Herida quirurgica

Vanessa Velasco.Nube Sumba .

HERIDAHERIDA Definición:

Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

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Causas

Traumáticas

Quirúrgicas

Categorías

Agudas

Crónicas

HERIDASHERIDAS

“Pérdida de la continuidad de la piel”

Heridas agudas :Siguen proceso secuencial de

reparación anatómico y funcionalHeridas crónicas:

Proceso desordenado de reparación sin alcanzar resultados anatómicos ni funcional

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HERIDASCLACIFICACIÓN

PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen músculos y aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos

EXTENSIÓN:

Pequeñas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 –15 cm de longitud. Grandes: más de 15 cm de longitud.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Por su mecanismo de producción

Por el grado de contaminación

De acuerdo a la perdida de tejido

Herida cortante (incisión):

De bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.

Cuchillos, pedazos de vidrio, láminas

Herida Punzante (punción):

Causa: Clavos, espinas, ramas

Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas

Puede producir infección profunda

Herida erosiva (abrasión):

Causa: Roce contra superficie

aspera (suelo, arena, asfalto)

Por una incidencia tangencial al agente traumático, siendo las capas superficiales las afectadas

• Herida contusa:

Causado por un objeto romo

(plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos:

– Abierta (laceración): tiene bordes irregulares y mortificados.

– Cerrada (contusión): la zona está edematosa, dolorosa, equimótica (con moretones)

H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Herida contusa-cortante

OTRAS:

• Avulsión, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos.

• Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión.

• Amputacióntraumática, pérdida de manos, dedos, piernas, etc.

H. A COLGAJO

CLASIFICACIÓN POR EL GRADO DE CONTAMINACIÓN I. Herida limpia

II. Herida limpia contaminada

III. Herida contaminada

IV. Herida sucia y/o infectada

Heridas limpias: Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con

material estéril, generalmente es realizada por un cirujano

Se identif ican en una cirugía electiva.

No presentan inf lamación aguda. No presenta materiales extraños

a la herida. No existe alteración en la

técnica estéril durante el acto quirúrgico.

Herida sin drenaje. Se encuentra libre de

microorganismos patógenos. Tienen una cicatrización evolutiva

favorable.

LIMPIAS

• Heridas limpias contaminadas:

Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar

Se pr esent an en cir ugías elect ivas o de ur gencia. Es causada por una alt er ación menor en la t écnica

est ér il dur ant e el act o quir úr gico o en el quir óf ano.

Es una her ida con dr enaj e.

LIMPIASCONTAMINADAS

Heridas contaminadas:

Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente

Habit ualment e de or igen t r aumát ico con mas de 6 hor as de acont ecida.

Se pr oduj o un incumplimient o impor t ant e en la t écnica est ér il.

Se encuent r a inf lamación aguda no pur ulent a. En la her ida exist e mat er ial ext r año, t ej ido

desvit alizado et c. Se r ecomienda r ealizar cier r e dif er ido.

CONTAMINADAS

Heridas sucias y/o infectadas:

Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento

Heridas traumáticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraños

Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de ruptura de víscera hueca

• También llamadas inf ect adas• Her ida con inf lamación aguda

– Aument o de la t emper at ur a– Enr oj ecimient o– Dolor

• Con o sin exudado pur ulent o.• Exist en micr oor ganismos pat ógenos en

desar r ollo.• Puede pr esent ar se leucocit osis y

f iebr e.• Est as her idas no deben ser sut ur adas

ya que per mit en el cr ecimient o y pr olif er ación de los micr oor ganismos hacia el int er ior .

SUCIAS

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CONTAMINACIÓN DE LAS HERIDAS

Riesgo de Infección:

Herida limpia < 2% Herida limpia contaminada < 10% Herida contaminada 20% Herida sucia / Infectada 40%

CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA La sociedad Amer icana de cir ugía en 1992 clasif ico a

las her idas inf ect adas según el sit io anat ómico en f or ma siguient e:

INFECCION INCISIONALSUPERFICIAL

INFECCION INCISIONALPROFUNDA

INFECCION DEL ESPACIODEL ORGANO

Compr ende la piel y el t ej ido celular subcut áneo. Se pr esent a en los pr imer os 30 días de la

int er vención quir úr gica. Pr esent a cualquier a de las siguient es

car act er íst icas: Dr enaj e pur ulent o de la incisión Aislamient o del agent e pat ógeno obt enido en un cult ivo

de la incisión. Cualquier a de los siguient es signos:

Dolor Tumef acción

Aument o de la t emper at ur a



La inf ección penet r a f ascia y músculo. Se pr esent a en los 30 días post er ior es al

act o quir úr gico. Se pr esent a pr incipalment e en pacient es

somet idos a la colocación de un implant e. Se pr esent a cualquier a de las siguient es

car act er íst icas:Pr esencia de dehiscencias Dr enaj e pur ulent o de la incisión pr of undaFiebr e >38°CDolor localizado



Se af ect a un sit io anat ómico dif er ent e de la incisión, manipulado dur ant e el act o quir úr gico.

Ocur r e dent r o de los pr imer os 30 días. Pr esent a cualquier a de la siguient es car act er íst icas:

Salida de mat er ial pur ulent o a t r avés de un dr enaj e localizado en la her ida en el espacio del ór gano.

Pr esencia de un absceso o cualquier signo de inf ección.



TRATAMIENTO PRIMARIO DE LAS HERIDAS

Control de la hemorragia Anestesia Lavado Desbridamiento Sutura

MANEJO DE HERIDAS EN AREAS ESPECIALES Cuero cabelludo. Cejas Parpados Nariz Labios Pabellón auricular lengua

CICATRIZACIÓN

DEFINICION:

Es un proceso de reparación ó regeneración de un tejido alterado, dando como resultado final la formación de un tejido cicatrizal ó un tejido igual al existente previo a la injuria.

El cierre se produce por contracción producida por los

miofibroblastos y epitelización.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creación. Los bordes de la herida son aproximados

Con un edema mínimo y sin infección local o serios derrames

Hay un cierre precoz de la herida coaptándose sus bordes de una manera estable y definitiva.

El metabolismo del colágeno aporta fuerza tensional de la herida.

CIERRE PRIMARIO

Cuando la cicatrización por primera intención falla, tiene lugar un cierre tardío o diferido de la misma, permaneciendo ésta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador

Por lo que es más lenta y menos estética que la anterior

CIERRE SECUNDARIO

Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulación.

Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas

Consiste en la eliminación inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que ésta alcanza la resistencia suficiente a la infección como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis días después de haberse producido.

CIERRE TERCIARIO

Cierre Diferido:

En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

FASE INFLAMATORIAFASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACIONFASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACIONFASE DE MADURACION

Hemostasia: Hemostasia:

Se desencadena la agregación de las plaquetas.

La cascada de la coagulación.

Vasoconstricción inicial. De esta manera se forma una barrera para impedir la contaminación

bacteriana y la pérdida de fluidos.

Se forma también una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltración celular en la herida.

FASE INFLAMATORIA

• F. InflamaciónF. Inflamación::

HERIDAliberación de enzimas

intracelulares

vasodilatación

aumento de la permeabilidad capilar

TEJIDO DAÑADO

PMN

fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizadofagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado

Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como

sustancias quimiotácticas que atraen a otras células

FASE DE PROLIFERACIÓNSe produce la reparación mediante: Angiogénesis Fibroplasia Epitelización

Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialurónico.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante β1 (TGFβ1) estimulan la proliferación de f ibroblastos.

Cicatrizacnormal

Producción de colágeno EQUILIBRIO

Degradación de colágeno

•Aunque antes se pensaba que el colágeno se sintetizaba días después de la agresión, ahora se ha demostrado que su síntesis comienza después de 10 horas, y que se alcanza la máxima función sintética entre el quinto y el séptimo día.

colagenasa

LEUCOCITOS

FASE DE MADURACIÓN

En esta fase se originan el fenómeno de contracción de la herida y la reorganización de la matriz extracelular.

CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.

Durante la segunda semana de cicatrización los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmática de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.

Estos miofibroblastosmiofibroblastos interaccionan entre sí y con la matriz colagenaza para producir la contracción de la herida.

Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando los bordes del defecto.

CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES

Familia de factores de crecimiento epidérmico

Regeneración epidérmica y mesenquimal

F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

F. de crecimiento transformante α (TGFα)

Macrófagos, células epidérmicas

Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

F. de crecimiento epidérmico unido a heparina

Macrófagos Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas

Familia de factores de crecimiento fibroblástico

Vascularización de la herida

F. de crecimiento fibroblástico basófilo

Macrófagos, células endoteliales

Proliferación fibroblástica y angiogénesis

F. de crecimiento fibroblástico acidófilo

Macrófagos, células endoteliales

Proliferación fibroblástica y angiogénesis

F. de crecimiento de queratinocitos

Fibroblastos Proliferación y motilidad de las células epidérmicas

CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES

Familia de factores β de crecimiento transformante

Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz

Factores β1 y β2 (TGFβ1 y GFβ2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las células epidérmicas Quimiotaxis de macrófagos y fibroblastos Síntesis de matriz extracelular Remodelación

Factor de crecimiento β3

(TGFβ3)

Macrófagos Efectos anticicatriciales

Otros

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

Plaquetas, macrófagos, células epidérmicas

Proliferación fibroblástica y quimiotaxis Quimiotaxis y activación de macrófagos

Factores de crecimiento endotelial vascular

Células epidérmicas, macrófagos

Angiogénesis y ↑ de la permeabilidad vascular

Factor de necrosis α (TNFα) Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento

Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS

FACTORES SISTEMICOS

NUTRICIÓN

EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES METABÓLICAS:

ESTADO CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDES Y FÁRMACOS

FACTORESLOCALES

LA INFECCIÓN

FACTORES MECÁNICOS

CUERPOS EXTRAÑOS

EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA

Cicatrices Queloides e Hipertroficas

Son procesos de cicatrización anormal ocurre después de un trauma.

Hay un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de la colágena.

Hay un aumento de RNA mensajero para colágena tipo I , estas lesiones resultan de la alteración de colágena nivel de la trascripción.

CICATRICES

QUELOIDES

CICATRIZ DOLOROSA

En las heridas en vías de cicatrización es bastante común. Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo.

La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación.

Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.

ULCERA DE MARJOLIN

Cualquier herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede ser un carcinoma de células escamosas.

Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunológica y no destruye la transformación maligna dentro de la cicatriz.

ULCERA POR ESTASIS VENOSA

ULCERA POR PRESIÓN

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