ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUNDEFINISI Anemia hemolitik imun
merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel
eritrosit sehingga umur eritrosit memendek. ETIOLOGI Etiologi pasti
dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi
karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses
pembatasan limfosit autoreaktif residual. PATOFISIOLOGI Perusakan
sel-sel eritrosit yang diperantai antibodi ini terjadi melalui
aktifasi sistem komplemen, aktifasi mekanisme seluler, atau
kombinasi keduanya. 1. Aktifasi sistem komplemen. Secara
keseluruhan aktifasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya
membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler, yang
ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri. Sistem komplemen
diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif.
Antibodiantibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik
adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai agglutinin tipe
dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida
pada permukaan sl darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh.
Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan
antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. 2. Aktifasi
selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular Jika sel darah
disintesis dengan IgG yang tidak berkaitan dengan komplemen atau
berikatan dengan kompenen komplemen namun tidak terjadi aktifasi
komplemen lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan
dihancurkan oleh sel-sel retilkuloendotelial. Proses immune
adherance ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang
diperantai sel. Immunoadherance terutama yang diperantai IgG-FcR
akan menyebabkan fagositosis.
DIAGNOSIS Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada
eritrosit Direct Antiglobilin Test (direct Combos test): sel
eritrosit pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan
direaksikan dengan antiserum atau antibodi monoclonal terhadap
berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama igG dan C3d.
Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua IgG dan Cd3
maka akan terjadi aglutinasi. Indirect antiglobulin test (indirect
Coombs test): untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada
serum. Serum pasien direaksikan pada sel-sel reagen. Imunoglobulin
yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat
dideteksi dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
KLASIFIKASI Anemia Hemolitik dapat diklasifikasikan sebagai
berikut: (Tabel 1):Tabel 1. Klasifikasi Anemia Hemolitik ImunI.
Anemia Hemolitik Auto Omun (AIHA) A. AIHA tipe hangat 1. 2.
Idiopatik Sekunder (karena cll, limfoma, SLE)
B. AIHA tipe dingin 1. 2. Idiopatik Sekunder (infeksi
mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)
C. Paroxysmal Cold hemoglobinuri 1. 2. Idiopatik Sekunder (viral
dan sifilis)
D. AIHA Atipik 1. 2. II. III. 1. 2. AIHA tes antiglobulin
negatif AIHA kombinasi tipe hangat dan dingin AIHA diinduksi obat
AIHA diinduksi aloantibodi Reaksi Hemolitik Transfusi Penyakit
Hemolitik pada bayi baru lahir
Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat Sekitar 70% kasus AIHA
memiliki tipe hangat, di mana autoantibodi bereaksi secara optimal
pada susu 300C. Kurang lebih 50% pasien AIHA tipe hangat disertai
penyakit lain. 1. Gejala dan tanda: Onset penyakit tersamar, gejala
anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik dan demam. Pada beberapa
kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai nyeri
abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena terjadi
hemoglobinuri. Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pada AIHA idiopatik
splenomegali terjadi pada 50-60%, hepatomegali terjadi pada 30%,
dan limfadenopati terjadi pada 25% pasien. Hanya 25% pasien tidak
disertai pembesaran organ dan limfonodi. 2. Laboratorium:
Hemoglobin sering dijumpai dibawah 7 g/dl. Pemeriksaan Coomb direk
biasanya positif. Auotoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan
dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit.
Autoantibodi ini berasal dari kelas IgG dan bereaksi degan semual
sel eritrosit normal. Autoantibodi tipe hangat ini biasanya
bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya
antigen Rh. 3. Prognosis dan survival: Hanya sebagian kecil pasien
mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki
perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali.
Survival 10 tahun sekitar 70%. Anemia, DVT, emboli pulno, infark
lien, dan kejadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode
penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10 tahunsebesar 15-25%.
Prognosis pada AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari. 4.
Terapi: a. Kortikosteroid: 1-1,5 mg/kgBB/hari. Dalam 2 minggu
sebagian besar akan menunjukan respon klinis baik. b. Splenoktomi:
Bila terapi steroid tidak adekuat atau bias dilakukan tapering
dosis selama 3 bulan, maka perlu dipertimbangkan spleknetomi. c.
Imunosupresi. Azathioprin 50-200 mg/hari, siklofosfamid 50-150
mg/hari. d. Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari. Biasanya danazol
dipakai bersama-sama steroid. Bila terjadi perbaikan, steroid
diturunkan atau dihentikan dan dosis danazol diturunkan menjadi
200-400 mg/hari.
Terapi immunoglobulin intravena (400 mg/kgBB/hari selama 5 hari)
menunjukan beberapa perbaikan pada pasien, namun dilaporkan terapi
ini juga tidak efektif pada beberapa pasien lain. Mycophenolate
mofetil 500 mg/hari sampai 1000 mg/hari, dilaporkan member hasil
yang bagus pada AIHA refrakter. e. Terapi tranfusi: Terapi tranfusi
bukan kontraindikasi mutlak. Pada kondisi yang mengancam jiwa
(missal Hb3 g/dl) tranfusi dapat diberikan, sambil menunggu steroid
dan immunoglobulin untuk berefek. Anemia Hemolitik Imun Tipe Dingin
Terjadinya hemolisis diperantai antibody dingin yaitu agkutinin
dingin dan antibody Donathlandstainer. Kelainana ini secara
karekteristik memiliki agglutinin dingin IgM monoklonal. Pada
umumnya agglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat
rendah, dan titer ini akan meningkat pesat pada fase penyembuhan
infeksi. Aglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah
merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis. a. Gambaran
klinik: Sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis
berjalan kronik. Anemia biasanya ringan dengan Hb 9-12 g/dl. Sering
didapatkan akrosianosis dan splenomegali. b. Laboratorium: Anemia
ringan, sferositosis, polikromatosia, tes Coombs positif, anti-I,
anti-Pr, anti-M atau anti-P. c. Prognosis dan survival. Pasien
dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup
stabil. d. Terapi: Menghindari udara dingin yang dapat memicu
hemolisis. Prednisolon dan spleknotomi tidak banyak membantu.
Chlorambucil 2-4 mg/hari. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri Ini adalah
bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai, hemolisis terjadi
secara massif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Dahulu
penyakit ini sering ditemukan, karena berkaitan dengan penyakit
sifilis. Pada kondisi ekstrim autoantibody Donath-Landsteiner dan
protein
komplemen berikatan pada sel darah merah. Pada saat suhu kembali
370C. terjadilah lisis karena propagasi pada protein-protein
komplemen yang lain. a. Gambaran klinis: AIHA (2,5%), hemolisis
paroksimal disertai menggigil, panas, mialgia, sakit kepala,
hemoglobinuri berlangsung beberapa jam. Sering desertai urtikaria.
b. Laboratorium: Hemoglobinuria, sferositosis, eritofagositosis,
coombs positif, antibody Donath-Landsteiner terdisosiasi dari sel
darah merah. c. Prognosis dan survival: Pengobatan penyakit yang
mendasari akan memperbaiki prognosis. Prognosis pada kasus-kasus
idiopatik pada umumnya juga baik dengan survival yang panjang. d.
Terapi: Menghindari faktor pencetus, glukokortikoid dan splenoktomi
tidak ada manfaatnya.
ANEMIA HEMOLITIK NON IMUNPENDAHULUAN Anemia hemolisis adalah
kadar hemoglobinuri kurand dari nilai normal akibat kerusakan sel
eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk
menggantikannya. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI Pada prinsipnya anemia
hemolisis dapat terjadi karena: 1. Defek molekular: Hemoglobinopati
atau enzimopati; 2. Abnormalitas struktur dan fungsi
membrane-membran; 3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau
autoantibodi. Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat
dikelompokan menjadi: Anemia hemolisis heriditer Defek
enzim/enzimopati Defek jalur Embden Meyerhof Derivat piruvat
kinase
Defisiensi glukosa fosfat isomerase Defisiensi fosfogliserat
kinase Defek jalur heksosa monofosfat Defisiensi glukosa 6 fosfat
dehidrogenase (G6PD) Defisiensi glutation reduktase
Hemiglobinopati Thalassemia Anemia sickle cell Hemoglobinopati
lain
Defek membran (membranopati): sferositosis herediter
Anemia hemolisis didapat Anemia hemolisis imun, misalnya:
idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi,
transfusi. Mikroangiopati, misalnya: Trombotik trombositopenia
purpura, Sindrom uremik hemolitik. Koagulasi intravascular
diseminata, preeklamsia, eklamsia, hipertensi maligna, katup
prostetik. Infeksi, misalnya: infeksi malaria, infeksi babesiosis,
infeksi clostridium.
Anemia hemolisis imun Hemolisis terjadi karena keterlibatan
antibody yang biasanya IgG atau IgM yang spesifik untuk antigen
eritrosit pasien. Anemia hemolisis non imun Hemolisis terjadi
keterlibatan imunoglobulin karena faktor defek molukelar,
abnormalitas struktur membrane, faktor lingkungan yang bukan
autoantibody seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit
karena mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan
eritrosit tanpa mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti
malaria, babesiosis, dan klostridium.
PATOFISIOLOGI Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan
ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari
suatu penyakit. Pada hemolisis intravascular, destruksi eritrosit
terjadi langsung di sirkulasi darah. Hemolisis yang lebih sering
adalah ekstravaskular. Pada hemolisis esktravaskular destruksi sel
eritrosit dilakukan oleh system retikuloendotelial karena sel
eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat
melintasi system retikuloendotelial sehingga difagositosis dan
dihancurkan oleh makrofag. MANIFESTASI KLINIS Penegakan diagnosis
anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
teliti. Pasien mungkin mengeluh lemah, pusing, cepat capek dan
sesak. Pasien juga mengeluh kuning dan urinnya kecoklatan, meski
jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-obatan dan terpajan toksin
serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang ditanyakan
saat anamnesis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit dan mukosa
kuning. Splenomegali didapati pada beberapa anemia hemolitik. Pada
anemia berat dapat ditemukan takikardi dan aliran murmur pada katup
jantung PEMERIKSAAN LABORATORIUM Retikulositosis merupakan
indikator terjadinya hemolisis. Retikulositosis mencerminkan adanya
hiperplasia eritroid di sumsum tulang tetapi biopsi sumsum tulang
tidak selalu diperlukan. Retikulositosis dapat diamati segera, 3-5
hari setelah penurunan hemoglobin. Diagnosis banding
retikulositosis adalah perdarahan aktif, mielotisis dan perbaikan
supresi eritropoeisis. Anemia pada hemolisis biasanya normositik,
meskipun retikulositosis meningkatkan ukuran mean corpuscular
volume. Morfologi eritrosit dapat menunjukan adanya hemolisis dan
penyebabnya. Jika tidak ada kerusakan jaringan organ lain,
peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 2, dan SGOT
dapat menjadi bukti adanya percepatan detruksi eritrosit.
TALASEMIATalasemia merupakan suatu penyakit darah yang ditandai
dengan berkurang atau ketiadaan produksi dari hemoglobin normal.
Talasemia biasanya terjadi di daerah-daerah dimana terjadi endemik
malaria, khususnya malaria yang disebabkan oleh Plasmodium
falciparum Darah terdiri dari plasma yang berupa cairan, sel darah
merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), dan keping darah
(trombosit). Leukosit berfungsi untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi, dan trombosit berfungsi untuk mekanisme pembekuan darah.
Eritrosit membawa satu protein yang disebut hemoglobin yang
berfungsi untuk mengikat oksigen di paru-paru, membawanya ke
peredaran darah, dan melepaskannya ke sel dan jaringan tubuh.
Molekul hemoglobin terdapat pada semua eritrosit dan menjadi
penyebab dari merahnya warna darah manusia. Hemoglobin terdiri dari
haem (suatu kompleks yang terdiri dari zat besi) dan berbagai macam
globin ( rantai protein yang ada di sekeliling kompleks haem). Pada
orang normal, hemoglobin dibagi menjadi : 1. Hb A (95%-98%) HbA
mengandung dua rantai alpha () dan dua rantai beta ().
2. Hb A2 (2%-3,5%) HbA2 mempunyai dua rantai alpha () dan dua
rantai delta ().
3. Hb F (
