Upload
dangdien
View
214
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
ANEMIA PERIQUIRÚRGICA EN EL PACIENT GERIATRIC
Dra Elvira Bisbe
Hospital Mar- Esperança
www.awge.org
CONFLICTES D’ INTERÈS
• “Advisory Board” per VIFOR-PHARMA internacional
durant 2013
• Consultora per VIFOR-PHARMA España fins 2014.
• Honoraris per conferències , despeses de viatges amb
WellSpect, OM Pharma, Sandoz, JANSSEN, Vifor-
Pharma, Lilly
ÍNDEX
• Introducció
• Concepte de PBM
• Mb del ferro. Fisiopatologia anèmia inflamatòria
• Tractament de l’anèmia preoperatòria
• Tractament de l’anèmia postoperatòria
• Conclusions
EFICACIA TRANSFUSIÓ
Augmentar l’aport de oxigen als teixits i evitar morbimortalitat relacionada amb l’hipoxèmia
La transfusió no ha documentat quedisminueixi la mortalitat o la morbiditaten diferents situacions, en el pacient crític iquirúrgic
NO HI HA EVIDENCIA
n: 10.000
N= 2016 pacients >50 anys amb Factors de risc cardiovasculars
RANDOMITZATS en 2 grups segons llindar transfusional:
Lliberal: Hb < 10g/dlRestrictiu: Hb < 8g/dl
VARIABLES PRINCIPAL:Mortalitat, caminar sense ajut
VARIABLE (%)LLIBERAL
N=100
7RESTRICTIU
N= 1009P
VARIABLE 30d (%) LLIBERALN=1007
RESTRICTIUN= 1009 P
Independent x caminar 40.9 43.8 NS
MORTALITAT 5.2 4.3 NS
ANGINA/IAM 4.3 5.2 NS
AVC/TIA 0.8 0.3 NS
TVP/TEP 1.2 0.8 NS
INFECCIÓ FERIDA 1.4 0.8 NS
TRANSFUSIÓ 96.7 41.7 NS
Escala FACIT (fatiga) 38.7 38.7 NS
EFICACIA TRANSFUSIÓ
Veiem doncs que la transfusió de sang innecessàriao inapropiada o EVITABLE es freqüent, i a mesaugmenta el risc dels pacients, empitjora la sevaevolució e incrementa els costos.
HE
MO
GLO
BIN
A C
RÍT
ICA
UMBRAL TRANSFUSIONAL
Hb (g/dL)4 7 10 13 16
Tran
spor
te d
e O
2(%
)
hematocrito
10 20 30 40 50
Anemia dilucional
10g/dl es la Hb óptima
HE
MO
GLO
BIN
A C
RÍT
ICA
Hemoglobina o Hto
Con
sum
O2
(VO
2)
Hto o Hb “crítica”
Transfusió
La transfusió de hematieses un transplant al·logènicen estat líquid, quemantenim conservat a 4ºCfins a 40 dies.
SANG CONSERVADA
Els eritròcits perden o be tenen retarda la capacitat de cedí O2
Els eritròcits es tornen rígids, espiculats i fan grumolls
Modifica la immunitat (TRIM). Susceptibilitat a les infeccions
PER QUÉ reduir la TSA?
1- No hi ha evidencia clara de la seva efectivitat
2- Seguretat. Efectes adversos de la transfusió
3-Les reserves son limitades
4-El cost elevat de la sang i la transfusió
50% TSA
COST DE LA TRANSFUSIÓ EN 4 CENTRES
Shander et al: TRANSFUSION **;**:2010.
Cost de la transfusió es 3o 4 veces el cost del CH
Patient Blood ManagementUn nou paradigma
Centrat en el pacient amb l'objectiu de millorar l’ evolució
• Identifica els pacients amb risc de transfusió i els hi
proporciona un pla personalitzat per reduir o eliminar
els requeriments de sang al·logènica amb un risc
d’anèmia acceptable.
• Es un programa multidisciplinari i multimodal.
� 97.4% de las transfusions depenen de:
1. Nivell d‘ anèmia previa a la cirurgia
2. Volum de sang perioperatori
3. Umbral transfusional o trigger
EU PBM 04-2014 GoHoZaAIT
Optimitzar la massa
cel·lules vermelles
Minimitzarpèrdua
sanguineao sagnat
optimitzarreserva
fisològicad’anèmia
AnèmiaDèficit de ferro
Pèrdua de sang
SagnatTransfusió
MULTIDICIPLINAR I MULTIMODAL
1er PILAR
WHA63.12 adoptedby resolution May 21, 2010:
“Bearing in mind that patient blood management means that before surgery
every reasonable measure should be taken to optimize the patient’s own blood
volume, to minimize the patient’s blood loss and to harness and optimize the
patient-specific physiological tolerance of anaemia following WHO’s guide for
optimal clinical use (three pillars of patient blood management)“
1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA
• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%).
Prevalença d’anèmia preoperatòria
1. Wu WC et al. JAMA 2007;297:2481-8; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407; 4. Saleh E et al. Br J Anaesth 2007;99:801-8; 5. Bisbe E et al. Transfus Alternat Transfus Med 2008;10:166-73; 6. Jans Ø et al. Transfusion 2014;54:717-26;
7. Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94; 8. Gupta PK et al. Ann Surg 2013;258:1096-102;9. Karkouti K et al. Circulation 2008;117:478-84; 10. David O et al. Anaesth Intensive Care 2013;41:316-21; 13. Elmistekawy E et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:1051-5
Type of surgeryAnaemia
prevalence (%)
Non-cardiac surgery (mixed)1-3 30‒42
Orthopaedic surgery4-6 10‒19
Colorectal surgery7 47.4
Vascular surgery8 47.9
Cardiac surgery9-11 25‒32
• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)
• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió
1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA
Preoperative anaemia and RBC transfusion: NATA benchmark study
Van der Linden P, personal communication
Tra
nsfu
sion
rate
, %Observational study of transfusion practices
in cardiac and orthopaedic surgery in 11 centres (2431 patients)
CABG, coronary artery bypass graft surgeryTHR, total hip replacementTKR, total knee replacement
P<0.0001
P<0.0001
P<0.0001
Baseline haemoglobin and risk of transfusion in hip and knee arthroplasty: OSTHEO study
Rosencher N et al. Transfusion 2003;43:459-69
Women
Men
Baseline Hb level (g/L)
Pro
babi
lity
(%)
of tr
ansf
usio
n
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
080 90 100 110 120 130 140 150 160
Prospective survey of 3945 hip and knee arthroplasty patients from 225 centres
• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)
• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió
• Hi ha evidència que la transfusió i l’anèmia s’associen a
major morbiditat i mortalitat
1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA
• La prevalença d'anèmia preoperatòria es alta (20-70%)
• La anèmia es el principal factor predictiu de transfusió
• Hi ha evidència que la transfusió i l’anèmia s’associen a
major morbiditat i mortalitat
• El tractament de la anèmia preoperatòria disminueix la
transfusió i pot reduir la morbiditat i mortalitat
1er PILAR. TRACTAMENT ANEMIA PREOPERATORIA
N=695 Grup EPO (460), Control (235)
• Millor Hb en la intervenció, postoperatòria i a l’alta
• Menor transfusió (12% front 46%)
• No diferencies en temps de deambulació, alta
• Pacients transfosos + temps per alta i deambulació.
RECOMENDATIONS
Preoperative anaemia detection
Recommendation 1:
We recommend that elective surgical patients have an Hb level determination as close to 28 days before the scheduled surgical procedure as possible (Grade 1C).
Recommendation 2:
We suggest that the patient’s target Hb before electivesurgery be within the normal range (female > 12 g/dL,male>13 g/dL), according to WHO criteria (Grade 2C).
FACTORS DE RISC TRANSFUSIÓ
• Tipus d’ intervenció
• Hemoglobina preoperatòria (hematínics)
• Sexe
• Massa corporal
• Hemostàsia
• Fàrmacs que alteren hemostàsia (AAP, ISRS)
• Co-morbiditat
• Hospital
RESULTADOS
METABOLISME DEL FERRO i TRACTAMENT DE L’ ANEMIA
Reproduced from Kalantar-Zadeh K et al. Adv Chronic Kid Dis 2009;16:143–51, copyright 2009, with permission from Elsevier.
L’ ERITROPOIESIS
1 a 1.5% hties/ día
Sang perifèricaMoll de l’os
Metabolisme del ferro: absorció
HepatocitoHepatocitoHepatocitoHepatocito
EnterocitoEnterocitoEnterocitoEnterocitomacrófagmacrófagmacrófagmacrófagoooo
HOMEOSTASIS FERRO. REGULACIÓ
Edat : 70,7 ±±±± 10,6 anys Sexe: 70% M
18% anèmia criteri OMS (Hb <12g/dl M i <13 g/dl H)
N=344
FEV
Spanish Consensus Statement on
Alternatives to Allogeneic Blood Transfusions
“An update of Seville’s Document”
11th Annual SymposiumBarcelone, Spain. April 8 - 9 , 2010
En pacients a la espera de cirurgia major electiva conanèmia por dèficit absolut o funcional de ferro,suggerim la administració de ferro IV per millorar laHb preoperatòria i/o reduir la transfusió al·logènica.
Estimulació de la eritropoiesis. Ferro
2A
FERRO ENDOVENOS PREOPERATORI
Documento Sevilla
2009
Br J Anesth 2011; sep 107 (3)
MATERIAL I MÈTODE
Estudi observacional, prospectiu, multicèntric
n: 100 pacients consecutius de cirurgia major amb
anèmia ferropènica un mes antes de la cirurgia
Grupo1 : neoplàsia de còlon
Grupo 2 : histerectomia radical
Grupo 3 : artroplàsties de maluc i genoll
Comparació amb grup històric recent (any previ) tractats amb ferro sacarosa
RESULTATS
CARACTERÍSTIQUES DELS PACIENTS
FE SACAROSA FE CARBOXIMALTOSA
Pacients (n)
Gènere (M/H)
Edat (anys)
Pes (Kg)
Ferritina (ng/ml)
PCR (mg/dl)
DTH (mg)
84 76
59/25 66/10
60±14 62 ±14
72±12 71±14
18±20 21±21
1.0 ±1.3 0.8 ±1.4
1000 ±220 950 ±310
RESULTATSRESPOSTA FERRO IV PREOPERATORI
FE SACAROSA FE CARBOXIMALTOSA
Dosis FEV (mg)
Adherència (%)
Sessions (n)
Hb basal (g/dl)
Hb final (g/dl)
∆ Hb (g/dl)
índex Resposta
Correcció anèmia
Transfusió, n(%)
1010 ± 440 1120 ± 530
52 (62) 62 (82)*
5±2 2 ±±±±1**
10,1±1,3 10,4±1,6
12,1±1,4 12,5±1,0*
2,0 ±1,6 2,1 ±1,4
56 (67) 53 (70)
50 (59) 55 (72)
20 (24) 7 (9) *
Bisbe E, et al. Br J Anesth 2011; sep 107 (3)
PREVALENÇA ANEMIA POSTOPERATÒRIA
Estudi prospectiu, controlat, cec simple, aleatoritzat 1:1
N= 120 pacients de PTG. Tots en PBM
Aleatoritzat en 2 grups (si Hb+ 24h <12 g/dl):
- grup FCM (una dosi calculada IV el dia després IQ )
- grup FS (oral a l’alta)
Variable principal: Increment d’Hb (+4 a+30), % sense anèmia (+30)
Variables secundaries: Euro Q5, 6MWT, TSA, Efectes adversos
Seguiment: 30 dies postoperatori
Br J Anaesth. 2014; 113: 402-9.
Nº Eudra:2010-023038-22
RESULTATSRESULTATS
RESULTATSRESULTATSRESULTATSRESULTATS
ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR
Estudi preliminar observacional
182 pacients de fractura de fèmur (juny-desembre 2014)
Edat mitja: 84a, dones: 80%, ASA III/IV > 60%, Fr Extra capsular: 64%
Temps de demora: 3,2 dies
Anèmia preoperatòria: 44%Dèficit absolut de ferro: 20,7 %Transfusió: 59%AAP: 35,6%ACO: 17,6%
ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR
Factors de risc d’anèmia
Sexe femení i TFG< 60 ml/min/1,73 m2
L’ anèmia preoperatòria va comportar:
• major TSA (83% vs 48%)
• mes complicacions cardiovasculars (28% vs 15%)
• 2 dies mes d’estada hospitalària
ANEMIA I TRANSFUSIÓ A LA FRACTURA DE FÉMUR
Factors de risc de transfusió
Mes edat, ASA≥ III, Hb preoperatòria més baixa (anèmia)
La transfusió va augmentar la morbiditat :
• Major insuficiència respiratòria (84% vs 16%)
• Mes insuficiència renal (47% vs 19%)
Transfusion. 2014; 54(2): 289 - 299
1361 Fractures de Fèmur
300-600 mg IV Fe, 3-5 dies perioperatoris
± 40,000 IU rHuEPO SC, si Hb < 13g/dl
Protocol transfusió (Hb <8 g/dL ).
Muñoz et al. Transfusion. 2014; 54(2): 289 - 299
CONCLUSIONS
La anèmia preoperatòria es molt prevalent i es el principal factor predictiu de transfusió
L’anèmia preoperatòria s’ha associa a major morbiditat i mortalitat postoperatòria
El tractament de l’anèmia preoperatòria ha mostrat una reducció de la transfusió i una millora de l’evolució postoperatòria
L'anèmia postoperatòria es mes prevalent. El seu tractament amb FEV pot millorar la recuperació de l'anèmia i activitats habituals