Andrés Blasco, Carlos Baixauli Fernández, Vicente … · cardíacas incontroladas, angina de pecho y/o hiperten-sión. La media del número de ciclos fue 8 en el grupo ... (17,3%),

55/2012 - Volumen III

Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

nº 55FichaAbiraterona y cabazitaxel para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico hormono-resistente

Conclusiones

Lugar en la terapéutica

• Actualmente no existe consenso sobre cual es la mejor terapia tras fracaso a docetaxel en cáncer de próstata metastásico.

• El retratamiento con docetaxel está indicado en aquellos pacientes en los cuales se ha mostrado inicialmente efectivo, es decir, que no presentan resistencia al mismo.

• Abiraterona y cabazitaxel son las dos nuevas alternativas para el tratamiento del cáncer de próstata metastático en pacientes que progresan tras docetaxel, dado que han demostrado aumento de la supervivencia frente a sus comparadores, placebo y mitoxantrona respectivamente.

• No hay evidencias que demuestren superioridad de uno de los dos nuevos fármacos, cabazitaxel y abiraterona, en pacientes con cáncer de próstata metastásico que progresan tras docetaxel, ya que no existen estudios comparativos entre ambas alternativas de tratamiento en segunda línea.

• No es posible establecer un beneficio añadido en supervivencia ni calidad de vida de una potencial secuencia de nuevas terapias tras progresión a docetaxel (cabazitaxel seguido a la progresión de abiraterona o viceversa).

Indicaciones autorizadasAmbos fármacos están indicados, en combinación con prednisona o prednisolona, para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastático resistente a la castración en hombres adultos, cuya enfermedad ha progresado durante o tras un régimen de quimioterapia basado en docetaxel.

Eficacia y/o efectividadPara abiraterona la diferencia en la mediana de supervivencia global fue estadísticamente significativa entre abiraterona y placebo (15,8 meses versus 11,2 meses, respectivamente) con una reducción del 26% en el riesgo de muerte en comparación con placebo. En el caso de cabazitaxel, la diferencia en la mediana de supervivencia global fue estadísticamente significativa entre cabazitaxel y mitoxantrona (15,1 meses versus 12,7 meses, respectivamente), con una reducción del 30% en el riesgo de muerte en comparación con mitoxantrona.

SeguridadPara abiraterona, las reacciones adversas más frecuentes son alteraciones electrolíticas e infección urinaria. En el caso de cabazitaxel, principalmente toxicidad hematológica y gastrointestinal.

Aspectos farmacoeconómicosLa abiraterona incrementa supervivencia global al año en un 13%. Esto supone un coste por unidad extra de efectividad de 201.478€. Cabazitaxel incrementa supervivencia global al año en un 11%. Esto supone un coste por unidad extra de efectividad de 232.684€.

Aportaciones principalesAlternativa en pacientes resistentes a docetaxel.

Calificación

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2012ISSN: 1989-5801Título abreviado: Eval. noved. ter. Comunitat Valencia.Diseño y Maquetación: OgraficDepósito Legal: Imprime:

Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.htmlComentarios y sugerencias: [email protected]: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarm

Elabora: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

Comité de redacción:Andrés Blasco, CarlosBaixauli Fernández, VicenteBroseta Solaz, RocíoClérigues Benlloch, José E.Cortijo Gimeno, JulioDíaz Mondejar, RosaFluixà Carrascosa, CarlosFranco Donat, MercedesGrau Rubio, Mª AntoniaIgual Guaita, Mª JoséIvorra Insa, DoloresMontagud Penadés, EmiliaMorales Olivas, FranciscoNavarro Ruiz, Andrés Sánchez Alcaráz, AgustínTrillo Mata, José LuisZapater Hernández, Pedro

Autores: Carlos Andrés Blasco (Fivo), Francisco Ferriols Lisart (Hospital Clínico de Valencia), Carmela Borrell García (Hospital la Fe), Ana Cris Cercós Lleti (Hospital Dr. Peset), Teresa García Segarra (Hospital Provincial de Castellón).

Publicación de información científica sin finalidad lucrativa.Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.

3 Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana

Abiraterona y cabazitaxel para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer de próstata metastásico hormono-resistente

Denominación Común Internacional (DCI), nombre comercial, laboratorio, precio y clasificación ATC

Fecha de la evaluaciónMayo de 2012

Mecanismo de acción

El acetato de abiraterona se convierte in vivo en abira-terona, un inhibidor de la biosíntesis de los andróge-nos. En concreto, es un inhibidor selectivo de la en-zima 17α-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17). La expre-sión de esta enzima es necesaria para la biosíntesis de andrógenos en los tejidos testiculares, suprarrenales y tejidos prostáticos tumorales. El tratamiento con abi-raterona reduce la testosterona sérica hasta niveles in-detectables, cuando se administra conjuntamente con agonistas de la LHRH (u orquiectomía).

Cabazitaxel es un agente antineoplásico que actúa me-diante la interrupción de la red microtubular en las célu-las. Cabazitaxel se une a la tubulina y promueve la unión de la tubulina en los microtúbulos mientras, simultánea-mente, inhibe su desmontaje. Esto da lugar a la estabili-zación de los microtúbulos, lo que resulta en la inhibición de las funciones celulares mitótica e interfase.

Farmacocinética

Abiraterona. Tras la administración oral de acetato de abiraterona en ayunas, se tarda aproximadamente 2 horas en alcanzar la concentración plasmática máxi-ma. Se distribuye ampliamente a los tejidos periféri-cos. La semivida media de la abiraterona en el plasma es de aproximadamente 15 horas. Tras la administra-ción oral de 1.000 mg de acetato de 14C-abiraterona, aproximadamente el 88 % de la dosis radiactiva se recupera en las heces y el 5 % aproximadamente en

la orina. Los principales compuestos presentes en las heces son acetato de abiraterona inalterado y abirate-rona (aproximadamente el 55 % y el 22 % de la dosis administrada, respectivamente).

Cabazitaxel. Después de 1 hora de administración in-travenosa de 25 mg/m2 de cabazitaxel en pacientes con cáncer de próstata metastático, la Cmáx fue de 226 ng/ml y se alcanzó al final de la perfusión de 1 hora (Tmáx). Cabazitaxel se metaboliza principalmen-te en el hígado y se excreta principalmente en las he-ces, como numerosos metabolitos (el 76% de la do-sis), mientras que la excreción renal de cabazitaxel y metabolitos supone menos del 4% de la dosis (2,3% como medicamento sin modificar en orina).

Se realizó un análisis farmacocinético poblacional en 170 pacientes incluyendo pacientes con tumores só-lidos avanzados (n=69), cáncer de mama metastásico (n=43) y cáncer de próstata metastásico (n=67). Estos pacientes recibieron cabazitaxel, en dosis de 10 a 30 mg/m2, semanalmente o cada 3 semanas. Cabazi-taxel tuvo un aclaramiento plasmático elevado, 48,5 l/h (26,4 l/h/m2 para pacientes con una BSA media de 1,84 m2) y una semivida terminal larga de 95 horas.

Eficacia y/o efectividad

La eficacia de abiraterona quedó demostrada en un ensayo clínico fase III multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo, realizado en pacientes con cáncer de próstata avanzado metastásico (cáncer de próstata resistente a la castración) que habían recibido quimioterapia previa que contenía docetaxel. En los pacientes tratados con abiraterona se observó una mejora estadísticamente significativa de la mediana de la supervivencia global.

La proporción de pacientes con alivio del dolor fue significativamente mayor en el grupo de abiraterona que en el grupo de placebo. Un menor porcentaje de pacientes tratados con este fármaco presentaron pro-gresión del dolor en comparación con los pacientes tratados con placebo al cabo de 6 meses, 12 meses y 18 meses. Además, un menor porcentaje de pacientes del grupo de abiraterona presentaron acontecimientos relacionados con el esqueleto en comparación con el grupo placebo a los 6 meses, 12 meses y 18 meses.

La eficacia de cabazitaxel en combinación con predni-sona o prednisolona se evaluó en un ensayo clínico en fase III, en pacientes con cáncer de próstata metas-tático hormono-resistente previamente tratados con un régimen que contenía docetaxel. La supervivencia global (OS) fue la variable principal de la eficacia del

Abiraterona

Janssen-Cilag

L02BX

3.145 ¤

Zytiga

250mg

8/09/2011

Dispensaciónhospitalaria

Por debajo de 30ºC

Cabazitaxel

Sanofi

L01CD

3.792,5¤

Jevtana

60mg

17/03/2011

Usohospitalario

No refrigerar

DCI

Laboratorio Fabricante

Grupo ATC

Precio (PVL)

Nombre comercial

Dosis

Fecha autorización

Condiciones prescripción/dispensación

Condiciones conservación

Tabla 1. Descripción de los medicamentos.

4Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana


ensayo. No se incluyeron en el ensayo pacientes con historial de insuficiencia cardiaca congestiva o infarto de miocardio en los últimos 6 meses, o con arritmias cardíacas incontroladas, angina de pecho y/o hiperten-sión. La media del número de ciclos fue 8 en el grupo de cabazitaxel. La diferencia en la supervivencia global fue estadísticamente significativa entre cabazitaxel y mitoxantrona (15,1 meses versus 12,7 meses, respec-tivamente), con una reducción del 30% en el riesgo de muerte en comparación con mitoxantrona.

Seguridad

Abiraterona. El perfil de seguridad de abiraterona fue similar al de placebo, según el ensayo clínico fase III pivotal. Abiraterona, según demuestran los datos de este estudio, fue bien tolerado por los pacientes, sin asociarse con un incremento del riesgo de neutropenia, anemia, trombocitopenia y neutropenia febril, presen-tando un perfil de toxicidad mucho menor que los agen-tes citotóxicos. Los efectos adversos más frecuentes están asociados con la elevación de mineralcorticoides producidos por la inhibición del CYP17. Las reacciones adversas observadas son: hipopotasemia (17 % vs 8 %), hipertensión (9 % vs 7 %) y edema periférico (25 % vs 17 %). Se observó también hipopotasemia (grado 3 y 4) e hipertensión arterial (grado 3 y 4) de CTCAE en el 4 % y el 1 % de los pacientes tratados con abi-raterona, respectivamente, en general bien controladas con tratamiento médico. El uso simultáneo de un corti-costeroide reduce la incidencia y la intensidad de estas reacciones adversas.

Cabazitaxel. Del ensayo clínico fase III (TROPIC) se ha obtenido un perfil de seguridad en el que las reac-ciones adversas más frecuentes (≥ 10%) fueron: anemia (97,8%), leucopenia (96,2%), neutropenia (94,0%), trombocitopenia (47,7%), diarrea (46,6%), fatiga (36,7%), náuseas (34,2%), vómitos (22,4%), as-tenia (20,5%), estreñimiento (20,5%), dolor abdominal (17,3%), hematuria (16,7%), dolor de espalda (16,2%) y anorexia (15,9%).

Las reacciones adversas más comunes grado 3-4 en pacientes tratados con cabazitaxel fueron: neutropenia (81,7%), leucopenia (68,2%), anemia (10,6%), neutro-penia febril (7,3%).

En 68 pacientes (18,3%) se interrumpió el tratamiento por la aparición de reacciones adversas, de las cuales la neutropenia fue la más frecuente.

El 5% de los pacientes tratados con cabazitaxel, frente al 2% de los tratados con mitoxantrona, fallecieron an-tes de 30 días respecto al inicio del tratamiento. La cau-

sa más frecuente de muerte en el grupo de cabazitaxel (2%) fue la neutropenia y sus consecuencias clínicas.

Indicaciones autorizadas

Abiraterona está indicada, junto con prednisona o prednisolona, para el tratamiento del cáncer de prós-tata metastásico resistente a la castración en hombres adultos cuya enfermedad ha progresado durante o tras un régimen de quimioterapia basado en docetaxel.

Cabazitaxel, en combinación con prednisona o predni-solona, está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastático hormono-resisten-te, tratados anteriormente con una pauta terapéutica conteniendo docetaxel.

Pauta terapéutica y ajustes de dosis

Abiraterona. La dosis recomendada es de 1.000 mg (cuatro comprimidos de 250 mg) en una sola dosis dia-ria que no se debe tomar con alimentos. Se debe tomar en combinación con prednisona o prednisolona a dosis bajas (10 mg al día) Se debe medir las concentraciones séricas de transaminasas antes de iniciar el tratamien-to, cada dos semanas durante los tres primeros meses de tratamiento y posteriormente una vez al mes. Una vez al mes se debe monitorizar la presión arterial, el po-tasio sérico y la retención de líquidos.

Ajustes posológicos

• En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad du-rante el tratamiento (elevación de alanina amino-transferasa más de 5 veces por encima del límite superior de la normalidad), se debe suspender el tratamiento inmediatamente. Una vez que las prue-bas de la función hepática vuelvan a los valores basales del paciente, el tratamiento puede reanu-darse con una dosis de 500mg (dos comprimidos de 250mg) una vez al día. Si la hepatotoxicidad reaparece con la dosis reducida de 500mg al día, se debe interrumpir el tratamiento. En caso de de-sarrollar hepatotoxicidad grave (ALT >20 LSN) en cualquier momento durante el tratamiento, se debe suspender el mismo definitivamente.

• En pacientes con insuficiencia hepática leve (Cla-se A de Child-Pugh) preexistente no es necesario ajustar la dosis. En insuficiencia hepática modera-da (Clase B de Child-Pugh) se produce un aumento de la exposición sistémica a abiraterona, aproxima-damente cuatro veces después de una dosis única de 1000 mg. No hay datos clínicos de seguridad ni eficacia de dosis múltiples de acetato de abira-



terona administrado a pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave (Clase B o C de Child-Pugh). En estos casos se debe evitar la administra-ción del fármaco.

• En pacientes con insuficiencia renal no es necesa-rio ajustar la dosis. Sin embargo, no existe expe-riencia clínica en pacientes con cáncer de próstata e insuficiencia renal grave, por lo que se recomien-da precaución en estos pacientes.

Cabazitaxel. La dosis recomendada de cabazitaxel es 25 mg/m2 administrada durante 1 hora en perfusión in-travenosa cada 3 semanas, en combinación con una administración diaria de 10 mg de prednisona oral.

Ajustes posológicos

• En pacientes de edad avanzada: según el análisis farmacocinético poblacional realizado, no se reco-mienda ningún ajuste específico en mayores de 65 años.

• En pacientes con insuficiencia hepática: no se han realizado estudios formales en pacientes con insu-ficiencia hepática. No obstante, como cabazitaxel se elimina principalmente vía metabolismo, podría esperarse un aumento en la exposición.

• En pacientes con insuficiencia renal: cabazitaxel se excreta mínimamente a través de los riñones (el 2,3% de la dosis). No existen estudios farmacoci-néticos formales con cabazitaxel en pacientes con insuficiencia renal. No obstante, el análisis farma-cocinético poblacional realizado en 170 pacientes que incluía 14 pacientes con insuficiencia renal mo-derada (aclaramiento de creatinina en el intervalo de 30 a 50 ml/min.) y 59 pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina en el intervalo de 50 a 80 ml/min), demuestra que la insuficiencia renal leve o moderada no tiene efectos significati-vos sobre la farmacocinética de cabazitaxel.

• Pacientes pediátricos: No esta establecida la segu-ridad y efectividad de cabazitaxel en niños y ado-lescentes menores de 18 años.

Contraindicaciones

Abiraterona está contraindicada en caso de hipersensi-bilidad al principio activo o a alguno de los excipientes y en embarazo.

Cabazitaxel está contraindicado en:

• En pacientes con un recuento de neutrófilos inferior a 1.500/mm3.

• En pacientes con historia de hipersensibilidad a cabazitaxel, otros taxanos, u otros fármacos que

contengan polisorbato 80 en su formulación.• En pacientes con insuficiencia hepática (bilirrubina

total>= LSN, o GPT y/o GOT >= 1,5 x LSN).• En mujeres embarazadas (categoría D de la FDA).

Precauciones especiales

Abiraterona. Puede causar hipertensión, hipopotasemia y retención de líquidos como consecuencia del aumen-to de las concentraciones de mineralocorticoides resul-tantes de la inhibición del CYP17. Retirada de corticosteroides y respuesta a situacio-nes de estrés Se recomienda precaución y monitorizar la insuficiencia adrenocortical si los pacientes dejan de tomar predni-sona o prednisolona. En pacientes tratados con pred-nisona o prednisolona que se vean sometidos a más estrés de lo habitual, puede estar indicado un aumento de la dosis de corticosteroides antes, durante y des-pués de la situación estresante.

Densidad ósea En los hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a castración la densidad ósea puede estar reducida. El uso de abiraterona en combinación con un glucocorticoide puede aumentar este efecto.

Uso previo con ketoconazol En pacientes previamente tratados con ketoconazol para cáncer de próstata se pueden esperar menores tasas de respuesta.

Intolerancia a los excipientes Este medicamento contiene lactosa. Este medicamento también contiene más de 1 mmol (o 27,2 mg) de sodio por dosis de cuatro comprimidos, lo que deberá tener-se en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.

Cabazitaxel.

Náuseas, vómitos, diarrea y deshidratación.La deshidratación es más frecuente en mayores de 65 años. Se recomienda rehidratar a los pacientes y corre-gir los niveles séricos de electrolitos.

Neuropatía periférica.La dosis de cabazitaxel debe reducirse de 25 mg/m2 a 20 mg/m2 para neuropatía periférica persistente grado ≥ 2.

Riesgo de insuficiencia renal.Debe interrumpirse el tratamiento con cabazitaxel en caso de insuficiencia renal ≥ CTCAE 4.0 Grado 3.



Riesgo de arritmias cardiacas.Se han notificado arritmias cardiacas, más frecuente-mente taquicardia y fibrilación auricular.

Pacientes de edad avanzada.Aunque no se recomienda ajuste de dosis en este gru-po de pacientes, la incidencia de reacciones adversas de grado ≥ 3 fue superior en los pacientes ≥ 65 años.

Pacientes con insuficiencia hepática. Está contraindicado el tratamiento con cabazitaxel en estos pacientes.

Pacientes con anemia.Se recomienda precaución en pacientes con hemog-lobina < 10g/dL

Interacciones farmacológicas clínicamente relevantes

Se recomienda precaución cuando se administre abi-raterona conjuntamente con medicamentos activados o metabolizados por el CYP2D6, en especial medi-camentos con un índice terapéutico estrecho. Algu-nos ejemplos de medicamentos metabolizados por el CYP2D6 son metoprolol, propranolol, desipramina, venlafaxina, haloperidol, risperidona, propafenona, fle-canida, codeína, oxicodona y tramadol.

Para ambos fármacos se debe evitar el uso conco-mitante con inductores potentes o inhibidores de la actividad CYP3A.

Aspectos farmacoeconómicos

Abriaterona. Se utilizan los resultados intermedios ob-tenidos en el ensayo pivotal (Bono et al., 2010), así como los datos obtenidos de la presentación de los resultados finales del mismo (Fizazi et al., 2011). La tabla 2 muestra el resultado obtenido de la valoración farmacoeconómica obtenido a partir de los resultados del ensayo de Bono et al. Se observa un incremen-to de la supervivencia al año de aproximadamente el 13% con abiraterona frente a placebo. Esto repre-senta un incremento de 201.478 euros por unidad de efectividad extra.

La evaluación, que se refleja en la tabla 3, se ha reali-zado teniendo en cuenta tanto los resultados del es-tudio preliminar (Bono et al) como los resultados fina-les del ensayo pivotal (Fizazi et al). Para ello se han considerado los costes asociados al número de ciclos administrados, en el primer caso según mediana de ciclos administrados y en el segundo caso según la media de ciclos administrados. En ambos estudios se observan diferencias estadís-ticamente significativas respecto a la variable consi-derada de efectividad. El resultado de la valoración farmacoeconómica indica que, pese a esta mayor efectividad, la obtención de una unidad extra de efec-tividad supone un coste extra de aproximadamente entre 80.000 y 86.000 euros por año ganado.

Tabla 2. Abiraterona. Coste Eficacia Incremental (CEI). Variable de efectividad evaluada: supervivencia global al año

Tabla 3. Abiraterona. Coste Eficacia Incremental (CEI). Variable de efectividad evaluada: Mediana de supervivenciaVariables continuas



Cabazitaxel. Con los resultados del ensayo pivotal (TROPIC) se obtienen los cálculos de la tabla 4. Según los resultados que se desprenden de dicho ensayo, donde se compara la efectividad del cabazitaxel fren-te a la mitoxantrona (ambos junto con prednisona), se observa que la administración de cabazitaxel supone un incremento de la supervivencia global al año de aproximadamente el 11%. Esto supone un coste por unidad extra de efectividad de 232.000 euros aproxi-madamente.

Si se evalúa la eficacia según la mediana de super-vivencia, la administración de cabazitaxel supone un incremento de 2,4 meses respecto a la administración de mitoxantrona. Considerando los costes asociados a la administración de cada fármaco, supone un incre-mento extra por unidad de efectividad de aproximada-mente de 129.269 euros (tabla 5).

No existen estudios donde se comparen directamente el acetato de abiraterona con el cabazitaxel o la mi-toxantrona, por ello se han realizado las comparacio-nes indirectas que se muestran en la tabla 6.

La abiraterona presenta una mayor efectividad que la administración de mitoxantrona a expensas de un coste más elevado. Por ello, la administración de abi-raterona supone un coste de 198.004 euros por uni-dad extra de efectividad.

Según se muestra en la tabla 6, no se observan dife-rencias de efectividad entre el cabazitaxel y la abira-terona, por lo que la elección de una opción frente a la otra vendrá determinada por los costes asociados a cada una de las opciones.

Tabla 5. Cabazitaxel. Coste Eficacia Incremental (CEI) Variable de efectividad evaluada: Mediana de supervivencia

Tabla 6. Abiraterona-cabazitaxel. Coste Eficacia Incremental (CEI) Variable de efectividad evaluada: supervivencia global al año

Tabla 4. Cabazitaxel. Coste Eficacia Incremental (CEI) Variable de efectividad evaluada: supervivencia global



Como se puede observar en la tabla 7, no existen di-ferencias clínicamente significativas en las superviven-cias obtenidas con la administración de abiraterona y cabazitaxel o entre la administración mitoxantrona y placebo. Sin embargo, se observan incrementos en la mediana de supervivencia y la supervivencia al año clínicamente significativos con la utilización de abira-terona y cabazitaxel.

Si se efectúa el CEI de la abiraterona frente al cabazi-taxel valorando como medida de efectividad la media-na de supervivencia, en lugar de la media, se observan que ambas son similares (15,1 meses vs 14,8 meses) y los costes asociados a ambos tratamientos también son similares (25.853 euros para cabazitaxel vs 26.166 euros para abiraterona).

Lugar en terapéutica

El objetivo del tratamiento farmacológico en los pa-cientes con cáncer de próstata metastásico es palia-tivo, buscándose incremento de la supervivencia con una mejora en la calidad de vida.

Actualmente no existe consenso sobre cual es la mejor terapia tras fracaso a docetaxel en cáncer de prósta-ta metastásico. Las principales opciones disponibles son retratar con docetaxel en aquellos pacientes que tuvieron buena respuesta inicial al mismo, abiraterona, cabazitaxel y otros fármacos en monoterapia que no han demostrado aumento en la supervivencia.

El retratamiento con docetaxel está indicado en aque-llos pacientes en los cuales se ha mostrado inicial-mente efectivo, es decir, que no presentan resistencia al mismo. Ninguno de los estudios contempló un aná-lisis específico en esta población, y en ningún caso se han comparado con el re-tratamiento con docetaxel. Por tanto, en este caso no estaría indicado cabazitaxel ni abiraterona.

Abiraterona y cabazitaxel son las dos nuevas alterna-tivas para el tratamiento del cáncer de próstata me-tastático en pacientes que progresan tras docetaxel, dado que han demostrado supervivencia frente a sus comparadores, placebo y mitoxantrona respectiva-mente. Sin embargo, la evaluación fármaco-econó-mica muestra una relación coste-efectividad elevada para ambas alternativas.

No hay evidencias que demuestren superioridad de uno de los dos nuevos fármacos (cabazitaxel y abira-terona) en pacientes con cáncer de próstata metastá-sico que progresan tras docetaxel, ya que no existen estudios comparativos entre ambas alternativas de tratamiento en segunda línea. Por tanto, es deseable que se diseñen estudios comparativos entre ambas.No es posible establecer un beneficio añadido en su-pervivencia ni calidad de vida de una potencial se-cuencia de nuevas terapias tras progresión a doce-taxel (cabazitaxel seguido a la progresión de abiratero-na o viceversa). Estudios en curso responderán a esta pregunta; en el ínterin, y en la medida que el beneficio en supervivencia de ambos fármacos viene definido por unos criterios de hormono y quimiosensibilidad diferentes se desaconseja esta secuencia terapéutica.

Tabla 7. Abiraterona-cabazitaxel. Coste Eficacia Incremental (CEI). Variable de efectividad evaluada: Mediana de supervivencia



PROPUESTA

1. El retratamiento con docetaxel será la alternativa de elección en aquellos pacientes en los cuales este taxano no ha demostrado una resistencia inicial: respuesta bioquímica/radiológica a doce-taxel previa y tiempo de progresión a docetaxel > 6 meses, con una dosis y duración adecua-das. Si el tiempo de progresión a docetaxel está entre 3 y 6 meses y hay respuesta bioquímica/radiológica a docetaxel previa, también habría que considerar el retratamiento con docetaxel.

2. En pacientes con criterios de resistencia a do-cetaxel (o toxicidad inaceptable), el tratamiento de segunda linea se realizará con abiraterona o cabazitaxel. Para la elección entre cabazitaxel o abiraterona se valorarán los siguientes aspec-tos:

ABIRATERONA

Precauciones:

• Alteración de la función hepática • Disfunción adrenal• HTA de origen desconocido

Requisitos excluyentes (debe cumplir uno o varios):

• ECOG >2 (no se recomienda su utilización por-que no se han realizado ensayos clínicos en esta población que demuestren o no su efectividad).

• No puede garantizarse la adherencia• Refractariedad previa a tratamiento hormonal

(tiempo de progresión a tratamiento hormonal previo < 1 año).

• Enfermedad rápidamente progresiva (recuento elevado de células tumorales circulantes, PSA-DT < 3 meses) y metástasis viscerales

• Refractariedad a docetaxel (Abstract 17, 2012 Genitourinary Cancers Symposium).

CABAZITAXEL

Precauciones:

• Radioterapia en ≥ 40% de médula ósea• Neuropatía periférica por docetaxel >1• Neutropenia grado III/IV con docetaxel

Requisitos excluyentes (debe cumplir uno o varios):

• ECOG >1 (no se recomienda su utilización por-que no se han realizado ensayos clínicos en esta población que demuestren o no su efectividad)

• Riesgo elevado de toxicidad hematológica• Tiempo de progresión a tratamiento hormonal

previo > 1 año

3. La propia elección de uno de los dos tratamien-tos (cabazitaxel o abiraterona) en base a crite-rios clínicos diferenciados (sensibilidad endocri-na vs. No) no hace razonable la secuencia de ambas terapias o esta debería estar fuertemente razonada en base a criterios clínicos; siendo re-comendable una comisión externa para evaluar tal indicación caso a caso.



Bibliografía

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Andrés Blasco, Carlos Baixauli Fernández, Vicente … · cardíacas incontroladas, angina de pecho y/o hiperten-sión. La media del número de ciclos fue 8 en el grupo ... (17,3%),