Anca Romcea - Teza de doctorat (Rezumat RO)

Coperta

Studiu prospectiv asupra

evoluţiei şi complicaţiilor

hemoragiilor variceale la

pacienţii cu ciroză hepatică

2 Studiu prospectiv asupra evoluţiei şi complicaţiilor hemoragiilor variceale la cirotici

Cuprins

INTRODUCERE 13

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

1. Date de fiziopatologie a cirozei hepatice 17

1.1.Hipertensiunea portală din ciroza hepatică 17

1.2.Particularităţi fiziopatologice în hemoragiile digestive

superioare variceale la cirotici 19

2. Principii de tratament în hemoragiile variceale la cirotici 23

2.1. Noţiuni de profilaxie primară a hemoragiei variceale la cirotici.

Rolul tratamentului endoscopic în profilaxia primară 23

2.1.1. Strategia profilaxiei primare a hemoragiei variceale

prin mijloace farmacologice 24

2.1.2. Rolul tratamentului endoscopic în profilaxia primară a

hemoragiei variceale 25

2.2. Tratamentul specific (hemostaza) al hemoragiei variceale active 26

2.2.1. Tratamentul cu agenţi farmacologici vasoactivi ai

hemoragiei variceale active 26

2.2.2. Tratamentul endoscopic al hemoragiei variceale active 26

2.3. Noţiuni de profilaxie secundară a hemoragiei variceale 28

3. Complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici 31

3.1. Complicaţii asociate cu hemoragia variceală 31

3.1.1. Encefalopatia hepatică 31

3.1.2. Infecţiile bacteriene 32

3.1.3. Sindromul hepato-renal 33

3.1.4. Recidivele hemoragice 34

3.1.5. Şocul hipovolemic 34

3.1.6. Consecinţele hemoragiilor variceale asupra bolilor cardiovasculare 35

3.1.7. Complicaţii datorate farmacoterapiei şi procedurilor

terapeutice în hemoragia variceală 36

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ

1. Ipoteza de lucru/obiective 41

2. Studiul 1. Etiopatogenia hemoragiilor digestive superioare

la cirotici şi factorii de risc ai hemoragiei variceale 43

2.1. Introducere 43

2.2. Obiective 43

2.3. Material şi metodă 43

2.3.1.Grupul studiat 43

2.3.2.Variabile 45

Anca Romcea 3

2.3.3. Analiza statistică 46

2.4. Rezultate 47

2.4.1. Aspecte privind etiopatogenia hemoragiilor digestive

superioare la cirotici 49

2.4.2. Aspecte privind factorii de risc ai hemoragiei variceale la cirotici 58

2.5. Discuţii 67

2.6. Concluzii 69

3. Studiul 2. Evoluţia şi complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici 71

3.1. Introducere 71

3.2. Obiective 72

3.3. Material şi metodă 72

3.3.1.Grupul studiat 72

3.3.2.Variabile 75

3.3.3.Analiza statistică 75

3.4.Rezultate 76

3.4.1.Aspecte privind prima recidivă hemoragică 78

3.4.2.Implicaţiile tratamentului medicamentos şi endoscopic

asupra recidivelor hemoragice variceale la pacienţii cirotici. 85

3.4.3.Complicaţiile recidivelor hemoragice variceale la cirotici 88

3.4.4. Analiza mortalităţii prin hemoragie variceală 92

3.4.5. Factori de predicţie ai supravieţuirii după hemoragiile variceale 97

3.5.Discuţii 103

3.6.Concluzii 105

4. Concluzii generale 107

5. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 111

REFERINŢE 113


Cuvinte cheie:

hemoragie variceală, varice esofagiene, hemoragiile digestive superioare la

cirotici, factori de risc ai hemoragiei variceale, tratament endoscopic în

hemoragiile variceale, mortalitatea prin hemoragie variceală.

Introducere

Hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici reprezintă una din

marile probleme ale patologiei gastroenterologice, de asemenea o problemă de

sănătate publică prin incidenţa crescută, severitatea complicaţiilor şi costurile pe

care le presupune îngrijirea acestor pacienţi.

În pofida aplicării măsurilor de profilaxie, a îmbunătăţirii metodelor de

diagnostic şi a eficienţei sporite a metodelor de tratament, ciroza hepatică

împreună cu complicaţia ei cea mai de temut-hemoragia digestivă superioară,

rămâne o problemă majoră de sănătate publică.

Hemoragiile digestive superioare la cirotici se produc in principal din

varicele esofagiene si gastrice dar, există şi un număr semnificativ de cazuri de

hemoragii non-variceale. Din acest motiv, în cadrul primului studiu efectuat ne-

am propus analiza etiopatogeniei hemoragiilor digestive superioare la pacientul

cu ciroză hepatică şi aprecierea factorilor de risc implicaţi în apariţia hemoragiilor

variceale, studiul incluzând peste 900 de pacienţi cu ciroză hepatică, ceea ce ne-a

permis să obţinem o imagine de ansamblu asupra hemoragiilor digestive

superioare la pacientul cirotic.

După primul episod de hemoragie variceală, riscul recidivelor hemoragice

este mare, complicaţiile (hepatice şi extrahepatice) şi mortalitatea pot fi determinate

de multipli factori: gravitatea hemoragiei (respectiv a dezechilibrului hemodinamic),

agravarea insuficienţei hepatice (apreciată prin criteriile Child-Pugh), asocierea altor

patologii (infecţii, diabet zaharat, boli cardiace, hepatocarcinom etc). De asemenea,

metodele de tratament urmate de pacienţi la prima hemoragie variceală au implicaţii

asupra frecvenţei recidivelor, a momentului apariţiei lor în raport cu episodul

hemoragic iniţial şi a supravieţuirii pe termen lung.

În al doilea studiu, ne-am propus urmărirea recurenţelor hemoragice

apărute la pacienţi după primul episod de hemoragie variceală, a factorilor de risc

ai primei recidive hemoragice, influenţa tratamentului medicamentos şi

endoscopic aplicat, complicaţiile apărute, aspecte privind mortalitatea şi analiza

factorilor de predicţie ai supravieţuirii la un an de la episodul hemoragic iniţial.

Anca Romcea 5

Ghidurile internaționale cuprind o serie de recomandări printre care, o

importanță majoră o are indicația de efectuare a endoscopiei digestive superioare

în primele 24 ore la toți pacienții cu hemoragie digestivă superioară. În țara

noastră, conform datelor Societății Române de Endoscopie, în puține centre

medicale există serviciu permanent de gardă de endoscopie, iar în multe din

unitățile în care se efectuează endoscopia digestivă superioară de urgență în

timpul orelor de program nu există baza materială necesară aplicării tehnicilor de

hemostază endoscopică. În acest sens, pentru realizarea tezei am beneficiat de

posibilitatea efectuării endoscopiei digestive superioare în cazul tuturor

pacienţilor care s-au prezentat cu un episod de hemoragie în Institutul Regional

de Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor”, datorită serviciului de

gardă existent şi, mai mult, toţi pacienţii au beneficiat de tratament endoscopic,

efectuat de endoscopişti experimentaţi.

Ipoteza de lucru/obiective

Cauzele hemoragiei digestive superioare pot fi variceale sau non-variceale,

de aici importanţa efectuării endoscopiei digestive superioare în primele 24 de

ore de la prezentarea pacientului cu HDS, putându-se astfel preciza sursa

hemoragiei şi iniţia tratamentul endoscopic adecvat.

Prognosticul de viaţă al unui pacient cu hemoragie digestivă superioară

variceală depinde de gravitatea hemoragiei, de rezerva funcţională hepatică

(stadiul cirozei), gradul varicelor şi localizarea acestora (esofagiană sau gastrică),

de vârstă, de existenţa unor boli asociate, de tratamentul aplicat.

Din acest motiv, ne-am propus urmărirea etiopatogeniei hemoragiilor

digestive superioare la cirotici, factorilor de risc ai producerii hemoragiei

variceale, aprecierea gravităţii acesteia, a eficienţei tehnicilor endoscopice de

hemostază, aprecierea recidivelor hemoragice, a mortalităţii şi supravieţuirii

acestor pacienţi.

Numeroase studii publicate au arătat corelaţii între anumiţi parametrii

clinici, biochimici si ecografici şi riscul de apariţie al hemoragiei variceale, cu

rezultate variabile şi, din acest motiv, ne-am propus în primul studiu urmărirea

unora dintre ei şi cauzalitatea cu hemoragiile variceale la aceşti pacienţi.

Rezultatele studiilor de specialitate nu pot fi extrapolate nemijlocit pe

cazuistica din teritoriu, factorii de risc ai hemoragiilor variceale putând varia

semnificativ în funcţie de caracteristicile genetice ale populaţiei, de condiţiile de

mediu şi de condiţiile socio-economice şi din acest motiv am considerat utilă

lucrarea de faţă.


Studiul 1. Etiopatogenia hemoragiilor digestive superioare la cirotici

şi factorii de risc ai hemoragiei variceale

Obiective

Obiectivele studiului au fost analiza etiologiei hemoragiilor non-variceale

la pacienţii cirotici şi urmărirea factorilor de risc ai producerii hemoragiei

variceale.

Material şi metodă

Grupul studiat

Studiul a fost unul de tip analitic, experimental, longitudinal, prospectiv,

desfăşurat în perioada 1.11.2004-31.05.2006, în Institutul Regional de

Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O.Fodor”, Cluj-Napoca.

Culegerea datelor s-a desfăşurat prin eşantionare, grupul de pacienţi fiind

alcătuit sub formă de eşantion reprezentativ.

Lotul general a fost format din 938 pacienţi, diagnosticaţi cu ciroză

hepatică după criterii clinice, biochimice, ecografice şi endoscopice,

documentarea făcându-se din foile de observaţie. Din cei 938 pacienţi, lotul

de interes a fost reprezentat de 217 pacienţi cu HDS, care au fost supuşi

endoscopiei digestive superioare în scop diagnostic şi terapeutic, în condiţii

de urgenţă, la Cabinetul de Endoscopie Digestivă al Institutului Regional de

Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O.Fodor” Cluj-Napoca. Lotul de

pacienţi cu hemoragie l-am împărţit în două subloturi: lotul de pacienţi cu

hemoragie variceală (N=168) şi lotul de pacienţi cu hemoragie non-

variceală (N=49). Lotul martor a fost format din pacienţii fără hemoragie

(N=721).

Au fost excluşi din studiu pacienţii care au prezentat hemoragie digestivă

superioară din varicele gastrice.

După identificarea sursei variceale sau non-variceale de hemoragie

digestivă superioară, s-a aplicat terapie endoscopică, unde a fost necesar.

În cazul hemoragiilor variceale s-a efectuat scleroterapie endoscopică

folosind soluţie hipertonă de glucoză sau montare de ligaturi elastice în funcţie de

posibilităţile de moment, în condiţii de urgenţă; în cazul hemoragiilor non-

variceale s-a injectat adrenalină 1/10000, alcool absolut sau montare de clipuri

metalice, în funcţie de etiologia hemoragiei.

Anca Romcea 7

La intrarea în studiu, fiecărui pacient i s-a întocmit o fişă de urmarire care

a cuprins:

datele personale (nume, vârstă, sex)

antecedente personale patologice sugestive pentru boala de bază şi

comorbidităţi (infecţii cu virusuri hepatice, consum de alcool,

afecţiuni autoimune, diabet zaharat,HCC,etc)

diagnosticul complet (boala de bază, afecţiuni asociate),integrarea în

clasa Child-Pugh

simptome şi semne:

- tipul sângerării (hematemeză,melenă,hematochezie)

- severitatea hemoragiei

- prezenţa ascitei

- prezenţa icterului

- gradul encefalopatiei hepatice (I,II,III,IV)

date de laborator:hemoleucograma,INR, bilirubina, transaminaze,etc

endoscopia digestivă superioară- semnalând prezenţa varicelor

esofagiene şi/sau gastrice, prezenţa/absenţa hemoragiei active în

momentul examinării, cu sau fără semne de hemoragie recentă

(cheaguri), gradul varicelor (I,II,III), prezenţa/absenţa semnelor roşii

la nivelul varicelor esofagiene după Ghidul Societăţii Japoneze de

Endoscopie, prezenţa hemoragiei din alte leziuni (ulcer, gastrită,

angiodisplazii, gastropatie portal hipertensivă, polipi, sdr.Mallory-

Weiss, esofagită etc)

ecografia abdominală-dimensiunile VP, splinei, prezenţa/absenţa

ascitei, a hepatocarcinomului

prezenţa infecţiilor – infecţii respiratorii, infecţii urinare, peritonita

bacteriană spontană

tratamentul endoscopic- scleroterapie, ligaturi elastice, injectare de

adrenalină, alcool absolut, montare de clipuri metalice, coagulare cu

Plasma Argon

tratamentul medicamentos urmat –propranolol, nitraţi.

Fişa de urmărire a pacientului conţine datele clinice şi paraclinice

înregistrate la momentul internării, pe durata spitalizării şi la externare.

Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Institutului Regional de

Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca.


Rezultate

Din cei 938 pacienţi incluși în studiu, 217 au prezentat hemoragii digestive

superioare, 168 cazuri fiind hemoragii variceale şi 49 cazuri non-variceale.

Hemoragia variceală a fost etiologia dominantă, fiind cauza a 77,42% din

hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici cuprinşi în studiu.

Hemoragiile non-variceale s-au produs în proporţie de 22,58% din totalul

hemoragiilor digestive superioare. Ulcerul peptic a determinat 12,44% din

episoadele iniţiale de HDS, sindromul Mallory-Weiss 3,68%, gastrita acută erozivă

1,84%, gastropatia portal hipertensivă 1,38% şi restul de 3,22% au fost hemoragii

din ulcer esofagian, angiodisplazii gastrice, ectazii vasculare antrale, polipi

duodenali şi tumori gastrice.

Comparând cele două loturi de pacienţi, cei cu hemoragie variceală

(N=168) şi cei cu hemoragie non-variceală (N=49) şi frecvenţa apariţiei

hemoragiei în funcţie de gravitatea cirozei hepatice, se constată o asociere

semnificativ statistică între clasa Child-Pugh şi tipul de hemoragie. Astfel se

constată preponderenţa apariţiei hemoragiei variceale la pacienţi aflaţi în clasa

Child-Pugh B (74 pacienţi) şi C (57 pacienţi), comparativ cu hemoragiile non-

variceale care au survenit mai frecvent la pacienţii din clasele Child-Pugh A şi B,

adică riscul de hemoragie non-variceală a fost de 2,5 ori mai mare pentru pacienţii

aflaţi în clasa Child-Pugh A şi B faţă de cei din clasa Child-Pugh C (p=0,008, testul

Chi Square, OR=2,5, 95%CI 1,2-5,2).

Sindromul Mallory-Weiss, prezintă o asociere semnificativă statistic

(p=0,041) cu etiologia etanolică, sexul masculin (p=0,02, RR=1,35, 95%CI 1,1-1,6), cu

prezenţa simultană la endoscopia digestivă superioară a varicelor gastrice (p<0,001,

RR=13,34, 95%CI 3,2-55,58) la aceşti pacienţi, clasa Child-Pugh A a cirozei (p=0,045,

RR=4, 95%CI 2,1-17,87).

În ceea ce priveşte gastropatia portal hipertensivă, se observă o asociere

cu trombocitopenia (plt<60000) (p=<0,001), INR>2 (p=0,001) şi clasa Child-Pugh

C (p=<0,001).

Episodul hemoragic a fost mai sever în lotul cu hemoragii variceale faţă de

non-variceale (p<0,001, testul Chi-Square). Riscul ca episodul hemoragic sa fie

mai sever pentru hemoragiile variceale este de 1,6 ori mai mare decât pentru

pacienţii cu hemoragie non-variceală (RR=1,6, 95% CI 1,28 – 2,01).

Hemoragiile severe au fost prezente la 69,59% din pacienţii care au avut

hemoragii digestive superioare.

Efracţia variceală este principala sursă a sângerării în hemoragiile severe

(87,42%), ulcerul peptic şi sindromul Mallory-Weiss fiind diagnosticat

preponderent în hemoragiile moderate şi uşoare (71,4%).

Anca Romcea 9

Pentru a urmări factorii de risc ai producerii hemoragiei variceale la

cirotici, am analizat cei 168 pacienţi cu hemoragie variceală, iar lotul de control a

fost reprezentat de 721 pacienţi fără hemoragie (variceală sau non-variceală).

Hemoragia variceală a fost etiologia dominantă, fiind cauza a 77,42% din

hemoragiile digestive superioare la pacienţii cirotici cuprinşi în studiu.

În lotul studiat se remarcă etiologia etanolică a cirozei hepatice ca factor

de risc (p<0,001, RR=1,63, 95%CI:1,26-2,10) al producerii hemoragiei variceale,

iar etiologia virală C ca factor de protecţie (p<0,001, RR=0,64, 95%CI:0,48-0,86),

restul etiologiilor neavând semnificaţie statistică (ciroza hepatică virală B cu

p=0,587, ciroza autoimună cu p=0,36, etc).

S-a determinat faptul că, există o asociere acceptabilă (φc=0,33, p<0,001)

între clasa Child-Pugh şi apariţia hemoragiei variceale (coeficientul Cramer’s V ).

Astfel, clasa Child-Pugh A este factor de protecţie, iar clasa Child-Pugh C este

factor de risc (p<0,001,RR=2,39) pentru apariţia hemoragiilor variceale la

pacienţii cirotici din lotul studiat.

Efracţia varicelor esofagiene este în funcţie de gradul varicelor, fiind mai

frecventă la pacienţii cu varice gradul II şi III (p<0,001), riscul de a sângera din

varice gradul III fiind de 3,7 ori mai mare faţă de pacienţii care prezintă varice

grad I sau II.

Evidenţierea la endoscopia digestivă superioară a semnelor roşii pe

suprafaţa varicelor esofagiene şi prezenţa simultană a varicelor gastrice, s-a

corelat, semnificativ statistic (p<0,001, RR=7), utilizând testul Chi-Square, cu

riscul de apariţie a hemoragiei din varicele esofagiene.

Numărul trombocitelor<60000/mm3 a fost înregistrat la 57 dintre

pacienţii cu hemoragie variceală, asociere statistic semnificativă cu creşterea

riscului de hemoragie variceală la aceşti pacienţi (RR=1,83, 95%CI:1,41-2,37,

p<0,001).

Prezenţa encefalopatiei hepatice se asociază de asemenea cu riscul de

hemoragie variceală la pacienţii cirotici din lotul nostru (RR=1,45, 95%CI:1,19-

1,76, p<0,001).

S-a evidenţiat că, diametrul splinei >140mm este factor de risc în apariţia

hemoragiei variceale (RR=1,78 , 95%CI:1,35-2,34, p<0,001).

În studiul nostru, peritonita bacteriană spontană se asociază semnificativ

statistic cu riscul de apariţie al hemoragiilor variceale (RR=1,75, p<0,003),

infecţiile respiratorii s-au corelat cu un p<0,003 şi RR=1,78, iar infecţiile urinare

cresc de 1,38 ori riscul de apariţie al hemoragiilor variceale (p=0,03).

Pacienţii care au asociat PBS la hemoragia variceală au fost pacienţi cu

ciroză hepatică avansată.


Prezenţa hepatocarcinomului a fost evidenţiată la 10,12% dintre pacienţii

cu hemoragie variceală, evidenţiat ca factor de risc al hemoragiei variceale

(RR=1,1; 95%CI:0,72-1,65) fără a se asocia semnificativ statistic cu aceasta

(p=0,68).

Pentru a determina valoarea diagnostică a unor parametrii numerici

(vârsta, diametrul longitudinal al splinei, numărul trombocitelor, diametrul venei

porte), s-au construit şi comparat curbele ROC (Receiver Operating

Characteristic). Curba ROC ilustrează relaţia grafică dintre sensibilitate şi

specificitate pentru anumite valori prag (cut-off) posibile. Sunt considerate puncte

de cut-off valorile optime din punct de vedere al fiabilităţii parametrilor analizaţi.

Valoarea de cut-off (punctul unde sensibilitatea şi specificitatea au valori

maxime) determinată cu o semnificaţie statistică înaltă (p<0,001) pentru numărul

trombocitelor este de 138500/mm3. Pentru acest prag, specificitatea este mare,

de 83,6%, ceea ce înseamnă că diagnostichează bine prezenţa hemoragiei

variceale, adică un rezultat pozitiv confirmă diagnosticul de hemoragie variceală,

dar sensibilitatea este redusă. De asemenea s-a stabilit pentru diametrul

longitudinal al splinei, măsurat ecografic, o valoare prag de 232,5 mm (p<0,001),

cu specificitate foarte mare, dar sensibilitatea este foarte redusă. Pentru

diametrul venei porte s-a stabilit o valoare cut-off de 9,6 mm (p<0,001), cu

sensibilitatea foarte mare (98,3%), ceea ce semnifică faptul că, un rezultat negativ

(sub acest prag) infirmă diagnosticul de hemoragie variceală. Vârsta prezintă un

cut-off de 54,5 ani, dar fără semnificaţie statistică (p=0,245).

Studiul 2. Evoluţia şi complicaţiile hemoragiilor variceale la cirotici

Obiective

Obiectivele studiului au fost aprecierea evoluţiei hemoragiilor variceale -

aspecte privind recidiva hemoragică, implicaţiile principiilor de tratament,

complicaţiile apărute în cadrul recidivelor hemoragice şi factorii de predicţie ai

supravieţuirii la pacienţii incluşi in studiu.

Material şi metodă

Grupul studiat

Studiul a fost unul de tip analitic, experimental, longitudinal,

prospectiv, desfăşurat in perioada 1.11.2004-31.08.2006 - includerea în

Anca Romcea 11

studiu a pacienţilor şi, urmărirea lor, în cadrul controalelor periodice, pe

parcursul unui an, până în 31 .08.2007, în Institutul Regional de

Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca. Culegerea

datelor s-a desfăşurat prin eşantionare, grupul de pacienţi fiind alcătuit sub

formă de eşantion reprezentativ.

Au fost incluşi în studiu 198 pacienţi cu hemoragie digestivă superioară

din varicele esofagiene, care au fost supuşi endoscopiei digestive superioare,

în scop diagnostic şi terapeutic, în condiţii de urgenţă, la Cabinetul de

Endoscopie al Institutului Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie

“Prof.Dr. O.Fodor” Cluj-Napoca. Au fost incluşi doar pacienţii care aveau ca

sursă a hemoragiei efracţia din varicele esofagiene, apreciată prin examen

endoscopic de urgenţă, efectuat la cel mult 6 ore de la internarea pacientului.

Ulterior, am urmărit 74 pacienţi care au prezentat recidive hemoragice

variceale, lotul de control fiind reprezentat de pacienţii fără recidive

hemoragice (N=124).

Am exclus din studiu pacienţii care aveau diagnostic de ciroză hepatică

de etiologie neprecizată în momentul externării.

După identificarea sursei variceale a hemoragiei digestive superioare s-

a efectuat terapie endoscopică (ligaturi elastice sau scleroterapie cu soluţie de

glucoză hipertonă, în funcţie de posibilităţile de moment).

În vederea cercetării factorilor predictivi ai morbidităţii şi mortalităţii

după episoadele hemoragice, precum şi ai supravieţuirii, am monitorizat

recurenţele hemoragice prin efracţia varicelor esofagiene, apariţia sau agravarea

complicaţiilor specifice cirozei- encefalopatie hepatică, peritonită bacteriană

spontană, ascită, apariţia sau agravarea complicaţiilor datorate bolilor asociate

(infecţii, afecţiuni cardiovasculare etc), numărul şi cauza deceselor.

Controalele periodice au fost la 6 saptămâni, 3 luni, 6 luni şi 1 an faţă de

hemoragia iniţială.

Studiul a fost întrerupt pentru fiecare pacient la finalul perioadei de

urmărire sau în caz de deces.

Studiul a fost aprobat de comitetul local de etică al Institutului Regional

de Gastroenterologie şi Hepatologie “Prof.Dr. O. Fodor” Cluj-Napoca.

Rezultate

Din 198 pacienţi cu hemoragii variceale, recurenţe hemoragice au apărut la

74 pacienţi: 48 bărbaţi şi 26 femei.

În lotul pacienţilor cu recidive hemoragice în perioada imediat următoare


aplicării hemostazei endoscopice, au fost în total 118 recurenţe hemoragice (între

2 şi 5 episoade hemoragice per pacient).

Din cele 198 de cazuri la care s-a obţinut controlul hemoragiei variceale

iniţiale, prima recidiva hemoragică a fost înregistrată la 37,37% din pacienţi.

Sexul, vârsta şi etiologia cirozei pacienţilor care au prezentat

hemoragie variceală nu s-au corelat cu riscul de apariţie al primei recidive

hemoragice.

Se constată o asociere semnificativ statistică a apariţiei primei recidive

hemoragice cu clasa Child-Pugh a cirozei (p=0,04); au prezentat recidivă

hemoragică cu precădere pacienţii cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh B

(37,6%) şi C (44%), comparativ cu pacienţii aflaţi în clasa Child-Pugh A la

prima hemoragie variceală (23%).

Severitatea episodului hemoragic acut iniţial influenţează asocierea

recidivei, (p<0,001), din 54 pacienţi cu hemoragie semnificativă clinic la prima

hemoragie variceală, 30 pacienţi au avut prima recidivă hemoragică.

Profilaxia recidivelor hemoragice, prin tratament farmacologic, s-a făcut

prin administrarea de beta-blocante, monitorizarea răspunsului la tratament s-ar

face ideal prin măsurarea GVPH, dar aceasta este dependentă de accesul la

metodologie şi de costurile generate, astfel că, s-a urmărit scăderea pulsului cu 25

% faţă de valoarea bazală. S-a administrat propranolol în doze cuprinse între 20-

80 mg întregului lot de pacienţi cu hemoragie variceală, începând cu ziua a şasea

din momentul internării în spital pentru primul episod de hemoragie variceală.

Influenţa administrării beta-blocantului în apariţia primei recidive hemoragice a

fost prezentată anterior. Am urmărit în continuare influenţa administrării

tratamentului cu beta-blocante neselective (propranolol), cu nitraţi sau asocierile

celor două clase de medicamente în apariţia tuturor celor 118 recurenţe

hemoragice apărute în lotul format din 74 pacienţi.

• Analiza mortalităţii prin hemoragie variceală

În cursul primei hemoragii variceale şi pe parcursul recidivelor hemoragice

s-au înregistrat 47 de decese.

Următorii factori s-au corelat semnificativ statistic cu mortalitatea la 48 de ore:

- gradul de severitate al cirozei: au fost înregistrate decese în decursul primelor

48 ore numai în cirozele clasa Child-Pugh B şi C, nici un deces nu s-a

înregistrat în clasa Child-Pugh A (p=0,04).

- severitatea hemoragiei: am remarcat o rată crescută a deceselor la 48 ore

pentru cazurile cu hemoragie semnificativă clinic (p<0.001).

Anca Romcea 13

- prezenţa hepatocarcinomului – a crescut de 4 ori riscul de deces la 48 de ore

al acestor pacienţi, 33,33% dintre pacienţii decedaţi la 48 ore au avut şi

hepatocarcinom (p=0,004, RR=4, 95%CI:1.5 – 10.63).

- prezenţa ascitei în cantitate mare – se coreleaza cu decesul la 48 de ore (p=0,017).

Sexul şi vârsta pacienţilor, etiologia cirozei şi tratamentul endoscopic

aplicat nu s-au corelat semnificativ statistic cu decesele înregistrate până la 48 de

ore de la momentul hemoragiei iniţiale, dar am constatat că, 33,3% din pacienţii

decedaţi în acest interval de timp au fost diagnosticaţi cu ciroză hepatică de

etiologie etanolică (p=0,05).

În următorul interval de timp, din ziua a 3 a şi până la şase săptămâni de la

episodul hemoragic iniţial s-au înregistrat 40,43% din totalul deceselor în grupul

studiat şi s-au produs în principal datorită şocului hemoragic (fig. 17).

Analiza mortalităţii până la 6 săptămâni a evidenţiat asocierea semnificativ

statistică cu următorii factori:

- clasa Child-Pugh C a cirozei- la pacienţii decedaţi comparativ cu severitatea

cirozei pacienţilor care au supravieţuit (p=0,015, RR=2,5, 95%CI:1,4-12,7)

- tratamentul medicamentos- lipsa tratamentului cu propranolol s-a corelat cu

decesul (p<0,001, RR=1,33, 95%CI:1,1-1,6), pacienţii care nu au urmat

tratament beta-blocant au avut un risc de deces de 1,33 ori mai mare

comparativ cu cei care au urmat tratamentul

- tratamentul endoscopic efectuat–din totalul deceselor până la 6 săptămâni, nu

s-a înregistrat nici un deces în cazul pacienţilor cu tratament endoscopic

asociat (scleroterapie şi ligaturi), 79% din decese au apărut la pacienţii cu

tratament endoscopic prin scleroterapie al varicelor esofagiene (p=0,002)

- prezenţa hepatocarcinomului- a crescut de 4,5 ori riscul de deces la aceşti

pacienţi (p<0,001, RR=4,5, 95%CI:1,97-10,32)

- asocierea PBS- a crescut de 2,35 ori riscul de deces la 6 săptămâni (p=0,048,

RR=2,35, 95%CI:1,1-5,7)

- prezenţa encefalopatiei hepatice- la 73,7% din pacienţii decedaţi până la 6

săptămâni (p=0,001) comparativ cu supravieţuitorii

- prezenţa hepatitei acute ischemice- care a crescut de 12,5 ori riscul de deces

(p=0,031, RR=12,5, 95%CI:1,05-5,89)

- prezenţa şocului hemoragic- a crescut de 5,94 ori riscul de deces al acestor

pacienţi (p<0,001, RR=5,94, 95%CI:2,5-14,1)

Analiza mortalităţii între 46 şi 365 de zile de la episodul hemoragic iniţial s-a

corelat semnificativ statistic cu prezenţa hepatocarcinomului (p<0,001, RR=6,18,

95%CI:2,26-16,91) la pacienţii decedaţi (13 pacienţi) comparativ cu supravieţuitorii

(151 pacienţi) şi cu prezenţa şocului hemoragic (p<0,04, RR=2,91, 95%CI:1,02-8,25).


• Factori de predicţie ai supravieţuirii după

hemoragiile variceale

La sfârşitul unui an de la primul episod hemoragic, 47 pacienţi au decedat

şi 151 au supravieţuit. După episodul iniţial de hemoragie variceală, pacienţii au

urmat tratament medicamentos (propranolol, nitraţi sau propranolol plus nitraţi)

şi au fost chemaţi la control pentru şedinţe de consolidare a varicelor esofagiene

prin scleroterapie sau ligaturi elastice.

• Concluzii generale

Hemoragiile digestive superioare au apărut la 23,14% din pacienţii cirotici

incluşi in studiu, hemoragiile variceale reprezentând etiologia dominantă, fiind

cauza a 77,42% din primul episod hemoragic la aceşti pacienţi.

Hemoragia non-variceală s-a produs la 22,58% din totalul pacienţilor cu

hemoragie digestivă superioară, fiind reprezentată în ordine descrescătoare de: ulcer

peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastrită acută erozivă, gastropatie portal hipertensivă

şi alte etiologii mai rare în studiul nostru (ulcer esofagian, angiodisplazii gastrice,

ectazii vasculare antrale, polipi duodenali şi tumori gastrice).

Incidenţa hemoragiilor digestive superioare este crescută la vârste peste 55

ani, raportul pe sexe bărbaţi:femei fiind 2:1 în ambele loturi de pacienţi (cu

hemoragie variceală şi în cel cu hemoragie non-variceală).

Etiologia etanolică a fost predominantă în lotul hemoragiilor variceale.

Hemoragiile digestive superioare non-variceale de tip ulcer peptic, gastrită

acută erozivă şi ulcer esofagian au fost înregistrate in număr mai mare la pacienţi

cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A şi B comparativ cu cei cu ciroză hepatică

clasa Child-Pugh C.

Sindromul Mallory-Weiss, prezintă o asociere semnificativă statistic cu

etiologia etanolică, sexul masculin şi clasa Child-Pugh A.

În ceea ce priveşte hemoragia din gastropatia portal hipertensivă se observă

o asociere cu trombocitopenia (plt<60000), INR>2 şi clasa Child-Pugh C a cirozei.

Comparând între ele cele două loturi de pacienţi (cu hemoragie variceală şi

non-variceală), riscul de hemoragie non-variceală a fost de 2,5 ori mai mare

pentru pacienţii aflaţi în clasa Child-Pugh A şi B faţă de cei din clasa Child-Pugh C .

Episodul hemoragic a fost mai sever în lotul cu hemoragii variceale faţă de

non-variceale.

Anca Romcea 15

Efracţia variceală este principala sursă a sângerării în hemoragiile severe,

ulcerul peptic şi sindromul Mallory-Weiss fiind diagnosticat preponderent în

hemoragiile moderate şi uşoare.

Efracţia varicelor esofagiene este în funcţie de gradul varicelor, de prezenţa

semnelor roşii variceale şi creşte cu severitatea afectării hepatice.

Prezenţa encefalopatiei hepatice, numărul trombocitelor <60000/mm3 şi

diametrul longitudinal al splinei>140 mm s-au corelat semnificativ statistic cu

riscul de apariţie al hemoragiei variceale.

Infecţiile bacteriene-peritonita bacteriană spontană, infecţiile respiratorii, infecţiile

urinare au apărut în lotul pacienţilor cu hemoragie variceală în proporţie de 49,4%.

Prezenţa hepatocarcinomului a fost evidenţiată la 10,12% dintre pacienţii cu

hemoragie variceală, dar nu s-a corelat cu riscul de apariţie al hemoragiilor variceale.

Construind şi comparând curbele ROC pentru lotul de pacienţi cu hemoragie

variceală, s-a stabilit o valoare prag pentru numărul trombocitelor de

138500/mm3, pentru diametrul longitudinal al splinei de 232,5 mm pentru a

pune diagnosticul de hemoragie variceală şi în cazul dimensiunilor venei porte

sub 9,6 mm de a infirma hemoragia variceală dar, nici unul dintre aceşti

parametrii nu au AUC suficient de mare încât să pună un diagnostic ferm.

Prin regresia logistică multivariată s-a stabilit că, cel mai puternic factor

predictiv al hemoragiei variceale este prezenţa semnelor roşii pe suprafaţa

varicelor esofagiene, urmat de etiologia etanolică a cirozei, clasa Child-Pugh C,

trombocitopenia sub 138500/mm3 şi gradul varicelor esofagiene, cel din urmă

evidenţiind o relaţie de directă proporţionalitate între creşterea gradului

varicelor esofagiene şi influenţa asupra apariţiei hemoragiei variceale.

Riscul apariţiei primei recidive hemoragice la pacienţii cirotici creşte cu

severitatea afectării hepatice (clasa Child-Pugh), cu prezenţa şocului hemoragic şi

a hepatitei acute etanolice în cursul primului episod de hemoragie variceală.

Tratamentul medicamentos cu propranolol ca profilaxie secundară, este

factor de protecţie in apariţia primei recidive hemoragice; tratamentul endoscopic

prin scleroterapie a determinat o frecvenţă mai mare de apariţie a primei recidive

hemoragice comparativ cu ligaturile elastice.

În cadrul tuturor recurenţelor hemoragice apărute la pacienţii cirotici din

studiul nostru, lipsa tratamentului cu propranolol s-a corelat semnificativ statistic

cu apariţia recidivelor hemoragice, iar tratamentul endoscopic de ligaturare al

varicelor esofagiene cu scăderea episoadelor de recidivă.

Complicaţiile apărute în cadrul recidivelor hemoragice, s-au corelat

semnificativ statistic cu severitatea cirozei, cu prezenţa şocului hemoragic şi a

encefalopatiei hepatice.


Infecţiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, infecţiile respiratorii şi

infecţiile urinare) au fost frecvente în cadrul primei recidive hemoragice fiind

prezente la 41,2% din aceşti pacienţi.

Mortalitatea globală prin hemoragie variceală a fost de 23,73%.

Cauzele de deces au fost: şocul hemoragic (47%), coma hepatică(38%),

infarctul miocardic(13%) şi accidentul vascular cerebral (2%).

Mortalitatea imediată, la 48 de ore de la episodul hemoragic iniţial, a fost

semnificativ statistic corelată cu gradul de severitate al cirozei, cu prezenţa

şocului hemoragic, a ascitei în cantitate mare, a bilirubinei serice>3 mg/dl, a

hepatitei acute ischemice, cu asocierea hepatocarcinomului, a infactului miocardic

şi a peritonitei bacteriene spontane la aceşti pacienţi.

Mortalitatea de la 3 zile până la 45 de zile (şase săptămâni) de la episodul

hemoragic iniţial s-a corelat semnificativ cu clasa Child-Pugh C a cirozei, cu lipsa

tratamentului cu propranolol, cu tratamentul endoscopic prin scleroterapie

comparativ cu ligaturile sau terapia combinată, cu prezenţa hepatocarcinomului, a

peritonitei bacteriene spontane, a encefalopatiei hepatice, a şocului hemoragic şi a

hepatitei acute ischemice la pacienţii decedaţi comparativ cu supravieţuitorii.

De la 46 de zile până la un an de la episodul hemoragic iniţial mortalitatea

înregistrată a fost de 6,56% şi s-a corelat semnificativ statistic cu prezenţa

hepatocarcinomului şi a şocului hemoragic.

Analiza statistică a evenimentelor înregistrate după un an de la primul episod de

hemoragie variceală a ciroticilor luaţi în studiu, a relevat că, pacienţii care au

supravieţuit mai mult timp sunt pacienţi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A, fără

PBS, care au urmat tratament medicamentos cu propranolol, pacienţi trataţi prin

scleroterapie plus ligaturi elastice a varicelor esofagiene, cu absenţa şocului

hemoragic în cursul episodului acut şi cu vârsta sub 55 ani. Cei mai importanţi factori

în prognosticul supravieţuirii-analizaţi prin regresia multivariată Cox au fost: şocul

hemoragic, PBS, tratamentul cu propranolol şi tratamentul endoscopic aplicat.

Documents

Anca Romcea - Teza de doctorat (Rezumat RO)