Anemiile microcitare
Anemiile microcitare
Anemiile microcitareAnemia este una din situaiile frecvent
ntlnite n practica medical. Din punct de vedere funcional, se
definete printr-o mas eritrocitar insuficient pentru asigurarea
unei cantiti adecvate de oxigen esuturilor periferice. n practic,
se consider anemie atunci cnd concentraia de hemoglobin,
hematocritul i/sau numrul de eritrocite sunt sub valorile de
referin.Clasificareamorfologic a anemiilor are n vedere aprecierea
mrimii, formei i gradului de ncrcare cu hemoglobin a eritrocitelor.
Trei tehnici principale sunt disponibile clinicianului pentru
aprecierea acestor aspecte: (1) calcularea indicilor eritrocitari,
(2) examinarea frotiului sanguin i (3) analiza curbei de distribuie
a volumului eritrocitar. ncadrarea morfologic a anemiilor poate
sugera unele mecanisme de boal, ceea ce permite dirijarea
investigaiilor ulterioare, ctre un anumit grup de factori
etiologici.Dup criteriul morfologic, anemiile se mpart n:
normocitare (MCV 80-100 fl), microcitare (MCV < 80 fl) i
macrocitare (MCV> 100 fl).Anemiile microcitare sunt des ntlnite
la copii i au drept caracteristic patogenic comun deficiena n
sinteza hemoglobinei, cu apariia hipocromiei. Biosinteza normal a
hemoglobinei are loc n citoplasma eritroblatilor din mduva osoas i
necesit prezena n cantiti optime a celor trei componente: fierul,
protoporfirina i globina. n funcie de nivelul deficienei se
deosebesc anemii microcitare din cadrul unor: afeciuni ale
metabolismului fierului (ex. Anemia feripriv, anemia cronic simpl),
boli ale sintezei moleculelor de globin (ex. Hemoglobinopatii,
talasemii) i boli ale sintezei de hem i porfirin (anemii
sideroblastice).Cea mai frecvent cauz este deficitul de fier,
anemia feripriv fiind cea mai ntlnit form de anemie de pe glob.
Scderea cantitii totale de fier din organism reduce semnificativ
aportul de fier din mduva osoas i are ca urmare anemia microcitar
hipocrom caracteristic; de asemenea scderea fierului tisular este
responsabil de semene i simptome revelatoare ca modificri de
fanere, atrofia mucoaselor, astenia etc., caracteristice acestui
tip de anemie. Boala afecteaz ambele sexe i toate vrstele, dar
predomin la femei i copii.Anemia cronic simpl, a doua ca frecven,
este o anemie uoar sau moderat la pacienii cu boli infecioase,
inflamatorii sau neoplazice, care persist mai mult de 1-2 luni i a
crei caracteristic este hiposideremia n prezena unor ample depozite
de fier reticuloendotelial.Afeciunile ereditare, care au la baz o
anormalitate n sinteza moleculelor de globin, pot fi mprite n:
hemoglobinopatii calitative (caracterizate prin variante de
hemoglobin anormal structural) i cantitative - talasemii familie de
anemii cu mare heterogenicitate clinic, care au n comun sinteza
deficitar a unei sau mai multor lanuri polipeptidice din hemoglobin
normal. Clinic, aceste afeciuni se manifest de obicei sub form de
anemie hemolitic, dar unele sunt funcional normale i prin urmare fr
manifestri clinice (clinically sillent). Un rol important n
diagnosticul de laborator l au hemograma, frotiul sanguin,
electroforeza hemoglobinei.Hemoglobina reprezint elementul esenial
pentru principala funcie fiziologic a eritrocitului: funcia
respiratorie. Hemoglobina este o cromoprotein porfirinic care
conine fier, n structura sa intrnd o parte proteic globina i o
parte prostetic hemul. Globina difer ca structur de la o hemoglobin
la alta, ea imprimnd specificitate diverselor hemoglobine
cunoscute.n cursul dezvoltrii organismului de la embrion la adult
se succed mai multe tipuri de hemoglobin; hemoglobinele embrionare
Gower 1, Gower 2 i Portland sunt nlocuite ncepnd cu cea de-a 3-a
lun de gestaie de ctre hemoglobina fetal (HbF), care reprezint
70-80% din totalul de hemoglobin la nou-nscut, dup care sinteza sa
scade rapid, ajungnd la sfritul primului an de via la valori sub 2%
din totalul hemoglobinei. HbA i HbA2 sunt caracteristice perioadei
adulte de dezvoltare; sinteza lor ncepe nc din perioada fetal, iar
dup natere ele nlocuiesc rapid HbF. La adultul normal, HbA
reprezint 97-98%, HbA2 2-3%, iar HbF sub 1%.Lanurile polipeptidice
, , , ale globinei alctuiesc hemoglobinele fiziologice (fiecare
molecul de hemoglobin conine dou perechi de lanuri polipeptidice),
lanul fiind comun celor trei hemoglobine: HbA = 22, HbA2 = 22, HbF
= 22.
Informaii generale
Anemiile sideroblastice sunt un grup heterogen de boli,
ereditare sau dobndite, caracterizate prin prezena de sideroblati
inelari n mduva osoas, ca urmare a acumulrii de fier n mitocondrii.
Excesul e fier mitochondrial se consider consecina sintezei
insuficiente a hemului, ca rezultat al scderii produciei de
protoporfirin sau afectrii legrii fierului de protoporfirin. Gradul
hipocromiei i microcitozei variaz considerabil de la o fomr de
anemie sideroblastic la alta. Adesea dimorfismul eritrocitar este
accentuat, cu o populaie microcitar hipocrom care coexist cu o
populaie de eritrocite normale sau chiar macrocitare.
Deficitul de fier
Fierul este un oligoelement implicat intr-un spectru larg de
procese biochimice,fiind esential pentru viata,in special pentru
transportul gazelor respiratorii intrucat intra in structura
hemoglobinei.Un organism adult contine 4-5 g de fier repartizat
astfel:- 70% este legat de porfirine (forma functional
activa),intrand in structura:a)hemoglobineib) mioglobinei(stocheaza
oxigenul in muschi)c) enzime heminice(au rol in respiratia
celulara)- 25% se afla in depozite:a) feritina(fierul este legat de
o apoferitina si este depozitat in celulele maduvei o soase,mucoasa
intestinala,tubi renali,ficat,splina)b) hemosiderina(provine din
feritina,dar difera printr-un continut mai ridicat de fier si prin
faptul ca apoproteina este denaturata)- 1% fier circulant(fierul
legat de transferina-beta globulina sintetizata in ficat)Sinteza de
hemoglobina poate fi afectata la 3 niveluri:1) metabolismul
fierului:a) deficit total de fier din organism in ANEMIA
FERIPRIVAb) distributie inadecvata in ANEMIA DIN BOLILE CRONICE2)
sinteza protoporfirinei (deficit de enzime care sintetizeaza in
trepte protoporfirina IX) in ANEMIA SIDEROBLASTRICA3) sinteza
globinei in TALASEMIIDeficitul total de fier din organism
caracterizeaza anemia feripriva. Afecteaza ambele sexe predominant
copii, tinerii in crestere si femeile. La copii, cei mai predispusi
sunt:- cei care nu primesc in alimentatie suficient fier pentru a
le satisface nevoile(la aceste varste se administreaza lapte praf
fortifiat si cereale pentru copii fortifiate).- cei care beau prea
mult lapte. Laptele ofera nutrienti importanti in dieta copilului
dar are o concentratie scazuta de fier si deasemenea impiedica
absorbitia fierului in organism- cei cu alergie la laptele de vaca,
nediagnosticati. Un copil alergic care consuma lapte poate avea
sangerari intestinale, care pot duce la anemie.
Daca medicul suspecteaza anemie feripriva, acesta va face o
examinare clinica si va intreba de simptome si despre istoricul
medical. Doctorul va dori sa stie: - orice medicamente administrate
in trecut - obiceiuri despre programul de masa - orice maladie sau
boala prezenta sau trecuta personala sau in familie - date despre
sarcini, menstruatie sau alte surse de sangerare - de obicei,
doctorul va recomanda teste ca sa verifice nivelul scazut al
fierului si anemia.
Semne si simptome Astenie, oboseala, scaderea capacitatii
intelectuale, scaderea fortei fizice, ingestia unor substrante
(pica), gheata (pagofagie), pamant(geofagie), disfagia pentru
solide (sdr Plummer Vinson), piele uscata, subtire, palida, limba
ceruita, stomatita angular (zabaluta), mucoasa nazala atrofiata
(ozena), koilonichie, teleangiectazii Rendu-Osler; cardiovascular:
tahicardie, extrasistole, hipotentiune posturala, hemoragie.
DiagnosticIn investigarea unei anemii trebuie urmarite
urmatoarele etape:1) Hemograma - test care confirma prezenta
anemiei, arata severitatea + Frotiu din sange periferic pentru
analizarea morfologiei eritrocitelor (in anemie feripriva:
eritrocitein semn de tras la tinta)2) Examinare a maduvei osoase
(in cazul in care pacientul nu raspunde la tratament): hiperplazie
eritroida, eritroblasti mici cu citoplasma zdrentiuta, hemosiderina
absenta.Examenul paraclinic reflecta:- Scaderea nr. de eritrocite,
a indicelui reticulocitar, hemoglobina, VEM, CHEM, sideremia,
transferina- Cresterea RDW, Capacitatea totala de legare a
transferineiIn cazul pacientilor care au un aport deficitar de fier
sau au avut o hemoragie nu sunt necesare alte teste. Se recomanda
aportul oral de fier si daca se observa dupa 1-4 saptamani o
imbunatatire a analizelor: creste nr de eritrocite, hemoglobina si
VEM se confirma diagnosticul deficientei de fier.Pentru confirmarea
suspiciunii de anemie feripriva se dozeaza FERITINA SERICA,
deoarece este singura anemie hipocroma in care scade feritina,
crescand in talasemii si anemii sideroblastice. Daca doctorul
suspecteaza ca o sangerare in tubul digestiv provoaca anemia,
exista anumite teste care determina cauza sangerarii. Aceste pot
fi: - un test hemocult care determina sangele din materiile fecale.
- colonoscopie. Acest test inspecteaza intregul intestin mare
(colonul) folosind un colonoscop lung, flexibil, iluminat ca sa
vada polipii sau alte surse de sangerare - endoscopie digestiva
superioara. Acest test, care foloseste une endoscop subtire,
flexibil, luminat, poate ajuta la identificarea ulcerului sau alte
cauze ale iritatiei sau sangerarii - endoscopia prin capsule
enterale prevazute cu o camera video. Pentru acest test, trebuie
inghitita o capsula care contine o camera video mica.
TratamentAdministrare orala de fier aprox 6 mg/kg corp pe zi,
doza putand fi administrate in 2 prize sau 3 in functie severitate
si de pacient. Suplimentar se adauga si vitamina C pt ca
favorizeaza o mai buna absorbtie a fierului. Trebuie sa se tina
cont si de recomandarea medicala in ceea ce priveste dieta:
comsumarea de alimente bogata in fier (produse de origine animala:
ficat, legume verzi, seminte de floarea soarelui, naut, boabe de
fasole, lapte de soia, orez brun, paine integral, germeni de grau
etc), sa se reduca consumul prea mare de lapte de vaca la copii si
adulti.Nota: suplimentarea consumului de fier trebuie mentinut inca
2 luni de la normalizarea valorilor.
PrevenireMedicii recomanda urmatoarele cu scopul de a dezvolta
si mentine un nivel normal al fierului la copii si tineri:- copiii
ar trebuialaptatila san daca este posibil. Este bine sa se alapteze
timp de 4 pana la 6 luni dupa nastere fara sa se foloseasca alte
alimente si lichide. Daca copilul nu este alaptat la san sau
primeste o alimentatie partial formata din lapte de san este bine
sa se foloseasca formule de lapte fortificate cu fier. Dupa ce se
implinesc 4 la 6 luni, pe langa laptele de la mama si suplimente de
fier, copilul are nevoie de 2 sau 3 mese pe zi cu alimente bogate
in fier.Cerealele care contin fier sunt o sursa foarte buna.- este
bine sa se foloseasca alimente fortificate cu fier pentru copiii
care nu mai sunt alaptati la san- copiilor sub 12 luni nu le este
recomandat consumul delapte de vaca, capra sau desoia. Copii de 1
pana la 5 ani nu ar trebui sa consume mai mult de 700 mL pe zi din
aceste catogorii de lapte care sunt slabe in continutul de fier- in
cazul femeilorinsarcinate, doctorul va testa nivelul de fier la
prima vizita prenatala si ea sau el va recomanda pastile prenatale
care contin fier (30 mg pe zi). In cazul anemiei, medicul va
prescrie o doza mai mare.
TALASEMIA
Definitie: Afectiune ereditara, cu transmitere autosomala
caracterizata prin afectarea unuia din lanturile din structura
componentei proteice a hemoglobinei.In cursul dezvoiltarii unui
organism apar urmatoarele tipuri de hemoglobina:1)GOWER I,GOWER
II,PORTLAND(sinteza din sacul vitelin)2)HbF(alfa2 gamma2)
sintetizata in ficat la fat >3 luni 90-95%3)HbA1(alfa 2 beta 2)
sintetizata in maduva osoasa care la adult 97-98% 4)HbA2(alfa 2
delta2) sintetizata in maduva osoasa la adult 2-3%In functie de
lantul afectat talasemia se imparte in
:1)alfa-talasemie2)beta-talasemie
Beta-talasemiaBeta-talasemia majora numita si anemia Cooley este
o forma severa de boala, cu debut in perioada de sugar. Se
manifesta prin anemie marcata, hepato-splenomegalie (marirea in
volum a splinei si ficatului), infectii severe si deformari osoase
ale oaselor craniului si fetei:craniuin perie,facies mongoloid,bose
frontale proeminente,baza nasului largita,hipertrofie
maxilara.Clusterul genelor este localizat pe cromozomul 11, se
intinde pe o lungime de 50 kb si contine in urmatoarea ordine: o
gena epsilon (), 2 gene gamma (denumiteG siA), o pseudogena (), o
gena delta () si o gena (denumita HBB) care codifica -globina1.
Fiecare gena prezinta 3 secvente care codifica proteine (exoni) si
2 regiuni care aparent nu au nici un rol in sinteza proteinelor
(introni = intervening sequences), flancate de secvente 5 si 3,
care de asemenea nu intervin in procesul de translatie. La capatul
5 al fiecarei gene se gasestepromotorul, o secventa necesara pentru
initierea transcriptiei. Promotorul genei include 3 secvente: TATA
box, CCATT box si motive CACC duplicate. Atat exonii cat si
intronii sufera fenomenul de transcriptie a ADN-ului in ARN
mesager; acest proces este controlat de factori de transcriptie
care se leaga de promotori si de elementele de control situatein
amonte intensificatori (enhancers) care cresc foarte mult viteza de
transcriptie. Astfel, genele -globinei se afla sub influenta unui
element intensificator major, denumit regiunea de control a
locusului (-LCR) (vezi figura)
Beta talasemia apare mai frecvent la populatiile din bazinul
mediteranean insa pot fi afectate si alte grupuri etnice.
Severitatea defectului este variabila. Persoanele normale prezinta
2 alele pentru -globina, astfel ca -talasemia poate sa apara intr-o
stare heterozigota sau homozigota. Deoarece exista un numar mare de
mutatii asociate cu -talasemia sunt posibile si cazuri de
heterozigotie compusa, care apar atunci cand o persoana poseda 2
gene mutante.Sunt descrise doua categorii mari de -talasemie:-
otalasemia (beta zero talasemia): caracterizata prin absenta
expresiei unei gene anormale sau mai rar, deletia acesteia; atunci
cand defectul apare in stare homozigota (o/o) este afectata complet
sinteza lanturilor si implicit a hemoglobinei A;- +talasemie (beta
plus talasemie): caracterizata printr-o expresie redusa (dar nu
absenta) a unei gene anormale; atunci cand defectul apare in stare
homozigota exista o oarecare productie de hemoglobina A.Are 2
subtipuri principale:a)severa
,mediteraneana;b)usoara:AfricanaHeterozigotii compusi pentru
-talasemie pot avea 2 gene osau +diferite sau atat o gena +cat si
una 0(+/o).
SimptomeTabloul clinic este extrem de variabil. Statusul
heterozigot pentru -talasemie, denumit si tara -talasemica
sau-talasemie minora,este in majoritatea cazurilor o conditie
clinic asimptomatica. Statusul homozigot sau heterozigotia compusa
pentru -talasemie conduc de obicei la un fenotip clinic sever,
denumit-talasemie majora,in care persoanele afectate sunt
dependente de transfuziile de sange. Termenul de-talasemie
intermediainclude conditii clinice de severitate intermediara intre
formele minora si majora; persoanele afectate sunt simptomatice si
pot necesita ocazional transfuzii de sange, fara ca acestea sa fie
insa esentiale pentru mentinerea vietii.
DiagnosticExamenul de laborator arata:Valori scazute
ale:Hb,VEM,CHEMValori crescute:reticulocite,sideremiaINDICELE
MENTZER=MCV/RBC
