38

Прегледни рад

Анемије – узроци, превенција и лечење појединих типова

Анемија означава стање које се карактерише смањењем броја црвених крвних зрнаца (еритроцита) или количине хемоглобина (протеин који везује кисеоник) испод нор-малних вредности. Добро је познато да еритроцити садр-же хемоглобин, који им омогућава да преносе кисеоник из плућа у све остале делове организма. Како код анемије постоји смањење броја еритроцита или смањење количине хемоглобина у њима, крв не може да пренесе довољну ко-личину кисеоника неопходну за рад свих ткива и органа. Симптоми узроковани неадекватним снабдевањем ћелија кисеоником могу бити различити. На пример, анемија може изазвати замор и смањену толеранцију на напор, као и општу слабост. Ако је у питању тежи степен анемије, може доћи чак и до можданог или срчаног удара. Ане-мија се открива једноставним лабораторијским прегледом крви, који обухвата одређивање укупног броја еритроцита у периферној крви, затим процента еритроцита у укупном волумену крви (хематокрит) и количине хемоглобина [1].

Узроци анемија се могу поделити у три групе: обилно кр-варење, смањење стварања еритроцита и повећање деструк-ције еритроцита. Детаљно су набројани у табели 1 [2].

АНЕМИЈЕ ПРЕМА УЗРОЦИМА

I Обилно крварење

Обилно крварење је најчешћи узрок анемија. Када дође до губитка крви, организам брзо потискује течност из екс-

траваскуларних простора у крвне судове како би одржао во-лумен циркулишуће течности. Ово доводи до разређивања крви и смањења процента еритроцита. У неким случајевима повећано стварање еритроцита које потом настаје може ко-риговати анемију. Међутим, анемија може у почетку бити озбиљна, нарочито ако дође до наглог губитка веће коли-чине крви, као што је случај код траума, хируршких интер-венција, порођаја или руптуре крвних судова. Губитак веће количине крви ствара два проблема: крвни притисак пада због тога што је преостали волумен циркулишуће течности недовољан, а истовремено долази до пада количине кисе-оника који се допрема у ткива јер је смањен број еритроцита који то обезбеђују. Сваки од проблема може узроковати ср-чани удар, мождани удар и смрт [3, 4].

Далеко чешће од обилног је хронично (континуално или понављано) крварење, које може настати у разним деловима тела. Понављане епистаксе или крварења из хемороида могу се видети оком. Али, крварења из дру-гих честих извора, као што су пептички улкус, карцино-ми или полипи дигестивног тракта, не морају узроко-вати очигледна крварења, већ чешће окултна крварења која се не виде голим оком. Поред ових, може доћи и до крварења у уринарном тракту (тумори бубрега, бешике и др), а ову врсту анемија могу изазвати и обилна менстру-ална крварења.

Анемија изазвана обилним крварењима може бити блага али и озбиљна, тако да су симптоми различити. Не морају бити изражени никакви симптоми или се пак могу јавити несвестице, вртоглавице, жеђ, знојење, слабије пуњен и убрзан пулс и убрзано дисање. Несвестице се могу јавити када особа седи или стоји (ортостатска хипотензија). Анемија такође може изазвати озбиљан замор, недостатак

BIBLID 0354-6691, 80(2008), 1–2, p. 38–45 UDC 616.155.194

АНЕМИЈЕ – УЗРОЦИ, ПРЕВЕНЦИЈА И ЛЕЧЕЊЕ ПОЈЕДИНИх ТИПОВА

Споменка Чучак1, Бранислав С. Гвозденовић2, Александар Т. Гвозденовић3

1 Дом здравља „Др Милутин Ивковић” Палилула, Београд2 AbC.R.O. Inc. Serbia, Beograd3 Здравствени центар Студеница, Служба хитне помоћи, Краљево

Кратак садржај: Анемија означава стање које се карактерише смањењем броја црвених крвних зрнаца (еритроцита) или количине хемоглобина (протеин који везује кисеоник) испод нормалних вредности. Открива се једноставним лабораторијским прегледом крви, који обухвата одређивање укупног броја еритроцита у периферној крви, затим процента еритроцита у укупном волумену крви (хематокрит) и количине хемоглобина. Узроци анемија се могу поделити у три групе: обилно крварење (најчешћи узрок), смањење стварања еритроцита и повећање деструкције еритроцита. Превенција анемија, њене могућности и механизми, зависе пре свега од узрока постојећег типа анемије. Мере превенције анемија које су последица обилног крварења усмерене су на спречавање настајања узрочних обољења и стања. Највише превентивних могућности и поступака може се предузети када су у питању анемије које су последица смањеног стварања еритроцита. Анемије које су последица деструкције еритроцита (хемолитичке анемије) остављају најмање могућности за превенцију јер се углавном ради или о наследним обољењима на која се не може утицати, или су пак у питању болести непознате етиопатогенезе које се самим тим не могу ни превенирати.

Кључне речи: анемија, узроци, превенција, лечење

39

Анемије – узроци, превенција и лечење појединих типова

ваздуха, бол у грудима, а у тешким случајевима може доћи и до смртног исхода. Брзина губитка крви је битан фактор који утиче на озбиљност симптома. Када је губитак крви брз, током неколико сати или краће, тада губитак 1/3 во-лумена циркулишуће течности може бити фаталан. Када је губитак крви спорији, током неколико дана или недеља, тада и губитак 2/3 волумена циркулишуће течности може изазвати само слабост и замор [4, 5].

Лечење зависи од брзине губитка крви и тежине на-стале анемије. Трансфузија еритроцита је једини поуздан начин лечења за брз губитак крви и озбиљну анемију. Наравно, неопходно је открити место крварења и зауста-вити га. Код споријег губитка крви и блаже анемије, ор-ганизам може произвести довољно еритроцита тако да трансфузија није потребна. Међутим, како се при губитку крви губи и гвожђе, већини оваквих болесника је потреб-на додатна орална терапија препаратима гвожђа, како би га имали довољно за стварање нових еритроцита [4].

II Смањено стварање еритроцита

За продукцију еритроцита потребни су многи нутритив-ни елементи. Најкритичнији су гвожђе, витамин B12 и фолна киселина, али су за овај процес потребне и одређе-не количине витамина C, рибофлавин и бакар, као и од-говарајућа равнотежа хормона, нарочито еритропоетина који стимулише стварање еритроцита. Без поменутих нутритивних елемената и хормона, еритропоеза је спора и неадекватна, а ћелије постају деформисане и неспособ-не да адекватно преносе кисеоник. Хроничне болести та-кође могу довести до смањења стварања еритроцита [1].

Анемије због дефицита гвожђа

Организам врши рециклажу гвожђа – када еритроцити заврше свој животни век, гвожђе које садрже се враћа у костну срж како би се поново искористило у стварању

нових еритроцита. Организам остаје без већих количи-на гвожђа само када се значајан број еритроцита изгуби крварењем што ствара дефицит гвожђа у организму. Де-фицит гвожђа у организму је један од најчешћих узрока анемија, а крварење је заправо његов главни узрок код одраслих: код жена у пременопаузи најчешће су у питању обилна менструална крварења, а код мушкараца и жена у постменопаузи обично је у питању крварење из дигести-вног тракта. Међутим, код одојчади и млађе деце исхрана која не садржи довољно гвожђа може бити узрок дефици-та гвожђа и последичне анемије, с обзиром на то да код њих постоји повећана потреба због раста.

Нормалан унос гвожђа храном не може да компензује губитак гвожђа изазван крварењем, јер су у организму присутне мале резерве гвожђа. Због тога је потребно до-дати препарате гвожђа. Употреба ових препарата је често потребна и код трудница, јер фетус у свом развоју узима извесне количине гвожђа. Просечном исхраном се на сва-ких 1000 cal уноси 6 mg гвожђа, што дневно износи укуп-но око 10–12 mg. Најбогатији извор гвожђа је месо, али се извесне количине уносе и кроз друге намирнице. Апсорп-цију гвожђа из дигестивног тракта смањују влакна поврћа, фосфати и антациди, а витамин C је повећава. Сматра се да организам дневно апсорбује из хране 1–2 mg гвожђа, што отприлике подмирује количине које се дневно губе [5].

Клиничка слика – Анемија доводи до појаве замора, недостатка ваздуха, смањења толеранције на напор и др. Дефицит гвожђа може изазвати симптоме као што су за-паљење језика (глоситис), рагаде на слузници и кожи уста у угловима усана – тзв. „жвале” (cheilosis), као и промене на ноктима у виду повећане ломљивости, појаве уздуж-них бразди, као и конкавности нокта са чунастим изгле-дом (koilonychia).

Стадијуми у развоју анемије изазване дефицитом гвожђа

Анемија због дефицита гвожђа се обично развија у ста-дијумима, а симптоми настају у позним стадијумима.

Табела бр. 1. Најчешћи узроци анемија

I ОБИЛНО КРВАРЕЊЕ II СМАЊЕНО СТВАРАЊЕ ЕРИТРОЦИТА

III ПОВЕЋАНА ДЕСТРУКЦИЈА ЕРИТРОЦИТА

Акутни узроци:трауме

хируршке интервенцијепорођај

руптура крвних судовахронични узроци:крварења из носа

хемороидипептички улкус

карциноми или полипи дигестивног тракта

тумори бубрега или бешикеобилне менструације

Дефицит гвожђаДефицит витамина B12

Дефицит фолне киселинеДефицит витамина CХронична обољења

Увећана слезинаМеханичко оштећење еритроцита

Аутоимуне реакције против еритроцитаПароксизмална ноћна хемоглобинурија

Хередитарна сфероцитозаХередитарна елиптоцитоза

Дефицит G6PDАнемија српастих ћелија

Хемоглобинопатија CХемоглобинопатија S-C

Хемоглобинопатија ЕТаласемија

40

Чучак С. и сар.

Стадијум 1 – губитак гвожђа је већи од уноса, пре свега у костној сржи. Долази до прогресивног пада концентра-ција феритина (протеина који преноси гвожђе када није у еритроциту) у крви.

Стадијум 2 – због тога што резерве гвожђа нису до-вољне да подмире потребе у стварању нових еритроцита, смањује се број еритроцита који се ствара.

Стадијум 3 – анемија почиње да се развија. Рано у овом стадијуму еритроцити изгледају нормално, али их је мање, а долази до пада нивоа хемоглобина и вредности хематокрита.

Стадијум 4 – костна срж покушава да компензује не-достатак гвожђа убрзавањем стварања еритроцита због чега настају врло мале ћелије еритроцита (микроцитне) које су типичне за ову врсту анемије.

Стадијум 5 – са даљом прогресијом дефицита гвожђа и анемије, појављују се симптоми дефицита гвожђа и по-горшавају симптоми анемије [6].

Дијагноза – За постављање дијагнозе основни су лабо-раторијски прегледи крви. Обично се особе са анемијом испитују и за дефицит гвожђа. Нивои гвожђа и трансфе-рина се мере у крви и ако је мање од 10% трансферина засићено гвожђем, може се говорити о дефициту гвожђа. Сматра се да је најосетљивији тест за дефицит гвожђа ме-рење нивоа феритина у крви. Низак ниво указује на дефи-цит гвожђа. Међутим, понекада ниво феритна може бити и нормалан или висок и поред дефицита гвожђа, јер може доћи до његовог вештачког повећања због оштећења је-тре, запаљења, инфекције или малигнитета.

Повремено су потребни софистициранији тестови за постављање дијагнозе. Најспецифичнији тест је микро-скопски преглед пунктата костне сржи [7].

Лечење – Како је крварење најчешћи узрок дефицита гвожђа, први корак је локализација извора крварења и његово заустављање. Лекови или хируршка интервенција некада су потребни за контролу обилног менструалног крварења, залечење крварећег пептичког улкуса, ук-лањање полипа колона или лечење крварења из бубрега.

Генерално посматрано, лечење обухвата надокнаду изгубљеног гвожђа. Већина препарата гвожђа за оралну примену садржи феро-сулфат, гвожђе-глуконат или по-лисахарид. Орални препарати гвожђа се апсорбују нај-боље ако се узму 30 минута пре јела. Најчешће је једна таблета гвожђа дневно недовољна, док су две потребне јер је способност црева да апсорбују гвожђе ограничена, веће дозе остају неискоришћене и доводе до поремећаја варења и појаве затвора. Готово увек гвожђе доводи до црне пребојености столице, што је нежељени ефекат без значаја.

За корекцију анемије изазване дефицитом гвожђа применом препарата гвожђа потребно је око 3–6 недеља, чак и када је крварење заустављено. Када је једном ане-мија коригована, болесник треба да настави са узимањем препарата гвожђа још око 6 месеци како би се попуни-

ле телесне резерве. Лабораторијске прегледе крви треба и даље повремено обављати да би се потврдило да је кр-варење заустављено и да су резерве гвожђа у организму адекватне.

Ретко је потребно гвожђе надокнадити применом инјекција гвожђа. То је потребно пре свега код болесника који не подносе оралне препарате гвожђа или који и даље обилним крварењем губе веће количине гвожђа. Без об-зира којим се путем гвожђе надокнађује, време излечења анемије и потпуног опоравка је исто [6, 7, 8].

Анемије због дефицита витамина

Костној сржи су осим гвожђа за продукцију еритроци-та потребни витамин B12 и фолна киселина. Ако постоји дефицит било ког од њих долази до појаве мегалобласт-не анемије, при чему се у костној сржи стварају велики, абнормални еритроцити (мегалобласти). Тада су обично абнормални и леукоцити и тромбоцити. Иако је мегалоб-ластна анемија обично изазвана недостатком витамина B12 и фолне киселине јер их нема довољно у храни или постоји немогућност њихове апсорпције, некада анемија настаје због дејства неких лекова, попут цитостатика (ме-тотрексат, хидроксиуреа, флуороурацил и цитарабин).

Анемија због дефицита витамина B12

То је мегалобластна анемија означена још и као пер-нициозна анемија и најчешће је проузрокована неадек-ватном апсорпцијом витамина B12 (кобаламин). Овај витамин, кога највише има у месу, нормално се апсор-бује у илеуму. За његову апсорпцију потребно је да се веже са интринсик фактором, протеином који се син-тетише у желуцу, који онда носи витамин до илеума у коме се апсорбује кроз зид и стиже у циркулацију. Без присуства интринсик фактора витамин B12 остаје у лумену црева и елиминише се из организма столи-цом. Код пернициозне анемије желудац не ствара ин-тринсик фактор, због чега се витамин B12 не апсорбује и развија се анемија иако се витамин уноси у довољној количини храном. Због резерви овог витамина у јетри, анемија се развија тек 2–4 године од престанка апсорп-ције витамина B12. Иако је ово најчешћи узрок дефици-та витамина B12, могуће је да до њега доведе одсуство апсорпције због раста бактерија у танком цреву, затим извесне болести као што је Кронова болест и хирурш-ке интервенције којима се уклања део илеума у коме се витамин апсорбује. Поред тога и стриктна вегета-ријанска исхрана може бити узрок анемије. Дефицит витамина B12 доводи поред анемије и до поремећаја у раду нервног система, који се манифестују поремећаји-ма сензибилитета особито екстремитета, као и појавом спастичних невољних покрета. Може доћи и до појаве слепила за боје (жута и плава), печења језика, губитка телесне тежине, конфузије, депресије и смањења инте-лектуалних функција.

41

Анемије – узроци, превенција и лечење појединих типова

Дијагноза – Обично се дијагноза поставља током ру-тинских лабораторијских прегледа крви. Микроскоп-ским прегледом крвног размаза виде се мегалобласти. Код особа које дуго имају анемију могу се уочити аб-нормалности леукоцита и тромбоцита. У случајевима код којих се сумња на дефицит овог витамина, врши се мерење његовог нивоа у крви. Код потврђеног дефици-та даље је потребно утврдити његов узрок. То обухвата испитивање интринсик фактора, тј. пре свега детекцију антитела у крви на овај протеин, што се потврди у 60–90% случајева оболелих од пернициозне анемије. Други специфичнији тест је одређивање присуства интринсик фактора у желудачном садржају помоћу назогастричне сонде после интравенске апликације пентагастрина (хор-мона који стимулише секрецију интринсик фактора). У мањем броју случајева потребно је урадити Шилингов тест у оквиру кога се испитанику прво да мала количина радиоактивног витамина B12 оралним путем и затим се мери његова апсорпција. Затим се витамин B12 да заједно са интринсик фактором и поново се мери његова апсорп-ција. Ако се апсорпција витамина B12 одвија када је дат са интринсик фактором, а не када је дат без њега, дијагноза пернициозне анемије је потврђена [3, 5, 6, 7, 8].

Лечење – Лечење ове врсте анемије се састоји у давању витамина B12, али како они обично не могу да апсорбују витамин из дигестивног тракта, он се мора инјекционо апликовати. У току неколико првих недеља даје се сва-кодневно, а затим једном недељно док се нивои у крви не нормализују. Потом се даје једном месечно и то доживот-но.

Анемија због дефицита фолне киселине

То је такође мегалобластна анемија. Фолна киселина је витамин који се налази у сировом поврћу, свежем воћу и месу, али се кувањем уништава. Како се у јетри налазе само мале количине у резерви, код неадекватне исхране може доћи до дефицита овог витамина већ за неколико месеци. У земљама Запада дефицит фолне киселине је чешћи од дефицита витамина B12 јер многи људи не уносе довољно сировог лиснатог поврћа. Људи који болују од неких бо-лести танког црева, као што је Кронова болест, могу има-ти проблема са апсорпцијом фолне киселине. Апсорпцију овог витамина смањују и неки лекови, као што су орални контрацептиви и неки антиконвулзиви. Понекад се код трудница и дојиља као и код болесника на хемодијализи развија дефицит овог витамина јер они имају повећану потребу за његовим уношењем. Дефицит је такође могућ и код алкохоличара, јер алкохол утиче на апсорпцију и метаболизам фолне киселине. Дефицит фолне киселине код одраслих доводи до анемије, а код деце може доћи и до појаве неуролошких поремећаја. Уколико се развије у трудноћи, дефицит може изазвати дефект у развоју кичменог стуба и неке друге малформације плода. Код дијагнозе мегалобластне анемије потребно је измерити и

ниво фолне киселине у крви и ако постоји деифицит, он се може надокнадити узимањем оралних препарата овог витамина. Ако постоји поремећај апсорпције, супститу-циона терапија је потребна доживотно [9, 10, 11, 12].

Анемија због дефицита витамина C

Ово је редак тип анемије изазван дуготрајним озбиљним недостатком витамина C. Код овог типа анемије костна срж ствара мале еритроците. Дефицит се дијагностикује мерењем нивоа витамина C у крви. Коригује се уношењем 1 таблете витамина C дневно чиме се лечи и анемија.

Анемије због хроничних обољења

Хронична обољења често доводе до анемија, особито код старијих особа. Стања као што су инфекције, инфлама-ције и малигна обољења супримирају стварање еритро-цита у костној сржи. Што је обољење озбиљније, то је и анемија тежа, с тим што треба истаћи да су ове анемије ретко тежег степена – хематокрит обично не пада испод 25%, а хемоглобин испод 8 г/децилитру крви. Симптоми су обично последица основне болести, а ређе анемије. Врло је важно да се код оваквих типова анемија искључе други могући узроци. Лечење пре свега подразумева ле-чење основног обољења, а ако анемија постане озбиљна, једина помоћ су трансфузије или давање еритропоетина (хормона који стимулише костну срж да ствара еритро-ците) [2, 5, 6, 7].

III Повећана деструкција еритроцита

Нормалан животни век еритроцита износи у просеку око 120 дана. Остареле еритроците разграђују макрофаги у слезини, костној сржи и јетри. Када због болести дође до превременог разарања еритроцита хемолизом, костна срж покушава да их надокнади десет пута интензивнијом продукцијом, али када ниво разарања постане већи од продукције, долази до појаве хемолитичке анемије. Ова врста анемије се ређе јавља у односу на претходне две гру-пе. Постоји већи број фактора који могу довести до поја-ве овог типа анемија – спленомегалија, сметње у цирку-лацији, антитела која се везују за еритроците и изазивају аутоимуну реакцију, абнормалности самих еритроцита у облику и површини, функцији и количини хемоглобина, друга обољења као што су системски лупус еритематозус и неки малигноми, особито лимфоми, као и употреба из-весних лекова – метилдопа, дапсон и сулфа-препарати. Клиничка слика хемолитичке анемије је слична оној код других анемија. Понекад хемолиза може бити изненадна и озбиљна и може изазвати хемолитичку кризу која се манифестује појавом грознице, болова у леђима и стома-ку, главобољом и значајним падом крвног притиска. Мо-гућа је и појава жутице и тамне пребојености урина због повећане билирубинемије. Спленомегалија може наста-

42

Чучак С. и сар.

ти као резултат њене повећане финкције на разградњи оштећених еритроцита, а то изазива абдоминални бол [2, 7]. У ову врсту анемија, пре свега са аспекта етио-патоге-нетских карактеристика, спадају:

Аутоимуне реакције против еритроцита•Пароксизмална ноћна хемоглобинурија•Хередитарна сфероцитоза•Хередитарна елиптоцитоза•Дефицит G6PD•Анемија српастих ћелија•Хемоглобинопатија C•Хемоглобинопатија С-C•Хемоглобинопатија Е•Таласемија. •

Увећана слезина

Спленомегалија се може јавити код различитих по-ремећаја. Када се развије, у њој се задржава већи број еритроцита који бивају уништени што доводи до circulus vitiosus-а. Што се више еритроцита уништи у увећаној слезини, то се она даље увећава и уништава још већи број еритроцита. Ова врста анемије се најчешће споро развија и симптоми су благи. Обично код увећања слезине дола-зи и до повећане деструкције тромбоцита и леукоцита. Лечење је усмерено ка обољењу које је довело до увећања слезине. Ретко је анемија толико озбиљна да захтева спле-нектомију [2].

Механичко оштећење еритроцита

Нормално, еритроцити циркулишу кроз крвне судове не-оштећени. Међутим, до њиховог механичког оштећења могу довести абнормалности крвних судова као што је анеуризма, затим вештачки срчани залисци и екстрем-но висок крвни притисак. Садржај еритроцита се изли-ва у плазму и може се филтрирати кроз бубреге током чега може доћи и до њиховог оштећења. Када дође до оштећења већег броја еритроцита, развија се микроанги-опатска хемолитичка анемија. Она се дијагностикује када се фрагменти оштећених еритроцита виде у узорку крви који се микроскопски прегледа. Тада се трага за узроком и он се потом уклања ако је могуће.

Аутоимуна хемолитичка анемија

Понекада у имунолошком систему организма долази до поремећаја који се манифестује уништавањем сопстве-них ћелија које организам више не препознаје као своје (аутоимуне реакције). Када је аутоимуна реакција усме-рена на еритроците, долази до развоја аутоимуне хемо-литичке анемије. Она може имати различите узроке али они обично остају непознати, па говоримо о идиопат-ском облику болести. Дијагноза овог типа анемије се поставља када се лабораторијским тестовима открију у крви аутоантитела која реагују против сопствених ерит-

роцита. Аутоимуне хемолитичке анемије се деле у два типа: хемолитичка анемија изазвана „топлим антители-ма” која је знатно чешћа и хемолитичка анемија изазва-на „хладним антителима”.

Хемолитичка анемија изазвана „топлим антители-ма” је стање у коме се у организму стварају аутоантитела која против еритроцита реагују на телесној температури. Ова антитела облажу еритроците који се затим уништа-вају у слезини или јетри. Болест је чешћа код жена него код мушкараца. Отприлике трећина болесника са овим типом анемије има неко основно обољење као што је лимфом, леукемија или неку од системских болести вези-вног ткива (нарочито системски лупус еритематозус) или су узимали извесне лекове, нпр. метилдопу.

Симптоми су обично тежи од оних који се очекују код анемије одређеног степена вероватно зато што се анемија нагло развија. Напетост и нелагодност у горњем левом делу абдомена последица је увећања слезине које је често присутно.

Лечење зависи од тога да ли је дијагностиковано ос-новно обољење. Потребно је дакле прво откирити узрок и елиминисати га. Ако га нема, дају се кортикостероиди у високим дозама (нпр. преднизон) и то прво интравенски, а затим орално. Једна трећина болесника добро реагује на ову терапију, која се потом редукује и искључује. Код оста-лих може бити потребно хируршко одстрањење слезине како би се зауставило уништавање антителима обложе-них еритроцита. Ова хируршка интервенција регулисаће анемију код око половине болесника, а код преосталих ће бити потребна примена имуносупресивних лекова као што су циклоспорин и циклофосфамид [1, 2, 7].

Хемолитичка анемија изазвана „хладним антители-ма” је стање у коме се у организму стварају аутоантитела која против еритроцита реагују на собној температури или на још нижим температурама.

Овај тип анемије може бити акутан или хроничан. Акутни облик се обично развија код људи који болују од акутних инфекција, нарочито извесних пнеумонија и ин-фективне мононуклеозе. Акутни облик обично не траје дуго и релативно је благ и нестаје без лечења. Хронични облик је најчешћи код жена, нарочито оних старијих од 40 година које имају реуматизам или артритис. Иако хро-нични облик обично перзистира целог живота, анемија је обично блага и изазива само благе тегобе. Али излагање хладноћи повећава деструкцију еритроцита и може по-горшати стање зглобова тако да се могу јавити симптоми као замор и плава пребојеност руку и шака. Јасно је да ће људи који живе у хладним климатским областима имати више тегоба са овим типом болести од оних који живе у топлим крајевима.

Дијагноза овог типа анемије се поставља тестовима за откривање антитела која облажу еритроците.

43

Анемије – узроци, превенција и лечење појединих типова

Лечење – Нема специфичног лечења, већ је оно симп-томатско. Лечење инфекције код акутног облика санира и анемију, а избегавање хладноће помаже контроли хро-ничног облика [13].

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија

Ово је ретка хемолитичка анемија која настаје изненад-ном (пароксизмалном) деструкцијом еритроцита од стране имуног система. Ова изненадна деструкција ве-ликог броја еритроцита, која може настати у било које време, не само ноћу, доводи до накупљања хемоглоби-на у крви. Бубрези филтрирају хемоглобин у урин, који због тога постаје тамно пребојен. Ова анемија је чешћа међу млађим мушкарцима, али се иначе може јавити код оба пола и у било ком животном добу. Узрок је непознат. Болест може бити праћена абдоминалним грчевима или болом у леђима.

Дијагноза се поставља помоћу специфичних лаборато-ријских тестова.

Лечење – Кортикостероиди, као што је преднизон, ублажавају симптоме, али потпуног излечења нема. Код најтежих облика болести потебно је размотрити транс-плантацију костне сржи [14, 15].

Абнормалности еритроцита

До деструкције еритроцита може доћи због деформитета ћелија, због слабости ћелијске мембране која лако пуца или недостатка ензима који су потребни за њихово нор-мално функционисање и одржавање флексибилности за време проласка и кроз најуже крвне судове. Абнормал-ности еритроцита се јављају код извесних наследних по-ремећаја.

Наследна сфероцитоза је поремећај код кога дискоид-ни облик еритроцита постаје сфероидан. Овакви ерит-роцити су ригидни и бивају заробљени и уништени у слезини, због чега долази до развоја анемије и увећања слезине. Анемија је обично блага, али може постати и озбиљна ако се развије инфекција. Код тежих облика бо-лести појављује се и жутица, а може доћи и до увећања је-тре. Код одраслих млађег животног доба ово обољење се може заменити са хепатитисом. Описани су и случајеви деформитета костију на већем бројем прстију.

Лечење обично није потребно, али ако је анемија тежег степена некада је неопходна спленектомија којом се неће кориговати облик еритроцита, али ће се смањити број уништених еритроцита и тако кориговати анемија.

Наследна елиптоцитоза је редак поремећај код кога еритроцити имају овалан или елиспоидан облик уместо дискоидног. Ово може довести до благе анемије, али не

захтева лечење. Код тежих облика болести може бити по-требно уклањање слезине.

Дефицит G6PD је поремећај код кога недостаје ензим глукозо-6-фосфат дехидрогеназа у ћелијској мембрани еритроцита. Овај ензим омогућава да ћелија користи гликозу за претварање у глутатион који спречава пуцање ћелије. Овај наследни поремећај се углавном јавља код мушкараца. Неки никада клинички не развијају анемију. У неким случајевима грозница, вирусне или бактеријске инфекције и извесне супстанце као што су аспирин и ви-тамин К, могу покренути процес деструкције еритроцита који доводи до анемије. Уклањање ових окидача може са-нирати анемију али се сам дефицит G6PD не може изле-чити [2, 7, 13].

Абнормалности хемоглобина

Наследне абнормалности хемоглобина могу узроковати анемије. Еритроцити који садрже абнормалан хемогло-бин постају неспособни да ткива адекватно снабдеју ки-сеоником.

Анемија српастих ћелија је наследно стање које се карактерише српастим обликом еритроцита и хронич-ном хемолитичком анемијом. Описано је да се овај тип анемије више јавља код припадника црне расе. Код овог обољења еритроцити садрже ненормалну врсту хемо-глобина која смањује количину кисеоника у њима, па еритроцити постају српастог облика. Еритроцити овак-вог облика блокирају и оштећују најмање крвне судове слезине, бубрега, мозга, костију и других органа и при томе смањују количину кисеоника која до њих стиже. Истовремено долази и до пуцања оваквих еритроцита са развојем тежег облика анемије, затим блокирања протока крви, оштећења органа и чак могућег смртног исхода.

Клиничка слика: оболели имају манифестну анемију и благу жутицу, а могу имати и друге симптоме. Међутим, било шта што може редуковати количину кисеоника у крви као што су напорне вежбе, пењање на планине, ле-тење на великим висинама без додатног давања кисео ника, или пак болест, може изазвати кризу – изненадно погор-шање анемије, бол (обично у абдомену и дугим костима), грозницу и понекад гушење. Абдоминалан бол може бити озбиљан, може се јавити и повраћање, па симптоми могу имитирати апендицитис или оваријалну цисту. Код деце се криза манифестује боловима у грудном кошу са поја-вом отежаног дисања. Тачан узрок овога се не зна, али изгледа да је у питању поремећај циркулације ове регије. Већина оболелих од болести српастих ћелија добија спле-номегалију током детињства. До 9. године живота слези-на је обично толико оштећена да више не функционише. Како је њена улога у заштити од инфекција значајна, ови болесници чешће добијају пнеумококну пнеумонију од осталих. Вирусне инфекције додатно смањују продукцију крвних ћелија тако да анемија постаје озбиљнија. Током живота развија се и хепатомегалија, а због накупљања

44

Чучак С. и сар.

пигмента из оштећених еритроцита, формирају се и жуч-ни каменци. Често је и срце увећано и може доћи до поја-ве срчаних шумова. Деца са овим обољењем имају рела-тивно кратак торзо, али дуге руке и ноге, прсте и стопала. Промене у костима и костној сржи могу изазвати болове у костима, нарочито шака и стопала. Повремено се могу јавити и епизоде грознице праћене боловима у костима, а зглоб кука може бити толико оштећен да га је потреб-но заменити. Промене на крвним судовима могу изазва-ти разне симптоме, зависно од локализације: промене на кожи, мождани удар, оштећења бубрега и плућа, као и полних органа. Ретко код ових болесника може доћи до појаве хематурије, па ако се дијагноза већ зна, могу се избећи болне дијагностичке процедуре и експлоративне хируршке интервенције.

Дијагноза: На кризу овог обољења указује присуство анемије, болова у стомаку и костима, као и наузеја код млађих особа. У размазу периферне крви се виде српасто обликовани еритроцити и фрагменти уништених ерит-роцита. Електрофореза крви открива абнормалан хемо-глобин који може детектовати и саму склоност особе ка развоју болести (важно у планирању породице) или по-тврдити дијагнозу већ манифестне болести [2, 7, 15].

Лечење и превенција: У прошлости су особе са ане-мијом српастих ћелија ретко живеле дуже од 20 година, али данас оне доживе и животно доба преко 50 година. Ретко ове особе умиру изненада током интензивних фи-зичких напора који доводи до дехидратације (војне вежбе или спортска такмичења или припреме).

Анемија српастих ћелија се не може лечити тако да је основни циљ спречити појаву криза, контролисање ане-мије и олакшање симптома. Оболели треба да избегавају активности које редукују количину кисеоника у крви и треба одмах да се обрате лекару на знак и најблаже бо-лести, као што су вирусне инфекције, као и да приме вакцине (пнеумококну и за Hemophilus influenze). Када дође до кризе болести, потребна је хоспитализација са давањем интравенски већих количина течности и анал-гетика, санирањем стања које је довело до кризе (лечење инфекције), а у најтежим случајевима када анемија може довести до оштећења мозга, срца или плућа, примењују се и трансфузије крви. У лечењу анемије српастих ћелија добрих резултата има и са применом хидроксиуреје, за-тим са трансплантацијом костне сржи здравог сродника (уз имуносупресивну терапију), а у будућности се очекују резултати и од генске терапије [15].

Хемоглобинопатије C, S-C i E – Хемоглобинопатија C се наслеђује по рецесивном типу и обично се манифестује у дечијем узрасту епизодама болова у трбуху и зглобови-ма, спленомегалијом и благом жутицом, али нема тешких криза.

Хемоглобинопатија С-C се јавља код особа које имају један ген за хемоглобинопатију C, а други за анемију ср-пастих ћелија. Чешћа је од хемоглобинопатије C, а симп-томи су слични онима код анемије српастих ћелија, али су много блажи.

Хемоглобинопатија Е се чешће јавља код становника југоисточне Азије и припадника црне расе, а карактери-ше се појавом анемије без других симптома [14].

Таласемије – су група поремећаја наследног типа код којих постоји поремећај стварања једног од четири лан-ца аминокиселина који граде хемоглобин. Деле се у за-висности од тога који је ланац аминокиселина захваћен. Постоје 2 основна типа: алфа-таласемија (захваћен је алфа-ланац) и бета-таласемија (захваћен је бета-ланац). Могу се делити и по броју захваћених гена на таласемију минор (један дефектан ген) и таласемију мајор (два де-фектна гена).

Све таласемије имају сличне симптоме, али различите тежине. Већина људи има благу анемију. Код тежих обли-ка (нпр. бета таласемија мајор) долази до појаве жутице, улцера на кожи, жучних каменаца и спленомегалије. Због хиперактивне костне сржи, неке кости, нарочито оне на глави и лицу, постају увећане и истањене. Дуге кости сла-бе и лако се ломе. Код деце са овим обољењем раст је ус-порен и касније улазе у пубертет.

Дијагноза таласемије се поставља теже у односу на ос-тале хемоглобинопатије. Обично су потребни посебни тестови за хемоглобин, као и генетска испитивања.

Лечење – Блажи облици болести не захтевају лечење, али код тежих може бити потребна трансплантација костне сржи. Генска терапија је још у фази истраживања [13].

ПРЕВЕНЦИЈА АНЕМИЈА

Превенција анемија, њене могућности и механизми, зависе пре свега од узрока постојећег типа анемије.

Када су у питању анемије које су последица обилног крварења, мере превенције су усмерене на спречавање настајања узрочних обољења и стања – превенција ате-росклерозе и артеријске хипертензије (хигијенско-дије-тетски режим, повећање физичке активности, престанак пушења, регулација телесне тежине, нормализација вред-ности триглицерида и холестерола у крви), регулација менструалног крварења, борба против стреса и др.

Највише превентивних могућности и поступака може се предузети када су у питању анемије које су последи-ца смањеног стварања еритроцита. Основна манифеста-ција дефицита гвожђа у организму, као и дефицита неких витамина (B12, фолна киселина и витамин C), је појава одређене врсте анемије (сидеропенијска, пернициозна и мегалобластна анемија). Оне представљају релативно чест нутритивни поремећај, особито код деце и повре-мено код старих, не само у неразвијеним, него и у раз-вијеним земљама света. Код деце је могућа појава у свим узрастима, али је најчешћа у периоду од шестог месеца старости до две године, а затим при крају пубертета [3]. У већини случајева настаје као последица неправилне исхране, а ређе услед обољења праћених недовољним уносом или лошом апсорпцијом. Због свега тога, осно-

45

Анемије – узроци, превенција и лечење појединих типова

ву превенције ове врсте анемија представља правилна исхрана која обухвата како довољну количину гвожђа и витамина, тако и одговарајуће елементе потребне за њи-хову цревну апсорпцију. У превентивне мере за настајање ове групе анемија свакако спада и лечење читавог низа хроничних обољења која могу пратити (нпр. разне врсте колитиса, гастроезофагеални рефлукс, цревне паразито-зе, обољења бубрега, јетре итд.) [2, 3, 7].

Анемије које су последица деструкције еритроцита (хемолитичке анемије) остављају најмање могућности за превенцију јер се углавном ради или о наследним обољењима на која се не може утицати, или су пак у пи-тању болести непознате етиопатогенезе које се самим тим не могу ни превенирати.

Литература

Stefanović S. i sar. Interna medicina, IX izdanje, 1994. 1. Medicinska knjiga, Beograd.Schaefer R. Differential diagnosis of anemia. Clinical 2. symptoms have little diagnostic value; MMW-Seminar on anemias. Fortschr Med 1999; 117 (23):52-4.Arcanjo FP, Pinto VP, Coelho MR, Amâncio OM, 3. Magalhães SM. Anemia Reduction in Preschool Children with the Addition of Low Doses of Iron to School Meals. J Trop Pediatr;54(4):243-7.

Tolich DJ. Alternatives to blood transfusion. J Infus Nurs 4. 2008;31(1):46-51.Hassaballa H. Anemia in older patients. JAMA 5. 1999;282(21):2001.Weiss G. Iron and anemia of chronic disease. Kidney Int 6. 1999;55(Suppl 69):S12-7.Kitamura K. Diagnostic study in anemia. Nippon Naika 7. Gakkai Zasshi 1999; 88(6):968-74.Johnson L. Treatment solutions for nutritional anaemias. 8. Community Nurse 1999; 5(6):22-3.Grotto HZ. Anaemia of cancer: an overview of me-9. chanisms involved in its pathogenesis. Med Oncol 2008;25(1):12-21.Vendt N, Grünberg H, Leedo S, Tillmann V, Talvik T. Pre-10. valence and causes of iron deficiency anemias in infants aged 9 to 12 months in Estonia. Medicina (Kaunas) 2007; 43(12):947-52.Bhat AS, Srinivasan K, Kurpad SS, Galgali RB. Psychiatric 11. presentations of vitamin B 12 deficiency. J Indian Med Assoc 2007;105(7):395-6.Guilloteau M, Bertrand Y, Lachaux A, Mialou V, Le Gall 12. C, Girard S. Pernicious anemia: a teenager with an unu-sual cause of iron-deficiency anemia. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31(12):1155-6.

BIBLID 0354-6691, 80(2008), 1–2, p. 38–45 UDC 616.155.194

ANEMIAS – CAuSES, PREVENTION ANd TREATMENT

Čučak S,1 Gvozdenović Sb,2 Gvozdenović TA.3

1 Health Center “Dr Milutin Ivković“ Palilula, Belgrade2 AbC.R.O. Inc. Serbia, Belgrade3 Health Center “Studenica”, Department of Emergency Medicine, Kraljevo

Abstract: Anemias are conditions in which the red blood cell count or amount of hemoglobin (the protein that carries oxygen) in them are below normal. Simple blood tests can identify anemia. Total erythrocyte count in the peripheral blood, percentage of red blood cells in the total volume of blood (hematocrit) and the amount of hemoglobin in a blood sample can be determined. These tests are a part of the complete blood count. Ane-mia may be caused by excessive bleeding, decreased red blood cell production, or increased red blood cell destruction (hemolysis). Excessive bleeding is the most common cause of anemia.

Key words: anemia, causes, prevention, treatment