15
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anemia
Anemia nutrisi merupakan keadaan dimana kadar hemoglobin darah
(Hb) kurang dari normal sebagai akibat kekurangan salah satu atau
lebih essential nutrients ( zat gizi penting) (Jain and Sharma,
2012). Menurut WHO anemia adalah suatu kondisi dimana jumlah sel
darah merah tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan fisiologis
tubuh. Terjadi penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass)
dan/atau masa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya
untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Kebutuhan fisiologis
seseorang bervariasi berdasarkan dari usia, jenis kelamin,
perilaku, kebiasaan merokok, dan kehamilan (WHO, 2011).
A. Etiologi
1. Kurangnya produksi sel darah merahPembuatan sel darah merah
akan terganggu apabila zat gizi yang diperlukan tidak mencukupi.
Umur sel darah merah hanya 120 hari dan jumlah sel darah merah
harus selalu dipertahankan. Zat-zat yang diperlukan oleh sumsum
tulang untuk pembentukan hemoglobin antara lain: logam (besi,
mangan, kobalt, seng, tembaga), vitamin (B12, B6, C, E, asam folat,
tiamin, riboflavin, asam pantotenat), protein, dan hormon
(eritropoetin, androgen, tiroksin). Penyebab yang paling sering
terjadi karena kurangnya asupan zat besi.
2. Kehilangan darah3. Peningkatan penghancuran sel darah
(hemolisis)Terjadi pada anemia hemolitik yang dapat diwariskan atau
diperoleh (Jain and Sharma., 2012).B. Klasifikasi anemia
Ada 3 klasifikasi dari anemia menurut penyebab terjadinya yaitu
kehilangan darah yang banyak (akut atau kronis), penghancuran sel
darah (hemolisis) atau defisiensi produksi sel darah merah
(ineffective haematopoiesis) (Jain and Sharma, 2012).Anemia juga
dapat di klasifikasikan berdasarkan morfologinya yaitu mikrositik,
normositik, atau makrositik tergantung pada MCV:1. Anemia
mikrositik
Dihadapkan dengan anemia mikrositik, ada tiga diagnosis utama
yang kemungkinan termasuk anemia defisiensi besi (IDA), talasemia,
dan anemia gangguan kronis (ACD). Sebuah kemungkinan ke empat,
anemia sideroblastik, tetapi kejadiannya sangat jarang sehingga
tidak dipertimbangkan dalam diagnosis awal, kecuali ada riwayat
kontak dengan timbal.Anemia yang termasuk anemia mikrositik,
yaitu:a. Anemia defisiensi besiAnemia defisiensi zat besi adalah
kondisi dimana seseorang tidak memiliki zat besi yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuhnya atau pengurangan produksi sel darah
karena kurangnya zat besi (Alton, 2005).b. Anemia gangguan
kronis
Yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya kadar Fe yang
efektif untuk proses eritropoiesis karena berkurangnya absorbsi Fe
dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan dari
makrofag (Oehandian, 2012).
c. Anemia akibat talasemia
Yaitu anemia yang disebabkan oleh karena penyakit talasemia,
hemoglobin akan mengalami penghancuran (hemolisis). Penghancuran
ini terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai hemoglobin atau
rantai globin. Penyakit talasemia merupakan penyakit yang
diturunkan secara genetik (Oehandian, 2012). 2. Anemia
normositik
Penyebab terjadinya anemia normositik biasanya disebabkan oleh
defisiensi gizi, gagal ginjal dan anemia hemolitik. Anemia gizi
campuran yang menggabungkan defisiensi vitamin B12, asam folat dan
zat besi sering terjadi. Sehingga ketiga parameter tersebut harus
diminta dalam tahap awal diagnosis normokromik anemia (Gisbert et
al, 2009).
Gambar 2.1. Serum level yang membedakan ACD, IDA, dan mixed
anemia (Gisbert et al, 2009).3. Anemia makrositikPada anemia
makrositik ukuran sel darah merah bertambah besar dan jumlah
hemoglobin tiap sel juga bertambah. Penyebabnya antara lain
kekurangan vitamin B12, asam folat atau gangguan sintesis DNA.C.
Patofisiologi anemiaPatofisiologi anemia berbeda menurut
etiologinya. Anemia dapat disebabkan oleh gangguan dalam proses
produksi sel darah merah, kehilangan darah, dan peningkatan laju
kerusakan dari sel darah merah. Kehilangan darah terjadi selama
kondisi akut seperti trauma atau penyakit kronis dan perdarahan
gastrointestinal.Meningkatnya laju penghancuran sel darah merah
terjadi pada anemia hemolitik. Pada anemia hemolitik yang
diwariskan terjadi akibat kelainan seluler di membran atau enzim
yang mempengaruhi produksi hemoglobin. Anemia hemolitik yang
didapat terjadi sebagai akibat terjadinya suatu infeksi, paparan
bahan kimia, dan respon imun yang abnormal.Sedangkan terjadinya
gangguan produksi sel terjadi ketika sel memiliki kelaian dalam
sintesis DNA seperti kurangnya asupan vitamin B12 dan asam folat.
Kelainan dalam proses sintesis hemoglobin merupakan proses patologi
terjadinya anemia defisiensi zat besi, thalassemia, dan anemia
infeksi kronis (Sharon et al, 2008).Gambar 2.2 Patofisologi terjadi
mekanisme keseimbangan besi,(Fe) (1) Makanan yang mengandung Fe
masuk GIT, (2) melalui sel mukosa berikatan dengan Feritin, (3) Fe
berada dalam otot sebagai myoglobin, (4) masuk sumsum tulang (5) ke
dalam sirkulasi darah (Hb) dan tersimpan dalam hati, siklus
berulang.D. Patofisiologi anemia pada ibu hamil
Tejadinya anemia pada kehamilan kebanyakan merupakan perubahan
fisiologis yang normal selama kehamilan. Meskipun sel darah merah
ibu dan volume plasma keduanya meningkat dalam kehamilan, mereka
tidak melakukannya secara bersamaan. Bertambahnya sel darah kurang
dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi
pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut:
plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah
dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan
mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Secara
fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja
jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan (Scholl,
2013).Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh
karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta
dan pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai
pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke
9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang
aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus (Susiloningtyas,
2004).
E. Gejala klinis
Tanda-tanda dan gejala anemia dapat ringan atau berat, hal ini
tergantung pada seberapa parah dan seberapa cepat berkembangnya
keadaan anemia. Umumnya, tanda-tanda dan gejala anemia meningkat
seiring semakin buruknya keadaan anemia. Banyak tanda dan gejala
anemia juga terjadi pada penyakit dan kondisi lain, sehingga
tanda-tanda dan gejala anemia menjadi tidak spesifik (NIH,
2011).Anemia yang dalam kategori ringan mungkin tidak terlihat
tanda-tanda dan gejalanya. Jika tanda-tanda dan gejalanya terlihat
yang mungkin bisa ditemukan adalah tanda-tanda seperti kelelahan,
kelemahan, atau kulit yang pucat. Tanda-tanda dan gejala ini akan
jauh terlihat pada keadaan anemia yang lebih berat.Pada keadaan
anemia yang lebih berat, mungkin bisa sampai terjadi pingsan atau
rasa pusing, rasa haus yang meningkat, berkeringat, lemah dan
terjadi palpitasi, atau nafas yang cepat. Kurangnya sel darah juga
dapat menyebabkan gejala yang berhubungan dengan jantung, karena
jantung harus bekerja lebih keras untuk membawa darah yang kaya
oksigen ke seluruh tubuh (NIH, 2011). Wanita dengan anemia dalam
kehamilan mungkin akan mengalami rasa kelelahan, berkurangnya
tingkat energi, berkurangnya kinerja mental, dan dalam kasus-kasus
anemia berat dikaitkan dengan terjadinya kelahiran prematur, dan
berat badan lahir rendah (PBM, 2013).F. DiagnosisKonsentrasi
hemoglobin harus diukur untuk mendiagnosis terjadinya suatu anemia.
Konsentrasi hemoglobin sendiri tidak bisa digunakan untuk
mendiagnosis suatu penyebab anemia, misalnya anemia karena
kekurangan zat besi. Akan tetapi konsentrasi hemoglobin dapat
memberikan informasi tentang tingkat keparahan dari defisiensi
besi. WHO telah merekomendasikan nilai ambang batas untuk
mendiagnosis suatu anemia berdasarkan kadar hemoglobin (WHO,
2011).
Gambar 2.3 Ambang batas kadar hemoglobin untuk mendiagnosis
anemia (WHO, 2011).Diagnosis anemia di tegakkan berdasarkan
nilai-nilai Hb dan HCT di bawah rentang normal, diikuti dengan
klasifikasi anemia berdasarkan 1) MCV, 2) mekanisme, 3) daftar
gejala pasien, 4) dan indeks RBC. Pemeriksaan hapusan darah perifer
tidak lebih baik dari pemeriksaan indeks RBC dari hematologi
analyzer otomatis dalam membantu mendiagnosis jenis anemia.
Parameter RBC otomatis yang penting untuk mendiagnosis jenis anemia
yaitu: Hb, HCT, MCV, RDW, KIA, MCHC, retikulosit, dan IRF.Langkah
awal yang dilakukan untuk mendiagnosis suatu penyebab anemia adalah
dengan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan klasifikasi anemia
berdasarkan morfologinya. Pemeriksaan indeks eritrosit seperti MCV
memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan anemia (Gisbert et al,
2009).Pada awal tahun 1934, Wintrobe mengklasifikasikan anemia
dalam skema secara morfologis, berdasarkan perhitungan indeks RBC,
yang di dalam skema tersebut menjadi dasar untuk mengklasifikasikan
anemia menjadi 3 kategori yaitu: 1) normositik (MCV 80 hingga 100
fL); 2) mikrositik (MCV < 80 fL); makrositik (MCV > 100fL)
(Van hove et al, 2000).
Gambar 2.4 Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi (Van hove et
al, 2000).Sebagai contoh dihadapkan pada suatu anemia mikrositik,
terdapat tiga diagnostik utama yang memungkinkan yaitu anemia
defisiensi besi (ADB), talasemia, dan anemia gangguan kronis (ACD).
Kemungkinan ke empat adalah anemia sideroblastik, tetapi
kejadiannya sangat jarang sehingga tidak dipertimbangkan pada
diagnosis awal, kecuali ada riwayat kontak dengan timbal.
Pemeriksaan ferritin serum membantu untuk mengkonfirmasi
diagnosis. Meskipun ferritin menjadi reaktan fase akut, diagnosis
ADB tidak mungkin dengan tingkat ferritin normal atau meningkat
(Gisbert at al, 2009).
Gambar 2.5 Evaluasi pada anemia mikrositik. TSI: Transferrin
saturation index; MCV: Mean Corpuscular Volume; Hb: Hemoglobin
(Gisbert et al, 2009).G. Efek terjadinya anemia terhadap
kehamilanKadar Hb yang rendah pada ibu selama kehamilan, yang
mengindikasikan telah terjadinya anemia dalam kategori moderate
atau severe menigkatkan resiko terjadinya bayi dengan berat badan
lahir rendah (BBLR), kematian ibu dan bayi, bayi lahir prematur dan
rentan terhadap penyakit infeksi.Anak yang lahir dari ibu dengan
anemia lebih memungkinkan untuk terjadinya anemia pada awal
kehidupan. Telah dilaporkan juga bahwa kekurangan zat besi dapat
mempengaruhi kinerja afek kognitif yang irreversible dan dapat
menghambat perkembangan dan pertumbuhan fisik bayi (Pena-Rosas,
2012).H. Terapi dan pencegahan
Terapi besi oral relatif aman, murah, dan efektif untuk
pengelolan besi dalam tubuh untuk mengatasi kondisi anemia.
Pemberian secara oral merupakan rute pilihan pada kasus-kasus
rutin. Rute parenteral hanya dipertimbangkan ketika rute oral tidak
mungkin dilakukan.Program nasional untuk profilaksis anemia
merekomendasikan untuk diberikan tablet besi yang mengandung 60 mg
elemental zat besi dan 500 mg asam folat setiap hari selama 100
hari untuk semua wanita hamil. Namun disarankan bahwa 120 mg dari
elemental zat besi dan 1 mg asam folat adalah dosis harian optimal
yang diperlukan untuk mencegah suatu anemia pada kehamilan (Ingle,
2011). Untuk remaja dengan anemia CDC merekomendasikan dosis zat
besi yang diberikan adalah 60 mg besi elemental, 1-2 dua kali
perhari (Pavord et al, 2011).Terapi besi yang dikombinasikan dengan
strategi diet untuk meningkatkan asupan zat besi dan vitamin C akan
lebih efektif untuk mencegah terjadinya anemia dengan meningkatkan
tingkat hemoglobin dan mengganti cadangan besi dalam tubuh (Pavord
et al, 2011).I. Indikasi terapi besi oral
Sesuai pedoman NICE untuk perawatan antenatal rutin semua wanita
hamil harus memiliki hasil pemeriksaan hitung darah lengkap di
ambil pada awal kehamilan dan pada usia kehamilan 28 minggu (Pavord
et al, 2011).Wanita dengan kadar Hb
