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MI RECONOCIMIENTO
A
ROBERTO GARRIZ
HECTOR SANTANGELO
Bertolt Brecht
Nacido en MunichEscritor y unos de los dramaturgos
mas innovadores del siglo XX
“El propósito de la ciencia no es abrir la puerta a la sabiduría infinita, sino poner un limite al error
infinito”
Bertolt BrechtAlemania, 1898-1956
“Hay hombres que luchan un día y son buenos, otros
luchan un año y son mejores, hay quienes luchan
muchos años y son muy buenos, pero están los que luchan toda la vida y esos son los imprescindibles”
Bertolt BrechtAlemania, 1898-1956
ANATOMIA
QUIRURGICA
RECTO ANAL
ROBERTO GARRIZ
RELATO
1969
“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la estructura del aparato muscular esfinteriano permite al operador superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que significa para el paciente el drama social de la incontinencia”.
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
Entrar a definir el complejo tema de la anatomía quirúrgica rectoanal, implica ahondar variados temas relacionados que requieren reparos anatómicos precisos, para realizar operaciones complejas como es la resección abdomino perineal del recto.
PREGUNTA
ANDRES VESALIO1514 - 1564
“De humani corporis fabrica”(Sobre la estructura del cuerpo
humano)
Fundador de la anatomía moderna
PADRE DE LA ANATOMIA
WILLIAM OSLER
1849 – 1919CANADIENSE
William OSLER “De humani corporis fabrica”
El libro medico mas importante que jamás se hubiese escrito, no solamente es una de las obras científicas mas notables sino también uno de los
volúmenes verdaderamente nobles
y magníficos de la historia de la
imprenta.
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
6. Músculos de la pelvis
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
6. Músculos de la pelvis
Músculos de la pelvis
Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)
Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital
Músculos de la pelvis
Fascia endopélvica (suspensión y estabilidad)
Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital
Fascia endopelvica
Constituida por un tejido fibromuscular que forma una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vísceras abdominales.
Fascia endopelvica
Espacio de Retzius (retropubico) Existen gran cantidad de venas
Fosas Paravesicales (2) Importantes en la cirugía radical para crear espacios
de disección Fosas Pararrectales (2)
Espacios muy vascularizados Espacio retrorrectal
De fácil disección en cirugía rectal pero está muy cerca de espacio presacro el cual es peligroso por alta vascularización
Son espacios virtuales con tejido flexible importante para la dinámica pélvica por la distensión de las vísceras huecas
1. Espacio de Retzius2. Espacio paravesical3. Espacio vesico – cervical4. Espacio recto vaginal5. Fosa pararectal6. Espacio retrorrectal7. Ligamento pubovesical8. Pilar vesical9. Ligamento Cardinal10.Ligamento utero sacro11.Fascia vesical12.Fascia cervical13.Fascia Rectal
Fascia endopelvica
Ligamentos de Makenrodt o Cardinales (Paracolpos) Fijación del aparato genital Parte superior de la vagina, cervix e istmo paredes de la pelvis a nivel de m. obturador
interno (lamina conductora de vasos y nervios)
Ligamentos uterosacros Cervix hacia atrás rodeando al recto Periostio sacro (S2 y S3)
Ligamentos pubocervicales pubis Cervix pasando por debajo de la vejiga
DIAFRAGMA PELVICO
Es el piso fibro muscular de la pelvis
PERINE
Conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pelviana y se encuentra por debajo del
diafragma pélvico.
DIAFRAGMA PELVICO Y PERINE
FORMA Y LIMITESPresenta forma romboidal y esta comprendido en un marco
osteofibroso constituido:Delante sínfisis pubiana
Lateralmente por las ramas isquiopubianas y tuberosidades isquiáticas.
Atrás sacro, coxis, y los ligamentos sacro tuberoso y sacro espinoso.
En superficie se extiende hasta la piel, en profundidad alcanza a la
Fascia inferior del diafragma pélvico(tapiza la cara inferior del musculo elevador del ano y musculo
coxígeo)
PERINE
FORMA Y LIMITES
Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso
Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos
Posterior Región anal
Anterior Región uro-genital
PERINE
FORMA Y LIMITES
Presenta forma romboidal y esta comprendido en un marco osteofibroso
Línea transversal bi-isquiatica que divide al rombo en dos triángulos
Posterior Región anal
Anterior Región uro-genital
PERINE
Músculos de la pelvis
Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)
Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital
2
Diafragma pelviano
Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos
pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo
Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme Músculo Coxígeo
Diafragma pelviano
Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos
pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo
Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme Músculo Coxígeo
Musculo elevador del ano
Constituye un verdadero diafragma que dispone de una abertura para uretra, vagina y recto.
Contrapone la presión intrabdominal, el diafragma toracoabdominal y el peso de las vísceras abdominales.
Musculo elevador del ano
Iliocoxígeo Línea arcuata, línea de White o fascia
blanca Cuerpo anococcígeo
Puborrectal Pubis Cuerpo anococcígeo
Pubocoxígeo Línea arcuata y pubis Cuerpo anococcígeo Cóxis
Musculo elevador del ano
Inervación Ramas del plexo sacro (3ª raíz) Algunos filetes del nervio pudendo
M. PuborectalM. pubococcigeoM. iliocoxigeo
M. elevador del ano
Musculo elevador del ano
Se extiende desde la pared antero lateral de la pelvis hasta la región del ano.
Junto con su homologo del lado opuesto constituyen un embudo abierto
hacia arriba que, sostiene a los órganos pélvicos.
DIAFRAGMA PELVICO
DIAFRAGMA PELVICO
Diafragma pelviano
Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos
pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo
Músculo Coxígeo Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme
Músculo coccígeo
Su función es complementaria a la del elevador del ano
Inserciones Espina ciatica Ligamento sacroespinoso Cóxis y sacro
Inervación Rama de la 4ta raíz sacra
M. Coxigeo
Diafragma pelviano
Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos
pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo
Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme Músculo Coxígeo
Musculo Obturador Interno
Defecto Canal obturador:
Pasa nervio y vasos obturadores Se dirigen a la piel de la región interna del
muslo
Inervación Rama colateral del plexo sacro: L5, S1 y
S2
M. Obturador Interno
Musculo Obturador Interno
Su función es la rotación externa del muslo
Inserciones Borde anterior del agujero obturador,
superficie cuadrilátera. Trocánter mayor del femur(vértice de la
cavidad digital) Atraviesa la escotadura ciática
menor
Diafragma pelviano
Músculo elevador del ano y su fascia superior e inferior Músculo pubovisceral (con los fascículos
pubocoxígeo y puborectal). Músculo ileocoxígeo
Músculo Obturador Interno Músculo Piriforme Músculo Coxígeo
Músculo Piriforme
Su función es la rotación externa del muslo
Se le consideran 2 porciones Intrapélvica Extrapélvica
Músculo Piriforme
Inserciones Cara anterior del sacro, lateral de los
forámenes sacros Parte media del borde superior del
trocánter mayor Inervación
Rama colateral del plexo sacro L5, S1 y S2
M. Piriforme
M. Obturador Interno
M. Coxigeo
M. Piriforme
DIAFRAGMA PELVICO
Musculo elevador Haz pubo coxígeo
Haz pubo rectal
Haz ileo coxígeo
1
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Musculo puborrectal
Parte del pubis rodea en forma de lazo la cara posterior de la curvatura perineal del recto.
DIAFRAGMA PELVICO
DIAFRAGMA PELVICO
Musculo elevador Haz pubo coxígeo
Haz puborrectal
Haz ileo coxígeo
2
DIAFRAGMA PELVICO
Musculo elevador Haz pubo coxígeo
Haz pubo rectal
Haz ileo coxígeo
3
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Conjunto muscular plano de dirección oblicua hacia abajo y atrás, sólidamente amarrado al esfínter anal formando delante de el un entrecruzamiento muscular solido.
DIAFRAGMA PELVICO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Parte lateral superior y profunda
Parte medial inferior y superficial
DIAFRAGMA PELVICO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Parte lateral
Angulo del pubis y en su rama horizontal.
Engrosamiento de la fascia obturatriz
(arco tendinoso del elevador)
Espina ciática, de allí al coxis y ligamento ano coxígeo.
Detrás del recto, las fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando una
especie de cincha cuya concavidad anterior abraza los ¾ posteriores del recto
DIAFRAGMA PELVICO
MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
Parte medial
Sus fibras de abajo, atrás y
en sentido medial a la próstata o vagina.
Terminan atrás en el coxis, recto (lateral y anterior) se entremezclan con la musculatura lisa y prolongan hacia abajo hasta la piel del ano, pasando profundamente al esfínter
externo del ano.
DIAFRAGMA PELVICO
APARATO MUSCULAR
Músculos de la pelvis
Fascia endopélvica (Suspensión y estabilidad)
Diafragma pelviano (sostén) Diafragma urogenital
3
Diafragma Urogenital
Superficial Músculo Transverso Superficial del
perine Músculo Isquicavernoso Músculo bulbocavernoso Músculos del esfinter anal externo
Profundo Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine
Diafragma Urogenital
SUPERFICIAL Músculo Transverso Superficial del
perine Músculo Isquicavernoso Músculo bulbocavernoso Músculos del esfinter anal externo
Profundo Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine
Plano Superficial
M. Transverso Superficial del perine Rama isquiopubiana e isquión Núcleo tendinoso del periné
M. Isquiocavernoso Rodean a los labios mayores Isquión
M. Bulbocavernoso Núcleo tendinoso del periné Rodea al bulbo del clítoris
Intervienen en la micción, erección del clítoris
Diafragma Urogenital
Superficial Músculo Transverso Superficial del
perine Músculo Isquicavernoso Músculo bulbocavernoso Músculos del esfinter anal externo
PROFUNDO Músculo Tranverso Profundo del perine Núcleo Tendinoso del perine
Plano Profundo
M. Transverso Profundo del periné Se encuentran en la parte central del periné Función estabilizadora y tono del suelo del
periné (evita ptosis visceral), Erección del clítoris, defecación y micción Cara interna de rama iquiopubiana e isquion Se dirigen a la línea media para rodear a la
vagina y por delante del ano se inserta en el núcleo tendinoso del periné
Núcleo tendinoso del periné Integrado por fibras lisas y componentes
tendinosos, estriados que van del pubis al isquion
ESTUDIO SINTETICO - SUPERFICIE INTERIOR DE LA EXCAVACION
Hemos visto la constitución del
diafragma pelviano
De que modo se hayan dispuestos ?
DIAFRAGMA PELVICO
DIAFRAGMA PELVICO
CORTE FRONTAL
Indican:
Músculos obturadores internos y piramidales cubren la pared ósea pelvis
Los elevadores e isquiocoxigeos , se separan para dirigirse hacia adentro y unir se a los músculos del lado opuesto.
DIAFRAGMA PELVICO CORTE FRONTAL
Los primeros forman solamente la
cubierta interna o forro a la pared ósea
de la excavación.
Los otros, constituyen la pared inferior o suelo de la excavación pelviana.
Desempeñando un papel de fijeza de los
órganos intra pélvicos.
FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)
Conjunto de hojas fibrosas se distinguen:
fascia pelviana parietal (borde superolateral) que cubre las paredes de la pelvis menor. Su borde periférico se continua con la fascia transversalis y su borde medial con
fascia pelviana visceral (borde inferomedial) que envuelve a las vísceras pelvianas. Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba.
Mas atrás y adelante del recto alcanza el cuerpo perineal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia atrás, lateral al recto y llega a la cara anterior del sacro.
Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la hoja sacrorrectogenitopubiana.
DIAFRAGMA PELVICO
FASCIA PELVIANA (aponeurosis pelviana de Cloquet)
Cara inferior: Tapiza estrechamente al musculo elevador y al coxígeo. Formando parte de la fascia pelviana parietal y también, cubre la cara anterior del sacro.
Cara superior: Forma el limite inferior del espacio pelvisubperitoneal.
Esta ocupado por las raíces vascular vesicales inferiores, rectales medias y por el uréter.
DIAFRAGMA PELVICO
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
6. Músculos de la pelvis.
R E C T O
LONGITUD15CM. (incluido el conducto anal)
RECTO INFERIOR hasta los 7 cm.
RECTO MEDIO de 7 a 11 cm.
RECTO SUPERIOR de 11 a 15 cm.
R E C T O
R E C T O
Desde la unión recto sigmoidea situada a la altura de la 3ra. vertebra sacra hasta la flexura perineal del coxis.
R E C T O
FLEXURA SACRA FLEXURA PERINEAL
Tiene concavidad anterior, su convexidad posterior
se amolda al sacrocoxis.
En la pared anterior se observa una flexion
anterior que corresponde en el interior del recto al pliegue transverso
medio del recto.
Es de convexidad anterior
R E C T O
CORTE CORONAL
R E C T O
SECTOR INTRA PERITONEAL
SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
R E C T O
LIMITE SUPERIOR Se ubica donde el colon sigmoideo pierde el mesenterio.
3ra. Vertebra sacra
LIMITE INFERIOR Demarcado por el borde superior del haz puborrectal.
R E C T O
SECTOR INTRA PERITONEAL
SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
R E C T O
SECTOR INTRA PERITONEAL
ES MAS AMPLIO POR DELANTE Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE HACIA ATRÁS
PEDICULO HEMORROIDAL SUPERIOR
R E C T O
SECTOR INTRA PERITONEAL
SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
R E C T O
SECTOR EXTRA PERITONEAL O SUB PERITONEAL
DE MAYOR IMPORTANCIA TOPOGRAFICA
ESPACIO PRESACROFASCIA DE DENONVILLIERS
URETERES
R E C T O
R E C T O
R E C T O
Cara posterior fascia nerviosa
Espacio pre sacro Sacro coxis
Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
R E C T O
Cara posterior Fascia nerviosa
Espacio pre sacro Sacro coxis
Celda ventral yuxta-rrectal horqueta
de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
R E C T O
Cara posterior Fascia nerviosa
Espacio pre sacro Sacro coxis
Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de Miles - mesorrecto
R E C T O
Cara posterior Fascia nerviosa
Espacio pre sacro Sacro coxis
Celda ventral yuxta-rrectal horqueta de bifurcación de la arteria hemorroidal sup.
Celda dorsal extensa fascia de Waldeyer W. Gabriel – operación de
Miles - mesorrecto
REFLEXIONES SOBRE SU CONFUSA INTERPRETACION Y CUESTIONADA
VALIDEZ
M E S O R R E C T O
SIGLO XX
LA MEDICINA SE TRANSFORMA EN UNA CIENCIA NATURAL Y
POSITIVISTA.
ST. MARK´S – CANCER DE RECTO ESTUDIOS POST MORTEN de 57 CASOS. Introdujo esta operación en 1907. LANCET 2: 1812, 1908. Diseminación linfática.
CONTINUAN LAS MODIFICACIONES
MEJORAR LA TECNICA DE LA ANASTOMOSISPRESERVAR LOS MUSCULOS DEL APARATO
ESFINTERIANO
HARRY E. BACON
PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON
COMPLETA PRESERVACION DE LOS MUSCULOS ESFINTERICOS Y DEL EPITELIO ANAL
CLAUDE DIXON
MAYO CLINIC
1944
RESECCION ANTERIOR
SURGERY15: 367, 1944
CLAUDE DIXON
MAYO CLINIC
1930
RESECCION ANTERIOR
TUMORES entre 6 – 8 cm.
Actualmente >70 % .
SIGLO XX(últimos 50 años)
PROCEDIMIENTO DE MILES
PROCEDIMIENTO DE BABCOCK – BACON
RESECCION ANTERIOR CON ANASTOMOSIS
(DIXON)
RADICALIDAD ONCOLOGICA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO
ALTA TASA DE RECIDIVAS EN LA MAYORIA DE LAS SERIES MAS ALLA DE LO DESEABLE EN TRATAMIENTOS
CON CARÁCTER CURATIVO
AGREGANDO SECUELAS GRAVES POR LESION DE LOS PLEXOS NERVIOSOS PELVIANOS FUNCION
URINARIA Y SEXUAL
MESORRECTO
SECUELAS URINARIAS POSTOPERATORIAS
10 AL 70 %
SECUELAS DE ORDEN SEXUAL
40 AL 100 %
OPINIONES DIVIDIDAS
Hay quienes consideran que la impotencia es inevitable después de la resección.
Para otros, el respeto de la inervación urogenital es posible sin comprometer la calidad de la resección.
RICHARD
HEALD
NORTH HAMPSHIRE
BASINGSTOKE
MESORRECTO
1982
Richard HEALD
Propuso
ESCISION TOTAL DEL
MESORRECTO
Descenso de las tasas de recidivas 3.7%, disminuyendo
las secuelas genitourinarias
MESORRECTO
1982
Richard HEALD
Fundar su técnica
“ESCISION TOTAL DEL
MESORRECTO”
Acuñó
Cinco (5)
conceptos
1. El primero es el “mesorrecto” al que considera como una unidad embriológica y anatómica derivada del intestino anterior.
2. La Resección Total del Mesorrecto (RTM), poniendo énfasis en el margen distal, ya no de la pared sino del mesorrecto, evitando maniobras manuales de liberación.
Con esta técnica, publicó los mas bajos índices de recaída local (1982).
Heald R, et al. The Mesorrectum in rectal cancer surgery – Br J Surg
1982; 69 (10): 613-6
MESORRECTO
1982
Richard HEALD
Fundar su técnica
“ESCISION TOTAL DEL
MESORRECTO”
Acuñó
Cinco (5)
conceptos
3. 1988 La disección siguiendo lo que el denominó el “Holy Plane of Rectal Surgery”.
4.1992 “The close shave in anterior reseccion”.
Muestra que la RTM + lavado sistemático del muñón rectal el margen distal en la pared podía reducirse a 1 cm. Sin compromiso de la radicalidad.
MESORRECTO
1982
Richard HEALD
Fundar su técnica
“ESCISION TOTAL DEL
MESORRECTO”
5. 2005 El uso de la RMN de alta resolución para la evaluación preoperatoria de los tumores muy bajos para evitar la amputación abdominoperineal.
Heald RJ. Surgical management of rectal cancer: a multidisciplinary approach to technical and technological advances.
Br J Radiolog 2005; 78 Spec No
¿ CUALES FUERON SUS
RESULTADOS ?
Grupo de HEALD
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R:
Rectal Cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision
1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-899.
MESORRECTO
MESORRECTO
Richard
HEALD
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
Los antiguos anatomistas hacían comenzar el recto en la línea innominada o de la sínfisis sacro iliaca izquierda.
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
SIGLO XIX
Se estableció su inicio en el sector del intestino
que deja de estar provisto de meso.
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
Los anatomistas clásicos descriptas y revisadas
para movilización y resección del recto.
FASCIAS PELVIANAS
MESORRECTO
FASCIAS PELVIANAS
FASCIA PROPIA del RECTO
Envuelve el recto, su meso, y todas las
estructuras linfáticas, vasculares y nerviosas
que este contiene.
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
FASCIAS PELVIANAS
RODEA AL RECTO Y AL TEJIDO GRASO PERIRRECTAL
FASCIA PROPIA RECTI
La grasa perirrectal es mas abundante por detrás y en el piso pelviano adopta la forma de un lipoma bilobulado.
La fascia propia separa al recto junto con la grasa perirrectal de otras estructuras pelvianas como una entidad independiente.
MESORRECTO
RICHARD HEALD
MESORRECTO
POR DETRÁS
SOBRE EL MESORRECTO
ARTERIA HEMORROIDAL MEDIA
MESORRECTO
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
POR FUERA DE LA
FASCIA PROPIA RECTI
PLANO DE CLIVAJEMUY EVIDENTE ENTRE
SACRO y RECTO
MESORRECTO
POR FUERA DE LA
FASCIA PROPIA RECTI
PLANO DE CLIVAJEMUY EVIDENTE
ENTRE SACRO y RECTO
PLEXO HIPOGASTRICOINFERIOR O
PELVIANO
LIMITA POR FUERA
MESORRECTO
CONCEPTO
ANATOMO QUIRURG
DEL
MESORRECTO
FASCIA PROPIA RECTI
PLANO SAGRADO DE LA CIRUGIA RECTAL
ESPACIO RETRORRECTAL
La fascia endopelviana parietal, recubre las paredes de la pelvis y la cara superior del piso pelviano.
- FASCIA RECTOSACRA - FASCIA PRESACRA -
WALDEYER
Reviste la cara anterior del sacro, y se continua por la cara superior del elevador para terminar a nivel de la unión anorrectal.
Algunos autores, reservan esta denominación para esta ultima porción. Cubre el plexo hipogástrico superior, luego sus ramas derecha e izquierda (nervios hipogástricos) y la arteria y venas presacras.
La fascia rectosacra se desprende de la fascia presacra a la altura de la S3 – 4 y de allí, se dirige a la cara posterior del recto . Aquí se fija a la fascia propia rectis (3 cm. Por encima de la unión anorrectal).
MESORRECTO
Revisión de los conceptos anatómicos en relación con el espacio retrorrectal y la fascia endopélvica : fascia de Waldeyer y la fascia rectosacral .
J García- Armengol, S García- Botello, F Martínez- Soriano, J V Roig, S Lledó
Unidad de Coloproctología del Departamento de Cirugía , Consorcio Hospital General Universitario de Valencia , Valencia , España. [email protected]
CARA POSTERIOR MESORRECTO
R E C T O
R E C T O
CARA ANTERIOR
Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital
R E C T OCARA ANTERIOR
Fascia de Denonvilliers
Es la que mas merece el nombre de “fascia” por sus
caracteres morfológicos.
FUERTE E INEXTENSIBLE
R E C T O
Cara anteriorFascia de Denonvilliers o tabique recto
genital
Cara anterior adhesión fuerte a la próstata y vesículas seminales
(plano de Quenu-Hartmann)
Cara Anterior del recto esta separada por tejido celulo adiposo laxo - espacio de Proust y Gosset.
RECTO
ESPACIO
DE
PROUST - GOSSET
¿ COMO ES EL ABORDAJE DESDE LA
CAVIDAD ABDOMINAL ?
RECTO
Incision del peritoneo en forma de lira en torno al recto.
Si se hace sobre la hoja rectal del fondo de saco de Douglas
Espacio de Proust – Gosset(fácilmente disecable)
ESPACIO DE PROUST Y GOSSET
ABORDAJE DESDE EL PERITONEO
SEPARAR EL COMPLEJO ESFINTERIANO DE LAS ESTRUCTURAS UROGENITALES
SECCIONARSE
1.EL RAFE ANOBULBAR
2.ALGUNAS FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES
PASANDO ENTRE AMBOS HACES PUBORRECTALES de los ELEVADORES
R E C T OCARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS
LA PARTE MAS LATERAL DE LA FASCIA
ES CRUZADA HACIA ADELANTE
U R E T E R
R E C T OCARA ANTERIOR – FASCIA de DENONVILLIERS
R E C T O Cara anterior
Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.
Se relaciona:
Arriba: Peritoneo (fondo de saco de Douglas)
Abajo: Se adelgaza sobre la cara posterior de la próstata
Anterior: Adhiere +++prostata-vesic seminales. Plano Quenu-Hartmann
Posterior: Laxo que la separa del recto. Plano Proust-Gosset
Laterales: Se pierden a nivel del reborde anterior de la escotadura ciática mayor.
R E C T O
Fascia de Denonvilliers o tabique recto genital.
Se relaciona:Laterales: Se pierden a nivel del reborde anterior de la
escotadura ciática mayor.
Es acá donde se constituye entre la terminación lateral del espacio de Retzius por delante y el limite anterolateral del presacro por detrás…. el verdadero meso transversal de la pelvis.
En este meso confluyen, el uréter cruzándose con el deferente y los vasos hipogástricos emitiendo los genito vesicales y hemorroidales medios….su trama conjuntiva forma los alerones del recto.
R E C T O
R E C T O
Tabique rectogenitalSus bordes laterales se pierden a nivel
del reborde anterior de la escotadura ciática mayor. Constituyéndose entre la terminación del Retzius (p/delante) y el presacro (p/detrás), el verdadero
MESOLATERAL DE LA PELVIS.
R E C T O
Caras laterales
ALERONES DEL RECTO
R E C T O Caras laterales
Los alerones del recto forman parte de la atmosfera conjuntiva del gran meso transversal de la pelvis.
Constituidos por la trama fibrosa de los vasos hemorroidales medios se continúan hacia adentro con el tabique recto genital, hacia abajo están reforzados por los haces fibrosos que recubren la cara profunda del elevador.
R E C T O Caras laterales
Una vez completada la movilización rectal hasta el piso pelviano, parte dificultosa de la operación corresponde al tercio inferior de la cara lateral donde se describen los alerones que, contienen los nervios y los inconstantes vasos hemorroidales medios.
Cuando esta maniobra esta terminada, el recto envuelto en su fascia esta libre, con su sistema nervioso autónomo intacto.
R E C T O
INTERIOR
Tres curvas laterales – válvulas de Houston
Válvula media (Kohlrausch) Cara posterior Cara anterior Caras laterales
R E C T O
CONFIGURACION INTERIOR
Tres curvas laterales – válvulas de Houston
PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA
Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular
3
R E C T O
CONFIRACION
INTERIOR
Tres curvas laterales
válvulas de Houston
Válvula media (derecha)
PLIEGUES TRANSVERSALES U OBLICUOS, SEMILUNA
Contienen fibras musculares lisas involuntarias procedentes de la capa muscular circular
3
R E C T O
TIEMPO PERINEAL
Disección de la hemicircunferencia post.
Cara interna de los isquiones, aparece la hemorroidal inferior (mano izquierda del cirujano es importante).
Haz ileocoxigeo del elevador.
R E C T OTIEMPO PERINEAL
Buscar el coxis
Esfinter externo – Haz anocoxigeo del elevador
Ligamento anocoxigeo(fascia de Waldeyer)
Espacio presacro
R E C T OTIEMPO PERINEAL
Luego aparece la fascia neurovegetativa
(nervios hipogástricos) ***
Ligadura y seccion de ambos lados de la arteria perineal superficial (rama de la pudenda) Triangulo genital.
Luego, nucleo fibroso del ano (fascia de Denonveilliers).
R E C T OTIEMPO PERINEAL
Haz pubocoxigeo (fibras musculares que van del pubis a la cara anterior del recto).
Ligadura de la arteria hemorroidal media
*** Zona retroanal: 2 haces musculares
1 ligamento (anocoxig)
Fin
Primera parte
SEGUNDA
PARTE
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
A n o
Conducto anal quirúrgicoDesde el borde superior del anillo
anorrectal hasta margen anal.
Margen analSurco o depresión entre la porción
inferior del esfínter interno y el externo.
A n o
A n o
VA DESDE EL MARGEN ANAL AL BORDE SUPERIOR DEL ANILLO
MUJER 4 CM
HOMBRE 4.5 CM
AREA PERIANAL
ARBITRARIAMENTE CONSIDERADA COMO LA PIEL COMPRENDIDA
EN UN RADIO DE 5 CM DESDE EL BORDE ANAL
A n o
A n o
LINEA BLANCA de HILTON, LIGNE SINEUSE
Zona de imbricación de los esfínteres
LINEA INTERESFINTERIANA (Hibshman)
A n o
LA LINEA DE UNION ENTRE LA CLOCA ENDODERMICA y EL
PROCTODEUM
LINEA PECTINADA, LINEA PECTINEA, PECTEN, LINEA
ANORRECTAL
A n o
OCTAVA (8º) SEMANA DE VIDA INTRAUTERINA
LA MEMBRANA CLOACAL ES ABSORVIDA
COMUNICACIÓN ENTRE EL RECTO y EL ANO
A n oLINEA PECTINEA
LIMITE DE SU DOBLE ORIGEN EMBRIONARIO
Sector Craneal: revestimiento mucoso columnar simple
Sector Caudal: piel sin faneras
epitelio cuboideo poliestratificado
A n o
LINEA PECTINEA
¿ COMO ESTA FORMADA?
A n oLINEA PECTINEA
Columnas de Morgagni
Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
Infecciones Adenocarcinoma
PAPILAS ANALES, PAPILAS de MORGAGNI
NO SON NI FORMACIONES NORMALES NI VARIACIONES
NORMALES DEL DESARROLLO
SECUELAS VESTIGIALES DEL
BOTON ANAL
A n oLINEA PECTINEA
Columnas de Morgagni
Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
Infecciones Adenocarcinoma
A n oLINEA PECTINEA
EPITELIOSColumnas de Morgagni
Válvulas que delimitan 8 a 14 criptas o senos (Morgagni)
En cuyo fondo desembocan 3 a 10 glándulas anales
Infecciones Adenocarcinoma
Parte alta: epitelio columnar
Parte baja: epitelio escamoso
El color de la mucosa rectal es rosado
El color por encima del pecten es púrpura
Tejido subepitelial
A n o
APARATO MUSCULAR
FINE y LAWES
Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.
PARKS
Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.
A n o
APARATO MUSCULAR
A n o
A n o
A n o
A n o
APARATO MUSCULAR
ESFINTER EXTERNO Haz profundo
Haz superficial Haz subcutaneo
Milligan y Morgan
A n o
APARATO MUSCULAR
ESFINTER EXTERNO Haz profundo
Haz superficial Haz subcutaneo
Milligan y Morgan
A n o
APARATO MUSCULAR
ESFINTER EXTERNO Haz profundo
Haz superficial Haz subcutaneo
Milligan y Morgan
APARATO MUSCULAR
ESFINTER EXTERNO Asa superior (abierta hacia
adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal
Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)
Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superf y única con fibras anulares)
A n o
APARATO MUSCULAR
ESFINTER INTERNO
ESFINTER EXTERNO
A n oAPARATO MUSCULAR
A n o
APARATO MUSCULAR
ESFINTER EXTERNO Asa superior (abierta hacia
adelante, inserta en el pubis y en continuidad con el puborrectal
Asa intermedia (abierta hacia atrás, nace en el coxis y forma el rafe ano coxígeo)
Asa inferior (abierto hacia adelante, proviene del perineo superficial y única con fibras anulares)
APARATO MUSCULAR
MUSCULO PUBORRECTAL
Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.
A n o
APARATO MUSCULAR
MUSCULO PUBORRECTAL
Es morfológica y funcionalmente distinto del elevador, no puede separarse ni macro ni microscopicarnente del esfínter externo, cuya inervación comparte.
Aceptación clásica era que este musculo tenia mucho participación en la continencia.
A n o
A n o
APARATO MUSCULAR
DEL ANO
1. HAZ PUBORRECTAL
2. MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
3. ESPACIO INTERESFINTERICO
A n o
A n o
Esta ubicado entre el esfínter interno y el esfínter externo.
Separa las fibras musculares lisas de la musculatura visceral de la musculatura estriada del esfínter externo.
Tiene 2,5 cm. de altura y 3-5 mm. de grosor.
Limite inferior: porción inferior del esfínter externo.
Limite superior: anillo anorrectal.
A n oESPACIO INTERESFINTERICO
ESPACIO INTERESFINTERICO
INFECCION
ABSCESO Y FISTULA
Misma enfermedad
A n oESPACIO INTERESFINTERICO
A n o
A n oAPARATO MUSCULAR
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
A nivel del anillo anorrectal la capa longitudinal del recto se junta con fibras del
elevador y el haz puborrectal
MUSCULO ILEOPUBOCOXIGEO
+
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
BORDE INTERNO DEL HIATO PELVICO
A n o
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
MUSCULO LONGITUDINAL INTERESFINTERICO –antiguos-
CONTROVERSIAS
A n o
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO (Morgan)
COMPOSICION COMPLEJA
• Fibras musculares lisas, viscerales
• Fibras musculares estriadas, somáticas
A n o
A n oESPACIO ISQUIORRECTAL
Corre entre ambos esfínteres , atraviesa mediante prolongaciones al esfínter externo, segmentándolo en fascículos y formando mas adelante,…el corrugador cutis ani
CONTROVERSIAS
interna: capa longitud. Tres (3) bandas musculares media: ileopubocoxigeo externa: puborrectal
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTOMORGAN
A n oAPARATO MUSCULAR
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
A n oAPARATO MUSCULAR
MUSCULO LONGITUDINAL
CONJUNTO
Algunas fibras musculares
atraviesan el esfínter interno y se insertan por debajo
de las valvas constituyendo el
Ligamento suspensor de la mucosa de Parks
MUSCULO LONGITUDINAL CONJUNTO
Se dividen en abanico en numerosas septas fibromusculares que
atraviesan el esfínter externo
A n o
DEFECACION
A n o
FIJACION DE LA PIEL ANAL
DILATACION DEL HIATO PELVICO
ACORTAMIENTO Y DILATACION ANAL
ABSCESO INTERESFINTERICO
- Punto de partida –
ABSCESOS Y FISTULAS ANALES
PROPAGAN A OTROS SECTORES
Hacia abajo PIEL
Hacia arriba RECTO
A n o
A n o
A n o
ABSCESO – FISTULA
INFECCION DE LAS GLANDULAS
ANALES
Atraviesan el esfínter interno para llegar al esfínter externo
Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.
La mayoría tienen una corta porción tubular que rápidamente, se divide formando una estructura racemosa.
Algunas de estas ramificaciones se desarrolla íntegramente en la submucosa pero…..
3 de cada 7 atraviesan el esfínter interno
ESPACIO INTERESFINTERICO
A n o GLANDULAS ANALES
ALAN G. PARKS
Existen 3 a 10 glándulas que desembocan en el fondo de las criptas o senos de Morgagni. Ocasionalmente, dos (2) se abren en la misma cripta.
HISTORIA
A n o GLANDULAS ANALES
A n o
A n o
APARATO MUSCULAR
FINE y LAWES
Describieron el “musculo submucoso del ano”, capa longitudinal leiomuscular y de fibras elásticas derivadas del musculo longitudinal interesfinterico y atraviesa al esfínter interno para terminar uniéndose al corrugador cutis ani.
PARKS
Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la linea dentada.
A n o
APARATO MUSCULAR
CONCLUSION
Difícil de observar en las preparaciones histológicas, no obstante se objetiva por el surco interhemorroidario que determina.
PARKS
Describe el “ligamento suspensor de la mucosa”, que fija el revestimiento del conducto anal al aparato muscular esfinteriano, a la altura de la línea dentada.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES -1-El ligamento suspensor de Parks se objetiva macroscópicamente.
El anillo anorrectal, concebido por Milligan y Morgan, como formado por el borde superior de ambos esfínteres y las fibras mas internas del haz pubo rrectal, corresponde solo al borde craneal del asa esfinteriana superior y su pretendida importancia para la incontinencia se equipara a la de las 2 asas.
A n o
CONCLUSIONES -2-
El musculo retrouretral de Roux, cuya sección abre el espacio desplegable de Proust y Gosset, depende del haz puborrectal.
Los rafes ano coxígeos son dos (2) : El superficial dependiente del
asa intermedia del esfínter externo.El profundo originado a
expensas de los pilares del pubocoxigeo (parte interna de la plancha elevadora).
A n o
CONCLUSIONES -3-
Los bloqueos anestésicos modifican la anatomía muscular anorrectal, el conducto anal se acorta, el esfínter interno desciende, el esfínter externo se relaja y lateraliza y el surco interesfinteriano se hace menos evidente.
A n o
CONCLUSIONES - 4 -
Espacios relacionados
A n o
CONCLUSIONES -4- Los espacios relacionados con el recto y el ano son:
El isquiorrectal, comprendido entre el elevador y la pared pélvica y limitado caudalmente por una delgada fascia que lo separa del espacio siguiente; contiene grasa groseramente lobulada y esta atravesado por el paquete hemorroidal inferior.
El perianal, separado del anterior por una hojuela fascial; llega por dentro hasta el ligamento de Parks y contiene grasa de finos lobulillos: en el se forman las hemorroides externas y los abscesos y fistulas perianales.
El submucoso, entre la mucosa anal y el esfínter interno, limitado hacia abajo por el ligamento de Parks. Contiene el plexo hemorroidal interno.
El pelvirrectal, entre el peritoneo, la pared del recto y el elevador del ano; depende del gran espacio pelvisubperitoneal.
A n o
A n o
A n oESPACIO ISQUIORRECTAL
ABSCESO INTERESFINTERICO
- Punto de partida –
ABSCESOS Y FISTULAS ANALES
PROPAGAN A OTROS SECTORES
Hacia abajo PIEL
Hacia arriba RECTO
A n o
FISTULA INTERESFINTERICA45 A 55 %
FISTULA TRANSESFINTERIANA20 A 30 %
FISTULA SUPRAESFINTERIANA3,3 %
FISTULA EXTRESFINTERIANA3 %
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
IRRIGACION DEL RECTO ANO
IRRIGACION DEL RECTO ANO
CADA PORCION DEL RECTO TIENE SU PEDICULO ARTERIAL PROPIO
IRRIGACION DEL RECTO ANO
CADA PORCION DEL RECTO TIENE SU PEDICULO ARTERIAL PROPIO
IRRIGACION DEL RECTO ANO
IRRIGACION DEL RECTO ANO
IRRIGACION DEL RECTO ANO
RECTO INTRAPERITONEAL
Arteria mesentérica inferior ramas sigmoideas y
hemorroidal superior
RECTO EXTRAPERITONEAL y ANO
Arterias de los tres(3) sistemas hemorroidales
Hemorroidal media e inferior
suficiente para irrigar el muñón anorrectal
IRRIGACION DEL RECTO ANO
RECTO EXTRAPERITONEAL
Hemorroidal superior: La rama terminal de la arteria mesentérica inferior. Adquiere su nombre a nivel de su entrecruzamiento con la arteria iliaca primitiva izquierda.
Al alcanzar el mesorrecto se ubica bien posterior, en vecindad con la fascia propia del recto; posteriormente se divide en dos (2) o mas ramas que, alcanzan el piso pelviano.
IRRIGACION DEL RECTO ANO
RECTO INTRAPERITONEAL y ANO
Hemorroidales medias: Controvesia
El criterio predominante es que alcanza la pared rectal desde el piso pelviano y su contribución resulta inversamente proporcional al tamaño de la arteria hemorroidal superior.
IRRIGACION DEL RECTO ANO
RECTO INTRAPERITONEAL y ANO
Hemorroidales inferiores: Son una rama de la arteria pudenda interna.
Corre por el techo de la fosa isquioanal hacia la unión anorrectal.
IRRIGACION DEL RECTO ANO
R E C T O
SISTEMA VENOSO
MESARAICA MENOR
(avalvulado)
Aumento de la presión en el sistema portal se trasmite directamente a
Vénulas submucosas
IRRIGACION DEL RECTO ANO
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
LINFATICOS
LA CORRIENTE LINFATICA ES HACIA ARRIBA SIGUIENDO A LOS EFERENTES QUE ACOMPAÑAN A LOS VASOS
HEMORROIDALES SUPERIORES.
RECTO INTRAPERITONEAL DRENAJE HABITUAL
RECTO EXTRAPERITONEAL EN OCASIONES…. A LOS
GANGLIOS ILIACOS
LINFATICOS
LAS NEOPLASIAS DE RECTO SOLO METASTATIZAN A LOS GANGLIOS
INGUINALES CUANDO INVADEN LA PIEL ANAL O
PERIANAL
ANATOMIA QUIRURGICA RECTOANAL
1. Morfología y topografía del recto.2. Morfología y topografía del ano.
3. Irrigación del recto y ano.
4. Linfáticos del recto y ano.
5. Inervación del recto y ano.
1.SIMPATICO
2.PARASIMPATICO
3.VOLUNTARIA
4.SENSIBILIDAD
INERVACION DEL RECTO-ANO
1.SIMPATICO…….. derivan de
3 primeros segmentos lumbares
PLEXO PREAORTICO
PLEXO MESENTERICO INFERIOR
Nervios sacros e hipogástricos
PLEXO HOMONIMO
INERVACION DEL RECTO-ANO
1.SIMPATICO
2.PARASIMPATICO
3.VOLUNTARIA
4.SENSIBILIDAD
INERVACION DEL RECTO-ANO
1.PARASIMPATICO…….. derivan de
Nervios S3 y S4
PLEXO HIPOGASTRICO
INERVACION DEL RECTO-ANO
1.SIMPATICO
2.PARASIMPATICO
3.VOLUNTARIA
4.SENSIBILIDAD
INERVACION DEL RECTO-ANO
VOLUNTARIA
SACRO 4
NERVIO PUDENDO INTERNO
INERVACION DEL RECTO-ANO
1.SIMPATICO
2.PARASIMPATICO
3.VOLUNTARIA
4.SENSIBILIDAD
INERVACION DEL RECTO-ANO
SENSIBILIDAD
SACRO 4
LINEA PECTINEA
NERVIO PUDENDO INTERNO
LINEA PECTINEA PARASIMPATICO
INERVACION DEL RECTO-ANO
PRESERVACION NERVIOSA
¿ Mito o realidad ?
CIRUGIA del CANCER RECTAL
INERVACION AUTONOMA UROGENITAL
PROVIENE
DE LOS SISTEMAS SIMPATICO Y PARASIMPATICO
SE FUSIONAN A NIVEL DE LOS
PLEXOS PELVIANOS
INERVACION DEL RECTO-ANO
CENTRO SIMPATICO TORACO-ABDOMINAL T11 T12 y L1
ORIGINAN
RAMAS SOMATICAS Y VEGETATIVAS
INERVACION DEL RECTO-ANO
LAS FIBRAS PREGANGLIONARES ATRAVIESAN LOS GANGLIOS DE LA CADENA SIMPATICA LUMBAR
PREVERTEBRAL Y SE REUNEN CON LAS DEL PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR
INERVACION DEL RECTO-ANO
PLEXO HIPOGASTRICO SUPERIOR
PLEXO PRESACRO
S I M P A T I C OEsta contenido en el tejido celuloadiposo que cubre la bifurcación aortica, los vasos iliacos y el espacio
delimitado por estos elementos.
INERVACION DEL RECTO-ANO
Los nervios hipogástricos derivan de la división, a derecha e
izquierda, del plexo hipogástrico superior.
PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
Existen
Uno a la derecha y otro a la izquierda, situados a ambos lados de la parte baja de la ampolla rectal
INERVACION DEL RECTO-ANO
PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLAMINA NERVIOSA
ORIENTADA EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
Aproximadamente cuadrilátera , se extiende entre 5 a 11 cm. del margen anal y su sector medio se
encuentra frente al borde lateral de las vesículas seminales, tiene dos (2) caras
Cara antero medial o visceral
Cara posterolateral o parietal
INERVACION DEL RECTO-ANO
PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLAMINA NERVIOSA
ESTA SITUADA EN EL ESPACIO PELVIRRECTAL SUPERIOR
POR ENCIMA DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO, por fuera del mesorrecto y son atravesadas por la arteria hemorroidal
media.
RELACIONES
Medialmente: Esta aplicado contra el recto y después, contra la próstata (en el hombre) y la vagina y el cuello uterino (en la mujer).
Abajo: Esta en contacto con el piso pelviano.
Atrás: Recibe al nervio hipogástrico y por abajo esta reunido con la 3º y 4º raíz sacra que constituyen a formar el nervio pudendo.
Adelante: Festoneado por el origen de los ramos eferentes.
INERVACION DEL RECTO-ANO
PLEXO HIPOGASTRICO INFERIORLIMITA POR FUERA EL PLANO DE CLIVAJE
ES PLEXIFORME, de 12 mm DE ANCHO y DISMINUYE A 6 mm
AL MOMENTO DE TOMAR CONTACTO CON EL BORDE POSTEROLATERAL DE LA PROSTATA
NERVIOS SIMPATICOS Y PARASIMPATICOS
NERVIO CAVERNOSO
INERVACION DEL RECTO-ANO
PLEXO HIPOGASTRICO INFERIOR
DESDE EL PUNTO DE VISTA QUIRURGICO, EL RESGUARDO DE ESTOS PLANOS PERMITE MANTENER
INTACTA LA FASCIA RECTI Y LAS FUNCIONES GENITO URINARIA
INERVACION DEL RECTO - ANO
PLEXO
HIPOGASTRICO
INFERIOR
NERVIO CAVERNOSO
Esta formado por fibras simpáticas y para simpáticas.
Es plexiforme, de 12 mm de ancho disminuyendo a 6 mm en el momento que toma contacto con la próstata.
NERVIO RECTAL INFERIOR
ESFINTER EXTERNO
RAMA PERINEAL DEL 4º NERVIO SACRO
SIMPATICO (MOTOR)
ESFINTER INTERNO
PARASIMPATICO (INHIBIDOR)
CARA PELVICA 4º NERVIO SACRO
ELEVADOR
CARA INFERIOR NERVIO RECTAL INFERIOR Y
PUDENDO
INERVACION DEL RECTO-ANO
INERVACION DEL RECTO-ANO
INERVACION DEL RECTO-ANO
RIESGO de TRAUMA1. El plexo hipogástrico superior puede
ser traumatizado si se secciona la arteria mesentérica inferior cerca de su nacimiento en la aorta abdominal.
2. El origen de los nervios hipogástricos puede ser traumatizado al comienzo
del decolamiento retro-rectal.
INERVACION DEL RECTO-ANO
RIESGO de TRAUMA3. Los nervios hipogástricos deben ser
seguidos en todo su trayecto, a cada lado, hasta el plexo
hipogástrico inferior o pelviano.4. Los ramos urogenitales se
encuentran en mayor riesgo de ser lesionados a las horas 2 y 10 de la circunferencia pelviana, donde se haya el manojo neuro vascular.
INERVACION DEL RECTO-ANO
RIESGO de TRAUMA
5. De allí en mas, la disección se realiza en forma habitual, por detrás de la fascia de Denonvilliers hasta la
base de la próstata.
ASPECTOS FINALES
RELACIONADOS CON LA
F I S I O L O G I A
El conducto anal tiene una longitud de 4 cm
90 cm. de agua
LA PRESION EN REPOSO O TONO DEPENDE SOBRETODO DEL
ESFINTER INTERNO
La
PRESION RETENTIVA
generada por el
> 180 cm. de agua
ESFINTER EXTERNO Y
MUSCULO PUBORRECTAL
C O N T I N E N C I A
MECANISMO PRINCIPAL
6 cm
90 cm
• La tracción anterior del musculo puborrectal
contribuye a la continencia fecal.
• La sensibilidad permite discriminar las características del contenido intestinal.
• Para que el contenido intestinal llegue al conducto anal y sea discriminado, debe relajarse el esfínter interno mientras se distiende el recto.
URETER
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
ATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINAL
PORCION PELVICA
PORCION INTRAMURAL
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
ATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINAL
PORCION PELVICA
PORCION INTRAMURAL
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION ABDOMINALSE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA
LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).Uréter abdominalUréter sacro iliaco
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION ABDOMINALSE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA
LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).Uréter abdominalUréter sacro iliaco
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETERPORCION ABDOMINAL
SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
Uréter abdominalUréter sacro iliaco
Atrás: Se apoya sobre la fascia iliaca que cubre el psoas.
En la parte inferior de esta region, el ureter pasa algo lateral al triangulo de Marcille, limitado por el borde medial del psoas, el ala del sacro y el cuerpo de la vertebra 5º. Cubierto por los vasos iliacos comunes.
Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION ABDOMINAL
SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
Uréter abdominal
Uréter sacro iliaco
Adelante: Se relaciona con la cara posterior del peritoneo parietal. A la derecha, esta cubierto por la flexura inferior del duodeno. A la izquierda, esta totalmente detrás del pliegue duodeno yeyunal (Treitz)
Lateral: Se relaciona a distancia con el colon derecho y colon descendente.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION ABDOMINAL
SE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).
Uréter abdominal
Uréter sacro iliaco
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETERATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINALSE EXTIENDE DE LA PELVIS RENAL A LA
LINEA TERMINAL ( a nivel del estrecho superior de la pelvis).Uréter abdominalUréter sacro iliaco
Es corto de 3 a 5 cm. Se sitúa aquí en la parte mas posterior medial de la fosa iliaca.
Atrás: Cruza a las arterias iliacas comunes. Los uréteres están dispuestos simétricamente a la línea media. La bifurcación aortica esta desplazada a la izquierda. Esta asimetría hace que el, uréter derecho deba cruzar el origen de la iliaca externa; el izquierdo cruza la terminación de la iliaca común.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
ATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINAL
PORCION PELVICA
PORCION INTRAMURAL
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION PELVIANA
Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.
Hombre: Segmento parietal.
Segmento yuxta vesical.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION PELVIANA
Se extiende desde la línea terminal (estrecho superior de la pelvis) hasta la vejiga.
Hombre: Segmento parietal.
Siempre subperitoneal, situado entre la pared lateral del recto medialmente y la pared pelviana lateralmente. Cruza así el eje vasculo nervioso obturador, la arteria umbilical, proveniente de la iliaca interna. Estos elementos lo separan del plano muscular del obturador interno y del elevador del ano.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
ATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINAL
PORCION PELVIANA
Hombre: Segmento parietal.
Segmento yuxta vesical.
Aquí el uréter se encuentra en el espacio subperitoneal anterior, retro vesical, de la pelvis menor…cada vez mas profundo.
El recto y las vesículas seminales se encuentran mediales a el.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
PORCION PELVIANA
Mujer: Segmento retroligamentoso.
Segmento intraligamentoso.
Segmento preligamentoso.
Debido a la existencia del ligamento ancho del útero se extiende del útero a la pared pelviana.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL
URETER
ATRAVIESA TRES REGIONES:
PORCION ABDOMINAL
PORCION PELVIANA
PORCION INTRAMURAL.
El trayecto del uréter en la pared vesical es oblicuo hacia abajo y medialmente. Se abre en la vejiga por un orificio en forma de hendidura, el orificio ureteral.
ANATOMIA QUIRURGICA ANO RECTAL