; TIV: Triángulo intervalvar; UST: Unión sinotubular; VM: Válvula mitral; 1) Valva sigmoidea coronariana derecha de la aorta (obsérvese el ostium de la coronaria derecha; 2) Sigmoidea no coronariana o posterior.

Rama derecha del Haz de His: es un fascículo cilíndrico de 4.5 a 5.0 cm. de longitud, el primer segmento se dirige hacia adelante y abajo, y recibe irrigación de la arteria del nódulo atrioventricular. El segundo tramo es intramiocárdico y tiene la misma irrigación que el anterior y el tercer tramo, subendocárdico, transcurre por la banda moderadora (cintilla arciforme) hasta llegar al músculo papilar anterior, donde emite sus ramas terminales. Rama izquierda de forma acintada, se compone de una serie de fibras paralelas que se desprenden del haz de His en una extensión de 4 a 6 mm., las primeras integran la división posteroinferior y las últimas la anterosuperior. No supera los 10 mm de longitud y su ancho máximo se localiza a nivel de la bifurcación, se dirige hacia abajo y algo hacia adelante.

La división anterosuperior de la rama izquierda mantiene la misma dirección que el tronco y llega al músculo papilar anterior después de atravesar el tracto de salida del VI. Está irrigada por las primeras perforantes de la arteria descendente anterior (DA).

La división posteroinferior describe una curva de concavidad posterior. Su irrigación deriva de la DA y de la descendente posterior (DP). Tanto el tronco como las divisiones de la rama izquierda son subendocárdicas. En el VI, la activación de la cara anterior depende de la división anterior, en tanto que la división posterior hace lo propio con la pared posteroinferior. El septum recibe fibras de ambas ramas. Se ha propuesto una tercera rama (rama septal) de la rama izquierda, destinada al septum, la cual no ha sido suficientemente demostrada hasta la fecha. Red de Purkinje: tanto la rama derecha como las divisiones anterior y posterior de la rama izquierda, al llegar a los músculos papilares correspondientes, se ramifican en una amplia red que fue descripta como red de Purkinje que alcanza a la totalidad de la pared miocárdica en sus 2/3 internos. Desde el punto de vista funcional, las redes originadas en cada una de las ramas del haz de His, son independientes.

IRRIGACION ARTERIAL

Las arterias coronarias, derecha e izquierda nacen de la aorta a nivel de los senos aórticos correspondientes (coronarianos). La disposición general concuerda con su denominación ya que forman una corona oblicua e invertida con un círculo anastomótico situado en los surcos atrioventriculares y conectado por asas marginales e interventriculares que se entrecruzan en el vértice. La disposición es subepicárdica y se profundizan en los surcos atrioventriculares e interventriculares; algunas fibras del miocardio pueden sobrecruzar las ramas del sistema coronario, formando puentes, y tendrían implicancia imagenológica y clínica.

Ao VM VI 1 2

El endocardio ventricular ha sido resecado. VM: Válvula mitral; Ao: Aorta; VI: Ventrículo izquierdo; 1) Fascículo anterior; 2) Fascículo posterior.segundo segmento de la CD salen las ramas posteriores del VD, generalmente dos, que irrigan la cara diafragmática del mismo; antes de alcanzar la cruz emite ramas interventriculares posteriores, una de las cuales sigue el surco interventricular posterior. Las ramas auriculares forman grupos de vasos anteriores, laterales y posteriores pequeños; el grupo posterior puede dar ramas a una o ambas aurículas. La arteria del nódulo sinusal, ya mencionada, puede considerarse una arteria de la aurícula ya que se distribuye por el miocardio de ambas cavidades auriculares, nace de la coronaria izquierda sólo en un 35% de los casos; en general se origina de la CD, naciendo del segmento inicial o anterior de la misma. Las ramas septales de la CD son vasos relativamente cortos y van desde la rama interventricular posterior hacia la región posterior del tabique, son numerosas; la primera septal es la más voluminosa y es la que en la mayoría de los casos irriga el nódulo atrioventricular.

La arteria coronaria izquierda (CIes más gruesa e irriga mayor cantidad de miocardio que la derecha. Nace en el seno coronariano izquierdo, surge en el surco atrioventricular girando a la izquierda, en este tramo puede dar origen a la arteria del nódulo sinusal (con escasa frecuencia) y siempre se divide en sus ramas terminales: las arterias descendente anterior (DA) y la circunfleja (CX).

La DA desciende por el surco interventricular anterior, emite ramas derechas e izquierdas y ramas anteroseptales, en ocasiones ramas posteriores. Las ventriculares izquierdas son más importantes en númeroy volumen que las derechas, se llaman arterias diagonales izquierdas y se numeran ordinalmente. En ocasiones la primera diagonal, la más voluminosa, puede nacer directamente del tronco coronario y entonces se habla de trifurcación o tercera rama de la CI. Cerca del origen de la DA puede nacer la arteria izquierda del cono. Ao1 AP2

la arteria circunfleja (Cx posee casi el mismo calibre que la DA, sigue el surco atrioventricular izquierdo curvándose en el borde izquierdo y continúa en la parte posterior del surco para terminar en la mayoría de los corazones un poco a la izquierda de la cruz. En algunos casos se prolonga formando la arteria descendente posterior. Da numerosas ramas dentro de las que se destaca la arteria marginal izquierda que irriga el borde romo del corazón. Las ramas ventriculares anteriores son paralelas a las diagonales o las sustituyen. Las ramas ventriculares posteriores son menos numerosas y más delgadas. Las ramas auriculares anterior, lateral y posterior están destinadas a la AI; tres ramas inconstantes son la arteria del nódulo sinusal, la arteria del nodo atrioventricular y la arteria anastomótica de KUGEL o arteria anastomótica auricular magna. En lo referente a la irrigación arterial coronaria debe tenerse en cuenta que existen en conjunto tres variedades: balanceada, en la cual el riego coronario está equilibrado entre los sectores dependientes de la coronaria derecha y de la izquierda; variedad predominante izquierda o dominancia izquierda y finalmente la disposición llamada dominancia derecha. El origen de la descendente posterior determina la dominancia de la irrigación del corazón.

DRENAJE VENOSO

Se realiza a través del sistema venoso coronario, cuyo principal exponente es la gran vena coronaria, que recorre el surco interventricular anterior, luego el atrioventricular izquierdo y termina dilatándose en el seno coronario, que desemboca en la AD, a nivel del tabique interatrial en un orificio limitado por la válvula de Tebesio. Entre el seno coronario y la gran vena coronaria se encuentra la válvula de Vieussens. Recibe la vena inferior del VD, la vena interventricular inferior y la vena coronaria menor, además de la vena de Marshall o vena oblicua de la aurícula izquierda que levanta, a nivel del pericardio seroso el pliegue vestigial.

PERICARDIO

El corazón está rodeado por un saco fibroseroso, pericardio, que comprende dos partes, un saco externo fibroso y uno interno, compuesto de dos hojas: pericardio seroso, con una hoja parietal y otra visceral.

La serosa contiene entre sus hojas una cavidad virtual denominada cavidad pericárdica con escasa cantidad de líquido claro, unos 15 ml.

La zona de unión de ambas hojas de la serosa determinan una línea de reflexión que ofrece puntos de interés particular en la zona del pedículo arterial del corazón. A su vez la cavidad pericárdica presenta divertículos en las regiones donde se insinúa entre los grandes vasos y las cavidades del corazón.

La línea de reflexión anterior se extiende desde el borde inferior del origen de la arteria pulmonar izquierda o algo por debajo, hasta la cara anterior del cayado aórtico en la vecindad del nacimiento del tronco arterial braquiocefálico, desde allí desciende sobre la cara ventral de la vena cava superior. La serosa forma dos manguitos principales, uno que rodea a los grandes vasos y se conoce con el nombre de seno TRANSVERSO de THEILE y otro, vaina del pedículo venoso, irregular y que se insinúa entre las venas pulmonares por detrás del atrio izquierdo, se la conoce como fondo de saco de HALLER o seno OBLICUO.

El seno transverso semeja un conducto que pasa por detrás de los troncos arteriales pulmonar y aórtico; limitado hacia delante por la cara posterior de los vasos mencionados, corresponde hacia atrás a la cara anterior, zona medial, de ambas aurículas y a la vena cava superior, la cara superior del seno transverso está limitada por la cara inferior de la rama derecha de la arteria pulmonar. A ambos lados comunica con la gran cavidad pericárdica mediante unas hendiduras, limitada la derecha por la aorta hacia dentro, la orejuela y aurícula derechas y la vena cava superior hacia fuera y la arteria coronaria derecha hacia abajo; el orificio izquierdo está limitado por la arteria pulmonar hacia la derecha, la aurícula izquierda y su orejuela a la izquierda y la coronaria izquierda, hacia abajo. El fondo de saco de Haller o seno oblicuo se dispone como un divertículo que se ubica entre las venas pulmonares izquierdas por un lado, y la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas en el lado opuesto. Se extiende por la cara posterior de la aurícula izquierda que a través de este divertículo pericárdico se relaciona con la cara anterior del esófago. Otra formación digna de mención es el pliegue vestigial de Marshall, repliegue seroso ubicado por detrás del orificio izquierdo del seno transverso, contiene el ligamento del mismo nombre o la vena oblicua de la aurícula izquierda y es residuo del conducto de Cuvier izquierdo (vena cava superior izquierda); se extiende desde el borde superior del origen de la arteria pulmonar izquierda a la vena pulmonar superior del mismo lado. Su importancia quirúrgica reside en que marca el límite más interno de colocación de una ligadura intrapericárdica de la arteria pulmonar izquierda, más allá puede incluirse en la misma al tronco de la pulmonar. Se describen otros divertículos menores cuya descripción escapan a los objetivos de este capítulo. El pericardio fibroso es un saco poligonal de base inferior que envuelve a la serosa, cuya hoja parietal está adherida al saco fibroso y fija el corazón al esternón, a la columna vertebral, al diafragma y al borde inferior del cuerpo tiroides, por medio de ligamentos y franjas adiposas; de menor importancia son losligamentos víscero-pericárdicos que unen el corazón a la aorta, esófago, tráquea y bronquios

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ARTERIAS CORONARIAS

Circulación coronaria

La pared cardíaca es muy gruesa y por lo tanto tiene sus propios vasos sanguíneos. Las arterias del corazón se denominan coronarias, y son una rama de la arteria aorta ascendente. La arteria coronaria izquierda pasa por debajo de la orejuela izquierda y se divide en ramascircunfleja e interventricular anterior. La rama circunfleja se localiza en el surco coronario e irrigalas paredes del ventrículo y aurícula izquierdos; la rama interventricular (o descendente anterior de la arteria coronaria izquierda) se localiza en el surco interventricular anterior y lleva sangre a lapared de ambos ventrículos. La arteria coronaria derecha emite pequeñas ramas para la aurícula derecha, y luego se divide en arteria interventricular posterior y rama marginal. La arteria interventricular posteriorse localiza sobre el surco del mismo nombre y distribuye la sangre en la pared de los dos ventrículos. La rama marginal transcurre por el surco coronario e irriga el miocardio del ventrículo derecho.

El miocardio posee muchas anastomosis entre las ramas de las arterias coronarias; esto permite el flujo alterno de la sangre ante una obstrucción de la ruta principal. Cuando el corazón se relaja, la presión arterial alta en la aorta impulsa la sangre por las arterias coronarias, luego por los capilares, y por último por las venas coronarias.

Venas coronarias

Reciben sangre con dióxido de carbono y otros desechos; luego la sangre fluye a un gran seno vascular (vena de pared delgada sin músculo liso) en la cara posterior del corazón, el seno coronario, que se vacía en la aurícula derecha. Las tributarias principales que llevan sangre al seno coronario son la vena coronaria mayor y la vena interventricular posterior, que drenan la cara anterior y posterior del corazón respectivamente.

Arterias coronarias Histología del músculo cardíaco

El tejido muscular cardíaco (miocardio) es estriado aunque su movimiento es involuntario.

Comparadas con las fibras del músculo esquelético, sus fibras son más cortas y gruesas, y además se ramifican. Tienen unos 50 a 100 µm de espesor y 14 µm de diámetro, un sólo núcleo central,

sarcoplasma abundante, y mitocondrias grandes y numerosas. Las fibras del miocardio tienen la misma disposición de actina y miosina, bandas, zonas y discos Z que las fibras esqueléticas. El miocardio posee limitadas reservas intracelulares de Ca2+, los que penetran en las fibras miocárdicas desde el líquido intersticial.

Las fibras del miocardio forman dos redes funcionales separadas. La pared muscular auricular y el tabique interauricular forman una red, y el miocardio ventricular y el tabique interventricular la otra red. Los extremos de cada fibra de una red se conectan con las fibras adyacentes mediante engrosamientos transversales del sarcolema, llamados discos intercalados. Estos poseen desmosomas que mantienen unidas a las fibras, y uniones de abertura que permiten la diseminación de los potenciales de acción muscular entre las fibras. Por lo tanto la estimulación de una sola fibra de una red hace que se estimulen todas las fibras de la misma red. Cada red se contrae como una unidad funcional; si ocurre en las aurículas, la sangre fluye hacia los ventrículos, y viceversa.

El sistema de conducción cardíaco

Los latidos continuos del corazón se deben a su actividad eléctrica propia y rítmica. La fuente de la estimulación es una red de fibras miocárdicas especializadas, llamadas células autorrítmicas. Estas células generan potenciales de acción espontáneos que producen las contracciones del corazón. Los impulsos del SNA y las hormonas (epinefrina) modifican la frecuencia del latido cardíaco pero sin establecer su ritmo fundamental.

Las células autorítmicas tienen dos funciones importantes: son el marcapaso que establece el ritmo del latido en todo el corazón, y forman el sistema de conducción, o sea la ruta de propagación de los potenciales de acción. Este sistema hace que las cuatro cavidades cardíacas se contraigan coordinadamente. Potencial de acción es un conjunto de señales eléctricas que permiten la comunicación de diferentes lugares del cuerpo; son rápidas, y lo que hacen es invertir el potencial de membrana de la célula y luego restaurarlo. Potencial de membrana o gradiente eléctrico, es la diferente distribución de iones con carga positiva y negativa a los dos lados de la membrana celular. La superficie interna tiene carga (-) y la externa levemente (+).

Los iones entran y salen por los canales iónicos de la membrana, porque son hidrofílicos y no atraviesan la doble capa lipídica. Hay canales para K+, Cl-, y algo menos para Na+ y Ca2+.

Algunos canales están permanentemente abiertos; otros tienen compuertas que se abren según los cambios eléctricos o químicos dentro y fuera de la célula. Las membranas plasmáticas de los diversos tipos de células tienen más o menos canales, según su función. La bomba Na+/K+ se ocupa de mantener bajos los niveles de Na+ y altos los de K+ en el citosol. Por cada 3 Na+ que salen, entran 2 K+, por eso el interior de la membrana es negativo con respecto al exterior. Esto mantiene la presión osmótica en ambos lados de la membrana.

El potencial de membrana en reposo se debe a la pequeña acumulación de iones con carga negativa en el citosol, a lo largo de la cara interna de la membrana, y una acumulación similar de iones con carga positiva en el líquido extracelular, también a lo largo de la superficie externa de la membrana. La separación de cargas eléctricas positivas y negativas es una forma de energía

potencial, que se mide en voltios o milivoltios. La acumulación de carga ocurre sólo muy cerca de la membrana; en otras partes del citosol o del líquido extracelular, el número de cargas positivas y negativas es igual. En la fibra muscular cardíaca, el potencial de membrana es de -90 mV. El signo negativo indica que el interior es negativo con respecto al exterior. Una célula está polarizada cuando presenta potencial de membrana. Durante la despolarización se produce la apertura de los canales que permiten la entrada de Na+, hasta que el potencial de membrana llega a +20 mV. En la repolarización se abren los canales de K+, que salen de la célula, y el potencial de membrana vuelve al valor inicial.

Las fibras musculares son susceptibles de excitación eléctrica. Se comunican entre sí por dos tipos de señales eléctricas: los potenciales de acción, que permiten la comunicación de corta y larga distancias en el cuerpo, y los potenciales graduados, que se usan sólo para la comunicación a cortadistancia. La producción de ambos tipos de señal depende de dos características básicas de lamembrana plasmática en células excitables: un potencial de membrana en reposo y canales iónicos específicos.

El sistema de conducción está formado por:

1) La excitación cardíaca empieza en el nodo sinoauricular, que está localizado en la pared auricular derecha junto a la desembocadura de la vena cava inferior. El potencial de acción del nodo SA se propaga por las aurículas gracias a las uniones de abertura de los discos intercalados de las fibras auriculares. A medida que avanza el potencial de acción, las aurículas se contraen.

2) El potencial de acción llega al nodo auriculoventricular, situado en el tabique interauricular delante de la abertura del seno coronario.

3) Desde el nodo AV el potencial pasa al haz de His, que es la única conexión entre aurículas y ventrículos, ya que el esqueleto fibroso aísla eléctricamente el resto del corazón.

4) Desde el haz de His el potencial pasa a las ramas derecha e izquierda del haz de His, a través del tabique interventricular en dirección al vértice del corazón.

5) Por ultimo las fibras de Purkinje conducen el potencial de acción al vértice miocárdico yluego hacia arriba al resto de las fibras musculares de los ventrículos. Estos se contraen unos 0,2 s (200 ms) después que las aurículas. Las fibras autorrítmicas inician por cuenta propia los potenciales de acción unas 90 a 100 veces por minuto. Esta frecuencia es mayor que la de otras regiones cardiacas, por lo tanto los potenciales de acción del nodo SA se propagan a otras áreas del sistema de conducción antes de que estas áreas generen sus propios potenciales. Por tanto el marcapaso normal del corazón es el nodo SA. Los neurotransmisores y algunas hormonas pueden acelerar o desacelerarla frecuencia del latido cardiaco fijado por el nodo SA. En algunas ocasiones aparece un marcapaso ectópico, aconsecuencia de cafeína, nicotina, desequilibrios electrolíticos, hipoxia o intoxicaciones; su función es temporaria.

Sistema de conducción cardíaco Sincronización cardiaca

El potencial de acción cardiaco se propaga desde el nodo SA por el miocardio auricular, hasta el nodo AV en unos 50 ms. Allí se desacelera porque las fibras tiene un diámetro mucho menor. Esta demora de 100 ms sirve para que las aurículas se contraigan por completo y aumente el volumen de sangre de los ventrículos antes de que empiece su contracción. El potencial de acción se acelera nuevamente en el haz de His. Desde el nodo SA hasta llegar a todo el miocardio tarda 200 ms.

Una enfermedad o daño del nodo SA provoca una frecuencia cardiaca tan lenta que el flujo sanguíneo al cerebro es inadecuado. Esto se soluciona con un marcapaso artificial. Fisiología de la contracción miocárdicaLos potenciales de acción iniciados en el nodo SA se propagan por todo el sistema de conducción produciendo lo siguiente:

1) Despolarización: la excitación de las fibras contráctiles produce en las fibras cercanas, la apertura de ciertos canales de iones sodio, los canales de sodio rápido controlados por voltaje. Esto aumenta la permeabilidad del sarcolema a los iones sodio (PNa+). El medio intracelular es más negativo que el LEC, en donde son mayores las concentraciones de Na+; por lo tanto se produce la entrada de Na+ y la despolarización rápida. En pocos milisegundos se inactivan automáticamente los canales de sodio rápidos y disminuye el PNa+.

2) Meseta: en la fase de meseta se abren los canales de calcio lentos controlados por voltaje en el sarcolema y en la membrana del RE. Esto aumenta la permeabilidad a los iones calcio (PCa2+) y aumentan los valores de Ca2+ en el LIC. Algunos Ca2+ penetran desde el LEC, y otros salen del RE; al mismo tiempo se reduce la permeabilidad de la membrana a los iones potasio (PK+) por el cierre de los canales de K+. Durante unos 250 ms el potencial de membrana es cercano a 0 mV, ya que la salida de K+ equilibra la entrada de Ca2+

3) Repolarización: es la recuperación del potencial de membrana. Se abren los canales de potasio controlados por voltaje, lo que aumenta la permeabilidad de la membrana a los K+ que difunden al LEC por diferencia de concentraciones. El mismo tiempo se cierran los canales de calcio. Esto hace que se restaure el potencial de membrana en reposo negativo (-90 mV).La actividad eléctrica (potencial de acción) genera una respuesta mecánica (contracción) después de un breve lapso. En el tejido muscular, el período refractario es el tiempo durante el cual no se puede generar una segunda contracción. En las fibras cardíacas dicho período dura más que la contracción misma. En consecuencia, es imposible que se genere otra contracción hasta que el período de relajación esté muy avanzado. De esta manera la tetania es imposible en el miocardio.

Electrocardiograma

La propagación de los potenciales de acción en el corazón genera corrientes eléctricas detectables en la superficie corporal. El ECG es el registro de estos cambios eléctricos. El ECG está compuesto por los potenciales de acción que producen todas las fibras miocárdicas en cada latido.

El electrocardiógrafo amplifica la actividad eléctrica cardíaca y produce 12 trazos distintos a partir de diversas combinaciones de derivaciones torácicas y de las extremidades; cada electrodo

registra una actividad eléctrica distinta porque difiere su posición respecto del corazón. Al comparar estos registros entre sí y con otros normales, se puede determinar:

1) si la ruta de conducción es anormal,

2) si el corazón está agrandado, y 3) si hay daño en alguna región cardíaca. En un ECG característico de la derivación II (brazo derecho y pierna izquierda), se ven tres ondas que acompañan cada latido cardíaco.

1. la onda P es una pequeña deflexión ascendente que corresponde a la despolarización auricular, la cual se propaga desde el nodo SA por ambasaurículas. Aproximadamente 100 ms después del inicio de la onda P las aurículas se contraen.

2. El complejo QRS representa el comienzo de la despolarización ventricular, la onda de excitación eléctrica se difunde por los ventrículos. Poco después del comienzo del QRS, los ventrículos comienzan a contraerse.

3. la onda T refleja la repolarización ventricular y ocurre justo antes de que comience la relajación de los ventrículos. Es más baja y más ancha que el QRS porque la repolarización sucede más lentamente que la despolarización. La repolarización auricular no es evidente porque queda oculta por el QRS. El tamaño de las ondas da indicios sobre anormalidades: la onda P grande indica agrandamiento auricular; la Q agrandada es infarto de miocardio; la R grande es agrandamiento ventricular; la T plana indica insuficiencia de oxígeno en el miocardio (enfermedades coronarias); la T alta puede indicar hipercalemia. Al analizar el ECG también se toma en cuenta en tiempo que media entre las ondas, o sea los intervalos o segmentos.

1. Por ejemplo, el intervalo P-Q indica el tiempo necesario para que un impulso se propague por las aurículas, el nodo AV y las fibras restantes del sistema de conducción. Si hay enfermedad arterial coronaria y fiebre reumática se puede formar tejido cicatrizalen el corazón y los impulsos deben rodear a ese tejido, lo cual prolonga el intervalo P-Q.

2. El segmento S-T puede prolongarse cuando hay infarto de miocardio agudo.

3. El intervalo Q-T se prolonga en isquemia coronaria. El ECG de esfuerzo o estudio ergométrico evalúa el corazón con esfuerzo físico. Electrocardiograma normalCiclo cardíacoCada ciclo cardíaco incluye todos los fenómenos relacionados con un solo latido cardíaco. Las aurículas se contraen mientras los ventrículos se relajan y a la inversa. El término sístole se refiere a la fase de contracción, y diástole a la de relajación. Un ciclo cardíaco comprende la sístole y diástole ventriculares y auriculares. Fases del ciclo cardíaco Cuando la frecuencia cardíaca en reposo es de 75 latidos por minuto, cada ciclo dura 0,8 seg. (800 ms). Sus fases son:

1. Llenado ventricular:

El llenado ventricular se inicia cuando se abren las válvulas AV; la sangre que estaba acumulada en las aurículas mientras los ventrículos se contraían, fluye hacia ellos.

• El primer tercio de la fase se llama de período de llenado ventricular rápido.

• El tercio intermedio se llama diástasis, fluye menos sangre y las cuatro cavidades están en diástole con relajación isovolumétrica. El llenado ventricular rápido más la diástasis es el período de relajación y dura 400 ms. Hay despolarización auricular y es la onda P del ECG.

• En el tercer tercio de la fase, ocurre la sístole auricular y dura 100 ms; entran los últimos 20 a 25 ml de sangre en los ventrículos. Al final de la diástole ventricular, cada ventrículo tiene 130 ml, lo que se denomina volumen telediastólico. Las válvulas AV están abiertas, y las semilunares están cerradas. Al final de este período se produce la sístole auricular que es la contracción de las aurículas que completa el pasaje de sangre hacia los ventrículos. Las válvulas AV se abren durante esta fase. Los ventrículos se relajan y se llenan de sangre. Las válvulas SL se cierran de modo que la sangre no pueda fluir hacia las arterias. Se inicia la onda P del ECG. Luego de la despolarización inmediatamente se produce la contracción de la musculatura auricular.

2. Sístole ventricular:

La contracción isovolumétrica es un período breve entre la iniciación de la sístole ventricular y la apertura del las válvulas SL. El volumen ventricular se conserva constante o uniforme aunque aumenta la presión. Coincide con la onda R del ECG y con la aparición del primer ruido cardíaco. Durante los 300 ms siguientes, las aurículas están relajadas y los ventrículos se contraen. Hay despolarización de los ventrículos (el potencial de acción del nodo SA se ha propagado por el AV). Comienza el complejo QRS del ECG. Luego se inicia la sístole ventricular, la sangre se desplaza contra las válvulas AV y estas se cierran. Las cuatro válvulas están cerradas durante 50 ms, y esto se denomina contracción isovolumétrica: las fibras miocárdicas ejercen fuerza pero sin acortarse; es una contracción isométrica, no hay cambio de volumen. La expulsión de sangre desde los ventrículos se produce al continuar la contracción y aumentar la presión en el interior de las cavidades. Cuando la del VI supera a la aórtica, de unos 80 mm Hg, y la del VD es mayor que la del tronco de la arteria pulmonar (20 mm Hg), se abren las válvulas semilunares y se expulsa la sangre del corazón. La presión en el VI sigue aumentando hasta llegar a 120 mm Hg y la del VD a 30 mm Hg. El período de apertura de las válvulas semilunares se llama de expulsión ventricular y dura 250 ms.

• Hay una fase inicial breve denominada de expulsión rápida, que se caracteriza por el aumento notable de la presión ventricular y aórtica y del flujo sanguíneo aórtico. • Luego hay una fase de expulsión reducida; la onda T del ECG aparece durante la fase final de esta fase.

• Al final de este período queda en los ventrículos una parte importante de sangre, o volumen residual. El volumen de sangre que permanece en los ventrículos al final de la sístole es el volumen telesistólico (60 ml). El volumen sistólico es el expulsado en cada latido por los ventrículos y es igual a VS = VTD – VTS. En reposo es de 70 ml (130 – 60 ml). En caso de insuficiencia cardíaca, este volumen puede ser mayor que el expulsado durante la sístole. Al comenzar la relajación de los ventrículos, desciende la presión en su interior y las válvulas semilunares se cierran y se inicia un nuevo período de relajación.

3- Relajación isovolumétrica:

Se inicia la diástole ventricular o relajación de los ventrículos. Se cierran las válvulas SL, y se abren las AV cuando la presión en las aurículas aumente por encima de la presión de los ventrículos relajados. El resultado es una disminución notable de la presión intraventricular, pero sin cambios del volumen. Se cierran ambos juegos de válvulas y los ventrículos se relajan. Se escucha el segundo ruido. La relajación de las fibras miocárdicas ventriculares (onda T del ECG) inicia la relajación ventricular. Disminuye la presión en las cavidades y la sangre refluye de la arteria pulmonar y aorta hacia los ventrículos. El reflujo llena las cúspides de las válvulas semilunares y las cierra. La sangre que rebota en las cúspides cerradas produce la onda dicrótica de la curva de presión aórtica. Luego hay un breve intervalo de relajación isovolumétrica, en el que no se modifica el volumen sanguíneo ventricular, ya que también están cerradas las válvulas AV. Al continuar la relajación de los ventrículos, se agranda su espacio interior y desciende su presión. Cuando la presión es menor que la auricular, se abren las válvulas AV y se inicia el llenado ventricular. Ciclo cardíaco (ECG, presiones aórtica, auricular y ventricular, volumen ventricular y ruidos cardíacos) Ruidos cardíacosLa auscultación es escuchar en busca de los sonidos provenientes del interior del cuerpo, y se puede realizar con el estetoscopio. Los ruidos del latido cardíaco derivan de la turbulencia de la sangre al cerrarse las válvulas cardíacas. Sólo dos ruidos cardíacos tienen fuerza suficiente comopara escucharlos. El primer ruido es el más fuerte y de mayor duración, resulta de la turbulencia al cerrarselas válvulas AV, poco después de iniciada la sístole ventricular. El segundo ruido es más breve y menos audible, se debe a la turbulencia de la sangre al cerrarse las válvulas semilunares, en el comienzo de la diástole ventricular.

El mejor lugar de la superficie corporal para escuchar estos ruidos no es la proyección exacta de las válvulas, sino que el cierre de la SL aórtica se escucha cerca del punto superior derecho; el ruido del cierre de la SL pulmonar se oye cerca del punto superior izquierdo; el cierre de la bicúspide, cerca del punto inferior izquierdo, y el cierre de la tricúspide, cerca del punto inferior derecho. El tercer y cuarto ruido en general no son audibles, y se deben a la turbulencia durante el llenado ventricular rápido y a la contracción ventricular.

Apertura y cierre de las válvulas cardíacas.

Gasto cardíaco

Es el volumen de sangre que expulsa cada minuto el VI en la aorta (o el VD en la arteria

pulmonar). Equivale a:

GC = VS x FC (gasto cardíaco) ( volumen sistólico) (frecuencia cardíaca) ml/min ml/latido latidos/min En un varón adulto de altura promedio su gasto cardíaco es: GC = 70 ml / latido x 75 latidos / min = 5250 ml / min = 5,25 L / min

Este volumen es muy parecido a la volemia, que promedia los 5 litros en un varón adulto promedio. O sea que toda la volemia fluye cada minuto por las circulaciones pulmonar y general. Cuando los tejidos consumen mayor o menor cantidad de O2, el GC cambia para satisfacer esas necesidades. Todos los factores que modifiquen el VS o la FC, modificarán el GC. La reserva cardíaca es la proporción del GC máximo sobre el GC en reposo de una persona. En promedio es el cuádruplo o quíntuplo del valor en reposo. En deportistas de alto rendimiento es 7 u 8 veces

mayor. Las enfermedades cardíacas pueden reducirlo a cero, lo que limita su capacidad para realizar las tareas cotidianas.

Regulación del VS Tres factores regulan el VS y garantizan que los dos ventrículos bombeen en mismo volumen de sangre:

1) la precarga o grado de estiramiento de la víscera antes de su contracción;

2) la contractilidad o fuerza de la contracción de cada fibra miocárdica ventricular;

3) la postcarga o la presión que debe excederse para que se expulse la sangre de los ventrículos.

Precarga: efecto del estiramiento

El aumento del estiramiento (precarga) de las fibras miocárdicas antes de la contracción, aumenta la fuerza de esta contracción. Cuanto más se llene el corazón en la diástole, mayor será la fuerza de la contracción en la sístole. Si aumenta el volumen telediastólico (volumen que llena los ventrículos al final de la diástole), más fuerte es la contracción siguiente. El VS disminuye cuando la frecuencia cardíaca excede de 160 latidos/min por el acortamiento del tiempo de llenado. Y las personas con FC lenta, tiene VS en reposo grande, porque se prolonga el tiempo de llenado y la precarga es mayor. Contractilidad

Los factores que aumentan la contractilidad se denominan agentes inotrópicos positivos y los que la disminuyen son los agentes inotrópicos negativos. Los agentes inotrópicos positivos son la estimulación del SN simpático, hormonas (epinefrina y norepinefrina), aumento de los niveles del Ca2+ en el LEC y agentes digitálicos.

Los agentes inotrópicos negativos son la inhibición del SN simpático, anoxia, acidosis, ciertos anestésicos y concentración alta de K+ en el LEC. Postcarga

Es la presión que debe superarse para la apertura de las válvulas semilunares. La postcarga aumenta con la hipertensión y angostamiento de las arterias por ateroesclerosis. Regulación de la frecuencia cardíacaSi se practica ejercicio físico, aumenta el GC para aportar mayor cantidad de nutrientes y O2 a los tejidos activos. Si hay daño del miocardio y disminución de la volemia por hemorragia, entran en acción los mecanismos homeostáticos para mantener un GC adecuado, mediante el aumento de la FC y contractilidad cardíaca. Entre los factores que regulan la FC están el SNA y las hormonas que libera la médula suprarrenal: epinefrina y norepinefrina. Regulación autónoma de la FC Esta regulación se origina en el centro cardiovascular del bulbo raquídeo. Esta zona es estimulada por receptores sensoriales o centros cerebrales superiores, y desde allí se aumenta o disminuye la FC mediante impulsos aferentes. Cuando la estimulación simpática es máxima, la FC puede llegar hasta 200 latidos / min en personas de 20 años. La FC disminuye con la edad; para calcularla hay que restar la propia edad de 220, y el resultado es la FC máxima. Los impulsos parasimpáticos llegan al corazón por los nervios vagos (X par) derecho e izquierdo. Estos inervan los nodos SA y AV y el miocardio auricular. Liberan acetilcolina que desacelera la FC al causar hiperpolarización. Son pocas las fibras parasimpáticas que se distribuyen en el miocardio

ventricular. Existe un equilibrio dinámico constante entre la estimulación simpática y la parasimpática del corazón. En reposo predomina la parasimpática, cuya estimulación puede desacelerar la FC hasta 20 o 30 latidos / min o incluso detenerla momentáneamente. Regulación química de la FC

1- Hormonas: la epinefrina y norepinefrina suprarrenales aumentan la eficacia del bombeo cardíaco. Actúan sobre las fibras miocárdicas aumentando la frecuencia y contractilidad. El ejercicio, el estrés y las emociones intensas hacen que la médula suprarrenal aumente su liberación de hormonas las hormonas tiroideas estimulan la contractilidad cardíaca y aceleran la frecuencia de los latidos. La taquicardia es un signo de hipertiroidismo.

2- Iones: los potenciales de acción de las fibras musculares y nerviosas se producen por diferencias de concentración intra y extracelulares de ciertos iones (Na+ y K+); por eso los desequi8librios iónicos pueden afectar el bombeo cardíaco. El aumento de los niveles sanguíneos de K+ y Na+ disminuyen la frecuencia y contractilidad cardíacas. El exceso de Na+ bloquea el flujo de entrada de Ca2+ durante los potenciales de acción cardíacos, y reduce la fuerza de contracción, y los aumentos de K+ bloquean la generación de los potenciales de acción. El aumento moderado del Ca2+ extracelular, aumenta la FC y la fuerza de los latidos.

Otros factores que regulan al FC

™ La edad: en recién nacidos al FC es mayor y disminuye durante la niñez;

™ Género: en mujeres es levemente mayor que en varones;

™ Condición física: reduce la FC, hay bradicardia;

™ Temperatura corporal: en la fiebre o actividad física intensa el nodo SA aumenta la frecuencia de sus impulsos y acelera la FC

http://faciasweb.uncoma.edu.ar/academica/materias/morfo/ARCHIVOPDF2/UNIDAD6/2-Unidad6-Circulacion_pulmonar.pdf

CATETERISMO CARDIACO (CORONARIOGRAFIA) Y ANGIOPLASTIA.

El cateterismo cardíaco es la inserción de un catéter en una de las cámara o cavidades del corazón (aurículas o ventrículos), a través de las arterias. Esto se realiza tanto con fines de investigación de intervención. El cateterismo cardíaco es un término general para un grupo de procedimientos que se realizan utilizando este método, como la angiografía coronaria , o unaserie de procedimientos, incluyendo la angioplastia.

PROCEDIMIENTO.

Usted está despierto durante el procedimiento, y le causa poco o ningún dolor. Sin embargo, usted puede sentir alguna pequeña molestia en el vaso sanguíneo donde se insertó el catéter. El cateterismo cardíaco rara vez causa complicaciones graves. Se anestesia localmente a través de una inyección en la piel, generalmente en la muñeca o puño, para adormecer el área. Otros puntos de acceso a las arterias coronarias se pueden realizar, cuando el primero no es posble, en la ingle (arteria femoral).La punción se hace entonces con una aguja en la arteria femoral en la ingle o la arteria radial en la muñeca, ( técnica de Seldinger ), introduciendo un alambre de guía y luego una funda de plástico o catéter. El alambre se retira y esta vaina plástica, actúa como un conducto durante todo el desarrollo del

procedimiento.

El médico le puede poner medio de contraste a través del catéter, que fluye a través del torrente sanguíneo al corazón. Una vez que el contraste llega alcorazón, hará que el interior de las arterias coronarias se vean en una radiografía. Esta prueba se llama angiografía coronaria. El medio de contraste puede demostrar si alguna de las arterias coronarias se encuentra total o parcialmente ocluida por la llamada “placa de ateroma”. La placa se compone de grasa, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre. Cuando se ha inyectado el contraste líquido y se han hecho todos los procedimientos completos, se retira el catéter. Una presión firme se aplica en el sitio de punción para prevenir el sangrado. Esto se puede hacer a mano o con un dispositivo mecánico. Si la arteria femoral fue la que se utilizó, probablemente se le pedirá que permanezca acostado durante varias horas para evitar el sangrado o el desarrollo de un hematoma . Si el brazo se utiliza, el paciente puede deambular antes.

Indicaciones.

Esta técnica tiene varios objetivos:

confirmar la sospecha de enfermedad de las coronarias o válvulas del corazóncuantificar la gravedad de la enfermedad y su efecto sobre el corazón buscar la causa de un síntoma como dificultad para respirar o signos de insuficiencia cardíacahacer una evaluación del paciente antes de la cirugía de corazón

Historia

La historia de la cateterización cardíaca se remonta a Claude Bernard (1813-1878), que utilizó en modelos animales. La aplicación clínica de cateterismo cardíaco comienza con Werner Forssmann en la década de 1930, que inserta un catéter en la vena de su propio antebrazo, guiado por fluoroscopia hasta su aurícula derecha, y tomó una radiografía de ella. Forssmann ganó el Premio Nobel de Medicina por este logro, aunque los administradores del hospital donde trabajaba lo destituyeron de su cargo debido a sus métodos poco ortodoxos. Durante la Segunda Guerra Mundial , André Frédéric Cournand , profesor de la Universidad de Columbia, Colegio de Médicos y Cirujanos con los que compartió el Premio Nobel, y sus colegas desarrollaron técnicas de cateterismo del corazón derecho e izquierdo.

Qué es la angioplastia coronaria?

La placa ateromatosa estrecha el interior de las arterias y, con el tiempo, puede restringir el flujo sanguíneo al corazón. Cuando se acumula placa en las arterias coronarias, la condición se llama enfermedad de las arterias coronariaso coronariopatía, o arterioesclerosis coronaria.

La angioplastia coronaria es un procedimiento utilizado para abrir arterias coronarias bloqueadas o estrechadas. El procedimiento mejora el flujo sanguíneo al músculo del corazón.

La angioplastia es la técnica mecánica de la ampliación de una estrechez u obstrucción del vaso sanguíneo , generalmente como resultado de la aterosclerosis . Un globo vacío adherido sobre un cable guía, conocido como un catéter de balón , se pasa en los lugares estrechos y después se infla con un tamaño fijo con presiones de agua unos 75 a 500 veces por sobre la presión arterial normal (6 a 20 atmósferas). El globo se aplasta a los depósitos de grasa, y logra así, la apertura de los vasos sanguíneos para mejorar el flujo. Luego el globo se desinfla y se retira. La angioplastia es un procedimiento médico común. Puede ser utilizado para: Mejorar los síntomas de la enfermedad coronaria, como angina de pecho (y dificultad para respirar. (Angina de pecho es el dolor de pecho o malestar.) Reducir el daño al músculo del corazón causado por un Infarto Agudo. Un infarto se produce cuando el flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria está completamente bloqueado. El bloqueo por lo general se debe a un coágulo sanguíneo que se forma en la superficie de la placa. Durante la angioplastia, el balón o globo se expande dentro de la arteria coronaria para aliviar la obstrucción. Reducir el riesgo de muerte en algunos pacientes. La angioplastia se realiza en más de 1 millón de personas al año en los Estados Unidos y unas 400 veces al año en nuestro servicio. Las complicaciones graves no ocurren con frecuencia. Sin embargo, pueden ocurrir sin importar lo cuidadoso que el médico sea o lo bien que él o ella hagan el procedimiento.

La angioplastia fue descrita inicialmente por el radiólogo intervencionistaCharles Dotter en 1964. El Dr. Dotter fue pionero en la medicina moderna con la invención de la angioplastia y el stent. El 16 de enero de 1964, Dotter dilata, una estrechez localizada en la arteria femoral superficial (SFA) en una pacienter de 82 años. La arteria dilatada permaneció abierta hasta su muerte por neumonía dos años y medio más tarde.Charles Dotter se conoce comúnmente como el "Padre de la radiología intervencionista" y fue nominado para el Premio Nobel en medicina en 1978.

La angioplastia coronaria por primera vez en un paciente despierto fue realizada por el cardiólogo alemán Andreas Gruentzig en septiembre de 1977.

Las causas de la enfermedad coronaria

Las obstrucciones en las arterias pueden ser causados por la hipertensión , la diabetes , sedentarismo , tabaquismo , alto colesterol en los niveles, las dietas altas en grasas saturadas y las enfermedades cardiovasculares. La angioplastia es más segura que la cirugía de bypass y de acuerdo a las estadísticas menos del 1% de personas mueren debido a complicaciones después de este procedimiento. Las complicaciones que pueden ocurrir durante o después de una angioplastia son los siguientes: Desgarro de la arteria que resulta en la obstrucción total e infarto de miocardio posible. Esto se puede reparar, en el mismo momento con un stent

Un coágulo puede desprenderse y causar un derrame cerebral en algunos casos (en menos del 1% de los pacientes sometidos a angioplastias); Sangrado o moretones en los catéteres fueron

insertados; Problemas renales, especialmente en personas que ya padecían enfermedad renal y diabetes. Esto es causado por el medio de contraste de yodo utilizado para la radiografía. Líquidos intravenosos y medicamentos pueden administrarse antes y después del procedimiento para tratar de reducir este riesgo. Arritmia (latido irregular del corazón); Reacción alérgica al medio de contraste administrado durante la angioplastia; El infarto de miocardio ocurre en 3-5% de los casos; La necesidad de una derivación de la arteria coronaria de emergencia durante el procedimiento (2.4 por ciento de las personas). Esto puede ocurrir si una arteria se cierra más en lugar de abrirse.La reestenosis es una de las complicaciones más comunes de las

angioplastias y consiste en el gradual estrechamiento de los vasos sanguíneos dentro de las próximas semanas o meses después del procedimiento. Hay ciertas condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar esta complicación y estos son la hipertensión, la diabetes, angina de pecho o enfermedad renal. Los coágulos de sangre en el stent (trombosis ) se pueden formar en cuestión de horas o meses después de la angioplastia y pueden causar infarto de miocardio.

Los riesgos realizado por la angioplastia son mayores en pacientes mayores de 75 años, los pacientes que sufren de diabetes o enfermedad renal o pacientes con enfermedad cardiaca extensa o coágulos de sangre en las arterias del corazón. Además, los pacientes con una pobre función de bombeo en el corazón y las mujeres se considera que tienen un mayor riesgo de complicaciones. Las complicaciones como el infarto de miocardio, accidentes cerebrales o problemas renales son, sin embargo entre los más raros. La tasa de mortalidad entre los pacientes que se someten a angioplastia es muy pequeño, alrededor de 0,1% (frente al 1% a 2% para la cirugía de bypass de rutina). En conjunto, los riesgos son relativamente bajos y aceptable en la mayoría de los casos lo que equilibra el beneficio potencial contra el riesgo esperado (razón de riesgo-beneficio). Después del procedimiento Después de la angioplastia, la mayoría de los pacientes son monitoreados durante la noche en el hospital, pero si no hay complicaciones, al día siguiente, los pacientes son enviados a su domicilio.

El sitio del catéter está comprimido por una venda apretada para evitar el sangrado y la inflamación y la frecuencia cardiaca y la presión arterial son monitoreados. Por lo general, los pacientes reciben medicamentos que protegen las arterias contra los espasmos . Los pacientes suelen ser capaces de caminar dentro de las dos a seis horas después del procedimiento y volver a su rutina normal en aproximadamente una semana.En Los pacientes con stents se prescribe generalmente un anticoagulante, el clopidogrel , que se toma al mismo tiempo con ácido acetilsalicílico (Aspirina) .

Estos medicamentos están destinados a prevenir los coágulos de sangre y generalmente se toman por lo menos durante los primeros meses después del

procedimiento.

En la mayoría de los casos, los pacientes reciben este tipo de medicamento durante 1 año. Además, en los pacientes que se están haciendo un trabajo dental se recomienda cancelarla porque existe riesgo de aumentar el

sangrado.

http://www.cardiomil.com.uy/usuarios/cateterismousu.pdf

CATETERISMO DEL CORAZÓN IZQUIERDO

LO QUE USTED DEBE SABER:

• El cateterismo del corazón izquierdo es un examen para mirar el interior de su corazón. También sirve paramirar las arterias de su corazón. También se conoce como arteriografía coronaria o cateterismo cardíacoizquierdo. Un catéter (un tubo largo, delgado y flexible) es insertado en una de sus arterias. Esta arteriapuede estar ubicada en el pliegue del codo en su brazo o en su ingle. La ingle es el sitio donde su abdomen(vientre) se encuentra con la parte superior de su pierna. El catéter es guiado suavemente hacia su corazón,observando en una pantalla tipo TV y rayos X. El catéter es desplazado en el interior de su corazón y vasossanguíneos. Esto le permite a los médicos observar la forma en que su corazón está funcionando.

• Durante el cateterismo los médicos pueden establecer la fortaleza de los músculos de su corazón. Lapresión en las cavidades o cámaras del interior de su corazón será revisada. Las válvulas (compuertas) quese encuentran entre estas cámaras pueden ser examinadas. Las arterias de la parte externa de su corazón seexaminarán para saber si están bloqueadas. Es posible que después del cateterismo usted pueda regresar asu casa o que tenga que pasar la noche en el hospital.

ACUERDOS SOBRE SU CUIDADO:

Usted tiene el derecho de participar en la planificación de sus cuidados. Para ayudar en esta planificación; usteddebe informarse acerca de su estado de salud y sobre la forma como puede tratarse. De esta manera, usted y susmédicos pueden hablar acerca de sus opciones y decidir el cuidado que se usará durante su tratamiento. Ustedsiempre tiene el derecho a rechazar su tratamiento.

RIESGOS:

La mayoría de las personas no tiene problemas al hacerse un cateterismo cardíaco. Sin embargo, existenriesgos como perforar un vaso sanguíneo con el catéter. Para reparar esta perforación, usted puede necesitaruna cirugía inmediata. También puede presentar un ritmo cardíaco irregular que la cause mareos odesmayos. Usted podría sufrir un ataque cardíaco. Podría irse un coágulo de sangre al pulmón o al cerebroy causarle un ataque. Los coágulos también pueden irse a su brazo o pierna y detener el flujo sanguíneocausando dolor. Usted puede presentar problemas en el riñón derivados del medio de contraste. Losmédicos lo vigilarán cuidadosamente en busca de estos problemas.

• Si a usted no le hacen el cateterismo cardíaco, su condición de salud podría empeorar. Usted podría sufrirun ataque cardíaco y morir. Si tiene preocupación o preguntas relacionadas con sus medicamentos ocuidados, llame a su médico.

MIENTRAS USTED ESTÁ AQUÍ:

Antes del procedimiento:

• Formulario de autorización: Usted tiene el derecho a que le informen lo relacionado con sus problemasde salud usando palabras que usted pueda entender. Deben informarle lo concerniente a los exámenes,tratamientos o procedimientos que deben hacerse para tratar su problema. Su médico también debeinformarle los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Pueden pedirle que firme un formulario deautorización que le permita a su médico realizar ciertos exámenes, tratamientos o procedimientos. Si estáincapacitado para dar su consentimiento, alguien que esté autorizado debe firmar este formulario por usted.

Este formulario es un documento legal que indica exactamente lo que harán con usted. Antes de dar suconsentimiento, tenga la certeza de que todas sus preguntas fueron respondidas y que usted entiendeclaramente lo que podría suceder.

• Exámenes de sangre: Puede ser necesario extraerle sangre para ser examinada. La sangre puede serextraída de una vena ubicada en su mano, brazo o pliegue del codo. La sangre es examinada para conocer elestado de su cuerpo antes del procedimiento. Este examen puede darle a su médicos más información sobresu estado de salud. Es posible que necesiten extraerle sangre más de una vez.

• Botón de llamado (timbre): Usted puede usar el timbre cuando necesite la asistencia de un paramédico. Eldolor, la dificultad para respirar o querer levantarse de la cama, son buenas razones para llamar usando estetimbre. Este timbre debe permanecer siempre al alcance de su mano.

• Radiografía de tórax: Es una imagen de sus pulmones y su corazón. Los médicos la utilizan para conocerel funcionamiento de sus pulmones y corazón. Los médicos también utilizan los rayos X para buscar lossignos de una infección como la neumonía o pulmones colapsados. Las radiografías también muestrantumores, costillas rotas o la existencia de líquido alrededor del corazón y los pulmones.

• Bata: Usted deberá usar una bata de hospital para facilitar a los médicos su chequeo y tratamiento. Póngasela bata dejando la abertura hacia atrás. Cuando se sienta mejor, es posible que usted pueda usar su propiabata o sus pijamas.

• Monitor cardíaco: También es conocido como electrocardiograma (ECG). Es un examen indoloro quesirve para conocer el funcionamiento de su corazón. Se colocan parches adhesivos (de 3 a 5) en diferentespartes de su cuerpo. Cada parche tiene un cable que va conectado a una pantalla tipo TV o a una pequeñacaja portátil (unidad de telemetría). Esta pantalla o caja muestra un trazo por cada latido del corazón. Losmédicos observan estos trazos en busca de problemas con la forma como su corazón está palpitando.

• IV (intravenoso ): Es una cánula que se introduce en una vena y sirve para aplicarle medicamentos olíquidos. Esta cánula está conectada por medio de un conducto a un cuentagotas (válvula) y a veces a otrosconductos y líquidos.

Oxígeno: Es posible que usted necesite oxígeno adicional para ayudarle respirar con más facilidad. Eloxígeno puede ser administrado mediante una máscara plástica que se coloca sobre su nariz y boca.También puede ser administrado a través de sondas nasales (tubos cortos y delgados que secolocan en lanariz). Si el oxígeno le reseca su nariz o si le molestan las sondas nasales, infórmele al médico. No se quiteel oxígeno sin la autorización de su médico. Si usted lo hace, es posible que su cuerpo no obtenga lasuficiente cantidad de oxígeno.

• Oxímetro de pulso: Es un aparato que indica la cantidad de oxígeno existente en su sangre. Adhieren a suoreja o, a un dedo de la mano o pie, un cable que tiene un sujetador o cinta adhesiva en uno de losextremos. El otro extremo del cable va conectado a una máquina. Los médicos utilizan esta máquina parasaber si usted necesita más oxígeno.

• Signos vitales: Esto incluye tomar su temperatura, presión arterial, pulso (contar los latidos del corazón) yrespiraciones (contar las veces que usted respira). Para tomar su presión arterial, se coloca un brazaletealrededor de su brazo y se aprieta. El brazalete va conectado a una máquina que indicará la lectura de supresión arterial. Usando un estetoscopio, los médicos pueden escuchar los latidos de su corazón y lossonidos de sus pulmones. Sus signos vitales pueden ser tomados para conocer el funcionamiento de sucuerpo.

• Chequeo del pulso: Los médicos chequearán su pulso (palpitaciones del corazón) en sus pies y tobillos. Elpulso es la palpitación que se siente bajo la piel cuando el corazón impulsa la sangre a través de susarterias. Su médico marcará con una "X" los sitios de su pie donde el pulso es más fuerte.

• Transporte: A usted le llevarán en una camilla hasta la sala donde harán el procedimiento. Losparamédicos le acomodarán sobre la cama. Por seguridad, colocarán una correa sobre sus piernas. Susbrazos serán colocados junto a sus lados para darle a los médicos más espacio para pararse cerca de usted.

• Medicamentos: Es posible que le administren un medicamento inmediatamente antes del procedimiento.Este medicamento puede producirle relajamiento y sueño. También es posible que le administren los

siguientes tipos de medicamentos:

Medicamentos para la ansiedad: Estos medicamentos pueden ser administrados para que usted sientamenos nerviosidad.

Antibióticos: Estos medicamentos pueden ser administrados para ayudarle a combatir las infeccionescausadas por un germen llamado bacteria.

Antihistamínicos: Estos medicamentos pueden ser administrados para ayudar a disminuir la picazón.Este medicamento puede protegerle contra la reacción al medio de contraste.

• Anestesia: Es un medicamento que se aplica para que usted no sienta molestias durante la cirugía. Losmédicos le ayudarán a decidir el mejor tipo de anestesia para usted. No tome decisiones importantes en las siguientes 24 horas de haber recibido la anestesia. Tampoco maneje

automóvil ni trabaje con maquinaria pesada. Este medicamento puede producirle sueño e impedir que usted piense con claridad. Puede ser

necesario que un adulto lo lleve de regreso a su casa y que permanezca con usted después que usted hayarecibido la anestesia.

Anestesia local o aplicación de anestesia monitoreada: Es una inyección de medicamento que seaplica en la piel del sitio donde le practicarán la cirugía. Es posible que usted sienta presión o molestiasdurante la cirugía pero no sentirá dolor. La anestesia local permitirá que usted permanezca despiertodurante el procedimiento. Con anestesia monitoreada, también recibirá medicamento por víaintravenosa. Este medicamento hará que durante el procedimiento, usted sienta comodidad, relajacióny sueño.

Durante el procedimiento:

• Usted se acostará sobre una cama dura y movible de rayos X. Dentro del cuarto habrá un aparato grande derayos X y otros equipos. Es posible que le coloquen un delantal o protector de plomo para proteger sutiroides de las rayos X. Su piel será afeitada para que el área pueda verse mejor. Su médico limpiará conagua y jabón la piel que está sobre la arteria. Este jabón hace que su piel se vuelva amarilla pero serálimpiada más tarde. Colocarán sábanas esterilizadas (libres de gérmenes) sobre usted para mantener limpiael área del procedimiento.

• Un catéter (tubo largo, delgado y flexible) será insertado en una arteria de su brazo o ingle. La ingle el sitiodonde su abdomen (vientre) se encuentra con la parte superior de su pierna. El catéter es conducido hasta elventrículo izquierdo de su corazón. El ventrículo izquierdo es la cavidad o cámara más grande y fuerte delcorazón.

• Su médico tomará muchas imágenes de su corazón y de las arterias que hay en él. A través del catéter seinyecta un medio de contraste para que su corazón y arterias puedan verse mejor con los rayos X. A medidaque van inyectando el medio de contraste en su catéter, usted puede sentir calor en todo el cuerpo osolamente en la cabeza. Usted puede sentir dolor de cabeza o malestar estomacal. También puede sentircomo si su corazón estuviera palpitando más rápidamente o teniendo palpitaciones inusuales. Estas sonsensaciones normales y pasarán rápidamente. Infórmele a su médico si a medida que le inyectan el mediode contraste usted siente dolor o malestar en el pecho.

• Al terminar el procedimiento, su médico retirará el catéter. Colocarán un vendaje apretado sobre la arteria.Para detener el sangrado en la arteria, los médicos pueden hacer una o más de las siguientes cosas:

Sobre el vendaje pueden colocar una bolsa de arena para hacer presión. Esta bolsa permanecerá en susitio por 2 o más horas. Será necesario que durante este tiempo, usted se acueste horizontalmente en lacama con la pierna o brazo estirados.

Para sellar el sitio pueden usar un tapón de colágeno. Es posible que su cabeza tenga que permanecerelevada por corto tiempo. También es posible que pueda levantarse de la cama más en poco tiempo.

En la arteria pueden colocarle un punto y es posible que pueda levantarse inmediatamente de la cama.

Después del procedimiento:

• Cuidados: A usted le llevarán nuevamente a su cuarto o a la sala de recuperación. Es posible que ustedpueda regresar en una horas. Los médicos le vigilarán cuidadosamente en busca de posibles problemas quepueden presentarse después del cateterismo cardíaco. No se levante de la cama sin la autorización delmédico. Los paramédicos tomarán sus signos vitales cada 15 minutos durante 1 a 2 horas. El pulso en sumuñeca o pie también será chequeado con frecuencia. Los dedos de sus pies y manos serán revisados paraestablecer si están calientes. Infórmele a su médico si usted presenta alguno de los siguientes problemas:

Dolor o malestar en el pecho.

Cambios en la temperatura o el color de su brazo o pierna.

Dolor, adormecimiento u hormigueo en su brazo o pierna.

Hinchazón o sangrado proveniente del área donde estaba colocado el catéter.

Dolor en su espalda, muslo o ingle.

Náuseas (malestar estomacal)

Sudor excesivo.• Comer: Poco después del cateterismo, usted podrá comer alimentos que pueda coger con sus dedos. Estos

son alimentos que puede comer mientras usted está sobre su espalda en la cama.

• Hielo: El hielo hace que los vasos sanguíneos se constriñan (reduzcan) lo cual ayuda a disminuir lainflamación (hinchazón, dolor y enrojecimiento). Lo mejor es comenzar a usar el hielo momentos despuésdel procedimiento y continuar usándolo durante las siguientes 24 a 48 horas. Los paramédicos ponen hielopicado en una bolsa plástica y la envuelven con una toalla formando un paquete. Coloque este paquetesobre su incisión durante 15 a 20 minutos cada hora y por el tiempo que usted lo necesite. No duerma sobreel paquete de hielo porque puede sufrir una quemadura.

• Medicamentos para el dolor: Los médicos pueden administrarle medicamentos para quitar o aliviar sudolor. Estos medicamentos pueden ser aplicados por vía intravenosa, en forma de inyección o por vía oral.Si el dolor no desaparece o regresa, infórmele a los médicos.

• Medias de presión: Son medias elásticas apretadas que se usan para evitar que la sangre en sus piernas seestanque y cause la formación de coágulos. Estas medias también son llamadas Ted Hoseâ o JobstStockingsâ .

http://www.micromedex.com/products/carenotes/cnspancatheter.pdf