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Anatomia del cuore
“Il cuore velato” 16 novembre 2010Napoli
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LEONARDO da VINCI
(1452-1519)
Topografia
Topografia
Asse corto: lungo il piano delle valvole atrio‐ventricolari
Posizione supina sul tavolo operatorio
Asse lungo: parallelo al SIV
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Topografia
Cuore in situ ‐ il pericardio
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Sacco pericardico
Seno trasverso
Seno obliquo
Rapporti nel mediastino
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Nervo frenico
Nervo vago
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Morfologia esterna del cuore
• 2 margini: ‐ acuto‐ ottuso
• 3 facce: ‐ sterno costale ‐ posteriore( base del cuore)‐ diaframmatica
• apice
Margini
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Faccia sterno‐costale
Faccia posteriore (base)
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Faccia posteriore (base)
SOLCO CORONARICO
SOLCO INTERATRIALE
SOLCO INTERVENTRICOLARE INF.
CRUX CORDIS
Faccia diaframmatica
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Camere cardiache
Il setto
Le due camere atriali sono separate per mezzo del
SETTO INTERATRIALE completamente membranoso
Le due camere ventricolari sono separate per mezzo del
SETTO INTERVENTRICOLARE pars membranaceapars muscolaris
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Il setto
Il lembo settale della valvola tricuspide divide il setto membranoso in:
• una porzione atrio-ventricolare
•una porzione interventricolare
Il setto
Il setto interventricolare sporge verso la cavità del ventricolo destro
La cavità del ventricolo destro presenta un contorno semilunare
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Atrio destro
Superficie esterna:
- sbocco delle vene cave(seno delle vene cave)
- auricola
- solco terminale
Rapporti:
- Anteriormente : parte anteriore faccia mediastinica polmone destro
- Posteriormente: a sinistra atrio sinistro; a destra vene polmonari dx
- Lateralmente: faccia mediastinica del polmone
(pleura, nervo frenico, vasi pericardio-frenici, pericardio)
- Medialmente: aorta ascendente
Atrio destro
Cavità:
3 REGIONI: - parete posteriore
- auricola
- vestibolo ovale: ostio atrio-ventricolare destro
Seno delle vene cave
Vena cava sup
Vena cava inf
Seno coronario
SETTO INTERATRIALE
TRIANGOLO DI KOCH: - lembo settale della tricuspide
- margine antero-mediale dell’orifizio del seno coronarico
- tendine di Todaro
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Sistema di conduzione• Nodo del seno
Tratto internodale anterioreTratto internodale medioTratto internodale posteriore
• Nodo atrio-ventricolare
• Fascio di His
• Branca dx e branca sn
Ventricolo destro
Cavità:
- Tratto di afflusso
- Porzione trabecolata
- Tratto di efflusso (cono arterioso o infundibolo)
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Ventricolo destro
La cresta sopraventricolare separa il segmento di afflusso da quello di efflusso e il suo fascio settale si continua nella trabecola settomarginale
La rimozione del tronco dell’arteria polmonare rivela l’inserzione della cresta sopraventricolare tra i fasci della trabecola settomarginale.
La dissezione del ventricolo destro mostra le relazioni della cresta sopraventricolare con le trabecole settomarginale (SMT) e settoparietale.
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Valvola tricuspide
APPARATO VALVOLARE:
- Orifizio valvolare
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
Le tre cuspidi
Anteriore
Settale
Posteriore
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Le tre cuspidi
Cuspide anteriore: superficie postero-laterale della cresta sopraventricolare,
prolungamento settale
setto membranoso
commissura antero-settale
Cuspide settale: commissura infero-settale
setto muscolare
setto membranoso
commissura antero-settale
Cuspide posteriore: superficie diaframmatica giunzione A-V.
Le tre cuspidi
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Le corde tendinee
Classificazione di Tandler:
- Corde di I ordine: sui bordi estremi della valvola
- Corde di II ordine: sulla superficie ventricolare delle cuspidi
- Corde di III ordine: originano dalla parete ventricolare
I muscoli papillari
• Anteriore: dalla parete antero-laterale del ventricolo dx si unisceall’estremità dx della trabecola settomarginale.
• Posteriore: dal miocardio ventricolare e dal setto interventricolare.
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Atrio sinistro
Base del cuore
Aspetto “cuboidale”
Parete ant. del seno obliquo del pericardio
Posteriormente all’atrio destro
Riceve lo sbocco delle quattro vene polmonari, due per ogni lato
Ventricolo sinistro
Cavità:
- Tratto di afflusso
- Porzione trabecolata
- Tratto di efflusso
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Ventricolo sinistro
Le camere di ingresso e di uscita del Vsn sono a stretto contatto: per una parte del loro contorno esse sono separate soltanto dal setto sotto-aortico e dal LAM.
Il LAM è in continuità fibrosa con la valvola aortica.
Valvola mitrale
APPARATO VALVOLARE:
- Annulus
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
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Annulus mitralico
Il tessuto fibroso dell’annulus:
- posteriormentefornisce parzialeinserzione e supporto al lembo post. della mitrale
- anteriormente partecipa alla costituzione dei trigoni fibrosi dx e sn,tra i quali prende inserzione il lembo anteriore.
L’annulus fibroso è costituito da una banda discontinua di tessuto connettivo che congiunge il miocardio atriale e ventricolare alla valvola mitrale.
Ha una forma “a sella” dal momento che i due lembi valvolari non giacciono sullo stesso piano.
Annulus mitralico
Anteriormente non dà inserzione al lembo anteriore (LAM) dal momento che il tessuto fibroso di questa cuspide è continuo alla cortina mitro-aortica, che si estende dall’annulus della valvola aortica alla base del LAM.
Il LAM è in diretta continuità con
le cuspide sinistra e non
coronarica della valvola aortica
( continuità mitro-aortica).
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Annulus mitralico
La forma dell’annulus (shape) varia durante il ciclo cardiaco
a) Diastole : forma circolare
b) Sistole: forma a “rene”, con diametro AP minore deltrasverso.
L’adeguamento dinamico durante la fase eiettiva (riduzione del 25% della circonferenza anulare) è determinante per la perfetta coaptazione dei lembi valvolari.
Annulus mitralico
Quattro strutture anatomiche in relazione con l’annulus sono a rischio durante una procedura chirurgica in questa sede:
1)L’arteria circonflessa
2) Il seno coronarico
3) Il fascio di His
4) Le cuspidi aortiche non coronarica e coronarica sinistra
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I lembi valvolariCuspide anteriore: - collocata in una posizione critica tra il segmento di
afflusso e quello di efflusso
- occupa solo i 2/5 della circonferenza anulare ma ha
- un diametro AP due volte maggiore del lembo post.
- più mobile rispetto al lembo posteriore
Cuspide posteriore:
- maggiore inserzione
sull’annulus (ma non totale)
- minore diametro AP
- a valvola chiusa rappresenta
la porzione che resta dietro le
commissure (AL e PM)
Il lembo anteriore (aortico)
Dalla base al margine libero si distinguono due zone:
• zona atriale
• zona di coaptazione
Durante la diastole divide il ventricolo sinistro in due aree funzionali:
• camera di afflusso
• tratto di efflusso
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I muscoli papillari
• Antero-laterale: origina dal miocardio della parete sternocostale
• Postero-mediale: origina dalla parete diaframmatica del Ventr.
Il muscolo papillare postero-mediale è quello più esposto al rischio di necrosi e/o disfunzione.
L’efflusso sinistro
Tratto di afflusso sinistro Anteriormente e lateralmente
Tratto di efflusso sinistro Posteriormente e medialmente
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Valvola aortica
APPARATO VALVOLARE:
- Orifizio valvolare
- Lembi
- Corde tendinee
- Muscoli papillari
Le tre cuspidi semilunari
S’inseriscono in parte sulla parete della radice aortica e in parte alla giunzione ventricolo-aortica.
Le inserzioni semilunari dei lembi valvolari incorporano segmenti del miocardio della parete ventricolare nella base di ciascun seno aortico.
3 seni aortici: - seno coronario destro
- seno coronario sinistro
- seno non coronario
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Le tre cuspidi semilunari
Nell’intervallo tra le inserzioni dei lembi semilunari, tre aree triangolari:
1)Tra il seno non coronarico e coronarico sinistro
2) Tra i seni coronarico destro e non coronarico
3) Tra il seno coronarico destro e quello sinistro
Le tre cuspidi semilunari
Non vi è uno scheletro connettivale continuo, di forma anulare, che sostenga l’inserzione dei lembi semilunari
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I rapporti tra le valvole
La valvola aortica occupa una posizione centrale, collocata tra le valvole tricuspide (in basso) e polmonare (in alto).
C’è continuità fibrosa tra i lembi delle valvole aortica e mitralica.
Il corpo fibroso centrale è il punto in cui convergono i lembi delle valvole aortica, mitrale e tricuspide e giace supero-anteriormente rispetto al setto muscolare atrio-ventricolare.
I rapporti tra le valvole
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I rapporti tra le valvole
La vascolarizzazione del cuore: l’albero coronarico
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L’albero coronarico
La coronaria sinistra
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Coronaria sinistra: territorio di distribuzione
•IVA: 2/3 anteriori del SIVparete antero-laterale del Ventricolo Snpapillare antero-lateraleparete antero-apicale del Ventricolo Dx
•CX: parete postero-laterale del Ventricolo Snpapillare antero-lateralepapillare postero-mediale (ca 30% dei casi)nodo A-V (ca 30% dei casi)nodo S-A (ca 10% dei casi)
La coronaria destra
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Coronaria destra: territorio di distribuzione
CDX: parete anteriore ventricolo destro
parete postero-inferiore
1/3 inferiore del SIV
parete postero-inferiore del Ventricolo sinistro
papillare postero-mediale (ca 70% dei casi)
nodo S-A ( ca 90% dei casi)
nodo A-V (ca 70% dei casi)
Concetto di “dominanza”
ARTERIA CHE DA’ ORIGINEALL’INTERVENTRICOLARE POSTERIORE
• DOMINANZA DX: 67% dei casi
• DOMINANZA SN: 15% dei casi
• CODOMINANZA O DOMINANZA BILANCIATA: 18% dei casi
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Le cavità cardiache: una visione d’insieme
“Alla medicina egli era stato spinto non dal caso o da un calcolo ragionato, bensì da un profondo desiderio interiore. …
La chirurgia porta l’imperativo fondamentale della professione medica fino al limite estremo, dove l’umano tocca il divino. …”
“Essere chirurgo significa aprire la superficie delle cose e vedere ciò che si nasconde all’interno.”
M. Kundera
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