UNIVERSITE JEAN MONNET

FACULTE DE MEDECINE

Jacques LISFRANC

LABORATOIRE D’ANATOMIE

15 rue Ambroise Paré

42000 Saint-Etienne

Année 2014-2015

DIPLOME UNIVERSITAIRE

D’ANATOMIE APPLIQUEE

A L’IMPLANTOLOGIE

Mémoire Présenté par

Mme LE Docteur PAOLO MANNINO

EXTRACTION-IMPLANTATION

IMMEDIATE

Directeur du Mémoire

PROF. ROBERT GAUTHIER

SOMMAIRE

1- IMPLANTOLOGIE DENTAIRE

1.1- Historique

2- ANATOMIE DES MAXILLAIRES

2.1- Le maxillaire

2.2- La mandibule

3- OS ALVEOLAIRE

3.1 Carateristiques histilogiques de l’os alveolaire

3.2 Os alveolaire regeneration apres exstraction dentaire

4- OSSEOINTEGRATION

4-1 Protocole Branemark

5- EXAMEN PRE-IMPLANTAIRE

6- EXTRACTION-IMPLANTATION IMMEDIATE

7- INDICATIONS

8- PROTOCOLES

9- CAS CLINIQUE

10- CONCLUSION

11- BIBLIOGRAFIE

2

INTRODUCTION

Le grand développement de la recherché scientifique depuis le début des

années 80 à ce jour a fourni ckinici et des chercheurs tels une grande

connaisence dans le domaine de la biologie osseunse, des techniques et

du materiel chirurgical utilize (surfaces d’implants), pour permettre

l’introduction dans la pratique nouveaux protocols cliniques

quotidiennes opératonnelles qui permettraient de saisir et d’accessoires

de prostheses en moins de temps.

AVANTAGES Reduction du nombre d’interventions

Confort du patient

Taux de success équivalent

Durée de traitement rèduit

Preservation des papilles et de l’architetture gingivaleProfiter du potential de regeneration

post-exstractionnelle

INCONVENIENTS Risqué de recession vestibulaire

3

1- L’IMPLANTOLOGIE

1.1 Historique

Remplacer des dents perdues par un artifice prothétique a été une

préoccupation humaine depuis l’aube temps. De nombreuses

découvertes archéologiques l’attestent, tout au long de l’histoire des

homes et en tous lieux. Les artifices sont d’origines varies, minérale,

animale et humaine.

L’implantologie a connu une evolution fulgurante, de nombreuses

avancées ont eu lieu au cours de ces derniéres années. Le patient n’est

plus, eet ne peut être, traité aujourdd’hui comme au début de l’ère

implantaire. De nombreuses evolutions en germe à l’époque se sont

concrétisées, de nouveaux concepts ont percé et de nouveaux

protocols se sont imposes.

Décrivons succinctement les péeriodes d’évolution qu’a connu

l’implantologie.

* Période antique ( avant J-C à environ 450 aprés J-C)

Les premières tentatives d’implantation de dents sont effectuées au

temps des dynasties de l’Egypte ancienne et des cultures

précolombiennes. Les examens radiographiques des cranes exhumes

mettent en evidence une bonne integration osseuse des raciness

artificielles en ivoire sculpté (culture précolombienne).

* Période intermédiaire ( Moyen-Age, jusqu’au XIXè siècle)

Durant cette période, l’implantologie est essentiellement limitèe

aux transplantations. La transplantations est réalisée d’un patient à un

autre par des barbiers- chirurgiens. Les dents sont prélevèes chez des

individus appartenant aux couches sociales défavorisées. Dès le

4

début du XVIIIe siècle, l’existence d’un risqué d’infection et de

contamination bactérienne est mentionnée.

* Période fondamentale ( de 1800 à 1900)

L’implantologie endo-osseuse commence véritablement à cette

époque. En 1809, Maggilio pose un implant en or dans un site post-

extractionnel. La prothése est uniquement réalisée après la

cicatrisation tissulaire. Les principes de biocompatibilité et de

stabilité primaire sont élaborés par Berry en 1888. Ce dernier insiste

sur la nécessité d’une stabilité immediate de l’implant et sur

l’utilisation de matériaux “ûrs”, évitant toute transmission de maladie.

* Période prémoderne (de 1910 à 1930)

Payne et Greenfield sont les précurseurs de l’implantologie (au

début du XXe siècle). Une mise en function différée de l’implant de

6à 8 semaines est suggérée, l’importance d’un contact intime os-

implant est soulignée. Un rapprochement avec les principes de la

chirurgie orthopèdique est établi, les notions de chirurgie «propre» et

de mise en function différée sont évoquées.

* Période moderne ( de 1930 à 1978)

Cette période commence véritablement à la fin des années 1930.

Elle est caractérisée par l’étude de diffèrents biomatériaux ainsi que

par l’introduction d’innovations chirurgicales et prothètiques. Trois

types d’implants sont mis au point:

1- Implants endo-osseux I: Des résultats satisfaisants à 17 ans sont

constatés.

2- Implants sous-périostés: Ils sont mis au point en 1941 par Dahl,

en Suéde.

3- Implants endo-osseux II: À partir des années 1940, différentes

forms d’implants sont crées.

5

L’implantologie des années 1950 à 1970 a été celle de tous les essais

et de toutes les erreurs. Des taux de success de l’ordre de 50% à court

terme sont parfaitement acceptés et sont considérés comme

encourageants.

* Période contemporaine (ostéo- integration ou péeriode

Bränemark)

Le début de cette période se situe vers la fin des années 1970.

Mise au point du concept de l’ostèo-intègration: les premières

recherches sur l’integration tissulaire des matériaux sont réalisées en

Suède au début des années 1950. Des connaissances sont acquises sur

différents types de matériaux ainsi que sur le role du traumatisme

chirurgical dans la cicatrisation tissulaire. En 1965, un premier

patient est traité selon les principes de l’ostéointégration. Bränemark

et al. (1977) introduisent le concept d’ostéointégration. Liée à

l’utilisation d’implants en titane (fixtures de Bränemark) et à la mise

en nourrice Durant la période de cicatrisation osseuse. L’ostéo-

intégration, est définie par Bränemark et al. (1985) comme étant une

“junction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant

remanié et la surface de l’implant mis en charge”. Ce type d’interface

permet le maintien d’un taux de succèss élevé à long terme.

Bränemark et son équipe sont ainsi reconnus pour avoir mis au point

les principes biologiques de l’implantologie contemporaine:

l’ostéointégration.

Les carractéristiques les plus fondamentales par rapport à la période

précédente resident dans:

- la recherché d’une apposition directe à l’interface os-implant alors

que précédemment, une fibro-intégration était recherché afin de

mimer le ligament alvéolo-dentaire.

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- la mise en nourrice de l’implant et sa mise en function différée face

à une mise en charge la plus immediate possible.

Depuis lors, l’implantologie a connu un essor sans precedent. Des

millions d’implants sont posés chaque année sur tous les continents.

De nombreux systèmes implantaires ont vu le jour et des taux de

success de l’ordre de 95 à 100% sont monnaie courante dans les

publications.

* Période post-bränemarkienne (mise en charge immediate avec

implants ostéo-intégrés)

Quelques etudes cliniques et animals publiées au début des années

1990 montrant qu’une mise en charge immediate des implants peut

conduire à un taux élevé d’ostéo-intégration.

À la fin des années 1990, le nombre de ces articles va en grandissant.

On se penche alors sur la simplification des techniques chirurgicales

et prothétiques présentées par l’école suédoise comme des prérequis.

Une des simplifications les plus significatives consiste à s’affranchir

de la nécessité de procéder à une mise en nourrice des implants

durant 3 à 6 mois.

Puis, on élimine la période de mise en charge différée chez le patient

à la mandibule édentée, en mettant en place des protocoles de mise en

charge immédiate dans les 72 heures. Bränemark et al. (1999)

finissent eux-mêmes par remettre en cause leurs prinipes émis

quelque 30 années auparavant.

La mise en charge immédiate: En 1999, Bränemark fait son

aggiornamento, il publie un article clinique avec un nouveau système

implantaire destiné à la mise en charge immédiate. Le nombre des

études, tant cliniques qu’expérimentales, sur la mise en charge

immédiate explose à partir de l’année 2000. Les indications limitées

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au début à la mandibule édentée sont ètendues à toutes les situations

cliniques d’édentement, dans sites guéris ou post-extractionnels. Les

taux de success des implant sont élevés. Semblables à ceux obtneus

par les methods classiques demise en harge différée.

8

2. ANATOMIE DES MAXILLAIRES

2.1 Les maxillaire (Annexes 1 et 2)

a) Anatomie du maxillaire

Il s’agit d’un os pair de la face, qui se stue au dessus de la cavité

buccale, en dessous des cavities orbitaires et en dehors des fosses

nasals.

Le maxillaire est constitué d’un corps de forme triangulaire

pyramidal et présennte 4 faces qui sont les suivantes: jugale,

infratemporale, orbitaire et nasale.

La face jugale:

Elle est antérieure, limitée en haut par le bord infra-orbitaire, en

bas par l’arcade alvéolaire et mésialement par l’incisure nasale.

La face infra-temporale:

Elle est postéro-latérale; on retrouve la paroi antérieure de la fosse

infra-temporale dans sa partie latérale, et sa partie postérieure

constitue la tubérosité maxillaire.

La face orbitaire:

Elle est constituée d’un bord antérieur qui est infra-orbitaire, d’un

bord médian qui présente l’incisure lacrymale et d’un bord

postèrieur.

La face nasale:

Elle est mésiale et forme une partie de la paroi latérale de la cavité

nasale. De l’os maxillaire se détache 3 processus: les processus

maxillaire, palatin et zygomatique.

Le processus zygomatique:

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Sa face antérieure prolong

e la face jugale et sa face postérieur se continue par la face

infra-temporale. Pour ce qui est de sa face supérieure, elle est

horizontale et prolonge la face orbitaire. Son apex s’articule

avec l’os zygomatique.

Le processus frontal:

sa face latéral est divisée par la crête lacrymale antérieure, en

arrière de cette crête se trouve le sillon lacrymal, en avant

s’insere les muscles élevateurs de la lèvre supérieure et des

ailes du nez, l’orbiulaire de l’oeil et le ligament palpébral

médial.

Sa face médiales’articule avec l’ethmoïde.

Enfin, son extrémité supérieure s’articule en haut avec la partie

nasale du frontal, en avant avec l’os nasal et en arriére avec

l’os lacrymal.

Le processus palatin

Sa face inférieure est perforée par de nombreux trous vasculaires.

On retrouve le sillon paalatin qui prolonge en avant le foramen

grand palatin.

De même, au niveau du maxillaire, on trouve le sinus maxillaire

qui se situe dans le corps du maxillaire. Il est souvent décrit

comme ayant la forme d’une pyramide couchée sur le côté, à base

médiale et dont le sommet est situé dans le processus.

b) Vascularisation du maxillaire (Annexe 5)

Dans la fosse infra-temporale, la vascularisation est assurée par les

branches collatérales de l’artère maxillaire. Au niveau du plancher

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de l’orbite, la vascularisation est assurée par l’artère infra-

orbitaire. (23)

c) Innervation du maxillaire (Annexe 5)

Elle est assurée par le nerf maxillaire et ses branches collatérales (23)

2.2 La mandibule (Annexe 3 et 4)

a) Anatomie de la mandibule

La mandibule est située à la partie inférieure et antérieure de la face.

La mandibule est un os impair et symétrique, constituant à lui seul la

mâchoire inférioeure. On lui distingue trois parties: une partie

moyenne, le corps, et deux parties latérales, les branches montanes.

Corps de la mandibule

Le corps mandibulaire a la forme d’un fer à cheval. Il présente une

face antérieure convexe, une face postérieure concave, un bord

supérieur ou alvéolaire et un bord inférieur libre.

Face antérieure

Dans sa partie médiane, une ligne verticale, indice de la soudure des

deux parties de l’os, la symphyse mentonnière. La symphyse du

menton se termine en bas sur le sommet d’une saillie triangulaire à

base inférieure, l’èminence mentonnière. Elle donne insertion aux

muscles triangulaire des lèvres, carré du menton et peaucier.

Au-dessus de la ligne oblique externe se trouve le trou mentonnier.

Cet orifice est situé ù égale distante des deux bords de la mâchoire et

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sur une verticale passant tantôt entre les deux prémolaires, tantôt par

l’une ou l’autre de ces deux dents. Il livre passage aux vaisseaux et au

nerf mentonniers.

Face postérieure

La face postérieure du corps de la mandibule présente sur la partie

médiane, et près du bord inférieur, quatre petites saillies superposées

nommées apophyses géni à droite, deux à gauche.

Des apophyses géni nâit, de chaque côté, une ligne saillnte, la ligne

oblique interne ou mylo-hyoïdienne. La ligne oblique interne se porte

en haut et en arrière et se termine sur la branche montante du

maxillaire inférieur, elle donne attaché au muscle mylo-hydoïdien, où

cheminent les vaisseaux et nerf du meme nom. La ligne oblique

interne divise la face postérieure du corps du maxillaire en deux

parties. L’une, supérieure, appellee fossette sublinguale; elle est en

rapport avec la glande sublinguale. L’autre, inférieure, la fossette sub-

mandibulaire.

Les bords

Le bord supérieur ou alvéolaire du corps de la mandibule est creusé

de cavités, destinées à recevoir les racines de dents. Ces cavités, dites

alvéoles dentaires, sont en tout semblables, comme disposition

général et comme nombre aux alvéoles du maxilles.

Le bord inférieur est épais, mousse, lisse. Il n’est pas rare de

rencontrer sur ce bord, au voisinage de son extrémitè postérieure, une

gouttière très marquée sur certains sujets: c’est la gouttière qui voit le

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passage de lìartère faciale, au moment où elle quitte la region du cou

pour entrer dans la région de la face.

Branches montantes

Les branches montantes sont rectangulaires, plus hautes que larges,

obliquement dirigées, allongées de haut en bas, et elles présentent

deux faces, l’une externe, l’autre interne, et quatre bords.

Face

Des deux faces, l’une regarde en dehors (face latérale), l’autre en

dedans (face médiale)

Face latérale

On voit dans sa partie inférieure des crêtes rugueuses, obliques en bas

et en arrière, sur lesquelles s’insèrent les lames tendineuses du

masseter.

Face médiale

Il existe également sur la partie inférieure de la face interne des crêtes

rugueuses, obliques en bas et en arrière qui concernent l’insertion du

muscle ptèrygoïdien interne.

A la partie moyenne de cette face, se trouve l’orifice d’entrée du

canal dentaire inférieur, dans lequel s’engagent les vaisseaux et nerfs

dentaires inférieurs. Il est limité en avant par une saillie trianguilaire

aiguë, l’épine de Spix, sur laquelle s’insére le ligament sphéno-

maxillaire. En arrière de l’orifice du canal dentaire, se trouve parfois

une autre saillie, plus petite que la précédente, l’antilingula.

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Bords

Les quatre bords de la branche montante de la mandibule se

distinguent en antérieur, postérieur, supérieur et infèrieur:

Le bord antérieur, oblique dehaut en bas, et d’arrière en avant. Il est

compris entre deux crêtes, l’une, interne, l’autre, externe. En haut, la

crête interne monte sur la face interne de la branche montaqnte et de

l’apophyse coronoïde en formant un relief, la crête temporale. On voit

dans la gouttière que limitent en bas les deux crêtes du bord antérieur

une crête oblique en bas et en dehors; c’est la crête buccinatrice; elle

donne insertion au buccinateur. Les deux crêtes du bord antérieur

donnent insertion à des faisceaux tendineux du muscle temporal.

Le bord postérieur est également oblique en bas et en avant. Il est épis

et mousse et décrit une courbe en Strès allongée. Il est en rapport

avec la glande parotide, d’où le nom de bord parotidien sous lequel le

désignent certains auteurs.

Le bord infériuer se continue en avant avec le bord inférieur du corps

maxillaire; il forme en arrière, en se réunissant avec le bord postérieur

de la branche montante, l’angle de la mâchoire ou gonion. Il est

souvent creusé dans sa partie antérieure d’une dépression transversale

due au passage de l’artère faciale. (L’angle mandibuilaire varie

beaucoup suivant les âges: très ouvert chez le nouveau-né, ou il

mesure de 150° à 160°, il s’atténue peuù peu au fur et à mesure que le

sujet se développe. Chez l’adulte, il ne mesure plus que 115° à 125°).

Le bord supérieur dirigé d’avant en arrière présente deux saillies,

l’une postérieure, le condyle de la mandibule, l’autre antérieure,

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l’apophyse coronoïde, separée l’une de l’autre par une échancrure

profonde appelée Échancrure sigmoïde. Cette échancrure a la forme

d’un croissant à concavité dirigée en haut. Elle sépare l’une de l’autre

les deux saillies osseuses (et apophyse coronoïde) et, d’autre part, fait

communiquer les régions massétérines situées sur la face externe de

la branche du maxillaire et la fosse zygomatique située de l’autre côte

de la branche. C’est par cette échancrure que passent les nerfs et les

vaisseaux massétérins. L’apophyse coronoïde donne insertion au

muscle temporal (23).

b) Vascularisation de la mandibule

La mandibule est vascularisée par un réseau externe périosté et un

rèseau interne endo-osseaux.

Le réseau externe est formé par:

- l’artère faciale, qui gagne la région sub-mandibulaire en passant à

la face médiale, puis au bord supérieur de la glande sub-

mandibuilaire. Elle est appliquée contre le périoste de la mandibule

au bord inférieur et sur la partie inférieure de la face latérale, puis elle

devient plus superficielle pour cheminer dans la joue;

- l’artère sub-mentale, qui provient de l’artère faciale, se dirige

obliquement en avant et gagne la face inférieure de la mandibule dans

la région antérieure.

- l’artère sub-linguale, qui provient de l’artère linguale et gagne la

partie antérieure du plancher buccal jusqu’à la corticale postérieure

15

de la symphyse. Elle peute être lésée en cas de perforation de cette

corticale.

- les artères massétérique et ptérygoïdienne, branches de l’artère

maxillaire, et l’artère mylo- hyoïdienne, branche de l’artère alvéolaire

inférieure.

Le réseau interne dépend de l’artère alvéolaire inférieure, branche

de l’artère maxillaire,qui pénètre dans le canal mandibulaire en

arrière de la lingula mandibulaire. L’artère est située au-dessus du

nerf alvéolaire inférieure se détachent des rameaux destinés à chaque

apex dentaire. L’artère se divise en deux rameaux terminaux, une

artère incisive qui continue son trajet dans la mandibule et donne des

rameaux à la canine et aux incisive mandibulaires, et une artère

mentonnière qui sort par le foramen mentonnier et s’anastomose

avec l’artère sub-mentale (23).

c) Innervation de la mandibule (Annexe 5)

Le nerf alvéolaire inférieur assure l’innervation sensitive de la

mandibule et des dents mandibulaires. C’est une branche terminale du

nerf mandibulaire (V3). Le nerf mandibulaire, après avoir traversé la

base du crâne en empruntant le foramen ovale, pénètre dans la fosse

infra-temporale et donne notamment:

A) Trois nerfs moteurs destinés au muscle temporal, d’arrière en

avant:

- le nerf temporal profound postérieur, qui provident du nerf

temporo-massétérique.

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- le nerf temporal profond moyen

- le nerf temporal profond antérieur, qui provient avec le nerf

buccal du nerf temporo-buccal.

B) Deux rameaux terminaux:

- le nerf lingual, qui chemine contre la face interne de la

mandibule dans la région molaire. Il descend entre le muscle

ptérygoïdien latéral, latéralement, et le ptérygoïdien médial,

médialement, et se trouve appliqué contre la face médiale du

trigone rétro-molaire. Puis il entre en contact étroit avec le

canal de Wharton et gagne la langue mobile dont il assure la

sensibilité.

- le nerf alvéolaire inférieur qui pénètre dans le canal

mandibulaire.

Ce canal généralement situè sous les racines dentaires au contact de

la corticale interne;

Le nerf alvéolaire inférieur se divise en regard des prémoòaires en:

- un nerf incisive qui continue son trajet intra-osseux dans le canal

incisive pour assurer l’innervation sensitive des canines et incisives

mandibulaires.

- un nerf mentonnier qui sort par le foramen mentonnier en

déscrivant souvent un coude dans l’os. Il se divise en de multiples

rameaux sensitifs destinés à la lèvre inférieure et au menton (23).

17

Trajet du nerf alvéolaire inférieur à l’intérieur du canal mandibulaire

18

3. OS ALVEOLAIRE

3.1 Carateristiques histologiques de los alveolaire

Le tissu osseux provient du mésenchyme embryonnaire. On peut trouver

trois principaux types de cellules: les ostéoblastes, les ostéoclastes et

ostéocytes. Le premier je suis adjoints à la formation de la matrice

osseuse, de forme parallélépipédique avoir avec le noyau dans une

position excentrique et un appareil de Golgi, et un reticulum

endoplasmique bien développé. Les osteoblasts synthétiser le collagène

de type I, GAG, l’ostéocalcine et ont des récepteurs de l’hormone

parathyroïdienne (PTH). PTH stimule ces cellules à sécréter (facteurs

d’activation des osteoclasts) OAF.

Ces cellules peuvent être trouvés sur la surface des trav<ées osseuses

dans l’os spongieux, la surface extérieure de l’os cortical en bordure de

l’os de la mâchoire, dans les visages des cellules qui ressemblement vers

le ligament paradontal (os tries). Cellules osteocytes sont plus aplaties,

avec un petit nombre de ribosomes et un petit appareil de Golgi. Elles

ont un role très important dans le maintien de la matrice osseuse, et en

fait leur mort determine sa reabsorption. Ils permettent également à l’os

à adapter à tout stimuli mécaniques ou chimiques. Les osteoclasts plutôt

derive de la moelle osseuse et sont géant monocitimacrofagi séerie de

cellules, ils sont des cellules multinuclées, riches en mitochondries et les

lysosomes et un nombre considerable de récepteurs pour la calcitonine.

La calcitonine inhibe l’activé de résorption osseuse des osteoclasts. En

outré, ceux-ci sont riches en ces anhydrase carbonique, enzyme qui

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permet la demineralization de l’os calcifié composant, l’acidification du

milieu environnant.

COMPOSITION DE L’OS:

1. Cellules composant, représenté par les osteoclasts, osteocytes et le

ostéoclastes.

2. Composant extra telephone:

a. La partie organique (environ 35%), essentiellement constitué par

les proteins: I (90%), l’ostéocalcine (2.1%), l’ostéonectine,

l’protéoglycanes de type collagène, des lipids, et les

glycosaminoglycanes (8%).

b. Partie inorganique (environ 65%), constitué de calcium et de

phosphore sous la forme d’hydroxyapatite.

La formation de l’os alvéolaire est due à l’action des osteoblasts: ils

produisent ostéoïde, qui est une substance organique formé par les fibres

de collagène et une matrice constituée principalement de glycoproteins et

proteoglycans; Cette ostéoïde, riche en proteins présentant des charges

negatives, subit une calcification à travers le depot de minéraux, comme

le calcium (Ca ++) et de phosphate; l’addition ultérieure d’ions

hydroxide et bicarbonate donne lieu à des cristaux d’hydroxyapatite, qui

est l’os sous sa forme mature. Au cours de la vie, l’os alvéolaire étant un

tissue métaboliquement active, est constamment en cours de renovation,

à travers des processus neoapposizione et le remodelage. Pour cette

raison, au fil des ans, les dents subissent la migration et la forme de

changement de l’os alvéolaire et la taille résorption due à osteoclasts

osseuse. Ce sont des cellules mobiles, capables de migrer à la surface de

l’os et aderirci; à ce stade, avec leur membrane delimiter un espace

restraint tout près de la matière osseuse, dans lequel libérer l’acide

lactique (ce qui perturbe le composant mineral) et des enzymes lytiques

20

(capable de degrader les proteins de l’os): de cette faҫon produire le

‘ostéolyse, à savoir la résorption de la matirce osseuse. Les substances

organiques qui restent sont ensuite éliminés par phagocytose osteoclasts:

vous avez, donc, une résorption osseuse.

3.2 Os alveolaire regeneration apres exstraction dentaire

Après l’extraction d’une dent, nell’alveolo déclenchement des processus

conduisant à la regeneration de l’os alvéolaire: 1. Dans un premier

temps, le site est rempli de sang, après quelques minutes, sera organisée

dans un caillot. La formation d’un caillot stable est indispensable pour le

bon remplissage du défaut intra-osseaux: il en fait d’agir comme un

«échafaudage» sur lequel ils peuvent migrer cellules ostéogéniques. 2.

Après un jour nous nous trouvons fibroblastes d’extraction et de fibrin;

ostéoblaste commencent à recouvrir les bords de l’os et les osteoclasts

determiner un bord minimum d’absorption de la douille, qui est

nécessaire pour induire des osteoblasts à produire leur matrice osseuse.

Enfin apparaît linfocidi et leucocidi. 3. Après deux jours d’extraction on

voit la formation d’un tissue de granulation luimême, caractérisé par la

presence de vaisseaux sanguins, des fibroblastes et leucocidi. 4. Une

semaine est le tissue de granulation predominant: il ya des fibroblastes,

des fibres de collagène et des vaisseaux sanguins quin sont organizes

dans un nouveau système vasculaire (angiogenèse). Lancer le depot d’os

dans la partie la plus apicale de l’alveéole, avec formation d’ostéoïde. 5.

Sur le 14e jour ou deux, la partie marginale de la prise apparaît couvert

de tissu conjonctif immature, riche en cellules inflammatoires et de

navires et d’observer l’apparition de osteoid le long des murs. 6. Après

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4-6 semaines, la ‘cavité est remplie de tissu conjonctif et l’os. Dans le

premier mois, il est formé principalement d’os lamellaire qui

accompagne la résorption de la lamina dura de l’alvéole. 7. Après deux

mois, l’os alvéolaire montre une neostruttura, mais son rétablissement

complet peut prendre jusqu’à quatre mois. Habituellement, le post-

extraction alvéolaire guéri jamais attaint la hauteur verticale des alvéoles

des dents à proximité. Normalement, les post-extraction socket guérit

sans complications; le défaut qui est apparu alvéolaire à la suite de

l’enlèvement de la dent sera que partiellement être réparé. Ce processus

de résorption prend la forme d’une crête étroite et plus courte et a

déménagé en position linguale/palatine. La plupart de la perte d’os

alvéolaire se produit dans les 6 premiers mois, mais l’activité de

résorption osseuse se poursuit tout au long de la vie, pour une vitesse

plus faible, pour aboutir finalement à l’elimination d’une grande quantité

de structure mandibulaire. Une revue systématique de la literature

réslisée par Van der Weijden, Aqua et fente en 2009, a étudié la

«Changer os alvéolaire dimensions dans les alvéoles d’extraction

humains», analysant 12 études que les périodes d’évaluation allant de 3 à

12 mois. Les résultats de cet examen systématique montrent qu’en

moyenne on peut attendre environ 2h57mm remplissage vertical

dell’alveolo post-extraction. D’autre part, nous observons une

diminution de la hauteur de la crête, qui, basée sur des mesures

radiographiques, est d’environ 1,59 mm; compte tenu des évaluations

cliniques, toutefois, cette perte est de 1,67 mm dimension verticale dans

le vestibulaire et 3,2 mm sur la face linguale. De cette revue

systématique, on peut conclure que, pendant la période de cicatrisation

post-extraction, la clinique de perte de la dimension bucco-lingual de la

crête (3,87 mm) est supérieure à la perte de hauteur. La plupart des

22

changements dimensionnels de la crête alvéolaire les deux à la verticale

comme à l’horizontale ont lieu pendant les 3 premiers mois de guérison.

4. OSTÉOINTÉGRATION

A ce jour, on peut definer le processus d’ostéo-intégration à la suite

d’une série de processus qui se produisent dans le site de l’implant après

mise en place du dispositif de fixation de guérison. La période de

cicatrisation après une intervention chirurgicale est essentielle à la

‘ostéo- integration: le systeme doit rester en l’absence de charge et le

stress; en effet, meme une légère mobilité de l’implant, en raison des

forces orales (langue, mastication), déclenche un processus de

proliferation du tissue conjonctif qui conduit à une fibrose péri-

implantaire.

Cette fibrointegrantion (interposition de tissue conjonctif fibreux entre

l’os et implant) est physiologique dans les jours après l’implantation

d’insertion, mais doit ensuite être remplacé dall’osteointegrazione, sinon

vous aurez la mobilité (pour la presence de fibres élastiques dans le

tissue conjonctif) et la douleur (parce que la conjonctif est innerve),

l’application de charhes occlusales. Pour éviter fibrointegration doit

éviter les traumatismes et les charges excessives de la période

postopératoire immédiate et maintenir la température basse os lors du

forage à travers l’irrigation abondante, pour éviter la nécrose osseuse.

Les recherches de 1987 et Tomas Biorn Albrektsson nous permettent

d’évaluer étape par étape les reactions cellulaires qui se produisent après

la pose d’un implant dans l’os de lapin:

1) Dans les premiéres heures, il ischémie tissulaire autour de

l’implant, ce qui entraîne une nécrose osseuse.

23

2) Après quatre jours, en raison de la perméabilité vasculaire accrue,

il ya la migration et la colonization des cellules

mésenchymateuses indifférenciées produites par l’os et places

dans un cercle pour occupier le poste d’extraction alvéolaire.

3) Dans les jours suivants, il ya différenciation cellulaire

(granulocytes et des macrophages affluent pour éliminer les debris

cellulaires et une nécros de l’os) et de l’organisation du tissue

périprothétique.

4) Un mois après l’implant d’insertion, vous remarquerez peut-être

une petite quantité d’os nouvellement formé autour de l’appareil.

5) Trois mois après l’intervention, on observe une augmentation de

l’os sur ‘interface avec la plante; dans certains cas, le fi lest rempli

par de l’os cortical, dans d’autres cas se trouvent la plupart des

tissus mous.

6) Six mois après la chirurgie, on peut observer, avec une légère

variabilité individuelle, un bon os cortical dans le fil.

7) Un an après la chirurgie, nous trouvons une surface de contact de

l’os cortical 90-95% (pour les implants places dans le tibia et du

femur).

4.1 Protocole Branemark

Le protocole développé par Branemark fournit:

1) La stérilité absolue.

2) Procedures d’exploitation aussi peu traumatisante que possible.

3) Détachement d’un lambeau mucopériosté, insertion de l’implant, le

repositionnement et la suture du lambeau.

24

4) Pour intervener dans des sites interforaminale chez des sujets

complètement édentés devront attendre au moins trois mois à partir

de l’extraction.

5) Au cours de la preparation du site de l’implant doit être limitée à

une nécrose osseuse minimum en raison de la chaleur produite par le

frottement pendant le forage, grâce à l’utilisation de l’irrigation.

6) Fixture titane pur avec surface usinée.

7) Système implant prothèse hexagone externe.

8) Recherché pour la stabilité primaire.

9) Le manque de radiographies peropératoires.

10) Exclusion de mâcher charges pendant au moins 3 mois à la

mandibule et 6 mois dans le maxillaire.

25

5. EXAMEN PRE-IMPLANTAIRE

Avant de valider l’indication d’un implant dentaire, le praticien doit

réaliser un bilan complet qui comprend: un examen bucco-dentaire

approfondi, un examen radiologique et un interrogatoire medical.

L’examen bucco-dentaire a puor but de détecter d’éventuels caries,

dent abîmées, problemes gingivaux qui doivent être traits avant

d’engager le processus implantaire. Cet examen nous renseigne aussi

sur la limitation d’ouverture buccale, l’accessibilité buccale

(notamment si l’on veut poser un implant en postérieur) et sur

l’occlusion.

L’examen radiologique permet de dépister les affections touchant les

raciness dentaires et d’évauler la qualité de l’os. En complement un

scanner dentaire ou examen en 3D offre une vision fine et détaillée de

l’ensemble dess arcades dentaires, nécessaire pour prévoir les

modalities des arcades dentaires, nécessaire pour prévoir les modalities

du geste implantaire.

L’interrogatoire medical permet d’identifier d’éventuelles contre-

indications: radiothérapie, traitement aux bisphosphonates…

Dans ce paragraphe, c’est l’examen radiologique que nous allons

developer à travers les techniques d’imagerie dento-maxillaires. En

effet, avant toute chirurgie implantaire il est d’usage de realizer un

examen pré-implantaire afin d’apprécier les risques anatomiques

concomitant à la localization de la pose de ll’implant et d’évaluer le

volume et la qualité de l’os et ce sont les examens.

La radiographie panaromique, le scanner (dentascanner), le cône beam

et les logiciels de planification implantaire sont des examens

26

complémentaires qui vont grandement aider le praticien à analyser les

risques anatomiques avant la chirurgie implantaire. La radiographie

panoramique ou l’orthopantomogramme est un examen radiologique

en 2 dimensions qui permet de visualizer sur un seul cliché (une seule

radio) les arcades dentaires, les maxillaires, les parties inférieures des

fosses nasals, les sinus maxillaires, le trajet du nerf alvéolaire inférieur

entre autres.

Illustration d’une panoramique dentaire

L’intérêt du panoramique dentaire est de dépister les foyers infectieux

dentaires et les affections pouvant toucher les maxillaires et des sinus.

Il permet aussi de mesurer les niveaux osseuax, d’appréhender les

difficulties anatomiques et de choisir les dimensions des implants.

Mais attention, la technique pantomographique génere des

deformations verticals et horizontals entraînant des deformations

dimensionnelles globales variables ce qui entraine un manqué de

fiabilité. Pour éviter ces deformations, il faut un appareil

radiographique bien réglé et un patient bien positionnépuor obtenir une

image radiographique la plus fiable possible. Ainsi, l’examen

panoramique n’est pas suffisant avant une chirurgie implantaire car ne

27

nous renseigne pas sur le volume osseux. Il s’agit d’un bon examen de

débrouillage mais qui se révele incomplet.

La tomodensitométrie ou scanner est un examen de référence qui a un

aspect médico-légal. Le scanner nous donne une acquisition

voluminique (3D) et un champ large: maxillaire, mandibule et sinus

maxillaires en entire.

- le scanner dentaire ou dentascanner, permet d’étudier un apex dentaire

à la recherche par example d’un foyer infectieux, ou encore d’étudier

les rapports du canal dentaire (siege du nerf dentaire) avec les racines

de la dent de sagesse.

Illustration d’un scanner dentaire (coupes axiale, coronale et panoramique)

Cet examen permet aussi d’évaluer le volume osseux. C’est l’analyse

de ce document qui permet au praticien de décider s’il est nécessaire de

pratiquer une greffe osseuse ou non. Il y a réalisatin d’une sèrie de

coupes du maxillaire et de la mandibule lors d’un scanner.

28

Le logiciel permet dans un second temps de reconstruire les images

dans les trois plans de l’espace, et d’obtenir en particulier des coupes

sagittales perpendiculaires à l’arcade dentaire sans agrandissement

(1mm pour 1mm sur les films) (8) (9).

Autre technique d’imagerie, le cone beam, à mi-chemin entre le

panoramique dentaire et le scanner, le cône beam crée une petite

révolution dans le domaine de l’imagerie médicale. Cet appareil offre

notamment de nouvelles opportunités en matiere d’examen dentaire

mais reste encore peu connu du public.ù

Le cône beam (ou CBCT) est une nouvelle technique de radiographie

numeérisée apparue vers la fin des années 90. Comme son nom

l’indique, il utilise un faisceau d’irradiation de forme conique. Cet

appareil présente notamment l’avantage d’être plus précis que le

panoramique dentaire en offrant une résolution similaire, avec en plus

la possibilité d’une reconstitution numérique en 3D (18).

A l’inverse du scanner, il permet de balayer en un seul passage

l’ensemble du volume à radiographier, en étant en outre moins

irradiant. Il offre par ailleurs la possibilité de localiser le champ

d’examen sur la zone à étudier (quelques dents, une mâchoire), ce qui

permet d’éviter d’irradier inutilement les autres parties du crâne.

Autrement, du fait de la précision qu’il apporte, le cône beam reste un

examen de choix en implantologie. Il permet d’évaluer au plus juste le

volume osseux et la position des structures anatomique délicates

comme les nerfs en vue de la pose d’implants. La modélisation en 3D

permet en outre de choisir la taille et la forme des implants

proportionnellement à la morphologie du patient et de simuler leurs

emplacements virtuellement.

29

Illustration d’images issues d’un cône beam

Enfin, il existe des logiciels d’aide au diagnostic et à la chirurgie

(10). Nous ne détaillerons que deux d’entre eux qui sont les plus

utilisés ou les plus representatives de ces nouvelles techniques:

Simplant et Nobelguide.

- Simplant

L’ètude commence classiquement par la realization de modeles

d’études montés sur articulateur. Puis est fabriqué un montage en cire,

préfigurant la prothèse definitive. Cela permet d’objectiver

l’application des impératifs de la prothèse implanto-portée.

Un guide radiologique dérivé du modèle prothétique est réalisé. Soit on

y inclut des dens du commerce radio opaques, soit l’enregistrement

occlusal. Ce matériau doit être rigide.

30

- Scanner avec deux acquisition

Un double scanner doit être realize pour avoir une representation fidèle

de l’os et du guide radiographique. Les marqueurs de gutta percha sur

le guide sont des elements essentiels pour effectuer une fusion exacte

entre les deux scanners.

Le premier scanner est realize sur le patient ayant en bouche le guide

radiographique stabilize en bonne position par l’index occlusal. Il nous

apporte une image détaillée de l’os et du positionnement des repéres de

gutta percha du guide radiographique. Ce scanner est toujours realize

selon une acquisition parallèle au plan occlusal, intéressant la

mandibule ou le maxillaire ainsi qu’une partie des dents antagonistes.

Le deuxième scanner est realize sur le guide radiographique seul, sans

mordu d’occlusion. Il assure une image détaillée du guide

radiographique et des repères de gutta percha dans sa structure. Cette

acquisition devra se faire dans les memes conditions que la précédente.

- Planification

Le logiciell permet de positioner le guide radiographique sur l’os

alvéolaire tout en ménageant l’espace de l’épaisseur de la muqueuse et

de mettre en place virtuellement les implants.

- Guide chirurgical

La planification permet de fabriquer en usine le guide chirurgical par

technique de scanner. Il est la réplique du guid radiographique aménagé

pour permettre le forage et la mise en place des implants. Le guide

chirurgical servira d’empreinte au laboratoire de prothèse, pour couler

le modèle de travail. (27)

31

6. EXTRACTION- IMPLANTATION IMMEDIATE

Dans le passé, le protocole pour le positionnement d’un implant pour

remplacer un élément dentaire pour extraire prévu une intervention en

deux étapes:dans une première session a été extrait et l’élément dentaire,

après que la direction du résidu d’alvéole, et referma les tissus et il

donne le temps de l’os de guérir (environ 3-6 mois); la deuxième session

a été effectivement entré dans l’installation mature dans l’os.

Cependant, au cours des 20 dernières années, une meilleure

compréhension de l’utilisation thérapeutique des implants dentaires a

entraîné des changements radicaux dans les orientations traditionnelles

de chirurgie implantaire: l’avancement de la technologie des

biomatériaux, ainsi que l’optimisation des profils et des caractéristiques

de surface de l’implant, ont fourni des protocols cliniques améliorés pour

fournir des options de traitement les plus avancés. Aujourd’hui, en effet,

chez les patients qui presentment un os alvéolaire d’une certaine quantité

et la qualité et la qualité, telle qui est capable d’assurer la stabilité

primaire nous pouvons utilizer l’usine de protocole post-extraction, ou

une plante place immédiatement après (ou quelques jours après)

l’extraction de la dent, sans avoir à attendre pour la guérison complete de

l’os. Plusieurs etudes cliniques chez l’homme ont montré des niveaux

élevés de success pour les implants places dans les alvéoles d’extraction.

L’insertion d’implants à la fois l’extraction dentaire present plusieurs

avantages.

Les premières etudes réalisées ont montré que les implants places

immédiatement dans un site de la carrier processus actuels de

32

l’ostéointégration similaire à celle connue pour les sites matures, à la fois

pour la qualité et la quantité d’os nouvellement formé.

Karabud, dans une etude histologique et morphométrique des canines

mandibulaires, a rencontré un BIC (os-implant Contact, indicative de

l’ostéo-intégration) de 62,4% et 51,3% à 8 semaines, dans les sites

immédiats post-extraction, traits respectivement les implants recouverts

d’hydroxyapatite et en implants en titane par projection plasma.

Schulte a été le premier, dans une etude menée chez l’homme, avec un

suivi de 8 ans, en échange d’implants post-extraction taux de success de

90%.

Block, dans une etude retrospective, a montré un taux de réussite entre

92,7% et 98,0%, en accord avec les valeurs trouvées par Grunder et al, et

par d’autres etudes dans la literature. Les etudes de la literature sur le

placement de l’implant immediate dans les sites d’extraction d’éléments

multiples raciness sont rares: Atzi et al. dans une étde dans cinq ans, ils

ont montré des taux de réussite de 92% pour les molaires mandibulaires

et 82% au niveua des molaires maxillaires, notant que le facteur clé est la

densité de l’os, avec des taux allant jusqu’à 35- d’échec 44% en D4

osseuse. Dans une etude à 12 mois de suivi Cafiero et al. Ils ont obtenu

les mêmes taux de réussite entre les molaires supérieures et inférieures

(100%); données conformément à l’étude à 18 mois de Van Bogaerde et

al. Comme le montrent ces études, la procédure d’implantation post-

extraction montre un taux de réussite élevé et est donc désormais

considérée comme une procédur clinique qui a des résultats prévisibles.

Dans une étude de Becker, les implants ont été placés à la fois de

l’extraction et n’a pas été utilisé, n’importe quel type de matériau de

greffe, ou la membrane de barrière. Petits défauts circonférentielles entre

33

l’implant et l’os opinion ont été remplis de sang recouverte d’un rabat de

pédicule. Il à été rapporté un taux de 93,3 % de réussite en quatre ans.

Une étude de Covani et al. 2003 soutenu l’hypothèse que d’induire une

cicatrisation osseuse spontanée de péri-implantaire défaut osseux qui ne

dépassent pas deux mm est suffisante, les facteurs suivants:

1) La stabilité primaire.

2) L’intégrité de la paroi de l’os maintient un caillot de sang stable.

3) Fermeture par première intention du volet.

Tuotefois cette procédure pour être accepté par example être

recommandé pour une utilization de routine, il a encore besoin d’études

approfondies et bien menées.

34

35

INDICATIONS

Toutes dents compromises: fracture, fissure, lésion endodontique, lésion parodontale terminale, résorption radiculaire, rhisalyse

Nécessite un examen minutieux de la gencive• Épaisseur et quantité • Architecture• Biotype• Table osseuse vestibulaire

36

PROTOCOLES

Extraction atraumatique en conservant la table osseuse vestibuilare

Axe de forage en fonction des conditions anatomiques pré-implantaires

Secteur antero-maxillaire: axe d’insertion de l’implant doit souvent être palatine

Utilization d’une fraise boule ou fissure à ou pour guider le 1 ͤ foret et conserver ensuite la même angulation

37

PROTOCOLES• Secteur pré-mola i re maxi l la i re• Si la rac ine b i - rad icu lée, chois i r l ’axe de la

rac ine pa lat ine

38

PROTOCOLES Si espace entre l’implant et la paroi

vestibulaire (GAP), combler impérativement avec de l’os autogène ou hydroxyapatite d’origine bovine (résorption plus lente)

39

CAS CLINIQUE N°1

Extract ion 11&21Femme 65 ans Parodont i te termina le

40

41

42

43

44

45

CONCLUSION

En conclusion, on peut affirmer que, grâce à l’avancement continu de la

recherche scientifique et technique au cours des dernières années, même

le protocole opératoire qui consiste à placer un post-extraction en charge

immédiate implant peut être considéré comme une procédure peut

produire des résultats prévisibles, avec un taux de réussite très élevé.

Cependant, il est également important, afin de parvenir à une thérapie

réussie, effectuer une évaluation préopératoire attentive du cas clinique,

au cours de laquelle doit être déterminée: la présence d’une quantité et la

qualité de l’os et de l’absence de conditions adéquates qui peuvent

mettre en péril le processus de ostéointégration et donc le succès de

l’implant. Le positionnement d’une charge immediate post-implant

d’extraction présente de nombreaux avantages par rapport à la technique

classique développé par Branemark. Avec cette procedure, en fait, nous

pouvons rèpondre plus adéquatement aux exigencies croissants des

patients, qui, nécessitent le plus souvent des therapies à court terme, qui

sont abordables et, surtout, que les presents résultats esthétiques

immédiats. La durée des coûts plus petits et plus contenaient sont dus à

un petit nombre de chirurgies. Les meilleurs esthétique, à la place, est

garanti par la réponse du tissue osseaux: dans le protocole classique, en

fait, au cours de la période de cicatrisation de 6 mois, le tissue osseaux

est pas stimulée du tout et ne seront donc correspondre à une

augmentation du taux de résorption. En charge immediate, cependant,

l’os alvéolaire va immédiatement commencer à absorber les forces

occlusales provenant de la restauration proviso ire, et cette function sera

d’assurer une résorption osseuse moins, montrant un meilleur résultat

46

esthétique. La procedure Clinique examine dans cette etude prospective

a prouvé être en mesure de répondre aux attentes toujours croissants des

patients, tout en fournissant le clinician evec un protocole qui peut

fournir des résultats prévisibles, où il ya les conditions optimales.

47

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52

TABLE DES MATIERES

3- IMPLANTOLOGIE DENTAIRE

2.1- Historique

4- ANATOMIE DES MAXILLAIRES

2.1- Le maxillaire

2.2- La mandibule

3- OS ALVEOLAIRE

3.1 Carateristiques histilogiques de l’os alveolaire

3.2 Os alveolaire regeneration après extraction dentaire

4- OSSEOINTEGRATION

4-1 Protocole Branemark

5- EXAMEN PRE-IMPLANTAIRE

6- EXTRACTION-IMPLANTATION IMMEDIATE

7- INDICATIONS

8- PROTOCOLES

9- CAS CLINIQUE

10- CONCLUSION

11- BIBLIOGRAFIE

53

APPROBATION

54